cas clÍnic tos crÒnica
TRANSCRIPT
![Page 1: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/1.jpg)
TOS CRÒNICA
CAS CLÍNIC
SARA FRANCH PASCUAL R4 MFiCEUGENI FERNANDEZ MAS TUTOR MFiC
![Page 2: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/2.jpg)
MOTIU DE CONSULTA
• DONA CAUCASICA DE 92 ANYS • TOS CRONICA DE MESOS D’EVOLUCIÓ
![Page 3: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/3.jpg)
ANTECEDENTS PERSONALS
• Hernia de hiatus• HTA • Insuficiència cardíaca• ACxFA • Lumbàlgia mecànica• Trombosis venosa
![Page 4: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/4.jpg)
MEDICACIÓ HABITUAL
• Acenocumarol• Omeprazol• Furosemida• Enalapril• Paracetamol• Bisoprolol
![Page 5: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/5.jpg)
SITUACIÓ BASAL I SOCIOFAMILIAR
• Independent per a les activitats de la vida diària.
• Viu sola. Viuda des del 1994, té dos fills i un d’ells viu a prop.
• Infermera jubilada.
![Page 6: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/6.jpg)
ANAMNESIS
• Pacient dona de 92 anys que consulta per tos seca de mesos d’evolució, nega símptomes catarrals previs, no dispnea ni disfonia ni reflux gastroesofàgic.
![Page 7: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/7.jpg)
EXPLORACIÓ FÍSICA I EXPLORACIONS COMPLEMENTARIES
• Orofaringe normocolorejada sense alteracions i auscultació respiratòria normal.
• No es palpen adenopaties.• Analítica sense alteracions.
![Page 8: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/8.jpg)
ACTITUD TERAPÈUTICA
• QUÈ FARIEU?
?
![Page 9: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/9.jpg)
PLA TERAPÈUTIC
• Sospitem tos secundaria a IECAS vrs RGE per hèrnia de hiatus.
• Ja pren Omeprazol• Canviem Enalapril per Amlodipino. • Citem en unes setmanes.
![Page 10: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/10.jpg)
ACTITUD TERAPÈUTICA
• NO MILLORA. QUÈ FEM?
?
![Page 11: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/11.jpg)
EVOLUCIÓ
• A la següent visita la pacient no presenta milloria amb el canvi d’antihipertensiu.
• Derivem a la pacient a l’ORL: – Cavitat oral: normal– Fibroscòpia: fosses permeables, càvum i vallecula lliure,
epiglotis mòbil, CV mobilitat conservada, sins piriformes lliure, no lesions.
– Otoscòpia: normal bilateral. – Audiometria: 45.5%, 66.9%NS.
![Page 12: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/12.jpg)
EVOLUCIÓ
• Als dos mesos la pacient reconsulta per dispnea d’esforç. No ortopnea. Augment dels edemes a EEII. No DPN. Refereix disfonia.
• A l’exploració física: TA: 135/60, no crepitants, tons rítmics, buf sistòlic 1/6 a foco aòrtic. Edemes EEII.
• Pla: Augmentem furosemida i derivem a MI. – Rx normal– Pro-BNP: 574– ECG i Ecocardio normal
Orientada com a reagudització de la IC
![Page 13: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/13.jpg)
RX 1/03
![Page 14: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/14.jpg)
EVOLUCIÓ
• Segueix amb disfonia i tos seca. • Pla: Tornem a derivar a ORL, demanem Rx de tòrax
(primera Rx valorada com a normal) i una ecografia coll.
• ORL: Paràlisis cordes vocals. • Es demana TC toràcic
![Page 15: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/15.jpg)
PROVES COMPLEMENTARIES• Ecografia tiroidea: Glàndula tiroidea de tamany i morfologia
normal. Presencia d’alguns petits ganglis laterocervicals inespecífics. A la regió supraclavicular esquerra s’observa dubtosa imatge hipoecogènica d’uns 10mm que podria correspondre a adenopatia. Es recomana completar estudi amb TC toràcic.
• Rx de tòrax: discreta cardiomegalia. Hilis de tamany normal, espondilosis dorsal. Parènquima pulmonar amb signes d’atrapament aeri. Probables petites bronquioloectasies de tracció perifèriques subpleurals en el segment postero-basal del LIE. Pinçament del si costodiafragmàtic esquerra. Espondilosis dorsal. Engrossiment mediastínic. Desviació traqueobronquial.
![Page 16: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/16.jpg)
RX1/06
![Page 17: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/17.jpg)
PROVES COMPLEMENTARIES• TC toràcic: Mínim component de derrame pleural bilateral, de predomini
esquerra. CONCLUSIÓ: Massa de parts toves paramediatinica superior esquerra que invadeix al mediatí compatible amb procés neoformatiu pulmonar. Nòdul satèl·lit (en número de 4/5) parenquima pulmonar de 5mm, que no permeten descartar M1 i un de 4.9mm de localització subpleural a LSD que podria correspondre a una M1 contralateral.
• Analítica de sang: Urea: 59, creatinina: 1.01, PCR: 1.6, VSG: 50, Limfòcits: 14%, limfòcits total: 1.14
• Broncoscòpia: Es realitza toracocentesis esquerra sense complicacions immediates. Sortida de 15cc de mostra serosa però que es tenyeix hemàtica per punció accidental de vas.
• TC cerebral: Atrofia cortical de predomini fronto-temporal y atròfia cerebelosa.
![Page 18: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/18.jpg)
EVOLUCIÓ
• Un cop fet el diagnòstic de neoplàsia pulmonar i valorada per pneumologia es decideix conjuntament amb la pacient i la família no realitzar tractament oncoespecífic ni procediments diagnòstics invasius.
• S’activa Pades.
![Page 19: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/19.jpg)
TOS CRÒNICA• La tos és un mecanisme protector de la via aèria, la finalitat de la qual és
netejar l’arbre traqueobronquial de les partícules estranyes, facilitant així l’eliminació de les secrecions.
• Es produeix per l’estimulació via inflamatòria, mecànica , química o
tèrmica dels receptors de la tos situats a les vies respiratòries.
• La via neurògena involucra als nervis: • Trigemin• Glosofaringi• Laringi superior• Vago• Laringi recurrent• Espinals
• El centre de la tos està en el bulb raquidi per sota del centre respiratori
![Page 20: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/20.jpg)
FISIOPATOLOGIA
![Page 21: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/21.jpg)
FISIOPATOLOGIA
![Page 22: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/22.jpg)
TOS CRÒNICA
• Prevalença variable en la població general d’entre el 3.3-12%.
• És més freqüent en dones d’edat mitjana
• Classificació– Aguda. Inferior a 3 setmanes– Subaguda: Mantinguda entre 3-8 setmanes– Crònica: Més de 8 setmanes
![Page 23: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/23.jpg)
EPIDEMIOLOGIA• CAUSES DE LA TOS CRÒNICA
• Tabac (3 vegdes més freqüent que en els no fumadors o exfumadors)• Goteig nasal posterior (8-87%)• Asma (20-33)• RGE (10-21%)• Bronquitis eosinofílica (13%)• Bronquitis crònica i MPOC (5%)• Bronquiectasies (4%)• Carcinoma broncogènic (2%)• Fàrmacs: IECA i altres• Malalties intersticials difuses pulmonars• Postinfecciosa• Ambiental• Tos psicògena
![Page 24: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/25.jpg)
SÍMPTOMES D’ALARMA
• Hemoptisis• Ronquera• Producció important d’esput• Símptomes sistèmics• Malaltia per RGE complicada amb pèrdua de pes,
anèmia, hematèmesis, disfagia o nul·la resposta al tractament.
• Ennuegament o vòmits• Pneumònies recurrents• Rx de tòrax anòmala.
![Page 26: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/26.jpg)
TC- Actitud diagnòstica
• El VPP de la Història clínica va ser del 70%• El VPP de l’exploració física del 49%• El VPP de proves complementaries del 22%
![Page 27: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/27.jpg)
TC- Actitud diagnòstica
• Història Clínica – Hàbit tabàquic– Exposició ambiental i ocupacional– Fàrmacs : IECAS– Al·lèrgies– Asma– Infeccions respiratòries recents o sistèmiques (TBC,
VIH)– Sinusitis
![Page 28: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/28.jpg)
TC- Actitud diagnòstica• Història Clínica – Valorar
• Si empitjora en enllitar-se– Goteig postnasal– RGE– Bronquiectasies– Insuf Cardíaca
• Esput– Esput clar
» Mecanisme de hipersensibilitat– Esput purulent
» Infecció Crònica ( Sinusitis, bronquièctasis, TBC)– Esput sanguinolent
» Càncer de Pulmó» TBC
![Page 29: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/29.jpg)
TC- Actitud diagnòstica
• Història Clinica – Dispnea• Pneumònia• Asma• Dispnea Paroxística Nocturna ( IC )
– Ronquera• Malaltia traqueobronquial• Laríngia: Tumor que afecti al nervi recurrent
![Page 30: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/30.jpg)
TC- Actitud diagnòstica• Exploració Física– Coloració de la pell– Palpació Cervical
• Detecció d’adenopaties– Laterocervicals– Supraclaviculars
– Rinoscòpia anterior– Faringoscòpia simple– Otoscòpia (cerumen, otitis externa)– Auscultació càrdio-pulmonar
• Sibilàncies generalitzades : Obstrucció• Sibilàncies localitzades: poden ser suggestives de tumor
![Page 31: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/31.jpg)
TC- Actitud diagnòstica• Proves Complementàries
– RX de Tòrax• Carcinoma• Pneumònia• TBC• IC• Bronquièctasis
– Espirometria amb prova broncodilatadora– pH metria de 24h– RX sinus ( innecessària)– TC (NO en l’estudi rutinari de la tos)
• Alteracions parenquimatoses que no es vegin en la RX– Cultiu d’esput (3 mostres en dies consecutius)
• Per estudi gram, cultiu i citologia (TBC, bronquitis eosinofílica, cèl·lules tumorals).
– Fibrobroncoscòpia • En cas de alta sospita tumoral
![Page 32: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/32.jpg)
Algoritme Diagnòstic
![Page 33: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/33.jpg)
TRACTAMENT TOS CRÒNICA • Tractament Específic– Processos de via respiratòria superior– Asma– RGE– Bronquitis Eosinofílica– Fàrmacs– Postinfecciosa– Psicògena
• Tractament Inespecífic– Supressors de la tos
![Page 34: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/34.jpg)
Tractament Específic• Processos de la via aèria superior amb o
sense goteig postnasal
– Corticoides intranasals (2set-3m)– Amb o sense antihistamínics orals de primera
generació (dexclorfeniramina, doxilamina). Són anticolinèrgics més potents, major sedació.
![Page 35: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/35.jpg)
Tractament Específic
• Asma
– Esteroides inhalats associats a Agonistes B2 adrenergics a demanda (benefici màxima a les 6-8 setmanes)
– Tos incapacitant: prednisona 30mg/dia 7-14 dies.
![Page 36: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/36.jpg)
Tractament Específic
• Bronquitis eosinofílica crònica– Responen als corticoides inhalats
• MRGE– Canvis en els estils de vida– IBP 3-4 setmanes– Cirurgia antirreflux
![Page 37: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/37.jpg)
Tractament Específic
• Fàrmacs– Sobretot IECAS, també ARA II però en menys
freqüència.• 10-15% pacients que prenen IECAS• No és dosis depenent• A qualsevol moment del tractament
– EL TT: RETIRAR EL FARMAC• La desaparició de la tos es produeix a les primeres 4
setmanes, algunes ocasions pot durar 3m.
![Page 38: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/38.jpg)
Tractament Específic
• Postinfecciosa
– Es resol de forma espontània en poques setmanes. – Si hiperreactivitat bronquial: broncodilatadors o esteroides– Tos postviral: bromur de ipratropi inhalat (alguns estudis
han demostrat eficàcia)– Si sospitem infecció per: M. Pneumoniae, C. Pneumoniae,
B. Pertussis: Macròlid. (Evidencia limitada de la eficàcia més enllà de les 2 setmanes).
![Page 39: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/39.jpg)
Tractament Específic
• Tos psicògena– Millora amb la suggestió i el tractament
psiquiàtric. – Fàrmacs antitussígens durant un curt període de
temps.
![Page 40: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/40.jpg)
Tractament Inespecífic• Eficàcia no demostrada. • Antitussígens d’acció central
– No opioides: Dextrometrofano. • Revisió recent. Modest descens en la severitat i freqüència en
front a placebo. Millor tolerabilitat• Manifestacions GI i neurològiques
– Opioides : Codeïna. • Només es recomana el seu ús si no hi ha resposta amb
antitussígens no opiacis.• Restrenyiment, manifestacions GI, neurològiques,
dermatològiques i depressió respiratòria dosis altes.• (Recomanació dèbil/evidencia baixa)
• Els expectorant no tenen cap efecte demostrat.
![Page 41: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/41.jpg)
TRACTAMENT DE LA TOS CRÒNICA PERSISTENT O REFRACTARIA
• Antihistamínics. Corticoides nasals.• Mesures antirreflux. IBPS a dosis altes,
procinètics.• Neuromoduladors: – Gabapentina (300-1.800mg/dia)– Amitriptilina (10-20mg/dia)
![Page 42: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/42.jpg)
NEUROMODULADORS
• La teràpia neuromoduladora es perfila com la via futura en el tractament de la hipersensibilitat central.
• Gabapentina. Resposta positiva en el 60% dels pacients. (Recomanació consistent/evidencia moderada).
• Altres agents: Pregabalina, Amitriptilina, Baclofeno.– Amitriptilina i Morfina a dosis baixes han demostrat
milloria subjectiva. (Recomanació dèbil/evidencia moderada).
![Page 43: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/43.jpg)
CÀNCER DE PULMÓ• És la causa de la tos crònica en tan sols el 2% dels pacients. • Més freqüent en els pacients fumadors. • Diagnòstic diferencial després d’excloure les altres causes. • Solen presentar: – Sdr. constitucional o afectació general– Dolor toràcic– Hemoptisis (5-10%)– Tos – Símptomes indicatius de metàstasis.
![Page 44: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/44.jpg)
BIBLIOGRAFIA• Del peso R, Calvo E. Abordaje de la tos persistente.
Actualizaciones FMC. 1013;20(01):13-21• Pacheco A, De Diego A, Domingo C, Lamas A,
Gutierrez R, Naberan K, Garrigues V. Tos crónica. Arch bronconeumologia. 2015;51(11):579-589
• Toc crónica en adultos. Fisterra.com. 2014• Rodríguez JL, Arbizu A, Hernández JM. Tos crónica
como presentación de una cáncer de pulmón. FMC. 2011:18(10):673-81
• Guía de Actuación en Atención Primaria. 3era Edició. semFyC
![Page 45: CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051300/58ce89b01a28ab210a8b74bd/html5/thumbnails/45.jpg)
GRÀCIES PER LA VOSTRA ATENCIÓ