case prolonged fever demam berkepanjangan

BAB I

STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien

Nama : An. N

TTL/umur : Bogor, 21 Juli 2014

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Citereup

Tanggal masuk : 25 Mei 2015

Pukul : 12:30:00

II. Identitas Orang Tua

Data Orang Tua Ayah Ibu

Nama Tn. S Ny. D

Usia 25 tahun 20 tahun

Pendidikan Terakhir SMA SMP

Pekerjaan Buruh Ibu Rumah Tangga

Penghasilan - -

Agama Islam Islam

III. Anamnesa

Alloanamnesa dari ibu pasien (25 Mei 2015)

Keluhan Utama : demam

Keluhan Tambahan : mencret, mual, muntah, kejang, batuk

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Cibinong dengan keluhan demam terus-menerus

sejak lebih dari 1 bulan SMRS. Demam timbul tiba-tiba, tanpa pola yang jelas. Demam

terkadang disertai menggigil. Demam tidak turun setelah diberi obat penurun panas.

Saat minggu pertama demam, pasien juga mengalami mencret 8 kali sehari, dengan

konsistensi cair, warna kuning, sedikit lendir, tanpa darah, dan kemerahan pada daerah

anus. Semakin lama diare semakin sering, dan pada minggu kedua juga disertai muntah

1 kali, tanpa darah.

1

Pasien dibawa ke klinik dekat rumahnya dan diberi obat antibiotik, penurun panas, dan

obat mencret. Selama hari perawatan, frekuensi mencret berkurang dan konsistensi

mulai kembali seperti biasanya, tapi demam tidak turun ke suhu badan yang normal

(selalu lebih dari 38oC). Ibu pasien menggaku terdapat kejang pada panas hari kedua,

batuk pilek, sesak nafas, menangis saat buang air kecil, kemerahan pada kulit anggota

gerak dan tubuh, serta perdarahan spontan disangkal. Terdapat penurunan BB pasien

dari 9 kg menjadi 8,5 kg. Ibu pasien menyangkal adanya sesak dan mengi, keringat

malam hari, kejang, perdarahan spontan dan alergi.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya.

TBC Paru disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Ayah pasien mempunyai riwayat alergi terhadap udara dingin. Keluarga ataupun

tetangga tidak pernah ada yang menderita TBC.

Riwayat Kehamilan :

Ibu mengatakan selalu melakukan ANC teratur tiap bulan ke bidan di RSUD

Cibinong. Selama kehamilan ibu mengaku selalu dalam kondisi yang sehat.

Riwayat Kelahiran :

Pasien anak pertama, lahir tunggal, spontan, ditolong oleh bidan, cukup bulan. Saat

lahir, pasien langsung menangis, dengan BBL 2900 gram, dan PBL 53 cm. Tidak ada

trauma saat lahir maupun kelainan bawaan.

Riwayat Perkembangan :

Tengkurap : 3 bulan

Mengoceh : 3 bulan

Mengangkat kepala : 4 bulan

Berusaha meraih benda : 4 bulan

Pertumbuhan gigi pertama : 7 bulan

Duduk, berdiri, berjalan sendiri : belum bisa

2

Kesan : perkembangan awalnya sesuai dengan anak seusianya, tapi setelah 6 bulan,

perkembangan agak terlambat.

Riwayat Makanan

Umur ASI/PASI Buah/Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

0 – 2 bulan ASI - - -

2 – 4 bulan ASI - - -

4 – 6 bulan ASI - - -

6 – 8 bulan ASI -

8 – 10 bulan ASI

Kesan : kualitas dan kuantitas pemberian makanan baik, nafsu makan pasien baik.

Riwayat Imunisasi

Jenis I II III

BCG 1 bulan - -

DPT 2 bulan 4 bulan -

Polio 2 bulan 4 bulan -

Campak - - -

Hepatitis B 1 hari - -

IV. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 25 Mei 2015 dan tanggal 26 Mei 2015

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Panjang badan : 65 cm

Berat badan : 8,5 kg

Tanda – tanda Vital :

Tekanan darah : 90/60 mmHg

Frekuensi Nadi : 120 kali/menit

Frekuensi Nafas : 56 kali/menit

Suhu : 37,9oC

Kepala : Normocephal, daerah berambut normal dan tidak mudah dicabut

Mata : kelopak mata tidak ada kelainan

3

Konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Kornea dan lensa jernih

Refleks cahaya +/+, pupil isokor, bulat

Telinga : bentuk simetris, sekret tidak ada, membran timpani sulit dinilai

Hidung : bentuk normal, nafas cuping hidung tidak ada, sekret +/+

Mulut : mukosa bibir lembab, tidak sianosis, lidah bersih

Tenggorokan: Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis, uvula di tengah

Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Toraks : normochest, bentuk simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi

Paru

Inspeksi : dinding dada simetris

Palpasi : fremitus vokal tidak dilakukan

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronki +/+, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistra,

tidak kuat angkat

Perkusi : sonor

Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur dan gallop tidak ada

Abdomen :

Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus (+)

Palpasi : soepel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen

Ekstremitas :

Penilaian Tangan

kanan

Tangan kiri Tungkai

kanan

Tungkai kiri

Bentuk Simetris Simetris simetris Simetris

Panjang Simetris Simetris Simetris simetris

Gerakan Bebas, tidak

terbatas

Bebas, tidak

terbatas

Bebas, tidak

terbatas

Bebas, tidak

terbatas

Suhu akral Hangat Hangat Hangat Hangat

4

Sianosis Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Edema Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Jari tabuh Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Refleks :

Refleks Fisiologis :

Refleks biseps : +/+ Refleks patella : +/+

Refleks triseps : +/+ Refleks Achilles : +/+

Refleks Patologis :

Refleks babinski : -/- Refleks Oppenheim : -/-

Refleks Chaddoks : -/- Refleks Gordon : -/-

Laseque : -/-

Rangsang Meningeal :

Kaku kuduk : - Brudzinsky II : -

Brudzinsky I : - Kernig : -

V. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium darah

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

25 Mei 2015 26 Mei 2015

Hematologi

Darah Rutin

Hb

Hct

Eritrosit

Leukosit

Trombosit

Retikulosit

MCV

MCH

MCHC

LED

11,4

31.3*

3.89*

11.500*

306000

normal

normal

normal

11,8

30*

3.8*

12700*

384000

0.8

78*

25*

33

12 – 16 g/dL

37 – 47 %

4.3 – 6.0 juta/µL

4800 – 10800/ µL

150000 – 400000/

µL

0.5 – 1.5 %

80 – 96 fL

27 – 32 pg

5

GDS

Hitung Jenis

Basofil

Eosinofil

Batang

Segmen

Limfosit

Monosit

Widal

0.7*

35.6

7.2

5

84

0

0*

2

68

30

0*

Negatif

32 – 36 g/dL

< 15 mm/1 jam

70-200 mg/dl

0 – 1 %

1 – 3 %

2 – 6 %

50 – 70 %

20 – 40 %

2 – 8 %

Laboratorium Feses Lengkap (26 Mei 2015)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Makroskopik

Darah

Lendir

Eritrosit

Leukosit

Amuba

Telur cacing

Jamur

Serat

Darah samar

Lain-lain

Lunak

-

-

0-0-0

0-1-0

-

-

-

+

-

-

Lunak

-

-

-

-

-

-

-

+

-

-

VI. Resume

Pasien datang ke IGD RSUD Cibinong dengan keluhan demam terus-menerus sejak

lebih dari 1 bulan SMRS. Demam timbul tiba-tiba, tanpa pola yang jelas. Pasien juga

mengalami mencret 8 kali sehari. Semakin lama mencret semakin sering, dan pada

minggu kedua juga disertai muntah 1 kali. Pasien dibawa ke klinik dekat rumahnya dan

diberi obat antibiotik, penurun panas, dan obat mencret. Selama minum obat, frekuensi

6

mencret berkurang dan konsistensi mulai kembali seperti biasanya, tapi demam tidak

turun ke suhu badan yang normal. Pasien mengalami kejang kurang lebih 2 menit.

Demam pernah beberapa kali turun sampai ke suhu normal. Pasien juga mengalami

batuk berdahak dan pilek. Terdapat penurunan BB pasien dari 9 kg menjadi 8,5 kg. Ibu

pasien menyangkal adanya sesak dan mengi, keringat malam hari, kejang, perdarahan

spontan dan alergi.

Dari pemeriksaan fisik, ditemukan suhu 37,6oC, frekuensi nadi 120 kali/menit, dan

frekuensi nafas 56 kali/menit. Tidak terdapat kelainan pada pemeriksaan thoraks, paru,

jantung, abdomen dan ekstremitas. Pada pemeriksaan laboratorium darah, ditemukan

leukositosis.

VII. Diagnosis Kerja

Prolonged Fever e.c FUO (Fever of Unknown Origin)

VIII. Diagnosis Banding

GE

Kejang Demam Sederhana

TB Paru

IX. Penatalaksanaan

IVFD : KAEN 3B 110cc/hari

Amikacin 2 x 80 mg IV

Paracetamol 4 x 1cth p.o

Zink Pro 1 x 1 cth

Edukasi orang tua pasien:

1. Tetap memberikan ASI, bila perlu frekuensi ditingkatkan

2. Menjaga kebersihan pasien saat setelah mencret

3. Kompres anak saat demam

X. Rencana Pemeriksaan

Pemeriksaan laboratorium darah lengkap

Pemeriksaan urin

Scoring TB

7

Foto Thorax

XI. Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

XII. Follow Up

Tanggal 25 Mei 2015

S demam terus menerus 1 bulan, minum ASI +, BAK baik, BAB cair, Batuk pilek

O KU : tampak sakit sedang T : 37,8oC P : 120 x/menit RR : 56 x/menit

Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal

A Prolonged fever e.c FUO

P PCT 4 x 1 cth


Zink pro 1x1 cth

ASI

Tanggal 26 Mei 2015

S Batuk berkurang, demam turun, mencret berkurang



P PCT 4 x 1cth p.o


Zink pro 1 x 1 cth

ASI

Tanggal 27 Mei 2015

S Demam tadi malam, mencret (-), batuk



P PCT 4 x 1 cth p.o


8

Zink pro 1 x 1 cth

ASI

Tanggal 28 Mei 2015

S demam, minum ASI +, BAK + banyak dan sering


Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal


P PCT 4 x 1 cth p.o (jika demam)


ASI

9

case prolonged fever demam berkepanjangan

Documents