cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up prof. bruno cola...
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CANCRO DEL COLON-RETTO: ATTUALI CANCRO DEL COLON-RETTO: ATTUALI PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI
E FOLLOW-UPE FOLLOW-UP
Prof. BRUNO COLAProf. BRUNO COLA
Università di Bologna
LEZIONI DI CLINICA CHIRURGICALEZIONI DI CLINICA CHIRURGICA
EpidemiologiaEpidemiologia
WHOWHO stima 945.000 nuovi casi/anno di CCRstima 945.000 nuovi casi/anno di CCR
ITALIAITALIA 1997: 35.185 1997: 35.185 nuovi casi di CCRnuovi casi di CCR
I tassi di incidenza maggiori si registrano nelle regioni centro-settentrionaliI tassi di incidenza maggiori si registrano nelle regioni centro-settentrionali
• 50 casi/100.000 abitanti/anno tra i 30 e i 50 anni50 casi/100.000 abitanti/anno tra i 30 e i 50 anni• 100 casi/100.000 abitanti/anno tra i 50 e i 70 anni100 casi/100.000 abitanti/anno tra i 50 e i 70 anni• 250 casi/100.000 abitanti/anno > i 70 anni250 casi/100.000 abitanti/anno > i 70 anni
• Il 60% dei pazienti con CCR appartiene allo stadio II-III e quindi è Il 60% dei pazienti con CCR appartiene allo stadio II-III e quindi è
trattabile con intenti curativitrattabile con intenti curativi• La sopravvivenza a 5 anni è strettamente correlata allo stadio della La sopravvivenza a 5 anni è strettamente correlata allo stadio della
neoplasia al momento della diagnosi:neoplasia al momento della diagnosi:
Stadio I: 80-90%Stadio I: 80-90% Stadio II: 65-75%Stadio II: 65-75%
Stadio III: 25-60%Stadio III: 25-60% Stadio IV: 0-7%Stadio IV: 0-7%
ASCO, J Clin Oncol 1999; 17:1312-1321ASCO, J Clin Oncol 1999; 17:1312-1321
ASSR, Linee guida sul CCR, Roma 2002ASSR, Linee guida sul CCR, Roma 2002
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Weitz J et al Lancet 2005; 365:153-65Weitz J et al Lancet 2005; 365:153-65
Linee guida CNR-MIUR 2004Linee guida CNR-MIUR 2004
SCREENINGSCREENING
ColonscopiaColonscopia
RettosigmoidoscopiaRettosigmoidoscopia
Rx clisma opaco DCRx clisma opaco DC
SOFSOF
• Non è ancora stata individuata la Non è ancora stata individuata la
metodologia di screening idealemetodologia di screening ideale• Almeno una delle suddette indagini Almeno una delle suddette indagini
dovrebbe essere effettuata in dovrebbe essere effettuata in
soggetti asintomatici > 50 annisoggetti asintomatici > 50 anni• Per i pazienti ad alto rischio Per i pazienti ad alto rischio
esistono particolari protocolli di esistono particolari protocolli di
sorveglianzasorveglianza
Fattori di rischio e screeningFattori di rischio e screening
Weitz J et al Lancet 2005; 365:153-65Weitz J et al Lancet 2005; 365:153-65
FATTORI DI RSCHIOFATTORI DI RSCHIO
CCR sporadico (88-94%)CCR sporadico (88-94%)• EtàEtà• Anamnesi personale positiva per Anamnesi personale positiva per
polipi colo-rettali o CCRpolipi colo-rettali o CCR• Anamnesi familiare positiva per Anamnesi familiare positiva per
polipi colo-rettali o CCRpolipi colo-rettali o CCR• Fattori ambientali (dieta, obesità, Fattori ambientali (dieta, obesità,
sedentarietà, fumo)sedentarietà, fumo)
CCR ereditario (5-10%)CCR ereditario (5-10%)• FAPFAP• HNPCCHNPCC• Poliposi amartomatosePoliposi amartomatose
CCR in pazienti con IBD (1-2%)CCR in pazienti con IBD (1-2%)
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ClinicaClinica
Colon dx Colon dx (%)(%)
Trasverso Trasverso (%)(%)
Colon sn Colon sn (%)(%)
Sigma-retto Sigma-retto (%)(%)
Calo ponderaleCalo ponderale 6060 4545 6565 5050
Alterazioni dell’alvoAlterazioni dell’alvo 2020 3535 4545 6060
Rettorragia Rettorragia 55 55 4040 6060
AnemiaAnemia 4040 55 55 44
TenesmoTenesmo -- -- -- 2020
Indipendentemente dalla sede nel 10% dei casi il CCR esordisce con un’occlusione intestinale, mentre nel 5% la perforazione costituisce la prima manifestazione
ASSR, Linee guida sul CCR, Roma 2002ASSR, Linee guida sul CCR, Roma 2002
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DiagnosiDiagnosiLa colonscopia (sensibilità e specificità superiore al 95%) rappresenta il gold standard per la diagnosi in quanto permette di giungere alla diagnosi istologica attraverso la biopsia della lesione
L’Rx clisma opaco DC ha come principale limitazione l’impossibilità di ottenere una diagnosi istologica, e trova indicazione in caso di neoplasie stenosanti che non consentono la progressione dell’endoscopio, in pazienti che rifiutano di sottoporsi alla colonscopia e nei casi in cui l’endoscopia risulti incompleta per mancata visualizzazione di tutto il colon
Linee guida CNR-MIUR 2004Linee guida CNR-MIUR 2004
Il solo dosaggio dei marcatori tumorali (CEA, CA 19-9) non ha valenza diagnostica specifica ma è opportuno prima del tratatmento per poter contare su un parametro di riferimento durante il successivo follow up
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T Tumore primitivo T Tumore primitivo
TXTX Non definibileNon definibile
T0T0 Non evidenziabileNon evidenziabile
TisTis Carcinoma in situ: intraepiteliale o invasione della lamina propriaCarcinoma in situ: intraepiteliale o invasione della lamina propria
T1T1 Invade la sottomucosaInvade la sottomucosa
T2T2 Invade la muscolare propriaInvade la muscolare propria
T3T3 Invade la sottosierosa o i tessuti pericoliciInvade la sottosierosa o i tessuti pericolici
T4T4 Invade altri organi o strutture e/o perfora il peritoneo visceraleInvade altri organi o strutture e/o perfora il peritoneo viscerale
N Linfonodi regionaliN Linfonodi regionali
NXNX Non valutabiliNon valutabili
N0N0 Liberi da metastasiLiberi da metastasi
N1N1 Metastasi in 1-3 linfonodiMetastasi in 1-3 linfonodi
N2N2 Metastasi in Metastasi in >> 4 linfonodi 4 linfonodi
M Metastasi a distanzaM Metastasi a distanza
MXMX Non accertabiliNon accertabili
M0M0 AssentiAssenti
M1M1 PresentiPresenti
R Residuo tumoraleR Residuo tumorale
RXRX Non può essere accertatoNon può essere accertato
R0R0 Assenza di residuo tumoraleAssenza di residuo tumorale
R1R1 Residuo tumorale microscopicoResiduo tumorale microscopico
R2R2 Residuo tumorale macroscopicoResiduo tumorale macroscopico AJCC Cancer staging manual 6th ed.2002AJCC Cancer staging manual 6th ed.2002
StadiazioneStadiazione
STADIOSTADIO
II T1, T2 N0 M0T1, T2 N0 M0
II A II A T3 N0 M0T3 N0 M0
II BII B T4 N0 M0T4 N0 M0
III AIII A T1, T2 N1 M0T1, T2 N1 M0
III BIII B T3, T4 N1 M0T3, T4 N1 M0
III CIII C ogni T N2 M0 ogni T N2 M0
IVIV Ogni T ogni N M1Ogni T ogni N M1
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Metodiche di stadiazioneMetodiche di stadiazioneL’ecografia dell’addome e la radiografia del torace vengono utilizzate routinariamente per la ricerca di secondarismi (presenti in circa il 15-20% dei casi al momento della diagnosi)
La TC torace-addome completo con mdc permette un’accurata valutazione delle metastasi a distanza e dell’estensione loco-regionale. Tuttavia il suo impiego come metodica di primo livello modifica il programma chirurgico solo in pochi casi
Mc Andrew MR et al Am Surg 1999; 65: 205-8Mc Andrew MR et al Am Surg 1999; 65: 205-8Weitz J et al Lancet 2005; 365:153-65 Weitz J et al Lancet 2005; 365:153-65
La TC-PET è accurata nella individuazione delle recidive ma non fornisce informazioni aggiuntive sulla stadiazione del tumore primitivo rispetto alle indagini precedenti.
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Per le lesioni maligne del RETTO l’accurata valutazione dell’estensione locale è particolarmente importante, in quanto l’approccio chirurgico varia in funzione dello stadio
L’ecografia endorettale mostra un’accuratezza del 69-97% per il T-stage e del 62-83% per l’N-stage. Tuttavia tale indagine non può essere effettuata nei casi di neoplasia stenosante
La RM della pelvi ha un’accuratezza dell’59-88% per il T-stage e del 39-95% per l’N stage. Permette la valutazione della fascia del mesoretto e può essere impiegata anche nello studio delle neoplasie stenosanti
Beets-Tan RGH et al Radiology 2004; 232:335-46Beets-Tan RGH et al Radiology 2004; 232:335-46
Metodiche di stadiazioneMetodiche di stadiazioneCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
• Il cardine della terapia del carcinoma colorettale è rappresentato a Il cardine della terapia del carcinoma colorettale è rappresentato a
tutt’oggi dal tutt’oggi dal trattamento chirurgicotrattamento chirurgico a cui nelle forme avanzate va a cui nelle forme avanzate va
associata una associata una terapia integrativaterapia integrativa (chemioterapia e/o radioterapia) (chemioterapia e/o radioterapia)
• Vi sono chiare evidenze scientifiche circa il fatto che sia le Vi sono chiare evidenze scientifiche circa il fatto che sia le
tecniche chirurgiche che l’esperienza del chirurgo sono due fattori tecniche chirurgiche che l’esperienza del chirurgo sono due fattori
in grado di influenzare significativamente i risultati immediati e a in grado di influenzare significativamente i risultati immediati e a
distanza distanza
H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 583-96H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 583-96GA Porter et al. Ann Surg 1998; 227: 157-67GA Porter et al. Ann Surg 1998; 227: 157-67
T Holm et al. Br J Surg 1997; 84: 657-63T Holm et al. Br J Surg 1997; 84: 657-63
TerapiaTerapiaVariabilità dei risultati nella chirurgia dei tumori del grosso intestinoVariabilità dei risultati nella chirurgia dei tumori del grosso intestino
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Vi è accordo unanime sul fatto che l’efficacia delle tecniche chirurgiche può Vi è accordo unanime sul fatto che l’efficacia delle tecniche chirurgiche può
essere misurata mediante vari parametri fra i quali la mortalità operatoria, il essere misurata mediante vari parametri fra i quali la mortalità operatoria, il
tasso di recidiva locale e quello di sopravvivenza a lungo terminetasso di recidiva locale e quello di sopravvivenza a lungo termine
• La La mortalità operatoriamortalità operatoria varia dall’8% al 30% varia dall’8% al 30%• L’L’incidenza delle recidive localiincidenza delle recidive locali varia dal 3% al 32% varia dal 3% al 32%• La La sopravvivenza sopravvivenza a 10 anni negli operati con intento curativo varia dal a 10 anni negli operati con intento curativo varia dal
20% al 63%.20% al 63%.
Variabilità dei risultati nella chirurgia dei tumori del grosso intestinoVariabilità dei risultati nella chirurgia dei tumori del grosso intestino
C S Mc Ardle et al, BMJ 1991; 302:1501-1505JMD Wheeler et al Br J Surg 1999; 86:1108-1120SD Wexner et al Dis Colon Rectum 2000; 43:1606-1627
TerapiaTerapia
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“…“…. surgeon is an independent prognostic factor that needs to be . surgeon is an independent prognostic factor that needs to be
considered pari passu with Dukes staging….”considered pari passu with Dukes staging….”
RK Phillips et al Br J Surg 1984; 71:12-16RK Phillips et al Br J Surg 1984; 71:12-16
Ruolo del chirurgoRuolo del chirurgo
• I risultati dei chirurghi ad “alto volume” di chirurgia del cancro del colon I risultati dei chirurghi ad “alto volume” di chirurgia del cancro del colon
rispetto a quelli a “basso volume” mostrano una differenza statisticamente rispetto a quelli a “basso volume” mostrano una differenza statisticamente
significativa per quanto concerne la mortalità operatoria: 3,5% nel primo e significativa per quanto concerne la mortalità operatoria: 3,5% nel primo e
5,5% nel secondo (p<0.001)5,5% nel secondo (p<0.001)• Tale differenza è stata riscontrata nei pazienti in stadio I, II, III ma non in Tale differenza è stata riscontrata nei pazienti in stadio I, II, III ma non in
quelli in stadio IVquelli in stadio IV• La differenza è statisticamente significativa (p<0.001) anche se si considera la La differenza è statisticamente significativa (p<0.001) anche se si considera la
sopravvivenza a 5 anni (54,8% vs 50,4%) nei pazienti in stadio II e IIIsopravvivenza a 5 anni (54,8% vs 50,4%) nei pazienti in stadio II e III• Fra i pazienti in stadio III l’uso di CHT adiuvante non influenza il risultatoFra i pazienti in stadio III l’uso di CHT adiuvante non influenza il risultato
Variabilità dei risultati nella chirurgia dei tumori del grosso intestinoVariabilità dei risultati nella chirurgia dei tumori del grosso intestinoTerapiaTerapia
Y Clifford et al. Surgery 2002; 132: 268-73Y Clifford et al. Surgery 2002; 132: 268-73 D Schrag et al. JAMA 2000; 284: 3028-35D Schrag et al. JAMA 2000; 284: 3028-35
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• 9793 operazioni per CCR eseguite da 812 chirurghi in 50 ospedali9793 operazioni per CCR eseguite da 812 chirurghi in 50 ospedali
• Volume annuo/chir.: basso (<5) medio (5-10) alto (>10)Volume annuo/chir.: basso (<5) medio (5-10) alto (>10)
• Volume annuo/osp.: basso (<40) medio (40-70) alto (>70)Volume annuo/osp.: basso (<40) medio (40-70) alto (>70)
• I chirurghi con volume maggiore hanno ottenuto risultati migliori in termini I chirurghi con volume maggiore hanno ottenuto risultati migliori in termini
di mortalità, durata della degenza e costidi mortalità, durata della degenza e costi
• I chirurghi di “medio volume” hanno ottenuto risultati analoghi a quelli dei I chirurghi di “medio volume” hanno ottenuto risultati analoghi a quelli dei
colleghi di “alto volume” se operavano in ospedali di “alto o medio volume”colleghi di “alto volume” se operavano in ospedali di “alto o medio volume”
JW Harmon, Ann Surg 1999; 230:404-413JW Harmon, Ann Surg 1999; 230:404-413
Ruolo del chirurgoRuolo del chirurgo
Variabilità dei risultati nella chirurgia dei tumori del grosso intestinoVariabilità dei risultati nella chirurgia dei tumori del grosso intestinoTerapiaTerapia
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“… “… Guidelines are needed to help reduce surgical variation and to help Guidelines are needed to help reduce surgical variation and to help
standardize documentation to minimize inconsistencies in staging patients standardize documentation to minimize inconsistencies in staging patients
with colorectal cancer…”with colorectal cancer…” H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 583-96H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 583-96
TerapiaTerapia
Society for SurgerySociety for Surgery
of the Alimentary Tractof the Alimentary TractAmerican Society of Colon American Society of Colon
and Rectal Surgeonsand Rectal Surgeons
Society of SurgicalSociety of Surgical
OncologyOncologyNational Cancer InstituteNational Cancer Institute
“ “ Experts Panel”Experts Panel”(21 members)(21 members)
Linee guidaLinee guida
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Livelli di evidenza Livelli di evidenza
..
DJ Cook et al. Chest 1992; 102(4): 305s-311sDJ Cook et al. Chest 1992; 102(4): 305s-311s
DL Sackett et al. Chest 1989; 95(2): 2s-4sDL Sackett et al. Chest 1989; 95(2): 2s-4s
II Meta-analisi di numerosi studi Meta-analisi di numerosi studi controllati e ben strutturati: studi controllati e ben strutturati: studi randomizzati con basso tasso di falsi randomizzati con basso tasso di falsi positivi e falsi negativi positivi e falsi negativi (alto livello)(alto livello)
IIII Almeno uno studio sperimentale ben Almeno uno studio sperimentale ben strutturato, studi randomizzati con strutturato, studi randomizzati con alto tasso di falsi positivi o falsi alto tasso di falsi positivi o falsi negativi o entrambi negativi o entrambi (basso livello)(basso livello)
IIIIII Studi ben strutturati semi-Studi ben strutturati semi-sperimentali, del tipo non sperimentali, del tipo non randomizzato, controllato, a coorte, randomizzato, controllato, a coorte, con casi controllo etccon casi controllo etc
IVIV Studi ben strutturati, non sperimentali Studi ben strutturati, non sperimentali
descrittivi e comparatividescrittivi e comparativi
VV Case reports ed esempi cliniciCase reports ed esempi clinici
AA Livello I o risultati importanti da Livello I o risultati importanti da
multipli studi di livelli II, III o IVmultipli studi di livelli II, III o IV
BB Livello II, III o IV con risultati Livello II, III o IV con risultati fondamentalifondamentali
CC Livello II, III o IV con risultati Livello II, III o IV con risultati
inconsistentiinconsistenti
DD Livello di evidenza bassa o empiricaLivello di evidenza bassa o empirica
Gradi di raccomandazione Gradi di raccomandazione
TerapiaTerapiaLinee guidaLinee guida
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Sede della neoplasia (colon vs retto) Sede della neoplasia (colon vs retto)
12 cm12 cm
Neoplasie del Neoplasie del coloncolon: distanza dal margine anale > 12 cm: distanza dal margine anale > 12 cm (rettoscopia rigida)(rettoscopia rigida)
Neoplasie del Neoplasie del rettoretto: distanza dal margine anale : distanza dal margine anale << 12 cm 12 cm (rettoscopia rigida)(rettoscopia rigida)
Le neoplasie colorettali con distanza > 12 cm dal margine anale hanno un tasso Le neoplasie colorettali con distanza > 12 cm dal margine anale hanno un tasso
di recidiva di circa il 10%, mentre quelle con distanza di recidiva di circa il 10%, mentre quelle con distanza << 12 cm hanno un tasso 12 cm hanno un tasso
superiore al 30%.superiore al 30%.
SJ Pilipshen et al. Cancer 1984; 53: 1354-62SJ Pilipshen et al. Cancer 1984; 53: 1354-62
JE Tepper Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988; 14: 1043-6JE Tepper Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988; 14: 1043-6
TerapiaTerapia
Livello di evidenza: IV – VLivello di evidenza: IV – VGrado di raccomandazione: BGrado di raccomandazione: B
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Carcinoma del COLON Carcinoma del COLON TerapiaTerapia
• La La resezioneresezione ideale è quella che comporta l’escissione del ideale è quella che comporta l’escissione del
supporto ematico e dei linfatici sino all’origine dell’arteria supporto ematico e dei linfatici sino all’origine dell’arteria
principale del tratto di viscere in cui ha sede il tumore. principale del tratto di viscere in cui ha sede il tumore.• Se il tumore è equidistante da due vasi arteriosi, Se il tumore è equidistante da due vasi arteriosi,
l’escissione deve cadere all’origine di entrambi.l’escissione deve cadere all’origine di entrambi.• Al fine di ridurre l’incidenza di recidive è necessario Al fine di ridurre l’incidenza di recidive è necessario
lasciare una porzione di intestino libero da malattia a monte lasciare una porzione di intestino libero da malattia a monte
e a valle del tumore pari ad almeno 5 cm.e a valle del tumore pari ad almeno 5 cm.• La lunghezza di ileo resecato non influenza il tasso di La lunghezza di ileo resecato non influenza il tasso di
recidiva nei tumori del colon destro. recidiva nei tumori del colon destro.
Livello di evidenza: IVLivello di evidenza: IVGrado di raccomandazione: DGrado di raccomandazione: D
G Curti et al. Dig Surg 1998; 15: 193-208G Curti et al. Dig Surg 1998; 15: 193-208
E Morikawa et al Dis Colon Rectum 1994; 37: 219-23E Morikawa et al Dis Colon Rectum 1994; 37: 219-23
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• La La linfadenectomialinfadenectomia deve essere estesa sino all’origine del peduncolo vascolare e tutti i deve essere estesa sino all’origine del peduncolo vascolare e tutti i
linfonodi vanno rimossi “en bloc”linfonodi vanno rimossi “en bloc”• I linfonodi sospetti estranei al campo di resezione debbono essere biopsiati e asportati I linfonodi sospetti estranei al campo di resezione debbono essere biopsiati e asportati
quando possibilequando possibile• Per avere un livello di accuratezza diagnostica > 90%, la linfadenectomia deve Per avere un livello di accuratezza diagnostica > 90%, la linfadenectomia deve
comportare l’asportazione di almeno 12 linfonodicomportare l’asportazione di almeno 12 linfonodi
Livello di evidenza: III - IVLivello di evidenza: III - IVGrado di raccomandazione: CGrado di raccomandazione: C
•Non esiste evidenza di vantaggio di una linfadenectomia più ampia Non esiste evidenza di vantaggio di una linfadenectomia più ampia
(un solo studio clinico randomizzato)(un solo studio clinico randomizzato)F Rouffet et al. Dis Colon Rectum 1994; 37: 651-9F Rouffet et al. Dis Colon Rectum 1994; 37: 651-9
• Controversie sul valore della linfadenectomia estesa (vari studi Controversie sul valore della linfadenectomia estesa (vari studi
retrospettivi)retrospettivi)KW Scott et al. Br J Surg 1989; 76: 1165-7KW Scott et al. Br J Surg 1989; 76: 1165-7
Carcinoma del COLON Carcinoma del COLON TerapiaTerapia
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Resezione curativa (R0)Resezione curativa (R0)
• La neoplasia deve essere resecata “en bloc” e i margini debbono essere La neoplasia deve essere resecata “en bloc” e i margini debbono essere
istologicamente negativiistologicamente negativi• I risultati dei pazienti in stadio IV vanno analizzati separatamenteI risultati dei pazienti in stadio IV vanno analizzati separatamente• Non si possono considerare R0:Non si possono considerare R0:
- resezioni non “en bloc”resezioni non “en bloc”- margini di resezioni infiltrati dalla neoplasiamargini di resezioni infiltrati dalla neoplasia- malattia residua nei linfonodi regionalimalattia residua nei linfonodi regionali
- NX (linfonodi regionali non valutabili)NX (linfonodi regionali non valutabili)
Resezione non curativa (R1-R2)Resezione non curativa (R1-R2)
•R1: malattia resecata “en bloc” con margini istologicamente positivi.R1: malattia resecata “en bloc” con margini istologicamente positivi.•R2: residuo macroscopico di malattia non resecato.R2: residuo macroscopico di malattia non resecato.
Livello di evidenza: IIILivello di evidenza: IIIGrado di raccomandazione: BGrado di raccomandazione: B
JW Yarbro et al. Cancer 1999; 86: 2436-46JW Yarbro et al. Cancer 1999; 86: 2436-46
Carcinoma del COLON Carcinoma del COLON TerapiaTerapia
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•La resezione “en bloc” è appropriata quando La resezione “en bloc” è appropriata quando
i i
margini sono istologicamente negativimargini sono istologicamente negativi•La resezione non è completa se il tumore La resezione non è completa se il tumore
non non
viene asportato “en bloc”viene asportato “en bloc”•I tumori sono considerati R0 quando:I tumori sono considerati R0 quando:
- le strutture adiacenti infiltrate vengono le strutture adiacenti infiltrate vengono
rimosse “en bloc”rimosse “en bloc”- la resezione viene considerata RO dal la resezione viene considerata RO dal
chirurgo e confermata istologicamentechirurgo e confermata istologicamente
Livello di evidenza: IIILivello di evidenza: IIIGrado di raccomandazione: BGrado di raccomandazione: B
•Nei due gruppi il tasso di recidiva locale è pari al 36% e 77% rispettivamenteNei due gruppi il tasso di recidiva locale è pari al 36% e 77% rispettivamente•La sopravvivenza a 5 anni nelle resezioni “en bloc” è pari al 61% vs 23% nelle La sopravvivenza a 5 anni nelle resezioni “en bloc” è pari al 61% vs 23% nelle
resezioni resezioni
non “en bloc”non “en bloc”•Le resezioni “en bloc” nei tumori T4 hanno un tasso di sopravvivenza sovrapponibile a Le resezioni “en bloc” nei tumori T4 hanno un tasso di sopravvivenza sovrapponibile a
quello delle resezioni nei tumori che non invadono strutture adiacentiquello delle resezioni nei tumori che non invadono strutture adiacentiJA Hunter Am J Surg 1987; 154: 67-71JA Hunter Am J Surg 1987; 154: 67-71
Resezione “en bloc”Resezione “en bloc”
Carcinoma del COLON Carcinoma del COLON TerapiaTerapia
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Carcinoma del COLON Carcinoma del COLON TerapiaTerapia
• Per le lesioni in stadio III l’indicazione alla chemioterapia Per le lesioni in stadio III l’indicazione alla chemioterapia
postoperatoria è ormai consolidatapostoperatoria è ormai consolidata
• Per i pazienti con neoplasia in stadio II la chemioterapia Per i pazienti con neoplasia in stadio II la chemioterapia
adiuvante non viene sistematicamente raccomandata, ma trova adiuvante non viene sistematicamente raccomandata, ma trova
spazio solo in casi ad alto rischio (T4, basso grado di spazio solo in casi ad alto rischio (T4, basso grado di
differenziazione, neoplasia perforata, neoplasia stenosante, differenziazione, neoplasia perforata, neoplasia stenosante,
numero di linfonodi asportati inadeguato)numero di linfonodi asportati inadeguato)
Terapia adiuvanteTerapia adiuvante
Benson AB et al J Clin Oncol 2004; 22: 3408-19Benson AB et al J Clin Oncol 2004; 22: 3408-19
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Carcinoma del RETTOCarcinoma del RETTOTerapiaTerapia
• ChirurgiaChirurgia
• Chirurgia + terapia adiuvante Chirurgia + terapia adiuvante
• Terapia neoadiuvante + chirurgiaTerapia neoadiuvante + chirurgia
Strategie terapeuticheStrategie terapeutiche
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Resezione tradizionale con anastomosiResezione tradizionale con anastomosimanuale o meccanicamanuale o meccanica
Resezione tradizionale con anastomosiResezione tradizionale con anastomosibassa meccanica o manualebassa meccanica o manuale
Proctectomia + TME con anastomosi Proctectomia + TME con anastomosi colo-anale diretta o su pouchcolo-anale diretta o su pouch
Carcinoma del RETTOCarcinoma del RETTOTerapiaTerapia
AAPAAP
AAP + graciloplastica / sfintere artificialeAAP + graciloplastica / sfintere artificiale
Proctectomia + TME con anastomosi colo-anale direttaProctectomia + TME con anastomosi colo-anale direttao su poucho su pouch
Trattamento locale (tecniche transanali)Trattamento locale (tecniche transanali)
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Carcinoma del RETTOCarcinoma del RETTOTerapiaTerapia
• Il Il trattamento chirurgicotrattamento chirurgico standard per le standard per le
neoplasie del retto in stadio I ad alto rischio, II neoplasie del retto in stadio I ad alto rischio, II
e III è rappresentato dall’asportazione del e III è rappresentato dall’asportazione del
retto, del mesoretto e del supporto vascolare e retto, del mesoretto e del supporto vascolare e
linfatico fino all’origine dell’arteria linfatico fino all’origine dell’arteria
mesenterica inferiore mediante proctectomia o mesenterica inferiore mediante proctectomia o
amputazione addomino-perineale sec. Miles.amputazione addomino-perineale sec. Miles.• L’intervento di Miles trova indicazione in caso L’intervento di Miles trova indicazione in caso
di impossibilità a garantire un margine distale di impossibilità a garantire un margine distale
di sicurezza o di deficit funzionale degli sfinteri di sicurezza o di deficit funzionale degli sfinteri
o ancora in presenza di difficoltà tecniche alla o ancora in presenza di difficoltà tecniche alla
ricostruzione (“pelvi difficile”)ricostruzione (“pelvi difficile”)
H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 583-96H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 583-96
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Carcinoma del RETTOCarcinoma del RETTOTerapiaTerapia
• In generale è sufficiente un In generale è sufficiente un margine distalemargine distale
macroscopicamente indenne di 2 cm sul macroscopicamente indenne di 2 cm sul
pezzo asportato e non fissatopezzo asportato e non fissato
• Per i tumori localizzati a ameno di 5 cm dal Per i tumori localizzati a ameno di 5 cm dal
margine anale, di piccole dimensioni, ben margine anale, di piccole dimensioni, ben
differenziati e senza infiltrazione linfo-differenziati e senza infiltrazione linfo-
vascolare e perineurale può essere vascolare e perineurale può essere
considerato accettabile un margine distale considerato accettabile un margine distale
indenne di 1 cmindenne di 1 cm
Livello di evidenza: III Livello di evidenza: III Grado di raccomandazione: CGrado di raccomandazione: C
H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 583-96H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 583-96
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Carcinoma del RETTOCarcinoma del RETTOTerapiaTerapia
• Il Il mesorettomesoretto è il tessuto fibro-adiposo, provvisto di è il tessuto fibro-adiposo, provvisto di
una propria fascia delimitante, che circonda il retto una propria fascia delimitante, che circonda il retto
soprattutto posteriormente e che contiene strutture soprattutto posteriormente e che contiene strutture
linfo-vascolari e nervoselinfo-vascolari e nervose• Retto e mesoretto debbono essere resecati “en bloc”Retto e mesoretto debbono essere resecati “en bloc”• Uno dei più importanti obbiettivi della resezione Uno dei più importanti obbiettivi della resezione
chirurgica è quello di ottenere un chirurgica è quello di ottenere un margine radialemargine radiale
libero da malattia (> 1 mm)libero da malattia (> 1 mm)
Livello di evidenza: III Livello di evidenza: III Grado di raccomandazione: CGrado di raccomandazione: C
Nelle resezioni con margine radiale positivo il tasso di recidive risulta significativamente Nelle resezioni con margine radiale positivo il tasso di recidive risulta significativamente
maggiore rispetto ai casi in cui tale margine non è infiltrato (29% maggiore rispetto ai casi in cui tale margine non è infiltrato (29% vsvs 8%) 8%)
DF de Haas Kock et al, Br J Surg 1996; 83:781-785DF de Haas Kock et al, Br J Surg 1996; 83:781-785
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Carcinoma del RETTOCarcinoma del RETTOTerapiaTerapia
• Per i tumori del terzo medio e del terzo inferiore Per i tumori del terzo medio e del terzo inferiore
del retto l’escissione del mesoretto deve essere del retto l’escissione del mesoretto deve essere
totale (totale (TMETME) perché può esservi diffusione ) perché può esservi diffusione
neoplastica nel mesoretto distaleneoplastica nel mesoretto distale
• L’impiego sistematico di TME è correlato ad un L’impiego sistematico di TME è correlato ad un
tasso di recidive e ad una percentuale di tasso di recidive e ad una percentuale di
sopravvivenza a 9 anni del 3,6% e dell’86% sopravvivenza a 9 anni del 3,6% e dell’86%
rispettivamente.rispettivamente.
Heald RJ et al Br J Surg 1982; 69: 613-6Heald RJ et al Br J Surg 1982; 69: 613-6
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
• Per i tumori in Per i tumori in stadio Istadio I (T (T11-T-T2 2 NN00) la sola terapia chirurgica permette di ottenere ) la sola terapia chirurgica permette di ottenere
un adeguato controllo della malattia in termini sia di recidive locali che di un adeguato controllo della malattia in termini sia di recidive locali che di
sopravvivenzasopravvivenza
• Per questi tumori la terapia adiuvante non migliora la prognosi rispetto al solo Per questi tumori la terapia adiuvante non migliora la prognosi rispetto al solo
trattamento chirurgicotrattamento chirurgicoLivello di evidenza: VLivello di evidenza: VGrado di raccomandazione: BGrado di raccomandazione: B
Linee guida sul cancro del colon –retto, ASSR, Roma 2002Linee guida sul cancro del colon –retto, ASSR, Roma 2002
Carcinoma del RETTOCarcinoma del RETTOTerapiaTerapia
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
• Le Le procedure transanaliprocedure transanali sono gravate da bassi tassi di morbilità e mortalità, sono gravate da bassi tassi di morbilità e mortalità,
tuttavia presentano un limite molto importante: impossibilità di valutare lo tuttavia presentano un limite molto importante: impossibilità di valutare lo
stato dei linfonodi loco-regionali (il cui interessamento è tanto più probabile stato dei linfonodi loco-regionali (il cui interessamento è tanto più probabile
quanto maggiore è il T-stage)quanto maggiore è il T-stage)
• Queste tecniche possono garantire tassi di guarigione sovrapponibili a quelli Queste tecniche possono garantire tassi di guarigione sovrapponibili a quelli
delle procedure addominalidelle procedure addominali
• La chiave per assicurare questo risultato è costituita dall’appropriata La chiave per assicurare questo risultato è costituita dall’appropriata
selezione dei pazientiselezione dei pazienti: tumori T1 a basso rischio: tumori T1 a basso rischio (mobili, di dimensioni < 3-(mobili, di dimensioni < 3-
4 cm, bene o moderatamente differenziati, localizzati a meno di 8 cm dal 4 cm, bene o moderatamente differenziati, localizzati a meno di 8 cm dal
margine anale, senza interessamento linfonodale clinicamente rilevabile)margine anale, senza interessamento linfonodale clinicamente rilevabile)
SD Wexner et al Dis Colon Rectum 2000; 43:1606-1627
Carcinoma del RETTOCarcinoma del RETTOTerapiaTerapia
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Carcinoma del RETTOCarcinoma del RETTOTerapiaTerapia
Tecniche transanaliTecniche transanali
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
• I tumori in I tumori in stadio IIstadio II (T (T3-4 3-4 NN00) e in ) e in stadio IIIstadio III (T (T1-41-4 N+) richiedono un approccio N+) richiedono un approccio
terapeutico multidisciplinare basato sulla combinazione di chirurgia terapeutico multidisciplinare basato sulla combinazione di chirurgia
chemioterapia e radioterapiachemioterapia e radioterapia
Linee guida sul cancro del colon –retto, ASSR, Roma 2002Linee guida sul cancro del colon –retto, ASSR, Roma 2002
Carcinoma del RETTOCarcinoma del RETTOTerapiaTerapia
Livello di evidenza: ILivello di evidenza: IGrado di raccomandazione: AGrado di raccomandazione: A
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Le metastasi epatiche sincrone possono essere resecate simultaneamente al Le metastasi epatiche sincrone possono essere resecate simultaneamente al
tumore primitivo, per cui anche per alcuni tumori in tumore primitivo, per cui anche per alcuni tumori in stadio IVstadio IV è possibile è possibile
effettuare una resezione R0 effettuare una resezione R0
Carcinoma del RETTOCarcinoma del RETTOTerapiaTerapia
Linee guida CNR-MIUR 2004Linee guida CNR-MIUR 2004
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Il trattamento combinato radio-chemioterapiaco migliora la prognosi riducendo Il trattamento combinato radio-chemioterapiaco migliora la prognosi riducendo
il tasso di recidive locali ed aumentando la sopravvivenza globaleil tasso di recidive locali ed aumentando la sopravvivenza globale
Livello di evidenza: ILivello di evidenza: IGrado di raccomandazione: AGrado di raccomandazione: A
Linee guida sul cancro del colon –retto, ASSR, Roma 2002Linee guida sul cancro del colon –retto, ASSR, Roma 2002
Radio-chemioterapia adiuvanteRadio-chemioterapia adiuvante
Carcinoma del RETTOCarcinoma del RETTOTerapiaTerapia
In studi clinici randomizzati al miglioramento del controllo locale e della sopravvivenza In studi clinici randomizzati al miglioramento del controllo locale e della sopravvivenza
correlato alla terapia combinata postoperatoria si associa anche un aumento della correlato alla terapia combinata postoperatoria si associa anche un aumento della
tossicità acuta che oscilla tra il 25 e il 50%, e solo il 50- 65% dei pazienti completa il tossicità acuta che oscilla tra il 25 e il 50%, e solo il 50- 65% dei pazienti completa il
trattamentotrattamento
B Fisher et al. J Natl Cancer Inst 1988; 80: 21-29B Fisher et al. J Natl Cancer Inst 1988; 80: 21-29
JE Krook et al. N Engl J Med 1991; 324: 163-172JE Krook et al. N Engl J Med 1991; 324: 163-172
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Radioterapia intraoperatoria (IORT)Radioterapia intraoperatoria (IORT)
Ad oggi non ci sono evidenze a favore di un vantaggio derivante dal suo impiegoAd oggi non ci sono evidenze a favore di un vantaggio derivante dal suo impiego
Terapia neo-adiuvanteTerapia neo-adiuvante Carcinoma del RETTOCarcinoma del RETTOTerapiaTerapia
Radioterapia preoperatoria a breve termine e ad alto dosaggioRadioterapia preoperatoria a breve termine e ad alto dosaggio• Permette un miglior controllo locale della malattia rispetto alla sola chirurgiaPermette un miglior controllo locale della malattia rispetto alla sola chirurgia
• Non determina una riduzione dello stadio della neoplasiaNon determina una riduzione dello stadio della neoplasia• E’ associata ad una minore tossicità rispetto alla radioterapia postoperatoriaE’ associata ad una minore tossicità rispetto alla radioterapia postoperatoria
Chemio-radioterapia preoperatoria (CMT)Chemio-radioterapia preoperatoria (CMT)• Permette un miglior controllo locale della Permette un miglior controllo locale della
malattia rispetto alla sola chirurgiamalattia rispetto alla sola chirurgia• Determina una riduzione dello stadio e delle Determina una riduzione dello stadio e delle
dimensioni della neoplasia che permette di ridurre dimensioni della neoplasia che permette di ridurre
la percentuale di interventi demolitivila percentuale di interventi demolitivi
Linee guida sul cancro del colon-retto ASSR, Roma 2002Linee guida sul cancro del colon-retto ASSR, Roma 2002
Swedish Rectal Cancer Trial, 1997Swedish Rectal Cancer Trial, 1997 E Kapitaijn et al. N Engl J Med 2001; 345:638-646E Kapitaijn et al. N Engl J Med 2001; 345:638-646
MS Roh et al. ASCO 2001
R Sauer et al, Strahlenther Onkologie
2001
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Programma di chemio-radioterapia neoadiuvante e chirurgia nel trattamento del cancro Programma di chemio-radioterapia neoadiuvante e chirurgia nel trattamento del cancro del retto del retto Policlinico S.Orsola-Malpighi, Università di BolognaPoliclinico S.Orsola-Malpighi, Università di Bologna
Diagnosi e caratterizzazione biopatologicaDiagnosi e caratterizzazione biopatologica(TS, p53, bcl-2, EGFR, MLH-1, MSH-2, Ki 67)(TS, p53, bcl-2, EGFR, MLH-1, MSH-2, Ki 67)
StadiazioneStadiazione(ETR, TC, RM, TC-PET)(ETR, TC, RM, TC-PET)
Chemioradioterapia neoadiuvanteChemioradioterapia neoadiuvanteRT 5040 cGy in 28 fractions + 5FU + OHPRT 5040 cGy in 28 fractions + 5FU + OHP
RistadiazioneRistadiazione(ETR, TC, RM, TC-PET)(ETR, TC, RM, TC-PET)
Intervento chirurgicoIntervento chirurgico(dopo 6-8 sett.)(dopo 6-8 sett.)
Esame istologico e Esame istologico e caratterizzazione biopatologicacaratterizzazione biopatologica
Chemioterapia adiuvanteChemioterapia adiuvante(5FU)(5FU)
Follow-upFollow-up
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
CASO 1: M; 58 aa;
uTuT33 N N00 yuTyuT22 N N00
SUV = 7SUV = 7 SUV < 2SUV < 2
ypT2 N0 TRG 2
Programma di chemio-radioterapia neoadiuvante e chirurgia nel trattamento del cancro Programma di chemio-radioterapia neoadiuvante e chirurgia nel trattamento del cancro del retto del retto Policlinico S.Orsola-Malpighi, Università di BolognaPoliclinico S.Orsola-Malpighi, Università di Bologna
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Programma di chemio-radioterapia neoadiuvante e chirurgia nel trattamento del cancro Programma di chemio-radioterapia neoadiuvante e chirurgia nel trattamento del cancro del retto del retto Policlinico S.Orsola-Malpighi, Università di BolognaPoliclinico S.Orsola-Malpighi, Università di Bologna
CASO 1: M; 62 aa;
uTuT33 N N00
yuTyuT11 N N00
ypT1 N0 TRG 3
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Mediante un programma di sorveglianza identificare i pazienti conMediante un programma di sorveglianza identificare i pazienti con
evolutività sfavorevoli ancora asintomatiche e presumibilmenteevolutività sfavorevoli ancora asintomatiche e presumibilmente
aggredibili a scopo di cura radicaleaggredibili a scopo di cura radicale
Evidenziare e trattare eventuali lesioni maligne sincrone o Evidenziare e trattare eventuali lesioni maligne sincrone o
metacrone del grosso intestino metacrone del grosso intestino
Evidenziare e trattare eventuali precursori di malignità Evidenziare e trattare eventuali precursori di malignità
(adenomi) nel grosso intestino(adenomi) nel grosso intestino
Follow up dopo resezione curativaFollow up dopo resezione curativa
ObbiettiviObbiettivi
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Follow up dopo resezione curativaFollow up dopo resezione curativa
Quali indagini?Quali indagini? Quali cadenze?Quali cadenze?
Follow-up intensivoFollow-up intensivoo non intensivo ? o non intensivo ?
• Follow-up differenziato in base al rischio (stadio)Follow-up differenziato in base al rischio (stadio) o identico per tutti gli operati?o identico per tutti gli operati?• Qual’è il giusto rapporto costo-beneficio?Qual’è il giusto rapporto costo-beneficio?
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
• VisitaVisita• CEACEA• EmocromoEmocromo• Test funzione epaticaTest funzione epatica• SOFSOF• RettosigmoidoscopiaRettosigmoidoscopia• ColonscopiaColonscopia• Rx toraceRx torace• Ecografia Ecografia addominaleaddominale• Ecografia transrettaleEcografia transrettale• TC addomino-pelvicaTC addomino-pelvica• PETPET• AltroAltro
IndaginiIndagini
• AnnualiAnnuali• BiennaliBiennali• TriennaliTriennali• AltroAltro
CadenzeCadenze
Follow up dopo resezione curativaFollow up dopo resezione curativaCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Jeffery GM et al, The Cochrane Library 2005, Issue 1Jeffery GM et al, The Cochrane Library 2005, Issue 1
Conclusioni: Conclusioni:
1) Il follow-up intensivo migliora la sopravvivenza1) Il follow-up intensivo migliora la sopravvivenza
2) Il follow-up intensivo permette una diagnosi precoce delle recidive suscettibili 2) Il follow-up intensivo permette una diagnosi precoce delle recidive suscettibili
di trattamento chirurgico radicaledi trattamento chirurgico radicale
3) A causa della eterogeneità dei programmi di follow-up analizzati, non è ancora 3) A causa della eterogeneità dei programmi di follow-up analizzati, non è ancora
possibile individuare la migliore combinazione e frequenza delle indaginipossibile individuare la migliore combinazione e frequenza delle indagini
4) Non sono disponibili dati relativi al rapporto costo/beneficio e alla qualità di 4) Non sono disponibili dati relativi al rapporto costo/beneficio e alla qualità di
vitavita
Meta-analisi di trials randomizzati e controllatiMeta-analisi di trials randomizzati e controllatiL’eleggibilità e la qualità metodologica dei trials sono stati valutati L’eleggibilità e la qualità metodologica dei trials sono stati valutati indipendentemente da 3 revisori indipendentemente da 3 revisori Solo 5 trials (1342 pz) soddisfavano i criteriSolo 5 trials (1342 pz) soddisfavano i criteri((Kjeldsen et al 1997; Makela et al1995; Ohlsson et al 1995; Pietra et al 1998; Kjeldsen et al 1997; Makela et al1995; Ohlsson et al 1995; Pietra et al 1998; Schoemaker 1998)Schoemaker 1998)
Follow up dopo resezione curativaFollow up dopo resezione curativaCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
The Standards Practice Task Force The American Society of Colon and Rectal SurgeonsThe Standards Practice Task Force The American Society of Colon and Rectal SurgeonsDis Colon Rectum, 2004; 47 (6): 807-817Dis Colon Rectum, 2004; 47 (6): 807-817
Follow-upFollow-upLivello di evidenza: ILivello di evidenza: IGrado: BGrado: BE’ giustificatoE’ giustificato
Esame clinicoEsame clinicoLivello di evidenza: Livello di evidenza: IIIIGrado AGrado AOgni 4 mesi per Ogni 4 mesi per ≥≥ 2 anni 2 anni
Hb, SOF, Tests di funzionalità epaticaHb, SOF, Tests di funzionalità epaticaLivello di evidenza: IILivello di evidenza: IIGrado: AGrado: ANon di routineNon di routine
Imaging epaticoImaging epaticoLivello di evidenza: IILivello di evidenza: IIGrado BGrado BNon di routineNon di routine
Rx ToraceRx ToraceLivello di evidenza: Livello di evidenza: IIIIGrado CGrado CNon di routineNon di routine
ColonscopiaColonscopiaLivello di evidenza: IIILivello di evidenza: IIIGrado: AGrado: AOgni 3 anniOgni 3 anni
CEACEALivello di evidenza: IILivello di evidenza: IIGrado BGrado BOgni 4 mesi per Ogni 4 mesi per ≥≥ 2 anni 2 anni
Valutazione anastomoticaValutazione anastomoticaLivello di evidenza: IIILivello di evidenza: IIIGrado: BGrado: BE’ raccomandata una valutazione periodicaE’ raccomandata una valutazione periodica
Follow up dopo resezione curativaFollow up dopo resezione curativa
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Casistica personale: dati generaliCasistica personale: dati generali
Ottobre 1995 – Dicembre 2004 Ottobre 1995 – Dicembre 2004 643 operati643 operati
Età mediaEtà media 69.0 69.0 ± 11.7 (28-97)± 11.7 (28-97)
SessoSessoM 352 (54.7%)M 352 (54.7%)
F 291 (45.3%)F 291 (45.3%)
Condizioni generaliCondizioni generali
ASA 1 36 (5.6%)ASA 1 36 (5.6%)
ASA 2 329 (51.2%)ASA 2 329 (51.2%)
ASA 3 261 (40.6%)ASA 3 261 (40.6%)
ASA 4 17 (2.6%)ASA 4 17 (2.6%)
Presentazione clinicaPresentazione clinicaElezione 480 (74.7%)Elezione 480 (74.7%)
Urgenza 163 (25.3%)Urgenza 163 (25.3%)
Clin Chir III Univ BO 2005Clin Chir III Univ BO 2005
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Casistica personale: localizzazione della neoplasiaCasistica personale: localizzazione della neoplasia(643 casi)(643 casi)
Colon 454 Colon 454 (70.6 %)(70.6 %) Retto 189 Retto 189 (29.4 %)(29.4 %)
68 68 (10.6%)(10.6%)
65 65 (10.1%)(10.1%)
26 26 (4.0%)(4.0%)52 52 (8.1%)(8.1%)
26 26 (4.0%)(4.0%)
39 39 (6.1%)(6.1%)
178 178 (27.7%)(27.7%)
189 189 (29.4%)(29.4%)
Clin Chir III Univ BO 2005Clin Chir III Univ BO 2005
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Casistica personale: interventi chirurgiciCasistica personale: interventi chirurgici(643 casi)(643 casi)
InterventoIntervento N° casiN° casi %%
Emicolect. destraEmicolect. destra
Emicolect. sinistraEmicolect. sinistra
Resez. segmentariaResez. segmentaria
Resezione sigmaResezione sigma
Colectomia subtotaleColectomia subtotale
Colectomia totaleColectomia totale
HartmannHartmann
Colotomia + polipect.Colotomia + polipect.
161161
4646
2121
120120
1717
1717
3434
11
35.535.5
10.110.1
4.74.7
26.426.4
3.73.7
3.73.7
7.57.5
0.20.2
ColostomiaColostomia
By-passBy-pass
Lap. esplorativaLap. esplorativa
1111
1313
1313
2.42.4
2.92.9
2.92.9
TotaleTotale 454454 100100
InterventoIntervento N° casiN° casi %%
AAPAAP 3636 19.119.1
Resez. anterioreResez. anteriore(colorettostomia medio-bassa)(colorettostomia medio-bassa)
7777 40.740.7
ProctectomiaProctectomia(coloanostomia)(coloanostomia)
1818 9.59.5
ProctocolectomiaProctocolectomia(ileoanostomia)(ileoanostomia)
44 2.22.2
ERTAERTA 1515 7.97.9
HartmannHartmann 2323 12.212.2
ColostomiaColostomia 1515 7.97.9
Lap. esplorativaLap. esplorativa 11 0.50.5
TotaleTotale 189189 100100
ColonColon RettoRetto
Clin Chir III Univ BO 2005Clin Chir III Univ BO 2005
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Casistica personale: stadiazione e radicalitàCasistica personale: stadiazione e radicalità(643 casi)(643 casi)
StadioStadio N° casiN° casi %%
00
II
IIII
IIIIII
IVIV
7575
6767
214214
151151
136136
11.711.7
10.410.4
33.333.3
23.523.5
21.121.1
RR N° casiN° casi %%
00
11
22
459459
1414
170170
71.471.4
2.22.2
26.426.4
StadiazioneStadiazioneRadicalitàRadicalità
Clin Chir III Univ BO 2005Clin Chir III Univ BO 2005
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Casistica personale: mortalità operatoria (30 giorni)Casistica personale: mortalità operatoria (30 giorni)(643 casi)(643 casi)
Clin Chir III Univ BO 2005Clin Chir III Univ BO 2005
Mortalità operatoriaMortalità operatoria 25/64325/643 (3.9%)(3.9%)
Mortalità e presentazione clinicaMortalità e presentazione clinica• Elezione 11• Urgenza 14
Mortalità e degenza ospedalieraMortalità e degenza ospedaliera• Pre-dimissione 8• Post-dimissione 17
Cause di morteCause di morte
• Complic. chir. 1• Evoluz. neoplasia 11• Complic. mediche 14
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Casistica personale: candidati al follow-upCasistica personale: candidati al follow-up(643 casi)(643 casi)
643643 61861825 deceduti25 deceduti169 169 (27.3%)(27.3%)
449 449 (72.7%)(72.7%)
Follow-up sistematico Follow-up sistematico ((→→ 5 anni) 5 anni)
Follow-up personalizzato
(→ ?)
Clin Chir III Univ BO 2005Clin Chir III Univ BO 2005
R non 0R non 0
R0R0
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
DimissioneDimissione del pazientedel paziente
AmbulatorioAmbulatoriodeldel
follow-up oncologicofollow-up oncologico
Contenimentodel drop-out
• Illustrazione delloIllustrazione dello schema di follow-upschema di follow-up (cadenza, durata,(cadenza, durata, significato)significato)
Data del primoData del primoappuntamentoappuntamento
• GestioneGestione del follow-updel follow-up• CollaborazioneCollaborazione con Oncologi,con Oncologi, Radioterapisti etc.Radioterapisti etc.
• Acquisizione datiAcquisizione dati pz. “fuori sede”pz. “fuori sede”• Ricerche telefonicheRicerche telefoniche e anagrafiche pz.e anagrafiche pz. “ “in ritardo” (12 mesi)in ritardo” (12 mesi)
Clin Chir III Univ BO 2005Clin Chir III Univ BO 2005
OrganizzazioneOrganizzazione
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Il drop-out negli operati R0 Il drop-out negli operati R0
449449
operati R0operati R0
438438sotto reale sotto reale controllocontrollo
Clin Chir III Univ BO 2005Clin Chir III Univ BO 2005
1111 persi persi (2.5%)(2.5%)(9 ca del colon, 2 ca del retto)(9 ca del colon, 2 ca del retto)
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Schema di follow-up quinquennale per gli operati R0Schema di follow-up quinquennale per gli operati R0
I Anno I Anno (mesi)(mesi)
II Anno II Anno (mesi)(mesi)
III Anno III Anno (mesi)(mesi)
IV Anno IV Anno (mesi)(mesi)
V Anno V Anno (mesi)(mesi)
VisitaVisita 3 6 123 6 12 18 2418 24 30 3630 36 42 4842 48 54 6054 60
Esami ematici Esami ematici (CEA, Ca 19.9)(CEA, Ca 19.9) 3 6 123 6 12 18 2418 24 30 3630 36 42 4842 48 54 6054 60
Ecografia Ecografia addominaleaddominale (3) 6 (9) 12(3) 6 (9) 12 18 2418 24 30 3630 36 42 4842 48 54 6054 60
ColonscopiaColonscopia (3) 6 12(3) 6 12 2424 3636 4848 6060
Radiografia Radiografia toracetorace
1212 2424 3636 4848 6060
Ecografia Ecografia transrettaletransrettale
(3) 6 12(3) 6 12 18 2418 24 30 3630 36 4848 6060
TC, PETTC, PET Se indicateSe indicate Se indicateSe indicate Se indicateSe indicate Se indicateSe indicate Se indicateSe indicate
Clin Chir III Univ BO 2005Clin Chir III Univ BO 2005
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Costo del follow-up quinquennale per gli operati R0 Costo del follow-up quinquennale per gli operati R0
Costo unitario per indagine*Costo unitario per indagine*(Euro)(Euro)
Es. ematici + CEA+ Ca 19.9Es. ematici + CEA+ Ca 19.9
Ecografia addominaleEcografia addominale
Colonscopia Colonscopia
Rx toraceRx torace
Ecografia transrettaleEcografia transrettale
TC toraceTC torace
TC addomeTC addome
PETPET
45.3545.35
60.4560.45
74.0074.00
15.5015.50
43.4043.40
137.90137.90
175.60175.60
1286.001286.00
I AnnoI Anno
II AnnoII Anno
III AnnoIII Anno
IV AnnoIV Anno
V AnnoV Anno
586.7586.7
375.1375.1
375.1375.1
375.1375.1
375.1375.1
TotaleTotale 2087.12087.1
* dal Nomenclatore tariffario Regione Emilia Romagna
Costo follow-up per carcinoma del colonCosto follow-up per carcinoma del colon(Euro)(Euro)
Costo follow-up per carcinoma del rettoCosto follow-up per carcinoma del retto(Euro)(Euro)
I AnnoI Anno
II AnnoII Anno
III AnnoIII Anno
IV AnnoIV Anno
V AnnoV Anno
760.3760.3
461.3461.3
461.3461.3
418.2418.2
418.2418.2
TotaleTotale 2519.92519.9
Clin Chir III Univ BO 2005Clin Chir III Univ BO 2005
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Sede e stadio della neoplasia dei 438 operati R0Sede e stadio della neoplasia dei 438 operati R0immessi nel follow-upimmessi nel follow-up
SedeSedeColonColon 293293
RettoRetto 145145
StadioStadio
00 74 74 (17.0%)(17.0%)
II 60 60 (13.7%)(13.7%)
IIII 174 174 (39.7%)(39.7%)
IIIIII 122 122 (27.8%)(27.8%)
IVIV 8 8 (1.8%)(1.8%)
Clin Chir III Univ BO 2005Clin Chir III Univ BO 2005
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Neoplasie sincrone e metacrone evidenziate al follow-upNeoplasie sincrone e metacrone evidenziate al follow-up(9 casi su 438 operati RO)(9 casi su 438 operati RO)
Clin Chir III Univ BO 2005Clin Chir III Univ BO 2005
N° casiN° casi %%Tempo di Tempo di
evidenziazioneevidenziazioneTrattamentoTrattamento RisultatiRisultati
Carcinoma Carcinoma sincronosincrono
33 0.70.7 6 mesi6 mesi 3 Chir. rad.3 Chir. rad.
2 vivi, liberi da 2 vivi, liberi da malattiamalattia
1 meta ep.1 meta ep.→→ chir. chir. →→ meta ep. CHT meta ep. CHT→→ exitusexitus
Carcinoma Carcinoma metacronometacrono
66 1.41.4 12-36 mesi12-36 mesi
4 Chir. rad.4 Chir. rad.4 vivi, liberi da 4 vivi, liberi da malattiamalattia
2 Chir. pall.2 Chir. pall.1 exitus1 exitus
1 vivo, libero da 1 vivo, libero da malattiamalattia
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Adenomi evidenziati al follow-upAdenomi evidenziati al follow-up(59 casi su 438 operati RO)(59 casi su 438 operati RO)
Clin Chir III Univ BO 2005Clin Chir III Univ BO 2005
N° casiN° casiTempo di Tempo di
evidenziazioneevidenziazionePolipectomia Polipectomia endoscopicaendoscopica
Reiterazione Reiterazione polipectomiapolipectomia
RisultatiRisultati
59 59 (13.5%)(13.5%)
6 – 24 mesi6 – 24 mesi 5959
42 42 →→ 1 volta 1 volta
8 8 →→ 2 volte 2 volte
7 7 →→ 3 volte 3 volte
1 1 →→ 4 volte 4 volte
1 1 →→ 5 volte 5 volte
52 vivi, liberi da 52 vivi, liberi da malattiamalattia
7 evolutività 7 evolutività sfavorevoli:sfavorevoli:
- 4 vivi, liberi da malattia- 4 vivi, liberi da malattia
- 3 exitus- 3 exitus
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Evolutività sfavorevoli evidenziate durante il follow-upEvolutività sfavorevoli evidenziate durante il follow-up(82 casi su 438 operati R0)(82 casi su 438 operati R0)
MetastasiMetastasi 46/438 (10.5%)46/438 (10.5%)epaticheepatiche
polmonaripolmonari
altrealtre
27/438 (6.2%)27/438 (6.2%)
14/438 (3.2%)14/438 (3.2%)
5/438 (1.1%)5/438 (1.1%)
RecidivaRecidiva 20/438 (4.6%)20/438 (4.6%)isolataisolata
+ altro+ altro
11/438 (2.5%)11/438 (2.5%)
9/438 (2.1%)9/438 (2.1%)
CarcinosiCarcinosi 16/438 (3.7%)16/438 (3.7%)isolata isolata
+ altro+ altro
9/438 (2.1%)9/438 (2.1%)
7/438 (1.6%)7/438 (1.6%)
35/293 (11.9%)35/293 (11.9%) 11/145 (7.6%)11/145 (7.6%)
12/293 (4.2%)12/293 (4.2%) 8/145 (5.5%)8/145 (5.5%)
8/293 (2.7%)8/293 (2.7%) 8/145 (5.5%)8/145 (5.5%)
55/293 (18.8%)55/293 (18.8%) 27/145 (18.6%)27/145 (18.6%)82/438 (18.8%)82/438 (18.8%)
ColonColon RettoRetto
Clin Chir III Univ BO 2005Clin Chir III Univ BO 2005
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Evolutività sfavorevoli evidenziate al follow-up e stadio della Evolutività sfavorevoli evidenziate al follow-up e stadio della neoplasia originaria (82 casi su 438 operati R0)neoplasia originaria (82 casi su 438 operati R0)
TotaleTotale ColonColon RettoRetto
EvolutivitàEvolutività StadioStadio N° casiN° casi %% N° casiN° casi %% N° casiN° casi %%
MetastasiMetastasi
(46 casi)(46 casi)
00
II
IIII
IIIIII
IVIV
1/741/74
1/601/60
17/17417/174
24/12224/122
3/83/8
1.41.4
1.71.7
9.89.8
19.719.7
37.537.5
1/521/52
0/260/26
15/12615/126
16/8216/82
3/73/7
1.91.9
--
11.911.9
19.519.5
42.942.9
0/220/22
1/341/34
2/482/48
8/408/40
0/10/1
--
2.92.9
4.24.2
20.020.0
--
RecidivaRecidiva
(20 casi)(20 casi)
00
II
IIII
IIIIII
IVIV
0/740/74
1/601/60
9/1749/174
9/1229/122
1/81/8
--
1.71.7
5.25.2
7.47.4
12.512.5
0/520/52
0/260/26
5/1265/126
6/826/82
1/71/7
--
--
4.04.0
7.37.3
14.314.3
0/220/22
1/341/34
4/484/48
3/403/40
0/10/1
--
2.92.9
8.38.3
7.57.5
--
CarcinosiCarcinosi
(16 casi)(16 casi)
00
II
IIII
IIIIII
IVIV
0/740/74
1/601/60
5/1745/174
9/1229/122
1/81/8
--
1.71.7
1.91.9
7.47.4
12.512.5
0/520/52
1/261/26
2/1262/126
4/824/82
1/71/7
--
3.83.8
1.61.6
4.94.9
14.314.3
0/220/22
0/340/34
3/483/48
4/404/40
0/10/1
--
--
6.36.3
12.512.5
--
Clin Chir III Univ BO 2005Clin Chir III Univ BO 2005
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Evolutività sfavorevoli: curabilità e risultatiEvolutività sfavorevoli: curabilità e risultati(82 casi su 438 operati RO)(82 casi su 438 operati RO)
Clin Chir III Univ BO 2005Clin Chir III Univ BO 2005
EvolutivitàEvolutivitàsfavorevolisfavorevoli
8282
4848 (58.5%) (58.5%)CHT, RTCHT, RT
3434 (41.5%) (41.5%)Tentativo diTentativo di
recupero chirurgicorecupero chirurgico
1212 (35.3%) (35.3%)Int. pall.Int. pall.
2222 (64.7%) (64.7%)Int. rad.Int. rad.
66 (27.3%) (27.3%)Deceduti perDeceduti per
evol. neoplasiaevol. neoplasia
22 (9.1%) (9.1%)viventi con malattiaviventi con malattia
1414 (63.6%) (63.6%)Viventi e liberi da malattiaViventi e liberi da malattia
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Curabilità delle varie evolutività sfavorevoliCurabilità delle varie evolutività sfavorevoli(82 casi su 438 operati RO)(82 casi su 438 operati RO)
Clin Chir III Univ BO 2005Clin Chir III Univ BO 2005
N° casiN° casi Chir. radicaleChir. radicale Altro (CHT, RT,Chir. pall.)Altro (CHT, RT,Chir. pall.)
MetastasiMetastasiepatiche
polmonari
altre
464627
14
5
18 (39.1%)18 (39.1%)12 (44.4%)
4 (28.6%)
2 (40.0%)
28 (60.9%)28 (60.9%)15 (55.6%)
10 (71.4%)
3 (60.0%)
RecidivaRecidiva 2020 4 (20.0%)4 (20.0%) 16 (80.0%)16 (80.0%)
CarcinosiCarcinosi 1616 0 (-)0 (-) 16 (100%)16 (100%)
TotaleTotale 8282 22 (26.8%)22 (26.8%) 60 (73.2%)60 (73.2%)
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Stato clinico e curabilità delle evolutività sfavorevoliStato clinico e curabilità delle evolutività sfavorevoli(82 casi su 438 operati RO)(82 casi su 438 operati RO)
EvolutivitàEvolutività
sintomatichesintomatiche
N° casiN° casi ChirurgiaChirurgia
radicaleradicale
Altro (CHT, RT, Altro (CHT, RT, Chir. palliativa)Chir. palliativa)
MetastasiMetastasi
RecidiveRecidive
CarcinosiCarcinosi
15/4615/46
14/2014/20
14/1614/16
3/153/15
2/142/14
0/140/14
12/1512/15
12/1412/14
14/1414/14
TotaleTotale 43/82 43/82 (52.4%)(52.4%) 5/43 5/43 (11.6%)(11.6%) 38/43 38/43 (88.4%)(88.4%)
EvolutivitàEvolutività
asintomaticheasintomatiche
MetastasiMetastasi
RecidiveRecidive
CarcinosiCarcinosi
31/4631/46
6/206/20
2/162/16
15/3115/31
2/62/6
0/20/2
16/3116/31
4/64/6
2/22/2
TotaleTotale 39/82 39/82 (47.6%)(47.6%) 17/39 17/39 (43.6%)(43.6%) 22/39 22/39 (56.4%)(56.4%)
Clin Chir III Univ BO 2005Clin Chir III Univ BO 2005
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Curve di sopravvivenza degli operati RO (438 casi)Curve di sopravvivenza degli operati RO (438 casi)
Neoplasie del colon R0Neoplasie del colon R0(293 casi)(293 casi)
Neoplasie del retto R0Neoplasie del retto R0(145 casi)(145 casi)
Stadio 0
Stadio IStadio IIStadio III Clin Chir III Univ BO 2005Clin Chir III Univ BO 2005
Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up