El Manual de

Salud Pública

Segunda Edición

Capítulo 3. Sistemas Especiales de Vigilancia

Epidemiológica

Roberto Tapia Conyer

MASS. Saturnino Navarro Ramírez

Capítulo 3

SISTEMAS ESPECIALES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

INTRODUCCIÓN

Los sistemas especiales de vigilancia epidemiológica (SEVE), son un componente esencial de las acciones de vigilancia que han establecido las instituciones de salud, para conocer el comportamiento de las enfermedades de notificación obligatoria, los problemas emergentes y las situaciones de riesgo que ponen en peligro las condiciones de salud en la población.

Los sistemas especiales de vigilancia epidemiológica constituyen un complemento de información para el análisis y seguimiento de los problemas de salud de mayor importancia epidemiológica. Se definen como un conjunto de funciones, estructuras, procedimientos y criterios, para llevar a cabo el registro, la concentración, el procesamiento, el análisis y el seguimiento de casos, brotes y situaciones especiales, para su difusión oportuna a los servicios de salud. Al igual que otros componentes de la vigilancia epidemiológica, se rigen por normas y procedimientos estandarizados en el ámbito nacional e internacional.

El objetivo de los sistemas especiales se orienta principalmente hacia la obtención de información para realizar la caracterización completa de casos y defunciones; así como, su clasificación, seguimiento, prevención y control para la eliminación y/o erradicación de eventos de importancia nacional e internacional, como la poliomielitis, el sarampión, el cólera y otros de naturaleza emergente que pueden afectar la salud de la población.

A lo largo del texto se describen las técnicas y procedimientos metodológicos utilizados por los sistemas especiales y las estrategias operativas para garantizar su funcionalidad en los distintos niveles de operación de los servicios de salud, no obstante, el énfasis se centra en los procedimientos y criterios que todo trabajador de la salud, tanto público como privado, debe realizar para contribuir en la adecuada vigilancia de las enfermedades.

Se presenta así mismo una descripción de los sistemas especiales que actúan de acuerdo con los procedimientos de trabajo operativo y metodológicos antes mencionados, con el fin de ejemplificar su utilidad y la forma en la cual se aplican a la vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmisibles y no transmisibles. Para ello se revisan los antecedentes generales y epidemiológicos más relevantes de cada sistema especial seleccionado, las definiciones operacionales de caso para la vigilancia epidemiológica de cada uno de ellos, los procedimientos de registro y notificación, y las acciones a realizar en presencia de casos, brotes y defunciones, así como los procedimientos para la toma, manejo y envío de muestras de laboratorio.

La revisión no incluye todos los sistemas especiales existentes por razones de espacio, sin embargo, se complementa con cuadros anexos que incorporan, de una manera resumida, algunas características y componentes de los sistemas no descritos a profundidad.

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APORTACIONES ESPECIALES DEL CAPÍTULO

Los SEVE han llenado un vacío de información en el campo de la Salud Pública contemporánea, si bien se reconoce que su aplicación se limita actualmente a una cantidad reducida de padecimientos transmisibles, por las implicaciones que tienen en los costos de operación de los servicios de salud y la disponibilidad de tecnologías. El tránsito de la vigilancia epidemiológica pasiva a una de tipo más dinámico, se refleja en la aplicación de estas nuevas metodologías que surgen como alternativa a los sistemas convencionales de información.

La vigilancia activa de casos y defunciones, la notificación negativa semanal, el estudio de las defunciones a través de las autopsias verbales, el uso de métodos no convencionales y la utilización de nuevas técnicas de laboratorio, son conceptos que se utilizan con frecuencia cada vez mayor en todas partes del mundo, para mejorar la vigilancia epidemiológica desde una perspectiva integral.

IMPORTANCIA DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Actualmente, las prioridades de salud se enmarcan alrededor de grandes retos que los servicios de salud deben enfrentar, entre ellos los relacionados con la calidad y acceso universal a los servicios de salud. En este marco, se han propuesto diversas estrategias y programas, orientados a mejorar las condiciones generales de salud y bienestar social de la población, entre ellas, el fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica y los sistemas de información, por constituir un mecanismo esencial para mantener actualizado el diagnóstico de los problemas de salud.

Los componentes de la vigilancia epidemiológica incluyen: a) la notificación semanal de casos nuevos de enfermedades, b) la vigilancia epidemiológica hospitalaria, c) la vigilancia activa de la mortalidad y, d) los Sistemas Especiales de Vigilancia Epidemiológica. Todos estos componentes se apoyan en una red de laboratorios para el diagnóstico y referencia epidemiológicos que opera en los niveles estatal y nacional. La figura 3.1 describe los componentes y estructuras del modelo mexicano de vigilancia epidemiológica, así como su interrelación con otros mecanismos, como la investigación y la docencia.

Por medio del componente de notificación semanal de casos nuevos de enfermedades, que idealmente debe involucrar a todas las unidades de salud de los sectores público, social y privado, se capta información de las enfermedades de notificación obligatoria. A través de la vigilancia epidemiológica hospitalaria se obtiene información de casos, brotes y defunciones intrahospitalarios de diversas enfermedades y, particularmente, de infecciones nosocomiales, que ocurren en los hospitales. La vigilancia activa de la mortalidad permite conocer las causas de muerte y realizar los estudios epidemiológicos para su estudio y seguimiento; ratificar o rectificar las causas registradas en el Certificado de Defunción; y con ello tener registros oportunos y precisos de la mortalidad. Estas acciones y componentes de la vigilancia epidemiológica se interrelacionan y se complementan con la información de los Sistemas Especiales de Vigilancia Epidemiológica de algunos

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padecimientos que, por su importancia y trascendencia, requieren información más específica para apoyar las acciones de prevención y control, y estudio de los brotes.

Los SEVE se definen como un conjunto de funciones, estructuras, procedimientos y criterios para llevar a cabo el registro, la concentración, el procesamiento, el análisis y el seguimiento de casos, brotes y situaciones especiales para su difusión oportuna en los distintos niveles de los servicios de salud. Al igual que otros componentes de la vigilancia epidemiológica, se rigen por normas y procedimientos nacionales e internacionales; su objetivo se orienta, principalmente, hacia la obtención de información clínico-epidemiológica específica para caracterizar y dar seguimiento a los eventos de importancia nacional e internacional, como la poliomielitis, el sarampión, el cólera, el VIH/SIDA, la influenza y otros de gran trascendencia epidemiológica en los que se puede ver afectada la salud de la población ante su aparición.

Los lineamientos vigentes definen como enfermedades objeto de sistemas especiales de vigilancia epidemiológica, a las enfermedades prevenibles por vacunación; las transmitidas por vectores y zoonosis; las de transmisión sexual y el VIH/SIDA, las micobacteriosis, el cólera, las defunciones por infección respiratoria aguda y enfermedad diarreica en menores de cinco años; otras enfermedades transmisibles como meningoencefalitis amibiana primaria e influenza, enfermedades crónicas y degenerativas; adicciones; lesiones por causa externa entre otros, como los eventos asociados al bioterrorismo, la enfermedad por virus del oeste del Nilo, y la intoxicación por alimentos específicos o sustancias tóxicas.

Los SEVE se sustentan en metodologías de trabajo diversas que incluyen procesos estandarizados de recolección, análisis y notificación de los datos y la aplicación de distintas estrategias o mecanismos de estudio que varían de acuerdo a cada enfermedad o evento sujeto a vigilancia epidemiológica. El cuadro 3.1 describe cada una de las etapas involucradas en el proceso de recolección de información.

En general, las estrategias de los SEVE se basan principalmente en la vigilancia y la búsqueda activa de casos y defunciones en unidades de salud y otras fuentes de información, que van desde la notificación negativa de casos y sistematización de registros nominales, hasta la utilización de la vigilancia centinela, la certificación de casos y defunciones con apoyo de grupos de expertos; y el uso de métodos no convencionales de información basados en la comunidad. El cuadro 3.2 describe los diferentes mecanismos y procedimientos generales de obtención de información aplicados por los SEVE y algunas áreas de aplicación.

Cuadro 3.1 Métodos, técnicas e instrumentos para la recolección de información epidemiológicaMétodo Técnicas Instrumentos Censos Consulta médica Hoja diaria del médico Encuestas Notificación de eventos Informes de casos nuevosRegistros nominales Vigilancia activa Estudios epidemiológicosRegistros numéricos Vigilancia centinela Certificados de defunción Observación de eventos Autopsias verbales Informes de laboratorio Certificación de muertes Estudios especiales

La búsqueda activa de casos (BAC) y defunciones, también es útil en presencia de situaciones emergentes, de casos probables y confirmados, y brotes de enfermedades tales como sarampión, difteria, poliomielitis, dengue hemorrágico, enfermedad de Chagas,

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tuberculosis meníngea, cólera y otras emergencias epidemiológicas como virus del Oeste del Nilo, legionelosis y ricketsiosis; aunque no se exime su aplicación en otro tipo de enfermedades como las no transmisibles. La BAC se realiza en forma retrospectiva y prospectiva, y comprende la revisión de expedientes clínicos de unidades de salud e informes de actividades del personal de salud en hospitales, clínicas y consultorios de los sectores público y privado; estas acciones de búsqueda activa también se realizan alrededor de los domicilios de procedencia de los casos y brotes, o en aquellas localidades o áreas consideradas de alto riesgo, por lo que pueden incluirse escuelas, centros de trabajo, guarderías, tianguis y mercados o simplemente lugares o eventos donde se realizan grandes concentraciones de población susceptible a este tipo de padecimientos.

Todas estas acciones se efectúan de acuerdo con los procedimientos que cada SEVE establece, por lo que su metodología de trabajo puede llevarse a cabo de manera distinta, complementándose con acciones inmediatas de prevención y control para garantizar la contención del problema y evitar su diseminación potencial a otros grupos de población y regiones geográficas. Los cercos epidemiológicos, la vacunación a grupos especiales de riesgo, el control sanitario y cloración del agua, la promoción y fomento de la salud, el control de fauna nociva, la fumigación y aplicación de sustancias químicas para el control de mosquitos, vectores y larvas, son solamente algunos ejemplos de acciones que se efectúan paralelamente a la BAC, especialmente cuando esta última se realiza ante situaciones de importancia epidemiológica o eventos que pueden poner en riesgo la salud de la población, por lo que se debe contar, invariablemente, con la participación de los equipos locales de salud y la propia comunidad para garantizar el impacto positivo de las mismas.

Cuadro 3.2 Mecanismos y estrategias de vigilancia epidemiológica, según áreas de interés epidemiológico Mecanismos/estrategias EPV ETV ITS TB IRA Urgencias No transmisibles VIH/SIDA Diarreas desastres y adicciones

Búsqueda activa √ √ √ √Registros nominales √ √ √ √ √Autopsias verbales √Notificación negativa √ √Vigilancia centinela √ √ √ √Certificación por grupos de expertos √ √ √ √Vigilancia activa de la mortalidad √ √ √ √ √ √ √Evaluación epidemiológica rápida √ √Vigilancia de comportamientos √ √Grupos focales √

EPV = Enfermedades prevenibles por vacunación; ETV = enfermedades transmisibles por vector; ITS = Infecciones de transmisión sexual; TB = Tuberculosis; IRA = Infecciones respiratorias agudas.

Los registros nominales concentran las bases de datos de casos y defunciones de enfermedades sujetas a procedimientos especiales de vigilancia epidemiológica; su utilidad se refleja en la disponibilidad de información relevante que se actualiza periódicamente para el seguimiento y control epidemiológico de las mismas, con el objeto de evitar más casos en la comunidad, buscando alternativas para cortar el ciclo de transmisión.

Recientemente y como parte de las prioridades que establecen los programas nacionales de salud en la Región de las Américas y otros organismos multilaterales en salud, los registros nominales se aplican a ciertos padecimientos y eventos considerados de riesgo para la población o que se encuentran en proceso de erradicación y eliminación como la

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rabia, las enfermedades febriles exantemáticas y otros padecimientos prevenibles por vacunación, entre ellas: tétanos neonatal, rubéola congénita, difteria, infecciones invasivas por H. influenzae y tos ferina entre las principales. México dispone también de registros nominales de las infecciones nosocomiales, defectos del tubo neural, diarreas asociadas a rotavirus y otros problemas más, como parte de las acciones estratégicas orientadas a su prevención y control.

La información de los registros nominales proviene principalmente de los estudios epidemiológicos de caso y se obtiene con una periodicidad diaria, semanal y mensual; otras fuentes de información son los certificados de defunción, los expedientes clínicos y las autopsias verbales, que permiten complementar los datos relacionados con factores de riesgo, características y evolución clínica del caso; fecha de inicio de la enfermedad y tomas de muestras, entre otras. Todas estas variables resultan de gran valor para la adecuada clasificación final de los casos y defunciones, y para garantizar su seguimiento integral.

Los registros nominales son útiles en todos los niveles técnico-administrativos de los servicios y agencias de salud, particularmente en los ámbitos operativo y comunitario, por lo que su sistematización y análisis periódicos resultan necesarios para atender, con prontitud, los problemas detectados. La tendencia actual en el manejo de los registros nominales se perfila hacia la automatización electrónica de los mismos, con modalidades de acceso cada vez mayor para todos los profesionales de la salud. Esto disminuirá, sin duda, la concentración de la información únicamente en los responsables de su operación y en los niveles superiores, por lo que el esfuerzo de las instituciones y agencias de salud debe tender a ello.

Las autopsias verbales consisten en un interrogatorio estructurado, realizado por el personal de salud, a los familiares o personas cercanas al fallecido, para captar la información relacionada con los factores de riesgo asociados a una determinada enfermedad, como pueden ser el consumo de ciertos alimentos y bebidas; antecedentes de viajes recientes; recepción de visitantes y otras variables de importancia epidemiológica. Se utilizan para fines de evaluación y certificación de las causas de muerte, y para determinar los factores asociados a las causas de la defunción. Otros usos de las autopsias verbales incluyen el estudio del subregistro, calidad de la atención y utilización de los servicios.

La notificación negativa es otro mecanismo de apoyo adicional para las acciones de vigilancia epidemiológica y tiene como objetivo conocer oportunamente la ausencia o presencia de casos nuevos en unidades operativas; la notificación negativa debe ser diaria o semanal, aunque puede variar dependiendo de las necesidades de cada padecimiento, la situación que guardan dichas enfermedades en el contexto nacional e internacional y la infraestructura disponible para su realización. En el país la notificación negativa se lleva a cabo a través de una red nacional de unidades de salud que incluye al sector privado y en las que se informa de manera semanal y por escrito sobre la presencia o ausencia de casos de enfermedades prevenibles.

La vigilancia centinela es otro mecanismo de apoyo a los SEVE; se realiza ante la imposibilidad de contar con sistemas de información de cobertura total y los altos costos que implicaría su aplicación en gran escala ya que se eligen unidades de salud que sean representativas de la zona, y la información que generan ofrecen un panorama epidemiológico del área donde fue elegida la unidad centinela. En la práctica, la vigilancia centinela puede tener múltiples usos, desde el estudio de seroprevalencias en VIH/SIDA y detección de agentes causales de distintas enfermedades, hasta la vigilancia de

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comportamientos asociados con enfermedades transmisibles y no transmisibles, lo mismo que para el estudio de la demanda y la utilización de servicios de salud.

La vigilancia epidemiológica bajo este enfoque, puede llevarse a cabo en unidades de salud, sitios (áreas geográficas) y grupos representativos, por lo que la selección de estos últimos debe atender preferentemente a criterios de accesibilidad geográfica, alta concentración de población, demanda de servicios y niveles de endemicidad. La disponibilidad de recursos básicos, ubicación en zonas de importancia comercial, turística o de índole fronterizo, son otros criterios que pueden ser considerados para la selección de las unidades centinela.

Se ha promovido la aplicación de la vigilancia centinela al campo de las enfermedades transmitidas por vector, con el establecimiento de clínicas de febriles en distintos estados de la República; también se ha aplicado al estudio y seguimiento de las diarreas y la vigilancia de comportamientos de VIH/SIDA. Actualmente se ha reforzado la vigilancia centinela de la diabetes mellitus, influenza y otros padecimientos de importancia hospitalaria como la resistencia y susceptibilidad antimicrobiana.

Las clínicas de febriles permiten conocer con anticipación la presencia de enfermedades transmitidas por vector como dengue y dengue hemorrágico, leptospirosis, rickettsiosis y otras más. Su utilidad se refleja en la oportunidad que ofrecen para identificar casos de reciente aparición en las áreas de procedencia de los enfermos y, en su caso, tipificar los agentes causales. Por medio del estudio y caracterización clínico-epidemiológica de los casos se aporta información valiosa para evaluar la sensibilidad y especificidad de los sistemas de información y las definiciones operacionales de caso que se utilizan para la vigilancia epidemiológica de estas enfermedades, lo que refleja la utilidad de dichos mecanismos en el campo de la investigación básica y aplicada.

Otro ejemplo de la vigilancia centinela lo es el estudio y seguimiento de la epidemia de VIH/SIDA; para ello se aplican, sistemáticamente, encuestas centinela que permiten determinar factores de riesgo asociados con el padecimiento. Así mismo se obtienen muestras sanguíneas que permiten su correlación con las tasas de infección. Recientemente la vigilancia centinela del VIH/SIDA se ha empezado a impulsar como parte de una modalidad de vigilancia epidemiológica denominada de segunda generación, orientada en este caso al estudio de comportamientos relacionados al padecimiento. Se ha iniciado también la exploración de los métodos no convencionales bajo un esquema de participación comunitaria, como una alternativa de bajo costo que permite utilizar los recursos de la propia comunidad en la vigilancia de este tipo de situaciones, para mayor detalle, consultar los capítulos de sistemas de vigilancia epidemiológica y activación comunitaria de las unidades I y IV.

La vigilancia activa de la mortalidad es otro mecanismo esencial de los SEVE que se ha desarrollado intensamente en los últimos años. Se ha diseñado un sistema de vigilancia activa de las defunciones, que permite conocer con más oportunidad y detalle las causas de muerte en el país; su articulación con los procesos de vigilancia epidemiológica de los SEVE ha mejorado el estudio de las causas sujetas a vigilancia epidemiológica y sus factores de riesgo, además de ser un insumo de calidad para las estadísticas nacionales oficiales.

Los SEVE se apoyan en grupos de certificación para el estudio y evaluación a profundidad de los casos nuevos, defunciones y eventos epidemiológicos de difícil clasificación, así como de los indicadores de vigilancia de cada SEVE. El estudio de los casos y defunciones de tétanos neonatal, sarampión, dengue hemorrágico, paludismo por

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P.falciparum, tuberculosis resistente a antibióticos y otras emergencias epidemiológicas como las asociadas a bioterrorismo, virus del Oeste del Nilo e intoxicaciones masivas, son, entre otros, ejemplos de situaciones donde la colaboración de grupos de especialistas se vuelve importante.

CARACTERÍSTICAS DE LOS SISTEMAS ESPECIALESDE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Al igual que en otros mecanismos de apoyo, los SEVE deben reunir ciertas características que les permitan garantizar la utilidad de sus productos de información en la toma de decisiones. En la práctica, las acciones de vigilancia epidemiológica conllevan el uso de una gran cantidad de recursos humanos y materiales que deben ser cuidadosamente aprovechados para evitar que se conviertan en una carga onerosa para los servicios de salud, saturando con ello la capacidad de respuesta de las instituciones.

Tanto los SEVE como otros mecanismos de información en salud, deben ser cuidadosamente diseñados para lograr su adecuada funcionalidad en los distintos niveles donde operan. Los atributos de un sistema de vigilancia epidemiológica son: simplicidad, flexibilidad, calidad y oportunidad de los datos; aceptabilidad y sensibilidad, valor predictivo positivo, así como representatividad del sistema para la vigilancia epidemiológica. En conjunto, estos garantizan la cobertura de las acciones de información con objetividad y confiabilidad, y su aceptación por el personal de los servicios de salud.

PROCEDIMIENTOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICAY USO DE DEFINICIONES OPERACIONALES

Con el desarrollo gradual y mejora de los sistemas especiales de vigilancia epidemiológica se ha dado lugar al conocimiento más dinámico de las enfermedades de notificación obligatoria, para evaluar su impacto en la población y reforzar el estudio de los problemas de salud de endemicidad local y regional.

De manera específica, la vigilancia epidemiológica de algunas enfermedades, como el sarampión, se ha reforzado mediante el estudio epidemiológico y seguimiento de casos de enfermedad febril exantemática (EFE). Para el caso de la poliomielitis, la vigilancia epidemiológica incluye todo caso de parálisis flácida aguda que caracteriza a patologías como el síndrome de Guillain Barré, la intoxicación por Karwinskia Humboldtiana, la mielitis transversa y algunos tipos de tumores; para la tos ferina, se considera el estudio de los síndromes coqueluchoides que pueden abarcar las enfermedades causadas por parapertusis y pertusis; en tanto que para tétanos neonatal, la vigilancia se centra en problemas tales como las hemorragias intracraneales, hipocalcemia, sepsis neonatales y otras patologías afines. Otras enfermedades transmisibles de importancia epidemiológica como el dengue, cólera y tuberculosis también sustentan sus acciones de prevención y control en la vigilancia sindromática y clinico-epidemiológica, lo que permite mayor sensibilidad para la identificación de casos nuevos.

El adecuado funcionamiento de los SEVE se asegura con la aplicación de definiciones operacionales de alta sensibilidad, donde se somete a los casos a un protocolo de estudio y seguimiento. Esto permite la valoración clínica y epidemiología detallada y el descarte o

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confirmación del caso, ya sea por criterios clínicos y de laboratorio o por asociación epidemiológica con otros casos. La especificidad de las técnicas de diagnóstico es usualmente elevada, pues cuenta con el apoyo específico del laboratorio, lo que incrementa la calidad del diagnóstico y de los sistemas especiales en su conjunto. Para efectos de vigilancia epidemiológica, las categorías de clasificación de caso son las siguientes:

Caso: Individuo de una población en particular, que, en un tiempo definido, es sujeto de una enfermedad o evento bajo estudio o investigación. Caso sospechoso: Persona en riesgo, que, por razones epidemiológicas, es susceptible y presenta sintomatología inespecífica del padecimiento o evento bajo vigilancia.Caso probable: Persona que presenta signos o síntomas sugerentes de la enfermedad o evento bajo vigilancia.Caso confirmado: Caso cuyo diagnóstico se corrobora por medio de estudios auxiliares, o aquel que no requiere estudios auxiliares, pero presenta signos o síntomas propios del padecimiento o evento bajo vigilancia, así como la evidencia epidemiológica.Caso compatible: Aquel en el cual, por defecto en los procedimientos de vigilancia, no es posible precisar el diagnóstico en estudio.Caso descartado. Caso que no cumple con los criterios anteriores y en el que se detecta otra patología.

La detección de un caso probable o confirmado de enfermedad sujeta a vigilancia epidemiológica especial, es el detonador para la intensificación y búsqueda activa de casos en las zonas afectadas y comprende, entre las principales medidas:

a) el estudio epidemiológico de casos y contactos,b) el seguimiento de casos y brotes,c) la evaluación de coberturas de acciones de prevención como coberturas y cloración

de agua en las zonas afectadas y el establecimiento de cercos epidemiológicos,d) la intensificación de la vigilancia activa,e) la detección y corrección de errores en la programación de acciones permanentes y

de vigilancia epidemiológica,f) el manejo y tratamiento adecuado de los casos probables y confirmados, así como

sus contactos; y finalmente,g) el fortalecimiento de la coordinación institucional y comunitaria para la aplicación y

evaluación de las acciones de control, que eviten la aparición de nuevos casos o defunciones.

En las siguientes secciones se presenta la descripción de algunos sistemas especiales de acuerdo con los procedimientos de trabajo operativo y metodológicos antes mencionados, con el fin de ejemplificar su utilidad y la forma como se aplican a la vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmisibles y no transmisibles en campo. Para ello se presenta una pequeña revisión de los antecedentes generales y aspectos epidemiológicos más relevantes, las definiciones operacionales de caso para la vigilancia epidemiológica de cada uno de ellos, los procedimientos de registro y notificación y las acciones a realizar en presencia de casos, brotes y defunciones, así como los procedimientos para la toma, manejo y envío de muestras de laboratorio.

En algunos casos, la información se complementa con los indicadores operativos y metodología de seguimiento de la funcionalidad de cada sistema especial. Así mismo se proporciona una lista completa de bibliografía sobre los manuales y sistemas de vigilancia epidemiológica vigentes, para su consulta por parte de todo aquel que lo requiera. La revisión de los sistemas especiales seleccionados atiende preferentemente a criterios de importancia

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epidemiológica, grado de avance y representatividad para ejemplificar los métodos y procedimientos de la vigilancia epidemiológica actuales.

SISTEMAS ESPECIALES DE SARAMPIÓN Y ENFERMEDAD FEBRIL EXANTEMÁTICA

En México, la incidencia de sarampión se caracterizó por una elevada endemicidad en la época previa a la introducción de la vacuna. El promedio de casos registrados cada año antes de 1972, era de alrededor de 35,000 casos. Con el inicio de la vacunación masiva, se observó una reducción en el número de casos. Desde 1994 en que se registraron solamente 128 casos de sarampión, la frecuencia de los mismos ha disminuido significativamente. En la reducción de los casos en los últimos años ha influido sin duda, el fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica y las altas coberturas de vacunación, lo que ha permitido obtener las cifras anuales de casos de sarampión más bajas en la historia del país.

Si bien el sarampión se ha mantenido prácticamente ausente del territorio nacional desde mediados de la década anterior, el riesgo de brotes e incremento en el número de casos se mantiene latente por la circulación del virus causal y persistencia de brotes epidémicos en distintos países de América Latina y otros países del mundo, con los que México mantiene intercambio comercial y turístico.

Las definiciones operacionales de caso del sistema de vigilancia epidemiológica de sarampión y EFE incluyen las categorías de caso sospechoso, probable, confirmado, descartado y compatible, según se establece a continuación:

Caso sospechoso: Todo cuadro de fiebre y exantema en una persona de cualquier edad.

Caso probable: Todo caso sospechoso que presente, además, las siguientes características:

a) Exantema maculopapular.b) Fiebre igual o mayor a 38.5 C o no cuantificada.c) Uno o más de los siguientes signos y síntomas: tos, coriza o conjuntivitis. En

ausencia de información sobre los datos anteriores, cualquier cuadro sugestivo de sarampión diagnosticado por personal de salud.

Caso confirmado: Es el caso probable al que se agrega uno o mas de los siguientes elementos:

a) Confirmación de laboratorio por serología o aislamiento.b) Defunción de un caso probable (deberá ser ratificada por autopsia verbal).c) Asociación epidemiológica con otro caso confirmado.

Caso descartado:

Es un caso de EFE que no llena los criterios de un caso probable, o cuyosresultados de laboratorio fueron negativos.

Caso compatible:

Es un caso probable, que no se logra confirmar por alguno de los criterios

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anteriores y al que no se le tomaron muestras o no cuenta con un diagnóstico clínico alternativo bien sustentado, o aquel que se pierde durante su seguimiento.

Las acciones de prevención y control ante la presencia de un caso inician con la detección de un caso sospechoso, en el cual se deben corroborar los criterios antes mencionados para su clasificación posterior como caso probable. Una vez que el personal de salud lo corrobora, debe iniciar el llenado del estudio epidemiológico en el formato de registro correspondiente y proceder a su notificación inmediata a la unidad de salud más cercana.

El epidemiólogo del área debe corroborar los datos y continuar el estudio epidemiológico, garantizando la toma de muestras serológicas, orina y/o exudado faríngeo según los procedimientos de laboratorios establecidos, así como las acciones de campo en las áreas afectadas (residencia, trabajo, escuelas, centros laborales y otros) para el establecimiento de cercos epidemiológicos que incluyen búsqueda activa de casos y contactos, evaluación de coberturas de vacunación y aplicación de biológicos a población susceptible en un radio de 49 manzanas.

En presencia de un caso confirmado, se debe completar el estudio clínico epidemiológico y dar seguimiento para verificar la ausencia o presencia de complicaciones. Así mismo, se deben iniciar acciones específicas de vacunación a otros grupos de riesgo como son los niños de seis a 11 meses de edad y los empleados de los sectores turístico, educación, médico y otros. En este caso se debe mantener una vigilancia activa hasta por cuatro meses o seis periodos de incubación posteriores al inicio del último caso confirmado, como medida para garantizar la ausencia de circulación del virus.

La vigilancia activa se debe realizar en centros de salud del área afectada, clínicas privadas y hospitales considerando para ello la revisión de los diagnósticos de sarampión, rubéola, exantema súbito, leptospirosis, dengue exantemático, ricketsiosis, y otros diagnósticos compatibles con enfermedad febril exantemática, en los registros de ingresos y egresos hospitalarios, así como los de consulta externa. La identificación de estos diagnósticos conlleva la revisión de los expedientes clínicos correspondientes y en su caso, la visita domiciliaria de aquellos que cumplen con definición operacional de caso. Cuando la información del expediente es insuficiente se complementa con la visita domiciliaria. La identificación de casos nuevos da inicio a las acciones antes descritas.

Para garantizar la calidad y oportunidad del diagnóstico de los casos de EFE se deben seguir los lineamientos de laboratorio relacionados con el manejo, toma y envío de muestras que se mencionan a continuación.

Material de laboratorio

• Tubos de ensayo de poliestireno o vidrio de 13 x 100 mm, con tapa de rosca (estériles), con 3 mL de medio de transporte viral.• Tubos de ensayo de poliestireno o vidrio de 13 x 100 mm, con tapa de rosca (estériles), con 3 mL sin medio de transporte.• Hisopos estériles (con punta de algodón) y abatelenguas estériles (para exudados faríngeos).• Hielera conteniendo hielo o una bolsa refrigerante para mantener las muestras entre +4°C y +8°C.• Formato de la solicitud de procesamiento de muestras.• Jeringas, agujas, guantes, cubrebocas, batas, tela adhesiva y marcador de tinta indeleble.

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Estudio serológico. El procedimiento para la toma de muestra serológica debe realizarse dentro de los primeros 20 días de iniciado el exantema. Se debe obtener sangre venosa, la cual se deberá centrifugar a 1500 rpm a temperatura ambiente o, en su defecto, dejar que el coágulo se retraiga. Posteriormente, el suero deberá ser separado, etiquetándolo con los datos del caso para su empaque en unidad térmica a una temperatura entre 4 y 8 grados centígrados y envío al laboratorio. El envío deberá realizarse dentro de los cuatro días posteriores a la toma. En los casos en que se tome la muestra serológica dentro de los cinco días posteriores al inicio del exantema, se puede realizar aislamiento viral, según se describe a continuación.

Aislamiento viral en exudado faríngeo

Esta toma se deberá realizar dentro de los primeros cinco días de iniciado el exantema con la finalidad de garantizar la presencia del virus. Para la toma de muestra de exudado faríngeo para el aislamiento viral se deberá colocar el hisopo en la pared posterior de la garganta y girar para tratar de desprender células epiteliales, empujando la lengua firmemente hacia abajo con el abatelenguas. El hisopo se debe colocar en el tubo de ensayo con 2 mL de medio de transporte viral; se empaca de la misma manera que la muestra serológica y se envía al laboratorio dentro de las siguientes 72 horas.Aislamiento viral en orina

Esta toma se deberá realizar dentro de los primeros cinco días de iniciado el exantema, con la finalidad de garantizar la presencia del virus en orina. La toma se realiza mediante la obtención de por lo menos 15 mL de orina, en un recipiente limpio de boca ancha; la muestra se centrifuga a 1500 rpm durante cinco minutos; posteriormente, se separa el sobrenadante y el sedimento; este último se resuspende en un tubo de ensayo con 2 mL de medio de transporte viral; se empaca de la misma manera que la muestra serológica y se envía al laboratorio dentro de las siguientes 72 horas.

Indicadores de seguimiento y evaluación

El sistema de EFE dispone de indicadores nacionales e internacionales que incluyen: a) cobertura de notificación negativa semanal; b) estudio, detección y notificación oportuna; c) información completa, d) muestras adecuadas, e) clasificación final oportuna y f) envío de muestras y resultados de laboratorio oportunos. El análisis y seguimiento permanentes de estos indicadores han permitido corroborar el impacto de las acciones de vigilancia epidemiológica y coberturas de vacunación en la población susceptible, por lo que su sistematización debe formar parte de los mecanismos de control en cada institución de salud y región geográfica.

SISTEMA ESPECIAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE DENGUE

La vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmitidas por vector (ETV), comprende el estudio de un grupo de padecimientos que difieren en su expresión clínica y patológica y en los que están involucrados gran variedad de agentes patógenos y transmisores. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), este grupo de padecimientos

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comprende seis de las siete enfermedades tropicales más importantes en el mundo, entre ellas el paludismo, dengue, tripanosomiasis, leishmaniosis, filariasis y equistosomiasis. En este mismo grupo de enfermedades se ubican padecimientos que aunque ya no representan problemas serios de Salud Pública, se reconoce que en el pasado diezmaron la población humana, como el caso de la peste, la fiebre amarilla y las rickettsiosis; actualmente éstas últimas representan un peligro latente de reemergencia. El comportamiento epidemiológico de las ETV está estrechamente relacionado con las condiciones ecológicas y socioculturales que determinan la presencia de sus vectores y agentes causales.

Al igual que otras enfermedades transmisibles de importancia epidemiológica, las ETV son de notificación obligatoria y cuentan para ello con diversos mecanismos de notificación que permiten conocer su distribución y frecuencia en la población. El estudio y seguimiento de las ETV se realiza a través de la notificación semanal de casos y la vigilancia activa de la mortalidad; en algunos casos como el dengue hemorrágico, el paludismo por P.falciparum y la oncocercosis, se dispone de sistemas especiales para el estudio integral de las mismas y su seguimiento a nivel nacional. A continuación se presentan las características generales del sistema especial de dengue y dengue hemorrágico, haciendo especial referencia a los aspectos relacionados con su importancia epidemiológica, definiciones operacionales y pro-cedimientos específicos de estudio y seguimiento, así como a las acciones que se deben realizar ante la presencia de casos y defunciones y procedimientos para su diagnóstico, la descripción más específica de algunas de estas características se presentan en la unidad 2 en el capítulo de Enfermedades transmitidas por vector.

La Organización Mundial de la Salud considera que existen entre 30 y 60 millones de personas infectadas por dengue cada año, con aproximadamente dos mil millones de personas en riesgo y miles de muertes en más de 100 países donde la enfermedad es endémica. Es un padecimiento viral causado por cuatro serotipos de denguevirus (dengue 1, 2, 3 y 4); su espectro clínico varía desde casos asintomáticos y la forma de dengue clásico (DC), hasta cuadros de dengue hemorrágico (DH) y síndrome de choque por dengue (SCDH), que son los de mayor gravedad y presentan altas tasas de letalidad. En los casos de SCDH no tratados o tratados en forma equivocada, la letalidad llega a alcanzar cifras de 40 a 50%; sin embargo, con tratamiento adecuado, las tasas no deben ser mayores a 2%.

Las formas hemorrágicas de dengue son de notificación inmediata y requieren estudio epidemiológico. El Sistema Especial de Vigilancia Epidemiológica de Dengue Hemorrágico se apoya en la vigilancia activa de casos y defunciones, unidades centinela para el estudio de síndromes febriles, un sistema de registro nominal de casos para el seguimiento de los mismos y clasificación final, con apoyo de grupos multidisciplinarios de expertos a nivel nacional y local, y la vigilancia entomológica para el monitoreo de especies de mosquitos vectores y larvas, con participación activa de la comunidad.

Mediante la vigilancia epidemiológica activa, se obtiene información de casos. Las unidades centinela para el estudio de síndromes febriles (clínicas de febriles) son mecanismos de apoyo para la vigilancia epidemiológica, que permiten detectar con anticipación los casos y la circulación del denguevirus en las áreas de procedencia de los casos estudiados y tipificar los serotipos circulantes, así como conocer las características clínicas y epidemiológicas de los casos. En ellas se estudian también otras patologías regionales con las que se llega a confundir el dengue, como las leptospirosis, ricketsisosis, algunas inmunoprevenibles y otras arbovirosis.

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La vigilancia activa de las defunciones permite estudiar los certificados de defunción en que aparecen estas causas de muerte y darles seguimiento para su verificación y certificación final, con la ayuda de grupos multidisciplinarios de profesionales dedicados al estudio y tratamiento del dengue. La vigilancia entomológica -que se enfoca al estudio de vectores responsables de la transmisión de la enfermedad (mosquitos y larvas)- se suma también a los recursos de la vigilancia epidemiológica, pues proporciona información útil de las áreas de riesgo que requieren atención inmediata. Con la participación de la comunidad se fortalece el proceso de la vigilancia, prevención y control del dengue; como en otras enfermedades y circunstancias de emergencia, la participación comunitaria ha demostrado ser una estrategia inigualable, que permite vincular las acciones institucionales con los pro-blemas reales de la población, dando mayor eficiencia a sus resultados.

Como en otros sistemas especiales, la vigilancia epidemiológica del DC y DH utiliza definiciones operacionales sensibles y específicas, que permiten la adecuada detección de casos. La utilidad de estos criterios de diagnóstico es evidente, al proporcionar elementos para orientar las medidas de intervención en los ámbitos clínico y epidemiológico y garantizar una cobertura adecuada de la vigilancia epidemiológica con los recursos disponibles. En DC se aplican las definiciones de casos sospechosos, probables y confirmados; en DH y SCDH las definiciones incluyen los casos probables y confirmados, según se describe a continuación.

Caso sospechoso de dengue clásico:

Es toda persona de cualquier edad que presente cuadro febril inespecífico o compatible con infección viral y que resida o proceda de una región en la que haya transmisión de la enfermedad.

Caso probable de dengue clásico:

Todo caso sospechoso que presente fiebre y dos o más de las siguientes características: Cefalea, mialgias, artralgias y exantema. Se deberán tomar muestras serológicas al 100% de los enfermos que se detecten en periodos de baja transmisión y en brotes, a uno de cada diez casos. Esta definición sólo se aplica ante la presencia de brotes.

Caso confirmado de dengue clásico:

Es todo caso probable en el que se confirme infección reciente por virus del dengue -mediante técnicas de laboratorio (IgM, IgG, aislamiento o RT-PCR)- o esté asociado epidemiológicamente a otro caso confirmado o no se disponga de estudio de laboratorio.Una variante del Dengue Clásico presenta datos de fragilidad capilar (petequias, equimosis, hematomas) o hemorragias espontáneas ligeras (epistaxis o gingivorragias). Es importante señalar que no hay datos de hemoconcentración o trombocitopenia menor de 100 000 plaquetas por mL3. Esta forma se denomina dengue clásico con manifestaciones hemorrágicas. A todos ellos se les deberá tomar muestra serológica.

Caso probable de dengue hemorrágico:

Es toda persona que, además de un cuadro de probable dengue clásico, desarrolle fiebre persistente y una o más de las siguientes características:

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• datos de fuga de plasma (ascitis, derrame pleural, edema, hipoalbuminemia);• datos de fragilidad capilar (petequias, equimosis, hematomas);• hemorragias (gingivorragia, hematemesis, metrorragia) o a cualquier otro nivel;• trombocitopenia (menos de 100 000 plaquetas por mL3);• hemoconcentración con uno o más de los siguientes datos: incremento del

hematocrito 20% o más en la fase aguda; decremento del hematócrito en 20% después del tratamiento; tendencia del hematócrito a elevarse en muestras secuenciales (por ejemplo 40, 43, 45, etc.);

• relación hematocrito/hemoglobina: sugestivo, 3.2 a 3.4, indicativo, 3.5 o mayor;• hipoalbuminemia o evidencia de fuga de líquidos. A todos ellos se les deberán tomar muestras serológicas.

Caso confirmado de dengue hemorrágico:

Es todo caso probable de dengue hemorrágico en el que se confirme infección reciente por denguevirus por técnicas de laboratorio. Los casos a quienes se les tomó muestra serológica y que no tengan resultado de laboratorio, deberán ser clasificados por un grupo multidisciplinario que asegure la participación de otros niveles y el personal clínico de la unidad tratante.

Caso probable de síndrome de choque por dengue:

Toda persona con cuadro probable de DC o DH, que presenta súbitamente datos de insuficiencia circulatoria (pulso rápido y débil, extremidades frías; alteraciones en el estado de conciencia (confusión mental); tensión arterial disminuida o reducción en la tensión diferencial sistólica-diastólica menor a 20 mm Hg; ejemplo: 90/80 o 80/70, etc; o bien, estado de choque profundo.

Caso confirmado de síndrome de choque por dengue:

Todo caso probable de síndrome de choque por dengue en el que se confirme infección reciente por denguevirus por técnicas de laboratorio. Los casos a los que se les tomó muestra serológica y que no tengan resultado de laboratorio, deberán ser clasificados por las autoridades de salud.

Acciones ante un caso de dengue clásico

Las acciones de prevención y control deben iniciarse de manera inmediata ante la sospecha de dengue, para evitar su diseminación entre la población y disminuir el riesgo de complicaciones en los casos. Todo caso sospechoso de dengue requiere una valoración clínica y epidemiológica integral, y debe ser objeto de seguimiento por el médico y/o unidad tratante para su clasificación como caso probable o, en su caso, descartarlo mediante el diagnóstico alternativo correspondiente.

En las áreas donde se identifican casos por primera vez, la ocurrencia de uno solo se considera como evento emergente, por lo que su notificación debe ser inmediata al centro de salud más cercano y por la vía de comunicación más rápida disponible. Los casos sospechosos de zonas endémicas, no requieren notificación inmediata, a menos que se trate

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de un brote epidémico donde la ocurrencia de casos sobrepasa la cifra esperada. Ante esta situación, es útil contar con información de semanas anteriores y de los mismos periodos de referencia de años previos para realizar la comparación y determinar si se trata de un aumento real de casos. En el capítulo 2 de esta misma unidad se aborda las técnicas para el análisis epidemiológico de los datos de la vigilancia epidemiológica.

Los casos probables de dengue clásico son de notificación obligatoria, por lo que en presencia de los mismos se debe efectuar la notificación a través de los mecanismos convencionales de notificación, ya sea semanalmente o con otra periodicidad establecida por las autoridades de salud. Al igual que los casos sospechosos, los probables de DC no requieren estudio epidemiológico, a menos que se hayan tomado muestras para laboratorio o existan indicaciones específicas de las autoridades de salud y los responsables de los programas correspondientes. La presencia de brotes es objeto de estudio y requieren ser notificados en los formatos establecidos y de manera inmediata a la autoridad sanitaria más cercana.

Todos los casos probables deben ser notificados a los niveles inmediatos superiores, aun sin el resultado de laboratorio, lo que permite alertar con mayor oportunidad a los servicios de salud sobre la presencia de casos y brotes para proceder a su control inmediato, si bien, se reconoce la necesidad de contar con información de laboratorio para orientar integralmente la toma de decisiones. En general, se recomienda la toma de muestras para diagnóstico de DC en las etapas y zonas geográficas de baja transmisión, y de acuerdo con la capacidad humana y recursos materiales.

Las muestras de laboratorio se tomarán con base en las especificaciones señaladas en los lineamientos de laboratorio establecidos formalmente por los programas nacionales y las autoridades respectivas.

Una vez confirmada la presencia de la enfermedad y el serotipo circulante en un área determinada, la clasificación de los casos confirmados debe realizarse sobre bases clínico-epidemiológicas, de acuerdo con la definición operacional de caso confirmado. Los resultados de laboratorio deben ser notificados a la autoridad inmediata superior y se debe garantizar la intensificación de las acciones de vigilancia y control epidemiológico del dengue, con participación de la comunidad y los comités regionales y estatales de vigilancia epidemiológica.

Acciones ante un caso probable de dengue hemorrágico

Al igual que en DC, los casos hemorrágicos son de notificación obligatoria y deben ser informados, de manera inmediata, a la autoridad de salud más cercana en un lapso no mayor de 24 horas, aun antes de demostrar o descartar la existencia de hallazgos clínicos como la trombocitopenia a hemoconcentración, que intervienen en el diagnóstico de la enfermedad. Los casos probables deben ser canalizados a una unidad de segundo o tercer nivel para su manejo intrahospitalario.

Ante la presencia de un caso probable se debe iniciar el estudio epidemiológico e invariablemente garantizar la toma de muestras de laboratorio para la determinación de estudios hemodinámicos, en apoyo al diagnóstico clínico, entre ellos: hematócrito, hemoglobina, plaquetas y otros estudios disponibles en la unidad.

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Para garantizar un adecuado estudio epidemiológico de caso, el médico responsable o la unidad tratante deberán garantizar el llenado correcto del expediente clínico-epidemiológico del paciente, incorporando toda la información disponible para su caracterización integral; para ello, es indispensable contar con copia del expediente clínico del paciente y los resultados de laboratorio con calidad y oportunidad. El estudio epidemiológico de caso es responsabilidad del epidemiólogo del área y comprende la obtención de información de campo alrededor del domicilio del caso, así como los resultados de otras fuentes de información, como son la vigilancia entomológica y el monitoreo virológico de laboratorio.

Para un buen diagnóstico de laboratorio, la primera muestra se debe tomar al inicio de las manifestaciones de fuga de líquidos o, en su caso, durante el primer contacto con los servicios de salud. Dependiendo de la evolución del paciente, se deben procurar muestras de monitoreo hemodinámico, cada 6 o 24 horas, durante la fase aguda de la enfermedad, mientras persista la fiebre. En presencia de choque (hipotermia) se debe mantener el monitoreo hasta que aquél haya sido resuelto.

Todos los casos deben contar con estudios de monitoreo hemodinámico para establecer los criterios de trombocitopenia o hemoconcentración, ya que de lo contrario no se tendrán elementos para orientar la atención médica y, en su caso, llegar a una adecuada clasificación final del caso.

Todos los casos deberán contar con muestras para estudios virológicos y serológicos, de acuerdo con los siguientes criterios:

Muestras diarias desde el día que inicien las manifestaciones de fuga de líquidos o en el primer contacto con los servicios de salud hasta la resolución del cuadro, es decir, al haber desaparecido la fiebre o haberse recuperado del estado de choque.

Una segunda muestra para determinación de IgG, tres a cuatro semanas después de la primera toma.

Se debe dar seguimiento del caso hasta la clasificación final, complementando la información clínica y epidemiológica a los niveles superiores; la clasificación final se realizará en el término de dos semanas, cuando el diagnóstico se realiza mediante examen serológico, y hasta cuatro semanas si dicha clasificación depende del resultado de aislamiento viral. La clasificación final de los casos debe ser realizada por las autoridades de salud con participación de grupos multidisciplinarios del personal relacionado con las acciones de vigilancia, prevención y control del dengue.

La confirmación de un caso de DH deber ser notificada de manera inmediata a las autoridades de salud del nivel inmediato superior y requieren la intensificación de las acciones de vigilancia y control epidemiológicos en las áreas afectadas y deben ser complementadas con los resultados de la vigilancia entomológica, virológica y de factores de riesgo, canalizando la información de estos últimos, a los niveles inmediatos superiores para la toma oportuna de decisiones. Todos los casos confirmados de DH deben ser registrados cuidadosamente en un registro nominal, el cual debe ser periódicamente actualizado por el personal de salud de las unidades de salud y otros niveles técnico-administrativos de los servicios de salud.

Acciones ante un caso de síndrome de choque por dengue

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Los procedimientos generales de vigilancia en los casos probables de síndrome de choque por dengue son los mismos señalados para los casos probables y confirmados de dengue hemorrágico. De ser posible, los casos probables de síndrome de choque por dengue serán manejados en las unidades de cuidados intensivos de los centros de referencia que designen las autoridades de salud.

Criterios y procedimientos para el diagnóstico de laboratorio. Para la confirmación del diagnóstico se dispone actualmente de varias técnicas cuya utilización depende del momento y el objetivo del estudio. Las muestras de casos probables de DH y SCHD son de gran valor, por lo que deberán manejarse con especial cuidado; la interpretación diagnóstica y los procedimientos para la toma y manejo de muestras y el fundamento de las técnicas, está descrito en el capítulo 2 de esta unidad.

La presencia de inmunoglobulina M (IgM) específicamente para dengue se realiza por la técnica de ELISA; es rápida, sencilla y se puede interpretar con una sola muestra de suero, si es tomada en el momento oportuno y manejada en forma adecuada. Es la técnica de primera elección para el diagnóstico, pero no identifica el serotipo del denguevirus causal.

Las IgM en infecciones por denguevirus son detectables por esta técnica en la mayoría de los casos, a partir del sexto y octavo día de iniciado el cuadro, y permanecen en niveles detectables hasta por 90 días; sin embargo, antes del octavo día pudiera resultar negativa a pesar de ser un caso de dengue.

Los resultados se interpretan de acuerdo con el valor de corte de cada "kit" de pruebas, reportando los resultados según la lectura de densidad óptica simplemente como "positivo" o "negativo". El resultado positivo indica con alta sensibilidad y especificidad que se trata de un cuadro agudo y reciente de dengue.

Para la determinación de la presencia del virus y la identificación del serotipo, se dispone del aislamiento viral en cultivos celulares y la técnica de reacción en cadena de polimerasas o RT-PCR. Ya que la presencia del virus en la sangre es fugaz, para estas pruebas se requiere que las muestras para aislamiento sean tomadas antes del tercer día de haber iniciado el cuadro clínico y antes de la primera semana para RT-PCR. El resultado positivo confirma de manera irrefutable el diagnóstico.

A partir del aislamiento viral es factible realizar la tipificación del genotipo, determinar su origen (topotipo) y la virulencia de la cepa. El tiempo de almacenamiento y traslado de la muestra para estas técnicas no debe ser mayor de tres días. En términos generales, los aspectos más importantes para la toma y manejo de las muestras son:

Toma de muestra. Verificar que las muestras sean tomadas en las fechas adecuadas, dependiendo del estudio solicitado; deben tomarse y manejarse en condiciones de esterilidad y en la cantidad suficiente (5cc de sangre para obtener 2.5 cc de suero como mínimo) para la realización de los estudios.

Preparación. La separación del coágulo se hace por centrifugación o reposo durante una noche en refrigeración, enviando sólo el suero en frasco estéril de cierre hermético. Los tubos deben ser identificados con tinta indeleble indicando el nombre del paciente, edad, sexo, localidad y fecha de toma. Todas las muestras se canalizan al laboratorio a través de las unidades de epidemiología jurisdiccionales o estatales, acompañadas de una relación de las muestras enviadas y de formatos del estudio Clínico Epidemiológico de Dengue y Dengue Hemorrágico correspondientes.

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Almacenamiento de envío. Se deben conservar a temperatura de refrigeración (2 a 8°C) durante todo el proceso hasta su llegada al laboratorio. Es necesario asegurar la integridad de los tubos y la información, así como la conservación de la temperatura en los recipientes de envío. El tiempo de almacenamiento y traslado no debe sobrepasar de siete días en las muestras para estudios serológicos y tres días en las muestras para aislamiento viral y RT-PCR.

SISTEMA ESPECIAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA INFLUENZA

Las infecciones virales de las vías respiratorias ocurren con mucha frecuencia en todo el mundo. Por lo general son agudas al principio, duran menos de una semana y se resuelven sin secuelas. La influenza es una enfermedad que forma parte de las infecciones respiratorias agudas; afecta las vías respiratorias superiores, inferiores o ambas. La primera pandemia documentada ocurrió en el año 1580 y desde ese tiempo a la fecha se han presentado aproximadamente 31 pandemias de influenza; tres de ellas durante el siglo pasado.

La enfermedad se propaga rápidamente alrededor del mundo en epidemias estacionales (invierno) que afectan de 10 a 20% de la población total. Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, basadas en datos procedentes de países desarrollados, se cree que las epidemias anuales dan lugar entre tres a cinco millones de casos graves y de 250 a 500 mil defunciones.

La mayoría de las defunciones asociadas a influenza obedece a complicaciones resultantes de afecciones subyacentes entre ellos: edad superior a los 65 años, enfermedades cardiovasculares, pulmonares, metabólicas o renales crónicas e inmunodepresión. La enfermedad es producida por el virus de la influenza, el cual se clasifica de acuerdo con sus propiedades antigénicas en A, B y C. Los que revisten importancia epidemiológica son el A y B; el tipo A se subclasifica en H y N de acuerdo con dos proteínas expresadas en su superficie: Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N). Debido a su inestabilidad, los virus de la influenza sufren cambios continuos -generalmente pequeños, fenómeno llamado "variación antigénica menor"- lo cual obliga a introducir modificaciones anuales en la composición de la vacuna contra influenza.

De mucha preocupación para la Salud Pública, es la posibilidad de que el virus de la influenza A cambie de forma repentina y abrupta, a eso se le denomina "variación antigénica mayor" y da lugar a subtipos virales nuevos contra los cuales la población posiblemente no esté inmunizada y, por lo tanto carezca de protección inmunógena. En el pasado, las nuevas cepas originaron pandemias de elevada mortalidad que ocasionaron grandes trastornos sociales, como ejemplo de ello esta la pandemia de la influenza española, la cual ocasionó más de 20 millones de defunciones.

Por lo anterior a nivel mundial existe un sistema de vigilancia epidemiológica de influenza, que es coordinado por la OMS. El objetivo del sistema es mantener la vigilancia del comportamiento epidemiológico del padecimiento en diferentes regiones del mundo e identificar las cepas virales circulantes; la red está integrada por 110 centros nacionales en

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83 países dentro de los cuales se encuentra México; los países notifican semanalmente el comportamiento epidemiológico de la enfermedad y las cepas vírales identificadas.

Actualmente a nivel mundial existen varios subtipos de influenza A, de los cuales los que revisten actualmente importancia epidemiológica y que están circulando a nivel mundial y en México son el (H1N1) y (H3N2).

El objetivo del sistema mexicano de vigilancia epidemiológica de la influenza, es garantizar la detección oportuna de casos y conocer el patrón de circulación viral para el establecimiento de medidas de prevención y protección de la salud. Actualmente, opera a nivel nacional con la aplicación de criterios y procedimientos estandarizados que incluyen la utilización de definiciones operacionales homogéneas con enfoque sindromático.

Dentro de las estrategias desarrolladas para reforzar la vigilancia epidemiológica de influenza, destaca el establecimiento de Unidades Centinela, lo que permite una cobertura de notificación razonable y con representatividad suficiente para su caracterización clínica y epidemiológica, y la determinación de las cepas virales circulantes. Todo lo anterior se apoya con un registro nominal de casos, que permite, a su vez, recopilar información adicional sobre factores de riesgo. La selección de las Unidades Centinela bajo este esquema de vigilancia epidemiológica, atiende a los criterios de: accesibilidad geográfica, ubicación en localidades con alta concentración de población y de demanda de consulta, principalmente por padecimientos respiratorios en grupos de población geriátrica, infantil y en general, de alto riesgo. La disponibilidad de recursos de operación y ubicación en zonas de importancia comercial, turística o fronterizas, son otros criterios que también deben ser considerados para la vigilancia centinela de la influenza.

El objetivo de la vigilancia por medio de Unidades Centinela es asegurar la detección oportuna de casos y defunciones, y realizar la vigilancia epidemiológica activa ante un incremento inesperado e inusual de casos o defunciones por padecimientos agudos de vías respiratorias, sin otro diagnóstico confirmado, en un área geográfica donde exista la sospecha o evidencia de la circulación del virus de la influenza en humanos o en animales (aves, cerdos y equinos).

Dado que la influenza es un padecimiento sujeto a vigilancia epidemiológica, se requiere de estudio epidemiológico para la rectificación o ratificación de las causas de muerte asociadas a este padecimiento.

Definiciones operacionales de caso

Como parte del programa de reforzamiento de la vigilancia epidemiológica de la influenza se deben considerar las siguientes definiciones operacionales:

Caso de síndrome de influenza

Toda persona que presente:1) fiebre de inicio súbito, igual o mayor a 39 °C;2) uno o más de los siguientes síntomas respiratorios: tos, dolor o ardor de garganta o

coriza;3) mialgias, y4) cefalea.

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De acuerdo con la normatividad vigente, los casos asociados epidemiológicamente (en tiempo y espacio) a un caso confirmado y que no cuentan con resultados de laboratorio, se clasifican como síndrome de influenza (SINF).

Caso confirmado

Todo caso de síndrome de influenza en el cual se haya comprobado la presencia del virus de la influenza por alguna prueba de laboratorio, que incluye exudado faríngeo, exudado nasofaríngeo, gargarismos o serología.

Acciones ante la presencia de un caso o brote de influenza o de síndrome de influenza

Ante la presencia de un caso probable o brote, el médico tratante y el responsable de la vigilancia epidemiológica en los servicios de salud del área de procedencia del caso, se deben coordinar para la realización de las siguientes actividades:

1. Notificar, por la vía más rápida al nivel inmediato superior; dentro de las primeras 24 horas posteriores al diagnóstico la presencia de casos de SINF; en el caso de las unidades médicas privadas, la notificación se debe efectuar a la unidad de salud más cercana.

2. El responsable de la unidad de salud debe llevar el registro de los casos mediante el llenado de los formatos oficiales establecidos y colaborar en la realización del estudio epidemiológico en el ámbito de su competencia, cuando se le requiera.

3. Se debe garantizar la obtención de las muestras biológicas necesarias para el estudio de laboratorio y realizar la solicitud correspondiente a los laboratorios de los servicios estatales de salud para la confirmación del diagnóstico. En el caso de los médicos privados, se puede referir al paciente a la unidad de salud más cercana para la toma de muestra o enviar las muestras a dicha unidad.

4. De acuerdo con los resultados, establecer la clasificación y diagnósticos finales.

En los casos que ocurra defunción sin haberse obtenido muestras para diagnóstico, se deberá realizar estudio de necropsia (fragmento de pulmón o corte histológico del mismo) para confirmar o descartar el diagnóstico y agente causal. Los procedimientos para el envío de las muestra son similares a lo anteriormente señalado.

A nivel de los servicios de salud regionales o intermedios, los responsables de la vigilancia epidemiológica de la influenza deben verificar que el caso cumpla con la definición operacional, mediante la evaluación clínica y epidemiológica integral de los casos y realizar el estudio epidemiológico correspondiente. En este mismo nivel se concentra la información de todos los casos de SINF y estudios epidemiológicos, y se notifican al nivel jerárquico superior en forma inmediata, utilizando la vía de notificación más rápida disponible. El responsable de la vigilancia epidemiológica debe verificar mediante acciones permanentes de supervisión la calidad y oportunidad en la obtención de muestras y realizar el seguimiento de casos hasta su clasificación final.

Con la recepción de los resultados de laboratorio y la confirmación de un caso de influenza, se debe proceder a completar el estudio epidemiológico alrededor del caso, e

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incluir la información en los formatos de registro correspondientes. La participación del médico tratante es fundamental para la obtención de información completa y seguimiento de los casos. Así, en coordinación con el personal de la unidad, los responsables de los servicios de salud establecerán las actividades de prevención y control.

El Sistema Especial de Vigilancia Epidemiológica de Influenza y SINF se apoyan en el registro nominal de casos para el seguimiento epidemiológico de los mismos y para evitar la duplicidad de los mismos. Los niveles estatal y regional deben llevar el registro nominal pormenorizado de los casos y las defunciones para su análisis permanente; la identificación de factores asociados, y las áreas de riesgo.

Criterios y procedimientos de registro y notificación

Con la finalidad de integrar la información epidemiológica generada por las unidades del SNS y las unidades centinela seleccionadas, se han establecido los siguientes lineamientos de detección, registro y notificación:1. La notificación se efectúa a través de los formatos y procedimientos de concentración establecidos.

2. Las unidades centinela y cualquier otra unidad de salud, que forme parte de los servicios públicos o privados, deben notificar en forma inmediata, la presencia de casos de síndrome de influenza (SINF).

3. Los niveles local e intermedio apoyan a las unidades en las actividades operativas de acuerdo con las circunstancias específicas de cada unidad y analizan la información necesaria para la identificación y propuesta de medidas de prevención y control.

4. El nivel intermedio concentra y procesa la información de las instituciones y de las propias unidades a su cargo; realiza el análisis de la misma y elabora informes para retroalimentar a las instituciones y las unidades notificantes.

5. El nivel intermedio remite al nivel estatal, en un plazo no mayor a 72 horas, la información recibida de las instituciones y las unidades notificantes, la cual tiene que ser revisada y verificada para su análisis.

6. Las unidades administrativas estatales concentran y procesan la información de los niveles local e intermedio y de las instituciones de salud que no se ajustan al esquema de notificación anterior; proceden al análisis, elaboran informes, retroalimentan a las instituciones, y establecen medidas de prevención y control.

7. Las unidades administrativas estatales remiten al nivel central, en un plazo no mayor a las 72 horas, la información recibida de los niveles intermedio y local, la cual tiene que ser revisada y verificada para su análisis, por las áreas de epidemiología.

8. El nivel nacional concentra y procesa la información recibida por estos mecanismos yla integra con la recibida por otras fuentes alternativas de información; procediendo al análisis, elaboración de informes, y la difusión de los resultados al Sector Salud.

Procedimientos para el manejo, toma y envío de muestras de laboratorio

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Para garantizar la calidad y oportunidad del diagnóstico de los casos de SINF, se deben seguir los siguientes lineamientos de laboratorio relacionados con el manejo, toma y envío de muestras.

1. Llenar adecuadamente el formato de solicitud correspondiente, en el cual se registran los datos del paciente.

2. Tomar las muestras tan pronto como sea posible en la fase aguda de la enfermedad, de preferencia durante las primeras 72 horas de iniciado el cuadro clínico del paciente.

3. Evitar la contaminación bacteriana y el posible contagio del tomador de muestras, todas deben obtenerse asépticamente.

4. Mantener las muestras en refrigeración (entre 4°C y 8°C) desde su obtención hasta su procesamiento, siguiendo la normatividad de la Red de Frío.

5. Dependiendo del tipo de paciente: 1) Efectuar la toma de exudado faríngeo preferentemente en niños mayores de cinco años y adultos. 2) El gargarismo se recomienda en adultos. 3) En el caso de niños menores de cinco años se sugiere el exudado nasofaríngeo con hisopos de alginato de calcio. 4) Tomar muestras serológicas pareadas; una durante la fase aguda y otra en la fase de convalecencia (dos semanas posteriores a la fecha de inicio del padecimiento) lo que permite medir el cambio de títulos de anticuerpos para la identificación viral.

6. Si el envío y procesamiento de las muestras es inmediato, se pueden colocar en solución salina al 0.85% (0.85 g de cloruro de sodio en 100 mL de agua destilada) y a la temperatura señalada. Si las muestras obtenidas de exudados faríngeos o gargarismos llegaran al laboratorio después de tres días de su obtención, deben colocarse inmediatamente en un medio de transporte a la temperatura referida. El medio de transporte debe contener una proteína estabilizadora y nutrientes que mantengan viables las células infectadas con el virus, lo cual evita la disminución del título viral.

7. El tiempo de tránsito desde el sitio de recolección de muestras hasta el análisis debe ser lo más corto posible; manteniendo la temperatura y aspectos de bioseguridad durante la transportación.

SISTEMA ESPECIAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL CÓLERA

El cólera es una enfermedad diarreica aguda cuyo agente etiológico ingresa al organismo a través de la ingesta de agua y/o alimentos contaminados con heces y/o vómito de sujetos infectados con V.cholerae O1 o V.cholerae O139. A lo largo de la historia, el cólera ha sido reconocido y temido como un azote de la humanidad. Durante las epidemias que ocurrieron en el siglo pasado, se registraron tasas de letalidad de hasta 75%. Actualmente se reconoce que la letalidad por este padecimiento no debe ser mayor a 1.5%.

La finalidad de la vigilancia epidemiológica del cólera es obtener información de los daños y situaciones de riesgo para la salud causados por este padecimiento y difundirla oportunamente a los responsables de su prevención y control. A través de la vigilancia

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epidemiológica se pueden identificar factores de riesgo y caracterizar el comportamiento de los casos y defunciones, para contar con los elementos que apoyen las medidas de intervención.

La vigilancia epidemiológica del cólera se apoya principalmente en los mecanismos de notificación diaria e inmediata, la búsqueda activa de casos en unidades de salud y otras formas de obtención de información - como las autopsias verbales de casos fallecidos- lo que permite la identificación de áreas y situaciones de riesgo epidemiológico para el establecimiento de operativos preventivos y la atención de brotes. El apoyo de laboratorio es fundamental para una adecuada vigilancia, prevención y control del cólera.

Los lineamientos nacionales e internacionales para la vigilancia epidemiológica establecen claramente que el cólera es un padecimiento de notificación inmediata y obligatoria. Los sistemas de información deben procurar, por tanto, la coordinación con todas las instituciones de salud y organizaciones afines para garantizar la información necesaria en torno de la presencia de casos y defunciones, y la presencia de factores de riesgo que inciden en su ocurrencia, como por ejemplo, la circulación de Vibrio cholerae toxigénico en aguas negras y cuerpos de agua de uso doméstico o la identificación de portadores asintomáticos en personal responsable del control, manejo, preparación y venta de alimentos.

La búsqueda activa es de gran importancia para detectar oportunamente la circulación humana del V. cholerae O1. Consiste en el monitoreo clínico y de laboratorio de las fuentes potenciales de infección, mediante brigadas sanitarias que se conforman por personal médico, enfermeras y técnicos sanitarios. La vigilancia epidemiológica del cólera se realiza mediante la toma de una muestra de materia fecal a través de un hisopo rectal, a los pacientes que demanden atención médica por padecer enfermedades diarreicas agudas y/o que cumplan con las definiciones operacionales de caso sospechoso de cólera.

La identificación de una muestra positiva a V. cholerae O1 debe ser notificada a las autoridades sanitarias de la unidad de salud más cercana y a los responsables de los programas de prevención y control, quienes se encargan de iniciar las acciones necesarias para limitar la circulación del V. cholerae detectado. El reconocimiento e identificación de las áreas de riesgo, sirve para priorizar las actividades encaminadas a la prevención y control y para proponer alternativas de solución de las condiciones que dieron lugar a la presencia de casos o muestras positivas. Un área de riesgo se define como la zona geográfica que presente condiciones naturales, que favorezcan la presencia de V. cholerae O1 o en la cual se haya aislado dicho microorganismo en casos, portadores o muestras ambientales (aguas blancas, aguas negras o alimentos).

Los operativos preventivos se realizan alrededor de aquellos eventos que conllevan altas concentraciones poblacionales, en donde exista el riesgo de casos o antecedentes de la circulación de V.cholerae. Ante la presencia o sospecha de un brote, el nivel local debe notificar inmediatamente a los servicios de salud e iniciar las actividades de prevención y control correspondientes. Para ello se deben disponer de formatos de estudio de caso y brote que permitan obtener información útil para conocer las características clínicas epidemiológicas de cada caso y a la vez los grupos de población afectados. El llenado correcto de estos formatos es imprescindible para la vigilancia epidemiológica del cólera, por lo que la participación del personal de salud en esta actividad es esencial.

Es necesario que exista una estrecha coordinación entre las áreas de epidemiología y laboratorio, para que la información relativa a los casos humanos y de muestras ambientales fluya ágil y oportunamente. Para conocer los patrones de circulación nacional de los

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serotipos y biotipos del vibrión colérico, la presencia de cepas resistentes a los antibióticos y la posible circulación del V. cholerae 0139, los laboratorios estatales de las instituciones de salud envían a los laboratorios de referencia 10% de las cepas de V.cholerae O1, 100% de las cepas NO O1 aisladas de casos de diarrea y 10 % de las cepas NO O1 aisladas de muestras ambientales.

Definiciones operacionales para la vigilancia epidemiológica del cóleraCaso sospechoso

En áreas donde no se ha demostrado (o se desconoce) la circulación de V. cholerae O1, se considerará caso sospechoso a todo enfermo con diarrea que tenga cinco años de edad o más, que presente cinco evacuaciones o más en 24 horas y cuyo cuadro clínico no sea mayor a cinco días de evolución.

En localidades donde se ha demostrado la circulación de V. cholerae O1 en los últimos 90 días o en las comunidades ubicadas dentro del área de los cercos epidemiológicos, se considerará como caso sospechoso a toda persona con diarrea de no más de cinco días de evolución, independientemente de su edad.

Caso confirmado

Es todo enfermo en el que se aísle o demuestre la presencia de V.cholerae O1 en materia fecal o contenido gastrointestinal, o en quien se demuestre seroconversión de anticuerpos vibriocidas o antitoxina colérica.

Contacto

Es la persona que en el hogar, lugar de trabajo o sitio de reunión, haya compartido, preparado o manipulado alimentos, bebidas, agua o hielo, que hayan estado en contacto con los casos sospechosos o confirmados, en los cinco días previos al inicio de la enfermedad.

Portador asintomático

Es la persona que alberga al agente infeccioso sin que presente manifestaciones clínicas y en quien se aísla o demuestra la presencia de V. cholerae O1 en la materia fecal o en el contenido gastrointestinal.

Acciones ante la presencia de casos o riesgo de importancia epidemiológica

La notificación oportuna es la primer acción que se debe realizar ante la presencia de casos o situaciones de riesgo, y debe efectuarse con base en los casos sospechosos; la notificación y presencia de éstos será el inicio de las actividades de prevención y control. Para el cumplimiento adecuado de la notificación, es necesario capacitar a los trabajadores de la salud de los sectores público y privado sobre las disposiciones establecidas para tal efecto; es importante resaltar la importancia que tienen la notificación inmediata y obligatoria del padecimiento.

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Al recibir la notificación de un caso sospechoso en cualquier unidad de salud o localidad, se procederá de inmediato a investigar el lugar de residencia del caso y se visitará el domicilio del paciente. Se encuestará a los familiares y contactos del caso apoyados en la hoja familiar y se realizarán acciones de fomento y educación para la salud. En condiciones específicas (áreas rurales de difícil acceso) es válido que el personal de salud tome muestras a los familiares y suministre la quimioprofilaxis correspondiente.

Una vez que el caso se ha confirmado, se procederá a revisitar a la familia y contactos del paciente para realizar el bloqueo familiar, que consiste en la toma de una muestra fecal con hisopo rectal a todos los familiares y contactos, y la ministración de quimioprofilaxis a cada uno de ellos con eritromicina o doxiciclina (a las dosis indicadas para su edad) como medida de prevención. Además del tratamiento, se debe brindar información, principalmente a la madre, relativa a la identificación de signos de alarma de la diarrea y de la deshidratación, adiestramiento para la adecuada preparación y el correcto uso de las sales de rehidratación oral y procedimientos para una adecuada desinfección, manejo y conservación del agua y los alimentos, así como disposición correcta de las excretas en la vivienda.

Todas estas acciones de prevención y control sirven para cortar la cadena de transmisión del vibrión colérico y se deben extender a toda la comunidad, para conformar un cerco epidemiológico alrededor del domicilio del caso confirmado. En las zonas urbanas, el equipo de salud visita cada vivienda en un radio de cinco manzanas alrededor del domicilio del caso confirmado. En presencia de casos sospechosos adicionales, se incrementará el área de búsqueda a siete o diez manzanas más de las que circundan a la manzana donde vive el caso confirmado.

En áreas rurales, el equipo de salud visitará todas las casas de las localidades comprendidas en un diámetro de cinco kilómetros alrededor de la residencia del caso. Al igual que en el caso anterior, ante la presencia de casos sospechosos se extenderá el área de búsqueda sin dejar de considerar las zonas escondidas o cercanas de difícil acceso.

En cualquier caso se levantará la encuesta familiar en cada vivienda visitada y se buscará intencionadamente la presencia de casos de gastroenteritis. El manejo de estos casos sospechosos detectados se apoyará en las definiciones operacionales y será el mismo que para el caso índice que dio inicio a la búsqueda intencionada, esto es: toma de muestras y administración de los antimicrobianos, así como otorgamiento de información para el autocuidado de la salud y la prevención del cólera en la familia y la comunidad.

En la zona trabajada por el equipo de salud que conformó el cerco epidemiológico, se deben obtener muestras de agua y alimentos para buscar la presencia de la bacteria -en conjunto con las autoridades de salud ambiental y regulación sanitaria- y en su caso, con otros organismos afines como son los responsables de sistemas de agua potable y drenaje; se tomarán muestras de agua blanca de la red o de los depósitos de almacenamiento para el monitoreo de cloro residual y se realizarán acciones de saneamiento básico y verificaciones sanitarias en los establecimientos fijos y semifijos que expenden alimentos.

La información generada por todas las actividades realizadas en los bloqueos familiares y cercos epidemiológicos, se captará en los formatos oficiales para iniciar su flujo hacia los diferentes niveles para la toma de decisiones. En coordinación con las autoridades de salud, los gobiernos municipales y las instancias pertinentes deben garantizar las actividades de cloración de agua y saneamiento básico en las zonas afectadas.

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De este modo, ante una muestra positiva de V. cholerae O1 en aguas blancas o residuales, se debe intensificar la búsqueda activa de casos en la zona. En caso de detectar al microorganismo en aguas blancas para uso general y consumo humano, la búsqueda se realizará en la fuente de agua donde se obtuvo la muestra positiva y en la red que abastece a la población; en el caso de aguas residuales, la búsqueda se llevará a cabo sobre el trayecto de la red colectora y de las descargas del sitio del hallazgo. En ambas situaciones se alertará a la población sobre el riesgo de enfermar; se insistirá en la desinfección del agua para uso y consumo humano por medios físicos o químicos; se establecerán medidas correctivas y se buscará el origen de la contaminación, para su posible control.

En el caso de alimentos se procederá a su aseguramiento o, en caso necesario, a su decomiso. Se indagará el lugar de procedencia, de elaboración o producción y se realizará el estudio complementario para tratar de identificar la forma de contaminación; si la elaboración o producción se realizó fuera del área de responsabilidad de los servicios de salud de una entidad federativa o área determinada, se notificará a las instancias superiores para garantizar la coordinación correspondiente y el seguimiento pertinente.

Como ya se señaló, el cólera es una enfermedad que alcanza altas tasas de letalidad, cuando no se atiende con oportunidad y con la calidad debida. Ante la presencia de una defunción, las autoridades de salud deben realizar el estudio epidemiológico correspondiente, independientemente de que dicha defunción esté o no confirmada. Es en estos casos en los que la autopsia verbal ya descrita, tiene una importancia fundamental, al permitir conocer factores de riesgo como son el consumo de alimentos y bebidas en el hogar o vía pública; antecedentes de viajes recientes; recepción de visitantes y otras variables de importancia epidemiológica.

En el caso de las defunciones potencialmente asociadas a cólera, se estima que el conocimiento de estos factores de riesgo permitirá realizar actividades específicas encaminadas al control de las posibles fuentes de infección, al manejo, preparación y venta de alimentos y bebidas y al fortalecimiento de la promoción del autocuidado de la salud y el saneamiento básico. La notificación de los resultados de las autopsias verbales a las autoridades de salud son la base para fortalecer todas estas acciones en un ámbito de acción más amplio y en coordinación con otras agencias gubernamentales.

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