cẬp nhẬt vỀ sỐc chẤn thƯƠng
DESCRIPTION
CẬP NHẬT VỀ SỐC CHẤN THƯƠNG. Giáo sư Nguyễn Thụ. SINH LÍ BỆNH phản ứng viêm – chống viêm. Phản ứng TKNT Giao cảm. Sốc mất máu. Thương tổn do chấn thương. Phân bố lại máu. Thiếu máu – tái tưới máu Gốc oxy tự do. Rối loạn chức năng tế bào nội mạc. Mediator viêm TNF α , - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
1
CẬP NHẬT VỀ SỐC CHẤN THƯƠNG
Giáo sư Nguyễn Thụ
2
SINH LÍ BỆNHphản ứng viêm – chống viêm
Sốc mất máuPhản ứng TKNT
Giao cảm
Phân bố lại máu
Thiếu máu – tái tưới máuGốc oxy tự do
Hoạt hóa bạch cầu
Tăng tính thấm thành mạch
Rối loạn chức năng tế bào
nội mạc
Mediator viêm TNFα, IL1b,IFNγ
Yếu tố tổ chức
-Dãn mạch- Ứ trệ máu TM
- Tụt HA
Phân phối máu kém
Thiếu oxy tổ chức
SUY TẠNG
Thương tổn do chấn thương
Hệ chống viêm giảmMiễn dịch
Ngưng kết tập tiểu cầuTắc mạch
CIVD
3
SINH LÍ BỆNHphản ứng viêm – chống viêm
ATP
AMP
Hypoxanthine Xanthine Acid uric
Lipid peroxydationHủy hoại màng
Thương tổn DNAApoptosisHoại tử
TÁI TƯỚI MÁU
TH
IẾU
MÁ
U
Ca2+
OH . -
H2O2
O2 O2
. -SOD
O2O2
. -
Xanthineoxydase
Xanthineoxydase
Quá trình thiếu máu – tái tưới máu
Thiếu ATP
4
Phản ứng viêm – chống viêmCƠ CHẾ PHỤ TRỢ
Thiếu máu – tái tưới máu – gốc oxy tự do
Superoxyde O2
. -
Peroxyde nitric ONOO.
Peroxyde hydro H2O2
Hydroxyl tự do OH2.
5
Phản ứng viêm – chống viêmCƠ CHẾ PHỤ TRỢ
GỐC OXY TỰ DO
Cytokin viêm
NO
Dãn mạch
Trợ với thuốc co mạch
Bạch cầu dính vào nội mạc
Tăng tính thấm thành mạch
Giảm thể tích tuần hoàn
Tụt huyết áp
C1YD
6
Phản ứng viêm – chống viêmCƠ CHẾ PHỤ TRỢ
HỆ CHỐNG VIÊM
Cân bằng viêm Giảm miễn dịch Dễ nhiễm trùng
(Chấn thương)
• Giảm hoạt động lympho – mono
T helper: T h2 sản xuất các cytokin chống viêm (IL4, IL5, IL9, IL10, IL13, TGFβ)
• Đại thực bào (lách, phúc mạc, gan), giảm khả năng trình diện kháng nguyên cho lympho T
7
Ứng dụng sử dụng sớm thuốc co mạch
Giai đoạn 1989 - 1991
(n = 163)Giai đoạn 1996 - 1998
(n = 254)
ISS 33 ± 1 34 ± 1
Lượng dịch truyền (l/ngày) 7,14 ± 0,62 5,61 ± 0,37 *
HATT< 80mmHg (%) 37 48 *
Thuốc co mạch (%) 7 51 *
Suy đa tạng sau 48 giờ (%) 17 4 *
Thời gian nằm viện (ngày) 24 ± 2 15 ± 1 *
Tỷ lệ tử vong (%) 15 10
So sánh kết quả điều trị bệnh nhân đa chấn thương của bệnh viện Bicêtre qua hai giai đoạn 1989 – 1991 và 1996 – 1998 (Smarl và Asehnoune MAPAR 1999 )
ISS: độ nặng chấn thương theo thương tổn
* : P < 0.05
8
TIÊN LƯỢNG
Phụ thuộc:Hạ thân nhiệtToanRối loạn đông máu
9
TIÊN LƯỢNGvòng biến loạn luẩn quẩn
Chảy máu lớn
Rối loạn đông máu
Hạ thân nhiệt
Toan chuyển hóa
Yếu tốĐông máu
Yếu tốTiếp xúc
Truyền máu Khối lượng lớn
Bệnh đi kèm
Sốc tế bào
Dập nát tổ chức
10
Hạ thân nhiệt (<36o /4h)
Loạn nhịp Giảm lưu lượng tim Tăng sức cản ngoại biên Đường phân ly HbO2 chuyển trái Ức chế quá trình đông máu Giảm khả năng miễn dịch
11
Toan chuyển hóa
Ức chế co bóp tim lưu lượng tim giảm Toan tăng khi:
Truyền nhiều máu Sử dụng thuốc co mạch Cặp động mạch chủ Tim hoạt động kém
Loạn nhịp báo hiệu sắp chết
Ernest. Excepta Medica 1996
E. Moore. Am J. Surg 1996
Alicia M Morh. ITACCS 2005
12
Rối loạn đông máu
Pha loãng yếu tố đông máu Tiêu sợi huyết Ức chế đông máu và hoạt động của liên cầu do
hạ thân nhiệt
13
XỬ LÝ
HỒI SỨC KIỂM SOÁT CHẤN THƯƠNG (D.C.R)
CAN THIỆP PHẪU THUẬT & NÚT MẠCH (D.C.S)
14
Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thươngJournal of trauma 2006
HỒI SỨC BAN ĐẦU Chẩn đoán sốc nặng:
Lâm sàng: Dấu hiệu thiếu oxy ngoại biên HATT < 90mmHg Mạch (và; hay) > 130/phút Khí máu (và; hay): kiềm dư ≥ 6mEq/lít
Mục tiêu: (không chấn thương não, tủy) HATT ≥ 90 mmHg Mạch <130/phút Hb ≥ 10g/dl
15
Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thươngJournal of trauma 2006
HỒI SỨC BAN ĐẦU Sơ đồ xử trí ban đầu: sốc chấn thương
Khí máu1 lít dịch (20 cc/kg cho trẻ em)
ổn định HATT < 90 mmHg hay kiềm dư ≥ 6mEq/l
CVP
CVP < 10mmHg CVP > 15 mmHg
Hồi sức dịch, máu
ổn định Hb ≥ 10g/dl
CVP ≥ 15 mmHg
Tìm:
-Tràn khí phế mạc
- Chèn ép tim
- Đụng dập tim
16
Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thươngJournal of trauma 2006
HỒI SỨC Ở PHÒNG HỒI SỨC, PHÒNG MỔ Mục tiêu:
Hồi sức tối ưu Điều trị:
hạ thân nhiệt toan chuyển hóa rối loạn đông máu
Theo dõi máu đang chảy để mổ hay nút mạch
Sơ đồ tiến hành B/n: HA< 90
KD ≥ 6Suy tạng ( nước tiểu,v.v…)
Đặt catete Swanganz Đo khí máu, Hb Đặt NKQ (nếu cần)
17
Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thươngJournal of trauma 2006
HỒI SỨC Ở PHÒNG HỒI SỨC, PHÒNG MỔ Sơ đồ tiến hành:- Đặt catete Swanganz
- Đo khí máu, Hb
- ĐặT NKQ (nếu cần)
CI > 3,8/m2 hay Sc VO2 > 70 %
không
1) Hb ≥ 10 (khối huyết cầu)2) Thể tích LR, PCWP > 15mmHg
3) Tối ưu hóa PCWP - CI
4) Liều thấp Dobutamine5) Co mạch: Noadrenaline 0.05 – 0.2 µg/kg/f
không
không
Siêu âm tim
Có
Có
18
CHỌN LOẠI DỊCH Dung dịch điện giải đẳng trương, liều cao: (não, phổi, h/c chèn ép
bụng) Lactate Rhinger > HTM 0.9% (Cl máu).
Healy. J. Trauma 1998.Laslo. J Trauma 2006 HTM 7.5%: giảm phản ứng viêm, tăng thể tích, tăng lưu thông máu.
Peter Rhee. J Trauma 2003 Keo (HES): chảy máu (yếu tố VIII) Khối huyết cầu (không có yếu tố đông máu) Máu toàn phần giữ lại (giảm V, VIII) HT đông lạnh (FFP): yếu tố đông máu; HTĐL/KHC:1/1.4 – ½ Aprotinin: 1,000,000 đơn vị tiêm 1 liều khi tiêm sợi huyết rFVIIa (yếu tố VII tái tổ hợp hoạt hóa):
200 mg/kg 100 mg/kg sau đó một giờ 200 mg/kg sao đó hai giờ
19
KiỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG THỦ THUẬT Nguyên tắc:
Ưu tiên kiểm soát chảy máu (đôi khi chỉ là chèn gạc); mổ ngắn ít sang chấn
Hồi sức đồng thời trước, trong và sau thủ thuật để giải quyết hạ thân nhiệt, toan, rối loạn đông máu
Mổ lại sớm khi cần vì chảy máu lại Mổ giải quyết vĩnh viễn sau 24 – 48 giờ Sử dụng điện quang can thiệp: nút mạch Không mổ tận gốc (trừ thủ thuật cầm máu, chống
nhiễm trùng) khi tình hình chưa ổn định
20
KIỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG THỦ THUẬT Thủ thuật:
Nút mạch khi xương chậu vỡ lớn Cầm máu: khâu, thắt, nhét gạc Khâu tạng rỗng bị thủng, đưa ra ngoài Dẫn lưu ngực, khâu và cắt thùy phổ khi TKPM ngạt
thở Dẫn lưu tụy
Điều chỉnh: Hạ thân nhiệt: ủ ấm, làm ấm dịch truyền Toan: Bica Na (pH < 7.2) Đông máu: chọn sản phẩm tùy tình huống
21
KIỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG THỦ THUẬT KiỂM SOÁT CHẤN THƯƠNG:
MỔ CẦM MÁU NHANH NÚT MẠCH
Chỉ định: b/n đang chảy máu nhanh, nặng Thương tổn:
Thương tổn mạch máu lớn Đa chấn thương vỡ xương chậu tạng đặc Thương tổn bụng lớn, tạng đặc (vỡ gan), vỡ tạng rỗng Thương tổn ngực (tràn khí phế mạc, nghẹt thở, đứt mạch
máu lớn)
22
KIỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG THỦ THUẬT Chỉ định: b/n đang chảy máu nhanh, nặng
Biến đổi sinh lí: HATT < 90 mmHg (≥ 60 phút) Thân nhiệt < 34o
pH < 7,2 (KD > 14, CO3H < 15) Tổng lượng máu truyền > 4 lít Tổng lượng máu + sản phẩm máu > 5 Tổng lượng dịch truyền ( cả máu) > 12 lít Tốc độ truyền 2 đơn vị khối hồng cầu/ giờ Truyền 1 lít dịch mà CVP < 5 mmHg
23
CẬP NHẬT VỀ SỐC NHIỄM TRÙNG
Giáo sư Nguyễn Thụ
24
HỒI SỨC BAN ĐẦU (6 GiỜ ĐẦU) Hồi sức ngay khi HA tụt hay lactat máu >
4mmol/lít Mục tiêu:
CVP: 8-12 mmHg (12 mmHg cho b/n thở máy) HATB ≥ 65mmHg Nước tiểu ≥ 0.5 ml/kg/giờ ScVO2 ≥ 70%, hay SVO 2 ≥ 65%
25
HỒI SỨC BAN ĐẦU (6 GiỜ ĐẦU) Tiến hành:
Truyền dung dịch tinh thể đẳng trương, hoặc keo (500ml/15 phút)
Truyền máu để Hct ≥ 30% Dobutamine đến 20 µg/kg/phút Nếu HATTR < 40mmHg, HATT < 70mmHg: dùng
thuốc co mạch Noradrenaline Chẩn đoán:
Nguyên nhân nhiễm khuẩn Giải quyết nguyên nhân nếu có thể Kháng sinh
26
HỒI SỨC TIẾP THEO Mục tiêu như hồi sức ban đầu Bồi phụ nước dựa vào test CVP Test 30 phút
Hoặc 1000 ml dung dịch điện giải Hoặc 500 ml dung dịch keo CVP chỉ giá trị khi < 5 cm H2O Test động :
Δ down > 5mmHg Nâng chân 45o / 4 phút: tăng áp lực mạch (PP) > 10 %
27
HỒI SỨC TIẾP THEO Thuốc co mạch
Khi đủ dịch mà HA không lên, nước tiểu không cải thiện Khi HA thấp < ngưỡng tự điều chỉnh Noradrenaline: trước Adrenaline, phenylephrine, vasopressine: sau Vasopresine 0.03 đ/vi/phút
Thuốc cường co bóp tim: dobutamine khi CVP đạt chuẩn mà lưu lượng tim thấp
Hydrocortisone khi HA không đáp ứng với truyền dịch, thuốc co mạch (liều < 300 mg/ngày)
Bỏ hydrocortisone khi không cần dùng thuốc co mạch nữa rhAPC (protein C người hoạt hóa tái tổ hợp) khi APACHII >25
28
CÁC BIỆN PHÁP KHÁC MÁU, SẢN PHẨM MÁU
Khối hồng cầu khi Hb < 7g/dl để đạt 7-9 g/dl (mức cao hơn khi b/n có bệnh thiếu máu cơ tim, thiếu oxy máu nặng, chảy máu nhiều, bện nhân tím bẩm sinh, toan lactic nặng)
Huyết tương đông lạnh khi có chảy máu, thủ thuật xâm lấn Khối tiểu cầu khi tiểu cầu < 50 000 mm3
Thở máy khi có ALI/ARDS Vt: 6ml/kg Pp: < 30 cm H2O PCO2 có thể cao hơn bình thường một ít PEEP Thay đổi tư thế nằm sấp, giữ đầu giường cao 30 - 45o trừ khi có
chống chỉ định An thần cho b/n Hạn chế dùng giãn cơ
29
CÁC BIỆN PHÁP KHÁC Kiểm soát đường huyết: < 150 mg/dl (8.3 mmol/l) Lọc máu:
Lọc chu kỳ hay siêu lọc liên tục Siêu lọc liên tục khi HA không ổn định, thấp
Bicarbonat: duy trì pH máu > 7.15 để duy trì HA , giảm thuốc co mạch
Đề phòng tắc tĩnh mạch sâu Cho heparin thường hay trọng lượng phân tử thấp
Đề phòng loét dạ dày do stress Ức chế H2 hay ức chế proton
30
Xin cám ơn sự chú ý theo dõi của Quý vị!