CAS CLINIQUE 2017-H7 Groupe hospitalier Pellegrin mardi 04/07/2017

Laboratoire d’Hématologie

Dr C. James

Dr G.Freyburger

Dr L.Weinmann

Dr Y.Attia

VANNIERE, Fleur, interne

EPP CHU N°44

Sommaire

• La patiente

• Antécédents

• Histoire de la maladie

• Bilan biologique initial

• Bilan complémentaire

• Diagnostic

• Prise en charge – Evolution

• Recontrôle

• Rappels

• Synthèse

La patiente

• Mme L.

• Né en 20/07/1943, soit 71A

• Patiente en très bon état général.

• 2 enfants adoptés

Antécédents

• Familiaux:

- Père décédé d'une leucémie

- Mère décédée d'un cancer du pancréas

• Personnel:

- En 1965: une FCS à 12 SA associé à un épisode thrombotique veineux.

Diagnostic de LED confirmé par biopsie d’une lésion cutanée.

Après cet épisode, aucun traitement spécifique n'a été mis en place et la

patiente est restée strictement asymptomatique jusqu'en 2014

- En 2014: éruption érythémato-papuleuse du dos et des épaules en rapport

avec un lupus sub-aigu confirmé par les biopsies. Le bilan retrouve des anti-

noyaux positifs. Introduction du Plaquenil avec évolution favorable des

lésions.

- En aout 2014 : Nouvel épisode de thrombose veineuse superficielle de la

jambe gauche

- Extension secondaire au territoire veineux profond sous traitement

anticoagulant

Histoire de la maladie

Bilan biologique initial

Biochimie - Imunologie Numération Hémostase

CRP Ac anti-noyau Ac anti-DNA

5 mg/L POSITIF Moucheté POSITIF

Leucocytes Hb Plaquettes

5,37 G/L 14,5 g/dl 251G/L

TP INR TCA patient Ratio TCA Fibrinogène

85% 1,12 71,7sec 2,47 4,6 g/l

Quel test d’hémostase faut-il demander devant ce TCA

allongé ?

Bilan biologique initial

Biochimie - Imunologie Numération Hémostase

CRP Ac anti-noyau Ac anti-DNA

5 mg/L POSITIF Moucheté POSITIF

Leucocytes Hb Plaquettes

5,37 G/L 14,5 g/dl 251G/L

TP INR TCA patient Ratio TCA TCK Fibrinogène

85% 1,12 71,7sec 2,47 1,39 4,6 g/l

Quelles analyses complémentaires demanderiez-vous pour

explorer cette anomalie du TCA- TCK?

Bilan biologique complémentaire

TCA-TCK Facteurs Recherche APL

Ratio TCA TCK

2,62 1,63

FVIII FVIX FXI FXII

80% 92% 119% 80%

- Indice Rösner - DRVVT: LAC ratio - Ac β2GP1 IgG

IgM

POSITIF 36 2,16 Fortement positif Positif

Quel est votre diagnostic ? Que diriez-vous au

clinicien?

Diagnostic

- Il s’agit bien d’anticorps anti phospholipides dont :

* un lupus anti- coagulant

* un anticorps anti β2GP1

- Il sera nécessaire de recontrôler à 12 semaines.

Prise en charge de la patiente

- Patiente traité initialement par XARELTO 10 mg puis 20 mg devant

l'extension au territoire profond et le refus de la patiente de faire des

injections d’HBPM.

- Port de contention élastique

- Recontrôle du syndrome anti-phospholipide à 12 semaines mais nécessité

d’arrêter le traitement par Xarelto avant.

Bilan de recontrôle à

S+12

Numération Hémostase Recherche APL

Leucocytes Hb Plaquettes

6,7 G/L 15,1 g/dl 254 G/L

TP INR TCA patient Ratio TCA TCK Fibrinogène

87% 1,1 64 sec 2,37 1,40 4,6 g/l

- Indice Rösner - DRVVT: LAC ratio - Ac B2GP1 IgG IgM

POSITIF 27 1,68 Fortement positif Positif

Persistance des anti phospholipides à S +12:

anticoagulation à vie…

Rappels - APL

Les anticorps anti phospholipides :

ont pour effet d’allonger le TCA-TCK in vitro

(≠ avec la clinique)

ont différentes cibles , par exemple :

phospholipides anioniques= cardiolipine (présente sur la membrane

mitochondries)

protéines plasmatiques = β2-glycopetide 1 (cofacteur- inhibiteur de

la coagulation présent dans le sérum)

sont détectés de manière différente:

Technique immunologique = Ac anti β2GLP1 ou Ac anti

cardiolipine

Technique de coagulation = Lupus anticoagulant

Rappels (suite)

• Infections et état inflammatoire peuvent induire des APL. Ils sont généralement

transitoires et entraînent rarement des thromboses.

Autre anomalie biologique des APL : dissociation sérologie syphilitique

TPHA – et VDRL +

Diagnostic clinico-biologique Recontrôle à distance

Syndrome des anti

phospholipides

C’est un diagnostic CLINICO-BIOLOGIQUE !

Clinique

Thromboses vasculaires

et/ou

Pathologie obstétricale

Biologique

Persistance d’un APL

de façon durable

(> 12 S)

Critères diagnostics de SAPL

Au moins 1 critère clinique Au moins 1 critère biologique

+

et/

ou

et/

ou

* ISTH: international society of thrombosis and Homostasis

THROMBOSES

MANIFESTATIONS

OBSTETRICALES

LUPUS ANTICOAGULANT

Ac ANTICARDIOLIPINE

IgG +/- IgM

Ac ANTIB2GP1

Présent au moins à deux reprises, à 12

semaines d’intervalle selon reco ISTH*

≥ 1 MFIU inexpliquée à > 10 SA avec morpho fœtale

normale documentée par une écho ou examen

macroscopique

≥1 naissance prématurée à < 34 SA d’un fœtus

morpho N en rapport avec éclampsie, pré-éclampsie

grave ou insuffisance placentaire

≥3 FCS successives < 10 SA : sans cause

anatomique ou hormonale maternelle et sans

cause chromosomique maternelle ou paternelle

≥ 1 thrombose veineuse ou artérielle

objectivée par imagerie de référence ou

examen anatomo-pathologique

Présent au moins à deux reprises, à 12

semaines d’intervalles, à un titre élevé,

mesuré par une technique ELISA

standardisée.

Présent au moins à deux reprises, à un

titre > au 99° percentile, à 12 semaine

d’intervalle selon une technique ELISA

standardisée.

OU

OU

Véritable « orage thrombotique » de la micro circulation:

Défaillance multi viscérale avec atteinte de plusieurs organes ou système (

> 2)

Dans un délais limité (< 7J)

Nécessité d’une preuve histologique

Facteur déclenchant: arrêt intempestif de l’anticoagulation, stimulation

endothélium (chir, geste invasif)

Mortalité: 35%

Syndrome catastrophique des

anti phospholipides

Quand rechercher des APL?

• Lors d’une manifestation clinique évocatrice de SAPL (cf. critères) :

Bilan étiologique de thromboses « atypiques » : un sujet « jeune » < 60A,

localisation inhabituelle (membre supérieur +++) ou récidivantes

Pathologie obstétricale répondant aux critères

• Lors du diagnostic et du suivi de certaines maladie auto-immune ou auto-

inflammatoire : LED, Sd de GS, sclérodermie, Horton

• Certaines manifestations cliniques qui ne rentrent pas dans les critères

diagnostics des SAPL mais témoignent de thromboses de la microcirculation à

bas bruit: livedo, nécroses cutanées, HTP, AIT, amaurose fugace ,

thrombopénie persistante inexpliquée

• Découverte fortuite d’un TCA-TCK allongé lors de bilan pré-op notamment

1 - Dépistage du LA : allongement test de coagulation PL-

dépendant

2 - Mise en évidence d’une activité inhibitrice (test du mélange)

3 - Confirmation de la dépendance en PL ( test de neutralisation)

4 - Exclusion d’une anomalie de la coagulation associée

→ Mais possibilité de tests intégrés

Démarche diagnostic d'un LA

Recherche LA :

Test DRVVT : mesure temps de transformation du II en IIa

- Insensible à l’héparine (agent neutralisant) tant que < 1 U/ml

- Influencé par les AVK (deficit en II) Non interprétable si INR > 3

- Patient sous AOD: non interprétable (ils allongent tous les tests FP)

Test TCAsensibilité (PTTLA) :

- Sensible à l'héparine → Faire DRVVT

- Sensible au déficit en facteur de la coagulation et donc aux AVK

Dépistage positif : si au moins un des 2 tests est positif

TCA allongé mais thrombophilie

Bien que le TCA soit allongé, les APL sont responsables de thromboses. Ce

phénomène serait du :

- Anomalie des réactions redox (stress oxydatif) :

Oxydation accrue de la β2GP1, ce qui change sa conformation spatiale. Ce

changement dévoile un épitope (= domaine I), permettant aux Ac de s'y lier.

La forme réduite de β2GP1 n'exerce plus son rôle de protection naturelle conte le

stress oxydatif exogène (tabac), qui est encore plus thrombogène.

- Diminution du taux de monoxyde d'azote (NO) dans le plasma, altérant ainsi la

fonction de l'endothélium.

- Une régulation de l'expression de molécules pro-coagulantes (comme FT) par les

APL

Source: « The pathogenesis of the Antiphospholipid syndrome », Bill Giannakopoulos in The new

England Journal of Medicine (March, 14th, 2013)

Synthèse, évaluation des pratiques

professionnelles

EPP CHU N°44