sindrome del colon irritabile

Università degli Studi di Cagliari Dipartimento di Scienze Mediche Internistiche

•La Sindrome del colon irritabile

•Prof Paolo Usai

Diagnosi di malattia funzionale dell’intestino: conclusioni

• Sintomi caratteristici durante gli ultimi 3 mesi e l’esordio 6 mesi prima• Sintomi di allarme suggeriscono la possibilità di una malattai organica ma non escludono una

malattai funzionale dell’intestino• La sindrome dell’intestino irritabile il gonfiore addominale, la stipsi funzionale e la diarrea

funzionale sono tra i disordini funzionali quelli più facilmente identificabili attraverso i sintomi.• La sottoclassificazione di IBS è controversa, può basarsi sulla forma delle feci a tale scopo può

essere utilizzata la Bristol Stool Form Scale. • I test diagnostistici devono essere guidati da:• L’età del paziente • Le Caratteristiche del sintomo principale e altre and caratteristiche cliniche e di laboratorio• Il trattamento delle malattie funzionali è basato su:• Valutazione individuale• Spiegazione• Rassicurazione • Le indicazioni dietetiche, farmacologiche devono essere finalizzate al trattamento dei sintomi

predominanti • Psicoterapia

Functional Gastrointestinal Disorders C. Functional bowel disorders

• C1. Irritable bowel syndrome

• C2. Functional bloating

• C3. Functional constipation

• C4. Functional diarrhea

• C5. Unspecified functional bowel disorder

Sindrome del colon irritabile

• La sindrome del colon irritabile è un disordine funzionale dell’intestino in cui dolore o disagio addominale, è associato a modificazione della defecazione e delle abitudini intestinali con gli aspetti tipici della defecazione alterata.

Criteri diagnostici per la sindrome dell’intestino irritabile

• Dolore o disagio addominale ricorrente almeno 3 giorni per mese negli ultimi tre mesi **

• Associato a 2 o più di quanto segue:• 1. Miglioramento con la defecazione• 2. Esordio associato a modificazione della frequenza delle evacquazioni• 3. Esordio associato a variazione della forma (aspetto)• delle feci • *Criteri rispettati negli ultimi tre mesi con sintomi esorditi almeno sei mesi

prima della diagnosi.• **Discomfort means an uncomfortable sensation not• described as pain. In pathophysiology research and• clinical trials, a pain/discomfort frequency of at least 2• days a week during screening evaluation for subject

Sintomi di supporto che non fanno parte dei criteri diagnostici

• Anormale numero delle evacuazioni • [a] 3 evacuazioni alla settimana• [b] 3 evacuazioni al giorno • Anormale forma delle feci • [c] lumpy/hard stool or • [d] Feci sciolte/acquose • [e] Defecazione difficile• [f] Urgenza, o anche sensazione di incompleta evacuazione • Emissione di muco e borborigmi.

Subtyping IBS by Predominant Stool Pattern

• 1. IBS con constipazione (IBS-C)— feci dure o bernoccolute ->25% e feci sciolte o acquose -< 25% delle evacuazioni

• 2. IBS con diarrea (IBS-D)— feci sciolte o acquose ->25% e dure o bernoccolute -< 25% delle evacuazioni

• 3. IBS misto (IBS-M)— feci dure o bernoccolute -> 25%• Feci sciolte o acquose o sciolte -> 25% delle evacuazioni• 4. IBS non sotto classificato — insufficienti anormalità

della consistenza delle feci per rientrare tra i criteri che definiscono IBS-C, D, or M

Bristol Stool Form Scale Type Description

• 1 Separate hard lumps like nuts (difficult to pass)• 2 Sausage shaped but lumpy• 3 Like a sausage but with cracks on its surface• 4 Like a sausage or snake, smooth and soft• 5 Soft blobs with clear-cut edges (passed easily)• 6 Fluffy pieces with ragged edges, a mushy stool• 7 Watery, no solid pieces, entirely liquid

Sindrome del colon irritabile Prevalenza nel mondo

Sindrome del colon irritabile: Distribuzione per sesso ed eta’

Prevalenza negli SU di IBS comparata con altre patologie croniche

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

IBS Ipertensione Asma Diabete Mlt Cardiache

%

Sindrome del colon irritabileCosti

Costi totali: >30 miliardi di $

• Costi indiretti: circa 20 miliardi di $• Costi diretti: 1.7- 10 miliardi di $

Sindrome del colon irritabileCosti

COSTI DIRETTI

• Test diagnostici

• Visite mediche

• Visite PS

• ospedalizzazioni

• farmaci

COSTI INDIRETTI• Ridotta produttivita’ dovuta ad

assenteismo o ridotto orario di lavoro, alle visite mediche

• Costo dei farmaci non rimborsabili dal SSN

COSTI INTANGIBILI•Diminuzione della qualita’ della vita

Prevalenza di diagnosi di IBS dal Medico di base e dal Gastroenterologo

Visite specialistiche: IBScomparato con altre patologie GI

Visite mediche per anno in pz con e senza IBS negli US

0

1

2

3

4

5

6

7 Sintomi GI

Sintomi non GI

Pz con IBS Pz senza IBS

Visite mediche per anno

Costo dei pazienti con IBS per anno

Sindrome del colon irritabile: Impatto sulla produttivita’

Sindrome del colon irritabile: Impatto sul lavoro

Sindrome del colon irritabile Qualita’ della vita

Sindrome del colon irritabileImpatto

Impatto della sindrome del colon irritabile

Alta prevalenza:10-20 % popolazione

Diminuzione dellaQualita’ di vita

Alti costi annuali

Diagnosi 12% medico di base28% gastroenterologo

Sindrome del colon irritabileEtiopatogenesi

• Alterata motilità

• Alterata sensibilità viscerale

• Attivazione del sistema immunitario dopo infezione ed aumento dell’infiltrato infiammatorio

• Fattori psico sociali

Sindrome del colon irritabile Etiopatogenesi

• La liberazione di serotonina indotta dal movimento intraluminale del bolo, attiva i neuroni afferenti che sinaptizzano con neuroni sottomucosi del plesso mienterico e favorisce una cascata di eventi che rendono armonico il movimento peristaltico: contrazione del muscolo all’estremità prossimale del bolo e rilasciamento in quella distale. Propulsione unidirezionale del bolo


Colon irritabile-stipsi• Stato iperadrenergico (aumento

della norepinefrina NE) che determina una riduzione della serotonina 5-Ht

• Aumento dei livelli di NE che stimolano i neuroni inibitori dopaminergici DA che inducono una inibizione della acetil colina Ach che è causa di inibizione della contrattilità e del tono muscolare

•5HT•Ach

•NE


Colon irritabile-diarrea

• Dominanza serotoninergica e che inibisce la norepinefrina, alti livelli di Ach che inducono un incremento della motilità

•NE

•5HT•Ach

Sindrome colon irritabile Etiopatogenesi

Colon irritabile-stipsi alternata a diarrea• La ricerca di un equilibrio determina la up o la down

regolazione del sistema Adrenergico Dopaminergico su quello Serotoninergico Colinergico o viceversa

Serotonina e EC cells nell’alterazione della motilita’ GI

DIARREA

STIPSI

Aumento della circolazione di 5HT in IBS associato a diarrea

Aumento del numero delle EC cells in IBS post infettivo

Diminuzione del numero delle EC cells in IBS con stipsi

Contrazione del colon sigmodeo dopo un pasto Soggetto normale

Sindrome del colon irritabile Contrazione del colon sigmoideo dopo un pasto

Serotonina e controllo nervoso delle funzioni digestive

MUCOSA E MUSCOLATURA GASTROINTESTINALE, ESOFAGEA E DELLE VIE BILIARI

1. SISTEMA NERVOSO ENTERICO

2. GANGLI PARAVERTEBRALI

4. NUCLEI PARASIMPATICI CENTRALI 3. NUCLEI SIMPATICI CENTRALI

5. NUCLEI CEREBRALI PIU’ ALTI

5HT

5HT5HT

5HT

5HT

Sistema limbicolobo frontale

Corteccia somatosensoriale

Talamo

Formazionereticolare

Troncocerebrale

Trattospinotalamico lat

Trattospinoreticolare

Midollo spinale

Catena simpaticomimetica

Viscere addominale

Corna dorsaliC

Ramo bianco Nervo splancnico

Gangliosimpatico

Nervospinale

Ganglio splancnico

Radice gangliodorsale

Nervo periferico

Ramo grigioRadice ventrale

CD3

GOBLET CELLS

PLASMA CELLS

DENDRITICCELLS

Sindrome del colon irritabilepost infettiva

INFEZIONE ENTERICA ACUTA

Sintomi lievi e transitori? Intolleranza al lattosio

Risoluzione completa

CRONICASINTOMI SIMIL-IBS

<10% >60%

>30%

Plasmacellule Goblet cells

Goblet cells

Goblet cells

Mastcells

Sindrome del colon irritabileFenotipi istomorfologici

Predominanza diarrea

Aumento:

• CD3

• Linfociti della lamina propria

• Mast cells

Post infettivo

Aumento:

• CD3

• Cellule entero endocrine

• Linfociti lamina propria

Sindrome del colon irritabileClassificazione

GRAVITA’ DEI SINTOMI: • Lieve • Moderata• Severa

FORMA PREDOMINANTE:

• Stipsi • Diarrea • Alternanza delle due forme


La gravità dei sintomi è determinata dalla:

• Intensità

• Frequenza

• Durata

• Interferenza con le attività quotidiane (scuola, lavoro, tempo libero)

• Peggioramento della qualità della vita utilizzo delle strutture sanitarie


•F lieve 70%•F moderata 25%•F severa 5%

Forme non diagnosticate %?


Forma lieve 70% nessun impatto sulle attivita’ quotidiane Forma moderata 25% occasionale interferenza con le attivita’ quotidiane:

scuola, lavoro, tempo libero. Forma severa 5% significativa interferenza con le attivita’ quotidiane:

scuola, lavoro, tempo libero e peggioramento della qualita’ di vita, frequente utilizzo delle strutture sanitarie

Sindrome del colon irritabile Fattori di rischio

• Familiarità (genetica?, dinamica familiare?, socializzazione?)

• Comorbilità psichiatrica

• Disturbi somatoformi

• Panico

• Disturbi del comportamento

• Precedenti episodi infettivi

COMPLESSO SINTOMI:•DOLORE/DISAGIO ADDOMMINALE •ALTERAZIONEDELLE ABITUDINI INTESTINALI

MANIFESTAZIONI EXTRA INTEST:•INSONNIA•FATICA/PERDITA DI ENERGIA•DIMINUZIONE DELLA LIBIDO

CO-MORBILITA’:•DIST. URINARI (DISURIA)•SINDROME DA ASTENIA CRONICA•FIBROMIALGIA•CEFALEA•DOLORE PELVICO CRONICO•DIST. GINECOL. (DISPAREUNIA)

ALTRE MANIFESTAZIONI GI:•DISPEPSIA FUNZIONALE•DOLORE TORACICO NON CARDIACO

CO-MORBILITA’ PSICOL.•ANSIA•DEPRESSIONE•DISTURBO SOMATOFORME

IATROGENE

DISREGOLAZIONEAUTONOMICA?

ALTERAZIONE DELLAMODULAZIONE DEL

DOLORE

RICERCA DEL BENESSERE COMPORTAMENTALE


Sindrome del colon irritabileDiagnosi

ROMA IROMA I

Dolore o fastidio addominale continuo o ricorrente per almeno tre mesi che sia:

• alleviato dalla defecazione o• Associato a variazione nella freq.delle evacuazioni.• associato a variazioni della consistenza feci

Alterata defecazione associata a 3 o più dei seguenti :– alterata frequenza delle defecazioni (più di 3

evacuazioni giornaliere o meno di 3 evacuazioni alla settimana );

– alterata consistenza delle feci (caprine/dure o liquide/acquose);

– alterata evacuazione (forzata, urgente, sensazione di evacuazione incompleta );

– presenza di muco nelle feci;– sensazione di distensione addominale, meteorismo

e/o aerofagia. •

ROMA II

Fastidio o dolore addominale che si e’ manifestato per almeno 12 sett.(non necessariamente consecutive) negli ultimi 12 mesi e che presenta 2 o 3 delle seguenti caratteristiche:

• Si risolve con l’evacuazione

• Associato ad un cambiamento di freq. evac.

• Associato ad un cambiamento dell’aspetto (forma) delle feci


Cambiamenti:• Fastidio prima di dolore• Eliminata la distensione addominale• Caratteristiche associate ridotte da tre a due• Criterio temporale esplicito (prende in considerazione

gli ultimi 12 mesi)


Sintomi necessari alla diagnosi di colon irritabile:• Dolore o Disagio addominale associato almeno a due dei

seguenti sintomi per 12 settimane (anche se non consecutive) negli utimi 12 mesi

• Modificazione del dolore disagio dopo evacuazione

Esordio dei sintomi associato a: • Modificazione del numero delle evacuazioni • Modificazione della consistenza delle feci


• >3 evacuazioni al giorno • <3 evacuazioni alla settimana• Modificazione della forma (feci caprine dure, molli

acquose) >1 su 4 evacuazioni.• Evacuazione difficoltosa, urgenza, sensazione di

evacuazione incompleta.• Presenza di muco >1 su 4 evacuazioni• Gonfiore o sensazione di distensione addominale

presenti in >1 giorno su quattro giorni


• L’utilizzo di criteri basati sui sintomi consente di praticare una “ diagnosi positiva “ di sindrome del colon irritabile, riducendo nel contempo l’impiego di indagini finalizzate ad escludere patologie organiche?

Sindrome del colon irritabileSensibilita’/Specificita’ dei criteri Roma I

Criteri di Roma I e l’assenza di segni di allarme

• Sensibilita’ 68%• Specificita’ 100%• Valore predittivo positivo 98-100%• Valore predittivo negativo 76%


• Criteri diagnostici basati sui sintomi (Manning, Roma I, Roma II)

• Criteri diagnostici basati sui test

• Emocromo,VES,ALT, AST, fosfatasi alcalina IgG e IgA antigliadina, IgA anti endomisio, FT3, FT4, TSH, esame parassitologico e ricerca del sangue occulto nelle feci, H2 breath test lattosio, colonscopia esplorativa.


• Pianificazione costo beneficio

• Presenza di segni di allarme: età di insorgenza > 50 anni, gravità e durata dei sintomi, insorgenza notturna dei sintomi, familiarità per tumori del colon, perdita dell’appetito, dimagramento, pallore, astenia, presenza di sangue nelle feci, ematemesi, melena, indagini precedentemente praticate, variazione del pattern clinico


Es. raccomandati per tutti i pz• Es ematologici

• Sangue occulto feci

• Sigmoidoscopia

• H2 Breath test Lattosio

• Ab endomisio gliadina

Es. raccomandati quando indicati• Es feci per uova e parassiti

• Manometria ano-rettale, EMG

• Tempo di transito intestinale

• EGDS

• H2 Breath test glucosio

• RX piccolo intestino

• colonscopia

Condizioni studiate• Anemia, infiammazione

• Eventuale Sanguinamento GI

• Ostruzione,infiammazione

• Intolleranza al Lattosio

• Amebe, Clostridium difficile

• Dissinergia muscoli pavimento pelvico

• Inertia colica

• Ulcera peptica

• Overgrowth batterico

• IBD

• IBD colon destro


Procedimento diagnostico graduale: I Fase• Anamnesi, esame obbiettivo

• Esami di laboratorio: sangue (Ves, azotemia,glicemia,trigliceridi ALP,elettroliti,calcemia);urine; feci (ricerca parassiti e/o uova, FSO, leucociti)

II Fase• Colonscopia o clisma opaco DC (senza premedicazione)

• Ecografia addome ed ecografia pelvica nelle donne

• Breath test lattosio e lattulosio

• Test allergometrici per allergie alimentari

III Fase• Colonscopia con biopsie

• Esame radilogico seriato del tenue

• Esami aggiuntivi di laboratorio (esami ormonali)

• Altre indagini: test allo xilosio, manometria sigmoidea, valutazione psichiatrica

• biopsie digiunali, TC

Sindrome del colon irritabileSorveglianza

• Persistenza dei sintomi senza variazione del pattern clinico

• Assenza di sintomi o segni di allarme

RENDONO INUTILE LA RIPETIZIONE DI INDAGINI STRUMENTALI E/O DI LABORATORIO

Sindrome del colon irritabileTerapia antiinfiammatori

PREDNISOLONE

• Riduce: CD3• Non modifica: - Cellule endocrine

- Linfociti intraepiteliali

- Mast cells• Non modifica i sintomi• Scarsa relazione tra i sintomi e modesto stato

infiammatorio• Trattamento dell’infiammazione tardivo

Sindrome del colon irritabileTerapia antiinfiammatori

Inibitori delle cicloossigenasi (cox)• Modificano l’ipercontrattilita’ indotta da:

-TGF beta 1

-Cox-2

-PG E2

Inibitori della triptasi, inibitori e gli agonisti delle proteasi attivate

• Riducono la degranulazione delle mast cells• Utili nel trattamento del colon irritabile post infettivo?

• Rifaximina• Neomicina• Claritromicina• Tinidazolo

Sindrome del colon irritabileTerapia antibiotici

Sindrome del colon irritabileTerapia antibiotici:Riflessioni

• Gli antibiotici modificando la flora batterica intestinale, in alcuni casi predispongono mentre in altri proteggono dal colon irritabile?

• Quali gruppi rispondono e perché ?• E’indicata una terapia a lungo termine? E in chi?• Le resistenze batteriche devono essere considerate?

Sindrome del colon irritabileTerapia con Probiotici

Batteri probiotici competono con i batteri patogeni effetti antiinfiammatori sulla mucosa intestinale

• Lactobacillus plantarum: riduce la flatulenza• Bifidobacterium spp: migliora il dolore, i borborigmi, le

caratteristiche delle feci• Lactobacillus spp: migliorato il dolore alla II e VII

settimana• La specificita’ del ceppo del probiotico puo’ essere

importante nel determinare il risultato

Sindrome del colon irritabile stipsi predominante

Terapia con Fibre• Aumento del peso delle feci e della % di feci non formate

• Aumento del transito colico• Diminuiscono la concentrazione dei sali biliari

• Diminuiscono,indirettamente, attivita’ contrattile del colon• Alte dosi determinano meteorismo

• Dosi consigliate: 20-30 g/die

Sindrome del colon irritabile stipsi predominante

Lassativi osmotici: • PEG (polyethylene glicol):• Piu’ tollerato rispetto agli altri lassativi osmotici

RU-0211• Acido grasso biciclico determina apertura dei canali del

cloro (CIC-2)• Aumenta la secrezione di acqua• Determina nausea

Sindrome del colon irritabilediarrea predominante

Loperamide• Oppioide sintetico• Diminuzione transito intestinale• Aumento dell’assorbimento di acqua ed ioni• Aumento del tono dello sfintere anale a riposo• Non attraversa la BEE (da preferire al diphenoxylato,

codeina altri narcotici)• Tende a dare costipazione• Puo’ aumentare la sintomatologia dolorosa notturna

• Dosi 2-4 mg 4 vv/die

Sindrome del colon irritabile dolore predominante

Rilassanti la muscolatura liscia• Agenti antimuscarinici: -cimetropio bromuro

-mebeverina• Antagonisti dei canali del calcio: -otilonio bromuro• Antagonisti recettori periferici oppioidi: -trimebutina

• Dosi: 2 vv/die in base alla necessita’

Sindrome del colon irritabile: Risposta al placebo

Sindrome del colon irritabile:Placebo e rilassanti la muscolatura liscia

Sindrome del colon irritabile dolore/diarrea predominante

Agenti tricicliciAmitriptilina, Imipramina, Desipramina,Trazodone• Sintomi refrattari associati a depressione o attacchi di panico• Attivita’ anticolinergica• Non modificano la motilita’ e i sintomi psichiatrici• Potrebbero agire su un sito centrale dove le sensazioni

prodotte a livello intestinale sono processate e modulate• Riduzione dell’attivazione del sistema limbico indotta dallo

stress

• Dosi 10-25mg/die (amitriptilina) 50 mg(desipramina)

Sindrome del colon irritabile Terapie Sperimentali

TEGASEROD (FASE III)

• Parziale agonista dei recettori 5HT4

• Nei modelli in vitro aumenta la peristalsi

• Forme colon irritabile/stipsi (spt sesso femminile) • Dosi 2-6 mg 2 vv/die PRUCALOPRIDE (FASE II)

• Agonista parziale dei recettori 5HT4

• Forme colon irritabile/stipsi

CLONIDINA Agonista 2 adrenergico(

BUSPIRONE Agonista 5HT1 ANTAGONISTI DELLE NEUROCHININE AGONISTI OPPIOIDI (FEDOTOZINE)

Sindrome del colon irritabile Terapie Alternative

ALOSETRON• Antagonista selettivo del recettore 5HT3• Forme colon irritabile/diarrea sesso femminile• Dose 1 mg die• Effetti collaterali:– grave stitichezza (28%)– coliti ischemiche (0.1-1%) risolte senza sequele

Sindrome del colon irritabileTerapia

• Rapporto positivo medico-paziente• Rassicurare il paziente che non si tratta di una malattia

grave (tumore, malattie infiammatorie croniche intestinali) e che non determina una riduzione della durata della vita

• Training autogeno• Biofeedback• Psicoterapia

Sindrome del colon irritabileTrattamento “multistep”

• Educazione/Rassicurazione• Modificazione della dieta• Monitoraggio e modificazione• Terapia farmacologica dei sintomi GI• Trattamenti psicologici• Individuare obiettivi realistici• Porre l’accento sulla salute, non sulla malattia• Antidepressivi• Inviare allo specialista per il trattamento del dolore

sindrome del colon irritabile

Documents