BAB I

LAPORAN KASUS

1.1. IDENTIFIKASI

Nama : Ny.SY

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 38 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Dalam kota

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

MRS : 11 Maret 2014

1.2. ANAMNESIS (Autoanamnesis pada tanggal 2 April 2014)

Keluhan utama :

Benjolan pada payudara kanan

Keluhan tambahan :

Kulit pada payudara kanan menjadi kemerahan

Riwayat perjalanan penyakit :

± 8 bulan SMRS penderita mengeluh timbul benjolan sebesar kelereng di

payudara kanan disertai nyeri yang hilang timbul. Keluar cairan atau darah dari

puting susu tidak ada. Timbul benjolan di ketiak tidak ada. Penderita tidak

mengeluh adanya nyeri tulang, rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak dan sakit

kepala. Penderita mengaku belum berobat.

± 2 minggu SMRS penderita mengeluh kulit di payudara kanan memerah

namun benjolan dirasakan tidak membesar dan disertai rasa nyeri yang hilang

timbul. Keluar cairan atau darah dari puting susu tidak ada. Tidak ada benjolan di

tempat lain. Batuk dan sesak nafas tidak ada. Nyeri pada tulang tidak ada. Rasa

nyeri dan penuh di ulu hati tidak ada. Nyeri kepala hebat tidak ada. Penderita

1

datang berobat ke poli bedah RSMH, dikatakan sakit tumor payudara kanan dan

dirawat.

± 6 minggu MRS dilakukan tindakan biopsi eksisi pada penderita,

dikatakan hasilnya tumor jinak dan tidak perlu dilakukan pengangkatan payudara.

Benjolan yang menonjol sebesar kelereng pada puting dipayudara dirasakan tidak

ada lagi.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien mengalami menarche saat berusia 11 tahun dan masih menstruasi

secara teratur hingga sekarang.

Pasien melahirkan anak pertama sekitar usia 24 tahun. Pasien memiliki 4

orang anak .

Pasien pernah menggunakan KB berupa suntikan selama 3 tahun dan pil

selama 2 tahun

Pasien menyusui anak hingga usia 1 tahun hanya pada payudara kanan

karena anak tidak mau menyusu dari payudara kiri.

Riwayat penyakit dalam keluarga :

Pasien menyangkal adanya penyakit yang sama dalam keluarga.

1.3. PEMERIKSAAN FISIK (2 April 2014)

Status generalis :

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 130/80 mmHg

RR : 18 x/ menit

Nadi : 82 x/ menit

Suhu : 36,6 oC

Keadaan gizi : overweight

Kepala : Tidak ada kelainan

Kulit : Tidak ada kelainan

Pupil : isokor, reflek cahaya +/+

Leher : Tidak ada kelainan

2

Thorax : Lihat status lokalis

Abdomen : Tidak ada kelainan

Ekstremitas atas : Tidak ada kelainan

Ekstremitas bawah : Tidak ada kelainan

Status Lokalis

Regio Thorax anterior

I : Payudara kiri dan kanan simetris.

P : Sonor pada kedua hemithoraks.

A : Suara napas vesikuler (+) normal pada kedua hemithoraks

Regio Mamma Dextra

I : Tampak jahitan bekas biopsi eksisi pada tepi areola bagian atas,

terdapat warna kulit tidak sama dengan sekitarnya (kemerahan)

pada kuadaran medial bawah.

P : Teraba massa pada kuadran sentral, permukaan rata, konsistensi

keras, batas tegas, ukuran 10 cm x 7 cm x 4 cm, nyeri tekan tidak

ada, mobile, tidak keluar nipple discharge.

Pemeriksaan KGB

KGB Supra Klavikula

Inspeksi: tidak tampak benjolan.

3

Palpasi: Tidak teraba pembesaran KGB.

KGB Infra Kavikula

Inspeksi: tidak tampak benjolan.

Palpasi: Tidak teraba pembesaran KGB.

KGB Axilla Dextra

Inspeksi: tidak tampak benjolan.

Palpasi: Tidak teraba pembesaran KGB.

Regio Mamma Sinistra

I : Tidak ada kelainan.

P : Tidak ada kelainan.

Pemeriksaan KGB

KGB Supra Klavikula

Inspeksi: tidak tampak benjolan.

Palpasi: Tidak teraba pembesaran KGB.

KGB Infra Kavikula

Inspeksi: tidak tampak benjolan.

Palpasi: Tidak teraba pembesaran KGB.

KGB Axilla Sinistra

4

Inspeksi: tidak tampak benjolan.

Palpasi: Tidak teraba pembesaran KGB.

1.4. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium (Tanggal 28 April 2014)

1. Pemeriksaan darah rutin

Hb : 13,3 gr/dL

Ht : 37 %

WBC : 9.600/mm3

PLT : 337.000/mm3

Faal hemostasis

Waktu perdarahan : 1 menit

Waktu pembekuan: 9 menit

SGOT : 40 U/L

SGPT : 54 U/L

Protein total : 8,2 g/dl

Albumin : 4,2 g/dl

Globulin : 3,7 g/dl

BSS : 120 mg/dl

Ureum : 23 mg/dl

Kreatinin : 0,49 mg/dl

Natrium : 138 mEq/L

Kalium : 4,0 mEq/L

Pemeriksaan Radiologis

5

Pada pemeriksaan foto Rontgen torak PA didapatkan:

- CTR > 50%, cor membesar

- corakan bronkovaskuler normal

- tidak tampak infiltrat

- diafragma kanan dan kiri licin

- sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancip

- tulang-tulang baik

- soft tissue baik.

Kesan: kardiomegali dan tidak tampak metastasis ke jaringan paru

1.5. DIAGNOSIS

Tumor mamma dekstra post biopsi eksisi

1.6. PENATALAKSAAN

Edukasi

Ciprofloxacin 2x500 mg

Asam mefenamat 3x500 mg

Ganti verban perhari

I. 7 PROGNOSIS

6

Prognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinik

Stadium IIIB memiliki 5 tahun survival rate 30% dan 10 tahun survival

rate 20%

Keterlibatan histologik KGB aksila

Tidak ada keterlibatan histologik KGB aksila memiliki 5 tahun survival

rate 80% dan 10 tahun survival rate 65%

Ukuran tumor

Ukuran tumor 3-4 cm 10 tahun survival rate 55%

BAB II

7

TINJAUAN PUSTAKA

II. 1 Anatomi dan Fisiologi Payudara

Kelenjar susu merupakan sekumpulan kelenjar kulit. Payudara dewasa

terletak di hemithoraks kanan dan kiri dengan dasar terletak pada iga kedua

sampai keenam. Bagian medial payudara mencapai pinggir sternum dan di lateral

sejajar garis aksilaris anterior.Pada bagian lateral atasnya, jaringan kelenjar ini

keluar dari bulatannya ke arah aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor

payudara.payudara terletak di atas lapisan fascia otot pektoralis mayor pada dua

pertiga superomedial dan otot seratus anterior pada sepertiga lateral bawah.1,2

Payudara terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, jaringan

lemak, pembuluh darah, saraf dan saluran getah bening serta otot dan fascia.

Parenkim epitelial dibentuk oleh 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing-

masing mempunyai saluran ke papila mamma yang disebut duktus laktiferus. Di

dalam lobus terdapat 40 atau lebih lobulus. Satu lobulus mempunyai diameter 2-3

mm. Masing-masing lobulus mengandung 10 sampai 100 alveoli (acini) yang

merupakan unit dasar sekretori. Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis

superficialis yang bagian anterior dan posteriornya dihubungkan oleh ligamentum

cooper sebagai penyangga.1,2

Perdarahan payudara berasal dari : 1,2,3

1. Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna yang memperdarahi tepi

medial glandula mammae

8

2. Rami pektoralis a. thorakoakromialis yang memperdarahi glandula

mammae bagian dalam (deep surface)

3. A. thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna) yang memperdarahi bagian

lateral payudara

Pembuluh darah lain yang penting meskipun tidak memperdarahi glandula

mammae adalah a.thorakodorsalis. Pada tindakan mastektomi perdarahan terjadi

karena akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol sehingga daerah ini disebut “The

Bloody Angle”.

Sedangkan vena pada payudara berasal dari : 1,2,3

1. Cabang-cabang perforantes v.mammaria interna

2. Cabang-cabang v. Aksilaris

a. v. thorakoakromialis

b. v. thorakodorsalis

c. v. thorakolateralis

3. Vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis

Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis kemudian bermuara pada v.azygos

(melalui vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru).

Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan

n.interkostalis sedangkan jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh saraf

simpatis. Persarafan sensoris di bagian superior dan lateral berasal dari nervus

supraklavikular (C3 dan C4) dari cabang lateral nervus interkostal torasika 3-4.

Bagian medial payudara dipersarafi oleh cabang anterior nervus interkostal

torasika. Kuadran lateral atas payudara dipersarafi terutama oleh nervus

interkostobrakialis (C8 dan T1). 1,2,3

Pada mastektomi dengan diseksi aksila n.interkostobrakialis dan

n.kutaneus brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian

medial lengan atas sedapat mungkin dipertahankan agar tidak terjadi mati rasa di

9

daerah tersebut. Saraf n.pektoralis yang mengurus m.pektoralis mayor dan minor,

n.torakodorsalis yang mengurus m.lattisimus dorsi dan n.torakalis longus yang

mengurus m.serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi

dengan diseksi aksila. 1,2,3

Sistem limfatik pada payudara terdiri dari : 2,3

1. Pembuluh getah bening

a. Pembuluh getah bening aksila

b. Pembuluh getah bening mammaria interna

c. Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial

bawah payudara

2. Kelenjar getah bening aksila

Terdapat beberapa grup kelenjar getah bening aksila

a. Kelenjar getah bening mammaria eksterna

1) Kelompok superior setinggi interkosta II-III

2) Kelompok inferior setinggi interkostal IV-VI

b. Kelenjar getah bening skapula

c. Kelenjar getah bening sentral (central nodes)

1) Kelenjar getah bening interpektoral (Rotter’s nodes)

2) Kelenjar getah bening v.aksilaris

3) Kelenjar getah bening subklavikula

4) Kelenjar getah bening prepektoral

5) Kelenjar getah bening mammaria eksterna

Pengaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi

ke kelenjar parasternal terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula

penyaliran yang ke kelenjar interpektoralis. Pada aksila terdapat rata-rata 50

(berkisar dari 10-90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri

dan vena brakialis. Saluran limfe dari seluruh payudara menyalir ke kelompok

10

anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat

sepanjang vena aksilaris dan yang berlanjut ke kelenjar servikal bagian kaudal

dalam di fossa supraklavikular.2,3

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon.

Perubahan pertama ialanh mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas,

masa fertilitas sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh

estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofisi telah

menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.

Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur menstruasi. Sekitar

hari ke-8 menstruasi, payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari

sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang

timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang

menstruasi, payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik

terutama palpasi tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu, pemeriksaan foto

mamografi tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar.

Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan,

payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus

berproliferasi dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis

anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus,

kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu

II. 2 Definisi

Kanker Payudara adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan

payudara. Kanker ini bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu,

jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara.

II. 3 Etiologi

Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau

beberapa gen. Dua di antaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang paling

berpengaruh disebut dengan BRCA-1 (pada lokus 17q21), yang lainnya adalah

11

gen p53 (pada lokus 17p13). Gen ketiga adalah BRCA-2 yang terletak pada

kromosom 13. Gen keempat yang juga terlihat adalah gen reseptor androgen pada

kromosom Y. Mutasi gen ini berhubungan dengan insiden kanker payudara pada

pria. Etiologi kanker payudara masih belum diketahui dengan pasti hingga

sekarang namun yang diyakini sebagai penyebab adalah paparan terhadap

mutagen. Mutagen ini dapat berupa mutagen endogen yaitu radikal bebas seperti

lipid peroksidase dan malondyaldehida (MDA) juga mutagen eksogen seperti

radiasi. 4

II. 4 Faktor Resiko

Penyebab pasti dari kanker payudara belum diketahui. Namun, ada beberapa

faktor resiko yang bisa meningkatkan kemungkinan terjadinya kanker payudara.

Beberapa alasannya sebagai berikut:

a. Faktor Umur

Semakin bertambahnya umur meningkatkan resiko kanker

payudara. Wanita paling sering terserang kanker payudara adalah usia di

atas 40 tahun. Wanita berumur di bawah 40 tahun juga dapat terserang

payudara, namun resikonya lebih rendah dibandingkan wanita di atas 40

tahun. Perbedaan insiden berdasarkan usia ini diinterpretasikan sebagai

efek dari hormon ovarium pada perkembangan penyakit.1,3,5

b. Jenis kelamin

Insiden kanker payudara pada pria dibandingkan dengan wanita

adalah 1:100. Kanker payudara lebih sering terjadi pada perempuan.

Alasan utamanya adalah karena pada wanita, sel-sel pada payudara lebih

sering terekspose oleh hormon-hormon estrogen dan progesteron yang

mempengaruhi peertumuhan sel-sel pada payudara.9 Angka kejadian

kanker payudara pada laki-laki hanya 1 %. Kanker payudara pada pria

(male breast cancer) jarang terjadi. Kanker payudara pria paling sering

terjadi pada pria antara usia 60 dan 70 tahun.3

12

c. Menstruasi

Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat

meningkatkan resiko kanker payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun

mempunyai resiko kanker payudara 20% lebih besar dari menarche setelah

usia 15 tahun. Resiko kanker payudara berkurang sekitar setengah apabila

menopause terjadi sebelum usia 45 tahun dibandingkan jika menopause

terjadi setelah 55 tahun.2,3,5 Hal ini mungkin disebabkan karena eksposure

hormon estrogen dan progesterone yang berkepanjangan yang

mempengaruhi pertumbuhan sel-sel payudara.

d. Riwayat Keluarga

Insiden orang-orang dalam satu keluarga besar terkena kanker

payudara terjadi pada sekitar 18% kasus, 5% di antaranya benar-benar

diwarisi secara familial berdasarkan analisis pedigree. Dengan demikian

individu yang memiliki riwayat keluarga kanker payudara berisiko tinggi

untuk terkena kanker payudara. Tingginya risiko ini dipengaruhi oleh

jumlah anggota keluarga yang menderita kanker payudara, sejak usia

berapa mereka menderita kanker dan hubungan mereka terhadap individu

tersebut. Risiko kanker payudara meningkat kira-kira dua kali pada anak

perempuan yang ibunya menderita kanker dan pada wanita yang saudara

perempuannya menderita kanker. Kanker familial ini cenderung terjadi

pada usia lebih muda dan bilateral. Peningkatan risiko sebagian besar

disebabkan oleh pewarisan gen-gen yang mempredisposisi kanker

payudara. Pada keluarga berisiko tinggi, dengan empat atau lebih anggota

keluarga terkena kanker payudara, 33% di antaranya mengalami mutasi

BRCA-1. Suatu studi populasi menemukan mutasi BRCA-1 pada 12 dari

193 wanita (6,2%) yang terkena kanker payudara sebelum usia 35 tahun

dan pada 15 dari 208 wanita (7,2%) dengan riwayat kanker payudara pada

anggota keluarga tingkat pertama (first-degree relatives). Kanker payudara

familial juga sering berhubungan dengan keganasan pada organ lain

seperti colon, ovarium dan uterus.1,2,3

13

e. Faktor Hormon

Faktor menstruasi dan reproduksi menunjukkan peran hormon seks

dalam perkembangan kanker payudara. Hormon seks mempengaruhi

proliferasi sel-sel dan jaringan payudara serta meningkatkan

karsinogenesis payudara pada hewan percobaan, namun bukti-bukti

epidemiologisnya pada manusia masih merupakan konflik. Mungkin hal

ini disebabkan oleh kesulitan dalam pengukurannya. Sebuah studi populasi

pada wanita postmenopause yang berasal dari negara berisiko tinggi

menunjukkan level serum oestradiol rata-rata sekitar 20% lebih tinggi

daripada wanita-wanita yang berasal dari negara berisiko rendah. Studi

case-control lain menunjukkan wanita dengan kanker payudara

mempunyai level progesterone yang lebih tinggi dari kelompok kontrol

pada analisis yang terbatas pada saat ovulasi. Prolactin adalah mitogen

dalam jaringan payudara dan merupakan hormon yang penting untuk

perkembangan tumor payudara pada hewan percobaan tapi perannya pada

kanker payudara manusia belum jelas. Meskipun demikian terdapat bukti-

bukti yang meyakinkan bahwa level prolaktin dipengaruhi oleh sejumlah

even yang juga mempengaruhi risiko kanker payudara.1,2,3

Faktor hormon merupakan faktor yang banyak berpengaruh pada

timbulnya kanker payudara, seperti mendapat haid pertama (menarke)

kurang dari 12 tahun risikonya 1,7-3,4 kali lebih tinggi daripada wanita

dengan menarke yang datang pada usia normal atau lebih dari 12 tahun,

mati haid (menopause) setelah umur 55 tahun risikonya 1,5 kali lebih

tinggi, tidak menikah /nullipara atau tidak pernah melahirkan anak

risikonya 2-4 kali lebih tinggi daripada wanita yang kawin dan punya

anak, melahirkan anak pertama setelah umur 35 tahun risikonya 2 kali

lebih besar, dan tidak pernah menyusui anak risikonya lebih tinggi untuk

mendapat kanker payudara.2,6

f. Faktor Radiasi

14

Pernah mendapat radiasi sebelumnya pada payudara atau dinding

dada, misalnya untuk pengobatan keloid risikonya 2-3 kali lebih tinggi.

Radiasi pada usia di bawah 16 tahun mempunyai risiko100 kali, radiasi

sebelum umur 20 tahun mempunyai risiko 18 kali. Pada usia 20-29 tahun

risiko 6 kali dan setelah usia 30 tahun risko tidak bermakna2,6

g. Pernah menggunakan obat hormonal

Selain hormon seks endogen, hormon seks eksogen seperti terapi

pengganti hormon dan kontrasepsi oral juga dianggap berpengaruh

terhadap risiko kanker payudara. Terapi pengganti hormon meningkatkan

risiko kanker payudara pada orang-orang yang baru atau sedang

menggunakan (dalam jangka waktu lima tahun). Risiko meningkat sekitar

2% untuk setiap satu tahun penggunaan. Kontrasepsi oral juga dikatakan

dapat meningkatkan risiko bila digunakan jangka panjang. Pada penelitian

terbukti kontrasepsi oral hanya sedikit meningkatkan risiko kanker

payudara yaitu sebesar 1,24% pada orang yang sedang menggunakan dan

sebesar 1,16% pada orang yang telah berhenti menggunakan 1-4 tahun

sebelumnya. Pemakaian kontrasepsi oral lebih dari 8-10 tahun

meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara.1,2,3,6

h. Pernah mengalami infeksi, trauma/benturan, operasi payudara akibat

tumor jinak (kelainan fibrikostik dan fibroadenoma) atau tumor ganas

payudara kontralateral atau operasi ginekologis-tumor ovarium risikonya

3-9 kali lebih besar.1,3,6

i. Perubahan gaya hidup

Perubahan gaya hidup seperti diet tinggi kalori, diet tinggi lemak,

konsumsi alkohol dan merokok serta obesitas pada menopause. Perbedaan

insiden kanker payudara di dunia menunjukkan bahwa diet mungkin

memegang peranan penting dalam perkembangan kanker payudara. Diet di

negara Barat biasanya mengandung lemak dan gula yang tinggi. Wanita

15

dari negara Barat mempunyai resiko terkena kanker payudara enam kali

lebih tinggi dari wanita Asia dan negara berkembang lain.1,3,5

II. 5 Epidemiologi

Kanker payudara merupakan jenis kanker yang sering ditemui pada

wanita di dunia, meliputi 16% dari semua jenis kanker yang diderita oleh wanita.

Sebanyak 519.000 wanita dilaporkan mengalami kematian akibatnya pada tahun

2004. Dari 600.000 kasus kanker payudara baru yang didiagnosis setiap tahunnya

sebanyak 350.000 diantaranya ditemukan di negara maju, sedangkan sisanya

ditemukan di negara yang sedang berkembang. Di Amerika Serikat, kira-kira

175.000 wanita didiagnosis menderita kanker payudara.1

Di sebagian besar negara di Asia, insiden kanker payudara berdasarkan

Age Standardized Ratio (ASR) masih rendah walaupun angka tersebut mencapai

lebih dari 50 per 100.000 penduduk (world standardized rate) di Manila, Filipina

dan Karachi selatan, Pakistan.(3) Kanker payudara merupakan penyebab utama

dalam hal insiden dan kematian yang terjadi akibat kanker pada wanita. Pada

tahun 2000 insiden kanker payudara di Indonesia berdasarkan ASR adalah sebesar

20,6 (20,6 per 100.000 penduduk) dengan mortalitas sebesar 10,1 (10,1 per

100.000 penduduk) atau se banyak 10.753 orang. Sedangkan pada tahun 2005

mortalitas akibat kanker payudara menurut ASR adalah sebesar 10,9 per 100.000

penduduk dengan jumlah kematian sebanyak 12.352 orang. Kanker payudara

merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting, karena morbiditas dan

mortalitasnya yang tinggi.7

Kanker payudara merupakan kanker kedua terbanyak setelah kanker leher

rahim pada wanita di Indonesia. Di Indonesia, karena tidak tersedianya registrasi

berbasis patologi dengan insiden relatif 11,5% (artinya 11-12 kasus baru per

100.000 penduduk berisiko3,7,8

II. 6 Stadium Klinis

Stadium klinis dapat digunakan untuk menentukan jenis pengobatan dan

prognosis. Selain itu, juga terdapat faktor lain yang mempengaruhi jenis

pengobatan dan prognosis yaitu:

16

a. Jenis sel kanker

b. Gambaran kanker

c. Respon kanker terhadap hormon: kanker yang memiliki reseptor estrogen

tumbuh secara lebih lambat dan lebih sering ditemukan pada wanita pasca

menopause.

d. Ada atau tidaknya gen penyebab kanker payudara.

Kanker payudara diklasifikasikan berdasarkan sistem TNM (Tumor,

Nodus limfatikus regional, dan Metastasis) oleh AJCC (American Joint

Committee on Cancer) dan UICC (Union Internationale Contre Cancere) tahun

2002 sebagai berikut:3,6,8

T = ukuran tumor primer

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak terdapat tumor primer

Tis Karsinoma in situ

Tis (DCIS) Ductal carcinoma in situ

Tis (LCIS) Lobular carcinoma in situ

Tis (Paget) Penyakit paget pada puting tanpa adanya tumor

T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya ≤ 2 cm

T1mic Adanya mikroinvasi ukuran ≤ 0,1 cm

T1a Tumor dengan ukuran > 0,1 - 0,5 cm

T1b Tumor dengan ukuran > 0,5 – 1 cm

T1c Tumor dengan ukuran > 1 – 2 cm

T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya > 2 – 5 cm

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya > 5 cm

T4Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi lansung ke dinding dada

atau kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis)

T4bEdema (termasuk peau d’ orange), ulserasi, nodul satelit pada kulit

yang terbatas pada 1 payudara

T4c Mencakup kedua hal di atas

17

T4d Mastitis karsinomatosa

N = Kelenjar getah bening regional

Nx KGB regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 Tidak terdapat metastasi KGB

N1 Metastasi KGB aksila ipsilateral yang mobil

N2

Metastasiske KGB aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau

adanya pembesaran KGB mamaria interna ipsilateral (terdeteksi

secar klinis, dengan pemeriksaan fisik atau imaging (di luar

limfoscintigrafi))

N2aMetastasispada KGB aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau

melekat ke struktur lain

N2bMetastasis hanya pada KGB mamria interna ipsilateral secara klinis

dan tidak terdapat metastasis pada KGB aksila

N3

Metastasis pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis KGB aksila atau klinis terdapat metastasis pada KGB

mamaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada KGB aksila;

atau metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau

tanpa metastasis pada KGB aksila/mamaria interna.

N3a Metastasis ke KGB infraklavikular ipsilateral

N3b Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila

N3c Matastasis ke KGB supraklavikula

Patologi (pN)a

pNxKGB regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya atau

tidak diangkat)

pN0Tidak terdapat metastasis ke KGB secara patologi, tanpa

pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cells (ITC)

ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak lebih

dari 0,2 mm yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan imunohistokimia

(IHC) ata metode molecular lainnya tapi masih dalam pewarnaan H&E. ITC tidak

selau menunjukkan adanya aktivitas keganasan seperti proliferasi atau reaksi

18

stromal.

pNO(i-) Tidak terdapat metastasisKGB secara histologis, IHC negatif.

pNO(i+)Tidak terdapat metastasisKGB secara histologis, IHC positif. Tidak

terdapat kelompok IHC yang lebih dari 0,2 mm.

pNO(mol-)Tidak terdapat metastasisKGB secara histologis, pemeriksaan

molecular negatif (RT-PCR)b

pNO(mol+

)

Tidak terdapat metastasisKGB secara histologis, pemeriksaan

molecular positif 9RT-PCR).

a. Klasifikasi berdasarkan diseksi KGB aksila dengan atau tanpa pemeriksaan

sentinel node. Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa

diseksi KGB aksila ditandai dengan (sn) untuk sentinel node, contohnya:

pN0(i+) (sn).

b. RT-PCR: reverse transcriptase/polymerase chain reaction.

pN1

Metastasis pada 1-3 KGB aksila dan atau KGB mamaria interna

(klinis negatif yaitu tidak terdeteksi dengan pencitraan (kecuali

limfoscintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisik) secara mikroskopis

yang terdeteksi dengan sentinel node diseksi.

pN1mic Mikrometastasis (> 0,2 – 2,0 mm).

pN1a Metastasis pada KGB aksila 1-3 buah.

pN1b

Metastasis pada KGB (klinis negatif yaitu tidak terdeteksi dengan

pencitraan (kecuali limfoscintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisik)

secara mikroskopis yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node.

pN1c

Metastasis pada 1-3 KGB aksila dan KGB mamaria interna secara

mikroskopis melalui diseksi sentinel node dan secara klinis negatif

(jika terdapat > 3 buah KGB aksila yang positif, maka KGB mamaria

interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukkan

peningkatan besarnya tumor).

pN2Metastasis pada 4-9 KGB aksila atau secara klinis terdapat

pembesara KGB mamaria interna tanpa metastasis KGB aksila.

pN2a Metastasis pada 4-9 KGB aksila (paling kurang terdapat 1 deposit

19

tumor lebih dari 2,0 mm).

pN2bMetastasis pada KGB mamaria interna secara klinis tanpa metastasis

KGB aksila.

pN3

Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila; atau infraklavikula atau

metastasis KGB mamria interna (klinis) pada satu atau lebih KGB

aksila yang positif; atau pada metastasis KGB aksila yang positif

lebih dari 3 dengan metastasis mikroskopis KGB mamaria interna

negatif; atau pada KGB supraklavikula.

pN3a

Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila (paling kurang pusat

deposit tumor lebih dari 2,0 mm), atau metastasis pada KGB

infraklavikula.

pN3b

Metastasis KGB mamria interna ipsilateral (klinis) dan metastasis

pada KGB aksila 1 atau lebih; atau metastasis pada KGB aksila 3

buah dengan terdapat metastasis mikroskopis pada KGB mamaria

interna yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node yang secara

klinis negatif.

pN3c Metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral

M = metastasis jauh

Mx Metastasisjauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasisjauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Stadium

Stadium T N M

0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

IIA

T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

20

IIBT2 N1 M0

T3 N0 M0

IIIA

T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

IIIB

T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

IIIC Tiap T N3 M0

IV Tiap T Tiap N M1

Histopatologi

Kanker payudara mempunyai beberapa tipe histologi khusus yang turut

mempengaruhi prognosis, meskipun stadium klinis lebih berpengaruh. Pada

stadium I tanpa keterlibatan KGB regional 5-year survival rate sekitar 80% untuk

karsinoma duktal invasif dan sekitar 90-95% untuk karsinoma lobular, koloid dan

comedocarcinoma.2

Malignant (carcinoma)

a. Non invasive carcinoma

1. Non invasive ductal carcinoma

2. Lobular carcinoma in situ

b. Invasive carcinoma

1. Invasive ductal carcinoma

a) papillobular carcinoma

b) solid-tubular carcinoma

c) schirrous carcinoma

2. Special types

a) mucinous carcinoma

b) medullary carcinoma

21

c) invasive lobular carcinoma

d) adenoid cystic carcinoma

e) squamous cell carcinoma

f) spindel cell carcinoma

g) apocrine carcinoma

h) carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia

i) tubular carcinoma

j) secretory carcinoma

k) others

3. Paget’s disease

Berikut penjelasan beberapa tipe histologis dari kanker payudara:3,8

a. Karsinoma duktal

Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari

seluruh tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi

anaplastik epitel duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus.

Karsinoma duktal noninvasif (karsinoma duktal in situ atau karsinoma

intraduktal) biasanya terjadi tanpa membentuk massa karena tidak ada

komponen scirrhous.

b. Karsinoma lobular (9%)

Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda-tanda

invasi lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut neoplasia

lobular. Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang

semuanya terletak di dalam lobulus-lobulus.

c. Comedocarcinoma (5%)

Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.

22

d. Karsinoma medular (4%)

Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi

kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak jelas

membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak sebukan

limfosit yang menjolok pada stroma di dalam tumor.

e. Karsinoma koloid (3%)

Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal berkembang.

f. Karsinoma mukoid/musinus (3%)

Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel tumor

yang menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat.

Juga tampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells).

g. Karsinoma skirus (schirrous)

Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat

dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel

berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik.

h. Karsinoma inflamasi (1%)

Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa dipenuhi

oleh tumor memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip infeksi.

i. Penyakit Paget (1%)

Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang

menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan

menyerupai ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan areola. Kelainan

ini ditemukan pada wanita berusia lebih tua dari penderita kanker payudara

umumnya dan bersifat unilateral. Tanda khas adalah adanya penyebukan

epidermis oleh sel ganas yang disebut sel paget. (Mangunkusumo, 1992,

Harris, 1993).

23

II. 7 Diagnosis Kanker Payudara

Terdapat tiga hal yang harus diperhatikan dalam diagnosis kanker

payudara yaitu anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang6,7,8

a. Anamnesis

Hal-hal yang perlu kita tanyakan ialah:

1. Identifikasi Pasien

2. Keluhan utama, meliputi benjolan padat (70% dari penderita)

3. Keluhan lain berupa nyeri, nipple discharge, benjolan di tempat lain

seperti di leher dan ketiak

4. Kelainan pada kulit payudara meliputi krusta atau eczema yang tak

sembuh sekitar areola atau papila mamma dengan atau tanpa massa

(Paget disease), dimpling, ulserasi (koreng), dan peau d’ orange

(permukaan kulit payudara seperti kulit jeruk).

5. Perjalanan penyakit meliputi kecepatan pertumbuhan (agresifitas,

doubling time tumor)

24

6. Perubahan berat badan

7. Penurunan nafsu makan

8. Keluhan tambahan, berhubungan dengan metastasis meliputi nyeri

tulang (misalnya vertebra, femur), rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak,

sakit kepala hebat, muntah, gangguan kesadaran dan keluhan lainnya.

9. Faktor risiko untuk menjadi kanker payudara

Riwayat menstruasi pertama

Riwayat menopause

Riwayat melahirkan anak pertama

Riwayat menyusui anak

Riwayat penggunaan obat hormonal

Riwayat konsumsi alkohol atau merokok

Riwayat mengalami radiasi di bagian dinding dada

Riwayat trauma pada bagian dada

Riwayat operasi tumor payudara atau area lain

Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama atau di daerah lain

Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan kanker

payudara dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan kanker cenderung

soliter, unilateral, padat, keras, irreguler, tidak dapat digerakkan (terfiksir), cepat

membesar dan tidak nyeri. Cairan yang keluar secara spontan dari puting susu

(nipple discharge) adalah tanda kedua yang paling umum dari kanker payudara.

Karakter nipple discharge dapat membantu menegakkan diagnosis. Cairan sepertu

susu menandakan galaktore, cairan purulen disebabkan oleh infeksi, dan cairan

multiwarna atau lengket menandakan ektasia duktus (conmedomastitits). Cairan

serous, serosanguinus, berdarah atau seperti air mungkin menandakan papiloma

(80%) atau karsinoma intraduktal (20%).2

b. Pemeriksaan fisik

1. Pemeriksaan status generalis

Selain tanda vital perlu juga diperiksa performance status

penderita.

25

2. Pemeriksaan status lokalis

Payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen

dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan saat

pengaruh hormon ini seminimal mungkin, yaitu setelah lebih kurang

satu minggu dari hari pertama menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik

yang baik dan teliti, ketepatan pemeriksaan untuk kanker payudara

secara klinis cukup tinggi.

Teknik pemeriksaan1,3

Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka

1. Posisi tegak (duduk)

Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa

berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada

inspeksi dilihat simetri payudara kiri dan kanan; perubahan kulit

berupa peau d’orange, kemerahan, dimpling, edema, ulserasi dan

nodul satelit; kelainan puting susu seperti retraksi, erosi, krusta dan

adanya discharge.

2. Posisi berbaring

Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh

tersebar rata di atas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung

diganjal dengan bantal kecil terutama pada penderita yang

payudaranya besar. Palpasi dilakukan dengan mempergunakan

falang distal dan falang medial jari II, III dan IV yang dikerjakan

secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga kedua sampai ke

distal setinggi iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan daerah

sentral subareolar dan papil. Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi

ke sentral (sentrifugal) berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan

pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah

sekitar papil. Pemeriksaan dengan rabaan halus akan lebih teliti

daripada dengan rabaan kuat karena rabaan halus akan dapat

membedakan kepadatan massa payudara.

26

Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan

kuadran payudara (lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial

bawah, dan daerah sentral), ukuran tumor (diameter terbesar),

konsistensi, permukaan, bentuk dan batas-batas tumor, jumlah

tumor serta mobilitasnya terhadap jaringan sekitar payudara, kulit,

m.pektoralis dan dinding dada.

Pemeriksaan kelenjar getah bening regional

a. Aksila

Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa

aksila jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih

banyak yang dapat dicapai. Pada pemeriksaan aksila kanan tangan

kanan penderita diletakkan atau dijatuhkan lemas di tangan/bahu

kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri

pemeriksa. Diraba kelompok KGB mammari eksterna di bagian

anterior dan di bawah tepi m.pektoralis aksila; KGB subskapularis

di posterior aksila; KGB sentral di bagian pusat aksila; dan KGB

apikal di ujung atas fossa aksilaris. Pada perabaan ditentukan

ukuran, konsistensi, jumlah, apakah terfiksasi satu sama lain atau

ke jaringan sekitarnya.

b. Supra dan infraklavikula serta leher utama, bagian bawah dipalpasi

dengan cermat dan teliti.

Selain payudara dan KGB, organ lain yang ikut diperiksa adalah

paru, tulang, hepar, dan otak untuk mencari metastase jauh.

c. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan yang dapat dilakukan antara lain :

1. Pemeriksaan radiodiagnostik atau imaging2

Dapat dibedakan menjadi dua yaitu yang direkomendasikan

(USG payudara dan mammografi untuk tumor > 3 cm, foto toraks,

USG abdomen) dan atas indikasi (optional) (Bone scanning atau

27

bone survey bila sitologi atau klinis sangat mencurigakan pada

tumor > 5 cm, CT Scan).

Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft

tissue technic yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara.

Meskipun 15% kanker payudara tidak bisa divisualisasikan dengan

mammografi, 45% kanker payudara dapat dilihat pada

mammografi sebelum mereka dapat diraba. Adanya proses

keganasan akan memberikan tanda–tanda primer dan sekunder.

Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, mikrokalsifikasi,

deposit kalsium baik dalam pola mulberrry atau curvilinear, dan

distorsi duktus mamaria. Tanda-tanda sekunder berupa

bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge of tumor dan jaringan

fibroglanduler tidak teratur. Mammografi sangat baik digunakan

untuk diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk skrining

harganya mahal sehingga dianjurkan penggunaan yang selektif

yaitu untuk wanita-wanita dengan risiko tinggi. Sensitifitas

mammografi sekitar 75% dan spesifisitasnya hampir 90%.

Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi

padat atau kistik juga untuk memandu FNAB dan core-needle

biopsy. Mammografi dan USG payudara dilakukan pada tumor

yang berukuran < 3cm.

Scintimamografi merupkan teknik pemeriksaan radionuklir

menggunakan radioisotop Tc 99m. Sensitifitasnya dalam menilai

aktivitas sel kanker payudara cukup tinggi. Pemeriksaan ini juga

dapat mendeteksi lesi yang multipel dan adanya keterlibatan KGB

regional.

2. Pemeriksaan sitologi (Fine Needle Aspiration Biopsy)

Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik

dicurigai ganas. Sensitivitasnya dalam mendiagnosis keganasan

dilaporkan sebesar 90-95% bila tepat cara pengambilan dan

diekspertise oleh ahlinya2

28

3. Pemeriksaan histopatologi (gold standard diagnostic)

Dapat dilakukan dengan potong beku dan atau paraffin.

Bahan pemeriksaannya dapat diambil melalui:2,3,5

a. Core biopsy

b. Biopsi eksisional untuk tumor ukuran < 3 cm

c. Biopsi insisional untuk tumor ukuran > 3 cm sebelum operasi

definitive atau inoperable

d. Specimen mastektomi disertai pemeriksaan KGB

e. Spesimen immunohistokimia: ER, PR, c-erbB-2 (HER-2 neu),

cathepsin-D, p53 (situasional)

Untuk biopsi kelainan yang tidak dapat diraba seperti

temuan pada mammografi dapat dilakukan ultrasound atau

stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan jarum besar yang

akan menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk

pemeriksaan termasuk teknik biokomia.

4. Laboratorium

Berupa pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan

kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis misalnya alkali

fosfatase dan liver function tests untuk metastasis ke hepar atau

kadar kalsium dan fosfor untuk metastase tulang.2,3,5

5. Pemeriksaan metastasis jauh

Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning

dan/atau bone survey, USG abdomen, dan CT scan dilakukan

untuk mencari metastasis jauh. Pemeriksaan yang

direkomendasikan oleh PERABOI adalah foto thoraks dan USG

abdomen sedangkan bone scanning dan/atau bone survey (bila

sitologi dan/atau klinis sangat mencurigakan pada lesi > 5cm) dan

CT scan dilakukan atas indikasi.

Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen

memperlihatkan gambaran coin lesion yang multipel dengan

29

ukuran yang bermacam-macam. Metastasis dapat pula mengenai

pleura yang akan menimbulkan efusi pleura. Metastasis ke tulang

vertebra akan terlihat pada foto rontgen sebagai gambaran

osteolitik/destruksi yang dapat menyebabkan fraktur patologis.3,5

6. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan

imunohistokimia

Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin

berguna untuk memantau respon terhadap terapi pada penyakit

yang sudah lanjut. Pemeriksaan imunohistokimia seperti ER, PR,

c-erb-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, dan p53 bersifat situasional.2

II. 7 Diagnosis Banding

a. Fibroadenoma

Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak dan merupakan golongan

terbesar dari tumor payudara yaitu 45-50% di RS Dr. Soetomo.

Fibroadenoma mammae (FAM) ini secara khusus diketahui sebagai

tumor di payudara dengan konsistensi padat kenyal, dapat digerakkan

dari jaringan sekitarnya, berbentuk bulat lonjong dan berbatas tegas.

Pertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada kulit dan tidak

disertai rasa nyeri. FAM terdapat pada usia muda yaitu 15-30 tahun,

dapat dijumpai bilateral atau multipel. Sebagai tumor jinak, tidak ada

metastase regional dan jauh. Pengobatannya cukup dengan eksisi

tumor.

b. Mastitis

Mastitis adalah infeksi pada kelenjar payudara yang biasanya

terdapat pada wanita yang sedang menyusui. Ditemukan tanda-tanda

radang dan sering sudah menjadi abses.

c. Penyakit fibrokistik

30

Fibrocystic disease (FCD) biasanya multipel dan bilateral, disertai

rasa nyeri terutama menjelang menstruasi. Ukurannya dapat berubah,

terasa lebih besar, penuh dan nyeri menjelang menstruasi dan akan

mengecil dan nyeri yang berkurang setelah menstruasi. Hal ini karena

FCD dipengaruhi oleh keseimbangan hormonal. Tumor jenis ini

umumnya tidak berbatas tegas. Konsistensinya padat kenyal dapat pula

kistik. Jenis yang padat kadang-kadang sukar dibedakan dengan

kanker payudara dini. Kelainan ini dapat juga dijumpai tanpa massa

tumor yang nyata hingga jaringan payudara teraba padat, permukaan

granular. Pengobatan FCD adalah dengan medikamentosa

simptomatis. Jika medikamentosa tidak efektif dapat dilanjutkan

dengan operatif.

d. Cytosarcoma philloides

Gambaran kliinis dapat seperti FAM yang besar. Bentuknya bulat

lonjong, permukaan berbenjol. Batas tegas, ukuran bisa mencapai 20-

30 cm. Konsistensinya dapat padat kenyal tapi ada bagian yang

kisteus. Walaupun ukurannya besar tidak ada perlekatan ke dasar atau

kulit. Kulit payudara tegang, berkilat dan tampak venektasi.

Cystosarcoma philloides tidak bermetastase karena ini adalah kelainan

jinak tapi sejumlah kecil (27%) ditemukan dalam bentuk ganas yang

disebut malignant cystosarcoma philloides. Pengobatannya adalah

simple mastectomy untuk mencegah residif. Pad orang muda atau

belum berkeluarga dapat dipetimbangkan untuk mastektomi subkutan.

e. Galactocele

Galaktokel bukan kelainan neoplasma melainkan suatu massa

tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya duktus laktifeus pada

ibu-ibu yang sedang atau bar selesai masa laktasi. Tumor ini berbatas

tegas, dan kisteus karena berisi air susu yang mengental.

31

II. 8 Penatalaksanaan6,8

Pengobatan kanker payudara bertujuan untuk mendapatkan kesembuhan

yang tinggi dengan kualitas hidup yang baik. Oleh karena itu terapi dapat bersifat

kuratif atau paliatif. Pengobatan kanker payudara dapat digolongkan ke dalam dua

kelompok besar berdasarkan cara bekerja dan waktu digunakan. Pengobatan

kanker ada dua jenis, yaitu pengobatan lokal dan pengobatan sistemik.

Pengobatan lokal digunakan untuk mengobati tumor tanpa mempengaruhi bagian

tubuh lainnya. Contohnya, operasi (pembedahan) dan radioterapi. Pengobatan

sistemik merupakan pengobatan yang diberikan dalam aliran darah atau melalui

mulut dan bergerak ke seluruh tubuh untuk mencapai sel-sel kanker yang

mungkin telah menyebar ke luar payudara. Contoh pengobatan sistemik

diantaranya kemoterapi dan terapi hormon.

Operasi (Pembedahan)

Operasi merupakan modalitas utama untuk penatalaksanaan kanker

payudara. Berbagai jenis operasi pada kanker payudara adalah Classic Radical

Mastectomy (CRM), Modified Radical Mastectomy (MRM), Skin Sparing

Mastectomy (SSM), Nipple Sparing Mastectomy (NSP), dan Breast Conserving

Treatment (BCT). Jenis-jenis ini memiliki indikasi dan keuntungan serta kerugian

yang berbeda-beda.

a. Classic Radical Mastectomy (CRM)

CRM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta

tumor, nipple areola komplek, kulit diatas tumor, otot pektoralis mayor

dan minor serta diseksi aksila level I-III. Operasi ini dilakukan bila ada

infiltrasi tumor ke fasia atau otot pektoral tanpa ada metastasis jauh. Jenis

operasi ini mulai ditinggalkan karena morbiditas tinggi sementara nilai

kuratifitas sebanding dengan MRM.

b. Modified Radical Mastectomy (MRM)

MRM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta

tumor, nipple areola kompleks, kulit di atas tumor dan faksia pektoral serta

32

diseksi I-II. Operasi ini dilakukan pada kanker payudara stadium dini dan

lokal lanjut.merupakan jenis operasi yang banyak dilakukan. Kuratifitas

sebanding dengan CRM.

c. Skin Sparing Mastectomy (SSM)

SSM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta

tumor dan nipple aerola kompleks dengan mempertahankan kulit sebanyak

mungkin serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini harus disertai

rekonstruksi payudara secara langsung yang umumnya adalah TRAM flap

(transverse rektus abdominis musculotaneus flap), LD flap (latissimus

dorsi flap) atau implant (silikon). Dilakukan pada tumor stadium dini

dengan jarak tumor ke kulit jauh (>2 cm) atau stadium dini yang tidak

memenuhi syarat untuk BCT.

d. Nipple Sparing Mastectomy (NSP)

NSP adalah operasi pengankatan seluruh jaringan payudara beserta tumor

dengan mempertahankan nipple areola kompleks dan kulit serta diseksi

aksila level I-II. Operasi ini, juga harus disertai rekonstruksi payudara

secara langsung yang umumnya adalah TRAM flap (transverse rektus

abdominis musculotaneus flap), LD flap (latissimus dorsi flap) atau

implant (silikon). Dilakukan pada tumor stadium dini dengan ukuran 2 cm

atau kurang, lokasi periper, secara klinis NAC tidak terlibat, kelenjar getah

bening N0, hispatologi baik, dan potongan beku sub areola: bebas tumor.

e. Breast Conserving Treatment (BCT)

BCT adalah terapi yang komponennya terdiri dari lumpektomi atau

segmentektomi atau kuadrantektomi dan diseksi aksila serta radioterapi.

Jika terdapat fasilitas, lymphatic mapping dengan Sentinel Lymph Node

Biopsi (SLNB) dapat dilakukan untuk menggantikan diseksi aksila. Terapi

ini memberikan survival yang sama dengan MRM namun rekkurrensinya

lebih besar. Ada tiga syarat yang harus terpenuhi dalam pemilihan jenis

33

terapi ini yakni tepi sayatan bebas tumor (dibuktikan dengan potong beku),

radioterapi dapat dilakukan dan kosmetik bisa diterima.

Radioterapi

Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan sebagai terapi

kuratif dengan mempertahankan mamma, dan sebagai terapi tambahan atau terapi

paliatif. Radioterapi kuratif sebagai terapi tunggal lokoregional tidak begitu

efektif, tetapi sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor yang relatif

besar berguna. Radioterapi biasanya diberikan setelah operasi pembedahan lokal

dan dapat diberikan setelah mastectomy untuk membunuh sel-sel kanker yang

mungkin tersisa di jaringan sebelah payudara, seperti dinding dada atau kelenjar

getah bening di dekatnya. Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik

untuk waktu terbatas bila kanker sudah tak mampu angkat secara lokal.

Radioterapi paliatif bertujuan meringankan gejala, misalnya: mengurangi rasa

sakit, menghentikan perdarahan atau mengurangi kerusakan struktur saraf di

sekitar tumor. Untuk tujuan ini, radioterapi diberikan dalam jangka pendek

misalnya 1 hari atau 1-2 minggu.

Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan sebagai berikut :

a. Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)

b. Tepi sayatan dekat (T≥T2) atau tidak bebas tumor

c. Tumor sentral atau medial

d. KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

Acuan pemberian radioterapi

a. Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta

supraklavikula) kecuali :

1. Pada keadaan T≤T2 bila cN = 0 dan pN; maka tidak dilakukan

radiasi pada KGB aksila supraklavikula

2. Pada keadaan tumor di medial / sentral diberikan tambahan radiasi

pada mammaria interna

34

b. Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy; booster dilakukan sebagai

berikut

1. Pada yang potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya

tepi sayatan dekat tumor atau post BCS)

2. Pada yang terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopis

maupun makroskopis) maka diberikan booster dengan dosis 20 Gy

kecuali untuk aksila 15 Gy

Kemoterapi

Kemoterapi adalah penggunaan obat anti kanker (sitostatika) untuk

mengahancurkan sel kanker. Obat ini umumnya bekerja dengan menghambat atau

mengganggu sintesa DNA dalam siklus sel. Obat sitostatika dibawa melalui aliran

darah atau diberikan langsung ke dalam tumor, jarang menembus bood-brain

barrier sehingga obat ini sulit mencapai sistem syaraf pusat. Kemoterapi

merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran sistemik, dan

sebagai terapi ajuvan (tambahan). Kemoterapi ajuvan diberikan diberikan kepada

pasien yang pada pemeriksaan histopatologik pasca bedah mastektomi ditemukan

metastasis disebuah atau beberapa kelenjar. Kemoterapi ajuvan bertujuan untuk

membantu mencegah kekambuhan kanker. Biasanya akan diberikan lebih dari

satu jenis obat selama dilakukan kemoterapi ajuvan. Contoh kombinasi obat

kemoterapi yang diberikan adalah CMF (cyclophosphmide, methotrexate, dan 5-

Fluorourasil), FAC (5-Fluorourasil, doxorubicin, dan cyclophosphmide), TAC

(docetaxel. Doxorubicin, dan cyclophosphmide), GT (gemcitabine dan paclitaxel).

Terapi Hormon

Terapi hormon adalah terapi kanker yang umum digunakan bagi pasien

yang memiliki reseptor hormon positif. Tidak efektif digunakan sebagai

pengobatan sel-sel kanker yang memiliki reseptor hormon negatif. Penggunaan

obat pada terapi hormon ditujukan untuk menggangu aktivitas hormon atau

menghentikan produksi hormon. Terapi hormon juga dapat melibatkan

pengangkatan kelenjar yang menghasilkan hormon.

35

Terapi hormon dapat diberikan sebelum atau setelah pengobatan primer.

Terapi hormon yang diberikan sebelum pengobatan primer bertujuan untuk

membunuh sel-sel kaker dan membantu efektivitas terapi primer. Sementara terapi

hormon yang diberikan setelah pengobatan primer bertujuan untuk meningkatkan

kemungkinan sembuh. Pada dasarnya ada tiga jenis golongan obat-obatan terapi

hormon yang umum digunakan untuk mengobati kanker payudara, antaralain:

Aromatase Inhibitor yaitu obat-obatan yang berfungsi mencegah tubuh

menghasilkan hormon estrogen; SERMs (Selective Estrogen Receptor

Modulators) yaitu obat-obatan yang menghambat aktivitas hormon estrogen di

dalam tubuh; dan ERDs (Estrogen Receptor Downregulators).

Pilihan Terapi Berdasarkan Stadum3

Pada stadium I, II dan III awal (stadium operabel) sifat pengobatan adalah

kuratif dengan pembedahan sebagai terapi primer, terapi lainnya hanya bersifat

adjuvan. Semakin cepat dilakukan pembedahan semkin tinggi kurasinya.

Sedangkan untuk stadium III akhir dan IV sifat pengobatannya adalah paliatif

yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan pasien dan memperbaiki kualitas

hidup

a. Kanker payudara stasdium 0

Dilakukan BCS atau mastektomi simpel. Terapi definitif pada T0

tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasinya didasarkan pada hasil

pemeriksaan imaging.

b. Kanker payudara stadium dini / operabel

Dilakukan BCS atau mastektomi radika modifikasi atau

mastektomi radikal dengan atau tanpa terapi adjuvan. Terapi adjuvan

diberikan berdasarkan ada atau tidaknya metastase ke kelenjar getah

bening aksila, reseptor estrogen atau reseptor progesteron, dan usia

premenopause atau post menopause atau usia tua.

Terapi adjuvan pada node negative (KGB histopatologi negatif)

36

Status Menopause Reseptor Hormonal Resiko Tinggi

Premenopause ER (+) / PR (+)ER (-) / PR (-)

Ke + Tam / OvKe

Postmenopause ER (+) / PR (+)ER (-) / PR (-)

Tam + KemoKe

Usia Tua ER (+) / PR (+)ER (-) / PR (-)

Tam + KemoKe

Terapi adjuvan pada node positive (KGB histopatologi positif)

Status Menopause Reseptor Hormonal Resiko Tinggi

Premenopause ER (+) / PR (+)ER (-) / PR (-)

Ke + Tam / OvKe

Postmenopause ER (+) / PR (+)ER (-) / PR (-)

Ke + TamKe

Usia Tua ER (+) / PR (+)ER (-) / PR (-)

Tam + KemoKe

c. Kanker payudara lokal lanjut / locally advanced

1. Operable locally advanced

Mastektomi simpel MRM + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvan +

terapi hormonal

2. Inoperable locally advanced

Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal

Radiasi + terapi + kemoterapi + terapi hormonal

Kemoterapi neoadjuvan + operasi +kemoterapi + radiasi +

hormonal terapi

d. Kanker payudara lanjut metastase jauh

Terapi primer pada stadium IV adalah terapi sistemik yaitu terapi

hormonal dan kemoterapi. Terapi lokoregional sepert radiasi dan

pembedahan hanya dilakukan bila perlu. Radiasi kadang diperlukan untuk

paliasi pada daerah-daerah tulang weight bearing yang mengandung

37

metastase atau pada tumor bed yang berdarah, difus dan berbau yang

mengganggu sekitarnya

II. 9 Prognosis

Stadium klinik

Stadium TNM pada kanker payudara merupakan indikator yang paling

dapat diandalkan pada prognosis. Survival rate (%) pada pasien dengan

kanker payudar berdasarkan stadium TNM yaitu sebagai berikut:

Stadium TNM Five years Ten years0 95 90I 85 70

IIA 70 50IIB 60 40IIIA 55 30IIIB 30 20IV 5-10 2

Keterlibatan histologik KGB aksila

Prognosis kanker payudara berdasarkan keterlibatan histologik KGB

aksila

KGB aksila 5 tahun (%) 10 tahun (%)

Tidak ada

1-3 KGB

> 3 KGB

80

65

30

65

40

15

Ukuran tumor

Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor

Ukuran tumor (cm) 10 tahun (%)

< 1

3-4

5-7,5

80

55

45

Histologi

38

Kanker yang poor differentiated, metaplasia dan grade tinggi mempunyai

prognosis yang lebih buruk dibandingkan kanker yang well differentiated.

Reseptor hormon

Pasien dengan kanker yang bersifat ER positif mempunyai waktu survival

yang lebih lama dibandingkan pasien dengan kanker yang bersifat ER

negatif.

BAB III

ANALISIS KASUS

Kasus ini membahas tentang seorang wanita, 38 tahun, ibu rumah tangga,

beralamat di dalam kota, beragama Islam, status menikah, MRS pada tanggal 11

Maret 2014 dengan keluhan utama timbul benjolan pada payudara kanan yang

semakin membesar

Dari identifikasi didapatkan hal yang berkaitan dengan faktor risiko

keganasan, yaitu Berkaitan dengan jenis kelamin diketahui bahwa wanita

merupakan salah satu faktor risiko kanker payudara dimana kanker payudara

seratus kali lebih banyak terjadi pada wanita dibandingkan dengan pria.

39

Dari autoanamnesis didapatkan beberapa hal penting yang mengarah ke

diagnosis tumor payudara suspek ganas antara lain benjolan pada payudara kiri

mulai dirasakan membesar sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu yang aktif

bertambah besar yang awalnya seukuran kelereng menjadi sebesar telur ayam.

Berdasarkan benjolan, pemeriksa memikirkan apakah termasuk non

neoplasma (kongenital, nekrosis lemak, galaktokel, dan mastitis) atau neoplasma

(jinak atau ganas). Keadaan nonneoplasma berikut kemungkinan besar dapat

disingkirkan karena usia penderita sudah tua (pada kelainan kongenital), tidak

terdapat riwayat trauma (pada nekrosis lemak), penderita tidak dalam masa

menyusui (pada galaktokele). Mastitis masih belum dapat disingkirkan karena

terdapat nyeri dan kemerahan meskipun tidak ditemukan tanda-tanda inflamasi

yang lain (demam).

Benjolan yang secara klinis pertumbuhannya cepat menunjukkan adanya

kecenderungan ke arah ganas. Nyeri yang terlokalisir di daerah benjolan dapat

menunjukkan adanya penekanan pada syaraf, pembuluh darah atau jaringan

sekitar sehingga menyebabkan hipoksia dan akumulasi laktat yang dapat

diakibatkan invasi jaringan neoplasma ke jaringan sekitarnya. Selain itu sel kanker

dapat juga mengeluarkan enzim proteolitik sehingga merusak sel sekitarnya yang

memicu adanya respon inflamasi. Akan tetapi kondisi ini belum dapat

disingkirkan meskipun tidak terdapat tanda-tanda peradangan yang lain.

Sehubungan dengan usia, pasien mengalami menarche saat berusia 11

tahun. Pasien sudah menikah dan memiliki riwayat melahirkan anak pertama

pada usia 24 tahun. Hal ini sesuai dengan beberapa faktor risiko mengalami

kanker payudara di mana wanita menarche di bawah usia 12 tahun memiliki risiko

1,7-3,4 kali menderita kanker payudara.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal

dan pada status lokalis didapatkan tanda-tanda tumor mamma dextra suspek

ganas.

1. Pada status lokalisnya di regio mamma dextra pada inspeksi tampak

benjolan dengan perubahan warna kulit menjadi merah kehitaman

disekitar payudara. Terdapat gambaran peau d’orange, tampak nodul

40

satelit di daerah sekitar payudara kanan, dan tampak krusta di sekitar

areola dan puting susu.

2. Pada pemeriksaan palpasi regio mamma sinistra, teraba sebuah massa,

dengan permukaan berdungkul-dungkul, konsistensi keras, batas tidak

tegas , ukuran 3 cm x 2 cm x 0,5 cm, mobile, nyeri tekan tidak ada. Hasil

pemeriksaan ini merupakan tanda yang mengarah ke tumor payudara

suspek ganas dan menunjukkan klasifikasi tumor primer T4.

3. Pada pemeriksaan KGB, tidak ditemukan adanya benjolan. Hasil

pemeriksaan ini menunjukkan tidak adanya pembesaran KGB aksila dan

masih termasuk klasifikasi nodul N0.

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan yaitu laboratorium darah rutin,

dan rontgen torak. Dari hasil laboratorium pemeriksa mendapatkan hemoglobin,

hematokrit, leukosit dan trombosit dalam batas normal. Pada pemeriksaan rontgen

thoraks didapatkan tidak tampak adanya kelainan menunjukkan kemungkinan

belum atau tidak terdapat metastasis ke paru.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis dan

radiologi. Setelah diagnosis ditegakkan perlu ditentukan stadium dari kanker

payudara ini. Penentuan stadium dilakukan berdasarkan sistem TNM. Untuk

tumor primer (T), pada pasien ini didapatkan benjolan yang berukuran 3 x 2 x 0,5

cm, sudah terjadi perubahan warna kulit menjadi merah kehitaman yang berarti

kanker sudah menginfiltrasi kulit dan massanya masih mobile yang berarti kanker

belum menginfiltrasi dinding dada. Dengan demikian stadium T-nya adalah T4.

Untuk nodul (N), pada pasien ini tidak ditemukan pembesaran KGB, sehingga

stadium N-nya adalah N0. Untuk metastase (M), dari hasil pemeriksaan fisik tidak

didapati keluhan nyeri pada tulang, sesak nafas, dan sakit kepala pada pasien yang

didukung dengan bukti foto thoraks yang menunjukkan tak tampak tanda

metastasis paru yang menyatakan tidak adanya metastase ke paru-paru.

Sedangkan untuk mengetahui ada atau tidak proses metastase ke hati perlu

dilakukan pemeriksaan USG abdomen. Tetapi, dari gejala klinis belum ditemukan

adanya kelainan pada hati seperti sklera ikterik maupun kuning pada seluruh

41

tubuh maupun pembesaran hati pada perabaan hepar. Sehingga, stadium M-nya

adalah M0. Jadi stadium kanker payudara pada pasien ini adalah Stadium III B

(T4bN1M0).

Untuk penatalaksanaan, pada pasien ini direncanakan untuk dilakukan

terapi stadium IIIB (Inoperable locally advanced) yaitu kemoterapi neoadjuvan

lalu operasi dan dilanjutkan kemoterapi adjuvan. Terapi radiasi dilakukan jika

sayatan tidak bebas tumor dan tidak dilakukan terapi hormonal karena ER - dan

PR -. Prognosis pada pasien ini berdasarkan stadium klinik IIIB memiliki 5 tahun

survival rate 35% dan 10 tahun survival rate 20%, ada keterlibatan histologik 1-3

KGB aksila memiliki 5 tahun survival rate 65% dan 10 tahun survival rate 40%,

ukuran tumor 5-7,5 cm memiliki 10 tahun survival rate 45%.

42

DAFTAR PUSTAKA

1. Asrul. 2003. Hubungan antara Besar Tumor dan Tipe Histologi Kanker

payudara dengan Adanya Metastase pada Kelenjar Getah Bening Aksila.

Bagian Ilmu Bedah Fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara

2. De Jong, Wim. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Kedua. EGC : Jakarta

3. Ramli, Muchlis. 1995. Kanker Payudara. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah

Edisi Pertama. Editor : Soelarto Reksoprodjo dkk. Binarupa Aksara. Hlm :

342-364

4. Souhami, Robert L Et al. Oxford Textbook of Oncology 2nd Ed Oxford

Press. Page 110-116.

5. Albar, Zafiral Azdi dkk. 2004. Protokol PERABOI 2003 Edisi Pertama.

PERABOI. Jakarta

6. Suyatno, Pasaribu ET. 2010. Kanker Payudara dalam Bedah Onkologi

Diagnosis dan Terapi. Jakarta; Sagung Seto. Hal 35-79.

7. Budiman A, Khambri D, Bachtiar H. 2013. Faktor Yang Mempengaruhi

Kebutuhn Berobat Pasien Yang Diterapi Dengan Temoxifen Setelah

Operasi Kanker Payudara. Vol 2. Ed 1. Padang; Jurnal Kesehatan

Andalas. Hal 20-24.

8. Manuaba TW. 2010. Kanker Payudara dalam Panduan Penatalaksanaan

Kanker Solid Peraboi 2010. Jakarta; Sagung Seto. Hal 17-47.

43