Concepto y factores determinantes de la

polimedicación.

Capítulo Nº 1 de 5

12/13 | Sistema Nacional de Trazabilidad de Medicamentos

14/15 | Gran Fiesta del Farmacéutico

16/17 | Taller de Teatro

Pág. 06-10Coleccionables

Editorial0303

Estimados colegas

Actualidad Farmacéutica

En esta oportunidad nos acercamos para contarles que estamos trabajando en conjunto con obras Sociales y Pre pagas para la inclusión

de tratamientos y planes que hoy no llegan para su dispensa en el mostrador (tratamientos especiales, oncológicos, inclusión de diferentes bandas terapéuticas) a travez de IMT (Gestión Integral de Tratamientos).

A lo largo del año hemos trabajado junto con la Facultad de Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas de la Universidad Nacional de Rosario, para dictar la Especialidad en Esterilización que comenzaría en Agosto

2012; además como se mencionara en el Nº anterior se concretó el convenio para el funcionamiento de la Unidad de Optimización de la Farmacoterapia, mediante la cual se hará asistencia, investigación y

docencia en seguimiento farmacoterapéutico a pacientes ambulatorios de las farmacias que conforman nuestra red.

Durante el 2012, se implementá el sistema de videoconferencias para el dictado de cursos en toda la circunscripción.

Vaya nuestro agradecimiento a: Colegas, delegados, integrantes de las comisiones y empleados de la Institución quienes trabajaron arduamente para concretar todos los

objetivos propuestos para el año transcurrido.

Instamos a cada uno de los que leen esta editorial a que se sumen al Colegio a trabajar en cada área y/o comisión, aportando ideas y

sugerencias.

Muchas Felicidades

MESA DIRECTIVA Presidente:Farm. Norberto HerbasVicepresidente:Farm. Cándido Santa CruzSecretario:Farm. Juan Carlos RoquettaTesorero:Farm. Gustavo AsbornoVocal titular:Farm. Fabiana BraviProsecretario:Farm. Leonardo JuradoProtesorero:Farm. Marcelo GarcíaSuplentes:Vocal 1º: Farm. Claudia VarelaVocal 2º: Farm. Silvina SerenelliVocal 3º: Farm. Rodolfo Álvarez

Buenos Aires 1262 - Tel. 4408404 - 2000 Rosarioe-mail: colfarmstafe@arnet.com.ar - www.cfsf2.org.ar

COLEGIO DE FARMACÉUTICOS DE LA PROVINCIA DE SANTA FESegunda Circunscripción

Comuníquese con nosotros vía:Mail: contactorevista@cfsf2.org.arCarta: Colegio de Farmacéuticos 2º CircunscripciónÁrea Comunicación - Buenos Aires 1262 – Rosario.Teléfono: (0341) 4490663

02Actualidad Farmacéutica

TRIBUNAL DE ÉTICA Titulares:Farm. Rocio Pérez GonzálezFarm. Luis ArminchiardiFarm. Augusto RuggieriSuplentes:Farm. Sandra FasilFarm. Adriana PoliottoFarm. Andrea Baronio

COMISIÓN REVISORA DE CUENTASTitulares:Farm. Carina IanniFarm. Patricia PrietoSuplentes:Farm. Alejandra NanniniFarm. Silvana Mehring

CONSEJO ASESORDepartamento BelgranoTitulares:Farm. Jose GallucciFarm. Rubén Pires Suplentes:Farm. Augusto Ruggeri

Departamento CaserosTitulares:Farm. Fernando MilanFarm. Roxana PalazzesiFarm. Ariel LibardiFarm. Yanina Massa

Suplentes:Farm. Vilma LinpozziFarm. Laura Blanco

Departamento ConstituciónTitulares:Farm. Rosana MartinaFarm. Gustavo AsbornoFarm. Alejandra NanniniFarm. Jorgelina PaciaroniSuplentes:Farm. Sandra FasilFarm. Romina CarinoDepartamento IriondoTitulares:Farm. Andrea BaronioFarm. Marcelo GarcíaFarm. Alicia TabordaSuplentes:Farm. Carlos Lupo

Departamento General LópezTitulares:Farm. Carina IanniFarm. Luis ArminchiardiFarm. Cándido Santa CruzFarm. Analía EscaladaFarm. Adriana PoliottoSuplentes:Farm. Susana PienziFarm. Gonzalo Goyechea

Departamento San LorenzoTitulares:Farm. Silvina SerenelliFarm. Juan Carlos RucciFarm. Juan Carlos RoquettaFarm. Fabián GarcíaSuplentes:Farm. María Veronica MeroiFarm. Susana López

Departamento RosarioTitulares:Farm. Claudia VarelaFarm. Norberto HerbasFarm. Rodolfo ÁlvarezFarm. Leonardo JuradoFarm. Rocío Pérez GonzálezFarm. Laura PascualFarm. Fabiana BraviSuplentes:Diana AlmirónPatricia PrietoSilvena Mehring

COMISIÓN DE PRÉSTAMOSFarm. Gustavo AsbornoFarm. Marcelo García

DASFARMFarm. Cándido Santa CruzFarm. Luis AmichiardiFarm. Estéban Cereseto

DEPARTAMENTO DE OBRAS SOCIALESDirectorioPresidente:Marcelo GarcíaVicepresidente:Rubén PiresSecretario:Claudia VarelaTesorero:Gustavo AsbornoVocales Titulares:Silvina SerenelliCandido Santa CruzSergio ZampattiVocales Suplentes:Norberto HerbasRosana MartinaJuan Carlos Gabriel RucciSilvia UrquizaCarina IanniAugusto Ruggeri

Tribunal de disciplinaTitulares:Luis ArminchiardiRomina CarinoPatricia PrietoSuplentes:Silvia La RosaPatricia TabordaSilvia Meroi

D.A.P.DEPARTAMENTO DE ACTUACIÓN PROFESIONALCoordinadora general: Farm. Rosana MartinaAsesora Académica:Dra. Miryam PiresAsesora Técnica:Farm. Cynthia Sevilla

Comisión de Farmacéuticos Comunitarioscomunitarios@cfsf2.org.ar

Comisión Farmacéuticos Hospitalarioshospitalarios@cfsf2.org.ar

Comisión Farmacéuticos Industrialescofain@cfsf2.org.ar

Comisión de Farmacéuticos Formulistasformulistas@cfsf2.org.ar

Comisión de Jóvenes Profesionalescjp@cfsf2.org.ar

Comisión de Extensión Comunitariaextension@cfsf2.org.ar

D.D.H.DEPARTAMENTO DE DESARROLLO HUMANOCoordinadora GeneralFarm. Diana Almirón

Comisión de Deportes y Eventoscomdeportes@cfsf2.org.ar

Comisión de Culturacultura@cfsf2.org.ar

Comisiones:

COLEGIO DE FARMACÉUTICOSDE LA PROVINCIA DE SANTA FE

2a CIRCUNSCRIPCIÓN

INSTITUCIONAL

Recuerde consultar Disposiciones Generales de ANMAT en www.cfcf2.org.ar

MESA DIRECTIVA

Staff

SumarioD.A.P. | Departamento de Actuación ProfesionalInstitucional

059nas. Jornadas Federales y 8vas. Internacionales de Política, Economía y Gestión de Medicamentos

Mutual Farmacéutica MFBeneficios y Convenios

18

D.D.H. | Departamento de Desarrollo Humano

Gran Fiesta del FarmacéuticoEntrega de Medallas y Premios

14/15Taller de TeatroObras:Una libra de carneEl extraño jineteLa isla desierta

16/17

Concepto y factores determinantes de la polimedicaciónCapítulo Nº1 de 5

06-10

DIRECCIÓN PERIODÍSTICA: Mesa DirectivaREDACCIÓN PERIODÍSTICA: Área Comunicación - comunicacion@cfsf2.org.arCOLABORADORES:Farm. Diana Almirón / Farm. Patricia PrietoFarm. Fabiana Bravi / Lilián V. PeraltaJorgelina Paciaroni / Claudio FranceschinaDISEÑO E IMPRESIÓN:mc&a / www.mcyacomunicacion.com.arCOMERCIALIZACIÓN: Mirta Colussiinfo@mcyacomunicacion.com.ar0341-4853976

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M.F. | Mutual Farmacéutica

Diciembre 2011 - Nº 02

INSTITUCIONAL

04Actualidad Farmacéutica

Sistema Nacional de trazabilidad de medicamentosPrimera Parte

12/13Coleccionables

Se desarrollaron durante los días 22 y 23 de septiembre de 2011 en el Hotel Intercontinental de Nordelta de Tigre, organizadas por FEFARA (Federación Farmacéutica), las 9nas. Jornadas Federales y 8vas. Internacionales de Política, Economía y Gestión del Medicamento.El objetivo fundamental de este encuentro, luego de 9 años de historia, sigue siendo la conformación de un escenario de encuentro y debate de los protagonistas de la cadena de valor de los medicamentos. En estas Jornadas, como en las anteriores, se abordaron temas de Política, Economía y Gestión de Medicamentos pero se focalizó el análisis en este último punto en cuestiones fundamentales para las Instituciones Farmacéuticas como Compromiso, Transparencia y una eficiente Gestión de la Seguridad Social.

En la Primera Mesa, se debatió acerca de Políticas de Ciencia, Tecnología e Innovación y su vinculación con los desarrollos biotecnológicos en salud:Fueron disertantes la Lic. Carolina O´Donnell (coordinadora de la Comisión Nacional Salud Investiga) en representación del Dr. Jaime Lazovski, Subsecretario de Relaciones Sanitarias e Inves-tigación), la. Lic. Gabriela Trupia (Subsecretaria del Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación), el Dr. Eduardo Franciosi (CILFA), y el Dr. Alberto Paganelli, (CAEME).La Segunda Mesa analizó la Cooperación entre la red de farma-cias y una política de acceso y uso racional de los medicamentos para la población no asegurada:Expusieron en esta ocasión, el Dr. Augusto Guerra, (Universidad Federal de Minas Gerais, Brasil) y el Dr. Carlos Vasallo, repre-sentante de la UNIVERSIDAD de BOLONIA en Buenos Aires. La Tercera Mesa trató el tema: Gestión de la Seguridad Social y los medicamentos: calidad, receta electrónica, trazabilidad, y regulación:

9nas. Jornadas Federales y 8vas. Internacionales de Política, Economía y Gestión de Medicamentos

Participaron de ella el Dr. Maximiliano Derecho (ANMAT) y el Sr. Eduardo Boveri, representante de PAMI.El cuarto panel del día fue acerca de la Política y Gestión de la cobertura de Medicamentos de Alto Costo disertando el Lic. Iván Rodriguez Bernate, representante de IFARMA, Colombia y el Prof. Juan Rafael Vargas, de la Universidad de Costa Rica.

El primer día cerró con la Mesa de las Instituciones representantes de las farmacias en todo el país, bajo el planteo: Problemas de acceso de la población al medicamento y sustentabilidad de la red farmacéutica profesional.

Disertó el Farm. Ricardo Aizcorbe (Presidente de Cofa), el Sr. Carlos Villagra, Secretario de la Cámara de Farmacias Sindicales y Mutuales de la República Argentina, el Farm. Miguel Lombar-do, Presidente de la FACAF y el Presidente de FEFARA, Farm. Manuel Agotegaray.

Durante el segundo día de estas Jornadas de Política, Economía y Gestión de Medicamentos se debatió en primer lugar: El diseño y formulación de una Política de Medicamentos. Fueron disertantes del panel, la Dra. Claudia Patricia Vaca González (Ministerio de Salud y Bienestar Social – Colombia) con quien se realizó una videoconferencia, el Dr. Federico Tobar (FSG – UBA), el Dr. Carlos Vassallo (UNIBO – Buenos Aires) y el Dr. Alarico Rodríguez (Fondo Nacional de Recursos de Uruguay)En la mesa de cierre se debatió acerca de: Las políticas nacio-nales y federales de Salud. Fueron disertantes, el Dr. Miguel Angel Cappiello, Ministro de Salud de la Provincia de Santa Fe, la Dra. Inés Pertino, Subsecretaria de Salud del Municipio de Tigre y el Dr. Oscar Herrera Ahuad, Subsecretario de Salud de la Provincia de Misiones.

11Premio a la Trayectoria Profesional 2011

Concepto y factores determinantes de la

polimedicación.

06

• Pseudopolimedicación, que sería el caso del paciente en cuyo historial están registrados más fármacos de los que real-mente está tomando. El objetivo es entonces actualizar los registros y coordinar adecuadamente la atención clínica entre los distintos profesionales y niveles asistenciales involucrados.

La polimedicación también se ha definido en términos cuantitativos. No parece haber consenso en dónde establecer el límite a partir del cual estaríamos hablando de polimedicación, y en cualquier caso casi siempre son criterios arbitrarios. Para algunos autores tomar tan sólo dos medicamentos ya sería polimedicación4. Rollason y Vogt hablan de 4 para los pacientes ambulatorios y 10 para los institucionalizados3. Monane y Cols, ponen el límite en cinco medicamentos2, criterio que parece ser el más extendido. Además, se ha comprobado que un consumo por encima de 5 fármacos guarda una relación independiente con el uso inadecuado de los mismos5. Bjerrum y Cols, consideran tres niveles: Polimedicación menor, si se toman 2 ó 3 fármacos, moderada, de 4 a 5 medicamentos, y mayor si se toman más de 5 fármacos6.

Es importante considerar qué tipo de medicamentos com-putarían o no. Por ejemplo, los fármacos de uso puntual como los analgésicos o los antibióticos. En esta ocasión sí parece haber acuerdo: sólo debe contar la medicación crónica, siendo mayoritariamente considerada como tal cuando se lleva to-mando al menos en los 3 meses precedentes6. Aunque al-gunos estudios no contabilizan los tratamientos tópicos, la posibilidad de provocar efectos adversos sistémicos e interac-ciones medicamentosas hace más prudente que se tengan en cuenta todos los medicamentos, independientemente de su formulación, grupo terapéutico y presentación. Los productos sanitarios que no contengan principio activo y determinadas fórmulas nutricionales con propiedades terapéuticas, por el contrario, aunque sea imprescindible tenerlos en cuenta por la posibilidad de interacciones y efectos adversos, generalmente no cuentan dentro del cómputo total.

Actualidad Farmacéutica

D.A.P. D.A.P.

Enrique Gavilán Moral y Antonio Villafaina Barroso.

La polimedicación, también llamada polifarmacia por traducción literal del término anglosajón “polypharmacy”, tiene muchas definiciones. Además, podemos encontrarlo nombrado en la literatura como “hiperfarmacoterapia” o como “uso múltiple de medicación”, cada una con diferentes matices. En cualquier caso, y para simplificar, hablaremos en este libro de polimedicación. Ésta la podemos definir de dos maneras diferentes, dependiendo de si atendemos a criterios de calidad o de cantidad.

Los criterios cualitativos parecen tener en cuenta, más que los cuantitativos, la complejidad del tema de la polimedicación. Se entiende por el hecho de tomar más medicamentos de los clínicamente apropiados, ya sean éstos prescritos por un profesional o fármacos de venta libre. Si la medicación es necesaria, aunque tomara un número elevado de medicinas, no estaríamos hablando de polimedicación. Sin embargo, está demostrado que a mayor número de fármacos prescritos, aunque éstos fuesen apropiados, mayor es la posibilidad de que haya medicamentos no necesarios y de efectos adversos prevenibles, y sobrevenga pues el fenómeno de la polimedicación en términos cualitativos1. También entraría dentro de la definición de polimedicación el uso de medicamentos para tratar efectos adversos provocados por otros fármacos, como el uso de laxantes para el estreñimiento provocado por los opioides2 (véase más adelante el fenómeno de “la cascada de recetar y recetar”).

Rollason y Vogt, en una revisión sistemática de 2003, distinguen tres posibles situaciones3:• Polimedicación adecuada, cuando el paciente toma muchos fármacos, pero todos ellos tienen indicación clínica. El objetivo en este caso no es reducir la polimedicación, sino mejorar la adecuación terapéutica.

• Polimedicación inadecuada, cuando se toman más medi-camentos de los clínicamente necesarios. El objetivo en este caso es reducir al máximo posible el número de fármacos in-apropiados.

Concepto de polimedicación

Epidemiología de la polimedicación

Comisión de Farmacéuticos Comunitarios

• La polimedicación es un fenómeno frecuente que aumenta con la edad.

• Dentro de este fenómeno, quizá el más preocupante sería la polimedicación inadecuada, ya que tanto el hecho de tener muchos medicamentos como el que algunos de ellos sean inadecuados tienen consecuen-cias sobre la salud.

• Existen múltiples factores que se asocian a un au-mento de los niveles de polimedicación tanto inter-nos como externos al propio paciente.

• Entre los factores físicos están la pluripatología, la cronicidad, la discapacidad y el envejecimiento.

• Los factores psicológicos (estados depresivos, an-siedad, etc.) son determinantes en el proceso de po-limedicación.

• Los determinantes sociales, como la soledad, el aislamiento social, la disponibilidad de recursos so-cioeconómicos y el nivel educativo, son elementos a tener en cuenta.

• No olvidemos que existen factores inherentes al propio sistema sanitario (deficiencias de comunicación entre los distintos profesionales, sobre-dimensionmiento social de los beneficios de los medicamentos e infravaloración de sus riesgos, inconvenientes y costes, aplicación acrítica y directa de protocolos y guías clínicas, etc.).

Existen dos patrones diferentes en el paciente polimedicado. Uno sería el paciente con una sola enfermedad que requiere de múltiples medicamentos, como podría ser el ejemplo del paciente portador del virus VIH. El otro sería el paciente pluripatológico, donde cada enfermedad precisa de uno o varios medicamentos, por ejemplo un paciente diabético, hipertenso y dislipémico. El segundo perfil probablemente sea el más frecuente.La polimedicación es un fenómeno frecuente que aumenta con la edad, al igual que su morbilidad asociada. En un estudio realizado en 1976, el 34% de los ancianos consumían un máximo de 3 fármacos/día7 y, frente a esto, los estudios más recientes estiman que la media diaria es de 4,2-8 fármacos por persona, con un consumo máximo de 18 fármacos distintos al día8–

11. Se ha calculado que el incremento con la edad en el consumo de fármacos es de 0,4 por cada 10 años de vida3. Por tanto, es más frecuente en ancianos, y en éstos, sobre todo en población institucionalizada o ingresada en un hospital. Sin embargo, su prevalencia dependerá de los criterios que se utilicen para definir la polimedicación.Utilizando criterios cualitativos, en ancianos que viven en residencias asistidas por enfermeras en Estados Uni-dos, alrededor del 40% tenía al menos un medicamento inapropiado, y el 10% dos o más medicamentos inade-cuados, siguiendo los criterios de Beers. Si hablamos de población ambulatoria de ancianos, la prevalencia, siguiendo los mismos criterios, sería aproximadamente del 25%12.Si nos atenemos a criterios cuantitativos, hay estudios de base poblacional que cuentan que el 20% de las personas mayores de 70 años de edad están en el momento del estudio tomando cinco o más fármacos3, aunque otras series sitúan la cifra en personas por encima de 65 años en alrededor del 50% (referidos a consumo autodeclarado en la última semana)13. Cuando nos referimos a consumo crónico de 5 o más medicamentos, la cifra baja a menos del 5%4. En nuestro medio, en población ambulatoria por encima de 65 años, el consumo crónico medio de medicamentos oscila, según estudios, entre unos 7 y 13.

IDEAS ESENCIALES

El mejor médico es el que conoce la inutilidadde la mayor parte de las medicinas.

Benjamin Franklin

Capítulo Nº 1 de 5

07Actualidad Farmacéutica

08Actualidad Farmacéutica

D.A.P. D.A.P.

3. Factores asociados a la polimedicación y el uso de fármacos inapropiados

Existen numerosos factores asociados a la polimedicación que pueden resumirse en la figura 1. Como veremos, existen facto-res que exceden lo estrictamente sanitario y que pertenecen al ámbito de lo social. Cualquier intento de describir el fenómeno de la polimedicación y la adecuación farmacológica, así como toda intervención que considere entre sus objetivos adecuar la polimedicación y reducir sus efectos negativos, debe, necesariamente, tener en cuenta sus determinantes, no sólo físicos del paciente, sino también psicológicos, familiares y sociales, así como aspectos organizativos del sistema sanitario.

Figura 1

Factores asociados a la polimedicación

FACTORES FÍSICOS(Pluripatología, cronicidad,

discapacidad, envejecimiento...)

FACTORES SOCIALES(Soledad, aislamiento, disponibilidad

de recursos socioeconómicos...)

FACTORES PSICOLÓGICOS(Depresión, mitos y creencias...)

POLIMEDICACIÓN

FACTORES INHERENTES AL SISTEMA SANITARIO(Basado en el medicamento principalmente, dificultad de

acceso a otras terapias no farmacológicas)

En un estudio transversal de base poblacional realizado so-bre una población anciana en nuestro país16, los factores estadísticamente relacionados, a través de un análisis de regresión logística, con un mayor consumo de fármacos fueron:• Mayor contacto con los servicios sanitarios en los últimos 3 meses (OR = 2,73).• Haber tenido ingresos hospitalarios previos (OR = 2,67).• Tener tres o más enfermedades crónicas (OR = 2,24).• Padecer trastornos depresivos (OR = 1,68).• Ser mayor de 75 años (OR = 1,63).• Dependencia física (OR = 1,59).• Pobre autopercepción de la salud (OR = 1,45).

El desarrollo con la edad de enfermedades crónicas es, como hemos visto antes, uno de los factores principalmente im-plicados en la polimedicación. De todas las enfermedades, las que se han visto relacionadas con la polifarmacia son las cardiovasculares, la diabetes, la hipertensión arterial y los síntomas digestivos4.

3.1. Factores del paciente

Numerosas variables dependientes del paciente se han visto asociadas al uso de medicación inadecuada. Sin em-bargo, sólo algunos de ellos se han identificado como fac-tores independientes. En dos estudios, la edad, el número de medicamentos utilizados, el sexo femenino y una pobre percepción de la salud han demostrado estar directamente implicados14, 15.

En un estudio transversal retrospectivo representativo de distintas áreas urbanas de 8 países europeos, cuatro vari-ables fueron identificadas como predictoras significativas en el análisis multivariante de uso inadecuado de la medi-cación5:• Situación económica baja (odds ratio –OR- = 2,48).• Polifarmacia (6 o más medicamentos) (OR = 2,19).• Uso de ansiolíticos (OR = 2,19).• Depresión (OR = 1,37).

Las expectativas y creencias del paciente influyen también en el número de prescripciones2,3, así como en el efecto sobre la adherencia terapéutica y la aparición de efectos adversos17.

3.2. Factores sociales

Se ha relacionado la polimedicación y el uso de medicamen-tos inadecuados a diversos factores sociales, como vivir solo, tener un nivel educativo y socioeconómico bajo y vivir en zo-nas rurales11,18,19. Probablemente, además, estos pacientes no sólo estén expuestos a más medicamentos inadecuados, sino a un manejo inapropiado de los mismos (confusiones en las tomas, duplicidades, falta de adherencia, etc.), lo cual supone un riesgo extra. Estos hallazgos ilustran la necesidad de incidir en el abordaje de los pacientes polimedicados, y en especial en la edad anciana, sobre los factores sociales con recursos que vayan más allá de la asistencia sanitaria.

3.3. Factores inherentes al sistema sanitario

Uno de los factores identificados es el hecho de que haya varios médicos y oficinas de farmacias involucradas en la prescripción y dispensación de los fármacos de una misma persona2, lo cual favorece la descoordinación y, por ende, un escaso control y revisión de la medicación que deriva en duplicidades e in-teracciones evitables. De hecho, la existencia de discrepancias entre pacientes y facultativos en cuanto a la historia farmaco-terapéutica trae como consecuencia un uso inadecuado de la medicación. Se hace, por tanto, imprescindible mejorar los sistemas de comunicación, y entre ellos sobre todo el acceso a la misma información sobre patologías y listado de medi-camentos en uso activo, por parte de todos los profesionales inmersos en el proceso de prescripción-dispensación de los medicamentos.

Influye también el hecho de que el sistema sanitario parece es-tar orientado a ligar socialmente la consulta médica a la receta2 (de hecho, el 75% de las consultas acaban con una receta20), lo cual pone de manifiesto la necesidad de un cambio sociocul-tural que supere la actual corriente medicalizadora21. Aunque los profesionales parecen ser cada vez más receptivos a la cul-tura de la seguridad y del uso adecuado de los medicamentos, no así parece estarlo aún la población general, existiendo una sobredimensionada percepción sobre los beneficios de los fármacos y un infravalorado conocimiento sobre sus riesgos, inconvenientes y costes. Esta circunstancia parece estar muy presente en el fenómeno de la automedicación basándose en medicamentos “sin receta” o “prestados”, frecuentemente uti-lizados para tratar síntomas menores que no son percibidos

como relevantes como para consultar al médico y que fre-cuentemente son causantes de problemas3.En los últimos años, las guías basadas en evidencias cientí-ficas proponen actuaciones cada vez más agresivas, identifi-cando y tratando factores de riesgo de enfermedades crónicas como si fueran en sí dichas enfermedades. Esto nos lleva de una situación anterior de farmacotratamiento a una actual de farmacoprevención22. La consecuencia de todo esto es que se prescriben más medicamentos y hay más ancianos polimed-icados. Según la definición antes vista, esta polimedicación po-dría ser “adecuada” al existir indicación y evidencias que avalen su uso, pero si tenemos en cuenta el contexto clínico individual del paciente y la complejidad de los pacientes pluripatológicos tal vez muchos de ellos estén sobremedicados. Tal es así que incluso se cuestiona la aplicabilidad directa de dichas guías so-bre la población por cuestiones éticas23.

Por último, las terapias no farmacológicas habitualmente no son de uso generalizado, bien porque no hayan sido evaluadas en términos de eficiencia y eficacia o bien porque resulten ina-ceptables para el prescriptor o el paciente. Probablemente un uso prudente y juicioso de dichas terapias podrían contribuir a no prescribir o consumir más fármacos de los necesarios.

Comisión de Farmacéuticos Comunitarios

10Actualidad Farmacéutica

D.A.P.

• Podemos hablar de polimedicados en términos cualitativos o cuantitativos.

• Los criterios cualitativos determinan que hay polimedicación que es adecuada cuando el uso de los medicamentos va ligado a una indicación clara y definida, e inadecuada cuando no lo está.

• El punto de corte más utilizado para hablar de polimedicación en términos cuantitativos es de cinco o más medicamentos. Además, a partir de ese número es cuando suelen aparecer fármacos inadecuados.

• Existen dos patrones diferentes de polimedicación: el paciente con una sola enfermedad que requiere de múltiples medicamentos, y el pluripatológico donde cada enfermedad precisa de uno o varios medicamentos.

• Los factores asociados a la polimedicación dibujan un perfil correspondiente a una persona mayor, con un nivel sociocultural bajo, con múltiples enfermedades crónicas y dependiente de los servicios sanitarios. Un perfil, pues, de vulnerabilidad.

• La aplicación sistemática y no individualizada de las directrices de las guías clínicas pueden ocasionar una sobremedicalización, sobre todo en personas mayores.

DÓNDE APRENDER MÁS• Blasco Patiño F, Martínez López de Letona J, Villares P, Jiménez AI. El paciente anciano polimedicado: efectos sobre su salud y sobre el sistema sanitario. Inf Ter Sist Nac Salud 2005;29:152-62. Disponible en: www.msc.es/biblioPublic/publicaciones/docs/vol29_6AncianoPolimedicado.pdf• Hamilton HJ, Gallagher PF, O’Mahony D. Inappropriate prescribing and adverse drug events in older people. BMC Geriatr 2009;9:5. Disponible en: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=19175914#supplementary-material-sec• Kaur S, Mitchell G, Vitetta L, Roberts M, Roberts MS. Interventions that can Reduce Inappropriate Prescribing in the Elderly: A Systematic Review. Drugs Aging 2009;26:1013-28.

Tres amplias revisiones sobre la polimedicación. La primera incide sobre las modificaciones fisiológicas que acontecen en los ancianos y que determinan una mayor propensión a presentar problemas relacionados con los medicamentos y efectos adversos, y los efectos que sobre la salud pueden tener ambos. La segunda revisión analiza la epidemiología de la polimedicación, el uso de fármacos inadecuados y los efectos adversos, así como describe y compara diversas herramientas que permiten evaluar y orientar la adecuación terapéutica en los ancianos polimedicados. La tercera, aunque se centra principalmente en revisar sistemáti-camente los estudios en los que se mide el impacto de iniciativas que se mueven llevar a cabo para la reducción y adecuación de los fármacos en uso por los pacientes polimedicados, analiza pre-viamente el concepto de polimedicación, sus causas y sus conse-cuencias.

1 Chumney EC, Rovinson LC. The effects of pharmacist interventions on patients with polypharmacy. Pharm Pract 2006;4:103-9.2 Monane M, Monane S, Semla T. Optimal medication use in elderls. Key to successful aging. West J Med 1997;167:233-7.3 Rollason V, Vot N. Reduction of polypharmacy in the elderly. A systematic review of the role of the pharmacist. Drugs Aging 2003;20:817-32.4 Veehof LJG, Stewart RE, Haaijer-Ruskamp FM, Meyboom-de Jong B. The development of polypharmacy. A longitudinal study. Fam Pract 2000;17:261-7.5 Fialová D, Topinková E, Gambassi G, Finne-Soveri H, Jónsson PV, Carpenter I, et al. Potentially Inappropriate Medication Use Among Elderly Home Care Patients in Europe. JAMA 2005;293:1348-58.6 Bjerrum L, Rosholm JU, Hallas J, Kragstrup. Methods for estimating the occurrence of polypharmacy by means of a prescription database. Eur J Clin Pharmacol 1997;53:7-11.7 Law R, Chalmers C. Medicines and elderly people: a general practice survey. BMJ 1976;1:565-8.8 Graves T, Hanlon JT, Schmader KE, Landsman P, Samsa GP, Pieper CF, et al. Adverse events after discontinuing medications in elderly outpatients. Arch Intern Med 1997;157:2205-10.9 Blasco F, Martínez López de Letona J, Pérez Maestu R, Villares P, Ponce J. Estudio piloto sobre el consumo de fármacos en ancianos que ingresan en un hospital. An Med Intern 2004;21:69-71.10 Hohl CM, Dankoff J, Colacone A, Afilalo M. Polypharmacy, adverse drugs and potential adverse drugs interactions in elderly. Ann Emerg Med 2001;38:666-71.11 Villafaina Barroso A, García García S. Grado de conocimiento y cumplimiento terapéutico, y prevalencia de los problemas relacionados con los medicamentos en mayores de 70 años en una zona básica de salud. Pharm Care Esp 2009;11:157-70.12 Wilcox SM, Himmelstein DU, Woolhandler S. Inappropriate drug prescribing for the community-dwelling elderly. JAMA 1994; 272: 292-6.

Referencias

LO QUE NO PUEDES OLVIDAR

13 Kaufman DW, Kelly JP, Rosenberg L, Anderson TE, Mitchell AA. Recent patterns of medication use in the ambulatory adult population of the United States. The Slone Survey. JAMA 2002;287:337-44. 14 Ay P, Akici A, Harmanc H. Drug utilization and potentially inappropriate drug use in elderly residents of a community in Estambul, Turkey. Int J Clin Pharmacol Ther 2005;43:195-202.15 Howard M, Dolovich L, Kaczorowski J, Sellors C, Sellors J. Prescribing or potentially inappropriate medications to elderly people. Fam Pract 2004;21:244-7.16 López-Torres Hidalgo JL, Cerdá Díaz R, Fernández Olano C, Requena Gallego M, Fernández Casalderrey C, Otero Puime A. Factores asociados el consumo de medicación crónica en personas ancianas. Med Clin (Barc) 1997;108:572-6.17 Fincke BG, Millar DR, Spiro A. The interaction of patient perception of overmedication with drug compliance and side effects. J Gen Intern Med 1998;13:182-5.18 Aparasu RA, Sitzman SJ. Inappropriate prescribing for elderly outpatients. Am J Heatlth Syst Pharm 1999;56:433-9.19 Fu AZ, Liu GG, Christensen DB. Inappropriate medication use and health outcomes in the elderly. J Am Geriatr Soc 2004;52:1934-9.20 Melmon KL. Preventable drug reactions: causes and cure. NEJM 1971;284:1361-8.21 Márquez S, Meneu R. La medicalización de la vida y sus protagonistas. Gestión Clínica y Sanitaria 2003;5:47-53.22 Bajcar JM, Wang L, Moineddin R, Nie JX, Tracy CS, Upshur RE. From pharmaco-therapy to pharmaco-prevention: trends in prescribing to older adults in Ontario, Canada, 1997-2006. BMC Fam Pract 2010;11:75.23 Getz L, Kirkengen AL, Hetlevik I, Romundstad S, Sigurdsson JA. Ethical dilemmas arising from implementation of the European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. A descriptive epidemiological study. Scand J Prim Health Care 2004;22:202-8.

El Dr. Oscar Héctor Fay, recibió el Premio a la Trayectoria Profesional 2011, establecido por la Confederación General de Profesionales, para reconocer los aportes que desde la pro-fesión se hacen a la comunidad.

En un emotivo acto, en el marco del ”IX ENCUENTRRO DE PROFESIONALES UNIVERSITARIOS” que se realizó en la ciudad de Rosario el 16 de septiembre pasado, el doctor Oscar Héctor Fay recibió la plaqueta evocativa y se refirió brevemente al rol de los profesionales en el trabajo interdisciplinario y a la responsabilidad que deben asumir con el país, los centros de estudio donde recibieron la educación y la comunidad que les brindó, a través de sus impuestos, la posibilidad de estudiar.

El mencionado encuentro tuvo lugar en el Consejo Profesional de Ciencias Económicas con la coordinación de la Federación de Profesionales Universitarios de la Provincia de Santa Fe, (FEPUSFE).

Premio a la Trayectoria Profesional 2011

INSTITUCIONAL

Comisión de Farmacéuticos Comunitarios

12Actualidad Farmacéutica

D.A.P. D.A.P.

Sistema Nacional de Trazabilidad de MedicamentosEl comercio ilegítimo de medicamentos constituye un pro-blema grave de salud pública, que afecta tanto a los habitantes de países en desarrollo como desarrollados y comprende a los medicamentos robados, a los que son objeto de operaciones de contrabando, a los no registrados ante la autoridad sanitaria, a los medicamentos y muestras de medicamentos vencidos, a los medicamentos adulterados y a los medicamentos falsificados.

En nuestro país la ANMAT a partir del año 1997, con la crea-ción del Programa Nacional de Pesquisa de Medica-mentos Ilegítimos, comenzó a realizar tar-eas de fiscalización y control de los establecimientos dedica-dos a la comercialización de medicamentos, sien-do su objetivo inicial la identificación y erradi-cación de los medica-mentos falsificados de los canales de distri-bución de medicamen-tos. Como consecuencia de ello pudo detectarse, además de la existencia de medicamentos falsificados,otro tipo de irregularidades, que die-ron origen al concepto más amplio de medicamentos ilegítimos prece-dentemente reseñados, posibilitando asi mismo mensurar la magnitud de este flagelo en el país, permitiendo controlar la circulación de dichos medicamentos en el mercado interno.

Concomitantemente a las acciones implementadas desde el Programa de Pesquisa se dictó el Decreto Nº 1299/97, que tuvo dos objetivos primarios: enumerar a los operadores que ocupan un lugar en la cadena de comercialización, y describir la secuencia lógica de las operaciones comerciales de cada uno de estos operadores, ambos objetivos tratados con la intención de facilitar las medidas de seguimiento de las transacciones comerciales para evitar el ingreso de productos ilegítimos en el mercado.La OMS ha recomendado que cada país cuente con una autoridad regulatoria que ejerza la rectoría para llevar adelante las actividades de fiscalización y control de productos, bajo un marco normativo adecuado que contemple todo el ciclo del producto desde su desarrollo, autorización, producción y seguimiento post comercialización.

En tal sentido, se consideró implementar un esquema gradual de la trazabilidad de las especialidades medicinales, teniendo en cuenta la disponibilidad de medios y sistemas tecnológicos, manteniendo las condiciones de accesibilidad de las mismas para la población.

Por todo esto el Ministerio de Salud dictó la Resolución 435/2011 la cual, entre otras cosas, estableció que las personas físicas o jurídicas que intervengan en la cadena

de comercialización, distribución y dispensación de especialidades medi-

cinales, incluidas en el Registro de Especialidades Medicinales

(REM) de la ANMAT, deberán implementar un sistema de trazabilidad que consistirá en la identificación in-dividual y unívoca de cada unidad de las especialidades

medicinales a ser comercia-lizadas, que permita efectuar

el seguimiento de cada unidad a través de toda la cadena de

distribución de medicamentos (laboratorios, distribuidoras, opera-

dores logísticos, droguerías, farmacias, establecimientos asistenciales y pacientes),

y toda otra información que reemplace a la disponible en el sistema de troqueles.

Esta información será incorporada a la base de datos del siste-ma de trazabilidad que las personas físicas o jurídicas que in-tervengan en la cadena de comercialización, distribución y dis-pensación de especialidades medicinales deberá implementar, en la que deberán quedar asentados los datos identificatorios de la unidad que determine la autoridad de aplicación y todos los pasos de la distribución de la unidad.Esto permitirá que los usuarios y pacientes puedan verificar la información de la distribución de las unidades que les fueran expendidas o los datos básicos de la misma que se estimen.La ANMAT, según disposición 3686/2011, estableció que dicho Sistema de Trazabilidad de Medicamentos se aplicará en una primer etapa a todas aquellas especialidades medicinales, ya registradas o que en un futuro se registren, que contengan en su composición los Ingredientes Farmacéuticos Activos (IFA) incluídos en el ANEXO I de dicha norma sea como monodroga o en asociación con cualquier otro u otros IFAs y en las formas farmacéuticas establecidas en el anexo citado; y según cronograma:

ETAPA I:Desde LABORATORIO hasta DROGUERIA: hasta 6 (seis) meses a partir del 15/06/2011Desde DROGUERIA hasta FARMACIA: hasta 6 (seis) meses a partir del 15/06/2011ETAPA II:Validación del Sistema desde:LABORATORIO TITULAR → DISTRIBUIDORA → DROGUERIA → FARMACIA/ESTABLECIMIENTO ASISTENCIAL → PACIENTEHasta 12 (doce) meses a partir del 15/06/2011

Los laboratorios titulares deberán colocar en el empaque de cada una de las unidades de venta al público un soporte o dispositivo con capacidad para almacenar un código unívoco fiscalizado y auditado por la ANMAT que contenga la siguiente información:a) GTIN (Global Trade Item Number): código comercial del producto.b) Nº de serie.c) De forma adicional, optativo, se puede incluir nº de lote y vencimiento.

Cada establecimiento involucrado en la cadena de producción, y/o importación, comercialización, distribución y dispensación de las especialidades medicinales alcanzadas por la presente Disposición deberá implementar un Sistema de Trazabilidad en cuya Base de Datos se almacena la información mencionada anteriormente.Para participar en el Sistema de Trazabilidad, cada eslabón de la cadena de comercialización constará con un código de identificación único, denominado GLN (Global Location

Primera parte

Number); el cual le permitirá ingresar en un sistema informático donde reportará los diferentes movimientos logísticos que involucran a los medicamentos.El Sistema Nacional de Trazabilidad de Medicamentos es un servicio de trazabilidad multifase, lo que permite el monitoreo en tiempo real de cada uno de los productos a lo largo de toda la cadena de distribución y de forma concurrente el monitoreo desde el momento de la prescripción, mediante el registro de cada evento relevante. Ésto trae como ventaja un tratamiento integral tanto desde el momento en el que cada medicamento es elaborado, distribuido y dispensado, como también en simultáneo monitorear todas las instancias desde que cada prescripción es efectuada.

De esta forma, en caso de ser dispuesta la información se puede efectuar el estudio, monitoreo y control tanto de la unidad de análisis: producto, como asimismo el estudio del par producto -persona verificando la correspondencia de cada dupla. La trazabilidad permitirá detectar anomalías en un circuito de provisión legal definido; logrando entonces garantizar al paciente, la calidad y seguridad para su salud de los tratamientos a los que se expone. De igual forma, se evitan perturbaciones en los agentes financiadores, asegurando la viabilidad del sistema en su integridad. En la próxima entrega analizaremos en mayor detalle la participación de las farmacias en el sistema antes de su incorporación definitiva en junio de 2012.

Fuente: •Resolución Ministerio de Salud Nº 435/2011 •Disposición de ANMAT Nº3683/2011 •Sistema Nacional de Trazabilidad, http://186.153.145.2:8080/

trazamed/index.tiz

Comisión de Farmacéuticos Comunitarios

Comisión de Eventos

14Actualidad Farmacéutica

D.D.H. D.D.H.

FarmacéuticoGran Fiesta del

En la continuidad de las diferentes actividades que realiza nuestra Institución, el Colegio de Farmaceuticos de la Provincia de Santa Fe 2da. Circunscripción, tuvo el sábado 5 de noviembre por la noche su cena de fin de año en las cómodas instalaciones del Salón Metropolitano en Alto Rosario Shopping.

Entre los presentes estuvieron destacadas personalidades del ámbito provincial y municipal a quien agradecemos enormemente su asistencia y las entidades colegiadas y gremiales del sector salud.

Especial mención merecen los colegas que recibieron las medallas por sus 25 y 50 años de matriculados, son un verdadero orgullo para nuestra profesión.

Como cada año las medallas de oro y plata fueron gentileza de Laboratorios Monserrat & Eclair, a quienes queremos hacer llegar nuestro más profundo agradecimiento por su colaboración valiosa e ininterrumpida para con nuestro Colegio.

Farm. Marchetti Adela MónicaFarm. Battaglia EmilseFarm. Galimberti Ana MaríaFarm. Druvetta Miriam GracielaFarm. Rossi Gustavo GuillermoFarm. Colosimo Susana BeatrizFarm. Gutierrez GracielaFarm. Guarino María JosefaFarm. Borga María LauraFarm. Bizzera ClaudiaFarm. Francioni AdrianaFarm. Porta Alejandra NormaFarm. Papis Silvina VictoriaFarm. Chiovoloni Josefa RosaFarm. Bocanera AnalíaFarm. Bachmann SoniaFarm. Guerin Adriana InésFarm. Ponzio María NydiaFarm. Tartarelli ClaudioFarm. Yasparra Norma

25Años

Farm. Kejles ErmindaFarm. Stiefel OttoFarm. Yocco Ines Graciela

50Años

Farm. Lewandowski GracielaFarm. Scherrer María EstelaFarm. Chividini Norma GracielaFarm. Clemente Liliana BeatrizFarm. Cuffia Silvia TeresaFarm. Spiatta AnaFarm. Martoglia María AlejandraFarm. Renz MyrianFarm. Bessone CintiaFarm. Marquez Laura MarcelaFarm. Mendoza Rosas MercedesFarm. Medina Graciela BeatrizFarm. Pucchio Liliana RosaFarm. Martinez Adolfo JuanFarm. Martinez LilianaFarm. Prece Gabriela MabelFarm. Carlos Carmen Del LujánFarm. Mayo Stella MarisFarm. Lingua Celia María

Durante el transcurso de la noche se realizaron importantes sorteos entre la concurrencia: Agradecemos a todas las Empresas e Instituciones que colaboraron tanto con un presente como con su presencia. Siempre junto a nosotros en cada evento que emprendemos.

Los shows de Pablo Bongiovani y Los Bandidos, le pusieron a este evento el toque de diversión que hizo que la fiesta se extendiera hasta altas horas de la madrugada.

Un año más que finalizamos junto a nuestros colegas, amigos y familia, una noche más compartida y guardada en nuestros recuerdos: HASTA NUESTRA PRÓXIMA FIESTA….DESEANDO QUE NOS SIGAN ACOMPAÑANDO COMO SIEMPRE!!!...

Mutual FarmacéuticaDroguería KellerhoffDroguería 20 de JunioLaboratorios Monserrat y EclairCompañía de Seguros La SegundaMutual de Socios de la Asociación Médica RosarioLaboratorios Savant PharmGest-MedFEFARA Federación Farmacéutica ArgentinaDroguería CeleceDroguería Monroe AmericanaLaboratorios RocheK-Soft S.A.Sistema ProfarmaBanco de la Prov. de Santa FeLaboratorios FABOPLaboratorios BAYERCámara de Farmacia de la Provincia de Sta. FeSOS Servicios InformáticosEmpleados del Colegio de FarmacéuticosPrevinca SaludBanco CredicoopDroguería Del SudDroguería ForestoMusifé EspectáculosDroguería RosfarDigital ColorLaboratorios BAGÓCMG Moretti Fabricante de Software de GestiónBejas DesignDroguería DrofarmaOffice JobFerretería del HogarDroguería REXDe Los Arroyos ImpresosE-ducativaDroguería MAFEAsociación Profesional FarmacéuticaUrgencias 4351111Consejo de Profesionales de Ciencias Económicas de Sta. FeGestión en Comunicación y Publicidad. Antonio CapriottiImprenta BairesLabotatorios RoemmersCasa de Comidas. La Nona.

15Actualidad Farmacéutica

Auspiciantesdel Evento

D.D.H. D.D.H.

Comisión de Cultura

TeatroUNA LIBRA DE CARNE

Finalizando las actividades teatrales del 2011, se realizó la puesta en escena de tres obras de teatro a cargo del elenco estable del Colegio de Farmacéuticos de Santa Fe 2da. Circunscripción.

UNA LIBRA DE CARNEDE AGUSTIN CUZZANI“Una Libra de Carne”, versión libre de “El Mercader de Venecia” de W. Shakespeare, es una fotografía de una sociedad vacía del valor de la justicia. Visión crítica de la explotación, la desidia, la avaricia, el enajenamiento, la barbarie y el desconsiderado destierro que siempre han padecido los débiles y los justos. La historia de la explotación de un hombre, del sometimiento y del aniquilamiento de un país. “¿Cuánto vale una libra de carne humana en este mundo globalizado?”

Taller de Hay una sombra que nos acecha día a día, es la misma que nos impulsa a seguir con nuestros proyectos, con amar y con perdonar, con tener hijos y saludarlos cuando se van…. Pero, ¿qué pasa cuando esa sombra golpea nuestra puerta?… ¿estamos preparados para recibirla dignamente?.. Los triunfos y los lamentos, la desesperación, la locura y la soledad aparecen como un espejo que nos desafía.Esta sarta de viejos decrépitos, llorosos y arrepentidos, se la encontraron… ¿terminaremos como ellos o nos lamentaremos del mal ajeno?

EL EXTRAÑO JINETE

LA ISLA DESIERTADE ROBERTO HALL Los sueños desatados, sueños son. Frente a un espacio re de esta oficina, surge la necesidad de rebelarse y de buscar un lugar donde no haya jueces, ni cobradores de impuestos, ni divorcios, ni casamientos, ni guardianes de plaza. Hay una búsqueda desesperada de libertad. Pero El sueño tiene un brusco despertar que impide la posibilidad de romper las estructuras establecidas cuando se habla de islas y no de sociedades organizadas.

Jueza Acreedora Tomás García Jubilada Visitadora Médica Sra Beluver Rentista Ordenanza y Ujier Acusadora Beluver Acreedora Mendez Maestra Viajante Nena Mujer del Final La justicia Acreedora y Médica Defensora Madre Sra. del Público DIRIGE:JORGE SIMONE

DIANA ALMIRONMARTA BARTULOVICHHECTOR BORTOLOTTIADRIANA BRUNORINORA CABANASUSANA COLOSIMOCESAR GIANCRISOSTEMILEANDRO GONZALEZCLAUDIA INTILEDANIEL LOPEZMIRTA MARINANGELISLAURA MOLINERISNORA MONACOELISABET ORDOÑEZMARIA INES ORTIZNOEMI PONTESILVIA RIOSSILVIA RODRIGUEZSANDRA ROMANELLOLILIANA TEITELMANRAQUEL TOSI

ACTUAN:

VIGIA CÉSAR GIANCRISOSTEMIROMANO DANIEL LÓPEZGALATEA LILIANA TEITELMANPETRINA MARTA BARTULOVICHTOMASA NOEMÍ PONTEBEGONIA SILVIA BATTIONSALOMONA SILVIA RIOS

DISEÑO Y CONFECCIÓN DE VESTUARIO: Farm. SILVIA RODRIGUEZ,Farm. SUSANA COLOSIMODISEÑO MUSICAL: RICARDO “RULO” ROBIATTIVISUALIZACIÓN Y DIRECCIÓN GENERAL: JORGE SIMONE

ACTUAN:

JEFE DE OFICINA HORACIO QUINTEROSEMPLEADA ENAMORADIZA RAQUEL COLASANTIEMPLEADA DEMASIADO AMABLE CLAUDIA INTILEEMPLEADA BRUJA MIRTA MARINANGELIMANUEL EDUARDO MONTENEGROEMPLEADA DISPLICENTE ADRIANA BRUNORICIPRIANO LEANDRO GONZALES

DISEÑO Y CONFECCIÓN DE VESTUARIO: ENTRE TODOSMUSICALIZACIÓN: RICARDO “RULO” ROBIATTIPUESTA EN ESCENA Y DIRECCIÓN: JORGE SIMONE

ACTUAN:

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