cáncer de tiroides 2014
TRANSCRIPT
Cáncer de
Tiroides Wagner Romero Hualca
R3 Cirugia General
Universidad Central del Ecuador
Anatomía Quirúrgica de la
Tiroides
Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221–227
Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221–227
Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221–227
Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221–227
TUBERCULO DE ZUCKERKANDL
Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221–227
Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221–227
Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221–227
VII
Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221–227
Epidemiología
World Health Organization. International Agency for Research on Cancer.
GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence
Worldwide in 2012
Epidemiología
World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence,
Mortality and Prevalence Worldwide in 2012
Epidemiología
World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence,
Mortality and Prevalence Worldwide in 2012
Epidemiología
World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence,
Mortality and Prevalence Worldwide in 2012
Epidemiología
World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence,
Mortality and Prevalence Worldwide in 2012
Epidemiología
World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence,
Mortality and Prevalence Worldwide in 2012
Epidemiología
World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence,
Mortality and Prevalence Worldwide in 2012
Epidemiología
World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence,
Mortality and Prevalence Worldwide in 2012
Epidemiología
Registro Nacional de Tumores. SOLCA. Quito. 2005
Epidemiología
Registro Nacional de Tumores. SOLCA. Quito. 2005
Epidemiología
Registro Nacional de Tumores. SOLCA. Quito. 2005
Epidemiología
Registro Nacional de Tumores. SOLCA. Quito. 2005
Epidemiología
Registro Nacional de Tumores. SOLCA. Quito. 2005
Etiopatogenia
Radiación.
Historia familiar
Síndrome de Cowden
Síndrome de Werner
PAF
Complejo de Carney
NEM-2
Dieta rica en yodo (papilar) o con déficit (folicular)
Medicine 2004; 9(14): 866-877
Tumorigénesis
tiroidea
Schwartz: Principios de Cirugía. 9na ed. 2011
Clasificación
Epiteliales
Ca papilar
Ca folicular
Ca medular
Ca anaplásico
No epiteliales
Sarcoma
Hemangioendotelioma
Linfoma
MTS
Medicine 2004; 9(14): 866-877
Anatomía Patológica Ca. Papilar
80%
Bilaterales hasta en el 80%
Afección ganglionar 20% -
80%
Papilas con eje fibrovascular
Núcleo grande y parece
vacío en “cristal esmerilado”
Nucléolo pegado a la
membrana nuclear, que es
irregular con
pseudoinclusiones
citoplasmáticas.
Medicine 2004; 9(14): 866-877
Anatomía Patológica Ca. Folicular
5 – 15%
Formación de folículos en el
que faltan características
diagnósticas del Ca Papilar
Variantes
Células claras
Pobremente diferenciado
De Células de Hurthle
Insular
Medicine 2004; 9(14): 866-877
Anatomía Patológica Ca. Anaplásico
Está compuesto por
proporciones variables de
células poligonales y
gigantes.
Queratina es el marcador
más útil y está presente
en el 40% a 100% de los
casos
TNM todos son estadio IV.
Medicine 2004; 9(14): 866-877
Anatomía Patológica Ca. Medular
10%
Células C.
Células redondeadas o
poligonales con estroma
fibroso
Núcleos uniformes con
mitosis escasas.
Citoplasma eosinófilo,
granular.
Depósito amiloide 60 – 80%
Medicine 2004; 9(14): 866-877
Cuadro Clínico
Nódulo
Adenopatía laterocervical
Síntomas compresivos
Disfagia
Disfonía
Disnea
Síndrome de la VCS (anaplásico)
Medicine 2004; 9(14): 866-877
Estudio del Nódulo tiroideo
Medicine. 2012;11(14):836-9
Estudios Complementarios Pruebas de laboratorio
Determinación de tirotropina Si está elevada se determina FT4 y anticuerpos
antiperoxidasa (Ac-TPO),
Si está descendida, T3 y T4 libre.
Calcitonina Historia familiar de CMT o NEM, y en citologías
sospechosas de malignidad.
Si está elevada, previo a la cirugía, se realizarán pruebas de detección de otros tumores endocrinos, principalmente, hiperparatiroidismo y feocromocitoma.
Medicine. 2012;11(14):836-9
Estudios Complementarios
Estudios de imagen
Ecografía
Detectar nódulos no palpables,
Discrimina la multinodularidad,
Determina el tamaño del nódulo y el volumen de la tiroides
Diferencia quistes simples de nódulos sólidos o mixtos
Monitorización de los cambios evolutivos.
Sirve de guía para la realización de la PAAF
Medicine. 2012;11(14):836-9
Estudios Complementarios Gammagrafía.
I123 o Tc99
Delimita nódulos calientes, isocaptantes y fríos No es útil, de forma rutinaria, en el estudio del nódulo
tiroideo. Puede resultar efectiva cuando los niveles de TSH están
descendidos (la confirmación de un nódulo funcionante obvia la PAAF), en los casos de PAAF indeterminadas y en el estudio de nódulos con extensión retroesternal.
Radiografía de tórax Informa sobre la posible compresión y desviación traqueal
y, eventualmente, de la presencia de metástasis macroscópicas.
Medicine. 2012;11(14):836-9
Estudios Complementarios PAAF
Consigue muestras adecuadas en el 90-97%
Eficacia global del 95%.; S: 93-95% y E: 75-95%.
Falsos negativos del 5%.
Proporciona los siguientes diagnósticos citológicos: Benignidad: Lesión folicular de significado indeterminado Proliferación folicular: nódulos microfoliculares,
incluyendo lesiones de células de Hürthle. Sospechosa de malignidad. Malignidad. No diagnóstica.
Medicine. 2012;11(14):836-9
Estudio del Nódulo tiroideo
Medicine. 2012;11(14):836-9
Estudio del Nódulo tiroideo
Medicine. 2012;11(14):836-9
Tratamiento: Ca Bien Diferenciado
Equipo multidisciplinario
Cirujano
Endocrinólogo
Medico nuclear
Bioquímico
Patólogo
Imagenólogo
Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS Surgery: Principles And Practice. 2011
Tratamiento Quirúrgico
Objetivo: resección de todo el tejido
neoplásico del cuello
Lobectomía
Tiroidectomía casi total
Tiroidectomía total
Tiroidectomía total con vaciamiento
central
Tiroidectomía total + vaciamiento radical
THYROID. Volume 19, Number 11, 2009
Tiroidectomía: incisión
Yeo-Kyu Youn • Kyu Eun Lee • June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open, Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.
Tiroidectomía: Creación de colgajos
Enciclopédia Médico-Quirúrgica – E – 46-460 (2005)
Tiroidectomía: exposición de celda tiroidea
Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS Surgery: Principles And Practice. 2011
Exposición y movilización de la glándula
John E. Skandalakis, Lee J. Skandalakis, Panajiotis N. Skandalakis. Skandalakis' Surgical Anatomy an Thecnique: A pocket manual. Mc Graw Hill 2014
Exposición y movilización de la glándula
Operative Techniques in Otolaryngology (2004) 15, 210-219
Tiroidectomía: Movilización del polo superior
Operative Techniques in Otolaryngology (2004) 15, 210-219
Tiroidectomía: preservación del NLR
Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS Surgery: Principles And Practice. 2011
Tiroidectomía: preservación del NLR
John E. Skandalakis, Lee J. Skandalakis, Panajiotis N. Skandalakis. Skandalakis' Surgical Anatomy an Thecnique: A pocket manual. Mc Graw Hill 2014
Tiroidectomía: preservación de las paratiroides
Yeo-Kyu Youn • Kyu Eun Lee • June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open, Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.
Tiroidectomía: movilización del polo inferior
Yeo-Kyu Youn • Kyu Eun Lee • June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open, Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.
Tiroidectomía: completar la resección
Operative Techniques in Otolaryngology (2004) 15, 210-219
Tiroidectomía: Cierre
Yeo-Kyu Youn • Kyu Eun Lee • June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open, Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.
Vaciamiento Ganglionar
Actualmente se acepta que el nivel VI es
el único que debe ser resecado
Ganglios con mayor frecuencia de MTS:
Delphian
Pretraqueales
Paratraqueales
THYROID. Volume 19, Number 11, 2009
Vaciamiento GanglionarElectiva vs terapéutica
THYROID. Volume 19, Number 11, 2009
Uso de Drenaje. ¿Esta
indicado?
Samraj K, Gurusamy KS. Wound drains following thyroid surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4.
Uso de Drenaje. ¿Esta
indicado?
Resultados
El uso de drenaje se asocio a mayor
estancia hospitalaria, mayor duración del
dolor y mayor severidad del mismo
Disminuyo significativamente la tasa de
colecciones que requieren operación
Faltan mas estudios para determinar si
debe de ser una conducta rutinaria.
Samraj K, Gurusamy KS. Wound drains following thyroid surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4.
Tiroidectomía: complicaciones
Sangrado 0,08 – 1,1%
Apertura de herida – evacuación de
coágulos, IOT
Infección 0,7%
Lesión nerviosa
NLS 0 – 28%
NLR 0,4 – 3,9%
Tronco simpático (Horner)
Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS Surgery: Principles And Practice. 2011
Tiroidectomía: complicaciones
Metabólicas
Hipotiroidismo 5%
Hipocalcemia
Temporal 0,3 – 5%
Permanente 0 – 0,5%
Tormenta tiroidea (enfermedad de Graves)
Mortalidad del 20%
Operative Techniques in Otolaryngology (2004) 15, 210-219
Sistemas de Estadificación AGES, 1987 (Edad, Grado, Extension, Tamaño)
Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer, Springer Jan 2014
Sistemas de Estadificación AMES, 1985 (Edad, MTS, Extension, Tamaño)
Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer, Springer Jan 2014
Sistemas de Estadificación Clinical Class (Chicago, 1990)
Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer, Springer Jan 2014
Clase I: Enfermedad limitado a la
tiroides (T1/T2)
Clase II: Afectación de ganglios
linfáticos (N1)
Clase III: invasión extratiroidea o
resección ganglionar incompleta
Clase IV: Metástasis a distancia (M1)
Sistemas de Estadificación EORTC, 1979
Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer, Springer Jan 2014
Sistemas de Estadificación NOGUCHI, 1994
Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer, Springer Jan 2014
Sistemas de Estadificación AJCC TNM Staging Manual 7th ed, 2010
Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer, Springer Jan 2014
Sistemas de Estadificación
OTROS
DAMES
MACIS
Memorial Sloan Kettering System
NTCTCS
SAG
Ohio State System
UAB-MDACC
Münster University
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca
Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer, Springer Jan 2014
Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer, Springer Jan 2014
Manejo postoperatorio Lobectomía sin comorbilidades: alta el mismo día
Lobectomía con comorbilidades:
Cabecera elevada 10 – 20° en las primeras 24 horas.
Líquidos claros una vez que alcance un nivel de conciencia adecuado.
Antieméticos (uso rutinario).
Analgésicos orales una vez comprobada una buena deglución.
No se justifica la medición de calcio sérico.
Valoración de la voz en el postanestesia.
Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS Surgery: Principles And Practice. 2011
Manejo postoperatorio Tiroidectomía total:
Hospitalización.
Antieméticos, analgesia y dieta.
Dolor local severo: anestésico tópico.
Valoración periódica de la voz y vías respiratorias.
Control de hematoma.
Signos de hipocalcemia.
Medición de calcio total sólo ante sintomatología.
Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS Surgery: Principles And Practice. 2011
Manejo postoperatorio
Trastornos del calcio
Hipocalcemia asintomática: revalorar en 6
– 8 hs y al 2do día postoperatorio.
Ca Total <7,5mg/dl + síntomas leves: citrato
de calcio p.o.
Ca Total <7,5mg/dl + síntomas graves:
Gluconato de calcio iv
Recordar que los fluidos iv causan
pseudohipocalcemia
Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS Surgery: Principles And Practice. 2011
Uso Rutinario De Calcio + Vitamina D
Gluconato de calcio al
10% postoperatorio
Carbonato de calcio
3600mg + calcitriol
0,5mcg/día por 15 días
International Journal of Surgery 9 (2011) 46-51
Uso de T4 postoperatoria.
En patología benigna: iniciar una vez se confirme el diagnóstico
En patología maligna:
Si no requiere RAI: iniciar inmediatamente
Si requiere RAI:
Solicitar: Tg, anti-Tg, TSH y FT4
T3 exógena 50mg BID por 3 semanas y 1 semana sin tratamiento.
Iniciar T4 una vez culminada la RAI y/o el rastreo corporal completo
Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS Surgery: Principles And Practice. 2011
Avances En Cirugía Tiroidea:
MIVAT-BABA
Yeo-Kyu Youn • Kyu Eun Lee • June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open, Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.
Avances En Cirugía Tiroidea: BABA
robótico
Yeo-Kyu Youn • Kyu Eun Lee • June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open, Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.
Avances En Cirugía Tiroidea: BAPA
robótico
Yeo-Kyu Youn • Kyu Eun Lee • June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open, Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.
Avances En Cirugía Tiroidea
Yeo-Kyu Youn • Kyu Eun Lee • June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open, Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.