a. chi è? b. dove è ricoverato? · 10ma ed. corso avanzato di terapia antibiotica ... -morte per...

10ma ed. Corso Avanzato di terapia antibiotica Pisa 16-18/11/2015

Mario VendittiDipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive

Università ”La Sapienza”Roma

Le fungine invasive: il paziente critico

a. Chi è? b. dove è ricoverato?

Evoluzione della patologia fungina nel tempo

prima del 1960:

- micosi endemiche: criptococcosi,

istoplasmosi, coccidiomicosi,

blastomicosi.

1960- 1980; 1960-80

- micosi invasive in oncoematologia: 2000-11

candidosi invasiva, epatite focale da candida,

aspergillosi, zigomicosi, fusariosi,

tricosporonosi etc

1980- 2000:

- micosi su dispositivi impiantati:

- candidemie, candidosi invasiva, aspergillosi

in nuove categorie di pazienti

Increasing incidence of candidemia: long term epidemiological trends; Queensland, Australia, 1999-2008

Incidenza pari a 0.15 casi/ 1000 ricoveri

Playford et al J Hospital infection 2010;76:46-51

44%

60%

Increasing incidence of candidemia: long termepidemiological trends; Queensland, Australia, 1999-2008

Playford et al J Hospital infection 2010;76:46-51

5%

10%

Characteristics of the 779 patients with BSI caused by Candida spp. according to the time at risk

De Rosa FG & Tumbarello M et al JAC, 2012

. No. (%) of patients .

Variable EOC (≤10 days) LOC (.10 days) P value

(n=183) (n=596)

medicine 94 (51.4) 249 (41.8) 0.02

surgery 39 (21.3) 209 (35.1) 0.001

ICU 50 (27.3) 138 (23.2) 0.24

23.4%

65%85%

Peripherally inserted central catheter as a predominant risk factor for

candidemia in critically ill pts in IMW in Italy Tascini C et al Intensive Care Medicine 2015

ER PIIC!

CANDIDEMIA IN INTERNAL MEDICINEDEPARTMENTS: THE BURDEN OF A RISING PROBLEM

Factors associated with hospitalization in IMWs compared with other wards

Bassetti M et al Plos One 2013

CANDIDAEMIA IN INTERNAL MEDICINE

DEPARTMENTS: THE BURDEN OF A RISING PROBLEMBassetti M & Viscoli C Clin Mirobiol Infection 2013

Relationship between hospital mortality and the timing

of antifungal treatment

Time to blood cultures positivity in different

Candida spp

0

10

20

30

40

50

60

C. krusei C. tropicalis C. parapsilosis C. albicans C.glabrata

Ore per la positivizzazione

% positivity within the critical window: 12-24h

Candida score validationLeón C et al Crit Care Med. 2009;37:1624-33

Candida score

variabile punteggio

NPT 1pluricolon. Candida 1chirurgia (addominale) 1

Sepsi grave/shock settico 2

Candidosi invasiva nel paziente non criticoPatologie di base-deficit immunitario

Epatopatia

Insufficienza Renale

Tumori Solidi

Diabete Mellito

Immunità cellulo mediata Immunità umorale.

Attivazione dei linfociti B e produzione di autoanticorpi.

Immunità cellulo-mediata•Alterata chemiotassi dei neutrofili e dei monociti

•Deficit fagociticoAlterata immunità umorale.

Deficit immunità cellulo-mediata e umorale.Neutropenia indotta da citostatici

•Immunità cellulo mediata

•Alterata chemiotassi dei granulociti neutrofili e dei monociti.

Altri

fattori

di rischio?

Fattori conseguenti alla traslocazione microbica +/-

pressione antibiotica!!

Postoperative Infections in Cytoreductive SurgeryWith Hyperthermic Intraperitoneal Intraoperative

Chemotherapy for Peritoneal CarcinomatosisA. CAPONE,, M. VALLE, F. PROIETTI, O. FEDERICI, A. GAROFALO, AND N. PETROSILLO

• 29 infezioni in 11 di 30 (37%) pazienti trattati con chirurgia citoredittiva (+/-peritonectomia) e chemioterapia citostatica locale

• Mortalità associate: 36% con infezione vs 5% senza infezione (p=0.04)

• Peritonectomia totale associata al rischio di infezione alla analisi multivariata

• 13 SSI, 8 sindromi settiche, 6 BSI, 2 polmoniti …….

• Candida spp (3 C albicans e 1 C guillermondii) isolata in 4 delle 6 BSI.

• Candida spp isolata in 6 (21%) delle 29 infezioni ed in 5 degli 11 pazienti con infezione (45%)

• Alla fine comunque il 20% dei pazienti ha sviluppato una infezione da Candida……..

Journal of Surgical Oncology 2007;96:507–513

Candidemia after cardiac surgery in the intensive care unit: an observational study

Pasero D, De Rosa FG, … & Di Perri G Interact CardioVasc Thorac Surg 2011;12:374-378

The flow diagram showed patients admitted to the cardiac ICU and selected for ICU-LOS )48 hours and exclusions criteria. ICU-LOS, intensive care unit length of stay.

1.3%

7.4%

Fattori predittivi indipendenti di candidemia e di morte

secondaria a candidemia dopo chirurgia cardiotoracica

Variabile OR P sens spec PPV NPV accuratezza

- Candidemia

VM>10 gg 28.2 <.001 97% 99% 97% 99% 99%

Inf. Batterica 9.4 <.001 100% 92% 76% 100% 94%

CPBP>120 min 8.1 <.01 70% 85% 54% 92% 82%

Diabete mellito 2.4 <.01 60% 70% 33% 87% 68%

Modello globale 53% 100% 100% 90% 90%

- Morte per candidemia

APACHE II 21.7 <.001 80% 80% 67% 89% 80%

Michalopoulos AS et al CHEST 124: 2244, 2003

Ipoperfusione intestinale

traslocazione di Candida

Metastasi

fungemica

Fase sessile MDR

CVC

Protesi valvolare

cardiaca

Pace-maker

Candida & biofilm & tempi di candidemia nella endocardite

Tempo CCH - endocardite: ca. 250 gg

Fattori predisponenti la candidemia nei

pazienti cardiochirurgici• Pressione antibiotica

- profilassi perioperatoria

- terapia della VAP

• Aumentata permeabillità della mucosa intestinale

- ipoperfusione splancnica con acidosi intramucosa

durante la CEC

- infezioni batteriche + antibiotici = > endotossiemia che

danneggia la mucosa intestinale

• Altri fattori di rischio concomitanti

- cvc, NPT, insufficienza renale acuta +/- CAVH,

chirurgia recente, diabete mellito ……

Selezione a favore di Candida

Aumentata traslocazione di

Candida

Nistatina topica in profilassi nel paziente cardiochirurgico:

esperienza personale: aa. 2012-sett 2015 Ceccarelli G, Falcone M, Tritapepe G & Venditti M unpublished data

anni n pazienti candidemie n,%

2012 39 2, 5%

2013 * 30 6, 20%

2012-13* 69 8, 11.6%

2013* 30 0

2014 55 0

2015** 54 1, 2%§

2013-15*/** 139 1, 0.7%

* Fino a giugno 2013, * da luglio 2013, * fino a settembre 2015; § perforazione intestinale

P=0.001

Agents of BSI after 393 episodes of CDAD Falcone M, Russo A, Goldoni P, Farcomeni A, Vullo V & Venditti M Antimicrob Agents Chemother 2015

Pathogens CDAD/BSI+ (n=72)

Enterobacteriaceae 14(19%)

Enterococcus spp 10(14%)

Candida spp 34(47%)

- C albicans 15(44%)

- C glabrata 9(26%)

- C tropicalis 5(15%)

- other spp 5(15%)

Polimicrobial BSI 14(19%)

C albicans+E faecalis 6(43%)

C tropicalis+E feacium 1(7%)

KPC-K pneumoniae+E. faecalis 3(21%)

KPC-K pneumoniae+E. faecium 1(7%)

KPC-K pneumoniae+C glabrata 2(14%)

KPC-K pneumoniae+C tropicalis 1(7%)

Out of 38 bacteria isolates,

26(68%) were MDR!

Risk factors and clinical outcomes of candidaemia in patients treated for Clostridium difficile infection

23

Russo A, Falcone M, Murri R, Fantoni M, Carfagna P, Sanguinetti M, Posteraro B, Venditti M Clin Microbiol Infect 2015

Clinical characteristics and outcomes of pts withClostridium/Candida infection as compared with controls:

multivariate analysis

C difficile Infection and Candida Colonization of the

Gut: Is There a Correlation? Raponi GM et al Clin Infect Dis 2014; early on line

Yeast Prevalence in C difficile Infection–Positive and Negative Patients

83% 67%P=0.0

2

6/7 027 CDC were colonized by C albicans

Reduced Acquisition and Overgrowth of VRE and Candida spp in Patients

Treated With Fidaxo Versus Vanco for C difficile InfectionNerandzic MN et al Clinical Infectious Diseases 2012;55(S2):S121–6

% of pts with negative pretreatment cultures for VRE and Candida spp who acquired VRE or

Candida spp in stool during treatment

Vanco Treatment’s Association with Delayed Intestinal Tissue

Injury, Clostridial Overgrowth, and Recurrence of CDI in Mice Warren CA et al Antimicrobial Agents and Chemotherapy 57: 689–696, 2013

histopathology scores of cecal tissues of uninfected mice, infected mice, mice infected

and treated with vanco, and mice infected treated with nitazoxanide

30 day Mortality after CDAD Russo A, Falcone M, Carfagna P , Sanguinetti M Venditti M CMI, 2015 and manuscript in preparation, 2015

Clostridium/Candida+ Clostridium/Candida-

Severe C difficile infection is associated with the development of

candidemia? A multicenter case-control study

28

Russo A, Falcone M, Murri R, Fantoni M, Carfagna P, Sanguinetti M, Posteraro B, Venditti M Clin Microbiol Infection 2015

Complicanze cliniche della infezione del catetere intravascolare:

focus su Candida

1. Cellulite locale2. Tromboflebite (anche dopo rimozione)

+/- cellulite locale3. Sepsi +/- shock settico: mortalità ca. 80%4. Endocardite: murale, valvolare, dx o sin

(problema PVE)5. Embolia settica polmonare6. Aneurisma micotico7. Osteomielite, spondilodiscite (nosocomiale)8. Endoftalmite: frequente e subdola9. Nefrite: rara e subdola

100

30

0

50

10

Ho

sp

ita

l m

ort

ali

ty (

%) 80

40

20

90

60

70

Septic shock attributed to Candida infection:

importance of empiric therapy and source control

Hospital mortality according to whether or not patients received antifungal therapy

and adequate source control within 24 hours of the onset of septic shock (P<0.001

for the comparison of patients receiving both antifungal therapy and adequate

source control within 24 hours of the onset of shock to the other 3 groups)

Kollef M, et al. Clin Infect Dis 2012;54(12):1739–46

Treatmentwithin 24 hours + + - -

Adequatesource control + - + -

142 38 20 24N=

1.0

0.0P

rop

ort

ion

of

su

bje

cts

ali

ve

0.8

0.4

0.2

0.6

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

Hospital length of stay (days)

Patients receiving no treatment within 24 hours of shock

Patients receiving treatment within 24 hours of shock

Treatment of candida in non-neutropenic patients

(ESCMID guidelines 2012)

Blood culture

positive for yeast

or empiric therapy

(CIII)

Start antifungal

therapy

(AII)

Strongly

recommended:

echinocandin (AI)

Moderately

recommended:

L-AMB or

voriconazole (BI)

Marginally

recommended:

fluconazole or ABLC

(CI)

Not recommeded (D):

Conventional Amphotericin B

Itraconazole

Posaconazole

Combination

Remove CVC

Treatment of candida in non-neutropenic

patients (ESCMID guidelines 2012)

Treatment with echinocandins

(AI)

Treatment for at least 14 days

after candidemia

resolution (BII)

After 10 days:-Stable-Isolate susceptible to fluco- PO suitable

YesStep-down to

fluco (BII)

no

Remains in echinocandin

Diagnostic procedures recommended:

- 1 daily blood culture till negativization ( BIII)

-Fundoscopic examination ( BII)- TEE (BII)

Cornely OA et al. Clin Microbiol Infection, 2012

Candidosi invasive….

+/- candidemia nel paziente chirugico

CVC relate

1. Endocardite

2. tromboflebite,

3. Endoftalmite

4. Nefrite

5. Etc

6. Etc, etc,

non CVC relate

1.Peritoniti

secondarie/terziarie

nosocomiali

2.Cistopielite CATUR relata

3.Infezioni di ferita con corpo

estraneo (protesi ortopediche,

ventricoliti su shunt…)

4.Tromboflebite pelvica

5.…. E di nuovo

l’endocardite……

Current pharmacological concepts for wise use of echinocandins in the treatment of

Candida infections in septic critically ill patientsPea F. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 11(10), 989–997 (2013)

Plasma and peritoneal fluid population pharmacokinetics of

micafungin in post-surgical patients with severe peritonitis.

Grau S et al J Antimicrob Chemother. 2015 Oct;70(10):2854-61

Anidulafungin for the treatment of candidaemia/invasive

candidiasis in selected critically ill patients

70,7 69,5 60,2 50,50,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

EOIVT (n=157)

EOT (n=154)

2 weeks post-EOT

(n=128)

6 weeks post-EOT

(n=109)

Pro

port

ion

of

pati

ents

(%

)

Primary Endpoint

Secondary Endpoints

Global success in eMITT patients

candidemia vs infection in sterile site only

. N cases (%successes) .

clinical successes micro successes

Candidemia 108 (68%) * 112 (72%) §

Sterile site only 46 (74%) * 46 (74%) §

* p=0.44 § p=0.84

Peritonitis?

Rumke et al Clin Microbiol Infect 2012; 18: 680–687

Interazione tra Aspergillus con l’ Ospite

Immunodeficienza Ipereattività immune

Inci

den

za d

ell’

Asp

ergi

llosi

Aspergillosi invasiva

•Aspergilloma•Colonizzazione

tracheo bronchiale

Aspergillosi allergica

.www.aspergillus.man.ac.uk

Normale funzione

immunitaria

granulocitopenia

BPCO, steroidi,Cirrosi,

Aspergillosi polmonare cronica:forme cliniche

• Aspergilloma (fungus ball)

• Aspergillosi cronica cavitaria polmonare (complex aspergilloma)

• Aspergillosi cronica necrotizzante polmonare (aspergillosi semi-invasiva , aspergillosi invasiva subacuta )

• Aspergillosi tracheo-bronchiale ( aspergillosi pseudo-membranosa)

Soubani, Chest 2002; Uffredi Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; Denning Clin Infect Dis2003

Malattia da Aspergillus

• Sudbdola e indolente capace di accellerare in una progressione fatale

• Necessità e possibilità di diagnosi precoce con surrogati marker?

• Nuove categorie a rischio

• Prospettive terapeutiche….

Paziente femmina, 54 aa, immunodeficienza comune variabile –immunoglobuline sc (intollerante iv) anemia emolitica autoimmune steroidi ad alte dosi per 15 gg + rituximab….. Ascesso polmonare-ascessi cerebrali, beta-d-glucano 327 u.i., galattomannano 0.5 su

siero 1.7 nel BAL (positivo per Aspergillus)

Invasive Pulmonary Aspergillosis in non-neutropenic pts: analysis of a 14-month prospective clinical experience

Russo A, Falcone M, Vena A, Venditti C, Mancini C, Venditti MJ. Chemother, October issue, 2011

Clinical features of invasive bronchial-pulmonary aspergillosis in critically ill patients with COPDs: a prospective study

He et al. Critical Care 2011, 15:R5

• more than three kinds of antibiotics used before the ICU admission. OR,1.208; P = 0.022

• accumulated doses of corticosteroids (>350 mg) received before the ICU admission. OR, 8.661; P = 0.038

• APACHE II scores >18. OR, 19.488; P = 0.008

Independent predictors of IBPA with statistical significance

Aspergillosis in ICU patients:

epidemiology and economic outcomes

• 412 (6.4%) ICU patients with IA were identified.

• Mean age was 63.9 years

• Co-morbidities included acute respiratory failure (76%),

acute renal failure (41%) and diseases requiring steroid use

(77%).

• In-hospital mortality was 46%.

• The most frequently used AF was voriconazole (71%).

• Mean LOS was 26.9 days and mean total hospital cost was

$76,235.

• Each 1 day lag before initiating AF therapy was associated

with 1.28 days longer hospital stay and 3.5% increase in

• costs (p < 0.0001 for both).

Baddley et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:29

Virchows Arch 2007, 450: 329.

Istologia+

Infezione fungina invasiva “provata”

Fattori dell’ospite

Caratteristichecliniche e

radiologiche

Micologia +

Conferma diagnosi

Microscopic image of an Aspergillus culture-positive BAL sample from a patient with IA, showing A. fumigatus hyphae after immunofluorescent staining with the mouse GT-specific pAb as a primary

antibody. (b) Microscopic image of an Aspergillus culture negative BAL sample from a patient with no IA. (c) Microscopic image of a lung tissue from a patient with histologically documented IA (d)

Microscopic image of a lung tissue from a patient with histologically documented fusariosisBugli A et al Pathogens and Diseases 2014

Istologi

a+

Infezione fungina invasiva “probabile”



radiologiche

Micologia +

Comparison of Epidemiological, Clinical, and Biological

Features of Invasive Aspergillosis in Neutropenic and

Nonneutropenic Patients: A 6-Year SurveyCornillet A et al Clinical Infectious Diseases 2006; 43:577–84

Risk of IPA: from IMW to ICU• Prolonged treatment with steroids before admission

(> 3 weeks).

• Chronic obstructive pulmonary disease.

• Liver cirrhosis

• HIV infection.

• Systemic diseases requiring immunosuppressive therapy.

• SOT.

• Diabetes mellitus.

• Renal failure with RRT.

• Influenza A (H1N1) infection.

• Post extracorporeal membrane oxigenation (ECMO).

Trof RJ, Beishuizen A, Debets-Ossenkopp YJ et al. Management of invasive pulmonary aspergillosis in non-neutropenic critically ill patients.

Intensive Care Med. 2007 Oct;33(10):1694-703. Epub 2007 Jul 24.

Meersseman W, Lagrou K, Maertens J, et al. Invasive aspergillosis in the intensive care unit. Clin Infect Dis. 2007 Jul 15;45(2):205-16. Epub 2007 Jun 13.

Corticosteroidi e aspergillosi

Gli steroidi sono un fattore di crescita per Aspergillus

Ng et al. Microb 1994; 140:2475–79Lionakis et al. Lancet 2003; 362:1828–38

Immunosuppressive Treatment Modalities Addressed

• Infliximab (anti-TNFa, Remicade®)

• Etanercept (sTNFRp75, Enbrel®)

• Rituximab (anti-CD20, Mabthera®)

• Alemtuzumab (anti-CD52, MabCampath®)

• Basiliximab (anti-IL2Ra/-CD25, Simulect®)

• Fludarabine (nucleoside analog, Fludara®)

• Combinations

Granulomatous diseasesand infliximab

“Multiple formazioni nodulari solide a margini regolari e densità disomogenea con livelli idro-aerei

Multiple formazioni nodulari satellitiDiffusi addensamenti parenchimali a vetro

smerigliato”

Invasive aspergillosis in patients with liver disease

Falcone M, Massetti AP, Russo A, Vullo V, Venditti MMedical Mycology december issue, 2010 Early Online

Depressione della immunità umorale

Depressione della immunità cellulomediata• CD 4 in CP-A: 515/uL

• CD4 in CP-B: 514/uL

• CD4 in CP-C: 307/uL

• Soggetti sani: 1313/uL

Depressione della fagocitosi in CP-B e C• Quantitativa

• Qualitativa

• Ridotta migrazione PMN

Deficit immunologici pro-Aspergillus nei pazienti con danno epatico

Invasive aspergillosis in patients with liver diseaseFalcone M, Massetti AP, Russo A, Vullo V, Venditti MMedical Mycology december issue, 2010 Early Online

caratter 1972-99 2000-09

(n=31) (n=41)

maschi, età media 71%; 42 aa 71%, 48 aa

Cirrosi avanzata 19% 71%

Danno epatico acuto 64% 29%

Steroidi 71% 49%

Infezione disseminata 48% 17%

Infezione polmonare (sola) 51% 78%

Infezione SNC 42% 19%

Infezione cardiaca 19% 7%

Terapia antifungina 23% 68%

Morti 67% 58%

Diagnosi post mortem 84% 41%

Pazienti con aspergillosi invasiva in due diversi periodi: 1973-99 vs 2000-09

DEMO DATA

LIVER DISEASE& SEVERITY

HOST-RELATED ADDITIONALPREDISPOSING

FACTOR

IAdiagnosis

THERAPY OUTCOME

Male, 45 years

Acute hepatitis on chronic alcohol related hepatitis

Child C-13MELD 28

Maddrey score>32

Prolonged systemic steroids

Probable L- ampho B (4 days)

Dead

Male, 51 years

alcohol-related cirrhosis

Child C-11MELD 30

Proven None (post-mortem

diagnosis)

Dead

Male, 37 years


Child C-12MELD 30

Maddrey score>32


Probable L - amphoB Dead

Female,35 years

Autoimmuneacute hepatitis

on chronic hepatitisChild C 9MELD 38


Probable L-ampho B; IV vori +

anidulafungin

Dead

Male, 57 years


Child C-13MELD 28

Maddrey score>32


Probable L-ampho Bfor 2 ws

than posa;Stop steroids

Survived

Male, 78 years

Child C Proven Vori L-ampho B

Dead

Female, 51 years

Child A Proven L- ampho B Dead

Clin Microbiol Infect. 2009 Nov 10

Nuovi fattori di rischio

Epatopatia grave (Child-Pugh C)

BPCO

Trattamento corticosteroideo

prolungato

Farmaci biologici

Triggers?

Chest radiographs performed at day 1 (left) showing bilateral reticular-nodular infiltrates, and at day 10 (right)

showing extensive bilateral consolidations.

Fatal Invasive Pulmonary Aspergillosis Complicating Influenza A (H1N1)v Infection

Carfagna P, Brandimarte P, Caccese R, Campagna D, Brandimarte C, Venditti M.Mycoses on line early, 2011

Severe and Persistent Depletion of Circulating Plasmacytoid Dendritic Cells in Patients with 2009 Pandemic H1N1

InfectionLichtner M, Mastroianni CM, Rossi R, Russo GL, Belvisi V, Marocco R, Mascia C, Del Borgo C, Mengoni F, Sauzullo I,

d’Ettorre G, D’Agostino C, . Massetti AP, Vullo V

Plos one 2011 on line early

Circulating myeloid dendritic cells (mDC) and

plasmacytoid DC (pDC) in pandemic H1N1-infected patients

Istologi

a+

Infezione fungina invasiva “probabile”


Caratteristiche cliniche e

radiologiche

Micologia +

lesioni Definizioni

NoduliOpacità ovoidale di tessuto molle < 3cm che nasconde completamente lavascolarizzazione bronchiale sottostante. Sottocategorie di noduliincludono:•Macronoduli (noduli grandi con diametro ≥ 1cm)•Ragruppamenti di piccoli noduli (diametro < 1cm)

Lesioni delle vie respiratorie periferiche

Presenza di attenuazione a mosaico, air trapping, a tree-in-bud sign, oopacità peribronchiale.

Opacità a vetro smerigliato /GGO: Ground-glass opacity

Attenuazione offuscata del polmone con una consistenza intermedia traaria e liquido che non nasconde la vascolarizzazione bronchialesottostante.

Halo sign (Segnodell’alone)

Macronodulo circondato da una zona a vetro smerigliato.

Air-crescent sign(Segno dellamezza luna)

Tasca gassosa a forma di mezza luna che occupa l’interfaccia diseparazione tra un sequestro polmonare attribuibile a necrosi e unperimetro di polmone ancora funzionante.

ConsolidamentoaAumento omogeneo dell’attenuazione del parenchima polmonare chenasconde I margini dei vasi e le pareti delle vie respiratorie (può esserepresente un broncogramma aereo)

MassaaQualsiasi lesione polmonare osservata in una radiografia del torace conun’opacità di diametro > 3cm.

CT

Standard Glossary of CT Imaging Definitions to Categorize Pulmonary Lesions (Park et al. Journal of Infection 2011 63, 447-456)

A: Halo Sign

B: Infarct-shaped

consolidation

C: Cavity

OPPURE

D: Air crescent sign

Park et al. Journal of Infection

2011 63, 447-456

IPA nel neutropenico: quadri TC

A: Micronoduli centrolobulari o raggruppati

B: Bronchettasie

Opacità ramificate

lineari

C: Opacità peribronchiale o consolidazione: manifestazione di

forma invasiva delle vie respiratorie

Park et al. Journal of Infection 2011 63, 447-456

IPA nel paziente non neutropenico

IPA in heart transplant recipients: two radiologic patterns with different prognosis

Munoz P et al J Heart Lung Transpl 2013

Risk factors for mortality by univariate and multivariate analysis

AngioIPA

AirIPA

IPA in heart transplant recipients: two radiologic patterns with different prognosis

Munoz P et al J Heart Lung Transpl 2013

Istologia+

Infezione fungina invasiva “provata”



radiologiche

Micologia +

Conferma diagnosi

PREDICTORS OF MORTALITY IN NONNEUTROPENICPATIENTS WITH INVASIVE PULMONARY ASPERGILLOSIS (IPA): DOES

GALACTOMANNAN HAVE A ROLE?Russo A, Giuliano S, Vena A, Falcone M, Lucidi C, Merli M & Venditti M submitted 2013

Number (%) of patients

Variable Survivors Nonsurvivors P RR (95% CI)

(n=17) (n=7)

Cirrhosis 1 (5.9) 6 (85.7) >.01 1.45 (2.12-100)

Voriconazole 15 (88.2) 2 (28.6) >.01 .17 (.04-.66)

GM index

(mean ± SD) 1.9 ± .6 3.6 ± 2.8 .02 …

Not significant variables:

age, sex, steroid & immunosuppressive therapy, other comorbidities (hematologic malignancies, solid tumor, BPCO, HIV infection…),

presence of fever or leukocytosis, concomitant antibiotic therapy…

Univariate analysis of factors associated with death among patients with IPA.

deathscirrhosis vs non cirrhosis:

6% vs 87%

Prima scelta6 mg/kg ev ogni 12 ore 1° giorno

poi 4 mg/kg ev ogni 12 ore

Oppure

orale 200 mg ogni 12 ore

(assorbimento intestinale intatto)

Walsh et al (IDSA guidelines) Ciln Infect Dis 46: 327, 2008Trof RJ et al Intensive Care Med 33: 1694, 2007

Terapia

AlternativeAmfotericina B-liposomiale paziente critico in insufficienza renale e/o epatica; impossibilità di dosare livelli di voriconazolo alte dosi settimanali

Caspofungin Micafungin Itraconazolo Posaconazolo

Voriconazolo

Ruolo della echinocandina nel trattamento iniziale

CID 2008; 46:201-11

All 6 patients respondedafter increase ofvoriconazole doses

Voriconazole through levels a safety of

antifungal therapy

36

40

39

38

37

Decorso della febbre

5/11 6/11 7/11 8/11 9/11 10/11 11/11 12/11 13/11 14/11

Amb 10 mg/Kg

Terapia iperbarica

G- CSF

Pozaconazole in the treatment of zygomycosis: a review of the literature

(1997-2012)

Invasive Mycosesì: strategies for effective managementKontajionnis G American Journal of Medicine, The 2012; 125:S25-S38

Distribution of serum posaconazole levels obtained by The Fungus TestingLaboratory, San Antonio, Texas, from Dec 26, 2007 through Dec 30, 2008.

http://www.amjmed.com/article/S0002-9343(11)00904-1/abstract

Mucormicosi: terapia iniziale

1.L-Ampho + Posaconazolo

2.Livelli sierici di Posaconazolo adeguati

3.Posaconazolo in monoterapia

Conclusioni• La candidosi invasiva nella ultima decade si è dimostrata più ferquentemente nei pazienti non critici degenti in Medicina Interna: può essere l’effetto di un aumento di nuovi immunodepressi, oppure l’evoluzione indolente di una infezione contratta in UTI (es. EPV).

• La aspergillosi invasiva sta diventando un problema emergente nei pazienti non critici in virtù di nuove

categorie di pazienti immunodepressi. I quadri clinici possono essere indolenti alla presentazione iniziale ed evolvere poi in virtù di nuovi “trigger” (es. H1N1) in maniera rapidamente progressiva . Voriconazolo & L

ampho B i farmaci di scelta. Ruolo delle echinocandine?

• Per la mucormicosi, il posaconazolo lascia intravedere nuove prospettive di terapia medica. L-ampho ad alte

dosi possibile alternativa, inizialmente in associazione con posoconazolo. Associazione ai fattori di

crescita?..........ed alla ossigenoterapia iperbarica?

Il maestro

a. chi è? b. dove è ricoverato? · 10ma ed. corso avanzato di terapia antibiotica ... -morte per...

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