Dr. Banu Salepçi

Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Göğüs Hastalıkları Kliniği

BİPAP MODLARI

American Academy of Sleep Medicine, International Classification of Sleep Disorders, Third Edition: Diagnostic and Coding Manual, Westchester, Ill: American Academy of Sleep Medicine; 2014.

American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2013. See also APA, Sleep-Wake Disorders Fact Sheet, Washington, DC, APA, 2013.

American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2013. See also APA, Sleep-Wake Disorders Fact Sheet, Washington, DC, APA, 2013.

REM Hipoventilasyonu

BMI arttıkça hipoventilasyon oranı da artar !

Nowbar. AJM 2004

BMI arttıkça PaCO2 artar !

Bir maske aracılığı ile inspiryumda daha yüksek, ekspiryumda daha düşük basınç uygulayan cihaz

Bu cihazların esası tidal volümü kısmen veya tamamen desteklemektir

Volüm hedefli ve basınç hedefli olmak üzere iki tiptir

Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilatör

NIPPV Endikasyonları

Kronik solunum yetmezliği;

Uyanıklık PaCO2 > 50-55 mmHg , PaO2 < 60 mmHg olan skolyoz ve tüberküloz sekel

Uyanıklık PaCO2: 45-50 mmHg, PaO2 < 70 mmHg olan nöromüsküler hastalıklar

KOAH; Akut atak dışında uzun süreli kullanımı atakları azaltır, yaşam kalitesini arttırır

1- Robert D, Argaud L. Sleep Med 207;8:441-452 2- Nava S, Ergan B. EMJ Respir. 2013;1:54-62

Uykuda solunum bozuklukları;

Nokturnal hipoventilasyona yol açan kifoskolyoz ve nöromüsküler hastalıklar

Obezite hipoventilasyon sendromu

Cheyne-Stokes Solunumu

CPAP’ın yetersiz kaldığı Obstrüktif Uyku Apne Sendromu

NIPPV Endikasyonları

* Robert D, Argaud L. Sleep Med 207;8:441-452

Uykuda NIPPV (Pozitif Havayolu Basıncı) Tedavisinin Amaçları

Ana amaç; Uyku kalitesini bozmadan solunumsal olayları ve arter kan gazlarını düzeltmek

Hipertansiyon, felç, kalp krizi, kalp yetmezliği ve erken

ölümü önlemek

Nörokognitif bozuklukları önlemek

Trafik kazalarını önlemek

Yaşam kalitesini düzeltmek

PAP Tedavisinin Etkileri Apne, hipopne ve üst solunum yolu direncini çözer

Uyku hipoventilasyonunu düzeltir

Oksijen desatürasyonunu önler

Uyku mimarisini düzeltir (REM ve N3 uykusunu normale çevirir)

Solunumsal olaylara bağlı arousalları önler

Kalp ritmini normale çevirir

NIPPV Modları

Kontrollü Mod; Önceden belirlenen sabit solunum sayısında inspiryum ve ekspiryumu cihaz başlatıp sonlandırırak hastayı solutur

Asiste Kontrollü Mod; Hem hasta tarafından tetiklenen, hem de hasta tetiklemediği zaman önceden belirlenen sabit solunum sayısına göre cihazın devreye girdiği mod

Spontan (Asiste) Mod ;Spontan solunumu olan hastada cihaz hastanın tetiklemesi ile destek verir

Bilevel Pozitif Havayolu Basıncı (BİPAP)

İlk defa 1990’larda Respironics tarafından üretildi

Daha sonra başka isimlerle üretildi; ResMed VPAP (Variable positive airway pressure)

Entübe hastalarda kullanılan PSV(Basınç destekli ventilasyon)+ PEEP (Pozitif end ekspiratuar basınç) NIPPV spontan modu ile benzer özellikte çalışır

PaCO2 yüksek hastalarda CPAP’a tercih edilir

2000’li Yıllar

BİPAP Modları

Spontan Mod (BİPAP S); Spontan solunumu olan hastada cihaz hastanın tetiklemesi ile destek verir

Spontan /Timed Mod (BİPAP ST); Hasta tarafından tetiklenen, hasta tetiklemediği zaman önceden belirlenen sabit solunum sayısına göre cihazın devreye girdiği mod

Timed Mod ( BİPAP T); Önceden belirlenen sabit solunum sayısında inspiryum ve ekspiryumu cihaz başlatıp sonlandırır

BİPAP AVAPS; Average Volume Assured Pressure Support; Volüm garantili basınç destekli mod

BİPAP ASV; Adaptive Servo Ventilatör

BİPAP Modları

BİPAP S

İPAP (İnspiratuar Pozitif Havayolu Basıncı);

İnspiratuar ve daha yüksek olan basınç

Tidal volümü arttırır

EPAP (Ekspiratuar Pozitif Havayolu Basıncı)

Ekspiratuar ve daha düşük olan basınç

Üst solunum yolu stabilitesini sağlayarak apne ve hipopneleri ortadan kaldırır

FRC’yi (Fonksiyonel rezidüel kapasite) arttırır

BİPAP Basınçları

BİPAP S Endikasyonları

Bu mod, solunum sayısı sabit olan hastalarda konforu arttırır ve tidal volümü destekler

15 cmH20 CPAP basıncı ile kontrol altına alınamayan OUAS hastaları

CPAP’ı tolere edemeyen OUAS hastaları

Obezite Hipoventilasyon Sendromu

KOAH’ın eşlik ettiği OUAS hastaları

Restriktif akciğer hastalıklarının eşlik ettiği OUAS hastaları

Titrasyon Kriterleri

Titrasyona IPAP 8 EPAP 4 cmH20 basınçta başlanır

Max IPAP; <12 yaşta 20 cmH20, >12 yaşta 30 cmH20 üstüne çıkmamalıdır

PS (Basınç desteği; IPAP-EPAP farkı); min 4, max 20 cmH20 olmalıdır

PS artışı min 1, max 2 cmH20 olmalıdır

Clinical Practises of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. J Clin Sleep Med 2010; 6:497-510

BİPAP Titrasyonu Sırasında Takip Hava akımı; Apne ve hipopneleri tespit etmek için

Tidal volüm; Ventilasyonu değerlendirmek için

Solunum sayısı; Ventilasyonu değerlendirmek için

Kaçaklar; Maske uyumu için

SpO2 ve PtcCO2; CO2 takibi, arter kan gazı ile validasyonu yapılmış end-tidal veya transkutanöz yöntemlerle yapılabilir

Clinical Practises of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. J Clin Sleep Med 2010; 6:497-510

Apne, hipopne ve RERA’lar için AASM titrasyon kurallarına göre IPAP ve EPAP arttırılır1

Tidal volüm; 6-8 ml/kg altına düşmeyecek şekilde her 5 dk’da bir PS arttırılır2

pCO2; Uyku sırasında >10 dk uyanıklığa göre >10 mmHg artış gösterirse PS arttırılır2

Solunum kasları; Mevcut ayarlarla >10 dk sıkıntı devam ediyorsa PS arttırılır2

SpO2; > 5 dk süre ile <%90 ise ve TV<6-8 ml/kg ise PS arttırılır2

Titrasyon Kriterleri

1- AASM Clinical Guidelines of Titration. J Clin Sleep Med 2008; 4 (2): 157-171 2- Clinical Practises of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. J Clin Sleep Med 2010; 6:497-510

BİPAP S Konforu Arttıran Özellikler

Kaçakları otomatik önleme

İnspiryum zaman ayarı

Duyarlılık ayarları

Kaçakları Önleme (Vsync) Özelliği

Bu teknoloji ile cihaz kaçakları otomatik olarak kompanse eder

İnspiryum Zamanı Ayarları

IPAP max; Cihazın inspiratuar basınçta kaldığı maksimum süre, ağız kaçakları ve havayolu direncinin arttığı durumlarda inspiryumdan ekspiryuma geçişin uzamaması için ayarlanır

IPAP min; Cihazın inspiratuar basınçta kaldığı minimum süre, nöromüsküler hastalık veya göğüs deformiteleri olan hastalarda inspirasyonun hemen sonlanmaması için ayarlanır

Rise time (Yükselme zamanı); EPAP’tan max inspiratuar basınca geçmek için gereken süre (ms),

KOAH’ta daha hızlı, nöromüsküler hastalıklar ve obezite- hipoventilasyonda daha yavaş ayarlanır

Duyarlılık Ayarları

Tetikleme duyarlılığı; Hastanın inspirasyon akım hızındaki artışa cihazın verdiği cevaptır, alçak, orta, yüksek olarak 3 kademede ayarlanabilir ve o değere ulaştığında cihaz IPAP’ı uygular

Siklüs duyarlılığı; Hastanın inspirasyon akım oranındaki azalmaya cihazın verdiği cevaptır, alçak, orta , yüksek olarak 3 kademede ayarlanabilir ve o değere düştüğü zaman cihaz EPAP’ı uygular

Her iki ayar da “alçak” iken daha az hassas, “yüksek” iken daha fazla hasssastır

Fleksibl BİPAP

Hasta konforunu ve uyumunu arttırmak üzere dizayn edilmiştir

İnspiriyumdan ekspiriyuma, ekspiryumdan inspiryuma geçerken daha esnek olarak uygulanan basınç doğala yakın bir soluma sağlar

Otomatik BİPAP

Hasta uyumunu arttırmak üzere geliştirilmiştir

Sadece min EPAP ve max İPAP değerleri ayarlanır

Standart Bi-level sistemden daha konforludur

Bi-fileks veya easy-breath teknolojileri ile kombine edilerek hasta konforu arttırılmıştır

BİPAP Farklı Modları Ne Zaman ?

BİPAP S/T

Santral hipoventilasyonu olan veya kas zayıflığı nedeniyle IPAP ve EPAP’ı tetikleyemeyen tüm hastalarda

BİPAP S ile tölere edilebilen max PS’a ulaşıldığı halde yeterli TV veya yeterli solunum kas rahatlaması sağlanamayan PtcCO2 halen yüksek olan hastalarda

BİPAP S ile santral apneler devam eden hastalarda

Zamanlı Mod (BİPAP T)

BİPAP S/T ile titrasyon hedeflerine ulaşılamadığı ve santral apneler devam eden hastalarda

Clinical Practises of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. J Clin Sleep Med 2010; 6:491-510

BİPAP S/T Ayarlar

BİPAP S’ten farklı olarak IPAP ve EPAP basınçlarının yanı sıra belli frekansta solunum sayısı ayarlanır

Solunum sayısı; hastanın spontan solunum sayısı kadar veya hafifçe düşük (min 10/dk) olarak ayarlanmalıdır

Ayarlanan solunum sayısı ile >10 dk süre ile istenen hedefe ulaşılamazsa dakikada 1-2 arttırılır

IPAP süresi bir solunum siklüsünün %30-40’ı kadar olacak şekilde ayarlanmalıdır (solunum siklüs süresi=60 / SS)

Clinical Practises of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. J Clin Sleep Med 2010; 6:491-510

BİPAP S/T Titrasyon

IPAP 14 EPAP 4 cmH20 basınçta ve solunum sayısı hastanın uyanıklık solunum sayısından 2-3 eksik başlanır

Apne /hipopneler için EPAP, PtcCO2 yüksekliği için IPAP arttırılır ve aradaki 10 cmH20 PS korunur

IPAP 20 cmH20 basınca çıkıldığı halde PtcCO2’de yeterli azalma olmadıysa solunum sayısı arttırılır

Olgu 1

Ağır Obstrüktif Uyku Apne Sendromu

Uyanıklık kan gazları normal

Ek hastalık yok

PSG NREM

PSG REM

18 cmH20 CPAP PSG NREM

20 cmH20 CPAP PSG REM

20/12 cmH20 BİPAP PSG REM

Olgu 2

Myotonik distrofisi olan hasta

Uyanıklık kan gazları; hipoksemik, hiperkarbik

PSG’de obstrüktif uyku apne sendromu + nokturnal hipoksemi / hipoventilasyon

PSG NREM, 1 L/dk O2

PSG REM, 1L/dk O2

NREM 8 cmH20 CPAP, 3L/dk O2

REM; 10 CMH20 CPAP, 3L/dk O2

REM; 12 CMH20 CPAP, 3 L/dk O2

REM; 10/6 BİPAP S, 3L/dk O2

REM; 12/6 BİPAP S/T, 3L/dk O2

12/3 BİPAP ST başladıktan 2 dk sonra REM

14/3 BİPAP ST başladıktan 20 dk sonra REM

BİPAP AVAPS (Average Volume Assured Pressure Support )

Cihazı tetikleyemeyen veya santral apneleri olan hastalarda volüm garantili basınç desteği sağlar

Sabit bir solunum sayısı ayarlanır

Yeterli tidal volüm sağlayamayan hastalar için hedef tidal volüm ayarlanır

Havayolu stabilitesini sağlamak ve FRK’yi arttırmak için sabit bir EPAP basıncı ayarlanır

Hedeflenen tidal volüme ulaşabilmek için gerekli IPAP basıncı hesaplanarak her solukta en fazla 1 cmH20 olmak üzere arttırılır

AVAPS

Hangi durumlarda kullanılmalı?

Temel olarak NIPPV modu olup hipoventilasyonu olan hastalarda tercih edilir

Nöromüsküler hastalıklar ve göğüs duvarı deformitelerine bağlı gece hipoksemi ve hiperkarbisi olan hastalarda etkinliği arttırmak için

Obezite hipoventilasyon sendromunda pozisyona (sırtüstü pozisyonda) göre basınç ihtiyacının değişmesi nedeni ile

Etkinliği ve uyumu arttırmak için KOAH’ta

Geri Ödeme Kriterleri;

•Nöromüsküler hastalıklar

•Restriktif toraks duvarı bozuklukları

•Hipoventilasyon sendromu

•KOAH

•Santral apne

•BİPAP S/T OHS’li hastalarda oksijenasyon, uyku kalitesi ve yaşam kalitesini düzeltir. BİPAP AVAPS, ek olarak ventilasyon kalitesini arttırarak PtcCO2’yi de azaltır. Fakat uyku kalitesi ve yaşam kalitesine ek katkı sağlamamıştır.

Sabrınız için teşekkürler !