cancr de la prostate.pdf

7/23/2019 cancr de la prostate.pdf

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UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Item 307 (Item 156) Cancer de laprostate

Collge Franais des Urologues

2014

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a!le des matires

1. Pour comprendre.......................................................................................................................................... 3

2. ntroduction................................................................................................................................................... 3

2.1. !pidmiolo"ie.......................................................................................................................................3

2.2. Facteurs de ris#ues..............................................................................................................................32.3. $n%eu& dans le cancer de la prostate'pro(lmati#ue du dpista"e.......................................................4

3. )ia"nostic..................................................................................................................................................... 4

3.1. )ia"nostic clini#ue................................................................................................................................ 4

3.2. )ia"nostic (iolo"i#ue............................................................................................................................*

3.3. +es (iopsies de prostate.......................................................................................................................,

3.4. Place de lima"erie dans le dia"nostic..................................................................................................

4. /lassiication M "rade histopronosti#ue................................................................................................

4.1. 5istolo"ie du cancer de prostate 6 score de 7leason...........................................................................4.2. /lassiication M de 2008..................................................................................................................8

4.3. /lassiication de )9mico...................................................................................................................10

*. raitements................................................................................................................................................. 10

*.1. :ptions thrapeuti#ues.......................................................................................................................10

*.2. ;trat"ie thrapeuti#ue.......................................................................................................................1,

,. ;urveillance................................................................................................................................................ 1

9nne&es.......................................................................................................................................................... 18

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"!#ecti$s %&C

)ia"nosti#uer une tumeur de la prostate.

9r"umenter lattitude thrapeuti#ue et planiier le suivi du patient.

+tudiant doit conna tous les stades de sa maladie.

?appels des items $/ 6

13 6 /ancer 6 pidmiolo"ie= cancro"n@se= dveloppement tumoral= classiication 138 6 Facteurs de ris#ue= prvention et dpista"e des cancers 140 6 )ia"nostic des cancers 6 si"nes dappel et investi"ations paraclini#ues A stadiication A

pronostic 141 6 raitement des cancers 6 chirur"ie= radiothrapie= chimiothrapie= hormonothrapie. +a

dcision thrapeuti#ue multidisciplinaire et linormation du malade 1*, 6 umeurs de la prostate

1' our comprendre

+e cancer de la prostate est le cancer le plus r#uent cheB lhomme de plus de *0 ans= il est e&ceptionnelavant 40 ans.

Il sagit de la *ecause de d+cspar cancer cheB lhomme C8 000 dc@s par an en FranceD apr@s le cancerdu poumon.

+e nom(re de dc@s par cancer de la prostate reprsente 10 E des dc@s par cancer.

+incidence du cancer de la prostate est en au"mentation en raison du dpista"e. :n estime #uenviron 1Franais sur , se -oit r+-+ler un cancer de prostate au cours de sa -ie.

l sa"it donc dun vrita(le en%eu de sant pu(li#ue. +histoire naturelle de la maladie est le plus souventlente= et len%eu est de distin"uer les ormes indolentes des ormes a"ressives.

*' Introduction

*'1' .pid+miologie

$n France= le cancer de la prostate est le cancer le plus r#uent de lhomme de plus de *0 ans Cpr@s de 0000 nouveau& cas par anD et reprsente la seconde cause de dc@s par cancer cheB lhomme C8 000 dc@spar anD. +a mortalit est en (aisse constante depuis 1880 6 elle est passe de 1='100 000 en 1880 Ctau&standardis mondeD > 10='100 000 en 2011= soit une (aisse de 2, E sur toute la priode.

;on incidence sur les sries autopsi#ues est de plus de 0 E cheB les hommes "s de plus de 80 ans.

*'*' Facteurs de ris/ues

l e&iste 2 "roupes > ris#ue 6

les patients a$roantillaisA les patients aGant un ant+c+dent $amilial de cancer de la prostateen particulier en cas dau moins 2

parents collatrau& ou de la survenue de cancer cheB un parent " de moins de ** ans. +ors#ue 3mem(res dune ratrie sont atteints= le ris#ue relati est de 11.

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*'3' %n#eu dans le cancer de la prostate2pro!l+mati/ue du d+pistage

l e&iste un d(at en cours sur lintrHt du dpista"e dans un cancer de la prostate. l est clairement ta(li#uun dpista"e de masse nest pas ncessaire pour le cancer de la prostate= mais la #uestion dundpista"e individuel reste dactualit. +es pidmiolo"istes ainsi #ue les autorits sanitaires ranIaises sontcontre un dpista"e de masse et contre lutilisation lar"e du P;9= alors #ue l9ssociation ranIaise durolo"ie

tout comme l9ssociation europenne durolo"ie souli"ne lintrHt dun dpista"e individuel pour les hommes%eunes aGant une esprance de vie de plus de 10 ans. 9insi= il peut Htre propos apr@s discussion avec lepatient= la ralisation du P;9 et du toucher rectal > partir de 4* ans pour les patients > ris#ue et > partir de*0 ans pour les autres.

+tude $?;P/ sur le dpista"e sGstmati#ue du cancer par toucher rectal et P;9 versusnon-dpista"econclut en aveur du dpista"e pour la rduction de la mortalit par cancer de la prostate et par rductiondes ormes mtastati#ues dia"nosti#ues. /omme le dmontre la i"ure 1= le (nice dun dpista"ese&prime clairement au-del> de 10 ans de suivi.

Figure 1 Cour!es de sur-ie des 4ommes inclus dans un programme de d+pistage europ+en(4omme d+pist+ screening group randomis+ contre nond+pist+ control group ) montrant un

a-antage audel de 10 ans de sui-i

(Schroder New Engl J Med 2012)

8ecommandations 9ssociation $ranaise durologie (*011)

J Pas de dpista"e sGstmati#ue du cancer de la prostate.J )pista"e individuel apr@s inormation o(%ective pour ne pas laisser mconna partir de 4* ans cheB les hommes > haut ris#ue dedvelopper un cancer de la prostate 6 ori"ine aro-antillaise ou antcdent amilial Cau moinsdeu& cas collatrau& ou de survenue avant ** ansD.J +e dpista"e peut sinon Htre recommand cheB les hommes "s de *0 ans > 4 ans= silesprance de vie est K 10 ans.J +e dpista"e nest pas recommand cheB les hommes dont lesprance de vie est estimeinrieure > 10 ans en raison dun "e avanc ou de comor(idits [email protected] ;i le P;9 est K 4 n"'m+= une consultation urolo"i#ue est recommande pour avis= en vue delindication dune (iopsie prostati#ue cho"uide C12 prl@vementsD.

3' :iagnostic

+e plus souvent= le dia"nostic du cancer de prostate se ait alors #ue le patient est as;mptomati/ue.

3'1' :iagnostic clini/ue

1)


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des trou(les urinaires irritatis ou o(structis= si"ne dun envahissement tri"onal par le cancer deprostate A

une hmospermie= une hmaturie A une altration de ltat "nral A des douleurs osseuses= rvlatrices de mtastases osseuses A des si"nes neurolo"i#ues Cparesthsie= dicit musculaire des %am(es= un sGndrome de la #ueue-de-

chevalD aisant vo#uer une compression mdullaire par des mtastases rachidiennes.

*) ,0 ans= Q 4 n"'m+ de ,0 > 0 ans et de * n"'m+ au-del> de 0 ans.

Une valeur du P;9 suprieure > la normale doit aire discuter la ralisation de (iopsies prostati#uescho"uides.

*) 8apport =9 li!re2=9 total

+e P;9 peut dans le san" soit rester li(re soit se i&er > des macromolcules. l est possi(le de doser lesdirentes ractions. )ans le cancer de prostate= la raction de P;9 li(re est moins leve #ue danslhGperplasie de prostate. l a t ta(li #uun rapport P;9 li(re sur P;9 total suprieur > 20 E est plus enaveur dune hGperplasie (ni"ne de la prostate= alors #uun rapport de moins de 10 E est en aveur duncancer ou dune prostatite.

+a ralisation de ce test est en seconde intention cheB des patients aGant un P;9 suprieur > la normale etcheB #ui une premi@re srie de (iopsies a d%> t ralise.

3) 9utres mar/ueurs pro=9> C93

+a recherche ondamentale en clini#ue apporte r"uli@rement des pistes pour de nouveau& mar#ueurs ducancer de la prostate ain damliorer les sensi(ilits et spciicits du tau& de P;9.

*


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+e P/93 est un "@ne non codant sure&prim par le cancer de la prostate. l est possi(le de doser les 9?mdu P/93 et du P;9 dans les urines apr@s massa"e prostati#ue. +e rapport 9?m P/93'P;9 urinaire K 3*pourrait Htre en aveur du cancer de la prostate. /ela reste un e&amen coRteu& en prati#ue courante. +edosa"e a t reconnu par la F)9 comme pouvant aider le praticien > "uider son indication de (iopsies de laprostate. 9ctuellement disponi(le en France= son rem(oursement nest pas encore dactualit.

Un autre test valuant des ractions du P;9 dans le san"= dont le proP;9= pourrait aussi Htre disponi(le >lavenir ain de mieu& indi#uer les (iopsies prostati#ues.

3'3'


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I@"89&

+e cancer de la prostate est un dia"nostic anatomopat4ologi/ue6 les (iopsies de prostatesont donc indispensa(les au dia"nostic.

3'A' lace de limagerie dans le diagnostic

1) .c4ograp4ie endorectale

+cho"raphie de la prostate na pas sa place dans le (ilan dia"nosti#ue du cancer de prostate. ;a seuleutilisation dans le cancer de la prostate est le "uida"e des (iopsies.

*) I8@ et I8@ multiparam+tri/ue

+?M simpose comme le&amen pour le dia"nostic et le pronostic du cancer de la prostate par lamliorationde sa dinition et lutilisation din%ection de "adolinium. )e plus en plus= linterprtation inclut direntes

s#uences dont la s#uence 2= la diusion= la restriction ou lhGpervascularisation prenant le nom d?Mmultiparamtri#ue.

9ctuellement= elle est recommande selon l9FU dans les cancers de prostate de ris/ueinterm+diaire et +le-+pour valuer le si@"e des tumeurs= liniltration ou le ranchissement dela capsule et lenvahissement des vsicules sminales.

$nin= l?M peut mettre en vidence des adnopathies suspectes pelviennes ou des lsions osseuses desos du pelvis.

3) =canner a!dominopel-ien+e scanner a(domino-pelvien ait partie des e&amens recommands dans le (ilan de&tension du cancer dela prostate. l peut mettre en vidence des adnopathies pelviennes et rtropritonales ou des lsionsosseuses ost+ocondensantes. l peut aussi mettre en vidence dautres patholo"ies tumorales.

A) =cintigrap4ie osseuse

+a scinti"raphie reste le&amen de rrence pour la recherche de mtastases osseuses par la prsence deoGers dhGperi&ation. ;a limite reste sa ai(le spciicit.

$lle doit Htre ralise dans le cadre du cancer de prostate de ris/ue interm+diaire et 4aut

ris/ue)9mico.

5) %=can la c4oline

$n cours de dveloppement= cette techni#ue sem(le Htre un e&amen prometteur notamment dans ladtection prcoce de rcidive de cancer de prostate sous la orme de mtastases "an"lionnaires ouviscrales. $lle reste inrieure > la scinti"raphie osseuse pour le dia"nostic ou le suivi des mtastasesosseuses. +a techni#ue est dautant plus sensi(le et spcii#ue #ue le tau& de P;9 est suprieur > 2 n"'m+en cas de pro"ression (iolo"i#ue apr@s un traitement local. +e P$-;can nest pas recommandactuellement.


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A' Classi$ication &@ grade 4istopronosti/ue

A'1' Bistologie du cancer de prostate score de leason

)ans 80 E des cas= lhistolo"ie du cancer de prostate est un ad+nocarcinome. /elui-ci se dveloppeprrentiellement dans la partie p+rip4+ri/uede la prostate par opposition > la Bone de transition o sedveloppe lhGperplasie (ni"ne.

+e carcinome neuroendocrine est tr@s rare= et la orme de sarcome prostati#ue est e&ceptionnelle.

des stades dedirenciations pouvant Htre dirents Ci"ures 3 - 4 - *D. +e score de 7leason est o(tenu en additionnant les2 "rades histolo"i#ues allant de 1 > *= des cancers les plus reprsents.

=core de 6 cancer de la prostate (ien direnci et de (on pronostic Ce&ceptionnellement il estrapport un score de *. +es scores inrieurs ont t a(andonnsD.

=core de 7 cancer de la prostate moGennement direnci pouvant se reclasser en 2 ormes les 3 T4 et les 4 T 3 aGant une a"ressivit dirente. =core de , 10 cancer de la prostate peu direnci= de mauvais pronostic.

/e score est donc (as sur laspect des "landes au sein de la tumeur.

Figure 3 9spect de glande prostati/ue selon sa di$$+renciation

Source : *nnales de a!hologie/ vol. 2/ n ,/ ages ,0', (oc!o3re 200).Elsevier Masson S*S.

Figure A =core de leason , (A D A)

Figure 5 =core de leason 6 (3 D 3)


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A'*' Classi$ication &@ de *00E

1) Classi$ication clini/ue ($igure 6)

6 umeur primitive 0 6 9(sence de tumeur 1 6 umeur non palpa(le ou non visi(le en ima"erie

1a Q * E du tissu rs#u et score de 7leason , 1( K * E du tissu rs#u1et'ou score de 7leason 1c 6 dcouverte par lvation du P;9 et ralisation de (iopsies

2 6 umeur limite > la prostate Cape& et capsule comprisD

2a 6 9tteinte de la moiti dun lo(e ou moins 2( 6 9tteinte de plus de la moiti dun lo(e sans atteinte de lautre lo(e 2c 6 9tteinte des deu& lo(es

3 6 $&tension au-del> de la capsule

3a 6 $&tension e&tra-capsulaire 3( 6 $&tension au& vsicules sminales

4 6 $&tension au& or"anes ad%acents Csphincter urtral= rectum= paroi pelvienneD ou tumeur i&e 6 7an"lions r"ionau& 6 "an"lions r"ionau& non valus 0 6 9(sence de mtastase "an"lionnaire 1 6 9tteinte "an"lionnaireCsD r"ionaleCsD 1mi 6 Mtastase "an"lionnaire Q 0=2 cm M 6 Mtastases > distance M0 6 9(sence de mtastases > distance M1 6 Mtastases > distance

M1a 6 7an"lions non r"ionau& M1( 6 :s M1c 6 9utres sites

Figure 6 =tade clini/ue

S!age 4 s!ade/ 3ladder 4 vessie/ duc!us de5erens 4 canal d656ren!/ se7inal vesicle 4 v6sicule s67inale/ure!hra 4 ur8!re

*) Classi$ication anatomopat4ologi/ue (p&@)

p0 6 9(sence de tumeur identiie apr@s prostatectomie p2 6 umeur limite > la prostate Cape& et capsule comprisD p2a 6 9tteinte de la moiti dun lo(e ou moins

p2( 6 9tteinte de plus de la moiti dun lo(e sans atteinte de lautre lo(e p2c 6 9tteinte des deu& lo(es

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p3 6 $&tension au-del> de la capsule

3a 6 $&tension e&tra-capsulaire uni- ou (ilatrale incluant le col vsical 3( 6 $&tension au& vsicules sminales Cuni- ou (ilatraleD

4 6 $&tension au& or"anes ad%acents Csphincter urtral e&terne= rectum= muscles releveurs de lanus=paroi pelvienneD

3) 8 reli/uat tumoral postop+ratoire

+a(sence ou la prsence dun reli#uat tumoral apr@s prostatectomie totale Cmar"es chirur"icalesD est dcritedans la classiication U// CUnion internationale contre le cancerD > laide du sGm(ole ?. +es mar"es apr@sprostatectomie sont codes comme suit 6

?& 6 non valu ?0 6 9(sence de reli#uat tumoral macroscopi#ue ou microscopi#ue ?1 6 ?eli#uat microscopi#ue Cocal ou tendu > prciserD. l est alors prcis sur le compte rendu

anatomopatholo"i#ue la lon"ueur de la mar"e= ce #ui est un crit@re pronosti#ue reconnu ?2 6 reli#uat macroscopi#ue

A'3' Classi$ication de :9mico

9in de mieu& "uider la prise en char"e= )9mico a propos de classer les cancers en trois "roupes enonction de leur ris#ue de pro"ression 6

ris/ue $ai!le6 P;9 Q 10 n"'m+ %score de 7leason W , %stade clini#ue 1c ou 2a. ris/ue interm+diaire6 P;9 compris entre 10 et 20 n"'m+ ou score de 7leason de ou stade 2(. ris/ue +le-+6 P;9 K 20 n"'m+ ou score de 7leason X ou stade clini#ue 2c.

YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY1/es deu& stades concernent les hommes #ui ont (nici dZune rsection de la prostate par les voiesnaturelles.

5' raitements

+a dcision dun traitement ou dune prise en char"e du cancer de la prostate passe o(li"atoirement par unediscussion au cours des runions de concertation pluridisciplinaire runissant urolo"ues= oncolo"ues=radiothrapeutes= radiolo"ues= anatomopatholo"istes et onco-"riatres.

5'1' "ptions t4+rapeuti/ues

1) =ur-eillance acti-e

+e principe est (as sur le ait #ue (eaucoup de cancers de la prostate de score de 7leason , ou de ai(leris#ue de pro"ression selon )9mico ne vont pas pro"resser ou voluer lentement sans avoir un impact surla survie du patient. +indication de la surveillance active est donc un cancer de prostate clini#uementlocalis et > ai(le ris#ue de pro"ression pour des patients dont lesprance de vie est suprieure > 10 ans.

[ien #ue les dinitions ne soient pas consensuelles dans la littrature= il sem(le #ue les meilleurs candidats> cette approche soient 6

;urveillance active pour 6

les patients du "roupe > $ai!le ris/ue)9mico CP;9 Q 10 n"'m+ $ 7leason W , $ c2aD. 1 > 2 carottes (iopsi#ues positives sur au moins 10 prl@vements. lon"ueur tumorale Q 3 mm au total sur le prl@vement.

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l sa"it dune surveillance 9/V$ ncessitant un suivi par P;9 tous les , mois et des re-(iopsiesr"uli@res. +e crit@re darrHt de la surveillance est un temps rapide de dou(lement du P;9 ou lapparition decancer de "rade de 7leason 4 ou * sur les (iopsies rptes. l peut Htre souhait par le patient > toutmoment= ce #ui reprsente 20 E darrHt= dans la premi@re anne= de la surveillance active.

*) rostatectomie totale

/e traitement curati doit Htre propos au& patients aGant un cancer de la prostate localis ou localement

avanc dans le cadre dune prise en char"e multimodale cheB les patients dont lesprance de vie est deplus de 10 ans et classi#uement "s de moins de * ans.

$lle comporte 6

le&r@se compl@te de la prostate et des vsicules sminales lanastomose vsico-urtrale.

$lle peut sassocier dun cura"e ilio-o(turateur (ilatral= voire dun cura"e e&tensi du pelvis pour les cancersde prostate localiss > ris#ue intermdiaire ou > haut ris#ue.

l e&iste plusieurs voies da(ord chirur"icales 6 voie ouverte rtropu(ienne= prinale= laparoscopi#ue ou

laparoscopi#ue assiste par ro(ot Ci"ure D. 9ucune voie da(ord na ait preuve dune supriorit parrapport > une autre en termes de contrLle carcinolo"i#ue.

Figure 7 Inter-ention par c4irurgie ro!ot assist+

Source : E. 9linas/ ;. Salo7on/ #. *33ou/ *. de la %aille. ros!a!ec!o7ie radicale e

coelioscoi"ue ro3o!$assis!6e : !echni"ue chirurgicale/ r6sul!a!s oncologi"ues e! 5onc!ionnels. EM# $%echni"ues chirurgicales $ &rologie 200= :1'10 *r!icle +1$02-.

Elsevier Masson S*S.

+es eets secondaires de la chirur"ie sont 6

incontinence urinaire 6 r#uente apr@s lintervention chirur"icale= elle r"resse dans les semainesou les mois #ui suivent A

d;sonction +rectile6 la rcupration de lrection apr@s intervention chirur"icale dpend de la #ualitdes rections avant lintervention= de la motivation du patient et de la conservation des (andelettesneuro-vasculaires A

in$ertilit+et an%aculation 6 elles sont constantes apr@s cette intervention chirur"icale A st+nose de lanastomose -+sicour+tale6 rare= rapporte dans la littrature > 1 E.

l convient da%outer les ris#ues lis > lanesthsie= de sai"nement= de transusion= dinection et de lsionsdes or"anes avoisinants Ce&ceptionnellesD.

8ecommandation 9FU

+e cura"e "an"lionnaire tendu doit Htre eectu en cas de ris#ue intermdiaire ou lev si lechoi& du traitement est la prostatectomie totale.

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3) 8adiot4+rapie eterne

+a radiothrapie consiste en lirradiation "uide par lima"e de la lo"e prostati#ue par une dose de ,7G. l sa"it aussi dun traitement curateur. $lle est au%ourdhui utilise selon une techni#uecon$ormationnelle tridimensionnelle= et a pour (ut de diminuer les eets secondaires lis > lirradiationdes or"anes ad%acents.

+es patients peuvent cependant se plaindre de 6

cGstite radi#ue A rectite radi#ue A stnose urtrale A dGsonction rectile A tumeur radio-induite avec un ris#ue relati de 1=* pour le cancer du rectum ou de la vessie.

+es contre-indications re"roupent les ant+c+dents dirradiation ple-ienne ant+rieure ou de maladiein$lammatoire rectale.

+a radiothrapie peut Htre associe une hormonothrapie de courte dure de , mois pour les cancers >ris#ue intermdiaire ou de lon"ue dure de 3 ans pour les cancers > haut ris#ue de pro"ression.

A) Curiet4+rapie

+a curiethrapie interstitielle de prostate consiste en la mise en place de radiolments par voietransprinale sous contrLle cho"raphi#ue= par endorectale et sous anesthsie "nrale Ci"ure D. +e plussouvent= il sa"it de limplantation de "rains diode 12*.

Figure , 9spect postcuriet4+rapie

+indication > ce %our de la curiethrapie est essentiellement pour les patients atteints dun cancer deprostate localis et de ai(le ris#ue )9mico aGant une esprance de vie de plus de 10 ans.

$lle nest pas indi#ue pour les patients dont le volume de prostate est volumineu& CK *0 m+D= ou aGant unlo(e mdian= ou aGant un antcdent de rsection endoscopi#ue de prostate= ou aGant des trou(les urinairesdu (as appareil.

+es ris#ues sont les mHmes #ue ceu& de lirradiation e&terne.

5) Ultrasons $ocalis+s (ou BIFU) et cr;ot4+rapie

/e traitement a pour inalit de dtruire par ultrasons ocaliss le tissu prostati#ue ralis sous anesthsie"nrale et associ > une rsection prostati#ue Ci"ure 8D.

Figure E Installation de lBIFU

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+indication idale est le traitement des cancers rcidivants localement apr@s radiothrapie.

+es ris#ues sont les ris#ues lis > lanesthsie= de transusion= dinection= de stnose= de istule urtro-rectale ou prostato-rectale= dincontinence et de trou(les de lrection.

+a crGothrapie a pour seule indication la rcidive locale apr@s radiothrapie. Peu de centres en Francelutilisent. +es ris#ues propres sont les stnoses= lincontinence= les trou(les de lrection et la rcidive.

6) =uppression androg+ni/ue

+a dcouverte de lhormonosensi(ilit est due > /harles 5u""ins aGant reIu le pri& o(el pour ces travau&.+a "lande prostati#ue et le cancer de la prostate sont lis > la prsence de testostrone= et la(sence decette derni@re entra 0=* n"'m+.

+a suppression andro"ni#ue peut Htre 6

c4irurgicalepar la ralisation dune pulpectomie (ilatrale. $lle est alors dinitive A ou m+dicaleChormonothrapieD.

+hormonothrapie mdicale utilise les approches suivantes 6

les agonistes de la la (aisse de la testostrone Ci"ure 10D 6

se&uel 6 chute de la li(ido= dGsonction rectile A (oues de chaleur A "Gncomastie A "nrau& 6 ostoporose= ma%oration du dia(@te= du tau& de cholestrol ou de lhGpertension artrielle=

prise de poids ou o(sit= cardiopathie et'ou maladie d"nrative neurolo"i#ue CsGndromemta(oli#ueD A

plus spcii#ue en onction des traitements 6 cGtolGse hpati#ue= i(rose pulmonaire.

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Figure 10 8+sum+ des e$$ets secondaires de l4ormonot4+rapie'

/lassi#uement= une monothrapie par a"oniste ou anta"oniste est prescrite en premi@re li"ne mais elleassocie en cas da"oniste un anti-andro"@ne cheB les patients mtastati#ues pour prvenir de leet \F+9?$ UP ] 10 %ours avant et 1 mois apr@s. $n cas de cancers mtastati#ues > haut ris#ue= un (loca"eandro"ni#ue complet Ca"oniste T anti-andro"@ne ou anta"oniste seulD est ncessaire.

/ette hormonosensi(ilit ne dure cependant #uun temps. :n parle alors de cancer de prostate en p4ase de

r+sistance la castration.l se dinit selon plusieurs crit@res selon les recommandations de l9FU 6

testostronmie > des tau& de castration CQ *0 n"'d+ ou 1= nmol'+D A 3 au"mentations de P;9 > 2 semaines dintervalle et une P;9 K 2 n"'m+ A retrait de lanti-andro"@ne depuis K 4, semaines A une pro"ression clini#ue Capparition de douleur osseuseD ou radiolo"i#ue Cen scinti"raphie osseuse ou

scanner a(domino-pelvienD.

7) Hstrognes2estramustine

+a prescription dun autre traitement hormonal cheB les patients en phase de rsistance > la castration et

peu sGmptomati#ue peut constituer une nouvelle tape dans lescalade thrapeuti#ue du cancer de prostate.

+e dithGl(estrol C)$;D )istil(@ne^ > la dose de 3 m"'%our a montr une (onne rponse o(%ective du P;9avec une (aisse de 40 E de celui-ci et de 20 E des sGmptLmes clini#ues. ;on usa"e est limit devant unris#ue ai(le= mais non n"li"ea(le= throm(o-em(oli#ue.

)e la mHme mani@re= on peut utiliser de lestramustine C$stracGt^D > raison de 2 "el. b 2'%our aGant lesmHmes rponses thrapeuti#ues.

,) &ou-elles 4ormonot4+rapies

)e nouveau& traitements antihormonau& sont en cours dvaluation= redinissant ainsi le concept de cancerde prostate rsistant > la castration. +a molcule la plus avance est lactate da(iratrone= inhi(iteur de lasGnth@se des andro"@nes= notamment en inhi(ant le comple&e /P-1 au sein de la surrnale. +actateda(iratrone CGti"a^D a o(tenu l9MM en postchimiothrapie Cet (ientLt en pr-chimiothrapie "alementD=apr@s avoir prouv dans une phase 3= un "ain en survie "lo(ale.

)autres molcules sont en cours de validation 6

lortronel= aGant un eet a(iratrone-liOe A M)V3100= dont laction di@re par son ci(la"e sur les rcepteurs andro"ni#ues directement.

+es modalits daction des traitements hormonau& du cancer de la prostate sont rsumes dans la i"ure11.

14


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Figure 11 9ction des di$$+rents traitements anti4ormonau

E) C4imiot4+rapie

+a chimiothrapie a une place reconnue dans le cancer de prostate m+tastati/ue r+sistant lacastration et s;mptomati/ue.

+e plus diicile est de trouver le (on moment pour initier le traitement. 9ctuellement= un patient porteur demtastases hpati#ues ou tr@s sGmptomati#ues CdouleurD sem(le Htre le (on moment pour emploGer cetraitement.

+a molcule de 1reintention est le docta&el Ca&ot@re^D associ > de la prednisone= molcule appartenant> la amille des inhi(iteurs des microtu(ules.

$n 2e li"ne et pour les malades aGant eu une (onne rponse premi@re au docta&el= le ca(aBita&elCevtana^D est une nouvelle chimiothrapie en cours do(tention d9MM. l sa"it dune ta&ane semi-sGnthti#ue aGant montr rcemment une amlioration de la survie "lo(ale.

10) ?ip4osp4onates2irradiation m+ta!oli/ue

+es (iphosphonates Cacide Boldroni#ue= ometa D inhi(ent la rsorption osseuse lie > lactivitostoclasti#ue. ;a place est dmontre dans le cancer de prostate rsistant > la castration et a un eetclini#ue sur lvnement osseu& Cracture osseuse= douleur osseuse= hGpercalcmie= compressionmdullaireD.

9vant lutilisation de ce traitement= une panorami#ue dentaire est ncessaire Cris#ue de ncrosemandi(ulaire de * ED.

l est pro(a(le #ue dans les mois > venir lalpharadine Cchlorure de radium 223D remplace lacideBoldroni#ue par une eicacit suprieure sur la rduction de la pro"ression des mtastases osseuses= surla rduction des vnements osseu& tGpes ractures ou tassement= et sur lau"mentation de la survie"lo(ale.

11) C4irurgie de lo!stacle sous-+sical et de lo!struction r+nale

)ans les situations palliatives et devant des si"nes do(struction urinaire= il peut se discuter une chirur"ie a7ini7ade dso(struction de la voie urinaire.

)eu& situations sont donc possi(les 6

soit le volume de la prostate cancreuse o(strue la ili@re urtrale Cil sa"it alors dun o(stacle sous-vsicalD 6 le traitement est le ora"e prostati#ue A

soit le cancer de prostate envahit le tri"one vsical et o(strue 1 Cou 2D oriiceCsD urtralCau&Dentra


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1*) =oins palliati$s et soins de support

+un des o(%ectis principau& dans la prise en char"e du cancer de prostate est le con$ortavec une !onne/ualit+ de -iedu patient.

+o(%ecti du clinicien est le traitement de tout nouveau sGmptLme pouvant entraver le #uotidien du patient.

+a prise en char"e se ait de mani@re pluridisciplinaireet les dcisions sont souvent prises en runion deconcertation pluridisciplinaire C?/PD= notamment avec laide active des #uipes de soins palliatis= dumdecin rrent et des mdecins al"olo"ues.

f ce titre= la prise en char"e de la douleur peut aire emploGer 6

des antal"i#ues de paliers 1= 2 ou 3= selon les recommandations de l59; A de la radiothrapie antal"i#ue sur les mtastases osseuses douloureuses.

+e schma ci-apr@s reprend les dirents mcanismes daction des traitements hormonau& Ci"ure 11D.

5'*' =trat+gie t4+rapeuti/ue

+e choi& thrapeuti#ue dpend du stade= de la direnciation= des trou(les mictionnels ventuels= desacteurs de comor(idits= des si"nes clini#ues prsents au dia"nostic et de lesprance de vie du patient. lest donc essentiel davoir au moment de la ?/P tous les lments pour pouvoir discuter du dossier.

1) Cancer de prostate localis+

+e traitement curati tient compte des comor(idits du patient et de son esprance de vie. l nest doncenvisa" #ue cheB les patients aGant une esprance de vie K 10 ans. )ans le (ilan de&tension= l?Mprostati#ue est optionnelle= mais souvent ralise A par contre la scinti"raphie osseuse et le scanner thoraco-a(domino-pelvien nont pas leur place. l est l"itime de proposer une surveillance simple cheB les patients

dont lesprance de vie est de moins 10 ans Cta(leau 1D.

a!leau 1 umeurs de ris/ue $ai!le 1*a % =9 10 ng2m< % score de leason J 6'

raitements standards valids Prise en char"e > discuter avecle patient

$n cours dvaluation

Prostatectomie radicale ;urveillance active 9(latherm

?adiothrapie e&terne > la dose, 7G

Protocole de photothrapieCooOadD

/uriethrapie

*) Cancer localement a-anc+

+e raisonnement est le mHme dans ce sous-"roupe de patients 6 le traitement curati ne vaut #ue pour leshommes de moins de * ans et aGant une esprance de vie de plus de 10 ans. +e (ilan de&tension doitcomporter o(li"atoirement l?M prostati#ue= le scanner thoraco-a(domino-pelvien et la scinti"raphieosseuse. l peut notamment aire chan"er lattitude thrapeuti#ue selon la dcouverte de sites mtastati#uesou mHme dun ranchissement capsulaire avec atteinte des vsicules sminales Cta(leau& 2 et 3D.

1,


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a!leau E'* umeurs de ris/ue interm+diaire *! ou =9 entre 10 et *0 ng2m< ou score de leasonK 7

raitements standards valids $n option

Prostatectomie radicale avec cura"e "an"lionnairetendu

?adiothrapie e&terne > la dose K , 7G /uriethrapie associe > la radiothrapie

?adiothrapie e&terne avec une hormonothrapiecourte de , mois Cprotocole [ollaD

raitement multimodal association chirur"ieradiothrapie et hormonothrapie

Selon les reco77anda!ions #o7i!6 de canc6rologie de l>*?&.

a!leau 3 umeurs 4aut ris/ue L *c ou =9 L *0 ng2m< ou score de leason L ,

raitements standards valids $n option

5ormono-radiothrapie 5ormonothrapie seule

Prostatectomie radicale avec cura"e "an"lionnairetendu cheB le su%et %eune

Selon les reco77anda!ions #o7i!6 de canc6rologie de l>*?&.

3) Cancer de la prostate m+tastati/ue

+a suppression andro"ni#ue par castration chirur"icale ou par hormonothrapie Ca"oniste ou anta"oniste+5?5D est le traitement de premi@re li"ne= #uel #ue soit le nom(re de sites mtastati#ues C"an"lionnaire ouviscralD. $lle sassocie tou%ours= dans le cadre de cette prise en char"e palliative= au traitement dessGmptLmes du patient Cdouleur osseuse= anmie= dGsuriegD.

9u moment de la pro"ression (iolo"i#ue= apr@s une premi@re li"ne dhormonothrapie Cphase de rsistance> la castrationD= il convient 6

de raliser un (loca"e complet si cela na pas t ait avec lad%onction dun anti-andro"@ne A darrHter lanti-andro"@ne si le (loca"e tait complet ain de tester le s;ndrome de retrait

desandrognes #ui est li > une mutation du rcepteur des andro"@nes devant stimuler et non(lo#uer par lanti-andro"@ne. +a rponse thrapeuti#ue par une (aisse du P;9 so(serve dans 30 E

des cas pour une dure de 3 > , mois environ.

9pr@s cette seconde li"ne dhormonothrapie= et si le P;9 pro"resse et'ou les si"nes clini#ues= le cancer estappel \ r+sistant la castration].

)ans cette phase= il peut Htre propos soit dautres li"nes de manipulations hormonales avec ledithGl(estrol ou prochainement les nouvelles hormonothrapies tGpe actate da(iratrone ou M)V3100Cprotocole dhormonothrapie en cours dvaluationD= soit une chimiothrapie > (ase de docta&elCa&ot@re^D en particulier pour les patients sGmptomati#ues Cta(leau 4D.

a!leau A raitements grands principes des traitements 4ormonau

/ancer deprostate

M T

1reintention ?lvationP;9

;i chec 6rlvationdu P;9

;i chec 6rlvationP;9 Tpatient non

;i chec etpatientsGmptomati#ue

;ipro"ressionpostchimiothrapie

1


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sGmptomati#ue

raitement [9/ 9rrHt delantiandro"@ne ;)?:M

$ )$?$?9)$;9)?:7$;

5ormonothrapie de 2nd"nration 6Nstro"@ne=

estracGt

$ssaiclini#uedhormonothrapie

Prochainementa(iratrone

/himiothrapie >discuter encas depatient %eune

/himiothrapie par)octa&el

9(iratrone

/a(aBita&el

?adiothrapiemta(oli#ue

Prochainement M)V3100

;i le cancer pro"resse apr@s chimiothrapie= il sa"it dun cancer rsistant > la castration et > lachimiothrapie. +indication actuelle est lassociation de lactate da(iratrone et de la prednisone ou dunenouvelle li"ne de chimiothrapie Cca(aBita&el= evtana^D. l peut Htre aussi propos la reprise de lachimiothrapie par doceta&el surtout si la rponse initiale > ce traitement tait avora(le = ou lutilisationde la mito&antrone-prednisone.

6' =ur-eillance

l sa"it dune surveillance 9 V$. +o(%ecti est de dtecter une ventuelle rcidive mais aussi dvaluer less#uelles des traitements pour mieu& les prendre en char"e.

/e suivi est 6

clini#ue 6 si"nes de&tension locale ou "nrale A (iolo"i#ue 6 dosa"e du P;9 #ui doit Htre inrieur > 0=2 n"'m+ apr@s chirur"ie= ou inrieur au P;9

nadir CP;9 le plus (as o(serv apr@s radiothrapieD T 2 n"'m+ apr@s curiethrapie ou radiothrapie=ou avoir un tau& le plus (as possi(le et sta(le sous les autres modalits thrapeuti#ues.

;i le patient est sous traitement antihormonal= la testostronmie doit Htre Q > 0=* n"'m+.

+e suivi est initialement rapproch tous les , mois pendant * ans= puis tous les ans. /ette r#uence est >adapter en onction du stade et de la "ravit de la maladie.

oints essentiels

+e cancer de la prostate est le plus r#uent cheB lhomme de plus de *0 ans. )eu& terrains sont prdisposs 6 le patient aro-antillais et le patient avec antcdent amilial de

cancer de la prostate. 9ucun dpista"e de masse nest recommand mais plutLt un dpista"e individuel dans les

populations > ris#ue Cd@s 4* ansD et les patients #ui le souhaitent C> partir de *0 ansD= aGant uneesprance de vie dau moins 10 ans.

+e plus souvent= le patient est asGmptomati#ue. +e dia"nostic se ait par le touc4er rectal et ledosa"e (iolo"i#ue du P;9 K 4 n"'m+ avec un rapport P;9l'P;9t Q 10 E.

+es (iopsies de la prostate posent le dia"nostic de certitude et +-aluentla"ressivit de la tumeur.$lles sont ralises 6 par voie endorectale= cho"uide= aites sous anti(ioprophGla&ie. l aut en aireau moins 12. l aut prvenir le patient des complications possi(les 6 inectieuses= hmorra"i#ues.

+cho"raphie vsico-prostati#ue na pas dutilit pour le dia"nostic Csa seule utilit est par voie

endorectale lors des (iopsiesD. +a classiication de )9mico permet de classer les tumeurs en onction de leur a"ressivit potentielle

au moment du dia"nostic 6

1


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ris/ue $ai!le6 P;9 Q 10 n"'ml $ score de 7leason j , $ stade clini#ue 1c ou 2a A ris/ue interm+diaire6 P;9 compris entre 10 et 20 n"'m+ ou score de 7leason de ou stade

2( A ris/ue +le-+6 P;9 K 20 n"'m+ ou score de 7leason k ou stade clini#ue 2c.

+e (ilan de&tension dpend des crit@res clini#ues de )9mico 6

Ca !as ris/ue6 pas de&amen complmentaire= ?M pelvienne optionnelle et souvent ralise A Ca ris/ue interm+diaire et 4aut ris/ue 6 ?M pelvienne= scanner a(domino-pelvien etscinti"raphie osseuse.

)ans plus de 80 E des cas= il sa"it dun ad+nocarcinomede prostate. ;core de 7leason est unscore histopronosti#ue= allant de , Ccancer (ien direnciD > 10 Ccancer indirenciD 6 cest un$acteur pronosti/ue.

;trat"ie thrapeuti#ue 6

cancer de la prostate localis+6 surveillance active ou traitement curateur Cpar chirur"ie ouradiothrapieD A

cancer de la prostate localement a-anc+6 traitement curateur par chirur"ie cheB le su%et %eune ouhormono-radiothrapie A

cancer de la prostate m+tastati/ue6 hormonothrapie A cancer de la prostate en p4ase de r+sistance la castration 6 manipulation hormonale si peu

sGmptomati#ue CsGndrome de retrait des andro"ni#ues= )istil(@ne^= nouvelles hormonothrapiesD ouchimiothrapie si sGmptomati#ues Cdouleurs osseusesgD A

et ne pas ou(lier 6 prise en char"e > 100 E= soins de conort Ctraitement de la douleur= des trou(lesurinairesgD.une surveillance dau moin s 10 ans !as+e sur la clini#ue C?D et +9 (iolo"ie Ctau& de P;9=testostronmieD est pr+conis+e.

9nnees8ecommandation

?ecommandations de l9ssociation ranIaise durolo"ie C9FUD-//9FU 20102013

?ecommandations de l9ssociation ranIaise durolo"ie C9FUD-//9FU 20102013

;ite de ln/a

;ite dinormation sur le cancer de prostate pour les patients
http://www.urofrance.org/outils-etrecommandations/recommandations/recommandations-afu/classees-par-annee.htmlhttp://www.urofrance.org/fileadmin/medias/afu/communiques/2012-03-15_cancer-prostate.pdfhttp://www.e-cancer.fr/http://www.anamacap.fr/http://www.urofrance.org/outils-etrecommandations/recommandations/recommandations-afu/classees-par-annee.htmlhttp://www.urofrance.org/fileadmin/medias/afu/communiques/2012-03-15_cancer-prostate.pdfhttp://www.e-cancer.fr/http://www.anamacap.fr/

cancr de la prostate.pdf

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