BON D’EVACUATION RW99 CPN D9000 N° DATE : / /

1 CHANTIER D’ORIGINE (N° _____ ) 6 DECHETS TRANSPORTES 7 DESTINATION

Pouvoir adjudicateur :

Dénomination : 6.1. DECHETS SPECIAUX OU NON VALORISABLES Ton. 7.1. C.E.T. ou C.T.A.

Rue : Dénomination : Dénomination :

CP : Localité : Rue :

Code : CP : Localité :

2 ENTREPRENEUR

Société : 6.2. DECHETS VALORISABLES Ton. 7.2. C.T.A.

Rue : Enrobés 17.03.02 Dénomination :

CP : Localité : Béton - non armé 17.01.01

Personne à contacter : - armé 17.01.01

Tél. : Fax : - empierrement lié 17.01.01

3 TRANSPORTEUR Maçonnerie 17.01.03 Rue :

Société : Métalliques - ferreux 17.04.05

CP : Localité : - non ferreux 17.04.07

Immatr. : Ch. Ut. : Bois 17.02.01

Personne à contacter : Construct. & dém. en mélange 17.09.04 CP : Localité :

Tél. : Fax :

4 CHAUFFEUR 6.3. DECHETS TRAITES M³ 7.3. SITE AUTORISÉ

Nom : Fraisats - enrobés 17.03.02 Dénomination :

Signature : - rev. en béton 17.01.01

Terres 17.05.04

Sables naturels / pierres nat. 01.04.09 Rue :

5 HORAIRE Pierres naturelles 01.01.02

Départ lieu de chargement : Hr min Terres, sables naturels et graviers 17.05.04

Arrivée destination : Hr min naturels CP : Localité :

Pour le C.E.T. et le C.T.A., le bon d’évacuation doit impérativement être accompagné du formulaire de réception délivré par le responsable du lieu de destination.