branda luis- aprendizaje basado en problemas, centrado en el estudiante, orientado a la comunidad

[79]Aprendizaje basado en problemas, centrado en el estudiante

Aprendizaje basado en problemas, centrado enel estudiante, orientado a la comunidad

Prof. Dr. Luis Branda*

Es importante empezar a hacer, y no simplemente el mantenerse enun discurso muy bueno que nunca llega a la implementacin. Creo quela tarea de revisin curricular que han emprendido es muy difcil peroentiendo que la consideran necesaria.

Entre los aos 1965 y 1968 a unas 20 personas de distintas partes delmundo yo estaba en esa poca en el Uruguay nos invitaron a desa-rrollar un programa de medicina en una universidad en la provincia deOntario del Canad, McMaster University. Esto result en la creacin delo que en ese momento fue la Facultad de Medicina de la Universidad deMcMaster. La tarea era difcil, pero comparada con la que tendra que lle-varse a cabo en cualquier institucin establecida que desea introducircambios era relativamente fcil, no tenamos que cambiar algo que esta-ba establecido. En esa poca, el apoyo financiero del gobierno era msfcil de obtener. No solamente ac, en la Argentina, los recursos son me-nos disponibles sino en todas partes del mundo. Era una situacin casiideal, nos haban pedido que desarrollramos algo nuevo y nos atrevi-mos a experimentar con ideas, lo que no sera muy fcil hacer ahora.Esas ideas tenan, como elemento esencial, el cambiar nuestros propiosparadigmas sobre la enseanza de la medicina. Cuando McMaster cre laFacultad de Medicina no estaba bien claro lo que se deseaba hacer. Creoque a travs de estas Jornadas y de otras actividades planificadas, la UBA vaa tener mucho ms claro lo que se debe hacer. Lo que tenamos claro eralo que NO queramos hacer. Fundamentalmente como estudiantes, perotambin como docentes en distintos lugares del mundo incluyendo La-tinoamrica, India, Gran Bretaa, Australia, Estados Unidos y Canad,tuvimos experiencias que nos haban enseado muchas lecciones de loque, en nuestra opinin, no se debera hacer. Pero tambin habamos

* Universidad McMaster, Canad.

Aportes para un cambio curricular[80]

aprendido algunas cosas que parecan ser efectivas en el aprendizaje demedicina. Esto no significa que utilizamos al mximo esas experiencias,ni que sacamos toda la ventaja que se poda de lo que aprendimos deellas. Ms adelante en esta charla voy a mencionar algunas cosas a teneren cuenta en los cambios curriculares reas de riesgo de las que hayque estar alerta. Algunas de ellas siguen siendo problemas para McMas-ter, a pesar de ms de 30 aos de experiencia.

Lo que sabamos que queramos hacer y era intuitivo, ya que en esemomento no haba una investigacin que lo demostrara era que nues-tro aprendizaje (en este caso venamos todos de medicina) haba sidoms efectivo en relacin a desarrollar competencias cuando tenamos si-tuaciones problemticas para explorar, para resolver, para intervenir. Erams fcil identificar necesidades de aprendizaje en distintas reas de co-nocimiento, habilidades, actitudes, cuando podamos relacionarlas consituaciones de salud y enfermedad; algunos eran problemas, pero no to-dos. La investigacin que se ha hecho posteriormente ha dado apoyo alo que sabamos intuitivamente. La investigacin a este respecto no hasido solamente en las ciencias de la salud sino tambin en otras cienciasbsicas, incluyendo las ciencias del comportamiento. Y as surgi la ideadel aprendizaje basado en problemas (ABP).

El ABP no es, ciertamente, una idea nueva. El Prof. Alejandro Pulpei-ro cit a Arqumedes, y yo deseara citar a Amos Comenius quien, en elsiglo XVII en sus clases iniciales de lenguaje, les daba a los estudiantes undibujo mostrando una situacin, y les deca: Maana traigan lo que venpor escrito en alemn, checo y latn. Pero, decan los estudiantesno sabemos ninguna gramtica. La repuesta de Comenius era: Ese esproblema de ustedes, tienen que ir a buscarla y aplicarla. Es decir, el ABPno es nada nuevo; lo que fue nuevo en 1969 era utilizar una situacin oun problema como punto de partida para aprender medicina.

En esta charla deseara hablarles de las ventajas y de las desventajasde esta metodologa. Lo que deseo hacer no es una promocin del ABP,sino contarles cmo progresamos desde su introduccin al aprendizajede medicina y las lecciones que hemos aprendido, las cuales quiz valgala pena tener en cuenta antes de hacer cambios en esta direccin.

La probabilidad de que no nos pongamos de acuerdo en varios as-pectos educacionales quiz sea alta no es esta una de las caractersti-cas innatas a un grupo de docentes que se juntan para discutir planifi-cacin curricular? Pero espero que todos estemos de acuerdo en queel objetivo de los programas educacionales para medicina debe ser quesus egresados sean profesionales con las competencias ilustradas en lafigura 1.


Fuente: Branda LA 2001. Basado en The Health Care Exploration Cycle (Branda L.A. 1997) yen The Measurement Iterative Loop (Tugwell P et al. 1984).

La comparacin de este Ciclo de Exploracin con el ABP muestra unaclara superposicin de la cual surge una de las fortalezas de este ltimomtodo.

Figura 1

Profesionales que son capaces de: Identificar Analizar Problemas clnicos Resolver

Para proveer: Cuidado Efectivo Eficiente Humano

Situacin

Cules son losproblemas?

Cules van a serexplorados?

Factores asociados y causales?

Qu se debe saber?Informacin de base

Gravedad? Frecuencia?

Evaluacin de laintervencin?

Costos?

Beneficios de laintervencin?

Plan a desarrollar?Recursos? Barreras?

Qu se puede hacerpara mejorar la situacin?

Para prevenirla?

Tambin espero que estemos de acuerdo en que el perfil del egresado demedicina debe incluir competencias que se pueden ilustrar en un ciclode exploracin de situaciones problemticas (Figura 2).

Figura 2Ciclo de Exploracin


Figura 4Situacin problemtica - Ciclo de Exploracin

Dada una situacin de salud, el estudiante deber preguntarse culesson los problemas que puede identificar que estn presentes en ella y culo cules va a explorar (Figuras 3 y 4).


En el ABP, el estudiante debe cumplir ciertos objetivos de este proceso.Uno de los objetivos del proceso de ABP (Figura 5) es el de tomar informa-cin (datos) que, en general, se presentan en forma desorganizada, no es-tructurada, y poder estructurarla.

Figura 5Aprendizaje basado en problemas

Cules son los problemas

Cules van a ser explorados?

Objetivos

Utilizar estrategias de razonamiento para combinar ysintetizar datos/informacin en una o ms hiptesisexplicativas del problema o situacin

Presentacin de la situacin

Cules son los problemas presentados por un individuo, un grupo, la comunidad?

Esos datos dan la oportunidad de preguntar volviendo el Ciclo de Ex-ploracin por qu pasa esto, cmo se puede explicar lo observado en lasituacin o problema? (Figuras 6 y 7).

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Aprendizaje basado en problemas, centrado en el estudiante

Estas preguntas no son diagnsticas, son hiptesis de explicacin de losmecanismos. Desde este paso se desprenden otras preguntas relacionadas aotro objetivo del proceso del ABP (Figura 8).

Figura 8


Cules van a ser explorados?

Factores causales y asociados?Dnde y cundo se iniciaron los problemas?

Qu fue lo que impidi su resolucin inmediata?

Factores causales y asociados?

Cmo se explica lo observado?Cules son las causas?

Las causas evidentes y obvias como las no tan obvias

Aprendizaje basado en problemas

Objetivos

Identificar necesidades de aprendizaje (incluyendoconocimientos y habilidades).


El estudiante en el ABP debe preguntarse, qu es lo que necesito apren-der para entender estas manifestaciones, esta informacin, estos datos? Es-


Otro objetivo del proceso del ABP es que, a travs de la exploracin deese problema o situacin, el conocimiento que se adquiere no termine enun listado el tipo de listado de conocimientos que podemos encontraren el ndice de un libro y en lo que muchos profesores dan a los estudian-tes como temas de sus clases. Lo que se desea que haga el estudiante es ex-


to no solamente se refiere a conocimiento sino tambin a habilidades. Elproblema o situacin es el punto de partida para la identificacin de nece-sidades de aprendizaje. Lo que en 1969 era difcil de aceptar es que las teo-ras basadas en los building blocks, sobre los cuales construimos las hip-tesis, realmente no se han mostrado efectivas. Ciertamente no tan efectivascomo utilizar un problema e identificar qu es lo que se debe aprender, ques lo relevante de ste. Lo que se debe aprender cubriendo el espectro de lasciencias biolgicas, de comportamiento, ciencias de la economa, cienciasdel derecho, ciencias sociales es decir, todo lo que tiene que ver con unasituacin de salud. Esto se relacionada con pasos en el Ciclo de Exploracin(Figuras 9 y 10).


Cmo se explica lo observado?

Qu se debe saber para entender mejor esta situacin?Informacin de base

Qu se debe saber?

Gravedad? Frecuencia?Cul es el efecto que tienen en un individuo, un grupo, la institucin?


traer, destilar de ese conocimiento principios que puedan ser aplicables aotras situaciones. Un buen ejemplo sera el caso de un hombre de mi edad,que se presenta con dolor de pecho, con ansiedad, sudando, con miedo ycon una familia disfuncional. El conocimiento que se adquiere a travs delestudio de este problema debe relacionarse a principios que tienen que vercon una perspectiva biolgica, otra sociolgica y psicolgica y otra pobla-cional. Hay aspectos generales de conocimiento en este problema que pue-den servir de base para el anlisis de otros problemas. Esos aspectos gene-rales van ser aspectos biolgicos que se pueden enunciar como preguntasqu es dolor? cules son los mecanismos de dolor? El conocimientoadquirido a travs de esa situacin se relaciona tambin con los aspectospsicolgicos qu es miedo?, miedo a qu?, cules son las manifesta-ciones biolgicas de ese miedo? Esta situacin tambin tiene aspectos so-ciolgicos a considerar cmo un grupo se vuelve disfuncional?, cmose mantiene en un grupo como la familia, el elemento cohesivo? Tambinse introducen a travs de este problema aspectos que tienen que ver conel anlisis epidemiolgico de los determinantes de la salud qu es ries-go? cmo el estilo de vida afecta la salud?, cules son los factores que au-mentan el riesgo en este problema de enfermedad cardiovascular? Esto esun ejemplo de un tipo de problema que permite al estudiante aprendercules son los principios que estn detrs del conocimiento relevante a l.

Otra de las situaciones problemticas que ilustra principios semejantespuede ser la de una mujer que se presenta aterrorizada porque ha encon-trado un ndulo en su mama y que tiene una familia disfuncional. Si bienel conocimiento es distinto del caso anterior, los principios son similares.Lo importante en el ABP no es que el estudiante analice distintas situacio-nes y solamente acumule conocimiento. En el ABP el estudiante, a travsde la exploracin de los distintos problemas, debe pasar por una etapaesencial que es la de extraer principios que son aplicables a otras situacio-nes. Todos sabemos que la cantidad de conocimiento que se genera en to-das las disciplinas y particularmente en las ciencias de la salud, aumentadesmesurada y rpidamente. Para manejar este problema no podemosagregar ms objetivos de aprendizaje a nuestros programas de estudio, si-no poner ms nfasis en los principios relacionados con esos conocimien-tos y en el desarrollo de habilidades de aprender a aprender. Debemos in-sistir que el estudiante comprenda y aprenda principios y sea capaz deaplicarlos a las situaciones o problemas que se va a enfrentar como profe-sional o como investigador.

Lo que he mencionado del ABP es aplicable al aprendizaje en cualquierdisciplina. Pero, para las ciencias de la salud, se necesitan agregar otros ob-jetivos en el proceso del ABP (Figura 11).


Se espera, por lo tanto, que los estudiantes, en la etapa adecuada, seancapaces de formular planes de intervencin, planes de manejo de esa situa-cin, basados en el conocimiento que van adquiriendo pero tambin enuna evaluacin muy clara de esos planes de intervencin. Esta evaluacindebe incluir el reconocimiento de cundo una intervencin en las cienciasde la salud mejora la situacin y cundo la empeora.

Ms detalles de este objetivo del proceso del ABP se pueden encontraren el Ciclo de Exploracin (Figuras 13 y 14).


Estos objetivos adicionales permiten al estudiante ir desde hiptesis ex-plicativas del mecanismo, a hiptesis de diagnstico. El estudiante de me-dicina tambin se est entrenando y educando para realizar intervenciones(Figura 12).

Figura 12

Objetivos Adicionales

Formular planes para el manejo del problema/situacin(incluyendo la evaluacin de la intervencin)


Gravedad? Frecuencia?

Se puede hacer algo para mejorar la situacin? Para prevenirla?Quin debe intervenir? Dnde? Cmo?

Figura 11


Objetivos Adicionales

Razonamiento clnico para combinar y sintetizar datos/infor-macin en una o ms hiptesis de diagnstico.


Preguntarse qu barreras hay que superar para que la intervencin seaefectiva debe ser un paso inevitable en el proceso de exploracin de unasituacin, como se hace en el ABP. El estudiante debe reconocer la existen-cia de barreras culturales, religiosas y de otro tipo que existen en cualquiercomunidad. En Canad existen culturas muy diversas. El gobierno cana-diense est en contra de la integracin total de esas culturas y ve el pas co-mo un mosaico y no como un crisol donde se funden las distintas cultu-ras como se promueve en los Estados Unidos. En ese medio donde seprotege la identidad cultural, la exploracin que debe hacer el estudiantede lo apropiado para intervenciones en la salud tiene dimensiones muyamplias para poder manejar las creencias de distintos grupos como los in-dgenas, pueblos de la Primera Nacin. Debe aprender cul es la interfa-se de esas creencias creencias con elementos de espiritualidad muy de-sarrollados.

Representadas en el Ciclo de Exploracin y parte del ABP son las con-sideraciones de cules son los beneficios esperados de la intervencin (Fi-gura 15).



Plan a desarrollar?

Beneficios de la intervencin? Para quin?Cundo se espera tener resultados?

Qu se puede hacer?

Plan a desarrollar? Hay recursos disponibles? Barreras a superar?

El Profesor Pulpeiro mencion los aspectos econmicos de la salud.Algunas consideraciones de este tipo se presentan como parte del Ciclo


El contexto en el cual se aprende a travs del ABP es importante. Apesar de que parezca obvio subrayarlo, en el ABP no hay un aprendizajealeatorio, en el cual no importa qu se aprende y cuyo resultado no esposible predecir. Es un aprendizaje que se basa en Objetivos de Aprendi-zaje, que en la Figura 17 se les llama programticos objetivos no nego-ciables.

Figura 17

de Exploracin (Figura 16) y deben ser estudiadas por los estudiantes cur-sando el ABP.


Contexto:

Objetivos de aprendizajeprogramticosindividuales


Beneficios de la intervencin?

Costos de la intervencin? Al individuo, al grupo, a la institucin.Relacin costo/beneficio?

Hay objetivos que no son negociables, tienen que llevarse a cabo y lainstitucin es responsable de establecerlos para garantizar al pblico lacompetencia de sus egresados. En cualquier programa de aprendizaje ABP o ms tradicional hay reas de conocimiento que requieren enten-dimiento, hay habilidades que se deben aprender y actitudes que se de-ben desarrollar. Pero esta exploracin de los problemas en el ABP paracumplir con los objetivos de aprendizaje programticos, debe incluir laoportunidad de llevar a cabo objetivos individuales. Muchas veces los es-tudiantes llevan a cabo estos objetivos individuales no necesariamenteporque el currculo lo facilita. Con mis compaeros de clase llevbamosa cabo esos objetivos individuales, no facilitados por el programa de


aprendizaje, sino a pesar del programa. Mis pares y yo como estudian-tes de medicina llevbamos a cabo objetivos de aprendizaje que en-contrbamos interesantes, estimulantes, y que no necesariamente esta-ban dentro de ese horario preestablecido para las actividades delprograma. Tenemos que darle a los estudiantes la oportunidad, el espa-cio y el tiempo.

El otro contexto del ABP (Figura 18), son los datos, la informacin en elproblema o situacin presentada.

Figura 18

Contexto:

Datos/informacin del problema o situacin presentada


Contexto:

Previo conocimiento y habilidades.


Debe tenerse mucho cuidado en cmo estos datos se presentan. Ennuestros primeros pasos en McMaster, cometimos errores cuando prepa-ramos objetivos de aprendizaje y problemas. Los objetivos de aprendiza-je eran bsicamente listas de temas en lugar de una clara descripcin, sinambigedades, de lo que esperabamos hiciera el estudiante para demos-trar el cumplimiento de los objetivos. Escribiendo los problemas aprendi-mos a ser ms descriptivos, en lugar de utilizar juicios. Para esa personahipottica que yo mencion que viene con dolor de pecho, podramosdecir que fuma mucho, bebe mucho; y, qu significa mucho? Es ne-cesario hacer una descripcin de lo que pasa y no algo que es basado ennuestro juicio valorativo. Este juicio puede ser vlido, pero le crea al estu-diante una cantidad de dudas sobre qu significa lo que se est describien-do, y cules son los estndares que se estn aplicando.

Sin lugar a dudas, otro contexto importante en el ABP es el conocimien-to previo y las experiencias de los estudiantes (Figura19).

Figura 19


El docente tiende a pensar que las cabezas de los estudiantes que in-gresan a un programa, como el de Medicina, son como botellas vacas yque la tarea docente es llenar esas botellas con conocimiento. No es ver-dad que los estudiantes vengan con su cabeza vaca de conocimiento,habilidades y experiencias relacionadas a la salud. Lo ms probable esque ese conocimiento de calidad variable tiene poca ordenacin y queno lo perciban como vlido porque no lo han adquirido como parte dela educacin en medicina. En un grupo de tutora del que yo era el tutorlos miembros del grupo eran cuatro mujeres y dos hombres estba-mos discutiendo una situacin de amenorrea. Esto era al comienzo delprimer ao de la carrera. Los estudiantes decidieron que tenan que ex-plorar el ciclo menstrual, cmo se define, su descripcin, su regulacin.Para estar seguro de que el punto de partida de los estudiantes inclua co-nocimiento previo y experiencia mencion que deberamos hablar de loque ya saban y a partir de ah se podra decidir qu es lo que deberanaprender. La respuesta unnime de los estudiantes fue: Pero, no sabe-mos nada. Insistiendo, pregunt: Qu es lo que saben ustedes del ci-clo menstrual? Cualquier cosa que sepan. Hay cuatro mujeres en estegrupo, seguramente pueden decir algo del ciclo menstrual. La respues-ta de los estudiantes fue: Ah, pero eso no lo aprendimos en la Facultad.Hay que tener cuidado para no crear la sensacin de que solamente lue-go de haber cruzado el umbral de entrada a nuestras instituciones edu-cacionales, el conocimiento e informacin tiene valor y lo aprendido an-teriormente incluyendo experiencias es descartable. Los estudiantesdeben ser estimulados para que validen experiencias, corrijan, cambien,agreguen y organicen los conocimientos previos. Los estudiantes tienenque identificar que todos tenemos una base de conocimiento no nece-sariamente lo mejor desde el punto de vista de su calidad, pero siem-pre existe un punto de partida que no es cero.

Con respecto a habilidades y destrezas quiz sea diferente, porque hayhabilidades muy especficas para las cuales es razonable no esperar conoci-miento previo.

Si aceptamos que lo representado en la figura 1 es bastante cercano a loque consideramos el perfil del egresado de medicina, es relevante discutiren qu medida los programas educacionales con ABP o sin l proveenoportunidades para desarrollar esas competencias. Esto nos permitira dis-cutir las ventajas y desventajas de dos enfoques: el tradicional y el ABP.

Las figuras 20 y 21 indican algunas de las desventajas para el estu-diante de programas tradicionales.


Figura 21

Conocimiento

De poco relevancia inmediata Su organizacin es a menudo arbitraria Con poca integracin Es difcil de evaluar crticamente Hay dificultades para ver su aplicacin

Desventajas de los mtodos tradicionales

Requiere excesiva memorizacin Mal modelo para la educacin continua Pocas oportunidades para aprender de otros Evaluacin de bajo valor formativo

Desventajas de los mtodos tradicionales

Figura 20

Durante mis primeros aos en medicina, fue difcil para m reconocerla relevancia del conocimiento que se me presentaba y se supona debe-ra aprender a travs de los cursos de las llamadas ciencias bsicas, que in-cluan un ao de anatoma e histologa, otro de bioqumica, biofsica, fisio-loga. Y durante todo este tiempo nuestros profesores algunos de ellosexcelentes docentes nos decan: Deben aprender lo que les enseamosen las ciencias bsicas porque les va a servir luego, lo garantizamos. Era unacto de fe. Por supuesto, cuando en el tercer ao llegamos a nuestro primercontacto con un enfermo en Semiologa nos dimos cuenta de que, ono habamos aprendido lo apropiado y relevante, o no tenamos la habili-dad para recordarlo o no habamos entendido lo que se nos haba ensean-do independiente de las notas que sacamos en los exmenes. Fundamen-talmente, lo aprendido en las ciencias bsicas no se haba hecho dentro deun contexto de problemas de saludenfermedad.

La organizacin del conocimiento fragmentado en asignaturas es muyconveniente desde el punto de vista administrativo. Pero, cuando habla-mos de la realidad del cuerpo humano sabemos que esta falta de integra-cin no es representativa de esa realidad. A quin pertenece neurotransmi-sin: a bioqumica, a histologa, a farmacologa, a todas las asignaturas?Desde el punto de vista administrativo es razonable tener una estructura deasignaturas y departamentos. Pero debemos reconocer que esa estructura esuna barrera a la integracin del conocimiento.


Cumplir con las expectativas de la institucin donde yo me eduque, re-quera una memorizacin excesiva. Por supuesto que hay conocimientosque se tienen que recordar, y no tendra sentido decir que no hay nada quese deba memorizar. La crtica es que la memorizacin que se espera en mu-chos programas es excesiva y sin contexto o referencia funcional: cuntasramas de esta arteria, cuntas ramas de este nervio...

En varios programas la evaluacin ciertamente es ms punitiva que for-mativa. Muy a menudo no hay una evaluacin que le permita al estudian-te progresar, crecer, que se nutra, pero sabemos que hay un elemento pu-nitivo muy grande. Muy a menudo pienso con humor en los factorescolaterales que influyen en el comportamiento de los estudiantes en la eva-luacin. Una de mis mejores notas que obtuve fue en el examen de anato-ma. El da anterior al examen, en 1950, estaba revisando mis notas y almismo tiempo escuchando en la radio el partido final del campeonatomundial de ftbol entre Uruguay y Brasil, en el Maracan para aquellosde una generacin posterior, Uruguay, sorprendentemente, gan ese Mun-dial. No estoy seguro de cul fue mi motivacin y si aprend mejor ana-toma porque estaba estimulado, excitado, pero fue una de las mejores no-tas que obtuve en medicina. As que hay que ver qu factores colateralesafectan el resultado de la evaluacin.

Para terminar deseara presentar algunas de las ventajas y desventajasdel ABP. Ms que desventajas deseara hablar de riesgos. Esta metodolo-ga est lejos de ser la panacea para resolver los problemas educacionales alos que nos enfrentamos; es solamente un enfoque que se acerca a lo quequeremos que un egresado haga como profesional en relacin con los pro-blemas de salud.

Los objetivos de aprendizaje (Figura 22) deben indicar utilizando pa-labras que no estn abiertas a muchas interpretaciones, como describir, di-bujar, ilustrar, contrastar lo que se espera que el estudiante lleve a cabodentro del contexto de situaciones de saludenfermedad.

Figura 22

ABP: Objetivos de aprendizaje

Descripcin explcita, sin ambi-gedades, de lo que se esperaque los estudiantes debanaprender o sean capaces dehacer, eliminando conjeturas yfacilitando la autoevaluacin.

Puede inhibir la creatividad y laespontaneidad y el aprendizajeoportunista.

Ventaja Riesgo


Figura 23ABP: Integracin

Los objetivos de aprendizaje son el contrato con el estudiante y las ni-cas bases de evaluacin. El riesgo es que estos objetivos, que se dan al estu-diante antes del comienzo del programa, podran, manejados inadecuada-mente, inhibir el aprendizaje oportunista de las cosas que no estn en losobjetivos. Existe el riesgo de que el estudiante diga: Bueno, esto es lo ni-co que debo aprender, y se restrinja a una exploracin que no va ms allde esos objetivos programticos. Se puede evitar esto a travs del docente,que debe estimular al estudiante para que tenga objetivos individuales. Yaen el ao 1924, H. W. Cushing dijo: It is the business of the teacher toarouse curiosity, not to satisfy it. (El docente debe despertar la curiosidad,no satisfacerla).

Las ventajas y riesgos en relacin con la integracin se ilustran en lafigura 23.

nfasis en la interdisciplina-riedad.

Los estudiantes pueden noadquirir un entendimioentode las disciplinas como tales.

Ventaja Riesgo

Tarea compleja, multifactica, esti-mulante y un desafo para las habi-lidades docentes, lo que trae gran-des recompensas.

Aumenta la vulnerabilidad; ser un ex-perto no es una protecccin; puederesultar en distintos tipos de controlcomo crear una superestructura.

Ventaja Riesgo

Incluso los detractores del ABP van a estar de acuerdo con que esta me-todologa es fuertemente integradora porque la situacin es integradora,como lo es el enfermo en la clnica. Pero el riesgo es que si queremos queel estudiante desarrolle una comprensin, un entendimiento, de cmopiensa un epidemilogo o un bioqumico o un histlogo, existe el riesgo deque esto se pierda. Para evitar esto es preciso ofrecer al estudiante activida-des opcionales, no obligatorias a travs de las cuales vea cmo se ana-liza un problema desde el punto de vista de una disciplina.

Con respecto a los docentes (Figura 24), la ventaja es que, para ellos,su tarea en el ABP es compleja y de carcter multifactico y esto es esti-mulante.

Figura 24ABP: Docentes


En el ABP, los aspectos tradicionales de territorialidad se pierden, perose ven otras manifestaciones de esta caracterstica tan comn en crculosacadmicos. Michael Simpson, uno de los protagonistas en introducircambios en la educacin mdica, particularmente en Gran Bretaa, decaque unnecessary details are what is taught in other departments, generalprinciples are what is taught in your own department. (Detalles innece-sarios son los que se ensean en otros departamentos, los principios gene-rales es lo que se ensea en nuestro departamento).

La experiencia que hemos recogido en varias instituciones que utilizanel ABP indica que los docentes desarrollan habilidades que tienen que vercon cmo se aprende, cmo se aprende individualmente y en grupo, cmose elabora, cmo se escucha, cmo se construye y desconstruye. El riesgoes que muchos docentes se sienten ms vulnerables que en un sistema enel cual ser un experto es una proteccin. En el ABP, debido a la naturalezaintegradora de varias disciplinas, el estudiante puede, en esas reas, no fa-miliares al docente, llegar a saber ms que ste. Me imagino que estaremosde acuerdo con que es una condicin sine qua non que los estudiantes ana-licen problemas en forma rigurosa, adecuada para el desarrollo de sus com-petencias. Entonces debemos aceptar que el docente con su rol de facili-tador en el ABP no podr estar capacitado para tener el conocimientoadecuado en todas las reas relevantes del problema. Se debe aclarar, sinembargo, que el docente en el ABP no pierde su rol de experto, experto queprepara los objetivos de aprendizaje, la evaluacin, y experto que ademses un recurso de aprendizaje adicional para aquellos estudiantes que deseenutilizarlo como tal. Se ha interpretado equivocadamente que el ABP es in-compatible con las clases que podra dar un docente. Es incompatible conla clase que no sirve intereses identificados por los estudiantes. El estudian-te en el ABP probablemente identifique necesidades de aprendizaje que pue-den satisfacerse con una sesin con un experto de consulta.

El tema de territorialidad (Figura 25) est conectado con el de la inte-gracin y lo previo con respecto al rol del docente, pero vale la pena enfa-tizar algunos puntos.

Figura 25ABP: Territorialidad

Disminuye la territorialidad prin-cipalmente debido a la integra-cin interdisciplinaria.

Puede disminuir la auto-estimay moral de los docentes a losque ya no se los identifican co-mo expertos en su disciplina.

Ventaja Riesgo


Una de las manifestaciones de esta motivacin es que raramente los es-tudiantes faltan a las tutoras. Cuando se les pregunta por qu pasa esto,responden: no quiero perderme nada de lo que se est discutiendo. Noslo la asistencia es de remarcar, sino tambin la puntualidad y un compor-tamiento de los estudiantes y docentes que muestra un alto grado de respe-to al tiempo tutorial no hay celulares, salidas, ni interrupciones. Cuandose necesita una interrupcin en general, por necesidades de distinto tipofisiolgico, incluyendo refrescos, caf o mate el grupo tutorial para de tra-bajar por el tiempo acordado y se reanuda el trabajo cuando se plane ha-cerlo. Como en los juicios, todos los miembros del jurado deben estar pre-sentes para poder or la evidencia del caso. Se espera que todos losmiembros de la tutora estn presentes durante la discusin. El problema yquizs el riesgo ms grande es que el estmulo y entusiasmo de la discusinconvierta a la tutora en una charla de caf porque los miembros del gru-po motivados disfrutan mucho la discusin, y sta se convierte en unacharla sin concretar cosas especficas, sin analizar de forma rigurosa loque se est explorando y sin hacer un anlisis crtico de la evidencia queapoya la informacin.

Figura 27ABP: Estudiantes

Deseo enfatizar la necesidad de identificar claros roles para todos los docentesque van a participar en el ABP, sean facilitadores, expertos de consulta, precep-tores clnicos.

La motivacin tanto de los estudiantes como de los docentes es muy al-ta (Figura 26).

Figura 26ABP: Motivacin

Aumenta la motivacin y laactitud inquisitiva tanto en losdocentes como en los estudi-antes.

Puede estimular discusionesbasadas slo en experienciasy opiniones sin anlisis crticoy evaluacin de evidencia.

Ventaja Riesgo

Aumenta el sentido de res-ponsabilidad y el rango dehabilidades necesarias.

Puede producir un nivel deansiedad constante que in-terfiere con el aprendizaje.

Ventaja Riesgo


Con respecto a los estudiantes en el ABP (Figura 27), deseara referirmefundamentalmente a la experiencia de varias instituciones que son compa-rables con la situacin aqu, en la Argentina, donde los estudiantes entrana medicina directamente de la experiencia de escuela secundaria.

En el ABP, los estudiantes y esto se observa repetidamente en distin-tos lugares aumentan su sentido de responsabilidad y ciertamente lashabilidades de organizacin se desarrollan rpidamente. Desde la pocade mi primera asesora sobre el ABP en el ao 1970 en la Universidadde Maastricht la frase ms comn que he odo es: Pero nuestros estu-diantes no estn maduros para tomar responsabilidades. Y cuando unoanaliza el significado de qu significa esa madurez, se relacionan cantidadde factores que quizs estn presentes en todas las culturas. Uno de losfactores es nuestra actitud, tanto como profesores o como padres. De-bemos preguntarnos, protejemos demasiado a la gente joven? Yo le con-taba a alguno de ustedes que recin volv de la Universidad de Tucumn,donde la Facultad de Medicina hizo pblicas las preguntas para el exa-men de ingreso. En el corredor donde estaban las preguntas haba unaminora de postulantes y una gran mayora de padres y abogados. Padresque toman decisiones por aquellos que como estudiantes van a tener quetomar sus propias decisiones, que los afectan a ellos mismos y a otras per-sonas. Mi experiencia como coordinador del sistema de seleccin paramedicina en McMaster y mi participacin en el desarrollo del sistema quese utilizara en la Carrera de Medicina en Baha Blanca es la misma. Lospadres tienen una certidumbre total de lo que sus hijos deben hacer. Es-ta certidumbre que poseen los padres parece estar directamente relaciona-da con la incertidumbre de los jvenes. Otra pregunta que debemos ha-cernos es si nuestro comportamiento es conducente al desarrollo demaduracin y responsabilidad de los estudiantes. Como docentes, lesdamos realmente responsabilidades? Omos docentes que dicen: S,pero cuando yo les di esta tarea, los estudiantes no la hicieron. Y qufue lo que se les dio?preguntamos. Y muy a menudo la respuesta es:Les dije que investigaran este tema y que escribieran un informe. Perono hicieron la bsqueda adecuada y adems les di mis apuntes por lasdudas. Por un lado decimos: Eres responsable, es tu aprendizaje, buscalo que necesites, yo te puedo guiar, y por otro lado, estos apuntecitosque yo hice sobre el tema son muy buenos. Por qu los estudiantes vana tomar la responsabilidad de su propio aprendizaje, si saben que tardeo temprano nosotros la tomamos por ellos? En los lugares donde se ha-cen entrevistas para la seleccin de estudiantes, se observa un comporta-miento semejante. El entrevistador hace una pregunta y en menos de 10segundos dice: Bueno, lo que yo quiero preguntar es lo siguiente. Notenemos paciencia para tomarnos el tiempo que necesita el estudiante pa-


ra pensar. Y esto sucede con las mejores intenciones de ayudar. Mi expe-riencia es que, independientemente de las culturas, cuando a los estu-diantes realmente se les dan responsabilidades, las toman. El nfasis dedar a los estudiantes responsabilidad por su aprendizaje no es nada nue-vo. Amos Comenius, en su Didctica Magna (1628), escribi que los maes-tros deben ensear menos y el estudiante debe aprender ms. Y muy an-teriormente, los alumnos de Confucius han registrado en las Analectas(Libro XII, 8) que su maestro Confucius slo ayudara a sus estudiantescuando haban pensado con respecto a un tema o una pregunta y no po-dan encontrar las respuestas y slo cuando los estudiantes primero ha-ban formado sus opiniones en un tema que no podan expresarlas en pa-labras. Tambin han registrado que la ayuda de Confucius no estaba en laforma de una respuesta modelo o patrn que los estudiantes deberan re-petir, sino como un estmulo a pensar, orientndolos hacia un caminoque les permitira pensar independientemente y buscar sus propias res-puestas.

Cul es el riesgo de dar a los estudiantes el poder de ser responsablesde su propio aprendizaje? El riesgo es crear ansiedad. En el ABP, al estu-diante se le dan los objetivos de aprendizaje y las situaciones problemti-cas, pero no se le provee como en general hacemos cuando damos unaclase de los lmites del conocimiento. En el ABP no se le provee al estu-diante de una indicacin de la profundidad con la cual deben estudiar untema, ms all del umbral establecido por los objetivos de aprendizaje, yesto crea ansiedad. Indicadores de la profundidad adecuada del conoci-miento son, por supuesto, los objetivos de aprendizaje, pero tambin si elconocimiento adquirido le permite al estudiante entender la situacinms acabadamente. El nivel de ansiedad no creo que sea tan alto como elque se observa en el momento de examen en los programas tradiciona-les, pero tampoco es tan bajo como la que se ve entre exmenes. No tie-ne un carcter cclico sino que existe un nivel de preocupacin constante.Esto puede llegar a ser un problema.

Si parte de los objetivos de aprendizaje es que se desarrollen habilida-des para trabajar en equipo colaborando en el aprendizaje de cada miem-bro del equipo, oyndose, escuchndose, y desarrollando otras habilidadesde comunicacin trabajar en el ABP que, en general, incluye trabajar engrupos pequeos, facilita cumplir con esos objetivos (Fig. 28).

El riesgo es un tema delicado pero que se debe enfrentar honestamen-te. En un grupo de aprendizaje va a existir una diferencia de habilidades yde nivel intelectual que puede interferir con el trabajo grupal. En un gru-po de ABP puede haber estudiantes que son ms capaces intelectualmenteo que consideran que lo son. Estos estudiantes al comienzo se sientenretrasados por los otros, se sienten demorados porque tienen que ayudar a


los que no son tan rpidos. Este aspecto de dinmica de grupo es rpida-mente manejado por el grupo que llega a la conclusin de que preocupar-se por esto no es productivo y que colaborar les da muchos beneficios. Eneste caso se dan cuenta de que no los lleva a ningn lado hacer competen-cia, y se ayudan enormemente.

En las reuniones de tutora del ABP, poder expresar las ideas y los cono-cimientos en forma libre provee oportunidades a todos los estudiante paraarticular los propios pensamientos dentro del grupo, obtener otras reaccio-nes o ideas y clarificar o mejorar sus propias ideas. Compartir las ideas per-mite que el grupo se beneficie con el pensamiento de cada miembro y queesa persona se beneficie con el pensamiento grupal. Pero el riesgo identifi-cado previamente no debe ignorarse.

Espero haberles presentado una visin equilibrada del ABP. Adoptar es-ta metodologa ha demostrado tener varios aspectos positivos tanto paralos docentes, los estudiantes y la institucin, pero tambin tiene la poten-cialidad de crear dificultades. Pero, como lo indiqu previamente. la intro-duccin del ABP no resuelve todos los problemas educacionales que enfren-tamos e introduce algunos que no estn presenten en programas mstradicionales. La descripcin de los detalles tcnicos del ABP puede ser te-diosa y considero que es oportuno mirar ms all de la metodologa y reco-nocer que tambin es un cambio de la cultura acadmica congruente conlos pensamientos de Paulo Freire, que escribi en 1970: la educacin debecomenzar por la superacin de la contradiccin educadoreducando. Debefundamentarse en la conciliacin de sus polos, de tal manera que ambos sehagan, simultneamente, educadores y educandos.

Desde que la tarea de esta institucin es introducir cambios, la tarea pa-ra el futuro es difcil y espero tengan todo el apoyo que necesitan. Deseo fe-licitarlos por tener el coraje de encarar algo tan difcil. Muchas gracias.

Facilita el aprendizaje en for-ma colaborativa tomando res-ponsabilidad, no slo por elaprendizaje individual, sinotambin por el colectivo.

Puede hacer ms lento el rit-mo de los estudiantes inte-lectualmente ms giles endetrimento de la profundiza-cin hacia la excelencia.

Ventaja Riesgo

Figura 28ABP: Trabajo grupal e individual


Sntesis del intercambio con el auditorio posterior a la exposicindel Dr. Luis Branda:

No se deben importar frmulas de nuevas propuestas curriculares deotros pases con distintas problemticas. Se debe tener en cuenta el dife-rente nivel de preparacin de los alumnos que ingresan a las carreras demedicina.

Los cambios no son un juicio al pasado, sino una adaptacin necesaria alos cambios que estn ocurriendo en la sociedad. Sera un gran error eli-minar cosas positivas del pasado institucional.

Las realidades son distintas segn el lugar. Hay pasos que una institucinpuede tomar, lo que no implica comprar ciegamente un producto sinoadaptar y evaluar, con visin de futuro, visin de cmo cambiar la reali-dad, y preguntarse: qu vamos a hacer ahora?, pero teniendo una ideaclara de a dnde queremos llegar. Tambin preguntarse cmo conectar lasislas de innovacin curricular actuales y transformarlas en continentes.

El aprendizaje basado en problemas es muy bueno pero hay que tener encuenta que es necesario un cmulo de conocimientos previos para enca-rar la solucin de cualquier problema. Conocimientos que requieren uncierto esfuerzo o trabajo para aprender. La educacin es un esfuerzo per-sonal, guiado por el docente. En nuestra realidad concreta esta metodo-loga es una herramienta para profundizar la formacin en la etapa hos-pitalaria. El ciclo clnico se ha fragmentado excesivamente y all habraque integrar.

No creo en planes grandiosos que no se puedan ejecutar. S creo en lo quese puede implementar sin un riesgo alto. La estructura departamental ode ctedras no debe ser una barrera; lo importante es lograr una mayorcoordinacin.

Sin orden de importancia, expongo los temas a resaltar:

ABP: Deseo aclarar que yo no estoy promoviendo el Aprendizaje Ba-sado en Problemas. Si Uds. me preguntan con respecto a la compara-cin del ABP con un plan tradicional, es mejor o peor? No tengo unarespuesta. Pero creo que el ABP es ms congruente con el desarrollode las competencias que se desean que estn presentes en el egresa-do de medicina.

Perfil del egresado: en una primera etapa se debe considerar a qu co-munidad va a servir ese profesional, en los distintos servicios que leva a prestar a esa comunidad, tanto sea en lo clnico, en la docencia,en la gestin de salud o en la investigacin.


Aprendizaje del adulto: se deben tener en cuenta los principios queincluyen el aprendizaje centrado en el estudiante y en las actividadesautodirigidas. Cuando el docente desarrolla actividades tiene el con-trol del proceso educativo a travs de objetivos de aprendizaje, guaspara problemas, consignas desarrolladas por los profesores, evalua-cin continua y otras actividades. El docente tambin debe tener encuenta que se debe dar estmulo y considerar otras percepciones delconocimiento aparte de las que ese docente tiene.

Recursos limitados. Hay que hacer un anlisis cuidadoso, en funcindel aprendizaje que se pretende, de cules son los recursos disponi-bles. La biblioteca es un recurso fundamental que tiene el estudiantepara la adquisicin de informacin, es un entrenamiento para el usoy manejo de la informacin. Se le deben dar al estudiante herramien-tas para un manejo crtico de la informacin disponible a travs deInternet. Tambin se debe estimular a los estudiantes para la consul-ta con los docentes como expertos que pueden clarificar dudas en elconocimiento, y el uso de recursos educacionales en la comunidad,incluyendo agencias y grupos de usuarios. Debemos ayudar al estu-diante en tcnicas de aprender cmo aprender.

Las islas (de experiencias innovadoras en la Facultad de Medicina):es importante una coordinacin que permita, antes que nada, apren-der de estas experiencias y luego organizar el plan docente en formacongruente con las distintas actividades. Se debe fomentar el apren-dizaje de otras profesiones, por ejemplo, de las Escuelas de Enferme-ra, que en su materia Fundamentos de Enfermera se lleva a cabomucha integracin de contenidos. Tenemos que aprender cmo ma-nejar los procesos de formacin profesional en general.

El miedo al futuro, el miedo a los cambios. Durante la discusin seenfatiz la necesidad de formacin docente, no slo para un rol sinopara los que requeriran los cambios curriculares a introducir. No se-ra realista esperar que todos los docentes hagan una maestra eneducacin. Debera haber actividades que capaciten a los docentessobre los distintos roles que tiene que jugar, ya sea como experto queprepara problemas, guas de aprendizaje, evaluaciones; facilitadoresdel aprendizajes de estudiantes, tienen que entender aspectos de di-nmica de grupo y de cmo un adulto aprende; adems se debe te-ner en cuenta la preparacin de personas que van a jugar roles de li-derazgo y de gerenciamiento. Hay gran cantidad de roles que debenencararse sistemticamente a travs de la formacin docente. Es unelemento muy importante para toda innovacin.


Aceptamos otras visiones de la realidad aparte de la nuestra? Mu-chas veces el estudiante u otros profesionales van a aportar distintaspercepciones de la realidad que nos van a sorprender. Preguntarnosesto tambin implica cambios de nuestro rol como docentes.

El paciente como persona. Comprenderlo en forma no fragmentaday como un sujeto, no como un objeto. Tener en cuenta los elemen-tos psicolgicos, sociolgicos, econmicos, culturales y los aspectosantropolgicos de aceptacin de otras culturas. Aceptar otros valoreses parte de la educacin del estudiante como profesional. Tenemosque abrir muchas puertas y no todas al mismo tiempo. Hay preocu-pacin porque todava no hemos progresado mucho en eso.

Continuo salud-enfermedad. Para cada uno de nosotros el conceptode salud es diferente, por ejemplo en distintas edades de la vida. Noes lo mismo salud para un joven que para un anciano. Otro conti-nuo, el de la concepcin a la muerte.

Generalista versus especialista: definir claramente las competenciasrequeridas en el perfil del egresado y lograr acuerdos con otros pro-fesionales de la salud. Se debe tener cuidado con los estereotipos,tanto dentro de la profesin mdica como en la relacin interprofe-sional. Se pueden crear problemas similares si se sustituye el mode-lo mdico hegemnico por otro modelo hegemnico que pierda devista la opinin del usuario respecto de sus necesidades de cuidadode la salud. Se habl de producto terminado. Debemos fundamentar-lo en lo que es apropiado para esta sociedad. S, se estn desarrollan-do planes ms cortos de carrera pero con dos aos de internado ro-tatorio que contienen la prctica profesional supervisada. Pero,cuidado, no importar nada, atender a las necesidades de esta comu-nidad. El entrenamiento de los estudiantes debe estar basado en ele-mentos que se dirigen a un mdico generalista, concebido como elque tiene la potencialidad de continuar su educacin a travs decualquier camino, incluyendo la especializacin.

branda luis- aprendizaje basado en problemas, centrado en el estudiante, orientado a la comunidad

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