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Dr José Luis Romero Ibarra

CARDIOLOGÍA Hipertensión arterial

Hipertensión arterial

§ Definición: PAS ≥140 mmHg y/o PAD ≥90 mmHg en 2 determinaciones (2 m) • Etiología: Multifactorial (esencial 95%), causas secundarias (5%): SAOS, renales

(parenquimatosas y estenosis renal), endocrinas (Cushing, feocromocitoma, hiperaldosteronismo, acromegalia, mixedema, hipertiroidismo), SRAA, genéticas (mutación del gen quimérico de 11-‐hidroxilasa-‐aldosterona sintasa), policitemia vera, coartación aórtica, fármacos (eritropoyetina, ciclosporina, esteroides, AINES, licorice)

§ Características: TAS mejor indicador pronóstico de eventos CV. Prevalencia: 30-‐45%. Evaluación del riesgo cardiovascular global: riesgo de Framingham y SCORE model (www.heartscore.org)

§ Clasificación de hipertensión (2013 ESH/ESC Guidelines) Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg) Optima <120 <80 Normal 120-‐129 80-‐84

Normal alta 130-‐139 85-‐89 Grado I 140-‐159 90-‐99 Grado II 160-‐179 100-‐109 Grado III* ≥180 ≥110

Sistólica aislada ≥140 <90 § * Ésta categoría aplica para las 2013 ESH/ESC Guidelines § Fisiopatología:

§ Mecanismos vasculares: La aterosclerosis disminuye la distensibilidad vascular y aumenta la resistencia periférica y la presión arterial

§ Mecanismos neurohumorales: Activación del sistema renina-‐angiotensina aldosterona y é actividad simpática

§ Mecanismos renales: Reabsorción de Na+ y retención hídrica § Manifestaciones clínicas: Retinopatía hipertensiva (I.-‐ estrechamiento arteriolar, II.-‐ cruces AV,

III.-‐ hemorragias y exudados, IV.-‐ papiledema), soplos carotídeos, ingurgitación venosa, bocio, cardiomegalia, impulso apical, soplos, S3 o S4, estertores, broncoespasmo, soplos a nivel de la arteria renal, nefromegalia, pulso aórtico anormal, ê o ausencia de los pulsos periféricos, (coartación aórtica), edema y EF neurológica.

§ Laboratorios: Análisis de orina (proteinuria y microalbuminuria), biometría hemática, química sanguínea, electrólitos séricos (Na+ y K+), PFH y TSH

§ Electrocardiograma: Sinusal o FA, hipertrofia del VI (Sokolow, Cornell y Lewis) y signos de isquemia miocárdica

§ Estudios especiales: Depuración de creatinina y determinación de proteinuria (índice albúmina/Cr), Ca++ sérico (hiperparatirodismo), CHO y TGL (hiperlipidemia), TSH, Cortisol urinario, ecocardiograma (hipertrofia del VI, disfunción diastólica), estudio de imagen de vasos y parénquima renal, actividad de renina plasmática, determinación de catecolaminas en orina (feocromocitoma) y polisomnografía (SAOS)

§ Estratificación de riesgo:


§ § Tratamiento: § Objetivos: Prevenir y reducir la progresión de la hipertensión arterial y aparición de eventos

cerebrovasculares, insuficiencia cardiaca y renal. § Efectos benéficos: § ↓16% riesgo de infarto de miocardio § ↓40% riesgo de eventos cerebrovasculares § ↓50% riesgo de insuficiencia cardiaca Metas de tratamiento: (JNC-‐8 y 2013 ESC guidelines) § Adultos 30-‐59 años: TA <140/90 mmHg (JNC-‐8 – Recomendación A) § Adultos ≥60 años: TA <150/90 mmHg (JNC-‐8 – Recomendación E) § Adultos <<80 años: TA <140/90 mmHg (2013 ESC guidelines) § Ancianos ≥80 años: TA <150/90 mmHg (2013 ESC guidelines) § DM2: TA <130/85 mmHg (2013 ESC guidelines) § DM2 e IRC con proteinuria: TA <130/90 mmHg (2013 ESC guidelines) § Tratamiento farmacológico:

Fármaco A favor de su uso: Contraindicación No se recomienda Diuréticos tiazídicos Ancianos, hipertensión

sistólica aisalda Artritis gotosa Embarazo

Diuréticos de asa IRC e ICC Antagonista de aldosterona

ICC, postinfarto, hipetensión refractaria

IRC, hiperkalemia

Betabloqueadores Angina crónica, postinfarto, IC, taquiarritmias, hipertiroidismo, disección aórtica

Asma, EPOC, bloqueo AV avanzado, intervalo PR >240 ms, toxicidad por cocaína

Insuficiencia arterial periférica, intolerancia a CHO, atletas

Calcioantagonistas (dihidropiridínicos)

Ancianos, hipertensión sistólica aisalda, angina crónica, enfermedad

Taquiarritmias e IC


arterial periférica, carotídea, embarazo

Calcioantagonistas (No-‐dihidropiridínicos)

Angina crónica, taquiarritmias supraventriculares

Bloqueo AV avanzado, IC

iECA Disfunción del VI (FEVI <40%), ICC, postinfarto, DM2, nefropatía, proteinuria, cardiopatía dilatada

Embarazo, hiperkalemia, estenosis renal bilateral

ARA-‐II Nefropatía, microalbuminuria, HVI, intolerancia a iECA

Embarazo, hiperkalemia, estenosis renal bilateral

α-‐bloqueadores Hipeplasia prostática, hiperlipidemia

Hipotensión ortostática

ICC

Clonidina Hipertensión perioperatoria

§ *Pacientes afroamericanos se recomienda iniciar tratamiento con diurético tiazídico o calcioantagonista

§ Hipertensión resistente: TA >140/90mmHg con ≥3 antihipertensivos, incluido una tiazida1 § Prevalencia: 8.9-‐12.9% (NHANES II)2 § Factores de riesgo: edad, obesidad, SAOS, diabetes y enfermedad renal crónica3 § Características: 3x mayor riesgo cardiovascular que pacientes con hipertensión controlada4.

Excluir pseudo-‐resistencia (Na+, bata blanca), e investigar hipertensión secundaria Hipertensión secundaria: Considerar si tiene <20 ó >50 años, es de inico súbito, refractaria o grado

III

Causa Manifestacione clínicas Hallazgos iniciales Estudio diagnóstico Enfermedad renal parenquimatosa

IVU repetición, obtrucción, hematuria, uso de AINES, ERPA

EGO con hematuria, leucocitos, cristales, êTFG

-‐Ultrasonido renal -‐Pruebas complentarias (urocultivo, sedimento, cistoscopia, biopsia renal)

Estenosis de la arteria renal

Displasia fibromuscular (mujer joven) Aterosclerosis (ancianos) Soplo abdominal

Diferencia ≥1.5 cm entre ambos riñones por US

-‐Ultrasonido renal -‐IRM abdominal -‐Tomografía art. renal

Hiperaldosteronismo primario

Debilidad muscular, arritmias y EVC en <40 años

Alcalosis metabólica, hipokalemica

-‐Rel. aldosterona/renina -‐Prueba de supresión con fludrocortisona o captopril -‐TC de suprarrenal -‐Muestra venosa adrenal

Feocromocitoma Hipertensión paroxística o de difícil control, cefalea, palpitaciones, diaforesis, palidez, neurofibromas

Hallazgo incidental en la TC

-‐Medición de metanefrinas urinarias y plasmáticas -‐TC/IRM abdominopelvica -‐123I-‐metaiodobenzyl-‐


guanidina scan -‐Prueba genética

Síndrome Cushing ↑peso, poliuria, polidipsia, obesidad central, facies luna llena, giba dorsal, estrías violáceas e hirsutismo

Hiperglucemia -‐Excreción urinaria de cortisol 24 h -‐Test supresión de dexametasona

§ ERPA. Enfermedad renal poliquística del adulto

Crisis hipertensiva: PAS≥ 180 mmHg y PAD≥ 110 § Clasificación: § Urgencias Hipertensiva § Emergencia Hipertensiva (daño a órgano blanco): Encefalopatía hipertensiva, disección aórtica,

IAM, SICAsEST, preclampsia-‐eclampsia, HELLP, IRA, anemia hemolítica microangiopática. § Evaluación inicial: § Disfunción orgánica con PAD < 130 mmHg § Historia clínica completa § Tratamiento previo y uso de drogas § Exploración cardiovascular y neurológica § Fondo de ojo § Laboratorios (Creatinina sérica, BUN, TnI, Na+, K+) § Electrocardiograma 12-‐D

§ Tratamiento: § Urgencias hipertensiva: Tratamiento vía oral y disminuir TA de manera gradual en 24 a 48 hrs. § Emergencia hipertensiva: La meta primaria es disminuir ∼25% PAD en un lapso de 2 hrs con

tratamiento IV, con meta de TAD <110 mmHg en 4-‐6 hrs. En pacientes con disección aórtica ↓TA en 5 a 10 min con meta de TAS <120 mmHg y TAM <80 mmHg (iniciar c/betabloqueador)

Condición Agentes preferidos Edema agudo pulmonar/disfunción VI

Nitroglicerina + diurético de asa, nitroprusiato, nicardipino ó fenoldopam

Edema agudo pulmonar/disfunción diastólica

Esmolol, metoprolol, labetalol, verapamil ó nitroglicerina + diurético de asa

IAM nitroglicerina + esmolol ó labetalol Encefalopatía hipertensiva Nicardipino, labetalol ó fenoldopam Disección aórtica aguda Labetalol ó esmolol/metoprolol IV + nitroprusiato Pre-‐eclampsia, eclamplsia Labetalol ó nicardipino Insuficiencia renal aguda/anemia hemolítica microangiopática

Nicardipino ó fenoldopam

EVC isquémico o hemorrágico Nicardipino, labetalol ó fenoldopam Hemorragia subaracnoidea Nimodipino, labetalol

§ Bibliografía recomendada:

§ 2013 ESC/EHC Guidelines for the management of the hypertension. European Heart Journal (2013) 34, 2159–2219

§ 2014 JNC 8 Blood presure and ACC/AHA cholesterol guideline uptodates.


§ Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Single Volume: Expert Consult Premium Edition -‐ Enhanced Online Features and Print, 9e

§ Griffin B, Topol E, et al. Manual of Cardiovascular Medicine, 4th edition, Lippincott Williams & Wilkins 2013, p. 225-‐251

§ MKSAP-‐16. Medical Knowledge Self-‐Assessment Program. Cardiovascular medicine. § Pocket Medicine: The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine (Pocket Notebook

Series)

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