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8/18/2019 Capitado Modelo Laboratorio
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APOYO DIAGNOSTICO(071)PACIENTES NIVEL I
TODAS LAS EDADESFECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIÓN
DIA MES AÑO MASCULINO AMBULATORIA GESTANTE
1 0 0 1 1 9 8 5 FEMENINO
xREFERENCIA
XPUÉRPERA
EMERGENCIA
FECHA DE ATENCION HORA N° DE HISTORIA CLNICALUGAR DE ATENCIÓN
DIA MES AÑO!
INTRAMURAL x
20 0 0 9 2 0 1 1 EXTRAMURAL
PERSONAL "UE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIÓN CODIGO E#S#$ E"# AISPED
DEL ESTABLECIMIENTO x
071 %&7ITINERANTE$ E"# AISPED
DESTINO DEL ASEGURADO
ALTA CITADO XREFERIDO
CONTRARR EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO
CODIGO DEL E#S# E#S# AL "UE SE REFIERE$ CONTRARREFIERE
%&7 P#S# SUPTE SAN 'ORGE
SERICIOS PREENTIOS
CPN (N°) PESO (*+) TALLA (CM)
APGAR 1' 5' CONSE'ERA PP#FF#
P# A# (,,H+)
CRED (N°) PROFILAXIS OCULAR
1' 5'
ADMINIST SUPL# NUTR#
NDIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
1
N DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA AT
SOLO FIRMA LABORATO
ATR-S PARTE DE ATR-S DEL FOR
CONSE'ERANUTRICIONAL
EDAD GEST
(SEM)
ALTURAUTERINA (.,)
EDAD GESTRN(SEM)
EEDP$TEPSI
(SI)
(NO)
ADMINISTRITAMINA *
(SI)
(NO)PSICOPROFI/LAXIS
(SI)
(NO)ADMINIST#OXITOCINA(232345 46,24895)
(SI)
(NO)LACTANCIA MAT#EXCL
(SI)
(NO)
CONTROL DEPUERPERIO (N)
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA NO ESPECIFICADA: SIN MENCIÓN DE CONFIRMACIÓN
NO SE COLOCA
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TBC BACILOSCOPIA
;< DE PACIENTES ATENDIDOS EN EESSCONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN DIRECTA x N DE AUTORI=ACIÓN MONTO
ENFERMEDAD ALTO COSTO (NO LPIS)
CASO ESPECIAL
SEPELIOFECHA DE PARTO
TRASLADO DIA MES AÑO
2 0
NOMBRE DEL E#S#$ E"UIPO AISPED "UE REFIRIÓ AL PACIENTE N HO'A DE REFERENCIA
P#S# SUPTE SAN 'ORGE >>>>>>>
FERIDO X FALLECIDO ece'ario co(ocar REERENCIA
Si COLOCA CONTRAREERIDON HO'A DE REF$CONTRARREF# 'i e' O/LIGATORIO0 co(ocar
&&&&&&&&& EE.SS 1 Nro Co,rareerecia
ACUNAS N DOSIS
BCG INFLUEN= ANTIAMARILICA
DPT PAROTID ANTINEUMOC#
APO RUBEOLA ANTITETANICA
ASA ROTAIRUS
??
SPR ……
HB PENTAAL
??
Dx INGRESO Dx EGRESO
TIPO Dx CIE / 10 CIE / 10 TIPO
P D R A1@% # D R NCIÓN N COLEGIATURA
ISTA MEDICO
ATO
SI SE COLOCA CITADO0 o e'
(SI)
(NO)
(SI)
(NO)DT ADULTO(N° DOSIS)
NADA
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INSUMOS (Cont) CODIGO Cant
Procedimiento Servicio 1
Gua,e' 34 5 672 16!1 "
co P(a',ico Ta)a """#6 "
De acuerdo aRe')irador Par,icu 1$#!6 1
La-ia Por,a O8je 11%$1 "
De acuerdo aMANDILON DESCA 1$&$1 "
/A9ALENGUA DE 1#%" "
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'a=:2"#58?0Crea,iia=:2;$;?0Per@( %e),ico =TGO0 TGP0 GGTP0 /8i(irru8ia' ,o,
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a( 1 raccioada'0 Pro,eia' ,o,a( 1 racciBada'?=:
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APOYO DIAGNOSTICO(071)PACIENTES NIVEL I
TODAS LAS EDADESFECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIÓN
DIA MES AÑO MASCULINO AMBULATORIA GESTANTE
1 0 0 1 1 9 8 5 FEMENINO
xREFERENCIA X PUÉRPERA
EMERGENCIA
FECHA DE ATENCION HORA N° DE HISTORIA CLNICALUGAR DE ATENCIÓN
DIA MES AÑO!
INTRAMURAL x
20 0 0 9 2 0 1 1 EXTRAMURAL
PERSONAL "UE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIÓN CODIGO E#S#$ E"# AISPED
DEL ESTABLECIMIENTO x
071 %&7ITINERANTE$ E"# AISPED
DESTINO DEL ASEGURADO
ALTA CITADO XREFERIDO
CONTRARR EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO
CODIGO DEL E#S# E#S# AL "UE SE REFIERE$ CONTRARREFIERE
%&7 P#S# SUPTE SAN 'ORGE
SERICIOS PREENTIOS
CPN (N°) PESO (*+) TALLA (CM)
APGAR 1' 5' CONSE'ERA PP#FF#
P# A# (,,H+)
CRED (N°) PROFILAXIS OCULAR
1' 5'
ADMINIST SUPL# NUTR#
N
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
1 OTRAS TUBERCULOSIS RESPIRATORIAS: CONFIRMADAS
N DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA AT
SOLO FIRMA RADIOLOGO (TECNICO, ESPE
ATR-S PARTE DE ATR-S DEL FOR
CONSE'ERANUTRICIONAL
EDAD GEST
(SEM)
ALTURAUTERINA (.,)
EDAD GESTRN(SEM)
EEDP$TEPSI
(SI)
(NO)
ADMINISTRITAMINA *
(SI)
(NO)PSICOPROFI/LAXIS
(SI)
(NO)ADMINIST#OXITOCINA(232345 46,24895)
(SI)
(NO)LACTANCIA MAT#EXCL
(SI)
(NO)
CONTROL DEPUERPERIO (N)
NO SE COLOCA
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TBC PLACA RADIOGRAFICA
;< DE PACIENTES ATENDIDOS EN EESSCONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN DIRECTA x N DE AUTORI=ACIÓN MONTO
ENFERMEDAD ALTO COSTO (NO LPIS)
CASO ESPECIAL
SEPELIOFECHA DE PARTO
TRASLADO DIA MES AÑO
2 0
NOMBRE DEL E#S#$ E"UIPO AISPED "UE REFIRIÓ AL PACIENTE N HO'A DE REFERENCIA
P#S# SUPTE SAN 'ORGE >>>>>>>
FERIDO X FALLECIDO ece'ario co(ocar REERENCIA
Si COLOCA CONTRAREERIDON HO'A DE REF$CONTRARREF# 'i e' O/LIGATORIO0 co(ocar
&&&&&&&&& EE.SS 1 Nro Co,rareerecia
ACUNAS N DOSIS
BCG INFLUEN= ANTIAMARILICA
DPT PAROTID ANTINEUMOC#
APO RUBEOLA ANTITETANICA
ASA ROTAIRUS
??
SPR ……
HB PENTAAL
??
Dx INGRESO Dx EGRESO
TIPO Dx CIE / 10 CIE / 10 TIPO
P D R A1@ # D R NCIÓN N COLEGIATURA
IALISTA EN IMÁGENES) MEDICO
ATO
SI SE COLOCA CITADO0 o e'
(SI)
(NO)
(SI)
(NO)DT ADULTO(N° DOSIS)
NADA
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(.co-
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INSUMOS (Cont) CODIGO Cant
Procedimiento Servicio 1
Gua,e' 34 5 672 16!1 "
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'a=:2"#58?0Crea,iia=:2;$;?0Per@( %e),ico =TGO0 TGP0 GGTP0 /8i(irru8ia' ,o,
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a( 1 raccioada'0 Pro,eia' ,o,a( 1 racciBada'?=:
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APOYO DIAGNOSTICO(071)PACIENTES NIVEL I
TODAS LAS EDADESFECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIÓN
DIA MES AÑO MASCULINO AMBULATORIA GESTANTE
1 0 0 1 1 9 8 5 FEMENINO x REFERENCIA X PUÉRPERA
EMERGENCIA
FECHA DE ATENCION HORA N° DE HISTORIA CLNICALUGAR DE ATENCIÓN
DIA MES AÑO!
INTRAMURAL x
20 0 0 9 2 0 1 1 EXTRAMURAL
PERSONAL "UE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIÓN CODIGO E#S#$ E"# AISPED
DEL ESTABLECIMIENTO x
071 %&7ITINERANTE$ E"# AISPED
DESTINO DEL ASEGURADO
ALTA CITADO XREFERIDO
CONTRARR EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO
CODIGO DEL E#S# E#S# AL "UE SE REFIERE$ CONTRARREFIERE
%&7 P#S# SUPTE SAN 'ORGE
SERICIOS PREENTIOS
CPN (N°) PESO (*+) TALLA (CM)
APGAR 1' 5' CONSE'ERA PP#FF#
P# A# (,,H+)
CRED (N°) PROFILAXIS OCULAR
1' 5'
ADMINIST SUPL# NUTR#
N
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
1 OTRAS TUBERCULOSIS RESPIRATORIAS: CONFIRMADAS
N DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA AT
SOLO FIRMA LABORATO
ATR-S PARTE DE ATR-S DEL FOR
CONSE'ERANUTRICIONAL
EDAD GEST(SEM)
ALTURAUTERINA (.,)
EDAD GESTRN(SEM)
EEDP$TEPSI
(SI)
(NO)
ADMINISTRITAMINA *
(SI)
(NO)PSICOPROFI/LAXIS
(SI)
(NO)ADMINIST#OXITOCINA(232345 46,24895)
(SI)
(NO)LACTANCIA MAT#EXCL
(SI)
(NO)
CONTROL DEPUERPERIO (N)
NO SE COLOCA
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TOPE
DIA 6MES NO LIMITEAÑO NO LIMITE
VICTOR H. SEGURA LOPEZ
Medico CirujaoRED DE SALUD LEONCIO PRADO!"##"$"$## %u&o'e&ura(o)e*+%o,-ai(.co-
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TBC BACILOSCOPIA
;< DE PACIENTES ATENDIDOS EN EESSCONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN DIRECTA x N DE AUTORI=ACIÓN MONTO
ENFERMEDAD ALTO COSTO (NO LPIS)
CASO ESPECIAL
SEPELIOFECHA DE PARTO
TRASLADO DIA MES AÑO
2 0
NOMBRE DEL E#S#$ E"UIPO AISPED "UE REFIRIÓ AL PACIENTE N HO'A DE REFERENCIA
P#S# SUPTE SAN 'ORGE >>>>>>>
FERIDO X FALLECIDO ece'ario co(ocar REERENCIA
Si COLOCA CONTRAREERIDON HO'A DE REF$CONTRARREF# 'i e' O/LIGATORIO0 co(ocar
&&&&&&&&& EE.SS 1 Nro Co,rareerecia
ACUNAS N DOSIS
BCG INFLUEN= ANTIAMARILICA
DPT PAROTID ANTINEUMOC#
APO RUBEOLA ANTITETANICA
ASA ROTAIRUS
??
SPR ……
HB PENTAAL
??
Dx INGRESO Dx EGRESO
TIPO Dx CIE / 10 CIE / 10 TIPO
P D R A1; # D R NCIÓN N COLEGIATURA
ISTA MEDICO
ATO
SI SE COLOCA CITADO0 o e'
(SI)
(NO)
(SI)
(NO)DT ADULTO(N° DOSIS)
NADA
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A6$" A6$: A6;: :566;
TU/ERCULOSIS RESPIRATORIOTRAS TU/ERCULOSIS RESPIRAOTRAS TU/ERCULOSIS RESPIRAT /ACILOSCOPI
INSUMOS (Cont) CODIGO Cant
Procedimiento Servicio 1
Gua,e' 34 5 672 16!1 "
a&uja Facu,aier 1'"#% 1
,oruda' de a(&odB 1'% '
De)ede de U'o ,u8o Facu,aier 1"!&$ %De)ede de U'o ra'co oria 1"!'& 1
(a-ia cu8re o8je,o "1&&6 "
(a-ia )or,a o8je,o 11%$1 "
De)ede de U'o ,u8o de Fidrio 1"!&6 $
De)ede de U'o ,i)' a-ari((o' "%"#$ $De)ede de U'o Ti)' A*u(e' ""!1 $De)ede de U'o Re')irador Par,icu(a N "; 1$#!6 1De)ede de U'o MANDILON DESCARTA/LE 1$&$1 1
De)ede de U'o ,u8o ce,riu&a 1'"!6 1
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%e),ico =TGO0 TGP0 GGTP0 /8i(irru8ia' ,o,a( 1 raccioada'0 Pro,eia' ,o,a( 1 racciBada
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'?=:
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PARA PACIENTES PERTENECIENTES AL HOSPITAL =ADSCRITOS?0 ESTE EAMEN PASARA PCONSULTA ETERNA0 EL EAMEN DE SECREC
IMPOTANTE ESTA CONSULTA ETERNA DE/ERA DE ANOTARSE ALGUN MECONSULTA EXTERNA SOLO FIRMA EL
Dr. VICTOR H. SEGURA LOPEZHOSPITAL TINGO MARIA
!"5;:6":":%u&o'e&ura(o)e*+%o,-ai(.co-
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SECRECION AGINAL
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN DIRECTA x N DE AUTORI=ACIÓN MONTO
ENFERMEDAD ALTO COSTO (NO LPIS)
CASO ESPECIAL
SEPELIO FECHA DE PARTOTRASLADO DIA MES AÑO
2 0
NOMBRE DEL E#S#$ E"UIPO AISPED "UE REFIRIÓ AL PACIENTE N HO'A DE REFERENCIA
P#S# SUPTE SAN 'ORGE >>>>>>>>
FERIDO X FALLECIDO ece'ario co(ocar REERENCIA
Si COLOCA CONTRAREERIDO
N HO'A DE REF$CONTRARREF# 'i e' O/LIGATORIO0 co(ocar&&&&&&&&& EE.SS 1 Nro Co,rareerecia
ACUNAS N DOSIS
BCG INFLUEN= ANTIAMARILICA
DPT PAROTID ANTINEUMOC#
APO RUBEOLA ANTITETANICA
ASA ROTAIRUS??
SPR ……
HB PENTAAL??
Dx INGRESO Dx EGRESO
TIPO Dx CIE / 10 CIE / 10 TIPO
P D R =017 # D R NCIÓN N COLEGIATURA
ISTA
ATO
SI SE COLOCA CITADO0 o e'
N° DOSIS
NADA
-
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R CONSULTA ETERNA0 DONDE SE INCLUIRA A DICHAION VAGINAL.
ICAMENTO0 CONCERNIENTE A TRATAMIENTO EDICO.
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CONSULTA EXTERNA (0;@)PACIENTES DE PEI*E
FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIÓN
DIA MES AÑO MASCULINO AMBULATORIA GESTA
1 0 0 1 1 9 8 5 FEMENINO x REFERENCIA X PUÉRPE
EMERGENCIA
FECHA DE ATENCION HORA N° DE HLUGAR DE ATENCI N
DIA MES AÑO!
INTRAMURAL x20 0 0 9 2 0 1 1 EXTRAMURAL
PERSONAL "UE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIÓN CODIGO E#S#$ E"# AISPED
DEL ESTABLECIMIENTO x 0;@ %&7ITINERANTE$ E"# AISPEDDESTINO DEL ASEGURADO
ALTA CITADO XREFERIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO
CODIGO DEL E#S# E#S# AL "UE SE REFIERE$ CONTRARREFIERE
%&7 P#S# SUPTE SAN 'ORGE
SERICIOS PREENTIOS
CPN (N°) PESO (*+) TALLA (CM)
APGAR 1' 5' CONSE
P# A# (,,H+)CRED (N°) PROFILA
1' 5'
ADMINIS
NDIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN ESPECIAL NO ESPECIFICADO>
N DNI NOMBRE DEL RESPONS
SOLO FIRM
CONUT
EDAD GEST(SEM)
ALTURAUTERINA (.,)
EDAD GESTRN(SEM)
EEDP$TEPSI
ADMINISTRITAMINA * /
LAXIS
ADMINIST#OXITOCINA(232345 46,24895)
(SI)
(NO)LACTANCIA MAT#EXCL
(NO) CONTROL DE
PUERPERIO (N)
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PERFIL BIOFISICO
IECONCEPTO PRESTACIONAL
TE X ATENCIÓN DIRECTA x N DE AUTORI=ACIÓN MONTO
RA ENFERMEDAD ALTO COSTO (NO LPIS)
CASO ESPECIAL
ISTORIA CLNICA SEPELIOFECHA DE PARTO
TRASLADO DIA MES AÑO
2 0
NOMBRE DEL E#S#$ E"UIPO AISPED "UE REFIRIÓ AL PACIENTE N HO'A DE REFERENCIA
P#S# SUPTE SAN 'ORGE >>>>>>>
EG0 A(,. U,eria0 So(o 'e co(oca
CONTRARREFERIDO FALLECIDO'i e' Ge',a,e
N HO'A DE REF$CONTRARREF#
&&&&&
ACUNAS N DOSIS
BCG INFLUEN= ANTIAMARILICA
DPT PAROTID ANTINEUMOC#
'ERA PP#FF#APO RUBEOLA ANTITETANICA
ASA ROTAIRUS
??IS OCULAR SPR ……
HB PENTAAL
?? SUPL# NUTR#
Dx INGRESO Dx EGRESO
TIPO Dx CIE / 10 CIE / 10 TIPO
P D R =01% # D R P D R # D R
BLE DE LA ATENCIÓN N COLEGIATURA
A MEDICO
SE'ERAICIONAL
NO
N° DOSIS
(SI) (NO)
NO
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