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Carboidrati e intestino irritabile: i FODMAP
Riccardo Troncone
Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali e Laboratorio Europeo per lo Studio delle Malattie Indotte da Alimenti
Università Federico II, Napoli
Dieta, alimentazione e salute nel terzo millennio
Roma, 28-29 Marzo 2015
Disordini funzionali gastrointestinali
• Disordini frequenti, a patogenesi multifattoriale, di difficile approccio clinico
• I sintomi possono essere molto evidenti e interferire significativamente con la qualità di vita
• Rappresentano la seconda causa di assenteismo da lavoro/scuola
Disordini funzionali gastrointestinaliPatogenesi
Alterata motilità; aumentata fermentazione;alterato transito dei gas; ipersensibilitàviscerale; alterato funzionamento dell’assecervello-intestino; predisposizione genetica;fattori psicosociali; disbiosi del microbiotaintestinale
Disordini funzionali gastrointestinaliTerapia
• Diretta ad alleviare i sintomi (per esempio antispastici oadsorbenti dei gas) o ad agire sul SNC (terapie antidepressiveo cognitive/comportamentali). Recentemente tentativi dimodulare il microbiota intestinale con prebiotici o probiotici.
• Le terapie farmacologiche hanno un effetto limitato. Limitate anche le evidenze scientifiche, anche a causa del marcato effetto placebo osservato in questi pazienti
Disordini funzionali gastrointestinali ed alimenti
• E’ comune la esacerbazione dei sintomi dopo i pasti e che il paziente riferisca reazioni avverse ad uno o più alimenti
• 2/3 dei pazienti escludono dalla dieta alimenti specifici per ridurre il discomfort intestinale
• Consigli dietetici fanno parte dell’approccio comune, ma le evidenze sono limitate
• Le raccomandazioni relative alla dieta sono più spesso basate sull’effetto di determinati cibi sulla fisiologia intestinale, molto meno su trial controllati
Simren M. Gastroenterology 2014; 146: 10-26
Disordini funzionali gastrointestinali (DFGI) e distensione addominale
• Nella patogenesi dei DFGI un ruolo centrale è svolto dall’iperalgesia viscerale con conseguente maggiore sensibilità alla distensione del lume intestinale
• La distensione intestinale non è solo causa di dolore addominale, ma può determinare alterazioni secondarie della motilità
• Riconoscere e ridurre i fattori dietetici responsabili di distensione addominale rappresenta una possibile strategia terapeutica
Di Lorenzo C et al. J Pediatr 2001; 139: 838-43
Fattori che influenzano la distensione addominale
• Fibre
• Carico osmotico e capacità assorbitiva
• Produzione di gas da fermentazione batterica
Carboidrati a catena breve (a basso peso molecolare) fermentabili
(FODMAPs)I carboidrati della dieta sono classificabili, sullabase del grado di polimerizzazione, inmonosaccaridi (glucosio, fruttosio, sorbitolo),disaccaridi (saccarosio e lattosio), oligosaccaridi epolisaccaridi.
I carboidrati fermentabili dai batteri intestinalisono quelli che, non assorbiti a livello del tenue,arrivano al colon.
FODMAPs – Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols
fruttosio, lattosio, fructani, galactani e polioli(sorbitolo, mannitolo, xilitolo e maltitolo)
Sono candidati a svolgere un ruolo importante nella distensione addominale, in quanto:
- Poco assorbiti nel piccolo intestino (scarso trasporto fruttosio, ridotta idrolisi lattosio, no idrolisi fructani e galactani, no diffusione polioli)
- Piccole molecole rapidamente fermentate (vs fibre)
- Associati con la produzione di idrogeno più che metano
Il lattosioÈ un disaccaride, beta-galattoside, formato dagalattosio e glucosio: viene assorbito dopo idrolisinei monosaccaridi costitutivi ad opera della lattasidell’orletto a spazzola dell’enterocita.
Se la digestione del lattosio è incompleta per bassilivelli di attività lattasica, il disaccaride raggiunge ilcolon dove è fermentato dai batteri in acidi grassi abasso peso molecolare e gas, con eventualmentediarrea
L’intolleranza al lattosio nel deficit di lattasi
In assenza di ingestione di dosi massive di latte, èmolto improbabile che il malassorbimento dilattosio possa da solo causare severa diarrea.Sono più frequenti gonfiore dell’addome doloriaddominali e flatulenza.
L’importanza clinica della intolleranza al lattosio nelmalassorbitore di lattosio, senza altri problemigastrointestinali è stata sopravvalutata.
Il malassorbimento di lattosio può invecegiocare un ruolo nella IBS, aggravandone lasintomatologia.
È ancora da dimostrare se la restrizione del sololattosio migliora i sintomi in soggetti con IBS eipolattasia
L’intolleranza al lattosio nel deficit di lattasi
Altri FODMAPs: alpha-galatto-oligosaccaridi o galattani
Consistono di meno di 10 monomeri di galattosio con una unitàterminale di glucosio. Sono presenti nel latte, legumi e alcunicereali.
L’intestino dell’uomo manca di attività alpha-galattosidasica (lalattasi è una beta-galattosidasi) e quindi questi carboidratinon sono assorbibili dal tenue e arrivano al colon dovevengono fermentati.
Pazienti con IBS ingeriscono con la dieta circa due grammi algiorno di questi oligosaccaridi.
Altri FODMAPs: fruttosio
È un monosaccaride poco assorbito dall’intestinoumano specie in assenza di glucosio. È presente nellafrutta e negli alimenti dolcificati con fruttosio.
Malassorbimento di fruttosio è presente con la stessaincidenza in soggetti normali e in soggetti con IBS.
In America il consumo quotidiano di fruttosio insoggetti con IBS è stato calcolato aggirarsi sui40gr/die.
Altri FODMAPs: polimeri del fruttosio
Sono oligosaccaridi del fruttosio lineari oramificati: tipico composto di questa serie èl’inulina.
Praticamente non degradabili dall’intestinoumano, sono carboidrati di riserva delle piante(soprattutto grano e cipolle). Sono usati anchecome prebiotici.
Il consumo quotidiano medio di inulina oscilla tra2 e 4 gr/die
Altri FODMAPs: polioli
Sono monosaccaridi con funzione alcolica(CH2OH), come il sorbitolo e il mannitolo,poco assorbibili dall’intestino umano
Sono presenti nella frutta e nella verdura. Legomme masticanti possono essere ricche disorbitolo
La dieta ne contiene circa 1 gr/die
Il mancato assorbimento dei FODMAPs con accumulo nel lume determina:
• Aumento del contenuto luminale di acqua
• Aumento della produzione di gas attraverso la fermentazione batterica
• Aumento SCFA e alterazioni motilità
Tuttavia, non tutti i soggetti con maldigestione di lattosio o malassorbimento di fruttosio riportano sintomi
Altri fattori potenzialmente implicati:
• Alterazioni del microbiota
• Ipersensibilità viscerale
• Difetti di barriera
• Anomala funzione immune
• Ansia, depressione, stress
Dieta a basso contenuto di FODMAPs e microbiota
Minore contenuto in bifidobatteri
Minore numero di batteri totali e declino in batteri produttori di butirrato e di organismi con potenziali proprietà prebiotiche
• Obiettivo primario: Valutare l’efficacia clinica di una DPFs rispetto ad una dietaformulata sulla base delle linee guida NICE per pazienti IBS
• Pazienti
- 82 pazienti adulti affetti da IBS (eta’ media 38.1 anni)
• Metodi
- A seguito di colloqui con dietiste specializzate ai pazienti venivano forniti consiglidietetici per seguire una dieta basata sulle linee guida NICE (gruppo standard) oppureuna DPFs (gruppo low-FODMAP)
- Restrizione dell’assunzione di frutto-oligosaccaridi, galatto-oligosaccaridi e polioli intutti i pazienti
- Variazione dei sintomi GI (gonfiore, dolore addominale, flatulenza, diarrea, stipsi,nausea ed astenia) valutata mediante un questionario.
• Risultati:
- Il gruppo low-FODMAPs ha mostrato miglioramento globale deisintomi GI valutati, rispetto al gruppo standard.
- Nel gruppo low FODMAP miglioramento statisticamentesignificativo di gonfiore, dolore addominale e flatulenza, rispetto algruppo standard
- Il 76% dei soggetti a dieta low-FODMAP ha mostrato soddisfazioneper il miglioramento dei sintomi vs il 54% dei soggetti a dietastandard.
Sebbene i consigli dietetici standard siano efficaci nel controllo deisintomi di pazienti IBS, una dieta povera di FODMAPs risulta piùefficace nel controllo globale della sintomatologia
Studio randomizzato, controllato, cross-over
• Obiettivo primario: valutare gli effetti di una DPFs rispetto ad una dieta Australiana standard in pazienti con IBS e controlli sani
• Pazienti
- 38 pazienti (30 con IBS ed 8 controlli sani); eta’ media na 41 IBS, 31 ct
• Metodi
- Valutazione della dieta al baseline per 1 settimana (diario alimentare); successivamente randomizzazione nei due gruppi di studio per seguire in cieco 21 giorni di DPFs o 21 giorni di dieta Australiana standard.
- Periodo di washout di almeno 21 giorni e raggiungimento del baseline dei sintomi GI
- Successivo cross-over alla dieta alternativa
- Valutazione quotidiana dei sintomi GI, del contenuto fecale di acqua, di frequenza, consistenza e peso delle feci
• Risultati:
- nel 70% deisoggetti IBS riduzione globale dei sintomi GI in corso di DPFs, con miglioramento maggiore dopo i primi 7 giorni di dieta
- Nessuna differenza significativa tra i due tipi di dieta per quanto riguarda il contenuto fecale di acqua e la frequenza, peso e consistenza delle feci
La dieta povera di FODMAPs è efficace per il trattamento dei sintomi GI in pazienti con IBS
Spettro dei disordini glutine-correlati
• Malattia Celiaca (MC)
• Allergia al Grano
• Sensibilità al Glutine Non-Celiaca (SGNC)
Sensibilità al Glutine Non-Celiaca, Sensibilità al Glutine, Ipersensibilità alla Gliadina, Intolleranza
al Glutine, Intolleranza al Glutine Non-Celiaca
Sintomi scatenati dall’ingestione di glutine ed alleviati dalla
sospensione della sua assunzione, in assenza di markers di
Malattia Celiaca ed Allergia al Grano
Sensibilità al glutine , vecchie evidenze: sintomi GI
Evidenza di una risposta della sintomatologia GI alla sospensione dell’assunzione ed al challenge con glutine, per un gruppo di soggetti IBS
con disregolata risposta immune alla gliadina
• Diarrea cronica migliorata a DPG e peggiorata dopo re-challange con glutine (DCPC crossover) (Cooper et al, Gastroenterology 1980)
• Presenza di anticorpi intestinali AGA IgA ed IgM in soggetti con diarrea glutine-sensibile, in assenza di enteropatia (Arranz& Ferguson, Gastroenterology 1993)
• In un sottogruppo di pazienti con IBS e diarrea glutine-sensibile, riscontro di valori aumentati di anticorpi intestinali AGA ed anti-TG2 IgA (Wahnschaffeetal, Gastroenterology 2001) e di incremento dei livelli sierici si AGA/anti-TG2 IgG. Prevalentemente soggetti DQ2+ (Wahnschaffee t al, Gastroenterology2007)
Nuove evidenze: correlazione glutine-IBS
45 soggetti con IBS-D randomizzati per trial di 4 settimane a Dieta Contenente Glutine (DCG) o Dieta Priva di Glutine (DPG)
• A DPG riduzione della frequenza evacuativa
• Effetto della DPG esplicato prevalentemente nei soggetti HLA-DQ2/8 positivi
A DCG:
• Nessun effetto si istologia o tempo di transito
• Aumentata permeabilità del piccolo intestino
• Ridotta espressione di ZOT1, claudina-1, occludina
Vazquez –Roque et al, Gastroenterology 2013.
Sensibilità al Glutine Non-Celiaca
Epidemiologia
• 6% prevalenza stimata
• Grande attenzione pubblica
• Mercato degli alimenti privi di glutine approssimativamente $ 2.6 miliardi
Trial di somministrazione di glutine in doppio-cieco, controllati vs placebo
Autore Criteri Inclusione
No. pazienti Disegno dello Studio
Alimento Testato
Outcome
Cooper et al. Pz non celiaci con diarrea cronica
6 Cross-overDCPC
Zuppa di pomodoro supplementata con glutine
Variazione sintomi GI globali
Biesiekierski et al.
Pz IBS non celiaci
34 Randomizzato DCPC
Pane e muffin con glutine
Variazione sintomi GI globali
Carroccio et al. Pz IBS non celiaciCon negatività dei testallergologici IgE-mediati
276 Cross-over randomizzato DCPC
Capsule contenenti farina di grano
Variazione sintomi GI globali
Ipotesi Alternative
Interazione glutine-amidi e comparsa di processi di fermentazione
Modificazione del tempo di transito naloxone dipendente (proprietà oppioidi del glutine)
Effetto nocebo? Prevalentemente a dieta di esclusione
Sintomi correlati ad altre sostanze presenti nel grano?
Nessun effetto del glutine nei pz con SGNC se la dieta è povera di FODMAPs
Trial randomizzato in doppio cieco con crossover di alimentazione con 3 differenti diete a variabile contenuto di glutine
Tutte le diete a ridotto contenuto di FODMAPs, latticini e additivi alimentari
La riduzione dei FODMAPs riduceva uniformemente i sintomi GI nel periodo di run-in
In entrambi i trial randomizzati, controllati vs placebo, crossover, in doppio-cieco non poteva essere dimostrata una induzione dei sintomi specifica e riproducibile
Biesiekierski et al. Gastroenterology 2013
Strategia
• FODMAPs non causano i sintomi, ma contribuiscono all’esacerbazione
• Restringere l’intake globale
• Cosa ridurre:
- Lattosio- Fruttosio: soprattutto se in eccesso rispetto al glucosio (utilità breathtest)- Fructani: alcuni vegetali (carciofi, cipolle), cereali contenenti glutine, alcuni tipi di frutta (mele, banane, pesche)- Galactani: legumi- Polioli: sorbitolo (frutta), mannitolo (funghi), dolcificanti
• Difficoltà nell’aderire alla dieta
• Contenuto di FODMAPs negli alimenti non è chiaramente riportato
• Il cut-off di tolleranza non è ben definito
• Necessario l’intervento del dietista al fine di:
- Identificare i FODMAPsprevalenti nella dieta
- Offrire liste alimenti poveri di fructani, galactani, lattosio, polioli
- Offrire istruzioni per i pasti fuori casa
- Organizzare un trial di 6-8 settimane di dieta
• Rechallenge e soglie
• Necessaria motivazione da parte del paziente, del medico e del dietista
Limitazioni e problemi
• Non tutti gli IBS rispondono (75% rispondono)
• Persistenza sintomi intermittenti: la dieta non va presentata come cura definitiva
• Effetti indesiderati:
- restrizioni di componenti dietetiche con effetto prebiotico
- meno protezione vs carcinogenesi colorettale?
Deficit nutrizioali?
Prospettive
• I risultati degli studi controllati vano confermati in un ambiente ambulatoriale
• Occorre identificare i pazienti che presumibilmente risponderanno a questo approccio
• Resta da definire quanto stretta deve essere la dieta e quanto protratta per un effetto a lungo termine
• La dieta “low FODMAP” va confrontata con una dieta “healthyeating” (no pasti abbondanti, pochi grassi, ridotta caffeina, riduzione cibi produttori di gas)