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CAPÍTULO UNO

Puntos más importantes del capítulo

Desarrollo del concepto del equilibrio del sistema de movimiento

Premisa básica del movimiento como causa de los síndromes dolorosos

Perspectiva generalSíndromes de alteración del movimientoNecesidad de una clasificación

Objetivos del capítulo

Tras la revisión de este capítulo, el lector deberá ser capazde:1. Describir qué debe valorarse de cada uno de los tres

períodos históricos de la fisioterapia. Explicar cómo losaspectos prácticos de cada período pueden incorporar-se en la práctica actual.

2. Explicar cómo el sistema de movimiento juega el papelprincipal en el desarrollo de los síndromes dolorososmúsculo-esqueléticos.

3. Describir cómo los fisioterapeutas utilizan las clasifica-ciones y los diagnósticos para orientar su actuación.

Desarrollo del concepto del equilibrio del sistema de movimiento

Como fisioterapeuta que he sido durante más de cua-renta años, he sido testigo de la evolución de la fisiote-rapia (FT) de un campo técnico a una disciplina profe-sional, cuyo avance sigue pidiendo cambios importantesen la práctica de la profesión. En el siglo XX, el conte-nido principal de la FT puede dividirse en tres períodos.En cada uno de ellos, ha predominado el tratamiento del

sistema anatómico, generalmente proveniente del predo-minio de una determinada discapacidad física causadapor un trastorno médico concreto. En cada período, sehan desarrollado diferentes conceptos fundamentales quehan influido en las características de la práctica y las téc-nicas utilizadas. Estos conceptos han, asimismo, propor-cionado una importante base filosófica para la práctica.

Primera etapa: centrada en la disfunción de los sistemas músculo-esqueléticos y neuromuscular periféricoEl primer período se dedicó al tratamiento de pacientescon disfunción del sistema músculo-esquelético o neuro-muscular periférico, como consecuencia de heridas deguerra o de la poliomielitis. La valoración muscularmanual para la cuantificación de la disfunción musculary neurológica fue fundamental en el establecimiento delpapel de la FT en el diagnóstico. Se desarrollaron prue-bas específicas que proporcionaron datos de valoración alterapeuta, que podría entonces emitir el diagnóstico ydefinir la extensión de la disfunción.

La relación relativamente clara entre la pérdida defunción muscular y la alteración del movimiento propor-cionaba las directrices para el tratamiento. Pero a pesarde que la relación entre la pérdida de unidades motorasy las consecuencias de la debilidad y pérdida de la ampli-tud del movimiento estaban claras, existía cierta contro-versia en cuanto a las mejores pautas de control de lospacientes con poliomielitis, sobre todo durante la faseaguda de la enfermedad. Durante esta fase, el principalobjetivo del tratamiento era mantener el grado de movi-lidad mediante la práctica de ejercicios de estiramiento yel uso de aparatos ortopédicos. Durante la fase de recu-peración, los ejercicios diseñados para fortalecer losmúsculos en recuperación y los no afectados también

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Introducción

CAPÍTULO DOS


Modelo cinesiológicoModelo patocinesiológicoModelo cinesipatológicoDisfunciones de los elementos básicos del sistema

muscularDisfunciones de los elementos básicos del sistema

esquelético: variaciones estructurales en la alineación articular

Disfunciones de los mecanismos moduladores del sistema nervioso

Disfunciones del elemento biomecánicoDisfunciones múltiples de los integrantes del movi-

mientoDisfunciones de los elementos de sostén


Tras la revisión de este capítulo, el lector deberá ser capazde analizar:1. Los integrantes de los tres modelos del sistema de

movimiento y las diferencias entre ellos.2. Cómo los sistemas muscular, nervioso y esquelético se

ven afectados por los movimientos repetitivos y lasposturas mantenidas.

3. Cómo los movimientos repetitivos y las posturas man-tenidas contribuyen al desarrollo de los síndromes dedolor músculo-esquelético.

4. El concepto de flexibilidad relativa, su relación con larigidez muscular y sus implicaciones en el papel delejercicio en el estiramiento muscular.

5. El papel que desempeña la vulnerabilidad direccional almovimiento de las articulaciones en el desarrollo delsíndrome de dolor músculo-esquelético.

Modelo cinesiológico

Composición del modelo

Esta obra analiza los síndromes de dolor músculo-esquelé-tico procedentes de alteraciones tisulares provocadas porel movimiento. Se considera que el movimiento es un sis-tema compuesto de varios elementos, cada uno de los cua-les tiene una función básica relativamente única que esnecesaria para la producción y regulación del movimiento.Diversos sistemas anatómicos y fisiológicos forman partede estos elementos básicos (Figura 2-1). Para entendercómo el movimiento provoca síndromes dolorosos, debentenerse en cuenta las formas de actuación e interacciónóptimas de los múltiples sistemas anatómicos y fisiológi-cos involucrados en el movimiento. La función e interac-ción óptimas de los elementos y sus integrantes se des-criben en el siguiente modelo cinesiológico.

Los elementos del modelo son: (1) elementos de ba-se, (2) elemento modulador, (3) elementos biomecánicas y(4) elementos de sostén. Los integrantes que forman loselementos de base, los cimientos sobre los que se basa elmovimiento, son los sistemas muscular y esquelético. Losintegrantes del elemento modulador regulan el movi-miento mediante el control de los patrones y las caracte-rísticas de la activación muscular. El elemento moduladordel movimiento es el sistema nervioso, dadas sus funcio-nes reguladoras (descritas en las ramas de la neurofisio-logía, neuropsicología y psicología fisiológica). Los inte-grantes del elemento biomecánico son estáticos y dinámi-cos. Los integrantes del elemento de sostén incluyen lossistemas cardíaco, pulmonar y metabólico. Estos sistemasjuegan un papel indirecto porque no producen el movi-miento de los segmentos sino que proporcionan los sus-tratos y aportes metabólicos necesarios para mantener laviabilidad de los demás sistemas.

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Conceptos y principios del movimiento

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res. La ausencia de equilibrio en la fuerza y patrón deactividad entre los músculos flexores y extensores de lacadera puede contribuir a las alteraciones de movimien-to, ya que cada músculo tiene un acción ligeramente dife-rente sobre la articulación en la que se inserta. Cuandodentro del grupo uno de los músculos es dominante, sealtera la precisión del movimiento articular. En caso deque los músculos isquiotibiales sean dominantes y elmúsculo glúteo mayor se encuentre debilitado, puededarse tensión de los isquiotibiales y diversos problemasde coxalgia. Una razón plausible de que el movimiento decadera se encuentre alterado es porque los músculosisquiotibiales, excepto uno, se originan en la tuberosidadisquiática y se insertan en la tibia. (La excepción es lacabeza corta del músculo bíceps femoral, que se insertadistalmente en el fémur.) Dado que los músculos isquio-tibiales, excepto la cabeza corta del bíceps femoral, no seinsertan en el fémur, no pueden proporcionar un controlpreciso del movimiento del extremo proximal del fémurdurante la extensión de cadera. Cuando la actividad de los músculos isquiotibiales es dominante durante laextensión de cadera, el fémur proximal produce estréssobre la cápsula articular anterior mediante un desliza-miento anterior durante la extensión de cadera en vez demantener la cabeza femoral en una posición mantenidadentro del acetábulo (Figura 2-8). Esta situación puedeexagerarse si el psoasilíaco se encuentra estirado o debi-litado y no proporciona la restricción y control normal ala cabeza femoral.

Estos cambios en la dominancia no son meras supo-siciones: han sido confirmados mediante tests muscula-res manuales y una minuciosa monitorización del movi-miento articular. El test muscular manual32 se usa paraevaluar la fuerza relativa de los sinergistas y para laidentificación de desequilibrios musculares. La monitori-zación minuciosa de la precisión de la movilidad articu-lar, tal y como la muestra la TCIR, es también necesariacuando el desequilibrio muscular ha producido una alte-ración de movimiento. Por ejemplo, la monitorización deltrocánter mayor durante la extensión de cadera permiti-rá identificar qué músculos ejercen el efecto dominante.El trocánter mayor se desplazará anteriormente cuandosean los músculos isquiotibiales los dominantes. El tro-cánter mayor mantendrá una posición constante o sufri-rá un ligero desplazamiento posterior cuando los múscu-los glúteo mayor y piramidal sean los músculos agonis-tas de la extensión de cadera.

Los tests musculares identifican los músculos quesufren deficiencias funcionales como resultado de debili-dad, cambios de longitud o patrones de reclutamientoalterados. Además de una reducción en la capacidad con-tráctil del músculo, otros factores como la longitud y latensión pueden ser responsables de una ejecución mus-cular alterada, y los músculos pueden alcanzar un nivelinferior al normal en un test muscular manual. Los dife-rentes mecanismos que se suman a estos factores pue-den identificarse por las variaciones funcionales duranteel test muscular manual y se revisarán en este capítulo.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS SÍNDROMES DE ALTERACIÓN DEL MOVIMIENTO

Extensión de cadera en decúbito prono. A, Extensión normal de la cadera con mantenimiento constante delfémur en el acetábulo; B, Extensión anómala de la cadera debido a deslizamiento anterior de la cabeza del fémur.

Figura 2-8

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Alteraciones de los elementos básicos del sistema muscular

Fuerza muscularPara diseñar un programa de intervención adecuado, esnecesario identificar los factores específicos causantes delas alteraciones del sistema muscular y que contribuyena la alteración de movimiento. Los factores que afectanla capacidad contráctil del músculo son el número defibras musculares, el número de elementos contráctilesen cada fibra (atrofia o hipertrofia), la disposición (enserie o en paralelo), la longitud fundamental de las fi-bras, y la configuración (entrecruzadas, hiperestiradas osolapadas) de los elementos contráctiles.

La fuerza muscular es proporcional al área de sec-

ción transversal fisiológica.36 El área de sección transver-sal fisiológica depende del número de elementos contrác-tiles del músculo (Figura 2-9). Un músculo se atrofiará, operderá elementos contráctiles, cuando no se requiera, deforma frecuente, que realice algo más que una tensiónmínima. A la inversa, los miocitos se hipertrofian cuandode forma frecuente se les requiere para realizar grandestensiones, siempre y cuando la demanda de tensión seencuentre dentro del límite fisiológico de su respuestaadaptativa. El cambio en el tamaño (circunferencia) de unmúsculo se produce bien por una disminución de las sar-cómeras (atrofia) (Figura 2-10) o un incremento de lassarcómeras (hipertrofia) (Figura 2-11). En la hipertrofia,la adición de sarcómeras en paralelo se acompaña de adi-ción de sarcómeras en serie, aunque en menor medidaque las añadidas en paralelo.

Conceptos y principios del movimientoCAPÍTULO DOS

Estructura del músculo esquelético. A, Órgano muscular esquelé-tico, formado por haces de fibras musculares contráctiles unidas portejido conectivo. B, Ampliación de una única fibra mostrando fibrasmás pequeñas, miofibrillas en el sarcoplasma. C, Miofibrilla ampliadahasta mostrar la sarcómera entre sucesivas líneas Z. Son visibles lasestrías transversales. D, Estructura molecular de una miofibrilla mos-trando miofilamentos gruesos y delgados. (De Thibodeau GA, PattonKT: Anatomy & physiology, 3º, St. Louis, 1996, Mosby.)

Figura 2-9

Atrofia muscular. Micrografías de músculos normales (panel supe-rior). Micrografías de músculos inmovilizados que ilustran los músculosatrofiados donde las sarcómeras han disminuido de diámetro (panelinferior). (De Leiber RL et al: Differential response of the dog quadri-ceps muscle to external skeletal fixation of the knee, Muscle Nerve11:193, 1988.)

Figura 2-10

Hipertrofia muscular. Sección transversal de músculo sóleo de unarata control (izquierda). Sección transversal de músculo sóleo de ratahipertrofiada (derecha). (De Goldberge AL et al: Mechanism of work-induced hyperthophy of skeletal muscle, Med Sci Sports 3:185, 1975.)

Figura 2-11

HuesoTendón

Fascia

Músculo

Fibra muscular(célula muscular)

EpimisioPerimisioEndomisioFascículo

Retículosarcoplasmático

Túbulo T

Miofibrilla

Línea Z

Sarcómera

Filamento gruesoFilamento delgado

Disco Z

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la posición del test cuando se aplica la máxima resis-tencia. Sin embargo, cuando la posición articular semodifica unos 10 o 15 cm para permitir el alarga-miento del músculo, puede aplicarse la resistenciamáxima y el músculo es capaz de mantener la postu-ra del test.

Este hallazgo clínico sugiere que dicho músculo noes débil debido a una capacidad contráctil comprome-tida, sino que ha sufrido un cambio de longitudinadaptativo. Dado que el alargamiento muscular seasocia con una mala alineación articular evidente enlos cambios posturales, como los hombros caídos haciadelante o la aducción postural de cadera, está indica-da la corrección. Y aún más importante, el cambio enla longitud del músculo también cambia el movimien-to de la articulación controlada por el músculo.

La estrategia para la corrección es mejorar la fun-ción del músculo con una longitud acortada más nor-mal. Para conseguir este resultado, el paciente debetrabajar el músculo con una longitud más corta; paraello, la carga impuesta al músculo debe reducirse. Porejemplo, el paciente puede necesitar flexionar la rodi-

lla para reducir la longitud del brazo de palanca ypoder realizar la abducción de cadera en decúbitolateral con la rodilla flexionada. Por la misma razón,para realizar la flexión de hombros en bipedestaciónpuede requerir realizarla con los codos flexionadospara disminuir el brazo de palanca. Dado que elmúsculo no se encuentra lesionado ni atrofiado, noson necesarias medidas protectoras especiales.

Los objetivos del tratamiento son: (1) cambiar lalongitud de reposo del músculo, corrigiendo la alinea-ción del segmento en el que se inserta; y (2) mejorarel control del músculo y, por esta acción, permitir quelas articulaciones afectadas se desplacen hasta su posi-ción óptima. Cuando las porciones inferior y media delos músculos trapecio se encuentran alargadas y laescápula no se abduce durante la última fase de la fle-xión de hombro, la corrección de esta acción es unaparte importante del programa.

Dado que los músculos adaptados al alargamientopueden ser fuertes, el objetivo de una intervenciónefectiva no es aumentar la capacidad contráctil delmúsculo. La meta es recuperar la longitud muscular


A, Este paciente ha realizado asiduamente ejercicios en banco para hombros y ejercicios de aducción de hombro con grandespesos, incluso remo sentado y pesas inclinado hacia delante. Los músculos romboides se encuentran superdesarrollados. B, Laposición anormal de aducción escapular es indicativa de un serrato anterior alargado. C, En decúbito prono y apoyado sobrelos antebrazos, hay una escápula alada. El serrato es incapaz de mantener la escápula contra el tórax. D, Cuando el hombroestá en flexión para colocar la escápula en la posición de valoración del serrato, la escápula no se mueve a la posición normalde abducción. Sin embargo, el serrato da una buena valoración de fuerza en esta posición. E, El examinador lleva la escápulahacia delante hasta la posición normal de abducción. F, El serrato anterior no puede mantener la escápula en abducción yrotada hacia arriba cuando el examinador libera el brazo y el paciente trata de mantenerlo en la misma posición. (De Kendall,FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: testing and function, 4º, 1993, Williams & Wilkins.)

Figura 2-17

31

máxima de rodilla, lo que le permite sentarse con lascaderas en un ángulo de 90 grados.

Evolución. El dolor de espalda remite tan prontocomo evita la posición de flexión lumbar. Durante unperíodo de cuatro semanas, la amplitud de elevación conla pierna extendida aumenta en diez grados, y en la incli-nación hacia delante en bipedestación el paciente nomuestra una excesiva flexión lumbar. El paciente haaprendido a limitar su movilidad lumbar hasta el puntode invertir la curvatura lumbar, pero sin permitir que lacolumna lumbar se flexione en exceso.

Deben considerarse diversos factores cuando se deter-minan la importancia clínica y el tratamiento delacortamiento muscular. El fisioterapeuta debe resol-ver las siguientes preguntas:1. ¿Afecta el acortamiento muscular la amplitud de

movimiento de la articulación en uso durante lasactividades cotidianas o deportivas?

2. ¿Qué estructuras anatómicas se encuentran impli-cadas en el cambio (p. ej., pérdida de sarcómeras,deformación producida en breve espacio de tiem-po, alargamiento de elementos elásticos en serie)?

3. ¿Es el dolor del paciente resultado de la actuaciónde un músculo alargado o acortado?

4. Lo que produce que el paciente note la tirantez¿son los grados reales del recorrido muscular o elíndice de recorrido?Con frecuencia, los músculos acortados que limi-

tan el recorrido de una articulación se asocian al de-sarrollo de una movilidad excesiva de otra articula-ción. Restaurar simultáneamente la longitud ideal delos músculos alargados que atraviesan la articulacióncon movilidad excesiva y la de los músculos acortadosque atraviesan la articulación con movilidad limitadaes necesario para el resultado más efectivo.

Cambios disociados de longitud en músculos sinergistasClásicamente, se cree que los músculos sinergistas quellevan a cabo el movimiento de una determinada articu-lación sufren modificaciones estructurales similares encuanto a su longitud, pero una valoración cuidadosa indi-ca, con frecuencia, que esto no sucede necesariamente.Por ejemplo, no todos los flexores de cadera se encuen-tran acortados cuando existe una limitación de la exten-sión de cadera. Normalmente, la longitud de los múscu-los de la cara posterior del muslo se valora en grupomediante el examen del grado de flexión de cadera allevantar la pierna estirada.32 Sin embargo, los diferentesmúsculos flexores de cadera y posteriores del muslo par-ticipan en más movimientos aparte de la flexión o exten-sión. Consecuentemente, uno de los músculos puede

Conceptos y principios del movimientoCAPÍTULO DOS

A, En sedestación con alineación de reposo de rotación medial decadera. B, Durante la extensión de rodilla, el grado de rotaciónmedial aumenta. C, Cadera rotada lateralmente y extensión derodilla disminuida.

Figura 2-18

Importancia clínica

A

B

C

35Conceptos y principios del movimiento

CAPÍTULO DOS

Variaciones en el movimiento lumbopélvico durante la flexión de rodilla asociadas con diferencias en larigidez de los músculos abdominales y recto femoral. En la posición inicial de extensión de cadera y rodilla, lapelvis y la columna lumbar están en la misma alineación correcta que en la posición 1.

Figura 2-21

Posición 1 Posición 4

Posición 2

Posición 6

Posición 3

Posición 5

CAPÍTULO TRES


Alineación normal de la columna lumbarMovilidad de la columna lumbarAcciones de los músculos de la columna lumbarSíndromes de alteración del movimiento

de la columna lumbar


Tras estudiar la información presentada en este capítulo, ellector debe poder:1. Describir los estándares ideales de alineación e identifi-

car las variaciones estructurales de la columna y pelvis.2. Describir los estándares de la amplitud normal de

movimiento de la columna.3. Identificar las contribuciones de cada uno de los

músculos abdominales en los movimientos y en la esta-bilidad del tronco y pelvis, y prescribir los ejerciciosapropiados.

4. Comprender las características de cada síndrome dealteración del movimiento de la columna lumbar.

5. Realizar una exploración del paciente con lumbalgia,tener en cuenta los factores contribuyentes, y estable-cer un diagnóstico.

6. Desarrollar y enseñar al paciente con una intervencióndependiente de un diagnóstico específico un programade ejercicios y de modificación de las actividades coti-dianas que contribuyan a la aparición del síndrome dealteración del movimiento.

Introducción

Una mayoría de las disfunciones vertebrales son el resul-tado de la acumulación de microtraumatismos provocadospor alteraciones en la alineación, en la estabilización, y enlos patrones de movimiento de la columna vertebral. En la

columna con una función correcta, el soporte y el controldel equilibrio isométrico proporcionado por los músculosdel tronco evitan estas alteraciones. Cuando aparece unadisfunción, el objetivo principal es la identificación de ladirección de la alineación, tensión, o movimientos de lacolumna que de forma clara provocan o agudizan los sín-tomas del paciente. La reproducción de la movilidad de lacolumna o de las extremidades puede provocar la apari-ción de los síntomas originados por tensión o movimien-to. El área donde se localizan los síntomas es particular-mente propensa al movimiento debido a que se vuelvemás flexible que los otros puntos donde también puedegenerarse movilidad. Esta propensión al movimientotodavía incrementa más la flexibilidad de la zona debidoa que está sujeta a movilidad de forma repetida.

La mayoría de movimientos implican la participaciónde múltiples segmentos, y la contribución relativa de cada segmento está en función de sus características mecánicas. El movimiento sigue los principios de la mecánica. Entre estos principios se encuentra la ley de la física que establece que el movimiento tiene lugar alo largo del trayecto de menor resistencia. Cuando un sis-tema es multisegmentado, como el sistema locomotorhumano, el mayor grado de movilidad se origina en elsegmento más flexible.

Por este motivo, la mayoría de las disfunciones dela columna se deben a un exceso de laxitud relativa, par-ticularmente en segmentos específicos, más que en lossegmentos de laxitud reducida. La laxitud reducida dealgunos segmentos contribuye invariablemente a la movi-lidad compensatoria de los segmentos más flexibles. Aun-que exista un problema concreto en la columna vertebral(p. ej., hipertrofia facetaria, degeneración discal, espon-dilolistesis, compresión nerviosa, protrusión discal), lacorrección de la acción alterada de los músculos ayuda areducir el estrés anómalo que provoca el problema.

55

Síndromes de alteración del movimiento de la columna lumbar

85Síndromes de alteración del movimiento de la columna lumbar

CAPÍTULO TRES

Rotación asimétrica. El paciente tiene limitada la amplitud de movilidad rotacional hacia laizquierda (izquierda) y una rotación excesiva hacia la derecha (derecha). La asimetría en rotaciónconcuerda con la asimetría en flexión lateral lo que sugiere una mala alineación estática de lacolumna lumbar por estar en ligera rotación hacia la derecha.

Figura 3-34

Rotación de la columna lumbar en postura de bipedestación durante la flexión unilateral de la cadera.A, La columna lumbar está recta durante el apoyo bipodal. B, No hay cambios en la alineación lumbar cuando se apoyasobre la pierna derecha y flexiona la cadera y la rodilla izquierdas. C, Rotación de la porción inferior de la columna lumbarcuando se apoya sobre la pierna izquierda y flexiona la cadera y la rodilla izquierdas.

Figura 3-35

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La disfunción principal en este síndromees que la movilidad en flexión lumbar esmás flexible que la movilidad en flexiónde la cadera. Es característica la aplica-ción de un momento de flexión y com-presión sobre la columna al sentarse. Latensión o la movilidad de la flexiónlumbar provoca sintomatología lumbaro en las nalgas y/o en la extremidadinferior. Este síndrome se encuentra conmás frecuencia en individuos jóvenescon edades comprendidas entre 18 y 45años que padecen normalmente un epi-sodio doloroso agudo. Este síndrome estambién más frecuente en hombres queen mujeres, sobre todo en hombres altoso en aquellos en los que las actividadescotidianas implican una inclinaciónanterior de repetición. Muy a menudo,los extensores de la espalda están elon-gados y son flexibles mientras que losextensores de la cadera son cortos yrígidos. Muy a menudo, este síndromeestá asociado a hernia discal, pero esmenos frecuente que el síndrome derotación-flexión lumbar.

SÍNTOMAS

• Los síntomas aparecen o se agudizancon las posturas o los movimientosasociados con flexión lumbar (p. ej.,sentarse, conducir, inclinarse haciaadelante)

• No hay síntomas o se alivian con las posturas o los movimientos que disminuyen la flexión lumbar (p. ej., bipedestación, andar)

PRUEBAS CLAVE Y SIGNOS

Postura en bipedestación

INCLINACIÓN ANTERIOR

• Mayor laxitud relativa de la columnalumbar en flexión que la laxitud enflexión de la cadera en flexión

• Los síntomas aparecen o se agudizan

INCLINACIÓN ANTERIOR (SÓLO FLEXIÓN DE LA

CADERA)

• Los síntomas están ausentes o se alivian respecto a la inclinación ante-rior

Postura cuadripodal

• Postura de elección: Columna lumbaren flexión

• Balanceo posterior: Hay una mayorlaxitud de la columna lumbar en flexión o en tracción longitudinalque en flexión de la cadera (puede ono provocar síntomas)

Postura en sedestación

• Alineación de elección: Columnalumbar en flexión

• Los síntomas aparecen o se agudizancon la acción de sentarse con lacolumna lumbar en posición neutrao ligeramente arqueada en sentidoanterior

• Extensión de la rodilla: La columnalumbar realiza flexión

Postura supina

FLEXIÓN DE LA CADERA CON LAS RODILLAS

EN FLEXIÓN

• Los síntomas aparecen o se agudizandurante la fase final de la flexión dela cadera

• La columna lumbar realiza flexiónantes de los 120 grados de flexiónde la cadera

• Capacidad para acostarse con lascaderas y las rodillas en extensiónsin agudizar los síntomas

• Una toalla doblada bajo la columnalumbar alivia los síntomas


Capítulo 3

Apéndice

SÍNDROMEDE FLEXIÓNLUMBAR

CAPÍTULO CUATRO

Puntos clave del capítulo

Alineación normal de la caderaMovilidad de la caderaAcciones de los músculos de la caderaSíndromes de alteración del movimiento de la cadera


Tras estudiar la información presentada en este capítulo, ellector debe poder:1. Describir las alteraciones posturales adquiridas y las

variaciones estructurales de la extremidad inferior que contribuyen a los síndromes de alteración del movimiento.

2. Identificar las acciones musculares específicas relaciona-das con alteraciones del movimiento.

3. Reconocer las diferencias entre los diagnósticos denominados por el movimiento fisiológico de aquellos denominados por los movimientos accesorios.

4. Identificar las características de cada síndrome de alteración del movimiento de la cadera.

En el tratamiento del paciente con coxalgia, el lector debepoder:1. Realizar una exploración, considerar los factores

contribuyentes y establecer un diagnóstico.2. Desarrollar y enseñar al paciente un programa de trata-

miento diagnóstico específico y la modificación de lasactividades cotidianas que contribuyan a la aparicióndel síndrome de alteración del movimiento.

IntroducciónLa mayoría de los síndromes que afectan la cadera tie-nen su origen en alteraciones en las inserciones muscu-lares en la porción proximal del fémur, las cuales con-trolan la alineación y la movilidad del fémur en el acetá-

bulo. Los síntomas en la región de la cadera pueden serreferidos desde la región lumbar o pueden ser concomi-tantes a síndromes lumbares. Por esto, es esencial unaexploración cuidadosa de los movimientos de la cadera yde su control muscular para diferenciar si el síndrome esoriginario de la cadera, de la columna, o de la cadera yde la columna a la vez. Deben considerarse estas posibi-lidades durante la exploración.

La premisa de este texto es que los puntos dolorososse deben, en parte, a diferencias en la laxitud relativa delos distintos segmentos, lo cual se manifiesta por movi-mientos compensatorios en las articulaciones que inter-vienen y que tienen una mayor laxitud. Por este motivo,el patrón se refuerza continuamente y la articulación des-arrolla una susceptibilidad al movimiento en la direcciónafecta. Esta afección se denomina susceptibilidad direccio-nal de movimiento articular (SDM). Incluso la rigidez enel pie, como en el caso de un pie rígido puede tener suefecto en segmentos más proximales como la rodilla y lacadera. Cuando el pie es rígido y no realiza flexión dor-sal durante la marcha, a largo plazo puede dar comoresultado movimientos compensatorios como hiperex-tensión de la rodilla o rotación lateral de la cadera.

En este capítulo se presentan dos tipos de síndro-mes. Se cree que el primer tipo se debe a dolor relacio-nado directamente con la articulación de la cadera.Normalmente, se caracteriza por una alteración de unmovimiento accesorio del fémur. Así, estos síndromes secatalogan mediante el nombre, femoral, y el movimientoaccesorio alterado. El otro tipo de síndromes se catalogabasándose en la movilidad fisiológica que resulta doloro-sa debido a una disfunción musculotendinosa. Este tipode síndromes se identifica mediante el nombre, cadera,y la movilidad fisiológica alterada. Al utilizar como diag-nóstico de disfunción muscular la movilidad fisiológicaen vez del nombre del músculo, se hace hincapié en la

129

Síndromes de alteración del movimiento de la cadera

134

lateral. Si no se detecta la antetorsión, las niñas quepractican baile y se requiera una rotación lateral máxi-ma de la cadera pueden compensar el movimiento con una rotación excesiva de la articulación de la rodilla(Figura 4-5).

Los pacientes con retrotorsión parece que tengan lospies girados hacia fuera (p. ej., marcha anserina o mar-cha de Charles Chaplin). La corrección de esta alineacióndel pie da como resultado una rotación medial excesivade la cadera, que provoca que la cabeza del fémur esté enuna dirección más medial que cuando están en la posiciónóptima. Se han encontrado ejemplos clínicos de retrover-sión de cadera que provocaban dolor inguinal en dosmujeres trabajadoras. Ambas se sentaban con las piernascruzadas y las caderas en rotación medial. Sus profesio-nes exigían pasar la mayor parte del día sentadas hablan-do con clientes. También practicaban ejercicio de formahabitual como correr y tenis. Los músculos abductores dela cadera, rotadores laterales y psoasilíaco estaban elon-gados y flácidos debido a la sedestación prolongada enrotación medial. La corrección de los hábitos en sedesta-ción y la debilidad de los músculos abductores y rotado-

res laterales de la cadera, así como el reforzamiento delmúsculo psoasilíaco, aliviaron los síntomas.

La retrotorsión también puede contribuir a la lum-balgia si el paciente practica deportes que requieran rota-ción con el pie relativamente fijo como el golf o el fron-tón. Si el paciente está con los pies en línea recta apun-tando el golpe de la pelota de golf puede alcanzar así ellímite de la amplitud de rotación medial de la cadera, ydebido a la limitación de la movilidad de las caderas nece-sita compensarlo con rotación lumbar. Golpear correcta-mente una pelota de golf requiere una buena amplitud derotación medial de la cadera.17 Si el paciente tiene unaretroversión, debe estar con los pies dirigidos lateralmen-te ya que se consigue mayor amplitud rotacional en senti-do medial que si se coloca con los pies en línea recta, y deesta manera se evita la rotación lumbar excesiva compen-sadora. Andar con los pies girados lateralmente puedecontribuir al hallux valgus si, durante la fase ortostática,el paciente desplaza la línea de gravedad sobre la caramedial del dedo gordo traccionándolo en valgo.

Se necesita cuidado para establecer el ángulo de tor-sión. Gelberman y colaboradores6 apuntan que el estable-


Rotación tibiofemoral excesiva asociada a antetorsión de la cadera en una paciente que ha practicadomucho baile clásico. A, Sólo es posible una extensión de la cadera de 10 grados cuando la cadera está en abduc-ción lo que indica un acortamiento del tensor de la fascia lata-banda iliotibial. B, Cuando se realiza aducción pasiva dela cadera, el estiramiento del tensor de la fascia lata-banda iliotibial provoca una rotación lateral de la tibia. C, Larotación lateral activa de la tibia muestra una amplitud excesiva de movilidad.

Figura 4-5

188

Sin rotación medial

La disfunción del movimiento principalen este síndrome es un deslizamientoposterior insuficiente del fémur durantela flexión de la cadera. La rigidez de losextensores de la cadera y de las estruc-turas capsulares posteriores de la cade-ra además de la flexibilidad excesiva delas estructuras anteriores de la articula-ción de la cadera, se deben a que laextensión mantenida de la cadera gene-ra una vía de menor resistencia al desli-zamiento anterior.

SÍNTOMAS E HISTORIA

• Dolor inguinal con la flexión de lacadera o en bipedestación

• Puede sufrir dolor generalizado en lacadera

• Aparece a menudo en personasjóvenes, corredores de fondo, baila-rines, artes marciales (apoyo unipo-dal)


Alineación en bipedestación

• Inclinación posterior (retroversión),extensión de la cadera, hiperexten-sión de las rodillas, menor definiciónglútea

Decúbito supino

FLEXIÓN DE LA CADERA Y RODILLA

• Activa: Agudización del dolor a partirde 90 grados

• Pasiva: Si se aplica un deslizamientoposteroinferior en el pliegue ingui-nal, la rigidez se hace evidente yaumenta la amplitud de flexión indolora

ELEVACIÓN DE LA PIERNA ESTIRADA

• Activa: El trocánter mayor muestrauna ligera desviación del PCIR

• Pasiva: Si se aplica un deslizamientoposteroinferior en el pliegue ingui-nal, aumenta la rigidez y disminuyela amplitud

• Al límite de la flexión de la cadera, elpaciente contrae de forma activa losflexores de la cadera lo que provocauna desviación del trocánter mayor

Extensión de cadera y rodilla en decúbi-to prono

• Desplazamiento anterior del trocán-ter mayor

• Se consigue la máxima contraccióndel glúteo mayor una vez completa-do el 50% de la amplitud de movi-miento

Valoración muscular manual

• Debilidad del psoas ilíaco (puede serdébil y doloroso), debilidad del glú-teo mayor

Postura cuadripodal

• La pelvis del lado afecto se muestramás alta (menos de 90 grados deflexión de la cadera); la cadera dellado afecto no realiza la flexión conla misma facilidad que la del otrolado; como resultado, la pelvis seinclina durante el balanceo posterior


Capítulo 4

Apéndice

SÍNDROME DEDESLIZAMIEN-TO FEMORALANTERIOR

189

SIGNOS ASOCIADOS(Factores contribuyentes)

• Músculos psoas ilíacos largos

• Músculos posteriores del muslo cor-tos

• TFL-BIT cortos

• Marcha: rodilla en hiperextensión

• Hábito de sentarse con las piernascruzadas

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAL Y ASOCIADO DEL MOVIMIENTO

Diagnósticos del movimiento

• Deslizamiento femoral anterior conrotación medial

• Deslizamiento femoral anterior conrotación lateral

• Hipermovilidad accesoria del fémur

Diagnósticos asociados

• Tendinopatía del psoas ilíaco, bursitisdel psoasilíaco

DETECCIÓN SELECTIVA DE PROBABLES DIAGNÓSTICOSMÉDICOS QUE NECESITEN DERIVACIÓN

• Necrosis avascular

• Osteoartritis

• Fracturas por sobrecarga:

Trocánter menor

Porción proximal y medial del fémur

Sínfisis púbica

• Absceso del psoas ilíaco

• Tumor de la médula espinal

• Ascitis

• Hemofilia (hemorragia GI)

• Aneurisma de aorta

• Dolor ureteral

• Avulsión interior del oblicuo

• Pubalgia

• Osteítis del pubis

• Hernia inguinal

• Prolapso de un órgano pélvico

Síndromes de alteración del movimiento de la cadera

CAPÍTULO CUATRO

GI, Gastrointestinal; PCIR, patrón de centrosinstantáneos de rotación.

CAPÍTULO CINCO

Puntos clave del capítulo

Alineación normal de la cintura escapularMovimientos de la cintura escapularAcción de los músculos de la cintura escapularSíndromes de alteración del movimiento de

la escápulaCorrelación entre alineación y movimiento Criterios diagnósticos del síndrome escapularSíndromes escapulares por orden de frecuencia

Síndromes de alteración del movimiento del húmeroCorrelación entre alineación y movimiento Criterios diagnósticos del síndrome humeralSíndromes humerales por orden de frecuencia


Después de estudiar la información presentada en estecapítulo, el lector será capaz de:1. Describir la cinesiología de la musculatura de la cintura

escapular especialmente las acciones de estabilizaciónde los músculos y su papel en los pares de fuerzas quecontrolan la movilidad del hombro.

2. Identificar las características de cada síndrome de alte-ración del movimiento de las articulaciones escapuloto-rácica y glenohumeral.

En la atención del paciente con omalgia, el lector serácapaz de:1. Realizar una exploración, considerando los factores

contribuyentes, y establecer los diagnósticos, primarioy secundario, si procede.

2. Elaborar y enseñar al paciente un programa diagnósti-co específico de tratamiento y de modificación de lasactividades habituales que contribuyan al desarrollo delsíndrome de alteración del movimiento.

Introducción

La premisa de este enfoque, en el que se diagnostican ymanipulan problemas dolorosos músculo-esqueléticos, esque pequeñas alteraciones en la precisión del movimien-to provocan microtraumatismos y, si se deja que conti-núen, provocarán macrotraumatismos y dolor. Estas alte-raciones en la precisión del movimiento se deben al desarrollo de movimientos compensatorios que se producenen direcciones específicas y pueden catalogarse comoalteraciones del movimiento. Los factores contribuyentesde estas alteraciones del movimiento son cambios en lalongitud, fuerza, rigidez y patrones de participación quese originan a partir de movimientos repetidos y posturassostenidas.

El objetivo de la exploración es identificar las alte-raciones del movimiento y los factores contribuyentes.Esta información conduce a un diagnóstico que dirige eltratamiento.

Los ejercicios terapéuticos y la corrección de lospatrones de movimiento utilizados para realizar las acti-vidades diarias se convierten en el medio para curar lasalteraciones del movimiento identificadas. La observa-ción de las características del movimiento y su efectosobre los síntomas son las guías principales para el diag-nóstico y tratamiento de las alteraciones del movimien-to. Si los síntomas están asociados con la alteración, lacorrección del movimiento aliviará los síntomas. Porejemplo, aumentar la amplitud de rotación lateral delhúmero durante la flexión/elevación del hombro a menu-do elimina el dolor en el hombro provocado por algunaforma de compresión. Debido a que la escápula tiene unpapel crítico en el control de la posición de la cavidad gle-noidea, cambios relativamente pequeños en la acción delos músculos toracoescapulares pueden afectar la alinea-ción y las fuerzas implicadas en el movimiento alrededor

209

Síndromes de alteración del movimiento de la cintura escapular

228

cintura escapular, movimiento este que debería acompa-ñar la flexión del hombro.

El músculo pectoral mayor realiza la aducción yrotación medial del húmero. Las fibras más superioresflexionan y realizan la aducción en sentido horizontal delhombro. Las fibras más inferiores descienden la cinturaescapular a través de sus inserciones en el húmero. Unhallazgo clínico frecuente es que las fibras que forman laporción esternal del músculo pectoral mayor se evalúencortas, mientras que las fibras que forman la porción cla-vicular se evalúen largas (Figura 5-32).

El músculo dorsal ancho realiza rotación medial,aducción y extensión del hombro, y deprime la cinturaescapular. Actuando de forma bilateral, los músculos dor-sales anchos ayudan a la extensión de la columna e incli-nan en sentido anterior la pelvis. La amplitud de fle-xión/elevación del hombro está limitada cuando el mús-culo dorsal ancho es corto (Figura 5-33). Si los músculosabdominales son cortos o rígidos, la espalda puede man-tener una curvatura lumbar relativamente normal inclu-so sin esfuerzo activo para la contracción de los múscu-los abdominales. Si los músculos abdominales no estántensos cuando el paciente realiza flexión del hombro, secompensará con una extensión de la columna lumbar(Figura 5-34).

Músculos escapulohumerales

Los efectos de contraequilibrio de los músculos escapu-lohumerales son críticos para el control óptimo del húme-ro en su relación con la cavidad glenoidea. Las altera-ciones más frecuentes son las siguientes:

1. Acortamiento o rigidez de los rotadores laterales.2. Actividad insuficiente de los rotadores laterales y

por lo tanto, rotación lateral inadecuada del húme-ro para evitar que el tubérculo mayor contacte conel acromion.

3. Actividad insuficiente del músculo subescapular, loque a su vez permite a la cabeza humeral deslizarseanterior y superiormente.

4. Dominancia del músculo deltoides, lo cual provocaque la cabeza humeral se deslice en sentido superior.

5. El acortamiento de los rotadores laterales y del múscu-lo redondo mayor también impide el mantenimientodel eje de rotación correcto de la cabeza humeral.

6. Acortamiento de la cápsula, particularmente de laporción posteroinferior. Como los músculos del man-guito de los rotadores constituyen una parte intrín-seca de la cápsula, el acortamiento o la rigidez deestos músculos puede implicar también efectos simi-lares en la cápsula.


Determinación de la longitud del músculo pectoral mayor. A, Elacortamiento de la porción esternal del músculo pectoral mayor limita laamplitud de movilidad del hombro a 155 grados de abducción. B, La por-ción clavicular del músculo pectoral mayor es a menudo excesivamentelarga, mostrado por la abducción excesiva en sentido horizontal del hom-bro, incluso en individuos con acortamiento de la porción esternal.

Figura 5-32

Flexión del hombro aumentada por la extensión de la colum-na lumbar. Cuando este paciente permite la extensión de su columnalumbar (remedando algún estiramiento del dorsal ancho), se aumentala amplitud de flexión del hombro.

Figura 5-34

Determinación de la longitud del músculo dorsal ancho. Lacolumna lumbar plana y la limitación de la amplitud de flexión delhombro son signos de acortamiento del músculo dorsal ancho.

Figura 5-33

Rotación superior escapularinsuficiente

La rotación superior escapular insufi-ciente es la alteración principal delmovimiento en este síndrome. La posi-ción de la escápula puede estar en rota-ción inferior, en aducción, en abduc-ción, o normal. Esta alteración delmovimiento puede evidenciarse en cual-quier punto de la amplitud de movi-miento. La alteración muscular incluyedominancia, acortamiento, o rigidez delos músculos rotadores inferiores (p. ej.,romboides, elevador de la escápula,dorsal ancho, pectorales menor ymayor) y una actividad insuficiente delos músculos rotadores superiores (p. ej.,serrato anterior, trapecio).

264DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS SÍNDROMES DE ALTERACIÓN DEL MOVIMIENTO

Capítulo 5

ApéndiceSÍNTOMAS E HISTORIA

Asociado a compresión o pinzamiento

• Dolor en hombro anterior o poste-rior o en áreas deltoideas

• Dolor provocado por las actividadescon los brazos levantados sobre lacabeza

• Incapacidad para dormir sobre ellado afecto

Asociado a SST

• Puede tenerse sensación de hormi-gueo y parestesias en la mano

• Puede tenerse sensación de falta decirculación, sensación de frío, defatiga en todo el brazo y el entume-cimiento mejora con los brazossobre la cabeza

• Dolor manifiesto en el área interes-capular, cara medial del brazo, ante-brazo y mano

• Puede estar asociado a dolor en elcuello

Asociado a inestabilidad de la articula-ción GH

• “Golpeteo” con los movimientos delbrazo o sensación que el hombrosale fuera de su cavidad

• Historia de luxación

Asociado a sobreuso de romboides

• Dolor localizado en el área romboi-dea o a lo largo del borde vertebralde la escápula

Actividades

• Levantadores de peso o trabajadoresen labores pesadas

• Operadores de teclado de ordena-dor

• Músicos de instrumentos de cuerda

• Madres de recién nacidos

• Trabajos (p. ej., operarios de tuberí-as) que requieran una postura man-tenida de los brazos en 90 gradosde flexión del hombro


Alineación y aspecto

• Pendiente de la cintura escapularaumentada

• Escápulas en rotación inferior; el ángu-lo inferior más próximo a la columnaque la raíz de la espina de la escápula

• Ángulo clavicular menor de lo normal

• Húmero en abducción, relativo a laescápula

• La corrección de la alteración de la aline-ación disminuye los síntomas, si estáasociado a SST; los síntomas distalespueden aumentar con la corrección de laalteración escapular.

• La rotación inferior escapular se obser-va con la escápula en abducción

• El borde vertebral de la escápula está amenos de 7,6 centímetros de lacolumna

Alteraciones del movimiento

FLEXIÓN DEL HOMBRO

• La escápula no alcanza los 60 gradosde rotación superior; la corrección redu-ce los síntomas

• El ángulo inferior no alcanza la líneamedioaxilar

• La escápula rota inferiormente al iniciode la flexión del hombro, evidenciablemediante el descenso del acromion; lacorrección reduce los síntomas

ELEVACIÓN O CAPACIDAD DE MANTENIMIENTO

• Incapacidad para evitar la rotacióninferior durante la elevación o cuandose añade carga al brazo

Alteraciones en la longitud muscular oextensibilidad

BASADOS EN PRUEBAS DE LONGITUD

• Romboides, dorsal ancho, pectorales,elevadores de la escápula, y músculosEH, especialmente los músculos deltoi-des y supraespinoso cortos

BASADOS EN LA ALINEACIÓN

• Músculos serrato anterior y porciónsuperior del trapecio largos

• Músculos romboides y elevadores cor-tos

Alteraciones en la fuerza muscular

• VMM del serrato débil o larga; porcióninferior del trapecio débil o larga (nor-malmente, la alteración es mayor en elserrato anterior)

• La resistencia a los romboides reprodu-ce el dolor en el área romboidea cuan-do está asociado a sobreuso de losromboides

SÍNDROME DEROTACIÓNESCAPULARINFERIOR

265Síndromes de alteración del movimiento de la cintura escapular

CAPÍTULO CINCO

SIGNOS ASOCIADOS(Factores contribuyentes)

Alineación y aspecto

• Puede haber una alineación normal enreposo

• Brazos fuertes

• Mamas voluminosas

• Cifosis

• Un brazo más largo que el otro

• Músculos romboides más prominentesque los otros

Variaciones estructurales

• Brazos largos

• Cifosis torácica

• Escoliosis

Actividades frecuentes

• Hábito de corrección postural en aduc-ción de la escápula

• Teclado del ordenador demasiado bajo

• Brazos de la silla demasiado bajos

Alteraciones del movimiento

FLEXIÓN DEL HOMBRO

• Asociado a compresión o pinzamiento:Puede tener una limitación leve al finalde la amplitud y puede tener un arcodoloroso

• Asociado a un SST: Puede haber entu-mecimiento y hormigueo u otros sín-tomas asociados a SST durante la ele-vación del brazo

• Asociado a inestabilidad: Puede obser-varse un pliegue más marcado distal alacromion; también puede observarseun aumento de la prominencia de lacabeza humeral en la axila

Palpación

• Asociado a compresión: Puede haberhipersensibilidad sobre el ligamentocoracoacromial, corredera bicipital olos tendones del manguito de los rota-dores (supraespinoso)

• Asociado a SST: Puede haber hipersen-sibilidad sobre los músculos escalenosy pectoral menor

Pruebas especiales

• Asociado a compresión o pinzamiento:Las pruebas reproducen el dolor; laspruebas resistidas del manguito de losrotadores y bíceps para el diagnósticodiferencial de tejidos blandos puedenser concluyentes y dolorosas o no con-cluyentes y dolorosas

• Asociadas a SST: Las pruebas del SSTpueden reproducir los síntomas

• Asociado a inestabilidad: Puede tenerun aumento del deslizamiento acceso-rio en la articulación GH en cualquierdirección

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAL Y ASOCIADO DEL MOVIMIENTO

Diagnóstico diferencial escapular

• Regla: Si la rotación inferior escapu-lar está asociada a otras alteracionesdel movimiento (p. ej., abducción,depresión escapulares), el diagnósti-co es rotación inferior escapular si lacorrección pasiva de la rotación infe-rior alivia los síntomas

• Rotación inferior escapular

• Depresión escapular

• Abducción escapular

• Aleteo e inclinación escapular

Diagnóstico diferencial primario

• Deslizamiento humeral anterior

• Deslizamiento humeral superior

• Rotación humeral medial

Diagnósticos asociados

• Tendinopatía del manguito de losrotadores

• Compresión o pinzamiento del hom-bro

• Ruptura parcial del manguito de losrotadores

• Tendinopatía bicipital

• Tendinopatía del supraespinoso

• Subluxación humeral

• SST y atrapamientos nerviosos

• Dolor en cuello con o sin dolor irra-diado

• Dolor o puntos gatillo en elevadorde la escápula, romboides, porciónsuperior del trapecio

• Bursitis

• Artralgia de la articulación AC

• Tendinopatía calcificante

• Dolor en columna torácica

• Lesiones del nervio torácico largo

• Hombro caído

• Bursitis subescapular

• Costocondritis

• Dolor cervical o en la charnela cervi-cotorácica

DETECCIÓN SELECTIVA DE PROBABLES DIAGNÓSTICOSMÉDICOS QUE NECESITEN DERIVACIÓN

Origen músculo-esquelético

• Radiculopatía cervical

• Ruptura del manguito de los rotado-res

• Fractura

• Atrapamiento de un nervio periférico

• OA o AR

• Ruptura del rodete glenoideo

• Lesiones del plexo braquial

• Parálisis del nervio espinal accesorio

• Parálisis del nervio torácico largo

De origen visceral

• Neoplasias

• Enfermedad cardiovascular

• Enfermedad pulmonar

• Enfermedad de la mama

• Anomalías en un órgano abdominal

De origen sistémico

• Enfermedad vascular del colágeno

• Gota

• Sífilis y gonorrea

• Anemia de células falciformes

• Hemofilia

• Enfermedad reumática

AC, Acromioclavicular; GH, glenohumeral;VMM, valoración muscular manual; OA, osteo-artritis; AR, artritis reumatoide; EH, escapulohu-meral; SST, síndrome de la salida torácica.

CAPÍTULO SEIS

Introducción

Formular un diagnóstico precisa la realización de unaexploración así como de la interpretación acertada de laspruebas incluidas en la exploración. Se ha diseñado unaexploración que puede usarse para determinar las altera-ciones del movimiento de la mitad inferior (p. ej., colum-na torácica, columna lumbar, cadera, rodilla, tobillo). Lavaloración de síndromes con alteración del movimientode la columna lumbar y de la cadera incluye los mismosparámetros, pero el centro de la exploración se concentraen el área dolorosa. Se utilizan unas cuantas pruebasespeciales para valorar el dolor de cadera y algunas prue-bas se eliminan cuando el foco del dolor es la columnalumbar. Las ventajas de este sistema son que permite alos terapeutas determinar si (1) la espalda refiere el dolora la cadera, (2) el dolor parte de la articulación de la cade-ra, (3) la disfunción de la cadera contribuye al dolor lum-bar, o (4) tanto la cadera como la espalda son focos dedolor. El resultado de la prueba también proporciona unaguía para el tratamiento. De hecho, para la mayoría delos pacientes, un hallazgo positivo para una prueba, gene-ralmente significa que esta prueba se convertirá en unode los ejercicios del paciente. Al concluir la valoración, elterapeuta debería ser capaz de establecer un diagnóstico,a saber, la vulnerabilidad direccional del movimiento(VDM) que está provocando el dolor, y los factores quecontribuyen a hacer de esta dirección de movimiento elárea de menor resistencia.

La valoración se realiza con el paciente en bipedes-tación, en decúbito supino, lateral, prono, en cuadrupe-dia, en sedestación y en bipedestación contra la pared.Las tablas de este capítulo describen los parámetros delas pruebas en estas siete posiciones. En todas las prue-bas se identifican el segmento a examinar, el estándar

normal de ejecución, los fallos y los criterios para deter-minar los fallos, las alteraciones resultantes y la posibleVDM de la articulación. Las alteraciones recogidas seconsideran como posibles alteraciones y no como siem-pre presentes cuando aparece un determinado fallo. Lavaloración se facilita con todo detalle; sin embargo, estono significa que todos los pacientes con dolor lumbarnecesiten ser examinados de todas las alteraciones dealineación de la extremidad inferior. Un paciente condolor de cadera o rodilla, necesitará una valoración máscuidadosa de la alineación de la extremidad inferior queel paciente que padezca dolor lumbar. Los detalles deestas relaciones se facilitan como una guía de las estruc-turas anatómicas que el examinador debe valorar ypuede necesitar como guía del tratamiento. Se presen-tan tablas separadas para el tren superior e inferior delcuerpo.

Se proporcionan tablas de control que permitirán alterapeuta comprobar los resultados de las pruebas y laVDM más probable. Al finalizar esta tabla, la VDM conmayor número de hallazgos positivos debería ser el diag-nóstico. Esta tabla de comprobación también guiará alterapeuta hacia los factores concurrentes a los que debedirigirse el programa de tratamiento y las instruccionesque deben darse al paciente para modificar sus activida-des diarias y deportivas. Cuando varias direcciones demovimiento provocan síntomas, el terapeuta tambiéntendrá que calibrar la intensidad de los síntomas paraseleccionar qué dirección del movimiento es la másimportante. Sólo mediante la realización de una explora-ción minuciosa y la identificación de todos los factoresconcurrentes, el terapeuta será capaz de desarrollar unprograma comprensible que sea efectivo tanto para laresolución del problema como para reducir la posibilidadde recaídas.

281

Exploración de las alteraciones del hemicuerpo, superior e inferior


Alteraciones del movimiento: exploración del hemicuerpo inferior- continuación

Valoración en decúbito supino – continuación

EIAS, Espina ilíaca anterosuperior; VDM, vulnerabilidad direccional al movimiento; BIT, banda iliotibial; VMM, valoración muscular manual; IFP, interfalángica proxi-mal; TCIR, trayectoria del centro instantáneo de rotación; EIPS, espina ilíaca posterosuperior; EPE, elevación con pierna extendida; TFL, tensor de la fascia lata;TFL-BIT, tensor de la fascia lata-banda iliotibial.

PRUEBA SEGMENTO ALTERACIÓN

Valoración de la longitud de los flexores de cadera

Espalda plana; se controla la EIAS mientras se desciende el miembrorelajado; se mantiene lacadera en una posiciónneutra de abducción/aducción

El muslo no alcanza lacamilla, indicando acor-tamiento del músculoflexor de la cadera

Cadera en abducción;aumenta la amplitud deextensión de cadera(TFL-BIT, corta), pero elmuslo todavía no alcan-za la camilla

Rodilla extendida pasivamente; la amplitudde extensión de caderaaumenta (el recto femo-ral es corto)

Normal

CAPÍTULO SIETE


Ejercicios en bipedestaciónEjercicios en decúbito supinoEjercicios en decúbito lateral (extremidad inferior)Ejercicios en decúbito lateral (extremidad superior)Ejercicios en decúbito prono (extremidad inferior)Ejercicios en decúbito prono (extremidad superior)Ejercicios en cuadrupediaEjercicios en sedestaciónEjercicios en bipedestaciónEjercicios de la marcha

Introducción

El valor del ejercicio se encuentra tan generalizadamentereconocido que individuos de profesiones desde sanitariasy educativas pasando por la actuación promueven y ense-ñan ejercicios. En muchos casos, la única cualificación delinstructor u organizador es su estatus de celebridad o sucapacidad como vendedor. Desgraciadamente, debido aque los ejercicios están promovidos y enseñados por talvariedad de individuos y tan altamente publicitados, exis-te una apreciación pequeña de la complejidad de (1) cómolos ejercicios específicos pueden afectar a diferentes seg-mentos corporales, (2) cómo seleccionar ejercicios que secomplementen, (3) cómo seleccionar ejercicios específicospara las necesidades de diferentes individuos, y (4) cómoinstruir a los individuos en la correcta realización de losejercicios. La idea preponderante es que los ejercicios songenéricos, o que “una talla sirve para todos”. Es ciertoque todos necesitan ejercicio, pero no todos los ejerciciospueden recomendarse para todos los individuos, y notodos los individuos pueden realizar un ejercicio concretode la misma manera.

Los ejercicios pueden dirigirse a tres aspectos prin-cipales de la salud:

1. Salud del movimiento músculo-esquelético, que seconsigue proporcionando un control óptimo de la ali-neación y de los movimientos de las articulacionesespecíficas; este control es una base necesaria sobrela que añadir los ejercicios de reforzamiento y resis-tencia.

2. Salud tisular y óptima fuerza músculo-esqueléticamediante la mejoría de la capacidad contráctil de losmúsculos.

3. Salud cardiovascular y resistencia muscular.Los ejercicios de control proporcionan los medios

para prevenir y remediar los problemas de dolor múscu-lo-esquelético que el individuo debe hacer para mantenerun programa de ejercicio de reforzamiento y resistenciaque no ocasione problemas. El reforzamiento no es sufi-ciente para los ejercicios de control. Si lo fuera, los atle-tas y aquellos que realizan ejercicios de entrenamientocon pesas no se lesionarían; y sin embargo, se encuentranentre los que se lesionan con mayor frecuencia. Los ejer-cicios de control deben seleccionarse para un individuoconcreto basándose en una exploración física. Los ejerci-cios deben enseñarse con gran precisión, incluyendo unseguimiento de la ejecución de los pacientes y una valo-ración de si se alcanza la evolución deseada. Aunquemuchos ejercicios manuales son asequibles, carecen delestudio detallado de los propósitos de los ejercicios que sedescriben, cómo deben realizarse, y qué consideracionesespeciales son necesarias según la situación del paciente.Los programas de ejercicios no tienen que ser complica-dos, pero deben ajustarse a las necesidades del pacientey realizarse correctamente. Con frecuencia, los ejerciciosmás sencillos son los más efectivos, pero sólo si todos soncoherentes al dirigirse al problema y si han sido bien

385

Ejercicios correctivos: objetivos y consideraciones especiales

CAPÍTULO OCHO

Inclinación hacia delante: flexión de cadera 421con columna lumbar planaNivel 1: con apoyo manual 421Nivel 2: sin apoyo manual 421

Inclinación hacia delante con flexión 422de cadera y columna

Flexión lateral de columna: postura 422de inclinación lateral

Apoyo monopodal: flexión unilateral de cadera 423y rodilla

Extensión de cadera y rodilla con cadera 424y rodilla contralateral en flexión máxima

Extensión de cadera y rodilla desde flexión 425de cadera y rodilla

Flexión de cadera y rodilla desde extensión 426de cadera y rodilla activa y pasiva

Flexión de cadera y rodilla con deslizamiento 427de talón desde extensión de cadera y rodilla

Progresión abdominales inferiores: flexión 427de cadera unilateralNivel 0.3: elevación de un pie con pie contralateral 427

sobre el sueloProgresión abdominales inferiores: cadera y 428

rodilla llevadas al pecho durante la flexión de caderaNivel 0.4: rodilla mantenida en el pecho 428

y elevación del pie contralateralNivel 0.5: sostener ligeramente una rodilla contra 428

el pecho y levantar el pie contralateralProgresión abdominales inferiores: flexión de 429

cadera y rodilla con pie contralateral sin apoyo

Nivel 1A: cadera flexionada más de 90 grados 429y pie contralateral elevado

Nivel 1B: cadera flexionada 90 grados y pie 429contralateral elevado

Progresión abdominales inferiores: cadera y 430rodilla en extensión Nivel 2: una cadera flexionada 90 grados, el pie 430

contralateral se eleva y desliza para extender la cadera y rodilla

Nivel 3: una cadera flexionada 90 grados, con 430el pie elevado se extiende sin que toque la superficie de apoyo

Progresión abdominales inferiores: flexión 431bilateral de cadera y rodillaNivel 4: deslizar ambos pies a lo largo de la 431

superficie de apoyo hasta la extensión y retornar a la flexión

Nivel 5: elevar ambos pies de la superficie de 431apoyo, con las caderas flexionadas 90 grados; extender las rodillas y descender ambas extremidades inferiores hasta la superficie de apoyo

Progresión abdominales superiores: curvatura 432de tronco en sedestaciónNivel 1A: curvatura de tronco: flexión de columna 432

(sencillo)Nivel 1B: curvatura de tronco en sedestación: 432

flexión de cadera y columna (ligera dificultad)Nivel 2: curvatura de tronco en sedestación: 432

flexión de cadera y columna (difícil)Nivel 3: curvatura de tronco en sedestación: 432

flexión de cadera y columna (el más difícil)

419

Ejercicios correctores de los síndromes de alteración del movimiento

420

Abducción-rotación lateral de cadera desde 433flexión: consecuencias de la rodilla arqueadaNivel 1 433

Abducción-rotación lateral de cadera desde 434posición de flexión: rodillas extendidasNivel 2 (difícil) 434

Elevación de piernas estiradas: flexión 435de cadera con rodilla extendida

Estiramiento de flexores de la cadera 436biarticulares

Flexión de hombro: elevación con codo 437en extensión y estiramiento del músculo dorsal ancho

Flexión/abducción de hombro 438Flexión de hombro: elevación con codo 438

en flexiónAbducción de hombro: fuerza de la gravedad 439

eliminadaRotación de hombro: aducción horizontal 440

supina (flexión)Rotación medial: estiramiento de los músculos 440

rotadores lateralesRotación lateral: estiramiento de los músculos 440

rotadores medialesAducción horizontal 440

Estiramiento del pectoral menor 441Estiramiento asistido: tumbado sobre la espalda 441Autoestiramiento: tumbado sobre la espalda 441Estiramiento asistido: tumbado boca abajo 441

Rotación lateral de cadera: tumbado de lado 442Abducción de cadera con rotación lateral 443

y sin ella : tumbado de ladoNivel 1: abducción de cadera con rotación lateral 443Nivel 2: abducción de cadera con rotación lateral 443Nivel 3: abducción de cadera 443Estiramiento del flexor de la fascia lata-banda 443

iliotibialAducción de cadera para fortalecimiento: 444

tumbado de ladoFlexión de hombro, rotación lateral y aducción 445

escapular: tumbado de ladoFlexión de hombro 445Aducción escapular (ejercicio del músculo 445

trapecio)Rotación de hombro 445

Flexión de rodilla: tumbado boca abajo 446Rotación de cadera: tumbado boca abajo 447Extensión de cadera con rodilla en extensión: 448

tumbado boca abajoExtensión de cadera con rodilla en flexión: 449

tumbado boca abajo

Abducción de cadera: tumbado boca abajo 450Rotación lateral isométrica de cadera con 451

caderas en abducción y rodillas en flexiónContracción isométrica del glúteo mayor 451Flexión de hombro para provocar la actividad 452

de los músculos extensores de la espalda : tumbado boca abajo

Flexión de hombro: tumbado boca abajo 452Progresión de ejercicio del músculo trapecio: 453

tumbado boca abajoNivel 1 453Nivel 2 453Nivel 3 453

Rotación de hombro: tumbado boca abajo 454Rotación lateral 454Rotación medial 454Amplitud final de la rotación medial 454

Balanceo: cuadrupedia 455Movimiento de miembros: cuadrupedia 456

Flexión de hombro 456Extensión de cadera con flexión de rodilla 456Extensión de rodilla y cadera 456Extensión cadera/rodilla con flexión de hombro 456

Flexión y extensión de cabeza y cervicales: 457cuadrupediaRotación cervical 457

Extensión de rodilla y flexión dorsal: 458sedestación

Flexión de cadera: sedestación 459Flexión de hombro: bipedestación con 460

la espalda contra la paredFlexión de hombro con codo en flexión 460Flexión de hombro con codo en extensión 460

Abducción de hombro: bipedestación con 461la espalda contra la pared

Flexión de hombro: bipedestación mirando 462contra la paredMirando contra la pared 463Bipedestación frente a la entrada 463Bipedestación con parte del cuerpo contra 463

la paredAbducción de hombro: bipedestación mirando 463

contra la pared – ejercicios para el trapecioPorción superior del trapecio 463Trapecio 463Porción superior del trapecio 463

Control de la rotación medial de cadera 464y rodilla durante la marcha

Prevención de la hiperextensión de rodilla 465durante la marcha

Flexión plantar de tobillo 465


421Ejercicios correctores de los síndromes de alteración del movimiento

CAPÍTULO 8

Inclinación hacia delante: flexión de cadera concolumna lumbar plana (Figuras A-F)

Objetivos: • Disminuir la flexibilidad lumbar• Aumentar la flexibilidad de la articula-

ción de la cadera• Mejorar la capacidad de movimiento en

las caderas sin una inclinación excesivade la columna lumbar

• Mejorar la acción de los músculos glúteos

Posición de partida: en bipedestación con los piesseparados a una distancia cómoda.

Método: ❏ Realice variación si la casilla está marcadaDescensoColoque las manos sobre la mesaTrate de colocar el peso de la mitad

superior del cuerpo sobre las manosDóblese por las caderas: “piense hacer

sobresalir las nalgas”No doble la espaldaNo arquee la espalda (Postura incorrecta

en Figura D)❏ Doble las rodillas

Permita que se doblen los codosInclínese tanto como sea posible o PARE

si aparece el dolorRetornoTense los músculos de las nalgasMueva las caderas para retornar a la pos-

tura erguidaEvite deslizar la pelvis hacia delante

Repeticiones:

Nivel 1: con apoyo manual (Figuras A-D)

Trate de alcanzar el suelo con las manosa medida que se inclina hacia delantepor las caderas

Continúe como se ha indicado en “Nivel 1: con apoyo manual”

Repeticiones:

Nivel 2: sin apoyo manual (Figuras E-F)


Inclinación hacia delante con flexión de cadera y columna (Figuras A-B)

Objetivos: • Aumentar la flexibilidad torácica o lumbar• Mejorar la acción de los músculos

glúteos

Posición de partida: en bipedestación con los pies separados a una distancia cómoda.

Método: ❏ Realice variación si la casilla está marcada❏ Deje que la parte superior o inferior

de la espalda se curve a medida que se inclina hacia delante

❏ Trate de inclinar sólo la porción inferior de la espalda a medida que se inclina hacia delante

❏ Contraiga los músculos abdominales mientras se inclina hacia delante

Retorne contrayendo los músculos glúteosRealice el movimiento con las caderas

y retorne hasta la postura erguida

Repeticiones:

Flexión lateral de columna – postura de inclinación lateral (Figuras A-C)

Objetivos: • Aumentar la flexibilidad de los músculosparavertebrales

• Aumentar la flexibilidad de los músculosabdominales

• Disminuir la flexibilidad excesiva dealgunos segmentos vertebrales

Posición de partida: en bipedestación con los piesseparados a una distancia cómoda. Eleve los bra-zos sobre la cabeza y una las manos.

Método: ❏ Realice variación si la casilla está marcadaPermanezca de pie con la espalda contra la

pared para evitar la rotación Coloque las manos sobre la parte superior

de la cabeza (Figura A)Inclínese hacia un lado (Figura B)Piense más bien en INCLINAR los hombros

y no en mover la cintura; PARE si aparece dolor

Retorne a la posición erguida en bipedestación

❏ Inspire con fuerza y eleve el pecho❏ Coloque las manos a los lados a la altura

de la cadera y continúe como antes

Repeticiones:

c u introducción - paidotribola posición del test cuando se aplica la máxima resis-tencia. sin...

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