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CASI CLINICI

EMOPATIA ACUTA

DAL SOSPETTO ALLA

DIAGNOSI

Dott.ssa R. Angarano

Oncoematologia Pediatrica, Policlinico, Bari

Direttore Dott. N.Santoro

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CASI CLINICI

Paola, 5 anni

Tumefazione e dolore ginocchio destro e dopo 1 mese ginocchio sinistro e caviglia

es. ematochimici: emocromo nella norma; aumento di VES e PCR, ANA ed ENA

positivi, probabilmente aspecifici secondo il reumatologo Cercare altra causa

per il dolore

Eco articolare ginocchio: negativa

Dopo 2 mesi: Rx arti inferiori: bilateralmente alterazioni osteostrutturali della metafisi

ed epifisi distale del femore e della tibia, caratterizzate da aree di rarefazione ossea a

margini indefiniti intervallate ad aree modestamente osteosclerotiche

Persiste il dolore

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• RM total body: diffusa infiltrazione midollare a carico di multipli segmenti ossei

• es. emocromo: GB 4420/mmc (N 81%, L24%) Hb 12.4 g/dl; PLT

422.000/mmc

• Persiste dolore non responsivo ad antidolorifici

Agoaspirato midollare:

– cresta iliaca dx: cellularità normale, assenza di blasti

– cresta iliaca sin: cellularità normale, blasti 48%

– tibia sin: cellularità ridotta, blasti 75%

diagnosi:

LLA leucemia linfoblastica acuta

Luisa, 11 anni

• dolori osteo-articolari migranti e febbricola

• consultato reumatologo dell’adulto

• prescritta terapia cortisonica (prednisone) per circa 20 giorni con

parziale remissione della sintomatologia

• dopo circa 1 mese comparsa della stessa sintomatologia

• es. ematochimici: emocromo nella norma, routine epato-renale

nella norma, LDH 2.476 U/l, ferritina 1.001 ng/ml

• Persiste sintomatologia non responsiva ad antiinfiammatori

AGOASPIRATO MIDOLLARE:

diagnosi:

LLA leucemia linfoblastica acuta B

matura

Richiesto consulto in Oncoematologia Pediatrica, si

decide di eseguire

Non sottovalutare mai i dolori osteoarticolari persistenti e non

responsivi a terapia, anche a fronte di un emocromo normale

Dolori osteo-articolari:

i bambini con leucemia acuta e dolori ossei

all'esordio hanno più frequentemente esame

emocromocitometrico normale

la comparsa di dolori osteo-articolari determina un

tempo di diagnosi significativamente più lungo

(p=0.001)

Rheumatol Int. 2011 Jun;31(6):827-9. Arthritic presentation of childhood malignancy: beware of normal blood counts. Suri D,

Ahluwalia J, Sachdeva MU, Das R, Varma N, Singh S.

BMC Pediatr. 2013 Jan 31;13:15. doi: 10.1186/1471-2431-13-15.Neutrophil counts distinguish between malignancy and arthritis

in children with musculoskeletal pain: a case-control study. Agodi A, Barchitta M, Trigilia C, et al. Pediatr Rheumatol Online J. 2013 May 4;11(1):20. Rheumatic symptoms in childhood leukaemia and lymphoma-a ten-year

retrospective study. Zombori L, Kovacs G, Csoka M, Derfalvi B.

Non sempre l’esame emocromocitometrico è la prima

manifestazione di EMOPATIA ACUTA, valutare

anche markers neoplastici come LDH e Ferritina

Considerare ed escludere tutte le ipotesi

Prestare attenzione alla sintomatologia

Non sottovalutare i dolori OSTEOARTICOLARI

Non somministrare cortisonici se non si è sicuri della

diagnosi


Lorenzo, 17 mesi :

• Da 2 settimane comparsa di febbre parzialmente remittente:

leucocitosi neutrofila (GB 20.400/mmc (N 65%), PLT

255.000/mmc, Hb 9.8 g/dl) e PCR >20

• tamp. faringeo positivo per Klebsiella pneumoniae

• Sospetta infezione da Klebsiella

• GB 25.400/mmc(N 61%), PLT 280.000/mmc, Hb 9.3 g/dl, PCR

>40, PCT 46.9 , LDH 2700 U/l;

• In 8 giorni progressiva anemizzazione: Hb 5.9 g/dl e lieve

piastrinopenia (PLT 155.000/mmc)

AGOASPIRATO MIDOLLARE

Diagnosi: LMA Leucemia Mieloide Acuta

Possibile coesistenza di due patologie nello stesso

paziente che si condizionano a vicenda

Alcune infezioni in pazienti affetti da emopatie sono il

risultato di una aumentata suscettibilità infettiva

dovuta allo stato di immunodepressione sottostante

Le leucemie acuta della linea mieloide (LAM) sono più

soggette ad infezioni batteriche per la linea

granulocitaria colpita per prima


Caratterizzazione della cell neoplastica

La cellula si caratterizza con il riconoscimento di MARCATORI della

LINEA LINFOIDE B e T e di LINEA MIELOIDE

Il mondo delle Leucemie

Acute è un mondo

variegato e complesso

sia dal punto di vista

diagnostico, che

terapeutico

IMPORTANTE è IL

RICONOSCIMENTO

DIAGNOSTICO INIZIALE

WHO classification

Leucemia Acuta Linfoblastica

Leucemia Acuta Mieloide

come confermare la diagnosi

Agoaspirato: esame morfologico

e, quando non è sufficiente,

Biopsia osteomidollare: esame istologico

Biopsia linfonodale: esame istologico

Il sangue midollare prelevato

viene processato per:

la morfologia

l’immunofenotipo,

la citogenetica e

la biologia molecolare.

Per caratterizzare la cellula neoplastica

8 %

6 %

7 %

8 %

13 % 19%

30 % Leucemie

Tum. SNC

Linfomi

Neuroblastoma

Sarcomi

Wilms

Altri tumori

Distribuzione delle malattie neoplastiche

in bambini al di sotto dei 16 anni di vita

un bambino ogni 440 svilupperà un

tumore prima dei 15 anni(Kaatsch P. Epidemiology of childhood cancer. Cancer Treat Rev 2010:36:277-85)

un pediatra di base

che segua circa 800 bambini

ha probabilità di gestire tra i suoi

pz almeno 1-2 malati di tumore

Francesco, 13 anni :

• Da circa 2 settimane comparsa di piastrinopenia isolata alle analisi di routine e febbre

• Emocromo: GB=5520/mmc, N=29%, L=63%, M=5%, Hb=14gr/dl, PLT=

86.000/mmc.

• Funzionalità epatica, pancreatica, renale, glicemia, elettroliti, assetto coagulativo, LDH,

PCR: nella norma

INVIATO DAL CURANTE IN ONCOEMATOLOGIA PEDIATRICA PER

ACCERTAMENTI E PER ESCLUDERE EMOPATIA MALIGNA

• Ecografia addome: non alterazioni morfo-volumetriche a carico di fegato, milza,

pancreas, reni e vescica. Non versamento libero endo-addominale.

• Tampone rettale KPC: negativo

• ECG: tachicardia sinusale a 150 b/min. Esame nei limiti della norma.

• Rx Torace: nella norma

PERSISTENZA DI UNA LIEVE PIASTRINOPENIA NON SINTOMATICA E NON

INGRAVESCENTE

• Esami virologici: anticorpi anti CMV IgG e IgM negativi; anticorpi anti Toxoplasma

IgG e IgM negativi, anticorpi anti HSV ½ IgG e IgM negativi; VCA IgG e IgM

negativi, EBNA IgG negativi; anticorpi anti-Rosolia IgG positivi, IgM negativi;

• Sierologia per Parvovirus B19: in corso

• PCR per batteri e virus respiratori su tampone naso-faringeo: negativa

• PCR per herpes virus su sangue periferico: negativi

• Markers epatite: anticorpi anti-HBs pos.; HBsAg neg.; HCVAb: neg.. Anticorpi Anti

HIV neg.

Agoaspirato midollare:

SM=52%, S=32%, SE=14% elementi atipici=2%.

Cellularità apparentemente lievemente ridotta;

megacariociti ++--. Valutazione citofluorimetrica: nei limiti della norma.

Persistenza della piastrinopenia:

anticorpi anti Parvovirus B19 IgM positivi.

Risoluzione del quadro in circa 3 mesi con piastrine normalizzate

Marco, 6 anni :

• Iperpiressia da circa 10 giorni (TC max 39,6°C) parzialmente responsivo a

Paracetamolo.

• Inizia, su consiglio del pediatra di base, terapia antibiotica con Cefixima con

risultante sfebbramento nei giorni successivi

• Dopo due giorni, nuovo rialzo febbrile 39°C e il bimbo viene portato in PS

• Esegue esami ematochimici che evidenziano leucopiastrinopenia:

(GB=1310/mmc, N=18,4%, L=71,8%, M=8,1%, Hb=13,4 gr/dl, PLT=110.000/mmc)

• Esegue Rx Torace: ndp

• Viene così inviato presso la nostra UO di Oncoematologia

Pediatrica per competenza nel sospetto di emopatia acuta

• Esegue esami colturali: tampone rettale: negativo per germi comuni e per KPC;

• Tampone faringeo per germi comuni: negativo

• Sierologia per TORCH-EBV: negativa

• Urinocoltura: negativa

PERSISTE FEBBRICOLA, MIGLIORAMENTO DELLE CONDIZIONI

CLINICHE

• Esegue tampone faringeo specifico per virus respiratori:

POSITIVO PER VIRUS INFLUENZA A SOTTOTIPO H1N1

In considerazione del miglioramento anche clinico, si soprassiede all’esecuzione

di agoaspirato midollare e il paziente viene dimesso.

Considerare tutte le ipotesi eziopatogenetiche nelle alterazione

dell’emocromo

La febbre rappresenta il motivo più frequente di richiesta di valutazione

medica per i pazienti in età pediatrica.

Nei bambini gli episodi febbrili sono il più delle volte di breve durata, in

risposta a malattie batteriche o virali a prognosi benigna.

Escludere infezioni virali (TORCH-EBV, virus influenza, Herpes-virus,

Parvovirus B19…) più comuni

Anamnesi e tempo di comparsa dei sintomi

Valutare la febbre e la responsività ad antipiretici

Non sempre leucocitosi e leucopenie sono associate ad emopatie maligne

(dipende naturalmente dall’intensità e dalla durata)


• Il risultato di un percorso di inquadramento diagnostico e di

trattamento adeguati è il poter offrire le migliori

possibilità di cura minimizzando i rischi degli effetti

tossici, adeguando cioè la terapia alla aggressività della

malattia stessa.

• Ridurre al massimo il tempo per la diagnosi

• Il massimo sforzo deve essere profuso da parte di chi ha in

cura i piccoli pazienti per raggiungere tale ambizioso

obiettivo, in particolare per evitare errori diagnostici e

pericolosi ritardi di diagnosi

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VARIABILI ASSOCIATE CON IL TEMPO IMPIEGATO

PER LA DIAGNOSI:

età

sintomi e segni clinici

diagnosi

medico specialista contattato per primo

il tempo impiegato per la diagnosi di tumore è più

breve se il medico contattato per primo è un pediatra

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VARIABILI ASSOCIATE CON IL TEMPO IMPIEGATO PER LA

DIAGNOSI: ETÀ

ETÀ 10 ASSOCIATE A TEMPO DI DIAGNOSI PIÙ

LUNGO

età < 1 aa:

difficoltà nel rilevare il sintomo

età > 10 aa:

minore oggettivazione del sintomo

più tardiva esternazione del sintomo stesso

più tardivo ricorso al medico

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L'APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

è strumento prezioso e indispensabile

nella complessità della rete oncologica pediatrica

CENTROONCOLOGICO

Oncologo pediatraChirurgo pediatra

RadiologoAnatomo Patologo

Biologo

Pediatra di base Strutture ospedalieredel territorio

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LA STANDARDIZZAZIONE DEI PERCORSI

DIAGNOSTICI

consente:

un percorso diagnostico ottimale ed efficace

una diagnosi precoce

si traduce in un iter terapeutico adeguato

si traduce in guadagno di salute per il bambino

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GRAZIE

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