penyakit urologi
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN
dr A. Yuda Handaya,SpB,FInaCS,FMAS
UROLOGI Tractus urinarius ♀ Tractus genitourinarius ♂
The Urinary System consists :
•kidneys•ureters•bladder•urethra
RUANG LINGKUP Kelainan Bawaan / Kongenital Trauma Radang / Infeksi Batu Saluran Kemih Obstruksi Saluran Kemih Emergency Urologi (non trauma) Infertilitas pada pria Disfungsi Ereksi (DE) Andropause (Male aging) Keganasan
Urinary tract consist of
Kidney: parenchyma
pelvicaliceal
Ureter
Bladder
urethra
Anatomi Fisiologi
Embryology
PronephrosMesonephrosMetanephros
Ureteric bud
Renal parenchyma
Pelvicalyceal systemureter
PronephrosPronephros
MesonephrosMesonephros
Metanephros
Mesonepric duct Ureter bud
Epididimis-vas deferens
Renal parenchymal
Pelvicalyceal system
Ureter
Kelainan Bawaan / Kongenital
Anomalies of the Upper Urinary TractAnomalies of Number A. Agenesis (bilateral or unilateral)
B. Supernumerary Kidney
Anomalies of volume and structure
A. HypoplasiaB. Multicystic kidney C. Polycystic kidney
Anomalies of Ascent A. Ectopic kidneyB. Pelvic kidneyC. Thoracic kidney
Anomalies of Form and Fusion
A. Crossed ectopic with or without fusion: (1) Unilateral Fussed kidney, (2) Sigmoid kidney, dan (3) Lump kidney
B. Horseshoe kidney
Anomalies of Rotation A. IncompleteB. ReverseC. Excesive
Anomalies of Renal vasculature
A. Accessory, aberant,a or multiple vesselsB. Renal artery aneurismC. Arteriovenous fistula
A.Agenesis (bilateral or unilateral)B. Supernumerary Kidney
Anomalies of Number
Ascent of Kidney
Anomalies of Ascent A.Ectopic kidneyB.Pelvic kidneyC.Thoracic kidney
Anomalies of Ascent
• Ectopic kidney• Pelvic kidney• Thoracic kidney
Anomalies of Form and Fusion
•Crossed ectopic with or without fusion: (1) Unilateral Fussed kidney, (2) Sigmoid kidney, dan (3) Lump kidney •Horseshoe kidney
Anomalies of Structure (polycystic kidney)
Bilateral kidneyCyst in another organ2 types:Infant and adult typeProgressive renal failureTx: renal transplantation
Anomalies of volume and structure
A.HypoplasiaB.Multicystic kidney C.Polycystic kidney
Anomalies of Structure (Simple Cyst)
Tx marsupialitation if:•Bleeding•Infection•Very huge cyst will obstruct PCS
Anomalies of volume and structure
A.HypoplasiaB.Multicystic kidney C.Polycystic kidney
Anomalies of Pelvio-ureteric System
Normal Ureteral Bud and Metanephric Development
Anomalies of pelvio-ureteric systemAnomalies of Termination Ectopic ureter
Anomalies of Number Duplication
Complete or incomplete
Anomalies of Structure Ureterocele
Obstruction Pelvio-ureteric junction.
Embryology of incomplete double system
Incomplete double system
Y-type ureter:• Asymptomatic• Yo-yo phenomena
V-type ureter:• Asymptomatic• VUR
Embryology of complete double system
Complete double system
Ectopic ureter
Normal orificium ureter
Weighert-Meyer’s Law:Upper pole ureter more distal than lower pole
Ureterocele with ectopic
ureteric
A big ureterocele will obstruct bladder neckFilling defect on cystogram phase of IVP.
Pieloureteric Junction Obstruction
UPJ stenosisAberrant vessel obstruct UPJ
TRAUMA
GINJALPaling sering
Trauma tumpul, tajam / tembak Langsung Tak langsung (deselerasi)
Mudah cidera ginjal patologis Hidronefrosis Kista ginjal Tumor ginjal TBC ginjal
MEKANISME TRAUMA GINJAL
Dikutip dari Smith’s General Urology
GRADE TRAUMA GINJAL
• DIAGNOSISTraumaHematuriaJejas/Massa pada pinggangNyeriTanda perdarahan/syok
• PENCITRAAN– USG– IVU– CT-scan
PENANGANAN
• Tusuk/tembak Eksplorasi laparotomi
• Tumpul :– Konservatif– Operatif
•Renorafi•Partial/total nefrektomi•Penyambungan vaskuler
KOMPLIKASI• SEGERA: Perdarahan, Ekstravasasi urin
– Urinoma– Abses perirenal– Fistula renokutan– Sepsis
• LAMBAT :HipertensiHidronefrosisAV ShuntBatuPNC
URETERIATROGENIK
»Op. Endourologi»Op. Kebidanan»Op. Digestive
» Terjerat» Crushing robek/putus» Devaskularisasi nekrosis
DISTAL
• Diagnosis– Durante operationum
– Pasca bedah
• Pencitraan– Retrogade pyelografi
– IVU
Dikutip dari Smith’s General Urology
Stab wound of right ureter
TINDAKAN
– Lepas jeratan
– Anastomosis end to end
– Neoimplantasi/Boari flap
– Trans uretero – Ureterostomi
– Nefrostomi
– Ureterocutaneoustomi
– Nefrektomi
KANDUNG KEMIH¤ JENIS TRAUMA:
» IATROGENIK TUR terutama buli-buli Litotripsi
» TAJAM : Tembak, tusuk» TUMPUL: Fr. Pelvis (90%)
¤ SPONTAN : Patologis¤ RISIKO : - VU penuh
- patologis
MEKANISME
Dikutip dari Smith’s General Urology
KLASIFIKASI
• KONTUSIO
• RUPTUR– Intra peritoneal 25 – 45%
– Ekstra peritonel 45 – 60%
– Intra & ekstra 2 – 12%
KLINIS
• Trauma Abdomen bawah
• Nyeri
• Hematuria/miksi(-)
• Tanda Fr. Os pubis
• Tanda-tanda cairan bebas
• Peritonismus
• Cidera organ yang lain
DIAGNOSIS
• KLINIS• RÖ : SISTOGRAFI
PERIVESIKAL DI SELA-SELA USUS
EKSTRAPERITONEUM INTRAPERITONEUM
– NEGATIF PALSU
Robekan kecil
• TEST BULI-BULI• SISTOSKOPI
Dikutip dari Smith’s General Urology
Extraperitoneal bladder rupture
Intraperitoneal bladder rupture
PENANGANAN
• KONTUSIO : Kateter 7 – 10 hari• INTRAPERITONEUM :
Laparotomi/eksplorasi– Jahit– Pasang drain– Sistostomi– Kateter uretra
• EKSTRAPERITONEUM :– Kateterisasi – Jahit – pasang kateter
KOMPLIKASI
• SEPSIS
• ABSES PERIVESIKAL
• KELUHAN MIKSI
• PERITONITIS
URETRA
Dikutip dari Smith’s General Urology
Trauma Urethra
• Trauma urethra posterior– Urethra pars prostatika– Urethra pars
membranosa
• Trauma urethra anterior– Urethra pars bulbosa– Urethra pars
pendulosa
Uretra Anterior• IATROGENIK• STRADDLE INJURY
– KLINIS :• Trauma• Perdarahan per uretram• Miksi (+)/(-)• Hematoma
– Perineum seperti kupu-kupu– Scrotum/penis
– DIAGNOSIS :• Klinis• Uretrografi
– Ekstravasasi kontras
STRADDLE INJURY
Dikutip dari Smith’s General Urology
Dikutip dari Smith’s General Urology
Ruptur bulbar (anterior) urethra following straddle injury
PENANGANAN
• KONTUSIO : – Terapi (-)– Follow up 4 – 6 bulan
• GOLDEN PERIOD ( < 6 – 8 jam) HEMATOMA MINIMAL– Primary repair : pasang kateter dan sistostomi
• HEMATOMA LUAS :– Multipel insisi– Sistostomi– Late repair
KOMPLIKASI
• STRIKTURA URETRA
• FISTULA URETEROKUTAN
Uretra Posterior
• FR. PELVIS / SIMFISIS PUBIS MERUSAK PELVIC RING– ROBEKAN URETRA POSTERIOR
• Ligan Prostatomembranacea robek• Hematoma yang luas dalam cavum ret2ii
VU dan Prostat terdorong ke cranial
“ FLOATING PROSTATE”
INJURY OF POSTERIOR URETHRAL
Dikutip dari Smith’s General Urology
KLASIFIKASI (Colapinto – McCollum)
1) Uretra posterior utuh, stretchingo Uretrogram : memanjang, ekstravasasi(-)
2) Uretra posterior putus, diafragma uretra anterior utuho Uretrogram : ekstravasasi kontras terbatas
di atas diafragma uretra anterior
3) Uretra posterior, diafragma uretra anterior, dan uretra pars bulbosa bag. proksimal rusako Uretrogram : ekstravasasi yang luas
Dikutip dari Smith’s General Urology
Ruptur prostatomembranous urethra
KLINIS
• TRAUMA• TANDA-TANDA PERDARAHAN/SYOK• PERDARAHAN PER URETRAM• RETENSI URIN• HEMATOMA SUPRAPUBIK• TANDA-TANDA FR. PELVIS• RT : “FLOATING PROSTATE”
DIAGNOSIS:– KLINIS– RÖ : URETROGRAFI
Dikutip dari Smith’s General Urology
Repair of urethral injury
PENANGANAN• ATASI SYOK• SISTOSTOMI TERBUKA• LATE REPAIR• P.E.R
KOMPLIKASI• STRIKTUR• GANGGUAN EREKSI• INKONTINENTIA
Catatan:
Pada setiap kecurigaan ruptur uretra
TIDAK BOLEH dilakukan kateterisasi !!
PENIS
• TRAUMA TUMPUL• TRAUMA TAJAM (AMPUTASI PENIS /
REPLANTASI)• FRAKTUR PENIS
– Robekan T. Albuginea– dalam keadaan ereksi– bengkok dan hematoma
• STRANGULASI/TERJERAT– Karet– Cincin Logam
SCROTUM
• TRAUMA TAJAM
• TRAUMA TUMPUL
• LUKA BAKAR
• CRUSHING
• AVULSI
LOWER TRACT OBSTRUCTION
Upper tract
mid tract
Lower tract
ETIOLOGI
Kongenital Meatal stenosisDistal uretral stenosisPost. Urethral valveKerusakan sacral roote setinggi S2-S4:
Spina bifidaMeningomyelokel
ETIOLOGI
Didapat
Striktura uretraBPH/Ca. prostatBatu urethraStenosis leher buli-buliDisfungsi neurogenikObstipasi pada anak-anak
Obstruksi pada lower tract dapat menyebabkan
kelainan pada :
LOWER TRACT
MID TRACTUPPER RACT
URETRA
Dilatasi uretra proksimal dari obstruksi:
Dinding menipisTimbul divertikel
Urine infiltrat/flegmoon
AbsesFistula
Kandung kemih
Stadium Kompensasi: Hipertrofi ototMenebal 2-3x normal
Kekuatan untuk ekspulsi terjamin
TrabekulasiHipertrofi otot-otot
mengencang permukaan mukosa tampak kasar dan bergelombang
Cellule : Tekanan intra vesikal
meningkat 2-4x mendorong mukosa masuk celah-celah otot superfisial terbentuk cellule
Divertikel : Cellule menembus
celah otot
Sakula
DivertikelTanpa lapisan/
dinding otot
Stadium Dekompensasi: BertahapPerlahan-lahanRetensi akut
Gagal mengatasi obstruksi
SIMTOMATOLOGI
Lower Tract Urinary Symptoms (LUTS)Iritasi
FrekuensiNokturiUrgensiDisuri
ObstruksiHesitansiPancaran lemahTerputus-putusTidak puasMenetes setelah miksi
BAGAIMANA TERJADINYA LUTS
Kandung kemihOrgan berongga mirip jantungTiga lapis otot polosFungsi
ReservoirEkspulsiAnti refluks
Beban kerja meningkat
Respon kompensasi otot
NormalKontraksi otot P iv 20-40 cmH20
ObstruksiHipertrofi ototKontraksi otot P iv 50-100 cmH20
Untuk mengatasi hambatan
Fase KompensasiStadium IritabelKekuatan ekspulsi dan tahanan
seimbang pancaran urin masih normal
Hipertrofi otot
Kekuatan kontraksi besar
cenderung spasmeHipersensitif
IRITABEL
URGENSI dan FREKUENSI sbg gejala dini.
Stadium Kompensasi
Untuk ekspulsi urin menunggu kontraksi yang cukup kuat agar
bisa mengatasi tahanan
HESITANSIKekuatan dan diameter pancaran urin
mulai melemah
Untuk ekspulsi sempurna perlu kontraksi kontraksi yang kuat
Fase kontraksi tak bertahan lama
FASE REFRAKTERTak mampu merespons
Kontraksi lagi
MIKSI TERPUTUS-PUTUS
Fase Dekompensasi
Tahanan meningkatKontraksi melemah DEKOMPENSASI
Fase Kontraksi makin pendek
Sisa urin makin banyak
MIKSI TAK PUASmenetes
Dekompensasi Akut
Pengisian cepatPeregangan otot
berlebihanMenghambat kompensasi
Miksi makin sulitHesitansi makin parahPerlu untuk MENGEJAN
Pancaran makin lemah dan kecilProses miksi
berhenti
RETENSI URIN
Dekompensasi Kronis
Ketidak seimbangan antara kontraksi otot
dan tahanan makin progresif
Kesulitan miksi makin bertambah
Kontraksi makin lemahResidu urin bertambah
Kandung kemih bisa terisi 10x kap. maks.
Retensi kronisInkontinensia paradoksa
Dr. B. Soehartono, SpUFakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang
o BPH
o BLADDER NECK STENOSIS
o STRIKTURA URETRA
o BATU URETRA
o MEATAL STENOSIS
o FIMOSIS
Retensi Urine
BULI-BULI NEUROGENIK
BPH (BENIGN PROSTAT HYPERPLASIA)
• Penyebab terbanyak retensi urine pada pria manula
• Kasus Urologi terbanyak (di Malang)
• Proses mulai usia 40 tahun
• 50% pada pria usia 60 tahun
• 80% pada pria usia 80 tahun
Jaringan Prostat
• Komponen kelenjar (Epitel)• Komponen Fibromuskuler (Stroma)• Dibagi menjadi beberapa zona
McNeal,1976):1. Zona Transisi
2. Zona Sentralis
3. Zona Perifer
BPH dimulai dari Zona Transisi (periuretra)
Skema Jaringan Prostat
Dikutip dari: Smith’s General Urology
Penyebab (?)
Dehidrotestosteron (DHT) merupakan metabolit yang amat penting dalam pertumbuhan sel prostat
Testosteron
DHT
(+)Reseptor Androgen
(RA)
DHT-RA
Sintesa protein Growth Factor
Stimulasi Pertumbahan sel Prostat
5-α reduktase
A
B
USIA
ANDROGEN ESTROGEN
TETAP
• PROLIFERASI SEL PROSTAT
• SEL MATI (APOPTOSIS)
• SEL YANG ADA → UMURNYA PANJANG
PROSTAT MEMBESAR
ANDROGEN ESTROGEN IMBALANCE
C
DHT - ESTRADIOL
STROMA
SINTESA GROWTH FACTOR
PROLIFERASI STROMA DAN EPITEL
INTERAKSI STROMA - EPITEL
D APOPTOSIS BERKURANG
JUMLAH SEL BERTAMBAH
E TEORI STEM SEL (SEL PENGGANTI)• Proliferasi • Dipengaruhi androgen
Sel Stroma/epitel
PatofisiologiBPH
URETRA PARS PROSTATIKA SEMPIT
P. INTRAVESIKAL
VESICA URINARIA:
• HIPERTROFI DETRUSOR
• TRABEKULASI• SELULA• DIVERTIKEL
UPPER TRACT:
• REFLUKS• HIDROURETER• HIDRONEFROSIS• PIO/PYELONEFRITIS• GAGAL GINJAL
Obstruksi akibat BPH
• Massa prostat
• Tonus otot polos pada stroma
• Kapsul prostat
• Otot polos Bladder neck
Massa prostat Komponen statis
Otot polos Komponen dinamik
Klinis
• OBSTRUKSI– Hesitansi– Pancaran – Intermitensi– Tidak puas– Menetes setelah
miksi
• IRITASI– Frekuensi– Nokturia– Urgensi– Disuria
LUTS
Derajat Obstruksi
• IPSS (International Prostatic Symptom Score)• Flow rate (Uroflowmeter)
– ♂ : 20 – 25 cc/dt– ♀ : 25 – 30 cc/dt– BPH : < 10 cc/dt (berat)
• Sisa urine• Kateterisasi• USG/Rö
Diagnosis• KLINIS:
– ♂ manula– Gangguan miksi– Pembesaran prostat
Colok dubur USG : » transrectal
» transabdomen Rö : » Sistografi
» IVU Identifikasi prostat
» Trabekulasi» Ureter distal seperti mata kail» divertikel
• DD : Ca PROSTAT
– RT :dungkul keras
– USG:massa hypoechoic
– PSA – Rö : permukaan prostat tidak rata
Terapi• Konservatif:
– IPSS ≤ 19– Rest Urine < 100cc– Flow rate : 10 – 19– Tidak ada komplikasi
• Obat-obatan:– Adrenegik α-blocker– 5α – reduktase inhibitor– Fitofarmaka
• Operatif:– Retensi urine– Komplikasi (+)– Konservatif gagal– IPSS > 20– Flowrate < 10 cc/dt
Terapi
• Open:– Retropubic extravesical (Terrence Millin)– Suprapubic transvesical (Freyer)– Transperineal (Young)
• Closed:– TUR-P– TUIP/BNI– TUMT– Stent Uretra Pars Prostatika
Komplikasi
• Perdarahan
• TUR syndrome
• Clot retensi
• Incontinence
• Bladder neck stenosis
• Retrograde ejaculation
BLADDER NECK STENOSIS
• Pasca Bedah
• LUTS / Retensi
• RT : prostat (-)
• Terapi : BNI
STRIKTURA URETRA
• BATASAN• PENYEBAB
– Trauma : » luar»dalam
Infeksi(Kongenital)
• KLINIS– Keluhan miksi / retensi– Fistulasi
• Rö : Uretrografi
Terapi
• Retensi urine → Sistostomi
• Abses → Insisi + antibiotika
• Dilatasi dengan Bougi
• Uretrotomi Interna– Dengan pisau OTIS (Blind)– Dengan pisau Sachze ( A Vue)
• Uretrotomi Eksterna
Penyulit
• Infeksi
• Divertikel buli-buli
• Abses/fistel
• Batu
• Keganasan
• Dilatasi berkala
• Kateterisasi mandiri
• Uretrografi ulang
Follow Up
MEATAL STENOSIS
• BATASAN
• PENYEBAB
• KELUHAN
• KLINIS
• TERAPI– Meatotomi– Meatoplasty
PHYMOSIS
• BATASAN
• PENYEBAB
• KELUHAN
• KLINIS
• TERAPI– Dilatasi– Sirkumsisi
NEUROGENIC BLADDER• Kelemahan otot detrusor dan Sfingter Uretra
Eksterior• Inkontinensia / Retensi• DM – Diabetik Vesikopati• Neurologis• Klinis
– Keluhan miksi– RT : BCR /(-)
• Terapi– Causal– Kateter/Kondom kat.– Bladder training
KELAINAN ISI SCROTUM
KELAINAN ISI SCROTUM
• MALDESENSUS TESTIS– KRIPTORKISMUS
• Berhenti pada jalurnya
– EKTOPIK TESTIS• Keluar jalur
• KRIPTORKISMUS– Abdominal– Inguinal– Pre-pubic
• EKTOPIK– Penile– Inguinal Superf.– Femoral
Dikutip dari: Smith’s General Urology
Etiologi
• Kelainan Gubernakulum Testis– Pendek– Tidak ada
• Kelainan Intrinsik pada Testis– Tidak sensitif terhadap Gonadotropin
• Kekurangan hormon Gonadotropin pada Ibu
Patologi dan Patogenesis
• Suhu Intra scrotal 1°C < Proses spermatogenesis
• Paling lambat 1 tahun sudah Intra scrotal• 2 tahun: kerusakan sel germinal• Sel Leydig utuh• Mudah torsi/trauma• Degenerasi maligna• Gangguan kesuburan
Klinis
• Scrotum atrofi• Testis tidak teraba• Teraba di luar scrotum
DD : » Retraktil Testis » Anorchia
Test hCG Selective Gonadal Venografi Plexus
Pampini Formis (+)/(-)
Terapi
• 1 tahun sudah dikerjakan
• Hormonal (hCG) Intranasal
– Baik untuk bilateral
• Operatif
– Orchidopexy
• Mencegah komplikasi
• Fertilitas
• Koreksi Hernia
• Psikis
Tujuan
HYDROCELE (HIDROKEL)
• Timbunan cairan dalam rongga t. vaginalis atau proc. vaginalis
• Jenis hidrokel menurut terjadinya:– Hidrokel komunikans (kongenital)
• Proc. Vaginalis belum menutup & sistem limfatik belum sempurna
– Hidrokel primer (idiopatik)– Hidrokel sekunder
• Radang/tumor/trauma
Jenis Hidrokel
Dikutip dari: Smith’s General Urology
Klinis
• Massa kistik• Transiluminasi (+)• Hidrokel komunikans
– Membesar/mengecil
• Hidrokel Testis– Tetap– Testis tidak teraba
• Hidrokel funiculi– Tetap– Diatas testis
• Spermatokel
Terapi
• Pada bayi: tunggu 1-2 tahun– (Resorbsi/Proc.vaginalis menutup)
• Operatif (Hidrokelektomi)– Eksisi – Marsupialisasi (+ herniorafi)– Ekstirpasi in toto
• Pungsi - aspirasi
TORSIO TESTIS
• Intra vaginal : remaja
• Ekstravaginal : neonatus
• Kanan = Kiri
• Bilateral : jarang
• Patologi : strangulasi
• Kontraksi mendadak Otot kremaster
• Arah torsi ke medial
Klinis• Nyeri skrotum mendadak dan menjalar• Membengkak• Letak lebih tinggi & lebih horizontal• Teraba lilitan funikulus spermatikus• Prehn’s test (-)• Tanda radang (-)• Laboratorium
– Sedimen urine– DL
• Dopler : aliran darah (-)
Normal
Terapi
• Detorsi manual
• Operatif– Viabel→ Detorsi
• Orkhidopeksi bilateral
– Nekrosis• Orkhidektomi• Orkhidopeksi kontra lateral
VARIKOKEL
• Angka Kejadian– 15% : Pria– 21 – 41% : Pria dengan gangguan infertilitas
• Kiri > Kanan
• Bilateral : Jarang
• Kanan– Tumor retroperitoneal– Situs inversus
Penyebab Anatomis
• V. spermatika interior kiri:– Lebih panjang karena bermuara pada v.
renalis
– Tegak lurus
– Jumlah klep « dan inkompeten
Klinis
• Tanpa keluhan / kemeng
• Infertilitas
• Varises pada scrotum
Kecil/sedang/besar
Terapi
• Indikasi Operatif– Besar, pada
pubertas dengan atau tanpa keluhan
– Gangguan fertilitas atau spermatogenesis
• Cara:– Vasoligasi Tinggi
vena spermatika interna (Palomo)
– Varikokelektomi (Ivanisevich)
– Sklerosing
Follow Up
• Ukuran Testis
• Spermiogram membaik
• Hamil