capitado modelo laboratorio

8/18/2019 Capitado Modelo Laboratorio

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APOYO DIAGNOSTICO(071)PACIENTES NIVEL I

TODAS LAS EDADESFECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIÓN

DIA MES AÑO MASCULINO AMBULATORIA GESTANTE

1 0 0 1 1 9 8 5 FEMENINO

xREFERENCIA

XPUÉRPERA

EMERGENCIA

FECHA DE ATENCION HORA N° DE HISTORIA CLNICALUGAR DE ATENCIÓN

DIA MES AÑO!

INTRAMURAL x

20 0 0 9 2 0 1 1 EXTRAMURAL

PERSONAL "UE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIÓN CODIGO E#S#$ E"# AISPED

DEL ESTABLECIMIENTO x

071 %&7ITINERANTE$ E"# AISPED

DESTINO DEL ASEGURADO

ALTA CITADO XREFERIDO

CONTRARR EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO

CODIGO DEL E#S# E#S# AL "UE SE REFIERE$ CONTRARREFIERE

%&7 P#S# SUPTE SAN 'ORGE

SERICIOS PREENTIOS

CPN (N°) PESO (*+) TALLA (CM)

APGAR 1' 5' CONSE'ERA PP#FF#

P# A# (,,H+)

CRED (N°) PROFILAXIS OCULAR

1' 5'

ADMINIST SUPL# NUTR#

NDIAGNÓSTICOS

DESCRIPCIÓN

1

N DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA AT

SOLO FIRMA LABORATO

ATR-S PARTE DE ATR-S DEL FOR

CONSE'ERANUTRICIONAL

EDAD GEST

(SEM)

ALTURAUTERINA (.,)

EDAD GESTRN(SEM)

EEDP$TEPSI

(SI)

(NO)

ADMINISTRITAMINA *

(SI)

(NO)PSICOPROFI/LAXIS

(SI)

(NO)ADMINIST#OXITOCINA(232345 46,24895)

(SI)

(NO)LACTANCIA MAT#EXCL

(SI)

(NO)

CONTROL DEPUERPERIO (N)

TUBERCULOSIS RESPIRATORIA NO ESPECIFICADA: SIN MENCIÓN DE CONFIRMACIÓN

NO SE COLOCA


2/52


3/52

TBC BACILOSCOPIA

;< DE PACIENTES ATENDIDOS EN EESSCONCEPTO PRESTACIONAL

ATENCIÓN DIRECTA x N DE AUTORI=ACIÓN MONTO

ENFERMEDAD ALTO COSTO (NO LPIS)

CASO ESPECIAL

SEPELIOFECHA DE PARTO

TRASLADO DIA MES AÑO

2 0

NOMBRE DEL E#S#$ E"UIPO AISPED "UE REFIRIÓ AL PACIENTE N HO'A DE REFERENCIA

P#S# SUPTE SAN 'ORGE >>>>>>>

FERIDO X FALLECIDO ece'ario co(ocar REERENCIA

Si COLOCA CONTRAREERIDON HO'A DE REF$CONTRARREF# 'i e' O/LIGATORIO0 co(ocar

&&&&&&&&& EE.SS 1 Nro Co,rareerecia

ACUNAS N DOSIS

BCG INFLUEN= ANTIAMARILICA

DPT PAROTID ANTINEUMOC#

APO RUBEOLA ANTITETANICA

ASA ROTAIRUS

??

SPR ……

HB PENTAAL

??

Dx INGRESO Dx EGRESO

TIPO Dx CIE / 10 CIE / 10 TIPO

P D R A1@% # D R NCIÓN N COLEGIATURA

ISTA MEDICO

ATO

SI SE COLOCA CITADO0 o e'

(SI)

(NO)

(SI)

(NO)DT ADULTO(N° DOSIS)

NADA


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5/52

INSUMOS (Cont) CODIGO Cant

Procedimiento Servicio 1

Gua,e' 34 5 672 16!1 "

co P(a',ico Ta)a """#6 "

De acuerdo aRe')irador Par,icu 1$#!6 1

La-ia Por,a O8je 11%$1 "

De acuerdo aMANDILON DESCA 1$&$1 "

/A9ALENGUA DE 1#%" "


6/52


7/52

A6$" A6$: A6;: 56


8/52


9/52

'a=:2"#58?0Crea,iia=:2;$;?0Per@( %e),ico =TGO0 TGP0 GGTP0 /8i(irru8ia' ,o,


10/52


11/52

a( 1 raccioada'0 Pro,eia' ,o,a( 1 racciBada'?=:


12/52


13/52

$5


14/52


15/52




1 0 0 1 1 9 8 5 FEMENINO

xREFERENCIA X PUÉRPERA

EMERGENCIA


DIA MES AÑO!

INTRAMURAL x

20 0 0 9 2 0 1 1 EXTRAMURAL









SERICIOS PREENTIOS



P# A# (,,H+)


1' 5'


N

DIAGNÓSTICOS

DESCRIPCIÓN

1 OTRAS TUBERCULOSIS RESPIRATORIAS: CONFIRMADAS


SOLO FIRMA RADIOLOGO (TECNICO, ESPE



EDAD GEST

(SEM)

ALTURAUTERINA (.,)

EDAD GESTRN(SEM)

EEDP$TEPSI

(SI)

(NO)

ADMINISTRITAMINA *

(SI)


(SI)


(SI)


(SI)

(NO)


NO SE COLOCA


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17/52

TBC PLACA RADIOGRAFICA




CASO ESPECIAL



2 0






ACUNAS N DOSIS




ASA ROTAIRUS

??

SPR ……

HB PENTAAL

??



P D R A1@ # D R NCIÓN N COLEGIATURA

IALISTA EN IMÁGENES) MEDICO

ATO


(SI)

(NO)

(SI)


NADA


18/52

(.co-


19/52



Gua,e' 34 5 672 16!1 "


20/52


21/52


22/52


23/52

'a=:2"#58?0Crea,iia=:2;$;?0Per@( %e),ico =TGO0 TGP0 GGTP0 /8i(irru8ia' ,o,


24/52


25/52

a( 1 raccioada'0 Pro,eia' ,o,a( 1 racciBada'?=:


26/52


27/52

$5


28/52


29/52




1 0 0 1 1 9 8 5 FEMENINO x REFERENCIA X PUÉRPERA

EMERGENCIA


DIA MES AÑO!

INTRAMURAL x

20 0 0 9 2 0 1 1 EXTRAMURAL









SERICIOS PREENTIOS



P# A# (,,H+)


1' 5'


N

DIAGNÓSTICOS

DESCRIPCIÓN

1 OTRAS TUBERCULOSIS RESPIRATORIAS: CONFIRMADAS


SOLO FIRMA LABORATO



EDAD GEST(SEM)

ALTURAUTERINA (.,)

EDAD GESTRN(SEM)

EEDP$TEPSI

(SI)

(NO)

ADMINISTRITAMINA *

(SI)


(SI)


(SI)


(SI)

(NO)


NO SE COLOCA


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TOPE

DIA 6MES NO LIMITEAÑO NO LIMITE

VICTOR H. SEGURA LOPEZ

Medico CirujaoRED DE SALUD LEONCIO PRADO!"##"$"$## %u&o'e&ura(o)e*+%o,-ai(.co-


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TBC BACILOSCOPIA




CASO ESPECIAL



2 0






ACUNAS N DOSIS




ASA ROTAIRUS

??

SPR ……

HB PENTAAL

??



P D R A1; # D R NCIÓN N COLEGIATURA

ISTA MEDICO

ATO


(SI)

(NO)

(SI)


NADA


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A6$" A6$: A6;: :566;

TU/ERCULOSIS RESPIRATORIOTRAS TU/ERCULOSIS RESPIRAOTRAS TU/ERCULOSIS RESPIRAT /ACILOSCOPI



Gua,e' 34 5 672 16!1 "

a&uja Facu,aier 1'"#% 1

,oruda' de a(&odB 1'% '

De)ede de U'o ,u8o Facu,aier 1"!&$ %De)ede de U'o ra'co oria 1"!'& 1

(a-ia cu8re o8je,o "1&&6 "

(a-ia )or,a o8je,o 11%$1 "

De)ede de U'o ,u8o de Fidrio 1"!&6 $

De)ede de U'o ,i)' a-ari((o' "%"#$ $De)ede de U'o Ti)' A*u(e' ""!1 $De)ede de U'o Re')irador Par,icu(a N "; 1$#!6 1De)ede de U'o MANDILON DESCARTA/LE 1$&$1 1

De)ede de U'o ,u8o ce,riu&a 1'"!6 1


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35/52

56


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%e),ico =TGO0 TGP0 GGTP0 /8i(irru8ia' ,o,a( 1 raccioada'0 Pro,eia' ,o,a( 1 racciBada


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'?=:


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PARA PACIENTES PERTENECIENTES AL HOSPITAL =ADSCRITOS?0 ESTE EAMEN PASARA PCONSULTA ETERNA0 EL EAMEN DE SECREC

IMPOTANTE ESTA CONSULTA ETERNA DE/ERA DE ANOTARSE ALGUN MECONSULTA EXTERNA SOLO FIRMA EL

Dr. VICTOR H. SEGURA LOPEZHOSPITAL TINGO MARIA

!"5;:6":":%u&o'e&ura(o)e*+%o,-ai(.co-


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SECRECION AGINAL

CONCEPTO PRESTACIONAL



CASO ESPECIAL

SEPELIO FECHA DE PARTOTRASLADO DIA MES AÑO

2 0


P#S# SUPTE SAN 'ORGE >>>>>>>>


Si COLOCA CONTRAREERIDO

N HO'A DE REF$CONTRARREF# 'i e' O/LIGATORIO0 co(ocar&&&&&&&&& EE.SS 1 Nro Co,rareerecia

ACUNAS N DOSIS




ASA ROTAIRUS??

SPR ……

HB PENTAAL??



P D R =017 # D R NCIÓN N COLEGIATURA

ISTA

ATO


N° DOSIS

NADA


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R CONSULTA ETERNA0 DONDE SE INCLUIRA A DICHAION VAGINAL.

ICAMENTO0 CONCERNIENTE A TRATAMIENTO EDICO.


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CONSULTA EXTERNA (0;@)PACIENTES DE PEI*E

FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIÓN

DIA MES AÑO MASCULINO AMBULATORIA GESTA

1 0 0 1 1 9 8 5 FEMENINO x REFERENCIA X PUÉRPE

EMERGENCIA

FECHA DE ATENCION HORA N° DE HLUGAR DE ATENCI N

DIA MES AÑO!

INTRAMURAL x20 0 0 9 2 0 1 1 EXTRAMURAL


DEL ESTABLECIMIENTO x 0;@ %&7ITINERANTE$ E"# AISPEDDESTINO DEL ASEGURADO


EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO



SERICIOS PREENTIOS


APGAR 1' 5' CONSE

P# A# (,,H+)CRED (N°) PROFILA

1' 5'

ADMINIS

NDIAGNÓSTICOS

DESCRIPCIÓN

1 EXAMEN ESPECIAL NO ESPECIFICADO>

N DNI NOMBRE DEL RESPONS

SOLO FIRM

CONUT

EDAD GEST(SEM)

ALTURAUTERINA (.,)

EDAD GESTRN(SEM)

EEDP$TEPSI

ADMINISTRITAMINA * /

LAXIS

ADMINIST#OXITOCINA(232345 46,24895)

(SI)


(NO) CONTROL DE

PUERPERIO (N)


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PERFIL BIOFISICO

IECONCEPTO PRESTACIONAL

TE X ATENCIÓN DIRECTA x N DE AUTORI=ACIÓN MONTO

RA ENFERMEDAD ALTO COSTO (NO LPIS)

CASO ESPECIAL

ISTORIA CLNICA SEPELIOFECHA DE PARTO


2 0



EG0 A(,. U,eria0 So(o 'e co(oca

CONTRARREFERIDO FALLECIDO'i e' Ge',a,e

N HO'A DE REF$CONTRARREF#

&&&&&

ACUNAS N DOSIS



'ERA PP#FF#APO RUBEOLA ANTITETANICA

ASA ROTAIRUS

??IS OCULAR SPR ……

HB PENTAAL

?? SUPL# NUTR#



P D R =01% # D R P D R # D R

BLE DE LA ATENCIÓN N COLEGIATURA

A MEDICO

SE'ERAICIONAL

NO

N° DOSIS

(SI) (NO)

NO


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