camuflaje clase iii

7/24/2019 Camuflaje Clase III

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J. Prez-Varela et al.: Camuflaje en Clases III esquelticas

Rev Esp Ortod 2001; 31: 29-36

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RESUMEN

La Clases III esquelticas han sido siempre recono-cidas como difciles de tratar mediante tratamientoortodncico solamente. En adultos con poco o nin-gn potencial de crecimiento la pregunta clave en elplan de tratamiento es si el camuflaje es o no unaopcin realista. Presentamos dos casos en los cualesel camuflaje fue nuestra opcin de tratamiento idealbasndonos en dos parmetros: a) las limitacionesimpuestas por los tejidos blandos, y b) los lmites

seos del movimiento dentario.

Palabras clave:Camuflaje, Clase III.

Camuflaje en Clases III esquelticasJUAN CARLOS PREZ-VARELA*JOS M. FELIU-GARCA**CAROLINA MNDEZ-GARRIDO***

ABSTRACT

Camouflage of skeletal Class III

Skeletal Class III malocclusion has long been recog-nized as difficult and intractable to manage withorthodontic treatment alone. In adults with little orno growth potential the key question in planningtreatment is whether or not camouflage treatment isa realistic option. We present two cases in whichcamouflage treatment is the ideal treatment approachbased on two parameters: a) soft tissue limitations,and b) the boundaries of tooth movement.

Key words: Camouflage, Class III malocclusion.

Direccin para correspondencia:Juan Carlos Prez-VarelaC/ Dr. Teixeiro, 12, 1.o

15701 Santiago de Compostela

J.C. Prez-Varela

*Ortodoncista en exclusiva. Profesor del Mster de Ortodon-cia de la Universidad de Santiago de Compostela**Odontlogo por la Universidad de Barcelona. Alumno delMster de Ortodoncia de la Universidad de Santiago deCompostela*** Odontloga por la Universidad de Santiago de Compos-tela. Mster de Ortodoncia por la Universidad de Santiago deCompostela


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CAMUFLAJE EN CLASES III ESQUELTICAS

Afortunadamente, la maloclusin de Clase III esque-ltica es relativamente poco frecuente en las clni-cas ortodncicas, pero la prevalencia de esta ano-mala vara ampliamente, y en algunos pases es msalta que en otros. As sucede en Espaa, donde unaprevalencia del 5,6% en una poblacin escolar1 seeleva hasta alrededor del 10% entre los pacientesque reciben tratamiento ortodncico2.

A nuestra consulta acuden pacientes adultos coneste tipo de alteracin y que debemos resolver de laforma ms correcta posible. Antes de plantear lasposibilidades teraputicas de las Clases III, es perti-nente considerar el diagnstico diferencial entre losdistintos tipos. El tratamiento correctivo puede serde tipo conservador (ortodncico) o quirrgico. Espreciso distinguir entre una maloclusin localizada,y de buen pronstico teraputico, de aquellas ClasesIII esquelticas graves que afectan a todo el conjun-to oclusal, limitada en sus posibilidades correctivasy con un pronstico dudoso tanto por la incertidum-bre del resultado final como por la inestabilidadposretentiva3.

Para cualquier tipo de maloclusin esqueltica, Pro-ffit4 seala que slo existen tres posibilidades detratamiento: 1) modificacin del crecimiento, quesiempre que sea posible proporciona resultados idea-les; 2) camuflaje de la discrepancia esquelticamediante movilizacin ortodncica de los dientes,de forma que se corrija la oclusin dental aunque semantenga la discrepancia esqueltica, o 3) correc-cin quirrgica.

Debido a que en el paciente adulto ha cesado elcrecimiento, nuestras opciones de tratamiento sereducen a dos posibilidades: camuflaje o cirugaortogntica. La pregunta clave en la planificacin

del tratamiento para un adulto con una maloclusinesqueltica de Clase III es averiguar si el camuflajees una opcin realista o no. La respuesta debebasarse en los movimientos ortodncicos que serequieren, la estabilidad de estos cambios y si elprobable resultado esttico va a ser aceptable paralas expectativas del paciente. Partiendo de la base deque en el adulto no tenemos crecimiento, la deci-sin teraputica es ms fcil que en un adolescente,pero teniendo siempre en cuenta que los factorespsicolgicos son ms complejos en los pacientesadultos a la hora de buscar tratamiento ortodncico,y por ello se hace extremadamente importante tener

una idea clara de cules son los deseos y expecta-tivas de nuestro paciente5.

Por todo lo anteriormente discutido, el camuflaje orto-

dncico de las Clases III es una opcin realista slo sila discrepancia esqueltica es relativamente moderada.

Como regla general, Proffit6define unas indicacionesprecisas para considerar un problema de Clase IIIdemasiado grave como para ser tratado con ortodon-cia solamente. As, un resalte negativo ms grande de3 mm, o una diferencia entre el punto A y el puntoB proyectado sobre la horizontal verdadera mayorque 2 mm van a indicar que estamos ante unadiscrepancia demasiado grande para ser resuelta ni-ca y exclusivamente con ortodoncia y que debere-mos plantearnos algn tipo de actuacin quirrgica.

Del mismo modo, patrones faciales hiperdivergentes(con tendencia a la mordida abierta) van a tener peorpronstico que aquellos que sean ms convergentes.

Desde nuestro punto de vista, deberamos tratar a lospacientes con una Clase III esqueltica mediante ca-muflaje ortodncico basndonos tanto en criteriosanatmicos como estticos. As, Handelman7, en suartculo sobre los lmites anatmicos del movimientodentario, nos indica claramente cules van a ser laslimitaciones que vamos a tener para compensar unadiscrepancia esqueltica de Clase III. Las corticaleslabial y lingual del paladar y de la snfisis van a ser

nuestras barreras para la compensacin dentoalveolardel problema ortodncico de nuestro paciente. En otralnea parecida, Ackerman8, en su artculo sobre laslimitaciones impuestas por los tejidos blandos, nosmarca una serie de normas a seguir para la planifica-cin ortodncica y enfatiza en la necesidad de unmeticuloso anlisis de los tejidos blandos como pasocrtico en la toma de decisiones en ortodoncia. Porotra parte, consideramos de vital importancia la per-cepcin de la esttica facial inicial por el propiopaciente, la cual ser decisiva a la hora de decantar-nos por una terapetica quirrgica o conservadora.

Debemos analizar cuidadosamente los riesgos y be-neficios que van a acarrear tanto un tratamientoortodncico como la opcin quirrgica. As, el camu-flaje va a necesitar de un tiempo de tratamientomayor y una cooperacin ms alta, pero la cirugaser ms cara y puede tener un riesgo ms elevado9.Las consideraciones riesgo-beneficio de un tratamien-to de este tipo siempre van a estar influenciadas porlas preocupaciones iniciales del paciente. Es muyimportante explicar al paciente los pros y contras deambas opciones para que entienda el tratamiento ypueda decidir de una forma totalmente objetiva.


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Figs. 1-3. Aspecto facial de la paciente antes del tratamiento: de frente en oclusin, de frente sonriendo y de perfil en oclusin.

Figs. 4-6. Aspecto intraoral de la paciente antes del tratamiento: fotografas frontal y laterales.

Fig. 7. Evolucin del tratamiento: durante

la disyuncin.

Anamnesis:no tiene historia de enfermedades, alergiaso problemas respiratorios. Tampoco estaba tomandoninguna medicacin ni exista algn antecedente fami-liar de inters. No haba sufrido traumatismos dentalesni maxilares. Antigua fisura palatina posterior corregi-da quirrgicamente en la infancia.

Examen extraoral (Figs. 1-3).

Frontal:cara asimtrica con desviacin mandibular

a la derecha. Tercio facial interior aumentado. Buensellado labial. Surcos nasogenianos marcados.

Perfil: dolicofacial, cncavo. Labio inferior promi-nente.

Examen intraoral (Figs. 4-6).

No caries. Presencia de numerosas restauracionesde amalgama.

Examen funcional:deglucin normal. Buen selladolabial. Ningn sntoma de disfuncin de la articula-cin temporomandbular.

PRESENTACIN DE CASOS CLNICOS

CASO N.O 1

Historia clnica

Edad y sexo: 29 aos, mujer.

Motivo de consulta: la paciente vena preocupadapor la apariencia esttica de su denticin.

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Figs. 8-10. Aspecto facial de la paciente despus del tratamiento: de frente en oclusin, de frente sonriendo y de perfil en oclusin.

Fig. 11. Valoracin de la sonrisa de lapaciente.

Figs. 12-14. Aspecto intraoral de la paciente despus del tratamiento: fotografas frontal y laterales.

Examen de modelos

Arcada maxilar: ausencia de 6+/+5. Inclinacin in-controlada hacia medial de 7+.

Arcada mandibular: ausencia de 6-6. Inclinacionesincontroladas de 7-7. Desviacin de la lnea mediahacia la derecha.

Oclusin sagital: Clase III molar derecha y Clase Icanina. Clase III molar y canina izquierda.

Oclusin vertical: resalte invertido de 1 mm.

Oclusin transversal: compresin maxilar esqueltica.

Objetivos de tratamiento y secuencia

1. Correcin transversal de la mordida cruzada pos-terior mediante el empleo de un disyuntor rpidopalatino tipo Hyrax durante 6 meses (Fig. 7).

2. Compensacin sagital de la Clase III esquelticamediante el empleo de los antiguos espacios resi-duales inferiores, adelantamiento dentoalveolaranterosuperior (punto A) tras la expansin rpiday mesializacin dentoalveolar superior.

3. Consecucin de una oclusin y sobremordida acep-tables mediante la colocacin gingival de las brac-kets en la zona anterior y oclusal en la zona posteriory el empleo de elsticos triangulares intermaxilares.


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Figs. 15 y 16.Aspecto facial de la paciente2 aos despus del tratamiento: fotografa

de frente y de perfill.

Figs. 17-19. Aspecto intraoral de la paciente 2 aos despus del tratamiento: fotografas frontal y laterales.

Aparatologa empleada

Se utiliz aparatologa fija multibrackets de pres-cripcin Roth (0.022x0.028) empleando tcnica dedesplazamiento para el cierre de espacios.

Retencin

Uso de una placa de Hawley con tornillo de expan-

sin en la arcada superior y retencin fija de caninoa canino inferior.

Descripcin del resultado del tratamiento

A nivel esqueltico, las superposiciones muestranuna leve disminucin del ngulo del eje facial indi-cativo de una posterorotacin mandibular ligera.

A nivel dental, observamos una relacin de Clase Imolar derecha y Clase II izquierda y canina I bila-teral, con una buena interdigitacin posterior conlas lneas medias centradas (Figs. 12-14).

A nivel esttico presenta una cara simtrica con unaligera disminucin de la concavidad del tercio me-dio inferior (Figs. 8-11).

A nivel funcional no presenta ninguna alteracinfuncional aparente.

Evaluacin de la retencin (Figs. 15-19)

A nivel dental observamos una ligera recidiva del+6. A nivel esqueltico, las superposiciones realiza-das demuestran un ligero aumento de la profundi-dad facial acompaado de una ligera disminucindel plano mandibular.

CASO N.O 2

Historia clnica

Edad y sexo: 20 aos, mujer.

Motivo de consulta: la paciente vena preocupadapor el apiamiento superior y un paladar estrecho.

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Figs. 20-22. Aspecto facial de la paciente antes del tratamiento: de frente en oclusin, de frente sonriendo y de perfil en oclusin.

Figs. 23-25. Aspecto intraoral de la paciente antes del tratamiento: fotografas frontal y laterales.

Figs. 26 y 27. Evolucin del tratamiento: durante la disyuncin.

Anamnesis:no tiene historia de enfermedades, alergiaso problemas respiratorios. Tampoco estaba tomandoninguna medicacin ni exista algn antecedente fami-liar de inters. No haba sufrido traumatismos dentalesni maxilares.

Examen extraoral (Figs. 20-22)

Frontal:cara simtrica. Tercio facial inferior aumen-tado. Buen sellado labial.

Perfil: dolicofacial, cncavo. Labio inferior promi-nente.

Examen intraoral (Figs. 23-25)

No caries. Presencia de alguna restauracin de amal-gama.

Examen funcional: deglucin normal. Buen selladolabial. Ningn sntoma de disfuncin de la articula-cin temporomandibular.

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Figs. 31-33. Aspecto intraoral de la paciente despus del tratamiento: fotografas frontal y laterales.

Figs. 28-30. Aspecto facial de la paciente despus del tratamiento: de frente en oclusin, de frente sonriendo y de perfil enoclusin.

Examen de modelos

Arcada maxilar: discrepancia oseodentaria de 10 mm.Falta de espacio para la erupcin de los caninos.

Arcada mandibular: discrepancia oseodentaria de5 mm. Desviacin de la lnea media dentaria haciala derecha.

Oclusin sagital: Clase III molar derecha. Clase Imolar izquierda.

Oclusin vertical: resalte invertido de 1 mm.

Oclusin transversal: compresin maxilar esqueltica.

Objetivos de tratamiento y secuencia

1. Correccin transversal de la mordida cruzada poste-

rior mediante el empleo de un disyuntor rpidopalatino tipo Hyrax durante 6 meses. (Figs. 26 y 27).

2. Compensacin sagital de la Clase III esquelticamediante extracciones de segundos premolares

superiores y primeros premolares inferiores.

3. Consecucin de una oclusin y sobremordidaaceptables mediante la colocacin gingival delas brackets en la zona anterior y oclusal, en lazona posterior, y el empleo de elsticos triangu-lares intermaxilares.

Aparatologa empleada

Se utiliz aparatologa fija multibrackets de pres-cripcin Roth (0.022x0.028) empleando tcnica dedesplazamiento para el cierre de espacios.

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Retencin

Uso de una placa de Hawley con tornillo de expan-sin en la arcada superior y retencin fija de canino

a canino inferior.

Descripcin del resultado del tratamiento

A nivel esqueltico, las superposiciones muestranun ligero adelantamiento del punto A.

A nivel dental, observamos una relacin de Clase Imolar y canina, con una buena interdigitacin pos-terior con ligera desviacin de la lnea media infe-rior hacia la izquierda (Figs. 31-33).

A nivel esttico presenta una cara simtrica con una

ligera disminucin de la concavidad del tercio me-dio inferior con un adecuado sellado y armonalabial. A nivel funcional no presenta ninguna altera-cin funcional aparente (Figs. 28-30).

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