bp-5-gyn urologi layout 1 - felding

10 • B e s t P r a c t i c e m a j 2 0 1 3

Af Christine Felding, speciallæge i gynækologi, Rungsted

I min gynækologiske speciallægepraksis ser jeghver eneste dag kvinder med blødningsproblemer.Det kan dreje sig om manglende blødninger, kraftigeblødninger eller uregelmæssige blødninger. Blød-ningsforstyrrelser finder hos piger/kvinder i alle aldre;udredning og behandling kan dog være meget for-skellig.

En normal menstruation forudgås som regel af enægløsning (ovulation) 14 dage forinden. Man kaldermenstruationerne regelmæssige, hvis intervallet fraførste menstruationsdag til næste første menstrua-tionsdag er 24-32 dage, hvis blødningen varer en-syvdage og har en for kvinden acceptabel styrke.

Tidspunktet for første menstruation rykker stadignedad og er nu ca. ni-ti år. Blødningsforstyrrelser iforbindelse med menarchen er almindelige. Det dre-jer sig i virkeligheden om ’bortfaldsblødninger’, detvil sige, at der ikke er ægløsninger og dermed ingenlutealfase, men østrogenniveauet fluktuerer (anovu-latoriske blødninger). Som regel går problemet overaf sig selv. Hvis blødningerne er hyppige eller megetkraftige, kan man behandle med cyklisk gestagen el-ler p-piller i en periode.

En del unge piger klager over manglende (amenoré)eller sjælden menstruation (oligomenoré). Dette skyl-des en forsinkelse i modningen af hypofysens funk-tion. Hvis menarchen ikke er indtrådt efter ca. 17-års-alderen, bør pigen udredes med ultralydsscanning afgenitalia interna, hypofysehormoner samt generelvurdering af vækst og udvikling. Sådanne blødnings-problemer forekommer hyppigt hos fertilitetspatien-

ter og skyldes som regel PolyCystisk Ovariesyndrom(PCOs). Skønsmæssigt lider ca. hver femte kvinde iden fertile alder af PCOs. Behandlingen går her udpå at opnå ovulation og dermed graviditet.

Blødningsforstyrrelser hos kvinder i den fertile alderVed blødningsforstyrrelser hos kvinder i den fertile al-der bør man indledningsvis bede patienten føre blød-ningsskema i nogle måneder (se figur 1 side 11). Der-ved kan man nemt skelne mellem regelmæssige oguregelmæssige blødninger samt pletblødninger. Der-udover bør man spørge patienten, om hun har kon-taktblødning.

• MenorrhagiMan taler om menorrhagi, når blødningsmængdenpr. menstruationsperiode overstiger 80 ml. Ca. 11%af alle kvinder lider af menorrhagi, og tilstanden bli-ver hyppigere med alderen. Halvdelen af alle tilfæl-dene skyldes fibromer, men også adenomyose (en-dometrie-indvækst i myometriet) kan forårsagemenorrhagi. Mere sjældent forekommer koagula-tionsforstyrrelser som von Willebrand, som ca 5% afalle kvinder lider af.

Behandling af menorrhagi (se figur 2 side 11)• Medicinsk behandling • P-piller eller minipiller er som regel effektivt.• Fibrinolysehæmmere (Tranexamsyre): Cyklokapron®

1 gram x 4 på de værste blødningsdage virker fint.• Prostaglandinsyntesehæmmere (NSAID-præpara-

ter) virker også rimeligt.

Blødningsforstyrrelser hos kvinder

BP-5-gyn_urologi_Layout 1 13/05/13 11.47 Side 10

Figur 1

B e s t P r a c t i c e m a j 2 0 1 3 • 11

‡

Blødningsskema

Figur 2

Menorrhagi-behandling


Figur 3

12 • B e s t P r a c t i c e m a j 2 0 1 3

• Gestagen-spiralen (Mirena®/ Jaydess®) vil dog oftevære førstevalg (se figur 3).

• For patienter med von Willebrand kan blødninger-ne behandles med desmopressin (Octostim®) næ-sespray.

Abrasio har ingen effekt på menorrhagi. Hvis kvindenikke ønsker hormonspiral, kan der tilbydes transcer-vikal endometrieresektion (TCER) eller termokoagu-lation af endometriet. TCER foregår via hysteroskop,og eventuelle polypper eller fibromer i uterincavitetenkan fjernes samtidig. Polypper og fibromer diagno-sticeres forinden ved hjælp af en ’vandscanning’,hvor sterilt saltvand bruges som ’kontrast’ eller veden diagnostisk hysteroskopi (se figur 4 på denne sideog figur 5 side 13). Den ultimative behandling – hy-sterektomi – er kun sjældent nødvendig.

• MetrorrhagiBegrebet metorrhagi dækker blødningsuregelmæs-sigheder af enhver art og kan forekomme hos kvin-der i alle aldre. Anamnesen afslører, hvorvidt det drejer sig om uregelmæssige menstruationer, plet-blødninger, kontaktblødning eller midtcyklisk blød-ning omkring ovulationstidspunktet. Det vigtigste erat udelukke malignitet. Man kigger efter sår, rifter el-ler tumorer på genitalia externa. Senilatrofiske slim-

hinder i vagina er tit letblødende. På portio kan fore-komme erosioner eller polypper, og smear skal even-tuelt tages. Graviditet eller eventuel extrauterin gra-viditet hos kvinder i fertil alder skal overvejes.

Ultralydsscanning kan afsløre ovariecyster, fibromerog polypper i uterus, samt fortykket endometrium ogeventuel graviditet. Også glemte (20-30 år gamle)spiraler ses jævnligt hos ældre kvinder som årsag tilblødning efter menopausen. Er endometriet suspekt,foretages endometriebiopsi/vabrasio eller regulærabrasio.

Andre årsager:• Underlivsbetændelse giver tit blødningsforstyrrel-

ser. Patienten søger læge på grund af feber, smer-ter og udflåd.

• Endometriose ytrer sig som voldsomme ovulations-smerter og dysmenorrhoe, blødningerne kan væresåvel regelmæssige som uregelmæssige.

• Psykiske faktorer som stress eller rejse over tidszo-ner giver blødningsforstyrrelser.

• Hormonel ubalance med insufficiente ovulationerog deraf følgende mangel på progesteron giver titanledning til metrorrhagi.

Mirena

Figur 4

Polyp set ved vandscanning


B e s t P r a c t i c e m a j 2 0 1 3 • 13

Behandling af blødningsforstyrrelser efter menopausen Hos ældre kvinder skal endometriet være helt tyndt.Enhver patient med postmenopausal blødning (PMB)skal have foretaget en ultralydsscanning af endome-triet, og hvis dette måler >4 mm, bør endometrie-biopsi foretages, for at udelukke corpuscancer. I Dan-mark er der ca. 650 nye tilfælde af corpuscancerhvert år – nogle af dem skyldes behandling med rentøstrogen (uden gestagentilskud) gennem længere tid.

Moralen er, at hvis en patient med intakt uterus skalhave hormonbehandling som følge af invaliderendehedeture og søvnproblemer, kræver det behandlingmed såvel østrogen som gestagen; enten som se-kvensbehandling eller som blødningsfri behandling.Alternativt kan gestagenspiralen kombineres medrent østrogen. Hysterektomerede kvinder kan nøjesmed rent østrogentilskud. n

KONKLUSION

Blødningsproblemer hos kvinder er almindelige oger som regel taknemmeligt at behandle. Blød-ningsforstyrrelser hos kvinder efter overgangsal-deren skal tages helt anderledes alvorligt og børudredes som ’cancerpakke’, indtil det modsatte erbevist.

Figur 5

Polypper set ved hysteroskopi


bp-5-gyn urologi layout 1 - felding

Documents