10

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Demam

2.1.1 Definisi Demam

Demam merupakan gejala penyakit yang paling

sering menyerang anak. Demam adalah peningkatan

suhu tubuh dari variasi suhu normal sehari-hari yang

berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu di

hipotalamus. Hipotalamus adalah pusat pengendali fungsi

tubuh. Salah satu fungsi utama dari hipotalamus adalah

untuk mempertahankan homeostasis (keseimbangan

internal), yaitu untuk menjaga tubuh manusia tetap stabil,

atau dalam kondisi konstan. (Dinarello & Gelfand, 2005).

Suhu tubuh normal berkisar antara 36,5-37,2°C. Derajat

suhu yang dapat dikatakan demam adalah rectal

temperature (anus) ≥38,0°C atau oral temperature (mulut)

≥37,5°C atau axillary temperature (ketiak) ≥37,2°C

(Kaneshiro & Zieve, 2010).

Demam mengacu pada peningkatan suhu tubuh

yang berhubungan langsung dengan tingkat sitokin

pirogen. Sitokin merupakan protein-protein kecil sebagai

mediator dan pengatur immunitas, inflamasi dan

hematopoesis. Sitokin dihasilkan sebagai respon

11

terhadap stimulus sistem imun. Sedangkan pirogen

adalah suatu zat yang dapat menyebabkan demam.

Sitokin pirogen yang diproduksi ini berfungsi untuk

mengatasi berbagai rangsang, misalnya terhadap toksin

atau zat racun bakteri, peradangan, dan ransangan

pirogenik lain. Bila produksi sitokin pirogen secara

sistemik masih dalam batas yang dapat ditoleransi maka

efeknya akan menguntungkan tubuh secara keseluruhan.

Tetapi sebaliknya apabila telah melampaui batas kritis

tertentu maka sitokin ini membahayakan tubuh. Batas

kritis sitokin pirogen sistemik tersebut sejauh ini belum

diketahui (Sherwood, 2001).

2.1.2 Penyebab Demam

Demam adalah respon normal tubuh terhadap

adanya infeksi. Infeksi adalah keadaan masuknya

mikroorganisme patogen kedalam tubuh. Mikroorganisme

tersebut dapat berupa virus, bakteri, maupun parasit.

Kebanyakan demam disebabkan oleh infeksi virus.

Demam bisa juga disebabkan oleh paparan panas yang

berlebihan (overhating), dehidrasi atau kekurangan

cairan, alergi maupun dikarenakan gangguan sistem

imun (Lubis, 2009).

12

2.1.3 Patofisiologi Demam

Demam terjadi karena adanya suatu zat yang

dikenal dengan nama pirogen. Pirogen terbagi menjadi

dua yaitu pirogen eksogen dan pirogen endogen. Pirogen

eksogen adalah pirogen yang berasal dari luar tubuh

pasien. Contoh dari pirogen eksogen adalah produk

mikroorganisme seperti toksin atau mikroorganisme

seutuhnya. Salah satu contoh pirogen eksogen klasik

adalah endotoksin. Endotoksin merupakan toksin pada

bakteri gram negatif berupa lipopolisakarida (LPS) pada

membran luar dari dinding sel yang pada keadaan

tertentu bersifat toksik pada inang tertentu. Sedangkan

pirogen endogen merupakan pirogen yang berasal dari

dalam tubuh penderita. Sumber dari pirogen endogen ini

pada umumnya adalah sel darah putih yaitu monosit,

neutrofil, dan limfosit (Dinarello & Gelfand, 2005).

Proses terjadinya demam dimulai dari stimulasi sel-

sel darah putih (monosit, neutrofil, limfosit, eosinofil dan

basofil) oleh pirogen eksogen baik berupa toksin atau

mediator inflamasi atau reaksi imun dari dalam tubuh.

Pirogen eksogen dan pirogen endogen akan merangsang

lapisan sel yang melapisi pembuluh darah sebelah dalam

atau endotelium hipotalamus untuk membentuk

13

prostaglandin. Fungsi dari prostagladin adalah sebagai

ketahanan alamiah tubuh dari segala bentuk perubahan

yang disebabkan zat kimia, mekanik, fisiologi dan

rangsangan patologis (Dinarello & Gelfand, 2005).

Prostaglandin yang terbentuk kemudian akan

meningkatkan patokan termostat di pusat termoregulasi

hipotalamus. Hipotalamus akan menganggap suhu

sekarang lebih rendah dari suhu patokan sebelumnya

sehingga ini memicu mekanisme-mekanisme untuk

meningkatkan panas antara lain menggigil, vasokonstriksi

kulit (pembuluh darah menyempit untuk menjauhi kulit

agar panas tidak banyak keluar ke lingkungan sekitar)

dan mekanisme volunter (gerakan yang terbentuk oleh

kemauan dan kesadaran penuh) seperti memakai

selimut, sehingga akan terjadi peningkatan produksi

panas yang pada akhirnya akan menyebabkan suhu

tubuh naik ke patokan yang baru (Sherwood, 2001).

Hasil-hasil tersebut mengalami proses terdahulu

yang terbagi menjadi tiga fase. Fase tersebut yaitu: fase

kedinginan, fase demam, dan fase kemerahan. Fase

pertama yaitu fase kedinginan yang merupakan fase

peningkatan suhu tubuh yang ditandai dengan

vasokonstriksi atau penyempitan pembuluh darah dan

14

peningkatan aktivitas otot yang berusaha untuk

memproduksi panas sehingga tubuh akan merasa

kedinginan dan menggigil. Fase kedua yaitu fase demam

merupakan fase keseimbangan antara produksi panas

dan kehilangan panas di titik patokan suhu yang sudah

meningkat. Fase ketiga yaitu fase kemerahan,

merupakan fase penurunan suhu yang ditandai dengan

vasodilatasi atau pelebaran diameter pembuluh darah

dan pengeluaran keringat. Hal ini merupakan bentuk

usaha tubuh untuk menghilangkan panas sehingga tubuh

akan berwarna kemerahan (Dalal & Zhukovsky, 2006).

2.2 Resiko Demam Pada Anak

Risiko antara anak dengan terjadinya demam akut

terhadap suatu penyakit serius dapat bervariasi tergantung usia

anak. Pada umur tiga bulan pertama, bayi memiliki risiko yang

lebih tinggi untuk terkena infeksi bakteri yang serius

dibandingkan dengan bayi dengan usia lebih tua. Demam yang

terjadi pada anak pada umumnya adalah demam yang

disebabkan oleh infeksi virus. Akan tetapi infeksi bakteri yang

serius dapat juga terjadi pada anak dan menimbulkan gejala

demam seperti bakteremia, infeksi saluran kemih, pneumonia,

meningitis, dan osteomyelitis (Jenson& Balt imore, 2007).

15

Pada anak dengan usia diantara dua bulan sampai dengan

tiga tahun, terdapat peningkatan risiko terkena penyakit serius

akibat kurangnya IgG yang merupakan bahan bagi tubuh untuk

membentuk sistem komplemen yang berfungsi mengatasi

infeksi. Pada anak dibawah usia tiga tahun pada umumnya

terkena infeksi virus yang berakhir sendiri tetapi bisa juga

terjadi bakteremia yang tersembunyi (bakteri tanpa tanda

fokus). Demam yang terjadi pada anak dibawah tiga tahun

pada umumnya merupakan demam yang disebabkan oleh

infeksi seperti influenza, otitis media, pneumonia, dan infeksi

saluran kemih. Bakteremia yang tersembunyi biasanya bersifat

sementara dan dapat sembuh sendiri akan tetapi juga dapat

menjadi pneumonia, meningitis, arthritis, dan pericarditis

(Jenson& Balt imore, 2007).

2.3 Penanganan Demam Pada Anak

Saat anak mengalami demam, kekhawatiran akan segera

dirasakan oleh para ibu. Orang tua khususnya ibu adalah

adalah faktor yang sangat penting dalam mewariskan status

kesehatan kepada anak-anak mereka. Rendahnya kesehatan

orang tua terutama ibu bukan hanya karena faktor sosial

ekonominya yang rendah, tetapi juga sering disebabkan oleh

16

rendahnya tingkat pengetahuan ibu mengenai bagaimana cara

penanganan suatu penyakit atau gejala penyakit dan

bagaimana cara untuk memelihara kesehatan (Notoatmodjo,

2007).

Pertama tama, penanganan yang dapat dilakukan oleh ibu

adalah dengan cara mengukur suhu tubuh anak untuk

memastikan apakah suhu anak masih dalam batas normal atau

mengalami peningkatan diatas batas normal tersebut.

Pengukuran suhu merupakan hal yang krusial dan penting

untuk mengidentifikasi perubahan pada status kesehatan

terutama anak yang mengalami demam. Cara pengukuran

demam pada anak dapat dilakukan dengan menempatkan

termometer ke dalam rektal, mulut, telinga, serta dapat juga di

ketiak segera setelah air raksa diturunkan. Tunggu selama satu

menit dan dikeluarkan untuk segera dibaca. Rektal, mulut,

telinga, dan ketiak menjadi tempat pemilihan untuk mengukur

suhu karena lokasi tersebut merupakan lokasi yang tidak

terpengaruh oleh suhu luar, sehingga memberikan hasil

pengukuran suhu yang lebih akurat. (Soedjatmiko, 2005).

Pengukuran suhu mulut aman dan dapat dilakukan pada

anak usia di atas 4 tahun, karena sudah dapat bekerjasama

untuk menahan termometer di mulut. Pengukuran ini juga lebih

akurat dibandingkan dengan suhu ketiak, karena temperatur

17

yang diukur di aksila/ketiak akan menghasilkan nilai lebih

rendah 0,3-0,6oC dari pada yang diukur di mulut. Pengukuran

suhu aksila mudah dilakukan, namun hanya menggambarkan

suhu kulit/suhu perifer tubuh yang sangat dipengaruhi oleh

vasokonstriksi atau penyempitan pembuluh darah dan keringat

sehingga kurang akurat. Pengukuran suhu melalui anus atau

rektal cukup akurat karena lebih mendekati suhu tubuh yang

sebenarnya dan paling sedikit terpengaruh suhu lingkungan,

namun saat pemeriksaan anak akan merasa tidak nyaman

(Faris, 2009). Pengukuran suhu melalui telinga (infrared

tympanic) tidak dianjurkan karena dapat memberikan hasil

yang tidak akurat sebab liang telinga anak masih sempit (Lubis,

2009).

Pemeriksaan suhu tubuh dengan perabaan tangan tidak

dianjurkan karena tidak akurat sehingga tidak dapat

mengetahui dengan cepat jika suhu mencapai tingkat yang

membahayakan. Pengukuran suhu inti tubuh yang merupakan

suhu tubuh yang sebenarnya dapat dilakukan dengan

mengukur suhu dalam tenggorokan atau pembuluh arteri paru.

Namun hal ini sangat jarang dilakukan karena terlalu invasif

(Soedjatmiko, 2005). Menurut Frieda Handayani (2013), dokter

spesialis anak dari RSIA Evasari Jakarta, pengukuran suhu

tubuh sebaiknya menggunakan termometer digital, karena lebih

18

aman untuk anak. Pengukuran suhu dengan termometer digital

biasanya tidak memakan waktu lama. Hanya butuh sekitar 1

menit, selanjutnya orang tua bisa membaca hasil yang tertera

pada layar termometer.

Menurut Breman (2009), adapun kisaran nilai normal suhu

tubuh adalah :

a. Suhu oral/mulut antara 35,5°-37,5° C

b. Suhu aksila/ketiak antara 34,7°-37,3° C

c. Suhu rektal/anus antara 36,6°-37,9° C

d. Suhu telinga antara 35,5°-37,5° C.

Suhu tubuh yang diukur di mulut akan lebih rendah 0,5-

0,6° C (1° F) dari suhu rektal. Suhu tubuh yang diukur di aksila

akan lebih rendah 0,8-1,0° C (1,5-2,0°F) dari suhu oral. Suhu

tubuh yang diukur di timpani akan 0,5-0,6° C (1°F) lebih rendah

dari suhu aksila (Soedjatmiko, 2005).

Seperti yang sudah disampaikan sebelumnya, demam

mempunyai manfaat melawan infeksi. Namun demam juga

akan memberikan dampak negatif diantaranya terjadi

peningkatan metabolisme tubuh, dehidrasi ringan, dan dapat

membuat anak sangat tidak nyaman. Penanganan demam

sebaiknya tidak hanya berpatokan dengan tingginya suhu,

tetapi apabila anak tidak nyaman atau gelisah sehingga dapat

mengganggu penilaian, demam perlu diobati (Faris, 2009).

19

Demam <39°C pada anak yang sebelumnya sehat pada

umumnya tidak memerlukan pengobatan. Bila suhu naik

>39°C, anak cenderung tidak nyaman dan pemberian obat-

obatan penurun panas sering membuat anak merasa lebih baik

(Plipat dkk, 2002). Menurut Soetjatmiko (2005), obat antipiretik

tidak diberikan jika suhu dibawah 38,3°C kecuali ada riwayat

kejang demam. Pada dasarnya menurunkan demam pada

anak dapat dilakukan secara fisik, obat-obatan maupun

kombinasi keduanya (Rahayu, 2008).

Menurut Faris (2009), sebaiknya orang tua

mempertimbangkan untuk menghubungi/mengunjungi dokter

bila:

1. Demam pada anak usia di bawah 3 bulan.

2. Demam pada anak yang mempunyai penyakit kronis

dan defisiensi sistem imun.

3. Anak gelisah, lemah, atau sangat tidak nyaman.

4. Demam berlangsung lebih dari 3 hari (> 72 jam).

20

Petunjuk lainnya untuk membawa anak ke dokter

tergambar dalam pedoman yang diajukan oleh Rumah Sakit

Anak di Cincinnati (Soedjatmiko, 2005). Tampilan anak demam

dibagi atas:

1. Tampilan baik :

a. Anak bisa senyum, tidak gelisah, sadar, makan

baik, menangis kuat namun dapat dibujuk.

b. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi.

c. Perfusi perifer baik, ekstremitas kemerahan dan

hangat

d. Tidak ada kesulitan bernafas.

2. Tampilan sakit, mulai dipertimbangkan untuk ke dokter :

a. Masih bisa tersenyum, gelisah dan menangis,

kurang aktif bermain, nafsu makan berkurang.

b. Dehidrasi ringan atau sedang.

c. Perfusi perifer masih baik.

3. Tampilan toksik merupakan gambaran klinis yang

sejalan dengan kriteria sindrom sepsis antara lain

letargi atau penurunan kesadaran, tanda penurunan

perfusi jaringan atau sianosis yaitu kebiruan pada kulit

dan membran mukosa yang disebabkan oleh

penumpukan deoksihemoglobin/hemoglobin yang

tidak lagi mengikat oksigen pada pembuluh darah kecil

21

di area tersebut. Hemoglobin adalah molekul protein

pada sel darah merah yang berfungsi sebagai media

transport oksigen dari paru paru ke seluruh jaringan

tubuh dan membawa karbondioksida dari jaringan

tubuh ke paru paru. Dalam keadaan kaya oksigen,

hemoglobin disebut oksihemoglobin dan berwarna

merah terang. Dalam keadaan kurang oksigen disebut

deoksihemoglobin dan berwarna ungu kebiruan.

Gambaran klinis lainnya adalah adanya

hipo/hiperventilasi. Hiperventilasi merupakan upaya

tubuh dalam meningkatkan jumlah O2 dalam paru-

paru agar pernafasan lebih cepat dan dalam.

Sedangkan hipoventilasi terjadi ketika ventilasi

alveolar tidak adekuat untuk memenuhi penggunaan

O2 dalam tubuh atau untuk mengeluarkan CO2

dengan cukup. Sehingga penderita harus segera

diberi penanganan farmakologi.

2.3.1 Terapi Non Farmakologi

Adapun yang termasuk dalam terapi non-farmakologi

dari penatalaksanaan demam:

1. Pemberian cairan dalam jumlah yang cukup dan

sesuai dengan kebutuhan anak untuk mencegah

dehidrasi dan beristirahat yang cukup.

22

2. Tidak memberikan penderita pakaian tebal yang

berlebihan pada saat menggigil. Kita lepaskan

pakaian dan selimut yang terlalu berlebihan.

3. Memberikan kompres hangat pada penderita. Air

hangat bisa membuat pembuluh darah tepi di kulit

melebar yang selanjutnya membuat pori-pori terbuka.

Itu berarti memudahkan pengeluaran panas dari

tubuh. Pemberian kompres hangat efektif terutama

setelah pemberian obat. (Kaneshiro & Zieve, 2010).

Menurut dokter spesialis anak RS Pondok Indah

(RSPI), dr M. Tatang Puspanjono, SpA, M.Klinik Ped

(2015), terapi non-farmakologi baik dilakukan sebagai

tindakan awal penanganan demam sebelum

menggunakan obat-obatan untuk menurunkan demam.

Pemberian obat penurun panas umumnya akan diberikan

jika sudah ditemukan secara pasti apa penyebab demam

pada anak.

Menurut Ismoedijanto (2000), tindakan umum

penurunan demam adalah diusahakan agar anak tidur

atau istirahat agar metabolismenya menurun. Cukupi

cairan agar kadar elektrolit tidak meningkat saat terjadi

evaporasi atau penguapan. Aliran udara yang baik

misalnya dengan kipas, mengusahakan tubuh

23

berkeringat, mengalirkan hawa panas ke tempat lain

sehingga demam turun. Jangan menggunakan aliran

udara yang terlalu kuat, karena suhu kulit dapat turun

mendadak. Buka pakaian/selimut yang tebal agar terjadi

radiasi (pemindahan panas dari permukaan suatu objek

ke permukaan lain tanpa ada kontak) dan evaporasi

(penguapan). Lebarkan pembuluh darah perifer dengan

cara menyeka kulit dengan air hangat (tepid-sponging).

Mendinginkan dengan air es atau alkohol kurang

bermanfaat (justru terjadi vasokonstriksi pembuluh

darah), sehingga panas sulit disalurkan baik lewat

mekanisme evaporasi maupun radiasi (Soedjatmiko,

2005).

2.3.2 Terapi Farmakologi

Obat-obatan yang dipakai dalam mengatasi demam

(antipiretik) adalah parasetamol (asetaminofen) dan

ibuprofen. Parasetamol (asetaminofen) merupakan

metabolit fenasetin dengan efek antipiretik/penurun

panas yang sama dan telah digunakan sejak tahun 1893.

Efek anti inflamasi (anti radang) pada parasetamol

hampir tidak ada. Asetaminofen di Indonesia lebih dikenal

dengan nama parasetamol (Wilmana & Gan, 2007).

24

Efek analgesik parasetamol serupa dengan salisilat

yaitu menghilangkan atau mengurangi nyeri ringan

sampai sedang. Parasetamol menurunkan suhu tubuh

dengan mekanisme yang diduga juga berdasarkan efek

sentral. Efek iritasi, erosi, dan perdarahan lambung tidak

terlihat pada obat ini, demikian juga gangguan

pernafasan dan keseimbangan asam basa. Parasetamol

terdapat dalam berbagai bentuk dan dalam berbagai

campuran obat sehingga perlu diteliti jumlahnya untuk

menghindari overdosis. Overdosis pemberian obat

acetamenofen dapat menyebabkan kerusakan organ hati.

Risiko kerusakan hati lebih tinggi pada peminum alkohol,

pemakai parasetamol dosis tinggi dalam jangka waktu

yang lama atau pemakai lebih dari satu produk yang

mengandung parasetamol (Wilwana & Gan, 2007).

Dosis pemberian obat pada anak adalah 10 – 15

mg/kgBB , dapat diberikan setiap 4 jam (maksimal 5

dosis dalam 24 jam). Dosis maksimal akumulatif

parasetamol adalah 4 gram per hari. Efek parasetamol

mulai muncul 30 – 60 menit setelah konsumsi dan

bertahan selama 4 jam. Dosis parasetamol juga dapat

disederhanakan menjadi:

25

Tabel 2.2 Dosis parasetamol menurut kelompok umur

Umur (Tahun) Dosis Parasetamol tiap pemberian (mg)

< 1 60

1-3 60-125

4-6 125-250

6-12 250-500

(Sumber: Soegijanto et al., Naskah Lengkap Pelatihan bagi Pelatih Dokter Spesialis Anak dan Dokter Spesialis Penyakit Dalam dalam Tatalaksana Kasus DBD, 1998).

Selanjutnya Ibuprofen merupakan turunan asam

propionat yang berkhasiat sebagai antiinflamasi,

analgetik, dan antipiretik. Efek antiinflamasi dan

analgetiknya melalui mekanisme pengurangan sintesis

prostaglandin. Efek ibuprofen terhadap saluran cerna

lebih ringan dibandingkan aspirin, indometasin atau

naproksen. Efek lainnya yang jarang seperti eritema kulit,

sakit kepala, trombositopenia, dan ambliopia toksik yang

reversibel. Penggunaan ibuprofen bersama-sama dengan

salah satu obat seperti hidralazin, kaptopril, atau beta-

bloker dapat mengurangi khasiat dari obat-obat tersebut.

Sedangkan penggunaan bersama dengan obat furosemid

atau tiazid dapat meningkatkan efek diuresis dari kedua

obat tersebut (Wilmana & Gan, 2007).

26

Parasetamol cepat bereaksi dalam menurunkan

panas sedangkan ibuprofen memiliki efek jangka kerja

yang lama (Graneto, 2010). Pada anak-anak, dianjurkan

untuk pemberian parasetamol sebagai antipiretik.

Penggunaan obat anti inflamasi non steroid (OAINS) atau

obat anti radang tidak dianjurkan dikarenakan oleh fungsi

antikoagulan (zat yang mencegah penggumpalan darah)

dan resiko sindrom Reye pada anak-anak. Sindrom reye

adalah penyakit yang berpotensi mengancam jiwa,

ditandai oleh peradangan dan pembengkakan otak tiba-

tiba dan akumulasi lemak di organ. Kondisi ini biasanya

terjadi pada anak dan remaja yang terkena infeksi virus

tertentu (Kaushik dkk, 2010).

Dalam peresepan AINS hal yang terpenting adalah

pertimbangan efek terapi dan efek samping yang

berhubungan dengan mekanisme kerja sediaan obat ini,

terutama pemberian pada anak. Obat-obatan AINS

memberikan efek analgesik yang cukup baik dan nyata,

akan tetapi sayangnya memberi efek samping yang buruk

pula. Efek samping AINS (Analgetik Anti Inflamasi Non

Steroid) dapat terjadi pada berbagai organ tubuh penting

seperti saluran cerna, dan dapat mengakibatkan

gangguan fungsi ginjal. Ibufrofen, naproksen dan

27

indometason diduga dapat memicu reaksi ruam (inflamasi

dan perubahan warna) pada kulit, dan reaksi

hipersensitivitas (reaksi berlebihan, tidak diinginkan

karena terlalu senisitifnya respon imun yaitu merusak,

menghasilkan ketidaknyamanan, dan terkadang berakibat

fatal yang dihasilkan oleh sistem kekebalan normal). Hal

yang harus dimengerti adalah bahwa belum ada obat

AINS yang ideal dan khusus penggunaan pada anak

sebaiknya lebih selektif dan menghindari penggunaan

yang tidak perlu. Tidak semua AINS yang tersedia

dipasaran perlu digunakan dan yang terpenting adalah

tetap memperhatikan kondisi anak. Pemberian AINS

dimulai dengan dosis kecil, tingkatkan bertahap sampai

dosis maksimal yang dianjurkan (Fajriani,2008)