La R eu. l nuest , cu« ( Mé x .) so. 73-83, 1988

CO:\10 LEER REVI STAS MEDI CAS

n . Para aprender sobre una prueba diagnóstica"

D EPART AM ENT O D E EP IDEMIOLOGIA CLINICA y BIO ESTAD ISTICA, UNIVERS IDAD M'cMASTER , HAMILTON-O NTARIO, CANADA

En el primer capítu lo de esta serie (R ev. I nv. Clín . Mex, 1988) ; se p resen taron 10 razon es para leer re ­

vistas clinicasy un .diag rarna .9.cJlujo. cOIl gulClS.para leerl ~ s (figura 1) . Este diagrama sugiere cuatro guías generales ap licables a cualquier . artículo (referentes al tí tulo, los 'au tores, el resumen y el lugar de ela­boración ) y enfa tiza qu e las guias subsecuentes para leer o descarta r una publicación depen derán de las razon es p '1' las cuales se lee ésta ,

A continuación se p resentan las guías para leer artículos qu e describen pruebas diagn ósticas, ya cono­cidas o nuevas.

Prim ero es necesario proporcionar a lgunas dcfi­melones.

El nivel sérico de tiroxina (T4 ) puede ser me­dido en , por lo men os, cuatro circunstanc ias diferentes. En la p rimera de ellas, los clien tes que acud en a un cen tro comercial o los miembros d e un club de ancia­nos son inv itarlos a some terse a una determinación gratu ita de T 4 ; este estudio de volunta rios aparente­men te san os procedentes de la población genera l, que busca separarl os en grupos con probabilidades altas y

bajas de enferm edad tiroidea, se denom ina tam izaje o criba]e , En la segunda ci rcunstancia, los pacientes que asisten al consultorio de un méd ico por una en­fermedad cu alquiera, puede n tener incluida en forma ru tinaria un a determ inación de T 4 a la serie de exá ­menes solicitados con el ÍÍn de diagnostica r la causa de sus mol estias ; es~ e estudio de pa cientes, q ue está orienta do a la búsqueda de enfe rmedades ajenas a la raz ón de consulta, recibe el nomb re de det eccián de

casos. En la tercera circunstancia, una determ inación

de T 4 p ued e ser solicitada para explicar la causa exacta de la enferm edad del paciente ; esto se conoce como diagn 6sti co. Finalmente, un a determ inación de T 4 puede ser solicit; da en un pacien te que recibe su­

p lemento hormonal o qu e ha recibido iodo radioac ti­vo, a -fin de estudi ar el efecto del tratamie nto .

Este capítulo se orient ará princip almen te a la t er-­cera de las circuns tancias descritas : el di agnóstico. En los capítulos subsecuentes se hará men ción de las cir­cunstan cias resta ntes. '

GU IAS PARA LEER ARTICULOS SOBRE PR UEBAS DIAGNOSTICAS

¿ Q ué debe buscarse en la sección de "M aterial y M étodos" cuan do se tien e un art ículo que parece describir un a prueb a d iagnóstica. ú tÚ (esto es, qu e tie­ne un títu lo interesan te, los aut ores tienen buenos an ­tecedentes cien tíficos, el resum en refiere que sería muy úti l si rea lmen te funciona como se dice y el lugar de desarrollo es similar al suyo ) ?

Los ocho elementos necesari os para hacer una eva ­luación clínica ad ecua da de tina prueba diagnóstica aparecen en la tabla 1 ( 1.4 ) . Estos son a su vez guías para el lector clínico y serán conside rados en orden.

1. ¿Se hizo una comparación independiente y "a ciegas" con un "estándar diagnóst ico ideal" ?

Los pacientes que tienen la enfermedad de interés (diagnosticada por m edio de un "es tándar diagnós­tico ideal" , v. gr . : biopsia ) y aquéllos qu e no la tienen (en base al mismo está ndar ideal ) debieron ser so­metidos a la p rueba diagnóstica en estudio, y ésta de-

S olicitud de sobr etiros : U nidad de Epidemiología Clín ica . c/o Dr. Samuel Ponee de León. Ins titu to Naci onal de la Nutri­ción Salvador Zu bir án, Vasco de Quiroga 15, D elegaci ón T lalpan, 14000 • México. D . F. México. .. T rad ucción del original publicado en el Can adi an Med ical .xssocia rion j ourn al. vol. 124; pp , 703-710. 1981.

73

VOL . 40, E NERO-MAR ZO, 1988 L A R EVI STA DE I NVE S TIGAC.IÓ N CLÍ1: ¡CA

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4 C o ns 1 d ~ re el LUíj ?tR: ¿ Si los resul u dos ft.: er an v ~ l :d \l S , ,]Oll t:,!~l a r.

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F1 G, 1. L.s priler . s pases de , b• • le" ar t lculos en una revist , ¡11 ni c~ ,

T ABLA 1

ELEMENTOS PARA U NA EVALU ACION CLI NICA ADECUADA DE UNA PRUE BA DIAGNOST ICA

1 . ¿ Se rn zo una compa racion in depen diente y "a ciegas" con un " estándar diagn óstico id cal" ?

2 . ¿Se incluyó un espectro adecua do de pacientes. es decir , de sujetos con enfermedad leve y gr ave. tra ta da y no trat ada, e individ uos con en fenned ades difere nt es p ero cuadro clínico similar?

3.¿Se describió en forma adecuada el medio donde se desarrolló el estudio al igual que el filt ro p or el qu e pasaron los pacientes?

4. ¿Se determinó la reproducibilidad de los resultados de la prueba (precisión) y de SU inter pretación (variación de ob serva dor) ?

5. - ;,'se d efini ó en -forma adecuad a el t érmino "normal" ? 6. Si -la prueba se propone com o arte de u n z rupo o se­

cuencia 'de pruebas, ¿ se determinó su contri buci ón a la. validez 1(1obaI?

7 . ¿ Se describiero n con suficiente detalle las tácticas para desarrollar la prueba, de manera q ue ésta pu eda repli­carse con exactitud?

8 . ¿ Se de terminó la "utilidad" de la p ru eba ?

bió ser interpretada po r médicos que no sabían (esto es, qu e estaban "a ciegas") si un paciente dado real­men te tenía o no la enfermedad, D espués, los resultad os

de la -p rueba diagnóstica- debieron -compararse con el estándar ideal,

El método más direc to ele ilustrar la comparaci ón de una prueba diagnóstica con el est án dar ideal es el de una tabla de "dos por dos' :o "cuá druple" (ta­bla 2) . Las palabras clave en tales comparaciones son sensibilidad , espec if icidad y valor prrdicti uo, Si el lec­tor no en cuen tr a por lo m enos las dos p rimeras pa­labras en el resumen, debe irse con cuidado. Si no puede encontrar, o no p uede constru ir, una, tabla

"cuádruple" después de un a rápida revisión de la sección de result ados, es muy probable qu e no valga la pe na cont inuar leyendo ; en tal caso conviene eli­minar el artículo y continu ar con el siguiente.

Si el artículo sobrevive a esta rá pida p ru eba d e tam izaje, la comparac ión de los resultados de la pru e­ba diagnóstica COl! los d el está ndar ideal hr brá de brinda r al lector una info rmación muy útil. H e aqui los con cep tos básicos :

Primen ' el estándar ideal se refiere al diagnóstico defini tivo obtenido po r biopsia, cirugía, au topsia, se­

- - - - - - -- ---- - - ------ ---

- - - - ---- -

- ----

CÓMO L EE R REV IS T AS ~ I ÉDlCA S n :' ra a tn ender sobre una pr u. b(¡ diagn ástica

TABLA DE 2 X 2 O-t JEMU EST RA Ü , A CO \ fPARAClON HA CI EGAS" ca EL " EST Al 'DAR ID i':-\L"

---- - ---- _ ._-- -Está ndar ideal

R esul tado de la prueba (co nclusión casada en los resultados de la prueba )

Propiedades estables: al (a + e ) = sensibil idad

El paci ente tiene la enfermedad

- - - - - - --­ - --- --Posit ivo :

El pa ciente parece la enferme dad

tener Verdaderos

positi vos a

- - - - - - - - --Negativo: e

El paciente parece no le­ Falsos ner la enferm edad negat ivos

1- - - ­

30+0

El pa .iente no t iene la enferme da d

Falsos positivos

b - - - - ._ - - - ­

d Ve rdaderos negativos

b +d ._--- - - - - ---- -- - - ­

d / (b + d ) = especificidad Pro piedades depend ient es de la frecuencia:

al (3.+ b) = valor pr edictivo positivo* di (c + d ) = valor predictivo nega tivo (a+ d ) /(a +b +c + d = exa ctitud a + c )/( a+b+ c+ u = p revalencia

a + b

c+d

a + b + c+ d

* El va lor predictivo positivo puede tam bién ser calcu lado de (prevalencia)

-------- ­(prevalencia ) (scnsibi lidad ) +

gu imien to a largo plazo, o por otro estándar rccono­cido. Si el lector no· puede aceptar el estándar idea l (razonablemente, ya que i nada es perfecto!) , enton ­ces conviene q uc elimine el artícu lo..:+ Si acep ta el estándar ideal, dcbc consider ar entonces la prueb a diag ­nóstica : ¿ tiene ésta algo qu c ofrecer quP el est ándar

ideal no tenga ? P OI' ejemplo, ¿ implica menos riesgo i', ¿cs menos molesta para el pacient c?, ¿cs menos cos­tosa o puede ap licarse en etapas más temp ranas de la enfermedad? Nuevamen te, si la prueba diagnóstica propuesta no of rece ventaj a teórica alguna sobre el está ndar ideal, ¿para qu é seguir leyendo?

Habiendo concl uido que vale la pena continuar, el lector está preparado para analizar la comparación entre los resultados de la pr ueba diagnóstica y los del estándar ideal. Existen algunos elem entos útiles de esta compar ación, que habrán de analizarse por sepa rado, int rod uciéndose al mismo tiem po la term iuologia téc­n ica asociad a.

Los primeros dos elemen tos consideran qu é tan corre ctam ente ident ifica la prueba diagnóstica a 105

pacientes con y sin la enf erm edad de int erés. Con ­sidérense las columnas de la tab la 2. El estándar ideal ha iden tificado (a +c) pacie ntes con la enferme dad de in terés, y "a" pa cientes tuv ieron resultados positivos

* El estándar ideal no debe incluir los resul t- dos de la prueb a diagnós tica evaluad a, dado que el "sesgo .le in corpo­ración" resultante inva lidaría toda la com pa ración (3) .

ot ras maneras. U na d e ellas recur re al teorema de ' Bayes; (sensib ilida d)

--­ - - - ­(l .p revalencia) (Lespeci íicidad )

en la prueba diagnóstica. De aquí que un índic e de la capacidad de la prueba par a detectar la enfermedad cuando est á presen te es al (a + c); usua lmente, este índice se presenta corno porcent aje y, pa ra una mej or comunicación, se conoce como sensibilidad. En forma similar, la capacidad de la prueba diagnóstica de iden­tifica r correctamente la ausencia de la enf ermedad se expresa en términos de la siguiente columna de la tab la, es decir, como di (b+d) ; este índ ice se conoce como especificid ad. La sensibilidad y la especificidad pueden ser consideradas como propiedades estables de la prueba, dado quc no cambian cuando se estudian diferentes proporc iones de pacientes enfermos y sanos; éste es un aspecto import ante, al cual se regresará más ade lante.

Considére se ¡J. situación clínica .isual. Cuando el clínico intenta diagnosticar la enfermeda d de un pa­ciente, no cuenta con los resultados de un estánd ar idea para comparar. (Si con tara con ellos, no se preocuparía de solicita r un a prueba diagnóstica menos definitiva, dado que ya contaría de antemano con m ás información que la que ésta pudiera proporci nar ) . Nótese qu e en este caso se está opera ndo horizoi ­

talmente en la tabla :¡, no verticalmente. De aquí que, al juzgar el valo r de una pru eba diagnóstica, lo que realmente se desea conoc er no es su sensibilidad y especificidad , sino el significado de sus resultados cuan­do éstos son positivos o negativos. Esto es, se quiere

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--- ----- - -- - - - - - - -LA REVI STA DE IN VESTIGACIÓN CLÍNI CA VO L. 40, E NERO -MA R ZO, 1988

conocer qué tan bien predecirán los resultados de la prueba a los del estándar ideal. Si esta predicción es lo suficien tem en te buen a, la prueba diagnóstica pro­puesta se verá integrada al paquete d e recursos diag­nósticos del lector.

El interés se centra en tonces en las prop iedades ho­rizontales de la prueba diagnóstica. En tre los pacientes con resu ltado positivo (a + b) ¿qué p roporción re­cibe el diagnóstico correcto? Esta proporción, a j (a + b ) , expresada en porcentaje, recibe el nom bre d e valor pre. dictiv o positivo .

El forma similar, la proporción d I (c + d ) exP f'(."'­sa qué tan bien predice UI I res ultado negativo dc la prueba: la ausencia de la enfermedad en cuestión ; esta proporci ón se conoce como valor pred ict ioo negativo.

Otra propiedad de interés es la tasa global de con­cordancia en tre la prueba dia gn óstica y el está ndar ideal. La ta bla 2 muestra q ue ésta p ued e ser expre­sada como la f racción (a + d)/( a +b+c+ d ) , y usual­men te recibe el nombre de exactitud.*

Si el valor predictivo de una prueba di agnóst ica

es el aspecto dc mayor in terés clínico, ¿pa ra q ué p el"­de, el tiempo considerando Sil sensibilidad y especifi­cidad? La razón e, fun damental y tiene im po rt antes implicaciones, no sólo para el uso rac ional de las prue­bas diagnósticas, sino también p ara la ed ucación bá­sica de los clínicos. L os valores p red ic tivos positivo y

negativo de u na prueba diagnóstica varían ampliamen­te, depen dien do de la p roporción de ind ivid uos enfer­mos dentro del grupo de pacien tes sometidos a la prueba - en la tab la 2 esto corresponde a la prop orción (a+c) /( a + b+ c+ d ) y recibe el nombre de preua­leneta .

Aunque la sensibilidad y la espe cificid ad ele una pru eba d iagnóstica permanecen constantes (o "esta­bles" }, ante ca mbios en la prevale ncia de una enfer­medad, los va lores predictivos y la exa ct itu d pu eden variar en forma marcada (y por ello son "inesrables" ) . Este no es un problema teórico, dado que en la vida real la p revalencia- de una misma con dición varía en form a considerable en poblaciones provenien tes de di. feren tes niveles de atención , ta l como se observó en el ejemplo de la iipe r tensi ón arteri a l analizado en el ca­pítulo procede nte. M ás aún, considé rese que du ran te el desarrollo inici al de la mavoría de las pruebas d iaz ­• D

nósticas, éstas son evaluadas en nú me ros similares d e sujetos con y sin la enfcrmedac de interés (esto es. una prevalencia fija de 50 % ), que es, casi siem pre, una p reval encia mayor 'l la obse rva da en la prác tica clínica , aún en centros de atención de tercer nivel.

;¡ Galen. y Gambino (4-). quienes escribieron un libro mil ' comprensible sobre este aspecto, d enomi naro n a esta p ropie dad "eficiencia" . Nosotro, no lo haremos asi.

Tomando en cuenta que para el uso racional de las p ruebas diagnós ticas es fun damen tal la compren­sión del efecto que tiene la prevalencia sobre sus pro­piedades estables e inestables, y considerando que la resolución ac tiva de problemas es sup er ior a la asimi­lación pas iva, se invita a l lector a resolver el siguiente problema ( 1) .

Algunos investigadores 'estu diaron cu idadosam ente un gr upo de hom bres refer idos por dolor precordial . Despu és de som eterlos a una prueba de esfuerzo (la. p rueba dia gnóstica) y a una arter iografía coronaria se­lectiva (el estándar ideal ) se obtuvieron los r esulta­dos que ap arecen en la tabla, 3 (5 ) . L a capacidad de la p rueba de esfuerzo para predecir los resultados de la arter iograf ía coronaria selectiva se reveló en su va lor predicti vo posit ivo de 89% (el porcentaje de hambres con p rueba de esfuerzo positiva cuya arteriografía de­mostró una estenosis del 75% o mayor) y en su valor predictivo negativo de 6 :.1 % (el porcentaje dc hombres con prueba de esfu erzo nega tiva cuya arteriografía m os tr ó una estenosis menor a 75%) . En base a esto, los au tores concluyeron: " la positividad de la prueba de esfuerzo en sujetos m ascul inos es ú til para pr ede­cir la p resencia de eníerm -dad coronaria significa tiva ; sin embargo, un resul tado negativo no es conf iable para descarta r la presencia de enf ermedad signif i­ca tiva." -(5 ) ,

Com o se d esprende de los resu ltados arteriográ ­ficos (estándar ideal) : (a + c ) / (a+b+c+d), o 104/195; Ó 53% de los pacien tes, tuvieron estenos is coronaria marcad a - un grupo de pacientes altamente seleccion ado. ¿Qué ocurriría si los 'entusias tas adopta­ran la p rueba -de esfuerzo 'en -forma' am plia con -objeto dc de te;:ta r enfermedad co ronaria significa tiva en su­jetos masculinos que desean corr er o desarrollar ot ras actividades deportivas ind ependientemente de la pre-­sencia o ausencia de dolor p recordial?* En tal cato , ¿sería ú til una prueba d esfuerzo positiva ?

Los resultados de la a plicación de esta prueba a un grupo menos seleccionado d e hombres son com­pletamente predecibles (tabla 4 ) . Si la prev alencia rca1 de estenosis coronaria marcada (ev aluad a por la arter iografía como estándar idea l ) fuese sólo de 1/ 6 ( 104 / 624 ó 17% ) en lugar de 1/ 2 ( 104 / 195 ó 53% ) . el valor p redictivo posi tivo de la prueba se reduciría -de 89 % a 57% y su valor p redict ivo negativo se incremen­taría de 63% a 91% lo opuesto a la situac ión origina1.**

* Los autores d el traba jo referid o en este ej emplo no hi ­cier on tal recom endación.

f-* Este caso h ipoté ti co se aproxima a lo Que realmente ac on teció en el e;ru po de m uj eres del trabajo referido (5). C ru es3J.nente, una sexta parte tu vo una ' e. tenosis del .75% o mayor y la prueba de esfu erzo tuvo una sens ib ilidad del 50% Y especificidad MI 7e% (va lores cercan os a loo ob ser­vados en hombres }, y valores predictivo pos itivo v neR';\ t i'lo

- - - - - --- - --

- -

- - -

o ósro L i:.ER RE YIS T AS MÉDICA I I, Para '!pren f er sobre una prueba diag nósti ca

T ABL A 3

PRU EBA DE ESFU ERZO c a f PREDI CT OR DE E TENOSJ ~. ceRONA l A EN PRES ENCIA DE UNA REVALEl e IA DEL SO% ( :"J.

= = == =_·=_-:C ~ C.==

Pru eba dc esfuerzo

1 Positiva ­ -I,

I---~!

N egativa

Valor -p redict ívo positivo = a./ (a +b) = 55/ 62 V alor predictivo n egativo = d / (c +d ) = 84/ 133 Sensibilidad = ;!j (a+ c ) = 55/ 104 = 53% Especificidad = d /( b + d ) = 84/9 1 92% Prevalencia = (a + c) / (a + b + c+d ) = 10 / 195

PRU EBA DE ESFU ERZO EN PR ESENCI A

I Prueba dc ·__··­

es fu erzoI Ii__

Val or p red ictívo pos it ivo = a/ (a + b) V alo r pred ictivo nega tivo = d/c + d ) SEnsibil idad = a / (a +c ) = 55/ 104­Especificidad = d/ ( b + d ) = 84/ 9 1

·----

1 - - - - - - - - - ­

> 75%

Presente

de estenosis I ---- --.....--.- . I

_ __ Ause nte I Positiva

N ega tiva

= 55 /97 = 478 /5 27

-_ ._ ­

- ,"- - ­

I -------~ = 89% = 63%

= 53%

Prevalencia = (a + c) / (a + b+ c + d ) = 104/624- = 17%

Ahora bien, se dijo que este resultado podía pre­deci rse de la tabla 3, y es esta característica predict iva la c¡ue perm ite ex trapolar al lector los resultados de la evaluación de una pru eba diagnóstica a su prop io medio. Sólo se necesita una estimación gmesa de la pr eva lencia de la enfermedad en el med io p ropio (ba­sadaen la ex-periencia personal ) o en medios similares (proveniente de otros artículos) y un poco de ar itmé­tica simple. Por ejemplo, según 10 estimado para la tab la 4, aproximadamente en una sexta par le de to-

de 33 % y 88%. respectivam en te. Los a utores concluye ron : "en muieres. un a prueba de esfu erzo positiva es de limitado va lor en la pred icción de p resencia de enfermedad coronari a s i~nif icativa . mi en tras qu e una prueba negativa es bas tan te \Í~ il en descartar l~ presenci a de enfermedad significativa" .

C= = = =.:= =

.--- -- - - - --1

> 75% de estenosis _ .._- _._ - - - - - - - - - - - - -Present e Au sente ---55--- - -·---- - .- - 7- --- ­ - -- 62"---- i

l"'-a- - b- -I 1-- - -·- - - _ ···

_~ ~ I 49 84­ 133

104 91

COMO PRE DI c'T OR DE EST ENOSIS COR:óNARIA DE UN A PREVALE l\;Cr :~ DEL 17% (1 )

-

- - 1-I 1· I.

- - -

55

- ­ -

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- -

-1

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97/ a ­ - b- l 4:2 - - ,

- - - --------1­ - - - - -e d I IJ I

--. -----~---. .~--- I 520 _ i -~_4 _ _ .1

= 5 7% = 9 1% = 53% (Como en la tabla 3 ) == 92% (Como en la tabla 3 )

dos los sujetos varones (t anto sintomáticos como asin­torná ticos) referidos de un a clínica de primer nivel para la práctica de \ na arteriografía coron aria puede llegar a encontrarse estenosis coronaria. Como resul­tado, si se parle de los 104 pacientes originalmen te considerados, cinco veces este número o 520 pacientes, no tendrian enferme dad . Dado que la sensibilidad per­ma nece constante, 55 (53%) de Jos 104 varones en ­Iermos present arían una p rueba de es fuerzo positiva. En forma similar, elado que la especificida d pennanece siendo del 92% , 478 de los 520 varones sanos tendrían pruebas negativas. T eniendo estos el atos, el resto de la tabla pu ede completarse con sumas o restas simples, calcul ándose subsecuentemente 10:; valores predictivos

77

--- --- - - - -- ---- - - ---- - ----LA Rl!.'Iil STA DE lNVESTlGAC¡ ÓN CLÍNICA

y la.-exactitud. En este u otro ejemplo, el va lor pre­dic tivo posi-ivo se reduce y el valor pre dict ivo nega­tivo aum en ta cuando una pru eba diagnóstica desarro­llada p ara pacien tes con una p revalencia al ta de la enfermedad de in terés es ap lica da en pacientes con un a pr evalencia más baja de la m isma a lteración.

La impor tan cia de este an álisis deriva de las dife­rentes preval encias que tienen las en fermedades en centros de pr ime r y tercer n ivel de atención. No obs­tante, los clínicos rara vez trabajan en más de u n nivel de especialización , pudiendo asum irse en tal caso que un clínico dado no necesita p!~eocuparse sobre el efec­to que pudieran ten er los cambios en prevalencia de una enfermeda d en su interp retación de las pruebas diagnósticas. Sin embarg o, esta su posici ón es bastante incorr ecta. Ya se h an m encionado las diferentes pre­va lencias en tre hombres y m uj eres de un m ism o m edio clínico. Con frecue ncia, los pacientes p resen tan carac­terísticas clínicas fácilment e discernibles que permiten establecer un diagnóstico p res unc ional en for ma ba s­tante precisa an tes de la solicitud d e cualquier prueba diagnóstica, Por e jemplo, un ho mbre ele 30 años con antecedentes de dolo" precord ial no angi noso tiene un a p roba bilidad baja de tener estenosis coronar ia (D ia­mond y Forrcster (6) estimaron qu e esta. probab ilidad es como del 5% ) ; por el contrario, un hombre de 62 añ os con una ang ina de pecho típ ica ti en e u na. pro­bab ilidad muy alta de estenosis coronari a (94%) (6 ) . Cuando estas "probabilidades antes de la p ru eba" o "prevalencias' son incor porad as en el mod elo di agnós­tico de la prueba de esfuerzo, la inf ormaci ón brin­dada por este estud io va ría en orm emente. Par a un hombre joven puede calcularse que la proba b ilidad de esten osis coron aria es de 26% si la prueba de esfuer­zo es pos it iva (valor predi ctivo posit ivo ) y de :')é si la 'p rueba es nega tiva (este es el cornplcmen to de l valor p redictivo nega ti\-o o d /[c + d j ) . L a prueba. d e esfuerzo es de poco valor en este ca so, dado que una prueba negativ. . sólo inform a lo obvio (la en fermedad isqué rnica del corazó n es poco probable en este hom­bre) y una prueba po sitiva no im plica una probabili ­dad suf icientem en te alta de presencia de en ferm edad para justificar un estudio más invasivo.

La prueba de esfuerzo tampoco es m uy ú til en el pacien te masculino de 62 años de edad con dolor típ i­camente anginoso. Si la prueba es pos itiva, la proba­bilidad de enfermedad sólo se incrementa del 94% al 99 % . Si la prueb a (''S negativa, la p robabilidad sólo se reduce al 89% , lo cual difícilmente justifica un m a ­yor escru tinio d iagnóstico.

El m ejor empleo de la p ru eba de esfuerzo (() de cualqu ier o tra ) está en su aplicación en casos d e eluda diagnós tica , C onsid érese otro ejemplo, el de un hom -

VOL, 4-0, E N ERO-M ,\ RZ O, 1988

bre de 45 an os de celad con angi na a típ ica , L os es­tudios clínicos dem uestran que ta l paciente ti en e una probabilidad dc 46% de tener una estenos is cor ona-o ria (6) . ¿D ebe someter se este pacien te a una angio­graf ía ? Si se pract ica un a prueba de esfuerzo y ésta es positiva, la p robabil idad de enfermedad cardíaca isquém ica resulta ser del 85% y justifica la rea lización de una an giografi a. Sir, emba rgo, si una prueba de esfuerzo es ncga tiva, la p rob abi lida d ele una estenosis coronaria sign ific.rtiva se reduce a 30 % , disminuyen do de esta m anera la neces idad de una mayor investigación.

En consecuen cia, la prueba elc esfuerzo es ú til, pero sólo en picien tes seleccion ad os, en quienes la proba­bi lidad el , enferm edad coron ar ia no es ni alta n i baja , T en drí a poco sentido ac tuar de a cue rdo a los resulta­dos de la prueba de esfuerzo en cl caso de las d os cir­cun stan cias previas, ya que en am bas p roporcionará poca in form al ión ad iciona l.

H abi én dose discutido la com paraCl(,n con u n está n­d.ir ideal, ¿ qu é se puede decir respecto al elem ento "a ciegas"? Esto -se refiere simplem en te a qu e aq uellos que está n aplica nd o o interpretando ios resultados de una prueba d iagn óstica no d eben saber si el paci en ce eva lnado tiene o no tiene la en fermeda d de interés; esto es, ellos deben esta r "ci egos" al estado de salud rea l del pacien te, En forma sim ilar , aq uellos que apli­can el est án da r idea l no deben cono cer Jos resu ltados de la p rueba diazn óstica en estu do . Sólo cuando la p rueba diagnós tica y el estáncla r ideal . son aplicados en form a ciega "puede asegur arse que se ha evita do el seseo con sciente o in consc ien te (en este caso ei s:csgo de "sospecha d iagnósti ca" ) (7 ) , R ecuérdese q u e veste sesgo ya ha sTd~ d :s é: ll tiao cñ -;:rlí articuÍü-previo sobr e

desacuerdo clín ico (8).

2, ¿S e inclu yó un espe ctro ad ecuado de pa cien­tes , es decir, de suj etos con enfermedad leve y grave, tra tada y no t ratada, e indiviluos con en­f ermedades diferentes pero cua dro clínico simila r '?

Una en fermedad en una eta pa en que la s mani­festaciones clín icas son flor ida s (v. gr. ) : artritis re um a­toidc dc larga evol uci ón) usu alm en te represen ta menor dificultad diagn óstica que cuando se enc uent ra en e ta­pas tem pranas o se pres enta en sus formas leve s; el valor clinico rea l de un a nueva p rueba diagn óstica re ­side, con frecuencia, en su valor pred icrivo den tro del gru po de los casos dud osos. M ás aún, el v alor diag­nóstico a pa ren te de alg un as pruebas res id r- mas b ien en su ca pacidad pa '·a detectar las m an ifestaciones (l e

la terapia (como serían Jos depósitos radioopac os e

las masas glút eas de los s: ' ilíticos r1~ edad ; m ás qu e las de enfermedad, y el lector debe esta r seguro de ("ue arriba: circunstancias no se confundan .

78

CÓ MO LI'. I:R RE \ 'l ST AS ~l l; DICAS

Final m en te, así corno un pato p o puede ser con­fun dido con un yak aú n en ausencia de análisis ero­mosórnicos, la ca pacidad de un a. pru eba diagnóstica par a distingu ir enfermedades inconfundibles no " ¡Joya su am plio uso. N uevamen te, el valor real de una prueba diagn ósti ca reside, con frecuenc ia, en su ha­bi lidad pa.ra distinguir en fermed ad es con- únmen te con­fu ndibles, sobre todo cuan do su pronóstico o trata­miento difieren en form a marcada. Es esta propiedad d iscrimi nante la que hace que la determ inaci ón de T 4 sea tan útil en separar a los pacien tes tensos, an­siosos, tem blorosos y sud orosos entre aquellos con fW1­ción tiroidea anorma l y los que tienen o tros pade­

cimientos. 3. l.Se describió en forma ade cuada el medio

donde se desar rolló el estudio al igual' que el fil ­t ro por el que pasaron los pacientes? '

En el capítulo previo, se vio cómo la p roporción de su je tos h ipe rten sos con ' lesiones trat ab les qu irú rgica­men te vari aba casi d iez veces dep endiendo de si las mismaspruebas diagnósticas se aplicaban en una con ­sulta general o en un centro de especia lizaci ón . D ado qu e el valor predicti vo de la prueba camb ia con .la p reva lencia de la en fermedad de in terés, el artícu lo que se lee debe proporcionar in form ación suficiente acerca 'del lugar donde se desarrolló el estudio y del filtro de selecci ón por el qu e pasaron los pacie ntes, a fin de permitir el cálculo del valor pr edictivo q ue tendría la m isma prueba diagn ósti ca de ser aplicada

en el medio pro pio. L a selección d e los sujetos control, que no tienen

la enferm edad de interés, tam bién debe ser descr ita . Pese a que los téc n icos de labora torio y los empleados pueden ser sujetos control apropiados en las etapas tem pranas del elesarrollo de una nueva prueba diag­nóstica (especia lmen te con el uso decreciente ele los estudiantes de m edicina como animales de laborato­rio ), la com paración definitiva con un estándar ideal requie re de una selección cuidadosa tanto de los pa­cientes con, como de los pacientes sin , la en ferm edad de in terés. E l lec tor m erece cierta seguridad a l a tr i­bu ir las d iferencias observadas en los resultados de una prueba d iagnó stica a un mecanismo de enferme­ciad y no a variabl es tales como edad , sexo, dicta o

mig ración . 4. ¿Se determin ó la reproducibilidad de los

resul tados de la prueba (p recisión) y la de su in­terpre tación (variación de obse rvador ) ?

La validez ele una pru eba diagnóstica requiere tan­to de la ausencia de una desviación de la realidad (esto es, la ausencia de sesgo) como de la presen cia de precisión (la m isma prueb a aplicada al mismo pa­cien to en ig-ua les condiciones debe llegar al mismo re­

l I , Para apren der sobre 'Wa prueba diagM stica

sultado}. La descripci ón de una prueba diagnóstica debe in formar a los lectores qué an reproducibles se espera que sean .us resu ltados. Esto <: importante so­bre todo cuando se req uiere <xperiencia en el desa­1rollo d e una pru eba (v. gr. : la ultrasonografía tiene, en la actualida d, un a en orme variación en la calidad de sus resultados cuan: o es real izada por operadores diferen tes ) o en su in terpretación (recuérdese de un articulo previo, que la variación de observador es el mayor p rob lema en las pruebas radiológicas, electr cardiográficas y similares) (9 ) .

5. ¿Se definió en forma adecuada al término "normal"?

Si el artículo USa el t érmino " nonnal", sus autores deberán espec ifica r su sign ificado, Más aún , elJec tor deberá quedar convencido de qu e su def in ición es cli­n icamen te razonable. En medicina se utilizan vanas de finiciones de normalidad ; algunas de ellas llevan p robablemen te má s a un pe rju icio que a 1111 bene­ficio. Se en listan seis definici ones de normalidad en la tabla 5, la mayoría de ellas señaladas por Tony Mur­phy (2, 10) . '

Posiblemen te, la defin ición m ás común de no rrnali­dad asume q ue íos resu lta dos de u na prueba diagn óst ica

(o alguna var iante a ri tmética de los mismos) en un grupo de suj etos supuest amente normales o en una p oblac ión de " refer encia" cuidadosamente carac teriza­da, se ajustarán a una distr ibución teórica específica conocida como la distrib ución iorm al o gaussiana, U na de las propiedades de la distr ibu ción gaussiana es que su prom edio -+- dos desviaciones estánd ar (D E ), en­globa al 95 % de las observaciones, dejando un 2.5% en el extrem o super ior y otro tan to en el extremo infe­rior. D e aquí que, la expresión " promedio ± 2DE" se conv irt ió en una manera tentadora de definir la normalidad y fue así que llegó a hacerse de uso general.

Fue ma lo que llegara a serlo, ya qu e tres conse­cuenci as lógicas de su uso han conducido a una enorm e confusión y a la creación de una nueva á rea méd ica : el d iagnóstico de la no-enferm e.iad ( !] ) . Primeramen te, los resu ltados de una p rueba diagnóstica simplem ente no se ajustan a una distribuci ón gaussian a. (Es más , debería agradecerse que realmente no lo ha gan; la di s­tribución gaussiana Se extiende al inf inito en ambas di reccion es, requir iendo ocasionalmen te de pacientes con una hemoglobina impo siblem en te alta i y otros con valores menor es a cero!) Segu nd o, ~" de todos los va­lores obten idos con un a prueba dia gnóstica se cali­fica com o an ormal al 2.5% más alto y más baj o, en­tonces to das las enfermedades tend rían la m isma fre ­cuencia, concl usión que clín icam en te no tiene sen­

tido alguno.

"Ji/ ,

CA R EVl S T .\ DE IN VES T IG ACIÓN CLÍNI CA

La te' cera. consecuencia nociva del usa de la de­finición gaussi na de normalidad es compartida con ~ \ . reciente sustit uto : la pe centila. Muchos labora tc ­ríos, al reconocer el fracas o de los resultados de un a prueba dia gnóst ica en ajustarse a una d istribución teó­rica tal como la gaussiana , sugirieron ignorar la con­figuración de la d istribución y definir como norm al,

l' ejemplo, al 95% inferior de los valores obtenidos. e a que la defin ición de percentila evita el pro ­

blema de los valores negativos, no evita la conclusión de que todas las en fermed ades tienen la misma preva­lencia y contribuye a l "síndrom e del lími te sup erior" de la no-enfermedad, dado que su uso implica cali­ficar como "normales" sólo a aquello> pacientes que no están suficientemen te estudiados (2) .

Esta consecu encia inevitable resulta de lo siguient e: ki el rango de norm alidad incl uye al 95% inferior de los resu ltados de una prueba diagnóstica, entonces la prob abilidad que tiene un paciente determinado de ser llam ado normal después de someterse a esta pru e­ba C$ de 0.95 (95%) . Si este l :1ismo su jeto se so­me te a dos pruebas ind ependien tes (diferen tes en el eentido de estudiar distintos órganos o funci ones}, la probabilidad de ser calificad o como normal sería 0.95 x 0.95 = 0.90. D e hecho, la. probabi lidad de que un pac iente sea denominado norm al es de 0.95 eleva­do a la potencia del número de pru ebas d iagnóst icas independien tes a las que se some te. Por consigui en te, un pacien te a quien se le p ractican 20 pru eba" tien e sÓlo 0.9520 o ap roximadament e una posibilidad en :3 de ser llam ado normal ; un par.ien te sometido a 100

pruebas tien e aproximadamente ti posibilidades en 1000 de ser llamado normal al finali zar ,su estudio.*

Otras definiciones de' normalidad, al trata r oe CV 1­

tal' los errores mencio nad os caen en otros, E l punt o de vista de "factor de riesgo" se basa en estud ios ele precurso res o predictores estadísticos de eventos clíni­cos subsecuen tes; con esta def in ición, el rango normal de los n iveles de colesterol sérico o de presión art :ria l estaría dado por los niveles qu e no implican un ries­go ad icional d e mo rbilidad o mor ta lidad . D esafort u­nadament e mu chos de estos factores exhiben incre­" men tos constant es en el riesgo asociado a ellos

,

a )0

largo de su ran go de valores; de hecho, se ha señalado que con esta definición, la concentración norm al de colesterol sérico podría enco ntrarse por debajo de 150 mg/ dl (3.9 mmol / L) (13 ). O tra desventaj a de esta definición de factor de riesgo surge' a l exam inar la'

4 Esta consecue nc ia de las de finiciones mencionadas ayu­da a exp licar los resul ta dos obte nidos en un ensayo alea torio sobre la utili dad del tamiza ]e con m últip les p rue bas realizado al ingreso de los pa cien tes a un ho sp ital : en d icho estudio no le encontró beneficio para r-l pacie nt e pero sí u n increment o importan!..: en los costos d e la atención (1 :: ),

80

VOL . 40, E N ER O ' M AR ZO , 1988

consecuencias de una aceren ejercida cuando los r e­sultados de la pru eba están más all á del rango no rmal: ¿al alterar el factor se mod ifica realmen te el riesgo? La expe riencia recien te en sujetos con niveles "anor ­males" de colesterol sérico tratados con clofibrato (don­de la mortalida d se incremen té -en lugar de descen­der- con el tratami ento ) represen ta lo peligroso de esta suposición ( 14) .

Un enfoque similar defin e como normal lo " cul­ruralm ente deseable", p roporciona ndo una oportunidad a aquello que M encken (15 ) llamó " la corr upc ión d e la medicina por la mora lidad" a través de la "con ­f usión de la teoría de los sallOs con la teorí a de los vir tuosos". Desde el punto de vista positivo, ta l defi­n ición se ve delimitada p or la form a de vida actu al (v, gr. : ) "es mejor ser delgad o que obeso " y "el ejer ­cicio y una buena cond ición física son mejores que la vida sede ntaria y una mala condi ción física" ) ( 16 ); desde el pun to de vista nega tivo, éstas hallan su me­jor expresión en el sistema de sa lud del T ercer R eich. Esta últ im a def inición tiene un po tenc ial de da ño con ­ - ¡I

siderable, y podría llegar al extremo de trastorn a r el pape l de la medicina en la socieda d. A este resp ecto, M cncken ( 15) expresa su opin íón como : "el vcrd a­dero objetivo d., la medicina no es el de hacer vir­tuosos ~ los hombres; es el de gua rdarlos y rescatarlos de: las consecuenc ias de sus vicios" ,

Las dos (Ú ' ' las definiciones son de mucha mayor \u tilidad para el clínico, dado que se enfocan d irec­

tarn cn te sobre los actos clín icos de d iagnóstico y t ra­tamiento ( 1) . La def inición "diagnóstica" d elim ita un ' 1 nivel en el resultad o de una prueba diagnóstica m ás

I

i allá de l cual una en fe~:meda d especifica .cstá, con una 1 probabi lidad conocida, presen te. En ésta la definición qu e se mencionó en la primera guía de lectura de este ca pítulo e implica la comparación con un está ndar ideal. La "probabilidad conocida" de presenc i.i de u na enf ermedad es el va lor prcdictivo positivo previamen te menciona do .

Esta definición se ilustra en la figu ra 2, donde se observa la sobreposici ón habi tua l de los resultados de una prueba diagnó stica de pac ien tes que, seg ún el est ándar ideal, están libres de la enferm edad o en ­fern os (las letras a, b, e y d de la figu ra 2 corres ­ponde n a las celdillas a, b, e y d de-']; s tab las 2 a 4 ) . La probabi lida d conocida (o valor predictivo) con la cual una enfermedad está p resente o ausente depen ­derá de d ónde se establezcan los li.nites del rango nor ­ma l de la pru eba d iagnóstica . Si se deseara optimizar el número de veces en que 1 resultados de un ' pru eba di aan óv ica son correcto' <:.' nccesitaria ubicar lo: lí­mitos de normalidar] e n la línea punt eada, donde las (' :1: '\' :1 se Ul1 7~n: sin rmb» 'yo . elle puede no ser muy

- ------ ------- - - -

' ~Ó ~ I O L EI !' RR\1 S '1.~ S ~1 f.D1 CA Il . I' ora .(¡ renl' ~T sobre una prueba diagnóstica - '. - - . _ --_._ - - ­

T ABLA

l'ROPIE . -J)ES CO :\'SECUENCI AS E DIFER'E. ITES DE FINIC!O, ' ES DE "NORMAL "

==== ""--= = = ..= = === -,===="­CONS ECUENCIAS DE LA

PROPI EDAD L ER~nNO APLl CACION CLI NICA --- - --- - - ----- - _ . - ---­La distribuci ón e los resul tad os de la p rue­ Ga ussia no O casionalmente lleva a la obtención de va­ba diagnóst ica tiene un a forma caracte­ lores negativos de hemoz lobina. etc. T odas rís ti ca. las enfermedades tienen a misma preva len­

cia, Los pacien tes son normal es sólo hast a que son eva luar os.

Se localiza dentro de una perccnt ila p re­ Perccntila To das las enfermedades tienen la misma esta blecida ob tenida de resul tados previos p revale nc ia. Los paci entes SOIl normal es sólo de la p rueba diagnóstica. hasta q ue son evaluados.

No imp lica riesgo adiciona l en té rm inos de Factor de riesgo 1nfiere qu e alterando el factor de riesgo se morbilidad o mortalidad. alte ra el riesgo.

Deseable social o polí ti camente. D eseable C onfusión sobre el papel de la medici na en la sociedad.

. Rango de. los resultados de una prueba . Diagnóstico Necesita del conocimie nto de los val ores diagnóst ica' más allá del cual un) enf erme­ predictivo, existent es en de termin ado med io. da d dad está. con una probab ilida d cono­cida, presente o ausente.

R ango de los resultados de una p rueba T erapéutico Necesita de una actu alización constante de diagnóstica m ás allá del cual- una - m edida los conocimien tos terapéuticos: tcrap éu ticamcnte hace má s bien qu e 'm al

la hace superior respecto a las definiciones previas. Sin em bargo, requiere que el clínico cons idere tan to

SIN ENFERMEDAD os va lores predicti 'os de p ruebas diagnósticas indi­viduales como los n iveles cor respond ient es a Jos puntos ..n

e, :::> x e y ao licab les a su propio med io, r: ~ La última def inici ón de normal idad ub ica sus lí­o;:s m ites en el p unto má s allá del cua l tratam ien tos es­u, pec ificos demostraron hacer má s bien [ue ma l, y esrá CJ

o UlFER~l EDAD represen tada en la figura 2 por el punto z. Esta d l ~ ~ o:: w ;.: finició n " terapéu ti: 1" es a trac tiva dada su' relación /;-.::> z d con la acci ón. Por ejem plo, la definición tera p éutca

del rango normal de presión arterial evita los pe ligro s RANGO DE VA LO RES DE LA X Y Z de etiquetar a los paciente s como enfermos (17), aPRUEBA DIAGNOSTICA

men os que éstos vayan a ser tr atados. El uso de estaFlG. 2. De finiciones d iagnóstica y te ra pé uti ca dc "normal" . de finición requ ier e que el clín ico se ma nt enga actua ­

útil en la clínica. Si se baja n estos lími tes normales lizado en los progresos terapéuti cos y sepa dscern ir al pun to x, el contenido de la celdi lla e alcanza el crí ticam ente a Jos realmente útles ; un ar ticulo subse ­

cero, la sensibilidad y el valor predictivo negativo cuente de esta serie se dedica a este tópico. . lcanzan el 100 % '! el resultado normal de la prueba E n resum en. a l leer un informe sobre um nu -va diag nóstica pued e utilizarse para descartar la enf er ­ prueba dagnóstic a, el lector debe rá qu eda r satsfrcho medad (dado que ni ngun o de los suj etos enfermos con la ·tescripción de lo que los aut ores def inieron co­ti ene resulta dos debajo de x ) . En forma similar, si se mo norma l, debiendo esta de inici6n ha ber sido hecha suben los límites de normalidad de una prue ba d iag ­ en forma sensata v clíni camen te útil. nóstica al punto y, el con tenido de la celdilla b al ­ 6. Si la prueba se propo e corno part- de un canza cero , la especificidad y el va lor predictivo po­ gru po secuencia e prueb: s , l.se deter minó su sitivo a lcanzan 100% y el resultado an orm al de la cont rl buci ón a la validez global? prueba dia gnóstica puede ut ilizarse para diagno sticar En muchas cond iciones, un a pru eba diag nóst'ca in­

la en fermeda d (dado que nin gun o de lo, suj etos libres dividual explora s610 una de varias man ifestacion es de

de enfe rmeda d tiene resultados superiores a y) . De una enfermedad. Por ejem pl , en el diagnóstico de

aquí que esta defin ici ón tiene u til idad clín ica, lo cua l la trom bosis venosa profunda, la plet ismografía por

81

LA RE VIS T A DE I NVESTlO,\CIÓN CLÍ~ICA VOL . 40, ENERO-MARZO , 1988 - - - - --_. ._ --_._-- _ ._ - _ ._-----_. -- - - -- - ­

im pedancia examina el vaciam ien to venoso, m .en tras

que el rast reo con Iibr inógeno m arcado con Jl25 ex­

p lora la activid ad de los factores de coa g ulaci ón en el sitio de la trom bosis ( 18 ) . Más aún, la p lct isrnografia

es más sensible en la detección de tr ombosis ven osas

proxima les que en las distales, m ien tras que la situa­

ción inversa se aplica para el n ' . treo venoso. C om o

resulta do, la apl ica ción secuencial de estas p rue ba s es

la más a pro piada : si la p le tism ograf i., es positiva , se

liega a l diagnóstico y se inicia t rat am iento en form a

inmediat a ; si la pletismogr afía es negativa, se p: ac­

tica el rastreo venoso y el diagnó stico y las dec ision es tera péu ticas depende rán de l resu ltado.

Cl ínicam ente no t iene sen tido evalua r la utilidad

de l rastreo venoso com parándol o e n form a simple cen

el estándar idea l de la venografia La evaluación apro­piada de su validez y u tilidad clínica debe considerar su con cordancia con la venog r ,fía en pacien tes snto­rn áticos y Con un a p letism ogra fía nega tiva. Otra forma de evalu ación aprop iada consideraría la con cor dan ca de los result ad os combinados del ras treo ve noso y la

p le tismografia con la venogra fía .

E n resum en, cada un o de los com po ne n tes de un a

ser ie de prue bas diagnósticas debe ser eval ua do de n tro

del contex to de su em pleo clín ico .

7. ¿Se descri bieron con su f icient e det alle las tácticas para desa r rollar la pru eba, de manera que ésta pueda r eplicarse con exact itud?

Si los autores conclu yen q ue su prueba d :agnó -t:ca

debe ser ut ilizada, en tonces deben deci r·' a sus lector es

cóm o hacer lo ; esta dcscrip cón de be conside rar ta nto

las características de los pacien tes como los p roced:­mi entes de desa rrollo de la prueba v de' la in t-rprcta­ci ón de sus resultados, ¿ Se r equieren cond iciones es­pecial es en térm inos de líqu idos, dieta o ac t ivdad

física? ¿Q ué m ed icam ent os deben evi tarse ? ¿Q ué tan

doloroso es el p rocedimi en to y qué se hace p ara ami­

norar cualq ui er mo lestia ? ¿ Qu é precau ciones deben

ser tomadas duran te y después de la p ru eba? ,: Cómo debe tran sportarse la : muestra y cómo d eb e almace­

n ars e para an álisis subsecuen te ? Estas' estrategias y pre­

ca uciones deb en ser descritas si se de sea q ue los pa­

cien tes de un o se ben eficien con la p rueba dagn óstica propuesta .

8. ¿Se dete rmin ó la "utilidad" de la pru eba ? E l criterio fundam en tal de un a p rueba diagnóstica

o de cualquier otra m aniobra clín ica considera los be­

nef icios para el pacien te. Sí se está de acue rdo con este aspecto , el lect or debe anali zar el ar tículo nara

ver si I . autores fueron m ás allá de Jo q u: a la exac­

titud, p recisión y otras p rop ied ades se refiere, es decir, si se p reocuparon de explor ar las consecuen cia a ,a rgo plazo del uso dc la prueba diagn óst ica

Además de describi r 10 que ocurrió con los pa ­

cierne s cla sificados correctamente po r la p ru eba di ag­

n óst ica los au tores deben descr ibir lo acon tecido a los

pacien tes qu e tuvier on resultad os fa lsam en te posit ivos

í aq uellos con resu ltado s po sit ivos que en realidad no

tení a n la en ferm ed ad ) y aqu ellos q ue tu vieron res u l­

tados falsam ente nega tivos ( los que tuvie ron resultados

negativos pese a q ue en realidad tení an la enferme

dad ). Más a ún, si la aplicación de la p ru eba im p lica

un retraso en el in icio de la tera p ia def in it iva (m ie n­

tras el procedi mien to se reprograma, los tubos con las muestras se incuban o las la min illas espe ran ser leídas) . las (·ons ecuencias de tal ret raso deberá n ser descri tas.

Por ejem plo, cünsidérese el estudio q ue h a eva ­

lua do la ut .lid ad de p ru eb as n o invasivas en el di ag ­nóstico de la trom bosis venosa pro f unda d e L piern a .

donde se han eval uado también las consecu encias ele reta rd ar el in icio de an ticoagulan tes en aq ue llos p a ­cient e, con un a p lc tismozrafia por impedanc ia nega­

tiva (u na prueba rá pida ) hast a que, o a m en os que, el rast reo venoso con fibrin ógeno má rc ádo co n p 'l 5

se h icie ra positivo ( 18) . El rastr eo ven oso ta rda horas o incluso d ías en hacerse p osit ivo cuando los t rombos

veno sos son p eque íiüs o se h allan con finados a la pan torri lla; por ello, es im port ante d e te~m i n a r e in ­formar si algunos pac ientes presentan eve n tos em b óli­cos duran te este in tervalo de espera (afortunadamente

n o los p resentan ) , M ás aú n, com paracion es de estas investigaciones contra el está n da r ideal d e la ve n 0 ­

grafía h an docum en ta do las consecu encas del tra ta­mien to de p ac:entes co n resultados fa lsam en te po­

siti vos y las 'consecue ncias de su suspensión en pa­cien tes- con resultados f ;l l ~ án-)en·t e n egativos, \ Tale 1<1

pen a enfat izar el p arecid o de este enfoque a la riefi­ni ci ón " terapéu tica " de norm alidad. "

uso DE L AS GUIAS EN LA L ECTU r A

Aplica ndo las g ¡ ias expuestas, el lector deb e ser

ca pa? de decid ir si una p ru eba d iagnóstica es ú t il en su m ed io o no lo es, o si sim plem en te no h a sido ev a­

luada en form a adecuada. D epen dien do del con tex to

en el cual se desen vuelve el lect or, un a u otra de la,

ocho g uías será la m ás im portan te. Si la guía m ás

im por ta nte se sa tisface en fo rma confiab le, en tonces

puede pasarse a las ot ras : s= éste no es el caso, el ar­

tícu lo p u ede: ser elimin ado sin pasar a aspectos u lte­

riores. D e est a m ane ra . s' da m avo r efic iencia al uso , , ,

del tiempo d ispo ni ble p ara la lectu ra . C uan do se busca selecc ionar la m ejor a lterna tiva d iagnóstica ele

,~ A este re specto , es un a p ena que el tér min o d e "efica­cia d iaa nóstica" se, 'hava in -red ucid o en la lit er atu ra . sobn todo por su em pl eo como s i n ón irno d e ex acti tud más q ue d '; utilidad.

82

' Ó M O LI: ¡,;R R E \ ! S T ....S ~I ÉDlCA S

un glUp0 de pru ebas competitivas, 1a.; ~u ía s aq uí ex ­puestas fa cilian su .compara ir.n , ',~ en bas: a esta comparación que e l lec 0 1' pu ede seleccion ar L~ prueba

que mejor se aj uste a sus requerimien tos. E l si uien te capi ulo de esta serie con siderar á los

trabajos sobre curso clínico y pronóstico e una en­fermedad.

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