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Varón de 65 años con disfagia.
Caso clínico
Caso clínico
Mateo, 65 años Antecedentes familiares: sin interésAntecedentes personales: fumador 1 caja/día, hepatopatíaalcohólica, psoriasis, hipertensión arterial (HTA), gonartrosisEnfermedad actual (junio 2010): Cuadro catarral con tos seca, sin fiebre. Asocia molestias para deglución
Exploración física: anodinaTratamiento: sintomático
Caso clínico
Mateo, 65 años Julio 2010: acude por astenia, anorexia, pérdida ponderal involuntaria y persistencia de disfagiaExploración física:
Resto anodino
Talla: 167 cm Peso IMC Peso perdido
Junio 2010 57 kg 20,4 kg/m2
Julio 2010 55 kg 19,7 kg/m2 3,5 %
Mateo, 65 años Pérdida de peso. ¿Existe riesgo de desnutrición?
Persona mayor: 65 años
Enfermedad crónica: HTA
Etilismo crónicoEnfermedad aguda causante de disfagia
Caso clínico
Mateo, 65 años Importancia de la desnutrición
Caso clínico
Mateo, 65 años Importancia de la desnutrición - Prevalencia
El 11% de los pacientes atendidos en la consulta de Atención Primaria está en riesgo nutricional según una encuesta de opinión realizada a médicos de familia1.
La prevalencia de desnutrición oscila entre el 4,3 y el 20,2%, y el riesgo de desnutrición entre un 25,4 y un 61,8%, en la comunidad, y en pacientes institucionalizados2,3.
1. Venegas Moreno E. Nutr.Hosp. 2001;16:1-62. Cuervo M. Public Health Nutr. 2009;12:82-90
3. Ricart Casas J. Aten Primaria. 2004;34:238-43
Caso clínico
Mateo, 65 años Importancia de la desnutrición - Consecuencias
1. Severidad de las complicaciones asociadas:• Agravamiento de la patología de base y peor respuesta al tratamiento• Mayor tasa de reingresos hospitalarios• Deterioro funcional y de la calidad de vida• Aumento de la morbimortalidad y de costes sanitarios.
Caso clínico
Mateo, 65 años Importancia de la desnutrición - Consecuencias (cont.)
2. Aparato respiratorio: Descenso volumen minuto. Riesgo de complicaciones... atelectasias3. Sistema cardiovascular: Descenso hasta 20% masa muscular (VI). En el ECG: Bradicardia, bajo voltaje, prolongación QT4. Aparato digestivo: Atrofia células intestinales, con pérdida de la función de barrera
Caso clínico
Mateo, 65 años Importancia de la desnutrición - Consecuencias (cont.)
5. Sistema renal: Deterioro función renal. Disminución N ureico en ayuno prolongado6. Curación de las heridas. La cicatrización se ve afectada por:• Disminución síntesis de colágeno• Proliferación de fibroblastos y neovascularización• Factores locales como edema• Déficit como micronutrientes: Vit. C, Zn, Mg
Caso clínico
Mateo, 65 años Importancia de la desnutrición - Consecuencias (cont.)
7. Estado inmunológico. Puede afectarse tanto la I. celular como la humoral • Marasmo grave y/o hipoalbuminemia: I. celular• Recuento de linfocitos totales: Marcador de malnutrición. Lifopeniavalor pronóstico • Alteración funcional de neutrófilos, con/sin neutropenia• Disminución sistema del complemento y reactantes de fase aguda, que contribuye a aumentar el riesgo de infección
Caso clínico
Mateo, 65 años Importancia de la desnutrición - Consecuencias (cont.)
1. Pérdida de peso
2. Pérdida de masa muscular:
Esquelética
Respiratoria
Miocárdica
3. Alteración de cicatrización
4. Alteración del aparato digestivo :
Atrofia de vellosidades
Déficit enzimático
5. Alteración inmunidad
Debilidad, ↓ calidad de vida.
↓ actividad física
Insuficiencia respiratoria, infecciones
Insuficiencia cardiaca, bradicardia
Úlceras de decúbito
Traslocación bacteriana
↓ absorción
↑ Infecciones
Aumento de morbimortalidad, ingresos, estancia hospitalaria y gasto sanitario
Caso clínico
Mateo, 65 años Clasificación de la desnutrición
Caso clínico
Caso clínico
Mateo, 65 años Síndromes de la desnutrición
1. Marasmo o desnutrición calórica2. Kwashiorkor o desnutrición proteica3. Desnutrición mixta
Caso clínico
Tipo de desnutrición Pérdida peso Albúmina (g/dl)
Calórica o marasmo del adulto < 20% 3,5-4,5
Energético-proteica leve < 10% 2,5-3,5
Energético-proteica moderada 10-15% 2-2,5
Energético-proteica grave > 15% < 2
Mateo, 65 años Clasificación de la desnutrición CIE-9
Mateo, 65 años Clasificación de la desnutrición CIE-9 MC
Mateo, 65 años Clasificación de la desnutrición CIE-9 MC
Caso clínico
Caso clínico
Mateo, 65 años Cribado nutricional
Caso clínico
Mateo, 65 años Cribado nutricional
Valoración inicial encaminada a detectar sujetos desnutridos o en riesgo nutricional
Valoración nutricional
Soporte nutricional
Caso clínico - MUST
IMC (kg/m 2)
≥ 20 ............................ 018,5 – 20 .................... 1< 18,5 ......................... 2
% pérdida de peso no intencionada en 3-6 meses
< 5% ................................. 05-10% ............................... 1> 10% ............................... 2
Enfermedad aguda
Si ha estado o es probable que esté > 5 días en ayuno
2 puntos
1 0 0
Riesgo de malnutrición0 puntos 1 punto ≥ 2 puntos
Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo elevado
Riesgo bajo
Repetir cribado en:
• Hospital: Semanalmente
• Domicilio: Mensualmente
• Comunidad: Anualmente en grupos especiales (p. ej.: > 75 años)
Riesgo medio
Observación
• Hospital y domicilio: registro de ingesta de 3 días.- Si es adecuada o mejora: no actuación clínica. - Si no mejora: seguir el protocolo actual.• Repetir cribado: - Hospital: semanalmente- Domicilio: mensualmente- Comunidad: cada 2-3 meses
Riesgo alto
Tratamiento
• Mejorar la ingesta • Remitir a Unidad de Nutrición o seguir protocolo actual• Monitorizar y revisar el plan de cuidados:- Hospital: semanalmente- Domicilio: mensualmente- Comunidad: mensualmente
Paso 5: Guía de manejo
Paso 1 Paso 2 Paso 3
Caso clínico - Cálculo de requerimientos
Hombres: GEB = 66,47 + (13,75 x P) + (5 x T) ‒‒‒‒ (6,76 x E)
Mujeres: GEB = 655,1 + ( 9,56 x P) + (1,85 x T) – (4,68 x E)
GEB: Gasto energético basal en kcal/día; P: peso (kg); T: talla (cm); E: edad ( años)
Mateo: 1.224 kcal
GET: Harris-Benedict x Factor actividad + Termogénesis Facultativa
Actividad
Reposo en cama 1
Movimiento cama/sillón 1,2
Deambulación 1,3
Factor de estrés
Desnutrición 0,7
Oncológico 0,9-1,3
Qx menor programada 1,1-1,2
Qx mayor 1,2-1,3
Infección moderada 1,2
Politraumatismo 1,4-1,5
Sepsis 1,79
Grandes quemados 1,5-2,3
Factor de corrección de Long Factores de actividad ( OMS, 1985)
Nivel actividad Hombre/Mujer
Ligera 1,55/1,50
Moderada 1,78/1,64
Intensa 2,1/1,82
Mateo: 1.224 x 1,55
1.897 kcal
Mateo: 1.432 - 2.068 kcal
Caso clínico - Cálculo de requerimientos
DESAYUNO8:00 h
1 vaso de leche semi + 1 cucharada de azúcar3 galletas María
213 kcal8,3 g proteínas
1/2 MAÑANA10:30 h
1 café con leche semi + 1 cucharada de azúcar86 kcal
3,7 g proteínas
COMIDA14:00 h
Crema de calabaza con 1 cucharada de aceite1 huevo fritoPan: 20 g
482 kcal20,4 g proteínas
MERIENDA17:30 h
1 vaso de leche semi + 1 cucharada de azúcar1 magdalena pequeña
274 kcal9,2 g proteínas
CENA21:30 h
Sopa: caldo + fideos (1 cazo )20 g de pan1 yogur desnatado
273 kcal10,6 g proteínas
RECENA 1 manzanilla + 1 cucharada de azúcar 32 kcal
TOTAL1.360 kcal
52,2 g proteínas
¿Cumple todos sus requerimientos?
• Ingestas frecuentes (5-6 tomas) y en pequeñas cantidades• Mastique bien y coma despacio• Tome alimentos que requieran poca masticación y se traguen fácilmente, modificando la consistencia de los alimentos para obtener una textura triturada uniforme o líquida según tolerancia • Utilice proteínas de alto valor biológico• Enriquezca las comidas con leche (líquida o en polvo), quesos o aceite de oliva
Caso clínico - Consejos dietéticos
Agosto 2010: • Persiste disfagia + descenso de otros 2 kg de peso a pesar de las recomendaciones dietéticasActitud:• Se solicita analítica básica• Se solicita Rx de tórax • Se consulta a digestivo• Se remite para valoración nutricional
Caso clínico
Septiembre 2010:
Anemia macrocítica (Hb: 13,6), VSG: 32, GGT: 188. Ferritina: 1.558. Resto normal.
Rx tórax: ligero desplazamiento traqueal.
Hb: hemoglobina; VSG: velocidad de sedimentación globular; GGT: gammaglutamiltranspeptidasa.
Caso clínico
Esófago gastroduodenalEn el tercio distal esofágico se identifica una lesión mucosa estenosantecircunferencial, con irregularidad del patrón mucoso que permite el paso de contraste al estómago y que afecta hasta el cardias. Imagen compatible con proceso neoformativo.
Caso clínico
GastroscopiaA nivel de cardias: mucosa vegetante, que afecta de forma circunferencial. El calibre de la luz está algo disminuido, ofrece resistencia al paso del endoscopio, con sangrado rezumante tras el paso.
AP: Mucosa esofágica infiltrada porun adenocarcinoma.
Caso clínico
Caso clínico
Diagnóstico definitivo: Adenocarcinoma de 1/3 inferior esofágico estadio T1N0M0
Actitud terapéutica: Se propone para radioterapia
Caso clínico
Valoración nutricional
IMC (kg/m 2)
Grado de desnutrición
< 16 Desnutrición grave
16-16,9 Desnutrición moderada
17-18,4 Desnutrición leve
18,5-25 Normonutrido
Valoración nutricional: antropometría
Mateo:Peso inicial: 57 kgPeso actual: 49 kgIMC actual: 17,5
¿Realmente presenta una desnutrición leve?
Caso clínico
Valoración nutricional: antropometría
% Pérdida de peso = peso habitual (kg) ‒ peso actual (kg) x 100
Peso habitual(Kg)
SignificativaGrave
1 semana1-2%
≥ 2%
1 mes 5% ≥ 5%
3 meses 7,5% ≥ 7,5%
6 meses 10% ≥ 10 %
El % de pérdida de peso aporta más información que el peso actual
Mateo: 14% en 4 meses
Hombres / mujeres 16-19 a 20-24 a 25-29 a 30-39 a 40-49 a 50-59 a 60-69 a > 70 a
Pliegue tricipital12,63
21,57
13,43
22,36
12,52
23,32
13,06
23,78
12,14
26,33
12,70
26,91
11,63
23,12
10,46
16,44
CMB = CB – (PT x 3,14)23,65
17,85
23,51
17,69
24,28
17,91
24,75
18,36
24,81
19,18
24,52
19,53
22,60
19,73
21,67
20,07
Depleción LEVE: 90-95% MODERADA: 60-90% SEVERA: < 60%
Valoración nutricional: antropometría
Mateo:
�PT: 9/11,63 x 100 = 77,3%
�CMB: [22 – (0,9 x 3,14)]/22,6 x 100 = 85%
CMB: circunferencia muscular del brazo; CB: circunferencia del brazo; PT: pliegue tricipital.
Caso clínico
Valor normal
Depleción leve
Depleción moderada
Depleción grave
Albúmina (g/dl)
3,5-4,5 2,8-3,5 2,1-2,7 < 2,1
Transferrina(mg/dl)
250-350 150-250 100-150 < 100
Prealbúmina(mg/dl)
18-28 15-18 10-15 < 10
Colesterol (mg/dl)
> 180 140-179 100-139 < 100
Linfocitos(células/mm3)
> 2.000 1.200-2.000 800-1.200 < 800
Mateo: • Albúmina: 3,4• Transferrina: 135• Prealbúmina: 14,3• Colesterol: 124• Linfocitos: 1.800
Valoración nutricional: parámetros analíticos
Caso clínico
Valoración nutricional: VGS
• Tiene mayor sensibilidad y especificidad que los parámetros analíticos y antropometría.
• Existen variaciones: VGS generado por el paciente (útil en pacientes oncológicos).
*VGS: Valoración global subjetiva
Valoración nutricional: VGS - GP
49167
5157
3 3
2 5
Valoración nutricional: VGS - GP
1
Mateo: 11
A partir de aquí lo rellenará su médico
Valoración nutricional: VGS - GP
Adenocarcinoma gastrico
65 1T1N0M0
1
Valoración nutricional: VGS - GP
Valoración nutricional: VGS - GP
0
0
Valoración nutricional: VGS - GP
2
2
Valoración nutricional: VGS - GP
0-1: No requiere intervención nutricional en este momento. Volver a valorar durante el tratamiento
2-3: Paciente y familiares requieren educación nutricional por parte de especialista en nutrición e intervención médica, farmacológica según los síntomas y el análisis del paciente
4-8: Requiere intervención de un especialista en nutrición junto con su médico/oncólogo según los síntomas
≥ 9: Indica una necesidad de tratamiento nutricional intensivo, mejorar el manejo de los síntomas del paciente y/o intervención farmacológica
Valoración nutricional: VGS – GP
13
Soporte nutricional
Caso clínico
Indicación de soporte nutricional
Situaciones de riesgo nutricional• Cirugía y estados postraumáticos • Sepsis• Enfermedades broncopulmonares• Patología renal• Neoplasias• Signos de alarma:
- Pérdida de peso reciente > 10%- Albúmina < 3 g/dl
Intervención nutricional• Paciente normonutrido con estrés metabólico leve ≥ 7 días• Paciente normonutrido con estrés moderado-grave de 3-5 días• Pacientes desnutridos
Caso clínico
Objetivos del soporte nutricional en el paciente oncológico
• Primarios:Mejorar la tolerancia y la respuesta al tratamientoMejorar la calidad de vidaMejorar el estado inmunológicoPrevenir/corregir las deficiencias nutricionales• Secundarios:Prolongar la supervivenciaAlta hospitalaria precozReducir las complicaciones de la terapia antineoplásica
Caso clínico
Caso clínico – Vía de acceso
1. ¿Tubo digestivo funcionante?
2. ¿Vía oral posible (>50%) y segura? NP
¿Y la radioterapia?
Dieta + SON NE x sonda
3. ¿> 4-6 semanas?
Ostomía S. nasoentérica
Sí
Sí
Sí
No
No
NoSON: Suplemento oral nutricional
NE: nutrición enteral
NP: nutrición parenteral
Caso clínico – Vía de acceso
1. ¿Tubo digestivo funcionante?
2. ¿Vía oral posible (>50%) y segura? NP
Dieta + SON NE x sonda
3. ¿> 4-6 semanas?
Ostomía S. nasoentérica
Sí
Sí
Sí
No
No
No
La radioterapia esofágica ocasiona esofagitis con odinofagia y disfagia
de intensidad variable
SON: Suplemento oral nutricional
NE: nutrición enteral
NP: nutrición parenteral
Caso clínico - ¿Qué tipo de fórmula estáindicada?
1. ¿Está conservada la función GI? • 1ª fases del intestino corto
• Intolerancia a poliméricas
• Pancreatitis aguda (relativa)
• Mala tolerancia a poliméricaPolimérica Oligoméricas
2. ¿Situación especial?
Fórmula estándar Fórmula específica
3. Necesidades proteicas
4. Requerimientos de volumen
5. Requerimientos de fibra
Fórmula polimérica, concentrada, hiperproteica, con fibra
6. Administración oral o sonda
• Encamados
• Estreñimiento
• Diarrea por antibióticos
Hiperproteica o normoproteica
Concentrada, iso/hipocalórica
Con fibra o sin fibra
Sabor y presentación
No
• Encamados
• Estreñimiento
• Diarrea por antibióticos
Sí
SíNo
Evidencia en fórmulas específicas en pacientes oncológicos
Generalmente : Fórmula estándar. (Grado C)
Período perioperatorio: Fórmulas específicas (arginina, omega-3 y nucleótidos) (Grado A)
5-7 días antes y después de Qx mayor abdominal (esófago, estómago y páncreas) y tumores de cabeza y cuello
Caquexia - anorexia cancerosa : Fórmula específica con EPA. (Grado C)
– Resultados contradictorios
– Dosis recomendada > 1,5 g/día de EPA
Conclusiones
• El paciente oncológico tiene un riesgo nutricional elevado: CRIBADO NUTRICIONAL. • Si el cribado nutricional es positivo deben someterse a una VALORACIÓN NUTRICIONAL completa: VGS-GP.• La atención nutricional debe ser precoz y formar parte del TRATAMIENTO GLOBAL del paciente oncológico. • Cuando el CONSEJO DIETÉTICO no es suficiente debe iniciarse NUTRICIÓN ARTIFICIAL, con las mismas indicaciones que en pacientes no oncológicos.• El uso de FÓRMULAS ESPECÍFICAS (arginina, ω3 y nucleótidos) se limita a periodo perioperatorio de tumores de cabeza y cuello y digestivo alto así como fórmulas con EPA en caquexia cancerosa.
Puntos clave
1. Un buen estado nutricional es clave para conseguir /mantener unabuena salud, e influye en el curso evolutivo/pronóstico de la enfermedad.
2. La nutrición es una ciencia moderna con continuos cambios que exigen una constante actualización.
3. La formación información-consejo dietético-nutricional a la población debe mantenerse activo.
4. La malnutrición empeora el pronóstico/calidad de vida y costes sanitarios.
5. El conocimiento por parte del personal sanitario de los grupos de riesgo nutricional, métodos de cribado y diagnostico, facilita la efectividad de la intervención y mejora los resultados finales.
1. El consejo dietético es suficiente en ocasiones para garantizar el aporte nutricional, y a veces será necesario administrar suplementos orales.
2. En el paciente oncológico, la intervención nutricional debe ser precoz, forma parte del tratamiento global del paciente.
3. Cuando el consejo dietético, incluidos suplementos orales, resulte insuficiente, se iniciará la nutrición artificial.
4. Hospitalización a Domicilio tiene una actuación destacada en todo el proceso, desde el cribado, diagnóstico nutricional, prescripción del consejo y/o suplementos, y el seguimiento del paciente de regreso a su domicilio.
Puntos clave