PENDAHULUAN

Stroke Hemorragik merupakan salah satu kegawatdaruratan neurologis, secara patologi terdiri dari 2 jenis yaitu, Intraparenchymal (intracerebral) hemorrhage (IPH/ICH) dan Subarachnoid hemorrhage (SAH). Gejala klinis, hasil pemeriksaan radiologi, etiologi, dan modalitas terapi juga berbeda antara IPH dan ICH. Manajemen terapi dan tatalaksana pada stroke hemorragik sangat penting, karena jika tidak diidentifikasi dan ditangani dengan tepat dapat menimbulkan komplikasi yang dapat mengancam jiwa, seperti edema otak, dan herniasi transtentorial.

Menurut World Health Organization (WHO) Stroke merupakan penurunan atau gangguan fungsi otak (defisit neurologis) secara fokal maupun global yang timbul mendadak, dan berlangsung lebih dari 24 jam atau berujung dengan kematian, tanpa kemungkinan penyebab lain selain penyakit vaskular. Secara patologi anatomi stroke dibagi berdasarkan stroke iskemik dan stroke hemoragik. Meskipun angka insidensi Stroke Hemorragik rendah yaitu hanya mencapai 8-18% dari seluruh kejadian stroke, Stroke Hemorragik memiliki angka mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan Stroke Iskemik.2

Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke, 20.000 penduduk dari kejadian tersebut adalah stroke hemoragik. Jumlah penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif. Stroke dapat menyerang setiap usia, namun yang sering terjadi pada usia di atas 40 tahun.3

Penegakan diagnosis pada stroke hemorragik berdarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis, dan pemeriksaan penunjang laboratorium dan imaging (CT-Scan). Anamnesis memiliki peran yang penting untuk penegakan diagnosis stroke, keluhan utama, onset gejala, riwayat penyakit dahulu, riwayat konsumsi obat-obatan serta faktor risiko merupakan hal penting yang harus diperhatikan pada pasien stroke. Penyebab utama dari stroke hemorragik adalah hipertensi, lalu diikuti dengan, kelainan pembuluh darah (koagulopati), terapi antikoagulan, Arteriovenous Malformation (AVM), dan lain-lain.4

KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. I

Usia: 49 Tahun

Jenis Kelamin: Perempuan

Status Perkawinan: Menikah

Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Alamat: Bukit Duri, Pangkalan Jakarta-Timur

Suku Bangsa: Betawi

Agama: Islam

Pendidikan: SMP

Tanggal Masuk RS: 25 Juni 2015

ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis, pada tanggal 30 Juni 2015 pada pukul 12.00 WIB di ruang bangsal Lantai 9 RSUD Budhi Asih.

Keluhan Utama : Bicara Pelo sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke UGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan bicara pelo sejak 2 hari yang lalu, keluhan timbul mendadak dirasakan pada saat pasien bangun tidur pada pagi hari sekitar pukul 05.30 WIB. Pada saat itu keluhan tidak disertai dengan kelememahan pada salah satu sisi tubuh, sakit kepala, rasa berputar, pingsan, pengelihatan ganda, kejang, demam, dan mual-muntah. Tidak ada nya keluhan lain tersebut didukung oleh pernyataan pasien yang masih dapat menjalani aktifitas sehari-hari seperti jalan ke kamar mandi, dan makan masih dapat dilakukan tanpa kesulitan dan bantuan dari keluarganya. Pasien langsung pergi berobat ke klinik terdekat dan dilakukan pemeriksaan tekanan darah yang hasilnya diingat pasien sekitar 200 mmHg (tekanan sistol). Pada keesokan harinya pasien merasakan sakit kepala yang hebat sehingga mengganggu tidur, merasa mual, hingga disertai muntah sebanyak 2x.

Pasien mengatakan pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya sekitar 4 bulan yang lalu dan membaik hingga bicara normal kembali setelah berobat jalan ke RS, pasien mengatakan gejala yang dialami saat ini lebih berat daripada yang dulu. Pada kejadian sebelumnya pasien juga hanya mengalami gejala gangguan bicara tanpa disertai kelemahan sisi tubuh. Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit darah tinggi sejak lama hampir 10 tahun dan rutin konsumsi obat darah tinggi berupa captopril.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat stroke dengan gejala yang sama (+)

Riwayat Hipertensi (+)

Riwayat Diabetes disangkal

Riwayat Penyakit kolesterol disangkal

Riwayat Penyakit Jantung disangkal

Riwayat Cedera Kepala disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Stroke pada keluarga (+) (ayah pasien)

Riwayat Hipertensi pada keluarga (+)

Riwayat Diabetes pada keluarga disangkal

Riwayat Alergi :

Pasien menyangkal riwayat alergi makanan, ataupun obat.

Riwayat Kebiasaan :

Pasien seorang Ibu rumah tangga, kerja sehari-hari hanya mencuci pakaian dan pekerjaan dapur saja, pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi minuman yang mengandung alkohol. Konsumsi obat-obatan pengencer darah juga disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital

Keadaan Umum: Tampak sakit ringan

Kesadaran: Compos Mentis (Aphasia Global)

Tekanan Darah: 130 / 90 mmHg (TD awal : 170/100)

Nadi: 80x/menit

Suhu: 36,6 oC

Pernafasaan: 18x/menit

Kepala

Ekspresi wajah : Normal, tampak simetris

Rambut : Hitam merata

Bentuk : Normocephali

Mata

Konjungtiva: Anemis (-/-)

Sklera: Ikterik (-/-)

Kedudukan bola mata: ortoforia/ortoforia

Pupil: bulat isokor 3mm/3mm.

Telinga

Selaput pendengaran: tidak dinilai

CAE: lapang, sekret -/-

Penyumbatan : -/-

Serumen: +/+

Perdarahan: -/-

Mulut

Bibir: Sianosis (-) luka (-)

Lidah: TIdak tampak deviasi

Uvula: Simetriks letak ditengah

Tonsil: T1-T1

Leher

Trakhea terletak ditengah

Tidak teraba benjolan/KGB yang membesar

Kelenjar Tiroid: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe: tidak teraba membesar

Thoraks

Bentuk: Simetris

Paru Paru

Depan

Belakang

Inspeksi

Kiri

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kanan

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

Kiri

- Tidak ada benjolan

- Stem fremitus sama kuat

- Tidak ada benjolan

- Stem fremitus sama kuat

Kanan

- Tidak ada benjolan

-Stem fremitus sama kuat

- Tidak ada benjolan

-Stem fremitus sama kuat

Perkusi

Kiri

redup di setengah lapang paru

Redup di setengah lapang paru

Kanan

Redup di setengah lapang paru

Redup di setengah lapang paru

Auskultasi

Kiri

- Suara dasar vesikuler normal

- Wheezing (-), Ronki (-)

- suara dasar vesikuler normal

- Wheezing (-),Ronki (-)

Kanan

- Suara dasar vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara dasar vesikuler normal

- Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung

Inspeksi: Tidak di lakukan pemeriksaan

Palpasi: Tidak teraba iktus cordis

Perkusi

Batas kanan: Tidak di lakukan pemeriksaan

Batas kiri: Tidak di lakukan pemeriksaan

Batas atas: Tidak di lakukan pemeriksaan

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Abdomen

Inspeksi: Cembung ,tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, simetris, dilatasi vena (-)

Palpasi : Dinding perut: supel , nyeri tekan (-)

Hati: sulit dilakukan

Limpa: sulit dilakukan

Ginjal : ballotement ( -/- ), nyeri ketuk CVA ( -/- )

Perkusi: timpani

Auskultasi: bising usus (+) normal

Ekstremitas

LenganKananKiri

OtotTonus:baikbaik

Massa:tidak adatidak ada

Sendi:tidak ada kelainantidak ada kelainan

Gerakan: baikbaik

Kekuatan:baikbaik

Oedem:tidak adatidak ada

Lain-lain: tidak adatidak ada

Petechie tidak adatidak ada

Tungkai dan KakiKananKiri

Luka:tidak adatidak ada

Varises:tidak adatidak ada

Otot Tonus:baikbaik

Massa:tidak adatidak ada

Sendi:baikbaik

Gerakan:baikbaik

Kekuatan:kuatkuat

Oedem:( - )( + )

Lain-lain: tidak adatidak ada

Kelenjar Getah Bening

Preaurikuler: tidak teraba membesar

Postaurikuler: tidak teraba membesar

Submandibula: tidak teraba membesar

Supraclavicula: tidak teraba membesar

Axilla: tidak teraba membesar

Inguinal: tidak teraba membesar

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran: Compos mentis

N.I ( Olfaktorius )

Subjektif

Tidak Dilakukan

N. II ( Optikus )

Tajam penglihata (visus bedside)

Normal

Normal

Lapang penglihatan

Normal

Normal

Melihat warna

Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

Ukuran

Isokor, D 3mm

Isokor, D 3mm

Fundus Okuli

Tidak dilakukan

N.III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen )

Nistagmus

-

-

Pergerakan bola mata

Baik ke segala arah

Baik ke segala arah

Kedudukan bola mata

Ortoforia

Ortoforia

Reflek Cahaya Langsung & Tidak Langsung

+

+

Diplopia

-

-

N.V (Trigeminus)

Membuka mulut

+

Menggerakan Rahang

+

Oftalmikus

+

Maxillaris

+

Mandibularis

+

N. VII ( Fasialis )

Perasaan lidah ( 2/3 anterior )

Tidak Dilakukan

Motorik Oksipitofrontalis

Baik

Baik

Motorik orbikularis okuli

Baik

Baik

Motorik orbikularis oris

Baik

Baik

N.VIII ( Vestibulokoklearis )

Tes pendengaran

Normal

Tes Keseimbangan

Tidak dilakukan

N. IX,X ( Vagus )

Perasaan Lidah ( 1/3 belakang )

Tidak Dilakukan

Refleks Menelan

Baik

Refleks Muntah

Tidak Dilakukan

N.XI (Assesorius)

Mengangkat bahu

Baik

Menoleh

Baik

N.XII ( Hipoglosus )

Pergerakan Lidah

Deviasi ( - )

Disatria

+

Sistem Motorik Tubuh

Ekstremitas Atas

Kanan

Kiri

Postur Tubuh

Baik

Baik

Atrofi Otot

Eutrofik

Eutrofik

Tonus Otot

Normal

Normal

Gerak involunter

(-)

(-)

Ekstremitas Bawah

Kanan

Kiri

Postur Tubuh

Baik

Baik

Atrofi Otot

Eutrofik

Eutrofik

Tonus Otot

Normal

Normal

Gerak involunter

(-)

(-)

Kekuatan motorik :

5555

5555

5555

5555

Refleks

Pemeriksaan

Kanan

Kiri

Refleks Fisiologis

Bisep

+

+

Trisep

+

+

Patela

+

+

Achiles

+

+

Pemeriksaan

Kanan

Kiri

Refleks Patologis

-

-

Babinski

Chaddok

-

-

-

-

Oppenheim

Gordon

-

-

-

-

Klonus

-

-

Hoffman Tromer

-

-

Tes Sensorik (sentuhan)

Regio

Kanan

Kiri

Brachii

+

+

Antebrachii

+

+

Femoralis

+

+

Fungsi Autonom

Menurut anamnesis tidak ada gangguan pola BAB maupun BAK

Keseimbangan dan koordinasi

Hasil

Tes disdiadokinesis

Baik

Tes tunjuk jari kanan dan kiri

Baik

Tes Romberg

Baik

Tes tandem gait

Baik

Fungsi Kortikal Luhur

1. Bicara Spontan : Bicara cadel, dan tertegun-tegun

2. Tes Pengulangan kata : Kata-kata yang diulang tidak sesuai

Ular di Lorong Lorong -> ubla loba libu

3. Perintah Kompleks : Pasien tidak mengnikuti perintah dengan benar

Pegang telinga KANAN dengan tangan KIRI

-> Pasien memegang telinga kiri dengan tangan kiri

Pemeriksaan Penunjang :

1. Laboratorium :

Dari hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 25 Juni 2015 didapatkan keadaan Hipokalemia (3,2 mmol/L), dan kenaikan sedikit kadar LDL (112mg/dL) yang masuk dalam kategori mendekati optimal. Hasil pemeriksaan Darah rutin, fungsi ginjal, dan Gula darah dalam batas normal.

2. CT-SCAN Kepala (Tanpa Kontras) :

Dilakukan CT scan kepala potongan axial.

Tampak Lesi Hiperdens (Hemoragik) 3 x 2,5 x 3cm parietalis kiri

Deviasi midline ringan ke kanan

Sulcus, gyrus, dan ventrikel kiri menyempit

Sella Tursika: bentuk dan ukuran baik

Kalsifikasi Plexus : Pineal

Infratentorial baik

Estimasi jumlah perdarahan : 36 cc

Kesan : Stroke Haemoragik Lobus Parietalis Sinistra

RESUME

Pasien seorang wanita usia 49 tahun dengan keluhan bicara pelo sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, tanpa disertai penurunan kesadaran, hemiparesis, diplopia, nausea, vomitus, nyeri kepala. Keesokan harinya timbul gejala nyeri kepala hebat, nausea (+), Vomitus (+). Riwayat stroke 4 bulan lalu dengan gejala yang sama, Riwayat Hipertensi, DM (-), Hiperkolesterolemia disangkal. Pemeriksaan Fisik : Compos Mentis, TD:130/90, TD awal :170/100, Nadi : 80x, Suhu: 36,6, RR:18x. Pemeriksaan Neurologis: Afasia Global (+), Disartria (+), N. Cranialis dalam batas normal, Motorik : Tidak ada paresis, Sensorik dalam batas normal, Keseimbangan dan koordinasi dalam batas normal. Laboratorium : Hipokalemia (3,2 mmol/L), dan kenaikan sedikit kadar LDL (112mg/dL) yang masuk dalam kategori mendekati optimal. Hasil pemeriksaan Darah rutin, fungsi ginjal, dan Gula darah dalam batas normal. CT-Scan : Kesan Lesi hemoragik pada lobus parietalis sinistra.

DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis klinis: Aphasia Global, dan dysarthria

Diagnosis Etiologi: Stroke hemorrhagic

Diagnosis Topis: Parietalis kiri

Diagnosis patologis: Hemorraghic

FAKTOR RISIKO :

Hipertensi

Umur > 45 tahun

Riwayat Stroke sebelumnya (+)

RENCANA TERAPI

Non-medikamentosa

Edukasi :

Diet rendah garam dan rendah lemak

Mengurangi manuver yang bisa meningkatkan TIK seperti batuk, mengedan, dan letak kepala harus lebih tinggi dari tubuh 30o

Medikamentosa

IVFD Asering + Mecobalamin 1 ampul setiap 12 jam

Manitol 3 x 100cc per hari

Dexketoprofen 1 amp + Nacl 0,9% 100cc

Injeksi Citicolin 2 x 1gr

KSR 3 x 1

Amlodipine 1 x 10mg

Konsultasi :

Kepada Spesialis Bedah saraf untuk pengkajian lanjut tindakan pembedahan.

Kepada Bagian Rehabilitasi medik untuk rencana fisioterapi bicara.

H. PROGNOSIS

Ad Vitam: Ad Bonam

Ad Functionam: Dubia Ad Bonam

Ad Sanationam: Dubia

ANALISIS KASUS

Pasien mengeluh gangguan bicara atau pelo yang muncul mendadak saat bangun tidur yang termasuk dalam kategori sedang tidak berkatifitas, gejala stroke yang muncul pada keadaan istirahat biasanya mengarah kepada stroke iskemik yang diakibatkan oleh oklusi pembuluh darah akibat thrombosis atau embolus, Keluhan awal pada penderita ini lebih condong kearah kecurigaan stroke iskemik, karena terjadi pada saat bangun tidur & tidak disertai tanda-tanda peningkatan Tekanaan intracranial, seperti sakit kepala. Identifikasi stroke iskemik dan hemorragik berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat dilakukan menggunakan Siriraj Score yang dinilai dari aspek kesadaran, gejala sakit kepala, vomitus, terdapatnya masalah metabolik, dan Tekanan darah diastolik pertama. Hasil perhitungan Siriraj Score pada pasien ini yaitu -1 yang mengarah kepada stroke iskemik. Tetapi hal diatas tidak bersifat pasti sehingga tidak menutup kemungkinan terjadinya stroke hemorragik pada keadaan istirahat pada pasien yang memiliki riwayat hipertensi, karena hipertensi merupakan faktor resiko utama terjadinya stroke hemoragik pada pasien ini.4

Keesokan harinya, pasien mengalami gejala sakit kepala, mual, dan muntah yang merupakan tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial, gejala ini tidak muncul pada hari pertama terjadinya onset. Peningkatan tekanan intracranial dapat terjadi pada kasus dengan stroke hemoragik atau stroke iskemik dengan daerah yang luas, sehingga menyebabkan edema otak yang bermakna dalam peningkatan tekanan intracranial. Untuk menunjang penegakan diagnosis maka pasien di rencanakan untuk melakukan pemeriksaan CT-Scan kepala.

Hasil pemeriksaan CT-Scan kepala ternyata tidak mendukung tanda dan gejala pada pasien yang lebih condong kepada Stroke iskemik. Tampak lesi hiperdens atau hemoragik pada daerah parietalis hemisfer kiri. Hasil ini sangat penting sebagai penunjang penegakan diagnosis pada stroke hemoragik dan menyingkirkan stroke iskemik dari diagnosis banding. Sesuai dengan patofisiologi peningkatan tekanan intracranial pada stroke hemoragik, gejala tersebut muncul pada hari kedua setelah onset mungkin disebabkan oleh jumlah perdarahan belum cukup untuk menimbulkan gejala peningkatan tekanan intracranial (asimtomatik), tetapi akumulasi perdarahan terus bertambah sehingga menimbulkan gejala pada hari selanjutnya.

Selain untuk membantu menegakan diagnosis, CT-scan juga menunjukan penyempitan sulcus, gyrus, dan ventrikel kiri yang merupakan tanda terdapat desakan pada daerah tersebut akibat akumulasi perdarahan dan edema perifokal.7 Temuan ini berhubungan dengan pemeriksaan fisik, ditemukan Aphasia global dan Disartria pada pasien ini, tanpa ada kelumpuhan sisi tubuh ataupun gangguan fungsi saraf kranialis. Hal ini mungkin terjadi berdasarkan letak lesi yang terdapat pada daerah kortikal yang mewakili fungsi motorik lidah sesuai dengan homunculus nya tanpa mengenai serabut saraf motorik lainnya pada traktus kortikospinalis dan kortikobulbar.5 Aphasia Global dapat terjadi karena lesi terdapat pada hemisfer kiri dapat menyebabkan gangguan pada fungsi pusat bicara motorik (ekspresif) yaitu area Brocca (Broadmans 44 dan 45) dan pusat bicara asosiatif (reseptif) pada area Wernicke (Broadmans 22) akibat dari efek penekanan pada daerah tersebut.6

Gejala klinis lainnya yang ditemukan pada pasien ini berupa sakit kepala yang hebat, dan mual disertai muntah, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial yang mungkin jarang ditemukan pada stroke iskemik (kecuali terjadi edema serebri). Peningkatan tekanan intrakranial yang terus berlangsung dapat mengancam jiwa karena resiko terjadinya herniasi serebri. Pada pasien ini Tanda-tanda progresivitas atau perburukan peningkatan tekanan intrakranial berupa penurunan kesadaran, pupil anisokor, delayed hemiparesis, reflex patologis tidak ditemukan pada pemeriksaan fisik.

Pasien diedukasikan untuk mengurangi intake garam karena garam dapat meningkatkan tekanan osmotik dan meningkatkan volume darah sehingga menyebabkan peningkatan tekanan darah. Juga diedukasikan untuk mengurangi intake lemak karena kadar kolesterol total pasien cukup tinggi. Pasien juga diedukasikan untuk tidak melakukan manuver yang bisa membuat peningkatan TIK seperti batuk dan mengedan.

Mannitol adalah suatu osmotik diuretik, bekerja dengan meningkatkan osmotik intravaskular sehingga volume darah meningkat dan urine output pun meningkat. Mannitol juga biasa digunakan untuk mengurangi tekanan intrakranial akibat edema cerebral. Pada penatalaksanaan pasien diberikan infus mannitol untuk mengurangi tekanan intrakranial akibat edema. Dosis yang digunakan pada pasien ini adalah 100cc pada setiap kali, diberikan setiap 8 jam. Kontraindikasi dari pemberian mannitol adalah penurunan fungsi ginjal yang ditandai dengan Ureum dan Kreatinin, pada pasien ini keadaan fungsi ginjal baik (Ur: 34 Cr: 0.8) sehingga mannitol dapat diberikan. Mecobalamin merukapan supplemen yang berisi vitamin B12 sebagai pelengkap nutrisi sel-sel neuron.8 Citicolin merupakan neuroprotektor yang berdasarkan penelitiannya memiliki efek outcome yang baik pada pasien dengan gangguan neurologis, salah satunya akibat stroke.9-10 Dexketoprofen merupakan obat golongan Anti Inflamasi Non Steroid (AINS) yang bertujuan untuk mengurangi nyeri kepala pada pasien ini.

Prognosis pada pasien ini secara umum baik, dilihat dari kesadarannya compos mentis dan tidak ada penurunan kesadaran selama menjalani perawatan sehingga Ad vitam pada pasien ini Bonam. Ad Functionam dinilai berdasarkan fungsi neurologis seperti motorik dan nervus kranialis, pada pasien ini tidak mengalami gangguan pada fungsi motorik dan nervus kranialis lainnya, aphasia dan disartria yang terdapat pada pasien ini juga dapat membaik dengan terapi medikasi dan fisioterapi. Ad sanationam pada pasien ini dubia, dilihat dari faktor resiko nya berupa hipertensi, umur, dan penyakit penyerta yang dapat meningkatkan angka kekambuhan terjadinya stroke di masa depan.

Penyembuhan atau recovery pada pasien ini terlihat baik, dalam beberapa hari perawatan dengan terapi konservatif dapat memperlihatkan hasil yang cukup memuaskan dilihat dari gangguan fungsi bicaranya yang berangsur-angsur membaik. Proses penyembuhan pada pasien stroke akan terus terjadi hingga 1 sampai 2 tahun. Penyembuhan total bervariasi pada setiap pasien dan relatif tidak bisa diprediksi.11

KEPUSTAKAAN

1. Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, Anderson CS. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century. Lancet Neurol. 2003 Jan. 2(1):43-53.

2. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, Hanley D, Kase C, Krieger D, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007 Oct 16. 116(16):e391-413.

3. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar Indonesia (Riskesdas). 2010

4. Nighoghossian N, Hermier M, Adeleine P, Blanc-Lasserre K, Derex L, Honnorat J, et al. Old microbleeds are a potential risk factor for cerebral bleeding after ischemic stroke: a gradient-echo T2*-weighted brain MRI study. Stroke. 2002 Mar. 33(3):735-42.

5. Baehr, M., & Frotscher, M. Duus' topical diagnosis in neurology: anatomy, physiology, signs, symptoms. 2005

6. Henseler, I; Regenbrecht, F; Obrig, H (March 2014). "Lesion correlates of patholinguistic profiles in chronic aphasia: comparisons of syndrome-, modality- and symptom-level assessment.". Brain: a journal of neurology 137 : 91830

7. Perron, A. How to read a head CT scan. Emergency Medicine, 3, 2008. 753-764.

8. Schwarz, S., Schwab, S., Bertram, M., Aschoff, A., & Hacke, W. (1998). Effects of hypertonic saline hydroxyethyl starch solution and mannitol in patients with increased intracranial pressure after stroke. Stroke, 29(8), 1550-1555.

9. Saver JL (Fall 2008). "Citicoline: update on a promising and widely available agent for neuroprotection and neurorepair". Reviews in Neurological Diseases 5 (4): 16777.

10. Adibhatla RM, Hatcher JF, Dempsey RJ (Jan 2002). "Citicoline: neuroprotective mechanisms in cerebral ischemia". Journal of Neurochemistry 80 (1): 1223.

11. Warlow, C. P., Dennis, M. S., van Gijn, J., Hankey, G. J., Sandercock, P. A., Bamford, J. M., & Wardlaw, J. M. (2001). Stroke: a practical guide to management. Wiley-Blackwell.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Periode 29 JUNI 2015 1 AGUSTUS 2015Page 1