candidemia

CANDIDEMIAMaría Alejandra Enríquez H.Residente Medicina Interna FUSMDocente Dra Sonia CuervoInstituto Nal. Cancerologico

CANDIDIASIS: Historia

Las infecciones orales fueron descritas desde Hipócrates y Galeno

Langenbeck en 1839: hongos lesiones orales

Robin 1843: organismo el nombre de Oidium albicans

Zopf en 1890: llamada Monilia albicans

Berkhout en 1923: C. albicans

Infecciones x cándida se iniciaron en la década de 1940 x el uso generalizado de antibióticos

Mandell, Douglas, And Bennett´s. Principles And Practice of Infectious Diseases. Seven

Edition.

INTRODUCCION•Entre los años 2000 a 2005, se ↑la

incidencia en un 25% de Hx relacionadas con candidemia por c/100.000

•1% al 8% de los pacientes que están en el hospital desarrollan candidiasis invasiva

•Alrededor del 10% de los pacientes Hx en UCI sufren de esta infección grave


Edition.

INTRODUCCION•Tanto los ptes UCI y no UCI pueden compartir

los riesgos para la candidiasis invasiva Uso de agentes antibacterianos de amplio

espectro accesos vasculares nutrición parenteral total cirugía reciente Cáncer neutropenia o inmunosupresión.

•La carga de esta enfermedad en términos de morbilidad, mortalidad y gasto es considerable


Edition.

INTRODUCCION•los pacientes críticamente enfermos Con

infección invasiva por Candida tienen < respuesta al tto antifúngico

•una >mortalidad por cualquier causa que otros pacientes hospitalizados.


Edition.

CARACTERISTICAS DEL PATOGENO Dominio: Eucarya•Reino: Fungi

División: Eumycota• Subdivisión: Deuteromycotina• Clase: Blastomycetes• Familia: Cryptoccocaceae• Género: Candida

o Especies: C. albicans…


Edition.

CARACTERISTICAS DEL PATOGENO• Candida forma colonias de aspecto suave, cremoso, color

blanco y brillante

• Existen más de 150 especies de Candida• Patógenos para los seres humanos

▫ C. albicans▫ C. guilliermondii▫ C. krusei▫ C. parapsilosis ▫ C .Tropicalis▫ C. pseudotropicalis▫ C. lusitaniae ▫ C. dubliniensis▫ C. glabrata (antes clasificados como Torulopsis glabrata ).


Edition.

CARACTERISTICAS DEL PATOGENO

Candida es un hongo unicelular tipo levadura.

Tamaño 4-6 micrasparedes delgadascélulas ovoides (blastosporas)se reproducen por gemaciónno requieren medios especiales para el

cultivo de hongos Formas de levaduras, pseudohifas, hifas

se puede encontrar en el examen microscópico de muestras clínicasMandell, Douglas, And Bennett´s. Principles And Practice of Infectious Diseases. Seven

Edition.


• Las levaduras del género Candida existen en la naturaleza, en el suelo y agua dulce.

• vegetales, frutas, exudado de árboles, granos y en general toda sustancia rica en hidratos de carbono simples.


Edition.


son comensales normales de los seres humanos y se encuentran en Piel, esputo expectorado tracto G.I y genital femenino en la orina de pacientes con catéteres Foley

Se transporta en piel de trabajadores en salud

Es endógena pero infección humano-humano Recién nacido balanitisMandell, Douglas, And Bennett´s. Principles And Practice of Infectious Diseases. Seven

Edition.

Estructura El polisacárido manán 40% de los polisacáridos de la pared celular del hongo.

El D-Glucán ß-1-3= 47% D-Glucán ß-1-6 = 60% del peso seco de la pared celular

Otros componentes : proteínas 6% y 25% lípidos 1% y 7% Quitina 0,6% y 9%

la síntesis de los componentes de la pared celular está influenciada por las condiciones de crecimiento y por los estadios metabólicos.


Edition.

Patogénesis

Perdida de la barrera de la piel y mucosas

Invasión de la dermis →Ingreso al torrente sanguíneo

Los PMN tienen la capacidad para dañar pseudohifas, fagocitar y matar blastosporas

Neutrófilos, monocitos y eosinófilos capacidad ingerir y destruir Candida, al igual que las células dendríticas


Edition.

Patogenia •Otras celulas como las endoteliales y

epiteliales pueden también ingerir al microorg→ No Mata

•El sistema de complemento y los Acs circulantes son incapaces de matar la candida

•El germen en cultivo tiene la capacidad de produccion de factor estimulador derivado de plaquetas y fracciones de su pared →aglutinación Mandell, Douglas, And Bennett´s. Principles And Practice of Infectious Diseases. Seven

Edition.

PatogeniaNeutrofilos y monocitos capacidad de generar peroxido de hidrogeno y anion superoxido fallan al tratar de matar a candida efectivamente

En estudios relacionados se habla de mieloperoxidasa son un mejor mecanismo para matar a Candida albicans

Ion hidrogeno ferroso y sistema peroxido-iodide muerte intracelular al igual que proteinas cationicas silares a quimotripsina →↑de permeabilidad de mbrana candidal


Edition.

Patogenia

•Microorganismo ademas es fagocitado por macrofagos y cel del stma reticuloendotelial

•Otros componentes tambien actuan en interaccion con stma macrogafo. Para regular a Linfocitos e incluyen.

•Receptores de manosa, receptores de complemento, receptores Fc, citoquinas y quimoquinas proinflamatorias. Mandell, Douglas, And Bennett´s. Principles And Practice of Infectious Diseases. Seven

Edition.

Patogenia

INF-γ, TNF-a, vitronectina

IL-12, IL-17, IL-8, IL-18, IL4 IL10,

TGF-ß, Toll-like receptors, LTNK , LB, dectin-1, MyD88, indoleamine, 2,3 dioxygenasa

Disfunción de rta celular a través LT


Edition.

Patogenia

LT helper son el pivote para la regulación de fagocitocis

Candida reconocida por cel dendríticas y PMN ambas producen IL12 que activa a Cel Th1.

Th1 INFgamma + IL2 → estimulan fagocitos

Este mecanismo es contrarregulador por Th2 que secretan IL4 e IL10 → Inhibir fagocitocis


Edition.

Patogenia

Rol de Acs de LB, investigado por años.

El indice de ingestión de C. albicans por los Neutrofilos esta incrementada por el efecto de opsoninas séricas estables y lábiles.

Al igual que IgG y otros constituyentes séricos opsonizan a C. albicans


Edition.

Patogenia

•Otros factores humorales operan probablemente contra las infecciones por candida. Afectan su crecimiento.

•Como inhibicion del crecimiento del microorganismo mediante las proteinas unidas al hierro-serico


Edition.

Patogenia •Papel del complemento via alterna necesaria

para la opsonizacion, se ha encontrado C3b unido a blastosporas de Cándida

•Hallazgos de complemento en mbrana basal epitelial de lesiones cutáneas por Cándida

•Tanto vía clásica como alterna son activadas por Cándida. Presencia de CR2 CR3 unidos a receptores de complemento humano


Edition.

patogenia• La falla de todos los mecanismos de defensa

natural o iatrogenica predispone a infeccion por Candida

• De todos los factores terapeuticos que inducen dllo de infeccion el mas importante

▫Uso de cateteres endovenosos y terapia antibiotica de amplio espectro

▫↓ flora normal y ↑proliferacion de candida tracto GI especialmente


Edition.

Patogenia • Otros:

▫ sulfonamidas muerte del microorganismo intracelular en el neutrofilo

▫Tetraciclinas, doxiciclina y aminoglucosidos ↓fagocitocis del neutrófilo

• Otros factores que favorecen entrada▫Uso de dispositivos de monitorizacion P-A, Liquidos

y alimentacion parenteral, uso de heroína y drogas IV,

▫ Implante de valv. protésicas, dispositivos de asistencia ventricular.Mandell, Douglas, And Bennett´s. Principles And Practice of Infectious Diseases. Seven

Edition.

Patogenia •Situaciones clínicas que suprimen sistema

inmune▫Cirugia abdominal multiple, transplante renal,

enfermedad neoplásica, uso de esteroides y quemaduras severas

• se cree que tracto G.I es la vía mas probable de ingreso al torrente sanguíneo▫Cx abdominal: doble riesgo x terapia antibiotica

y ruptura de integridad de mucosa intestinal▫Segunda entrada por cateter endovascular a

traves de piel infectada o colonizada


Edition.

Patogenia • Cuando se invade tej visceral forma microabscesos.

(Levaduras e hifas)▫Formas filamentosas son relacionadas con virulencia.

• La primera reacción celular es granulocitos histiocitos, cel epiteliodes y cel gigantes →granuloma▫Vistos por hematox-eosina, mejor tinción con

metenamina de plata o acido de Schiff

• En inmunocomprometidos mínima reacción inflamatoria o inexistente: abscesos con Cándida y tej necrótico única/


Edition.

Patogenia • En piel: cambios de dermatitis con levaduras en

estrato córneo• Granuloma en piel si compromete epidermis y

dermis con marcada acantosis e hiperqueratosis

• Fact. Virulencia: en investigación. ▫Tubulos germinales, proteasas, fosfolipasas▫Capacidad de adherencia, hidrofobicidad, cambios

morfológicos▫Presencia de integrinas similares a humanas y

resistencia a los péptidos microbicidas derivados de plaquetas.


Edition.

candidemia• Definicion : aislamiento en hemocultivo de especies

de Candida.

• Aunque hay ptes que la candidemia puede resolveres espontanea/ no hay variables que predigan esta evolucion.

• Clinicamente la candidemia se manifestará como: sepsis grave o choque séptico de origen nosocomial.

• Todo pte con aislamiento = tto.Cervera C. Candidemia y candidiasis invasora en el adulto. Formas clínicas y tratamiento. Enferm Infecc Microbiol Clin 2012. doi:10.1016/j.eimc.2012.02.003

Candidiasis diseminada y candidemia Características clinicas

•Tanto el manejo como el Dx de candidiasis diseminada presentan muchos enigmas y dificultades para el medico

▫Ausencia de cultivos positivos en la mayoria de ptes

▫Interpretacion del hallazgo de candida en sitios como esputo, orina, heces y piel es dificil porque pueden ser aislados sin estar causando infecciónCervera C. Candidemia y candidiasis invasora en el adulto. Formas clínicas y

tratamiento. Enferm Infecc Microbiol Clin 2012. doi:10.1016/j.eimc.2012.02.003


•Clincamente grupos de ptes > asociación a candidiasis diseminada:▫Enf. Neoplasicas ( leucemias agudas)▫Curso posoperat. complicado (cx cardiaca, G.I)▫Ptes quemados▫Trasplantados▫Neonatos con bajo peso al nacer

•Diseminación=compromiso: renal, cerebral, miocárdico y ocular son los mas comunes

Cervera C. Candidemia y candidiasis invasora en el adulto. Formas clínicas y tratamiento. Enferm Infecc Microbiol Clin 2012. doi:10.1016/j.eimc.2012.02.003


•Otros órganos menos comprometidos: pulmon, tracto GI, piel, y glandulas endocrinas.

•Característica ppal:•Formacion de microabscesos difusos + reacción granulomatosa aguda supurativa + pequeños macro abscesos (>1cm diametro)

•Especialmente en hígado y bazo.Mandell, Douglas, And Bennett´s. Principles And Practice of Infectious Diseases. Seven

Edition.

Candidemia • La > de los casos documentados de infecciones invasivas por

Candida en pacientes en la UCI se asocia con la candidemia.

• Algunos no se aisla candida pero cursan con infeccion profunda por candida:▫ endocarditis, peritonitis, pielonefritis, miositis, ostomyelitis,

discitis, o meningitis, o con un absceso en los tejidos profundos, como el abdomen, cerebro, riñones y corazón

• Aislamiento de Candida de muestras respiratorias indica: colonización Dx definitivo: bx de pulmón

• 80% de los casos de candidemia se desarrolla en presencia de un acceso vascular como entrada.Rabih O. Candida in the ICU. Clin Chest Med 2009 doi:10.1016. 287–293

Candidemia • Candidemia son la cuarta causa más común de

infecciones del torrente sanguíneo intrahospitalarias en USA

• Aislamiento en cultivos 1de 4 ptes con candidemia

• Se estima que un 33% a 55% de todos los episodios de candidemia se producen en UCI

• la mortalidad asociada oscilan entre el 5% al 71%.

Rabih O. Candida in the ICU. Clin Chest Med 2009 doi:10.1016. 287–293

Candidemia • Candida albicans es la mas frecuente relacionada

con candidemia cada vez > casos de otras especies

• La ma común no-albicans es C parapsilosis es 1/3 de las infecciones por candida

• Sigue C glabrata, tropicalis, C krusei

• menor frecuencia por C lusitaniae, C. rugosa y C. guilliermondii


Candidemia • C. albicans predomina en candidiasis genital, oral y

cutánea (>90%)

• Candidemias y enfermedad invasora continúa siendo la causa más frecuente

• se ha observado una disminución del 7%-10% (1997-2005) en su prevalencia

• C. glabrata se ha encontrado en candidemia > en USA desde 1993. 2da más frecuente.

• Latinoamerica esta especie tiene una < incidencia 4-6%

de Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.

EpidemiologiaMedellín Colombia

Especies Prevalencia UCI

C. albicans 43.6%

C. tropicalis 23.4%

C. parapsilosis 19.3%

C. glabrata 9.5%

C. guilliermondii 3.6%

C. krusei 3.3%

otras C. famata, C. lusitaniae, C. lipolytica y C. pelliculosa

2.7%


Candidemia • La recepción de fluconazol y la presencia de un acceso

vascular se asocian con > riesgo de infección x cepas no albicans

• F.R específicos para la infección▫ C. parasilopsis: los dispositivos i.v , Hiperalimentación, ▫ C. glabrata: Cirugía, catéteres urinarios, uso previo azoles▫ C. tropicalis y C kruzei : neutropenia y trasplante de

médula ósea , profilaxis con azoles.▫ C. lusitaniae C. guilliermondii: ingesta de anfotericina B▫ C. rugosa: quemaduras.


DIAGNOSTICO:• El diagnóstico de candidiasis invasora se basa en:• Métodos microbiológicos

▫ Demostración del hongo en el tejido por medio de el examen directo

▫ cultivo▫ Histopatología

• En cultivar la Cándida de cualquier sitio esteril

• Detección de biomarcadores▫ Anticuerpos▫ Antígenos ▫ DNA de Candida.


• Sospecha clínica. Candida score• Cohorte prospectivo multicentrico: España• Mayo 1998-enero 1999.

León C. et al. A bedside scoring System (“candida Score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonizacion. Crit Care Med 2006.

León C. et al. A bedside scoring System (“candida Score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonizacion. Crit Care Med 2006.

DIAGNOSTICO•Para un diagnóstico correcto es necesario

seleccionar, obtener y enviar la muestra adecuada.

•Enviar a la menor brevedad posible

•Su recoleccion y transporte varia de acuerdo al especimen y sitio de la infección.

•Especimen bien rotuladode Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.

Pruebas microbiológicos•Para ↑ la probabilidad de observación y

aislamiento de hongos, procedimientos como:

•Centrifugación, que permite concentrar los hongos

•Lisis centrifugación, que favorece la liberación de los microorganismos intracelulares en los hemocultivos

•maceración en el caso de biopsiasde Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.

Pruebas microlobiologicas

•Examen directo: rtado rápido. Confirma presencia del hongo. Cultivo confirma especie

•Examen en fresco: KOH o tinciones de Gram, Wright, Giemsa o blanco de calcofluor. Observa blastoconidias redondas ovaladas o alargadas pared delgada con seudohifas o hifas excepto C. glabrata.de Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su

diagnóstico temprano Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.

Pruebas microbiológicas

•Histopatología: el estudio de biopsias con el empleo de tinciones adecuadas hematoxi-eosina, plata metenamina de Gomori, ácido periódico -Schiff (PAS)

•Bx prueba definitiva de invasión.

•No identifica especie solo si uso de Acs y sondas de ADN.


Pruebas microbiológicas•Cultivo: crecen en medio cultivo de rutina

micologia como Saborau y medios para bacterias

•Medios comerciales CHROMagar: permite identificar infeccion por varias especies.

•Crecen en 48h-72h. Observar hasta 2 sem. (C. krusei y C. glabrata tardan hasta 10 dias)

•Botellas de hemocultivos con medios especiales

•Sensibilidad 60-70%


Pruebas microbiologicas• Los cultivos de vigilancia en pacientes críticos

tienen valor para identificar el riesgo de candidiasis invasora (CI)

• El Índice de Colonización (IC)= número total de lugares anatómicos colonizados/número total de muestras

▫El IC >0,5 ayudaría a la predicción de CI, o en el caso de aislamientos de C. tropicalis en pacientes inmunocomprometidos, éste se asocia al desarrollo de CI


Pruebas microbiológicas•La determinacion de características

fenotípicas tarda 15-72 horas. O <24 según/pba usada.

•Determinacion de ac. Nucleicos fluorescentes mediante hibridización in situ. FISH. Para C. albicans y glabrata

•Detecta secuencias de rRNA es Sensible 99% y E.100%


Pruebas inmunológicas•Estas pruebas tienen varias limitaciones.•Muchos ptes tienen Acs contra su flora

comensal no distingue comensalismo/ enfermedad

•Encontrar moléculas de Candida en suero no indica enfermedad

•Muchos que tienen infección diseminada no hace Acs.

•Los Ags circulantes y otros metabolitos a veces sin retirados rapidamente de la circulación.


Pruebas inmunológicas•Medicion de Ags : Enolasa y fragmentos de la

proteina de choque térmico.•Manano como componente de pared genera

rta inmune.•se ha encontrado que anticuerpos anti Bgl2p

(1,3-beta-glucosidase) y anticuerpos anti Pgk1 (phosphoglycerate kinase) pueden ser útiles.

•Actualmente disponibles muchas pruebas para deteccion de Ags o Acs.


Pruebas inmunológicas


Pruebas moleculares•PCR en tiempo real que es capaz de

identificar C. albicans, C. glabrata, C. kefyr, C. krusei, y C. parasilopsis.

•Sensibilidad 90.9% Especificidad 100%

•Avances en estandarización de métodos para extraer DNA fúngico para su identificación molecular definitiva.de Bedout C, Gómez B. Candida y candidiasis invasora: un reto continuo para su diagnóstico temprano Infectio. 2010; 14(S2): S159-S171.

TRATAMIENTO Recomendaciones sobre tratamiento de la candidiasis invasiva y otras infecciones por levaduras SEIMC actualización 2011.

•La incidencia de CI ha ↓ considerablemente en pte oncohematológico x uso de fluconazol profiláctico.

•C. albicans continua siendo la mas aislada•La profilaxis ↑infección de no-albicans +

resistencia a fluconazol.

Recomendaciones sobre tratamiento de la

candidiasis invasiva y otras infecciones por

levaduras SEIMC actualización 2011.•Fac. de riesgo CI en pte hematológico•Relac con huesped:

▫Mucositis, colonización previa por candida •Relac con enfermedad y tto:

▫Neutropenia, CVC, NPT, Cx abdominal•Factores relacionados con complicaciones

x inmunosupresión▫Enf injerto-huesped, esteroides, infección

CMV.



levaduras SEIMC actualización 2011.•No neutropénicos

•Fluconazol es seguro y eficaz que Anfotericina B deoxicolato

•Voriconazol igual efectividad 41% y mejor tolerancia que AnfoB.

•No datos concluyentes para posaconazol o itraconazol como tto 1rio de CI



levaduras SEIMC actualización 2011.•Candinas es tan eficaz como AmfoB deoxicolato rta favorable 74% Vs 62%

•En tto empírico x NF que desarrollan CI se erradicó en 67% vs 50%

•Micafungina presenta igual eficacia que caspo.

•AnfoB liposomal no ha demostrado ser superior que deoxicolato 80% vs 75%. Menor nefrotox.

•Duración:▫ 14 días después de 1er cultivo (-) si

resolución clínica y de neutropenia.▫Afección organoespecífica: tto 4 sem.

• retirar todo CVC si se sospecha como causa

•En NF se retira si este no es imprescindible, presenta choque, o signos en piel sitio de inserción



levaduras SEIMC actualización 2011.

•Candidiasis crónica diseminada el éxito se da por la extensión del tto en el tiempo▫AnfoB deoxicolato tasa de rta: 50-65%▫Fluconazol tasa rta: 80%▫AnfoBLipo: alcanza > [] en hígado y bazo.▫Caspofungina buena alternativa si no hay

conocimiento de la especie implicada•Tto hasta que lesiones desaparezcan o se

calcifiquen



levaduras SEIMC actualización 2011.

1. Neutropénicos hemodinamicamente inestables o admón previa azoles en profilaxis iniciar :

caspofungina 70-50 mgr/día. (AII) micafungina 100mgr/día (AII) Anidulafungina 200-100mgr/día AnfoB L. 3mg/k/día (AII)

Recomendaciones tto de la CI en Ptes oncohematológicos

2. Pte estable sin exposicion previa azoles fluconazol 800 mg/día (12mg/k/día) Luego ↓dosis al 50%

voriconazol 6mg/k/12h seguir 3mgr/12h. si requiere cubrimiento hongos filamentosos

3. Si se identifica C. glabrata preferible candina.(BIII) o AnfoBL. Si recibia fluconazol y hay rta clínica es razonable continuarlo (CIII)


4. Si C. parasilopsis: fluconazol elección ó AnfoBL alternativa.

C. krusei: Candina, AnfoBL ó voriconazol

5. Pte en tto con candina o AnfoBL si especie es sensible a azol sustituir por fluconazol

6. Tto para candidemia no complicada 14 días después de cultivo(-) si resuelve clínica y Neutropenia


7. En toda candidemia de pte no neutropénicos considerar retiro de CVC.

8. Tto antifúngico empírico NF: AnfoBL 3mgr/k/d ó Caspofungina 70-50mg/día. (AI)

ó Voriconazol 6mg/k/12h seguir 3mg/k/12h

9. Candidiasis crónica diseminada: fluco400/día si clínica/ estable. Si inestable AnfoBL o deoxicolato. x 1-2sem y pasar a fluco oral. Si va para TPH continuarlo profilaxis.


• Infección por candida en transplante de órgano sólido (TOS)

• Incidencia en los últimos años de CI en pte con TOS 2%

• Incidencia varia s/órgano trasplantado > en hepático, pancreático e intestinal.

• Supervivencia global a 12m posterior a CI es 66%

Infección por candida en transplante de órgano sólido (TOS)

• Algunas limitaciones específicas para el uso de ciertos antifúngicos en pacientes con TOS.

• La anfoB desoxicolato no debería utilizarse en el TOS por su nefrotoxicidad + calceneurínicos (tacrolimus)

• Todos los azoles interacción tacrolimus x

metabolismo compartido x citocromo P450. niveles plasmáticos.

• Las candinas en general tienen <efectos secundarios y < interacciones en pacientes con TOS.

Infección por candida en transplante de órgano sólido (TOS)

• Hay pocos ECAs, indicación controvertida.

• La recomendación de Azoles en todos los casos puede seleccionar cepas < sensibilidad

• No profilaxis en trasplante renal ni cardiaco

• Recomendable en pancreático, pulmonar, intestinal, hepático x 7 a 14 días postrasplante

• Profilaxis reduce mortalidad por CI pero no tasa de mortalidad global.

Profilaxis de la candidiasis invasiva en el trasplante de órgano sólido

1. CI sin neutropenia estable sin daño hepático sin uso previo Azoles: fluconazol 12mg/k/d – 6mg/k/d

2. Sin neutropenia con uso previo azoles enf moderada a grave, riesgo de infeccion por C. glabrata o C. krusei o daño hepatico:

caspofungina 70-50mgr/d. micafungina Si ninguno de anteriores AnfoB ó voriconazol

( riesgo de toxicidad hepatica. Calcineurinicos)

Recomendaciones para tto y profilaxis de CI en el paciente TOS

3. Neutropénicos: AnfoBL. Alternativa/candina ó voriconazol. Azoles se relaciona con riesgo de hepatotoxicidad y uso de calcineurinicos. Se recomienda tomar niveles en voriconazol

4. Si se aislada la especie de candida, hacer antifungograma.

5. Duración 2 sem. Post a hemocultivos(-) y mejoria clínica.


6. Retirar el CVC en pte no neutropénico con CI

7. Los ptes con trasplante de pulmón, páncreas e intestino, profilaxis con fluconazol universal


Infecciones por Candida en pacientes ingresados en UCI.

•Frecuente en UCI sobretodo Qx, Cx abdominal. Politx, o quemados. 3ra causa después de S. aureus y P. aeruginosa

•Probabilidad de CI, esta entre 2.8-22/10.000 días de Hx

•Ptes UCI mortalidad asociada entre 46-56%

Profilaxis de la candidiasis invasiva en pacientes críticos

• ECA y 3 metaanálisis han demostrado que el uso profiláctico de fluconazol en ptes ingresados en UCI Qx, ↓tasa de CI por Candida spp.

• Disminuye colonización intestinal aunque se produzcan cepas resistentes a fluconazol como C. krusei y C. glabrata.

• No esta indicada en todos los pacientes críticos. (evaluación de riesgo Candida score. >VPN <VPP)

Tratamiento de CI en pte crítico

•La eficacia de fluconazol en cuanto a mortalidad y duración de candidemia es similar a AnfoB deoxicolato pero toxicidad de esta es >.

•El empleo de voriconazol en no neutropénicos es capaz de ↓duración de candidemia y rta clínica similar a AnfoB deoxicolato (0.7-1) con > toxicidad

•La eficacia de candinas tto CI comparados con AnfoB deoxicolato Fué 74% vs 62%

•Micafungina como 1ra línea en CI estudios comparativos contra AnfoBL fue 89.6 vs 89.5%

•Micafungina 100mgr, 150 mgr/día contra Caspofungina fue 76,4, 74,4 vs 72,3% no ≠

•Anidulafungina contra fluconazol fué 76 vs 60%


•Los estudios apuntan a reflejar la superioridad de candinas frente a fluconazol. >tolerancia y

< reacciones adversas.

• En infección por C. parasilopsis tratados con candinas en gral es < a la tasa de curación de otras especies de candida.


• En C. glabrata 20% demuestran resistencia a fluconazol. Recomiendan 800mgr/día. Como tto empírico si se sospecha esta especie

• En conclusión polienos, Azoles y candinas tienen eficacia similar. Candinas < r.adversas.

• Voriconazol debe reservarse para C. glabrata y C. krusei resistente a fluconazol.

• En C. parasilopsis se recomienda sustituir candina por fluconazol.


Recomendaciones para tto CI en pacientes críticos

1. Si el paciente cumple criterios de sepsis grave elección. Candina. Cambio de CVC. Si se trata de C. parasilopsis sustituirse por fluconazol.

1.1. C. albicans y C. tropicalis con fluconazol C. krusei con voriconazol Si C. glabrata mantener el tratamiento con

candina hasta disponer del antifungograma.

2. Tto CI pte estable sin criterios de gravedad. Y si tiene factores de riesgo para tener cepa resistente a fluconazol

- ant de colonizacion por C krusei o C. glabrata detectada en cultivos de vigilancia.

- tto con triazol previo antes o durante episodio de candidemia.

Iniciar tto con candina o voriconazol


3. infección moderada iniciar candina y sustituir con triazol tras la mejoria clínica o la identificacion de especie.

4. La eficacia de las 3 candinas es similar. Si contraindicación para candina. Dar AnfoBL

5. Si no lesiones metastásicas el tto antifúngico se da hasta 14 días post. A mejoria clínica y hemocultivo (-). Si corio retinitis tto 4-6sem.


GRACIAS

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