capitulo vi · dos tiempos quirúrgicos en la que lasfijacio-nes permanecían sumergidas durante un...

CAPITULO VI

BranemarkNovum,procedimiento quirurgicoprotésico de

carga inmediata mandibular

El paciente edéntulo mandibular presentacon frecuencia problemas funcionales y psi-cológicos que tienden a aumentar en la medi-da en que el hueso de su maxilar inferior sindientes avanzaen su proceso de reabsorciónprogresiva.Esta reabsorción ósea, favorecida por la

disminución del control neuromuscular deri-vado de la edad, convierte a las prótesis com-pletas convencionales inferiores en artilugiosinestables y difíciles de soportar.La rehabilitación bucal y maxilofacial, basa-

da en la utilización de implantes dentales ose-ointegradosde titanio mecanizado ad modumBranemark, ha demostrado ser una modali-dad terapéutica muy eficaz, con un éxitodocumentado clínicamente en más de 2.000publicaciones científicas en los últimos 35años.Per Ingvar Bn1nemark describió original-

mente el procedimiento como una técnica dedos tiempos quirúrgicos en la que las fijacio-nes permanecían sumergidas durante unperíodo de cicatrización inicial. De esta formay durante unos meses, los implantes estabanprotegidos de la contaminación bacterianahasta la total remodelación del hueso, sinque tampoco se les aplicara carga funcionalalguna.

José Manuel Navarro AlonsoBegoña Fernández AtecaRamón Martínez Corria

Animados por los buenos resultados deeste protocolo de tratamiento original,muchos clínicos han publicado durante losúltimos años diferentes trabajos en los queimplantes mecanizados de titanio se coloca-ban en un único acto quirúrgico. Incluso másrecientemente también ha aumentado el inte-rés por la carga precoz o inmediata de losimplantes con la finalidad última de simplifi-car el tratamiento y reducir el tiempo de cica-trización.Estos trabajos, tanto de utilizar un único

acto quirúrgico como de realizar carga inme-diata, han demostrado buenos resultados,sobre todo cuando las fijaciones se habíancolocado en la zona mandibular anterior.No obstante, los estudios hasta la fecha

muestran variaciones en la supervivencia delas fijaciones, el procedimiento clínico y eltiempo de carga, lo que indica al menos unafalta de consenso sobre el momento óptimode efectuar la carga sobre los implantes.En los que se refieren a cirugía implantoló-

gica en un único acto y de carga precoz, lafrecuencia de pérdida de los implantes hatendido en general a ser mayor que cuandose ha aplicado el protocolo de dos tiempos.Esta mayor frecuencia de pérdida de implan-tes podría estar relacionada con las fuerzas

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Capítulo VI

incontroladas aplicadas sobre los pilares tran-sepiteliales colocados durante la cirugía, quepodrían evitarse si se fijara una construcciónrígida a los implantes inmediatamente des-pués de la intervención quirúrgica. RichardSkalak y P.I.Branemark evaluaron esta hipó-tesis en 1995 y han desarrollado una nuevatécnica de carga inmediata en la mandíbulaedéntula con el empleo de componentes pre-fabricados, constatando que el éxito inicialdel procedimiento de un tiempo usando sólotres fijaciones indica que con buena calidadósea, cuidadosa colocación de los implantesy una prótesis bien ajustada, es posible obte-ner iguales resultados que con el procedi-miento en dos tiempos, obteniéndose las ven-tajas de la carga inmediata.Con los estudios realizados por Skalak

sobre los mecanismos de oseointegración, apesar de ser un modelo muy simplificado concargas sólo axiales y datos experimentaleslimitados, se han determinado valores paravarios parámetros clínicos, aunque deben serconsiderados sólo como hipótesis, sujetos averificación en el futuro en nuevos estudiosexperimentales.Sin embargo, el éxito clínico inicial de los

procedimientos de un tiempo usando sólotres implantes indica que con una buena cali-dad ósea, colocación cuidadosa y una próte-sis bien ajustada, el amplio factor de seguri-dad de los procedimientos de dos tiemposquirúrgicos puede reproducirse, mantenién-dose las ventajas del procedimiento de untiempo. En este punto pOdrían hacerse algu-nas conjeturas adicionales, aunque tambiéndeberán verificarse experimentalmente en elfuturo.En primer lugar, es posible que durante el

período crítico de la O a la 16~ semanas lacalidad de la oseointegración sea mejor en elproceso de un tiempo que en el de dos tiem-pos quirúrgicos. Esta sugerencia se basa enla bien establecida Ley de Wolff, que sugiereque un mayor estrés (por debajo de niveleslesivos) da lugar a la hipertrofia del hueso.Las cargas más elevadas aplicadas en el pro-cedimiento de un tiempo pueden mejorar yestimular la regeneración ósea.

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En segundo lugar, los efectos de cualquierpequeña deficiencia de ajuste entre una pró-tesis y los implantes pueden ser menos lesi-vos y minimizados a largo plazo en el proce-dimiento de un tiempo. En función de losdatos experimentales de P.I. Branemark,queda claro que el módulo elástico y la fuer-za de tracción de una fijación oseointegradason menores justo después de haberla colo-cado, de lo que se deduce que el estrés cau-sado por falta de ajuste también será menorque si esa misma ausencia de precisión seimpusiera a una fijación totalmente integrada.Además, estas fuerzas originadas por la

falta de asentamiento totalmente pasivo deuna prótesis pueden desaparecer durante lasprimeras semanas de la oseointegración enel procedimiento de un tiempo. El estrés ini-cial en el viejo hueso dañado se produce enel tiempo cero; cuando éste se reabsorbadurante el proceso de cicatrización, es pro-bable que el nuevo hueso naciente no reins-taure esas fuerzas originadas por la falta deprecisión. Ello sugiere la hipótesis de que lasfuerzas residuales causadas por la ausenciade ajuste se verán reducidas por los sucesi-vos procesos remodeladores que dan lugar ala oseointegración. Sin embargo, en el proce-dimiento de dos tiempos, el estrés residual semantiene de una forma indefinida. Porsupuesto, estos factores son totalmente inde-pendientes de lo que esta falta de ajuste pasi-vo pueda tener de negativo, en cuanto albuen funcionamiento de la prótesis y las posi-bles complicaciones de fracturas de tornillos,tanto de oro como del que sujeta el pilar alimplante.En tercer lugar, hay que subrayar que el

procedimiento de dos tiempos, al limitar lacarga que se aplica durante la primera fase,proporciona una mayor seguridad contra fac-tores clínicos no comentados por Skalak, porejemplo el daño accidental del hueso a causadel sobrecalentamiento durante la coloca-ción, la supervivencia de la oseointegraciónen casos de infecciones leves, la mala calidadósea o un traumatismo accidental.En conclusión, cabe afirmar que hay argu-

mentos razonables para adoptar las ventajas

Branemark Novum, procedimiento quirurgicoprotésico de carga inmediata mandibular

del procedimiento de un tiempo, siempre quese puedan asegurar unos cuidados esmera-dos durante todo el proceso clínico y unabuena cooperación por parte del paciente.En este capítulo se describe paso a paso

este nuevo procedimiento BrEmemark No-vum, que permite tratar la mandíbula edéntu-la con prótesis fija atornillada a implantes enun solo día, así como nuestra experiencia enesta modalidad terapéutica después dehaber tratado a más de 50 pacientes.

1. Valoración preoperatoria

Antes de la intervención quirúrgica, se debenvalorar distintos parámetros, por ejemplo eltamaño mandibular, la distancia entre losforámenes mentonianos, el volumen y la den-sidad ósea, las relaciones y la distancia inter-maxilar, así como las condiciones del antago-nista y las relaciones oclusales. Por tanto, hayque preparar modelos de estudio, tomar unarco facial para montar en el articulador elmaxilar superior antes de la intervención ydeterminar el color y la forma de los nuevosdientes.

También se valorará el estado general delpaciente para estar seguros de que éstepueda soportar una intervención quirúrgicade 2 horas.El estudio preoperatorio de las condiciones

anatómicas y la posible presencia de patolo-gía mandibular se valorará mediante variasplacas radiográficas:· Ortopantomografía. Es útil para identifi-

car los límites anatómicos del maxilarinferior y las posibles patologías óseas(fig.6-1).· Radiografía oclusal intraoral. Permitevalorar la anchura mandibular, la distan-cia entre ambos forámenes mentonia-nos, así como la curvatura mandibular yla presencia de posibles concavidadeslinguales y/o vestibulares.· Radiografía lateral de cráneo. Muestrala anchura y la inclinación de la mandí-bula en la línea media, así como la rela-ción intermaxilar. Los implantes Novumforman una unidad en la que fijación ypilar transepitelial son una misma pieza.Actualmente, se comercializan con diá-metros de 4,5 y 5 mm, y en dos longitu-des 11,5/6 mm (11,5mm zona de estrías

Fig.6-1

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y 6 mm porción de pilar transmucoso) y13,5/7 mm (13,5 mm zona de estrías y 7mm porción de pilar transmucoso). Enconsecuencia, la altura del maxilar infe-rior debe medir al menos 12 mm y teneruna anchura de 7-8 mm para poder apli-car esta técnica (fig. 6-2).· Tomografía computarizada (TC). Pro-porciona una gran información, porejemplo altura, grosor y curvatura de la

Fig.6-2

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mandíbula, distancia entre ambos forá-menes mentonianos e inclinación de lacortical lingual en la zona donde se vana colocar los tres implantes.Para una mayor precisión de los datosaportados por las placas radiográficas, laestereolitografía es muy útil.

Estereolitografía. Antes de la inter-vención quirúrgica y a partir de unatomografía computarizada del pa-ciente, se puede obtener un modeloestereolitográfico del hueso mandibu-lar en un material plástico y con unaprecisión de :t 0,1 mm. En él se pro-cede a valorar el lugar idóneo en elque colocar los implantes y se puedeestudiar la distancia más adecuadaentre los forámenes mentonianos, elpunto más centrado de emergenciaen la cresta y la inclinación más ade-cuada que permitan las condicionesanatómicas (figs. 6-3 y 6-4).

Tras determinar sobre este modelo la posi-ción idónea de los implantes, se confeccionauna férula quirúrgica en resina que aloja trescilindros metálicos con un diámetro internode 2 mm, que guiarán la primera fresa a lasituación y dirección óptima de los implantes(figs. 6-5 y 6-6).Una vez realizada la incisión y el despega-

miento mucoperióstico, esta férula se adapta-rá perfectamente a la anatomía de la crestaósea, y a través de ella, se perfora con la fresade 2 mm (fig. 6-7). Posteriormente, se proce-de si es necesario, a reducir la altura de lacresta alveolar con el objetivo de crear unaplataforma ósea sobre la cual colocar lasplantillas que permitan hacer tres lechosóseos perfectamente paralelos.

Bnlnemark Novum, procedimiento quirurgicoprotésico de carga inmediata mandibular

Fig. 6-3.- Localización idónea de los implantes.

Fig. 6-5.- Férula de acrílico terminada.

Fig. 6-7.- Férula colocada sobre la cresta ósea quemarca la dirección y la posición establecidas en el pre-operatorio.

Fig. 6-4.- Férula de valoración posicionada.

Fig. 6-6.- Férula posicionada sobre el modelo este reo-litográfico.

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Capítulo VI

2. Procedimiento

Después de completar los estudios preopera-torios y comprobar que el paciente puede sertratado con esta técnica, se siguen distintospasos (fig. 6-8) que, de forma resumida, sonlos siguientes:

1. Colocar los implantes.2. Colocar la barra inferior (infraestructura).3. Colocar la barra superior (supraestruc-

tura) y registrar la mordida.4. Probar los dientes en cera y realizar pro-

cedimientos de laboratorio.5. Colocar el puente definitivo.

Supraestructura-.

Infraestructura-.

Implantes-.

Fig.6-8158

Briinemark Novum, procedimiento quirurgicoprotésico de carga inmediata mandibular

2.1 Colocación de los implantes

2.1.1.- Anestesia

Este tratamiento suele realizarse con aneste-sia locorregional, (articaína con adrenalina),aunque es muy recomendable complemen-tario con algún tipo de sedación, ya que elpaciente va a tener fijados a su mandíbuladurante un prolongado período una serie deartilugios que no podrán retirarse con facili-dad si se angustia.Se recomienda el control y monitorización

del paciente por un anestesiólogo, que leadministrará una medicación multimodalsedante-analgésica por vía intravenosa. Lavigilancia anestésica monitorizada (VAM) seha convertido actualmente en una alternativaválida a la anestesia general y regional en lospacientes sometidos a cirugía en régimenambulatorio.La VAM reduce la posibilidad de las com-

plicaciones que suelen asociarse con la anes-tesia general (depresión cardiovascular, náu-seas y vómitos, confusión, etc.) y permite unarecuperación más rápida del paciente, conlas ventajas sociales y económicas que ellorepresenta.El objetivo del anestesiólogo consiste en

proporcionar seguridad y comodidad alpaciente durante toda la intervención quirúr-gica mediante la adecuada monitorización delas constantes vitales, obteniendo un niveladecuado de sedación, ansiólisis y analgesia,sin comprometer la función cardiorrespirato-ria o retrasar la recuperación.Para la VAM, se han utilizado gran cantidad

de fármacos intravenosos con actividad anivel del sistema nervioso central; benzodia-cepinas, barbitúricos ketamina, propofol,analgésicos opiáceos y no opiáceos, etc. Lasbenzodiacepinas son las más empleadascomo sedantes durante la VAM, ya que pro-porcionan ansiólisis, amnesia y sedación.Entre ellas, el midazo/am produce una amne-sia más profunda que el diazepam, con

menos dolor e irritación venosa a la inyec-ción, y con una vida media más corta (2-4horas frente a 24-48 horas, respectivamente).El paciente acude al quirófano premedica-

do con midazo/am, 3-6 mg Lv.,y con una víavenosa canalizada. Se le coloca en la mesade quirófano en una postura cómoda y seprocede a administrar la medicación perti-nente, una vez monitorizado y aplicadas unasgafas nasales de oxígeno como soporte res-piratorio intraoperatorio.Se suele administar la siguiente pauta:

- 4 mg de ondansetron- 0'5 - 1 cc de fentanilo- midazo/am (a demanda)

Una vez conseguido el nivel de sedaciónidóneo para una respiración espontánea efi-caz, se comienza a aplicar la anestesia loco-rregional. Posteriormente, se añaden la profi-laxis antibiótica y los antiinflamatorios ade-cuados. A continuación, se conecta unabomba de infusión Lv.con propofol y alfenta-ni/o a 0,050 mgjkgjhora y 0,15 mgjkg yminuto, respectivamente, para mantener lasedación.Una vez finalizada la intervención quirúrgi-

ca, se administran 2 gr de proparacetamol i.v.diluido, tras lo cual el paciente pasa a la salade recuperación postanestésica y se inicianlas medidas coadyuvantes, como colocarloen una posición semiincorporada y la aplica-ción local de hielo hasta la completa recupe-ración.

2.1.2.- Intervención quirúrgica

Justo antes de empezar, se establece ladimensión vertical correcta y se marcan lospuntos de referencia en la cara del paciente(fig. 6-9). A continuación, y de acuerdo con elestudio radiológico preoperatorio, la cirugíase inicia con una incisión vestibular a lo largode la cresta alveolar, que irá desde el primermolar de un lado hasta el mismo nivel contra-lateral (fig. 6-10).

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Capítulo VI

Tras el despegamiento mucoperióstico,que deberá ser muy cuidadoso, se puedeobservar el hueso mandibular, valorandosobre todo la cortical lingual, la localizaciónde los nervios mentonianos y la profundidadde los forámenes mentonianos (figs. 6-11, 6-12y6-13AyB).El paso siguiente consiste en reducir la

altura del hueso mandibular en la regiónanterior bajo irrigación profusa con suerosalino isotónico o agua destilada estéril. Elobjetivo de esta acción consiste en crear unaplataforma ósea de unos 7 mm que permita

LFig. 6-9.- Se marca la dimensión vertical.

Fig. 6-11.- Exploración de posibles concavidades de lacorticallingual.

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acomodar una serie de férulas prefabricadasque se utilizan en este procedimiento. Lareducción debe incluir las zonas posterioresa los forámenes mentonianos, dado que hayque crear espacio para las extensiones dista-les de la supraestructura (fig. 6-14 A YB).Una vez conseguida una plataforma con

angulación vestibulolingual y una anchuraadecuadas, se utilizan cuatro férulas diferen-tes y guías para las mismas que serán nece-sarias para colocar adecuadamente losimplantes (fig. 6-15).

Fig. 6-10.- Incisión.

Fig. 6-12.- Localización de los nervios mentonianos.


Fig. 6-13 A YB.- Valoración de la profundidad de los forámenes mentonianos.

Fig. 6-14 A Y B.- Utilización de la pinza gubia y la fresa de acero para crear la plataforma ósea anterior.

Fig. 6-15.- Hueso mandibular preparado para colocarlos tres implantes.

Fig. 6-16.- Instrumental específico de BranemarkNovum.

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Capítulo VI

1. La primera férula (férula guía) se utilizapara marcar los puntos donde irán losimplantes (fig. 6-17). Se comienza mar-cando el orificio central con una fresaredonda (fig. 6-18). Esta posición creadase amplía con la fresa espiral de 2 mm(fig. 6-19). Se coloca un indicador guía enese orificio central (fig. 6-20). Se marcanlos otros dos futuros lechos implantaríos,

Fig. 6-17.- Primera férula o férula guía.

Fig. 6-19.- Profundización de la marca central con lafresa espiral de 2 mm de diámetro.

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utilizando de nuevo la fresa redonda oguía. La posición de los implantes semarca a través de los orificios de esta féru-la, asegurándose de que las fijaciones sepuedan colocar sin exponer sus estríaspor vestibular o por lingual. Lo óptimosería conseguir que los tres implantesqueden colocados en medio de la plata-forma crestal, entre las dos corticales.

Fig. 6-18.- Fresa redonda que marca la ubicación delimplante central.

Fig. 6-20.- Pin guía en el orificio central y la fresa redon-da que marca la ubicación de los implantes distales.


2. La segunda férula determinará la posiciónfinal de los implantes y se denomina féru-la de valoración. Está equipada con unpin guía que se coloca en la preparacióncentral y permite una valoración completade localización, la angulación y el parale-lismo (fig. 6-21). Se empleará ahora lafresa espiral de 2 mm en las dos marcasdistales, lo que asegura una direcciónoptima (fig. 6-22). Una vez preparados losorificios de 2 mm, se colocan los tres pinsguía para controlar la dirección con res-pecto al antagonista, así como a los ner-

Fig. 6-21.- Segunda férula, o de valoración, con un pinguía.

Fig. 6-23.- Férula de valoración con los tres pins guíaspara controlar la dirección óptima de las preparacio-nes.

vios mentonianos y a las superficies vesti-bulolinguales de la mandíbula, respectiva-mente (fig. 6-23). Si una vez colocada estaférula de valoración hay indicios de que sepueda perforar la cortical lingual, esimportante modificar la dirección, ya quede no hacerlo se corre el riesgo de lesio-nar los vasos sanguíneos del suelo de laboca. En definitiva, la exposición de algu-nas espiras en la zona vestibular es acep-table, pero la corticallingual debe perma-necer intacta.

Fig. 6-22.- Profundización con fresa espiral de 2 mmde los lechos distales.

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Capítulo VI

3. La tercera férula es la posicionadora, quese coloca con dos pins guías en los orifi-cios distales (fig. 6-24). Por encima de ellase utilizan a continuación una serie deguías (fig. 6-25) Y fresas de diámetro cre-ciente hasta preparar por completo ellecho del implante central. Para realizar

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esta técnica se emplean implantes de diá-metro ancho, debido a la gran cantidadde hueso y a la anchura de la cortical quecaracteriza a la mandíbula. Por ello, lasecuencia de fresado se ha diseñado conla intención de compensar los riesgos derecalentamiento del mismo.

Fig. 6-24.-Férula posicionadoramantenida por dospins guía.

Fig. 6-25.- Colocación de la guía para fresas de 2 mmsobre la férulaposicionadora.

Bd.nemark Novum, procedimiento quirurgicoprotésico de carga inmediata mandibular

La preparación de los lechos implantariosse va incrementando de forma progresivautilizando los siguientes diámetros en las fre-sas espirales y sus guías correspondientes(figs. 6-26 a 6-27 B):En casi todos los casos, se pasa a conti-

nuación un macho de terraja de 5 mm (fig. 6-28), seguido por la colocación del implante,

2'Omm 3'Omm 3'5mm

utilizándose para ambas (terraja e implantes)una guía de titanio de 5 mm de diámetro (fig.6-29). Una vez colocado el implante, se retirael transportador utilizando un destornilladoren sentido antihorario y una llaveabierta parano transmitir al implante fuerzas no deseadas(figs. 6-30 a 6-34).

3'8mm 4'Omm 4'2mm 4'4mm

Fig. 6-26

Fig. 6-27 A Y B.- Durante el procedimiento de fresado, se irácomprobando que la profundidad alcanzada es la correcta,utilizando para ello sondas de profundidad de 2 y 5 mm dediámetro. (En las fotografías se observan las marcas de 11,5y13,5 mm que presentan dichos medidores de profundidad).

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Capítulo VI

Fig. 6-28.- Terraja de 5 mm.

Fig. 6-30.- Recipiente de cristal de la fijación.

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Fig. 6-29.- Guía de titanio de 5 mm y terraja.

Fig. 6-31.-Colocación de la fijación.


Fig. 6-32.- Implante colocado con su trans-portador.

Fig. 6-34.- Fijación central colocada después de retirarla férula posicionadora.

Fig. 6-33.- Retirada del transportador.

167

Capítulo VI

4. Una vez colocado el implante central, sesitúa sobre el mismo una cuarta y últimaférula (férula en V), que se fija suavemen-te con un tornillo temporal de cabeza cua-drada (fig. 6-35). La férula se coloca en laposición correcta mediante la guía de per-foración de 2 mm y dos píns guías (fig. 6-36). En este momento, se fija bien el torni-llo temporal (que se había colocado sinapretar) y por medio de la fresa espiral de

Fig. 6-35.- Férula en V.

168

--- .

2 mm a través de los dos orificios distales,que para este propósito tiene la férula enV, se preparan los lechos óseos para colo-car dos tornillos temporales de estabiliza-ción (fig. 6-37 A YB).

Cuando la férula en V está fijada con el tor-nillo temporal central y los dos tornillos esta-bilizadores, se preparan los lechos y se colo-can los implantes distales utilizando las mis-

Fig. 6-36.- Férula fijada con un tornillo temporal y guíacon los pins marcando la posición correcta de losimplantes distales.

Fig. 6-37 A Y B.- Fresa espiral de 2 mm preparandolechos a través de la férula en V para colocar los tor-nillos de fijación temporal.


mas guías y secuencia de fresado empleadaspara el implante central (figs. 6-38 a 6-41).Una vez colocados los tres implantes, se

retiran los transportadores distales, los torni-

'"";.;,¡ "' ~I

~~'~~I..J

Fig. 6-38.- Preparación del lecho dista!.

Fig. 6-40.- Colocación del implante izquierdo.

Fig. 6-42.- Retirada de transportadores distales, torni-llos de estabilización, tornillo provisional central, guíapara fresas y férula en V.

lIos de estabilización y el provisional central,la guía para fresas y la férula en V (fig. 6-42),quedando los implantes colocados a la alturay posición predeterminadas (fig. 6-43).

..

Fig. 6-39.- Colocación del implante derecho.

Fig. 6-41.-lmplantes ya colocados.

Fig. 6-43.- Los tres implantes ubicados a la altura yposición predeterminadas.

169

Capítulo VI

Antes de suturar, se comprueba el asenta-miento pasivo de la infraestructura (fig. 6-44),así como el espacio del que dispondrá lasupraestructura, ya que debe existir suficien-te hueco entre el hueso y ésta para evitar loscontactos o presiones del puente definitivo

sobre los tejidos blandos (fig. 6-45 A YB). Unavez realizadas estas comprobaciones, se pro-cede a la adaptación de los tejidos alrededorde los implantes, así como a suturar conmaterial reabsorbible (fig. 6-46).

Fig. 6-44.- Comprobación del ajuste pasivo de la infra-estructura.

Fig. 6-45 A YB.- Verificación de que la supraestructura dispone de espacio suficiente por dista!.

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170

Fig. 6-46.- Sutura reabsorbible Gore Resolut distribui-da por Nobel Biocare.


Fig. 6-47.-Lámina de silicona sobre la sutura.

A continuación, se coloca una fina láminade silicona blanda sobre la mucosa rodean-do los implantes para contener el edema,así como para sellar la incisión ya suturada(fig. 6-47).El procedimiento quirúrgico finaliza al fijar

la infraestructura prefabricada de titanio a lostres implantes, lo que se lleva a cabo usandotres tornillos que llevan unos anillos de com-presión con el fin de deformar una pestañitade titanio que existe en la parte más coronaldel implante, es decir, donde asienta la infra-estructura (fig. 6-48). Estos tornillos tempora-les tienen una cabeza cuadrada que permi-te utilizar la llave manual o de carraca y crearla «suficiente compresión» entre la infraes-tructura y la pestañita antes descrita. Seaprietan alternativa y manualmente con lallave indicada, empezando siempre por elcentral (fig. 6-49).

Fig. 6-48.- Procedimiento de ajuste de la pestaña delpilar y detalle de ésta en la imagen de la derecha.

Fig. 6-49.- Llave de carraca actuando sobre los torni-llos cuadrados.

171

Capítulo VI

Los anillos de compresión de teflón se utili-zan para aminorar la fricción entre la cabezadel tornillo y la infraestructura (fig. 6-50).Durante este procedimiento, estos anillos pro-porcionan también una buena orientaciónsobre la cantidad de fuerza o torque que sedebe aplicar. Se considera que el torque apli-

Fig. 6-50.- Aros de teflón deformados.

Fig. 6-52 A Y B.- Supraestructura y plancha de mordi-da sumergidas en una solución antiséptica y prepara-das para la toma de registros.

172

cado es suficiente cuando la silicona sedeforma moderadamente.A continuación, y comenzando de nuevo

por el tornillo central, se cambian los tres pro-visionales por los permanentes, que seránapretados a 45 N/cm (fig. 6-51).

Fig. 6-51.- Los tornillos definitivos se aprietan a 45Nwjcm.


2.2.-Protocolo protésico

La intervención quirúrgica va seguida por unprotocolo protésico específico, que comienzainmediatamente después de que el pacientesale del quirófano con la colocación de lasegunda barra (la supraestructura), que sefijará a la infraestructura con dos tornillos pro-visionales (figs. 6-52 A, 6-52 By 6-53).Los dos puntos de referencia marcados en

la cara del paciente antes de iniciar la cirugía,al registrar las relaciones intermaxilares, seutilizarán para establecer la dimensión verti-cal correcta.

Fig. 6-53.- Supraestructura fijada provisionalmrnte a labarra inferior para proceder a la toma de registros.

Fig. 6-54.- Plancha de mordida y ceras durante la tomade registros.

Se usará cera o silicona para relacionar losdientes superiores con la barra de titaniocolocada en la mandíbula (fig. 6-54).Una vez establecida la relación intermaxilar,

se retira el índice oclusal y se desatornilla labarra para que el laboratorio inicie la recons-trucción protésica.Por tanto, no hay que tomar impresiones

individuales de los implantes, ni de la mucosabucal que los rodea.Para evitar molestias en las mucosas y en

la lengua producidas por la barra durante elperíodo en que el laboratorio elabora la pró-tesis, se coloca sobre ésta un protector de sili-cona (fig. 6-55).

Fig. 6-55.- Protección de silicona.

173

Capítulo VI

3.- Fase de laboratorio

Sobre una replica de laboratorio de la barrainferior, que a su vez va fijada a tres réplicasde implantes, se atornilla la supraestructurasobre la cual se va a colocar el registro decera o de silicona tomado al acabar la inter-vención quirúrgica. Utilizando el modelosuperior que se había montado preoperato-riamente, se procede a hacerla seguidamen-te con el modelo maestro inferior. Si la distan-cia entre ambas arcadas es limitada, la supra-

Fig. 6-56.- Encerado de los dientes sobre la supraes-tructura.

Fig. 6-58.- Prueba en boca de dientes montados encera.

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estructura se puede reducir en altura y enanchura utilizando fresas de acero.Una vez que los modelos se han montado,

se comienzan a fijar con cera los dientessobre la supraestructura (fig. 6-56). La cons-trucción del puente tendrá el mismo diseñoque en los híbridos clásicos, con oclusiónhasta el primer molar bilateralmente (fig. 6-57)Tras finalizar el encerado, se prueba el tra-

bajo en boca para comprobar si el tamaño, elcolor, la forma y la oclusión son del agradonuestro y del paciente (fig. 6-58).

Fig. 6-57.- Encerado de los dientes terminados.

Fig. 6-59.- Recubrimiento de silicona para que el acríli-co no se adhiera a la base.


A continuación, el laboratorio procede aprocesar el puente con acrílico termopolime-rizable, en combinación con la llave de sili-cona de laboratorio previamente obtenida(figs. 6-59 y 6-60).Una vez arenada la supraestructura y apli-

cado un opaquer para conseguir la unión y

Fig. 6-60.- Llave de silicona después de fundir la ceray haber labrado retenciones en los dientes y pegaréstos a la silicona con una gota de cianacrilato.

Fig. 6-62.- Cargado de resina.

evitar transparencias, se carga la resina y sepOlimeriza (figs. 6-61 y 6-62).Tras procesar el acrílico, se procede a des-

bastar y pulir el puente (figs. 6-63 a 6-66A y B).

Fig. 6-61.-Supraestructura opacada.

Fig. 6-63.- Resina polimerizada antes de desbastar.

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Capítulo VI

Fig. 6-64.- Desbastado del puente. Fig. 6-65.- Pulido.

Fig. 6-66 A YB.- Puente desbastado y pulido listo para colocar.

4.- Colocación de la prótesis

El nuevo puente se fija con cuatro tornillos,que se'aprietan con el motor eléctrico de tor-que a una fuerza predeterminada de 45Nwjcm (fig. 6-67A).Se comprueban la oclusión y las relaciones

intermaxilares, y se efectúan los ajustes nece-sarios (fig. 6-67B).

176

Los orificios de acceso a los tornillos seobturan con material provisional o con silico-naoElpaciente puede irse a casa con el puen-te definitivo en la boca (fig. 6-68 A YB). Se lecitará a los 7 días para retirar la sutura y lahoja de silicona situada sobre ella.


Fig. 6-67 A YB.- Apretado con Torque Controller a 45 Nwjcm. A la derecha, ajuste oclusal.

Fig. 6-68 A YB.- Caso terminado 7 horas después de la intervención.

5.- Cuidados postoperatorios

Los pacientes, tomarán antibióticos (amoxici-fina) durante 7 días y se les prescribirán anal-gésicos (paracetamol) para minimizar lasmolestias del postoperatorio. El consumo deestos últimos suele limitarse a 1-2 días.Se instruye al paciente para que se aplique

hielo en el mentón y para que se enjuague laboca con suero salino después de cadacomida. Durante la primera semana, se reco-

mienda dieta líquida o alimentos blandosfácilmente triturables y se le convoca a los 7días para retirar la lámina de silicona coloca-da sobre la sutura. A las 3-4 semanas, se lecita de nuevo para darle instrucciones dehigiene bucal y para hacer radiografías decontrol, si no se han realizado antes.Posteriormente, se le cita para una revisión

a los 6 meses y para controles anuales.

177

Capítulo VI

6.- Casos tratados con Branemark NovumCaso nQ 1

Varón de 47 años que portaba una prótesis implantomucosoportada sobre 4 implan-tes y una barra en el maxilar superior (figs. 6-69 y 6-70), Y que padecía una enferme-dad periodontal avanzada en los dientes inferiores remanentes. Éstos se exodoncia-ron y en el mismo acto quirúrgico se colocaron al paciente tres fijaciones, finalizandoel caso en el mismo día con un puente Branemark Novum (figs. 6-71 a 6-73).

Fig.6-69

Fig.6-71

Fig. 6-72

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Fig. 6-70

Fig. 6-73

Bdnemark Novum, procedimiento quirurgicoprotésico de carga inmediata mandibular

Fig. 6-74

Fig. 6-75

Fig.6-76

Caso nQ2Mujer de 64 años sin antecedentes de interés, que había per-dido todas sus piezas dentales hacía 20 años y que fue trata-da con Branemark Novum (figs. 6-74 a 6-76).

179

Capítulo VI

Caso nQ 3

Varón de 59 años con edentulismo total en su maxilar superiory enfermedad periodontal en los 6 dientes remanentes mandi-bulares. Se le colocaron 8 fijaciones en el maxilar superior,rehabilitándolo con una estructura AII-in-OneTM.En la mandíbu-la, se exodonciaron en el mismo día las piezas remanentes y sele colocó un puente fijo sobre 3 implantes Novum (figs. 6-77 y6-78).

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Fig.6-77

Fig. 6-78


Caso nQ4

Mujer edéntula de 43 años sin antecedentes de interés, rehabi-litada de su edentulismo mandibular con Branemark Novum(figs. 6-79 y 7-80).

- - -

Fig.6-79

Fig. 6-80

181

Capítulo VI

Caso nQ 5

Mujer de 77 años con diferentes tipos de implantes, algunos delos cuales no estaban integrados y otros presentaban gran pér-dida ósea (fig. 6-81). Se rehabilitó con prótesis fija anterosupe-rior de metal cerámica de 14 a 24 y su clase I de Kennedy condos implantes a cada lado. En la mandíbula se optó por unasolución con Sranemark Novum (fig. 6-82).

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Fig.6-81

Fig.6-82

Bdnemark Novum, procedimiento quirurgicoprotésico de carga inmediata mandibular

Caso nQ6

Varón de 57 años con enfermedad periodontal avanzada enambos maxilares (fig. 6-83). Se rehabilitó con puente híbridometal-resina sobre 8 fijaciones en maxilar superior y conBranemark Novum en la mandíbula (fig. 6-84).

Fig.6-83

Fig. 6-84

183

Capítulo VI

Caso nQ7

Mujer de 51 años con enfermedad periodontal avanzada (fig.6-85) rehabilitada con prótesis fija híbrida en el maxilar supe-rior y Novum en la mandíbula (fig. 6-86).

184

Fig.6-85

Fig. 6-86


Conclusiones

1. Branemark Novum constituye una alterna-tiva válida para tratar la mandíbula edén-tula, con la ventaja de una gran inmedia-tez y sencillez a la hora de confeccionar laprótesis.

2. Como contrapartida, es una técnica qui-rúrgica más compleja y que exige unbuen estudio preoperatorio, así como lacorrecta valoración de la situación clínica,además de una gran experiencia previaen cirugía de implantes.

3. Con esta técnica, aunque el porcentaje defracasos de los implantes es similar al dela técnica convencional, es imprescindiblevolver a colocar cualquier implante que sepierda.

4. Aunque la mayoría de los pacientes edén-tulos pueden ser tratados con la técnicaNovum, las mandíbulas de cantidad óseatipo 'O' (índice de Lekholm & Zarb) debenvalorarse con gran cautela, en tanto quelas pertenecientes a huesos de tipo 'E'deben considerarse como contraindica-das para realizar este procedimiento.

5. Las fijaciones Novum están disponiblesen dos diámetros (4,5 y 5 mm) y tambiénen dos longitudes para cada uno (11,5 y13,5 mm).Pensamos que el uso de la de 4,5 mm dediámetro (siempre que se consiga conellos el anclaje cortical) permite unasecuencia de fresado más corta (emple-

ando sólo fresas de 2,3, 3,5 Y3,8 mm), ypor tanto un menor riesgo de sobrecalen-tamiento óseo, muy habitual con las fre-sas de diámetro muy grande. Existen ade-más los implantes de 5 mm, que puedenutilizarse para reemplazar a las fijacionesde 4,5 mm que no se oseointegren. Noobstante, si el hueso es ancho y no seconsigue el anclaje bicortical con implan-tes de 4,5 mm de diámetro, hay que deci-dirse por los de 5 mm.

6. El procedimiento protésico de BranemarkNovum puede realizarse en poco tiempousando componentes prefabricados. Laausencia de toma de impresiones, vacia-do de modelos y de fabricación de estruc-turas metálicas permite elaborar rehabili-taciones protésicas de gran precisión.

Agradecimientos

Nuestro agradecimiento al Prof. P. 1.Branemark y a Barbro Svensson por facilitar-nos instrumental y componentes para nues-tros primeros casos. Al Dr. Cosme GayEscoda por su colaboración científica. Anuestros anestesistas, los Ores. Carlos LópezSpícoli y Agustín Prado Rubio. Al laboratoriodental Prodenta Canaria y Alejandro DíazFalcón por sus trabajos protésicos. A LourdesMesa Berriel por su excelente trabajo fotográ-fico y a Nobel Biocare Ibérica, S.A. por cederlas figuras utilizadas en este capítulo.

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capitulo vi · dos tiempos quirúrgicos en la que lasfijacio-nes permanecían sumergidas durante un...

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