1

Kunnskapsesenterets

nye PPT-mal

B.Landmark, dr.med.

Botilbud

for mennesker med demens

2009

En systematisk kunnskapsoppsummering

2

April 20, 2009 2

Prevalens og insidens av demens

Prevalens� 65-69 år 0,9 %� 70-74 år 2,1 %� 75-79 år 6,1 %� 80-84 år 17,6 %� 85-89 år 31,7 %� 90+ år 40,7 %

Ott 1995

Insidens� 65 år+ 14,8 per 1000 personår� 85 år+ 100 per 1000 personår

Launer 1998

Prevalensen ”dobles” for hvert 5.år fra 65 til 85

Husk likevel at ca 80% av eldre over 80 år ikke har kognitiv svikt,

og at mange bor hjemme og klarer seg selv, selv med noen symptomer påkognitiv svikt

3

April 20, 2009 3

Befolkningsutvikling i Norge

Tallene bygger på SSBs framskriving av folkemengden basert må middels fruktbarhet, levealder, innenlands mobilitet og netto innvandring.

13286210085873676701166904666758prevalens

+99%+51%+10%+ 5%+3,4%økning

204020302020201520102005

317 770 408 023212 050208 488214 224213 155> 80

Tallene er anslag (demens er underdiagnostisert)

I tillegg anslår nasjonalt senter for aldersdemens at 25-30 000 mennesker har ulike grader av kognitiv svikt

4

April 20, 2009 4

Ulike typer demens

� Alzheimer

� Lewy-legeme demens

� Vaskulær demens

� Frontallapps demens

� Hjerneskade (traume, alkohol, anoksisk)

� Demens ved Huntingtons Chorea

–Parkinson

–Downs syndrom

–m.m.

Mennesker med Downs syndrom utvikler amyloide plaque i hjernen før 40 års alder som fører til demensutvikling av Alzhemers type 15-20 år tidligere enn normalbefolkningen

Ropper AH, Williams RS. Relationship between plaques, tangles, and dementia in Down syndrome. Neurology 1980;30(6):639-44.

Janicki MP, Dalton AJ, McCallion P, Baxley DD, Zendell A. Group home care for adults with intellectual disabilities and Alzheimer's disease. Dementia: The International Journal of Social Research and Practice 2005;4(3):361-85..

5

April 20, 2009 5

Utredning

Dagtilbud

Korttids opphold i institusjon

PårørendegrupperVeiledning og rådgivning tilpårørende og pasient

Bokollektiv

Skjermet enhet

Skjermet enhet

Enhet for

pasienter

med stort

pleiebehov

Forsterket SE

De fleste demenssykdommer er progressive

Feldman H, Woodward M. The staging and assessment of moderate to severe Alzheimer disease. Neurology 2005;65:S10-7

6

April 20, 2009 6

Adferdsforstyrrelser

� Affekt (depressiv, aggresjon, angst, apati)

� Psykotisk (hallusinasjoner, vrangforestillinger, paranoia)

� Overaktivt (motorisk: vandring, plukking, repetisjoner verbal/vokal: roping, søvnforstyrrelser)

Selbæk 2005

APSD (adferdssymptomer og psykiske symptomer ved demens) er ofteutløsende til overflytting fra eget hjem

Vrangforestillinger: Oftest enkle – for eksempel at noen har stjålet noe,

Selbaek G. [Behavioural and psychological symptoms in dementia]. Tidsskr Nor Laegeforen 2005;125(11):1500-2.

7

April 20, 2009 7

Hvordan bør botilbudet utformes

for mennesker med demens

når disse ikke lenger er i stand til å vare på seg selv?

8

April 20, 2009 8

Systematiske søk i:

� Cochrane databaser,

� DARE,

� HTA,

� MEDLINE,

� EMBASE,

� PsycINFO,

� SveMed,

� OT Seeker og

� SINTEF Byggforsk publikasjoner

9

April 20, 2009 9

Søkestrategi

� Inklusjon Dementia Cognitive disorders, Alzheimer Amnesia kognitivsvikt or cognitive defect or cognitive deficit or cognitive weakness or cognitive lapse or cognitive decline or cognitive dysfunction? or cognitive

defect? or cognitive disorder? + tilpasset bolig, interiør og bomiljø

� Eksklusjon:

– Eldre (uten angivelse av kognitiv svikt)

– tvsnitts studier, kvalitative undersøkelser

– Medikamenter, hjelpemidler, miljøterapi, m.m.

Eksempel fra systematisk søk:

pleiehjem or sykehjem or eldrehjem or skjermet avdeling? or skjermetbolig? or eldrebolig? og servicebolig? or nursing home? or nursing home? or residential home? or residential facilit? or living facilit? or living at home or own home? or sheltered unit? or sheltered resinden? or sheltered home? or sheltered house?

osv.

10

April 20, 2009 10

Litteratursøk

� OVID MEDLINE 1333� OVID EMBASE 1253� OVID PsycInfo 417� CRD Databases 53� Cochrane Library 770� SveMed 256� OT Seeker 150

Totalt ant. referanser4330

Søkeresultat: 10 enkeltartikler som ikke er med i oversiktsartiklene(7) Siders C, Nelson A, Brown LM, Joseph I, Algase D, Beattie E et al. Evidence for implementing nonpharmacological interventions for wandering. Rehabil Nurs2004; 29(6):195-206.(8) Kallin K, Jensen J, Olsson LL, Nyberg L, Gustafson Y. Why the elderly fall in residential care facilities, and suggested remedies. J Fam Pract 2004; 53(1):41-52.(9) La Garce M. Daylight interventions and Alzheimer's behaviors: A twelve-month study. Journal of Architectural and Planning Research 2004; 21(3):257-269.(10) Mather JA, Nemecek D, Oliver K. The effect of a walled garden on behavior of individuals with Alzheimer's. American Journal of Alzheimer's Disease 1997; 12(6):252-257.(11) Nobili A, Piana I, Balossi L, Pasina L, Matucci M, Tarantola M et al. Alzheimer special care units compared with traditional nursing home for dementia care: are there differences at admission and in clinical outcomes? Alzheimer Dis Assoc Disord2008; 22(4):352-361.(12) Reimer MA, Slaughter S, Donaldson C, Currie G, Eliasziw M. Special care facility compared with traditional environments for dementia care: A longitudinal study of quality of life. J Am Geriatr Soc 2004; 52(7):1085-1092.(13) Sloane PD, Williams CS, Mitchell CM, Preisser JS, Wood W, Barrick AL et al. High-intensity environmental light in dementia: effect on sleep and activity. J Am Geriatr Soc 2007; 55(10):1524-1533.(14) Wilkes L, Fleming A, Wilkes BL, Cioffi JM, Miere JL. Environmental approach to reducing agitation in older persons with dementia in a nursing home. Australasian Journal on Ageing 2005; 24(3):141-145.(15) Williams R, Reeve W, Ivison D, Kavanagh D. Use of environmental manipulation and modified informal reality orientation with institutionalized, confused elderly subjects: a replication. Age Ageing 1987; 16(5):315-318.(16) Zeisel J, Silverstein NM, Hyde J, Levkoff S, Lawton MP, Holmes W. Environmental correlates to behavioral health outcomes in Alzheimer's special care units Gerontologist 2003; 43(5):697-711.

11

April 20, 2009 11

Søk

� 4330 – 932 dubletter

� 3388 tittel+abstract

� 192 i fulltekst

� 6 oversikter

� 10 primærstudier

De 6 inkluderte oversiktene dekker til sammen 93 enkeltstudier

I tillegg er 10 (hovedsakelig nyere) enkelt-artikler med, til sammen 93+10=103 artikler.

(1) Day K, Carreon D, Stump C. The therapeutic design of environments for people with dementia: A review of the empiricalresearch. The Gerontologist 2000; 40(4):397-416.

(2) Hermans DG, Hla HU, McShane R. Non-pharmacological interventions for wandering of people with dementia in the domestic setting. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1).

(3) Oliver D, Connelly JB, Victor CR, Shaw FE, Whitehead A, Genc Y et al. Strategies to prevent falls and fractures in hospitals and care homes and effect of cognitive impairment: systematic review and meta-analyses. BMJ 2007; 334(7584):82.

(4) Price JD, Hermans DG, Grimley EJ. Subjective barriers to prevent wandering of cognitively impaired people. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001 Issue 1. Chichester (UK): John Wiley & Sons, Ltd, 2001.

(5) Roberts J, Browne G, Gafni A, Varieur M, Loney P, De Ruijter M. Specialized continuing care models for persons with dementia: A systematic review of the research literature. Canadian Journal on Aging 2000; 19(1):106-126.

(6) Ruths S. Dementia care units in somatic nursing homes: Do we have documentation of effect? Tidsskr Nor Laegeforen 2005; 125(9):1191-1194.

12

April 20, 2009 12

Hvilke generelle trekk i arkitektur og design

har effekt for mennesker med demens?

� Bostørrelse

� Grad av institusjonspreg

� Bygningsplan

� Sansestimuleringsnivå

13

April 20, 2009 13

Bostørrelse: større enheter

- mer uro

- raskere svekkelse av mentale funksjoner

- emosjonelle forstyrrelser

- mer rivalisering, ”områdekonflikter”

- mer påtrengende adferd, mer aggressivitet

� Sverige/USA (53 skjermede enheter)

Annerstedt 1993Kvasi-eksperimentDevelopment and Consequences of Group Living in Sweden - A New Mode of Care for the Demented Elderly Social Science & Medicine 37(12):1529-1538

Annerstedt 1994Kvasi-eksperimentAn Attempt to Determine the Impact of Group Living Care in Comparison to Traditional Long-Term-Care on Demented Elderly PatientsAgingClin Exp Res 6(5):372-380

Annerstedt 1997LongitudinellGroup-living care: an alternative for the demented elderlyDement Geriatr Cogn Disord 8(2):136-142

McAllister 1999Etnografisk studieCommunity formation and community roles among persons with Alzheimer's disease: a comparative study of experiences in a residential Alzheimer's facility and a traditional nursing home Qual Health Res 9(1):65-85

McCracken 1999Pre/post testThe right environment for Alzheimer's Geriatr Nurs10(6):293-294

Moore 1999Etnografisk studieDissonance in the dining room: A study of social interaction in a special care unit Qual Health Res 9:133-135

Morgan 1998Kvasi-eksperimentHigh versus low density special care units: Impact on the behavior of elderly residents with dementia Canadian Journal on Aging 17:143-165

Netten 1993LongitudinellA positive environment? Physical and social influences on people with senile dementia in residential care. Aldershot, Englate: Ashgate

Skea 1996Kvasi-eksperimentAn evaluation of two models of long-term residential care for elderly people with dementia Int J Geriatr Psychiatry 11(3):233-241

14

April 20, 2009 14

Mindre enheter:

- Mindre angst/depresjon

- Mer mobilitet

- bedre interaksjon med personale

- mer tilsyn

- Mer sosial kontakt med øvrige beboere

- Pårørende og personale: mer tilfredshet

Det er ikke konsistente tall for hvor skillet går mellom liten og stor enhet.

15

April 20, 2009 15

Grad av institusjonspreg

”Hjemme-lignende” vs tradisjonelle pleiehjem

- Mindre aggressivitet- Opprettholdt mer motoriske ferdigheter- Mindre beroligende medikamenter

- Negative smh: økt rastløshet, mer forstyrrelser, økt desorientering og svekket diett

Annerstedt 1994 An Attempt to Determine the Impact of Group Living Care in Comparison to Traditional Long-Term-Care on Demented Elderly PatientsAging Clin Exp Res 6(5):372-380Annerstedt 1997 Group-living care: an alternative for the demented elderlyDement Geriatr Cogn Disord 8(2):136-142Cohen-Mansfield 1998 The effects of an enhanced environment on nursing home residents who pace. Gerontologist 38(2):199-208Elmståhl 1997 Elmstahl S, Annerstedt L, Ahlund O. How should a group living unit for demented elderly be designed to decrease psychiatric symptoms? Alzheimer Disease & Associated Disorders 11(1):47-52Kihlgren 1992 Long-Term Influences on Demented Patients in Different Caring Milieus, A Collective Living Unit and A Nursing-Home - A Descriptive Study Dementia 3(5-6):342-349McAllister 1999 Community formation and community roles among persons with Alzheimer's disease: a comparative study of experiences in a residential Alzheimer's facility and a traditional nursing home Qual Health Res 9(1):65-85Moore 1999 Moore KD. Dissonance in the dining room: A study of social interaction in a special care unit Qual Health Res 9:133-135Phillips 1997 Phillips CD, Sloane PD, Hawes C, Koch G, Han J, Spry K et al. Effects of residence in Alzheimer disease special care units on functional outcomes. JAMA 278(16):1340-1344Sloane 1998 Environmental correlates of resident agitation in Alzheimer's disease special care units J Am Geriatr Soc 46(7):862-869Wimo 1993 Can changes in ward routines affect the severity of dementia? A controlled prospective study Int Psychogeriatr 5(2):169-180

16

April 20, 2009 16

”Hjemme-lignende”

Anledning til personlige rom, med private møbler, naturlige elementer ga:

- Økt velvære- Beboerne viste bedre følelser- Bedre sosial interaksjon- Mindre agitasjon/uro- Færre forsøk på å søke ut- Økt trivsel og funksjonsevne

Et hjemme lignende miljø endret ikke på progresjon av kognitiv svikt eller på mortalitet.

17

April 20, 2009 17

Bygningsplan

Wayfinding and dementia: Some research findings and a new look at designJournal of Architectural and Planning Research 15(2):133-151

1998Passini

The Effect of Design of Residential Homes in Creating Dependency Among Confused Elderly Residents - A Study of Elderly Demented Residents and Their Ability to FindTheir Way Around Homes for the Elderly Int J Geriatr Psychiatry 4(3):143-153

1989Netten

A positive environment? Physical and social influences on people with senile dementia in residential care. Aldershot, Englate: Ashgate

1993Netten

Physical environmental cues to reduce the problems of incontinence in Alzheimer's disease units Am J Alzheimers Dis Other Demen 6(6):22-28

1991Namazi

Architecture for the mentally impaired elderly Environment and Behavior 16:730-757

1984Lawton

The Use of Signposts and Active Training to Modify Ward Disorientation in Elderly Patients Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry12(3):241-247

1981Hanley

How should a group living unit for demented elderly be designed to decrease psychiatric symptoms? Alzheimer Disease & Associated Disorders 11(1):47-52

1997Elmståhl

Til hvert slide er det forsøk i de inkluderte studiene

18

April 20, 2009 18

Bygningsplan: gruppering av rom:

� Mindre enheter m/tilknyttede fellesarealer:

- Mer oversiktlig- Fremmet orienteringsevne

� Enkel utforming

- Fremmet rom- og stedssans

19

April 20, 2009 19

Bygningsplan: korte korridorer

- Lettere å orientere seg- Beboerne kunne klare seg selv over korte avstander- Enkle ”beslutningspunkter”

20

April 20, 2009 20

Bygningsplan: fellesrom

- Variasjon og særpreg på fellesområder

- samt kamuflering av utgang

ga mindre

- depresjon

- sosial tilbaketrekning

- hallusinasjoner

21

April 20, 2009 21

Fellesarealer

Særpreg på fellesarealer

� Tilstedeværelse av kjøkken, dagligrom, spiserom og aktivitetsrom

� Unikt preg på hvert enkelt fellesromEgnet antall fellesområder (3-5 fellesrom)� Få kombinerte/flerbruksområder� Tilstrekkelig samlet plass for antallet beboere

Størrelse, kvalitet, antall, variasjon, karakter

Antall, for å unngå fortetning (eller for få) i hvert rom

Variasjon – graden hvert rom får egnet karakter og stemning

22

April 20, 2009 22

Sansestimuleringsnivå

� Stressreaksjoner

– Sterk lyd– Mange mennesker– Forstyrrende adferd

Lyd som klapping, høy tale

Skremmende opplevelser på film, uhygge, kostyme, m.m.

23

April 20, 2009 23

Stimuleringsnivå

� Høy stimulus

- Heiser- Korridorer- Stellerom- Baderom- Andres privatrom

� Lavstimulus

- Aktivitetsrom- spiserom

Reduksjon av stimuli i form av nøytralt design og fargeskjema og konsistente rutiner ble vist å redusere adferdsforstyrrelser, gi færre katastrofereaksjoner, begrense bruk av medikamenter og tvang, og gi mer positive interaksjoner samt gi vektøkning, men ikke effekt påsøvnmønster, urininkontinens eller vandringsadferd.

Bianchetti 1997Pre/post testAn Italian model of dementia special care unit: Results of a pilot study. Alzheimer Disease & Associated Disorders 11(1):53-56.

Cleary 1988Kvasi-eksperimentA reduced stimulation unit: effects on patients with Alzheimer's disease and related disorders Gerontologist28(4):511-514

Cohen-Mansfield 1990surveyThe spatial distribution of agitation in agitated nursing home residents. Environment and Behavior 22:408-419

Jones 1988Experimental-Study to Evaluate Nursing Staff Morale in A High Stimulation Geriatric Psychiatry Setting J Adv Nurs 13(3):352-357

Lawton 1984Architecture for the mentally impaired elderly. Environment and Behavior 16:730-757

Namazi 1992[1]Kvasi-eksperimentThe effects of environmental barriers on the attention span of Alzheimer's disease patients. Am J Alzheimers Dis Other Demen 7:9-15 Negley 1990Etnografisk studieEnvironmental interventions in assaultive behaviour J GerontolNurs 16(3):29-33

Nelson 1995The influence of environmental factos in incidents of disruptive behavior J Gerontol Nurs 21(5):19-24

Swanson 1993Kvasi-eksperimentCatastrophic reactions and other behaviors of Alzheimer's residents: special unit compared with traditional units Arch Psychiatr Nurs 7(5):292-299

24

April 20, 2009 24

Sansekontroll

Personalkontroll

� Personale griper inn for å opprettholde normale nivå på stimuli

� Moderat nivå bakgrunnsmusikkForståelige sanseinntrykk

� Meningsfulle sanseinntrykk: lyder fra aktiviteter, beboere, aktivitetsnivå, lukter, belysning, farger, varme/temperatur og taktilt.

Zeisel 2003 Zeisel J, Silverstein NM, Hyde J, Levkoff S, Lawton MP, Holmes W. Environmental correlates to behavioral health outcomes in Alzheimer's special care units. Gerontologist 2003;43(5):697-711.

Sansekontroll graden av støykontroll, visuell ”støy” og om det er med i design

Meningsfull for beboeren

Kjente inntrykk, lukter, og taktile trekk

Avskjerming (forheng foran andre aktiviteter) førte til at distraksjoner sank med 2/3, slik at beboerne konsentrerte bedre på en oppgave

25

April 20, 2009 25

Hvordan bør bomiljø tilrettelegge foradferdsforstyrrelser

hos mennesker med demens?

26

April 20, 2009 26

Adferdsforstyrrelser

� Vandring (sikkerhet/ut-gang)

� Falltendens

� Uro

� Desorientering

27

April 20, 2009 27

”Subjektive” barrierer

� Gulvmønstre� Tape foran dør eller på gulv� Speil� Maleri� Dørhåndtak� Forheng

To cochrane oversikter har rapportert at det ikke foreligger godestudier på effekt av subjektive barrierer,

-Disse forsøkene blir beskyldt for å utnytte beboernes kognitive svikt og“tar ikke hensyn til læringseffekten” når beboerne eventuelt skjønner hvorutgangsdøren er (over tid)

-Det foreligger noe evidens for kamuflering av utgangsdør

Price subjektive barrierer2001Subjective barriers to prevent wandering of cognitively impaired people

Siders Vandring2004Evidence for implementing nonpharmacological interventions for wandering

Hermans Vandring2007Non-pharmacological interventions for wandering of people with dementia in the domestic setting

28

April 20, 2009 28

Utgangskontroll

� Kamuflerende teknikker� Dør langs side i stedet for enden av korridor� Mindre exit skilt� Utgangsdører som ligner på andre dører� Fjerne elementer som tiltrekker oppmerksomhet fra selve utgangsdøren� Kamuflere alarmsignal (for at noen går ut)� Ikke-gjennomsiktig dør (uten vindu)� Dør vender mot trygge omgivelser, som hage� Kontrollelementer� Vinduslåser� Låsemekanismer på dørene som holdes lukket� I hvilken grad et gå-ut forsøk tiltrekker oppmerksomhet fra personalet� Lukkemekanismer med forsinket åpning/alarm

Zeisel 2003

Umiddelbarhet

Upåfallenhet

29

April 20, 2009 29

Vandrestier

Kontinuerlig, med destinasjoner� Lange siktlinjer på stier, unngå hjørner� Tydelige destinasjoner i korridorer, ikke blindgater� Aktivitetsområder ved enden av vandrestien� Ikke soverom i ”blindgater” der vandrere går� Videre ganger som tillater 2-veis vandringOrientererbarhet� Flere bilder langs veggene der en går� Biografier og minner ved siden av soveromsdør� Vinduer langs vandresti� Aktivitetsområder langs vandresti� Tydelige kjennemerker og ”ankre” langs sti

Zeisel 2003

Zeisel J, Silverstein NM, Hyde J, Levkoff S, Lawton MP, Holmes W. Environmental correlates to behavioral health outcomes in Alzheimer's special care units. Gerontologist 2003;43(5):697-711.

30

April 20, 2009 30

Ut-gang

� risikoen ved vandring ble redusert ved kamuflering av utgangsdør eller håndtak

� bredere ganger tillater 2-veis vandring� Beboere viste mindre tegn på depresjon når avstengt

utgangsdør ikke var lett synlig.

� Visuell modifisering og tilrettelegging kan omdirigere vandrere til trygge områder

Vandringsadferd er ikke vist å kunne reduseres ved inngrep i fysiske omgivelser, men omgivelsene kan endre følgene/risiko

31

April 20, 2009 31

Uteareale

Tilgang på utendørsareale

� Tilstedeværelse av uteareale umiddelbart ved boenhet� Uteareale dedisert til bruk for beboere ved enheten� Full tilgang til uteareale fra enheten� Planer og målsetninger som støtter full tilgang til utearealer� Utendørsaktiviter som gir anledning til å bruke hagen.Egnet plan og design for utendørsområde

� Trygg og egnet hagedesign som understøtter bruk av denne� Ikke-gjennomsiktig, solid gjerde(som ikke distraherer) rundt� Høyt gjerde eller innhegning for å fremme sikkerhet

Zeisel 2003

Tilgang til å bevege seg ute og om det møter beboernes behov

Tilgjengelighet, (om det ligger i umiddelbar nærhet av boenheten), adgangsfrihet

støtte (benker, områder å gå/sitte/ ha aktiviteter på, eller trekke seg tilbake til)

Mooney 1992 The importance of exterior environment for Alzheimer residents: effective care and risk management Healthc Manage Forum5(2):23-29

Mather 1997 The effect of a walled garden on behavior of individuals with Alzheimer's American Journal of Alzheimer's Disease 12(6):252-257

Detweiler 2008. Does a wander garden influence inappropriate behaviorsin dementia residents? American Journal of Alzheimers Disease and Other Dementias 2008; 23(1):31-45

32

April 20, 2009 32

Utendørsareal: hage

The effect of a walled garden on behavior of individuals with Alzheimer's American 1997Mather

Eksempel fra Mather 1997 The effect of a walled garden on behavior of individuals with Alzheimer's American Journal of Alzheimer's Disease 12(6):252-257

33

April 20, 2009 33

Fall blant eldre med demens

� insidens : 70 - 85% per år

� Demente: mer alvorlig konsekvens

� 1-års mortalitet etter lårhalsbrudd hos demente 71% og 19% for kontrollgruppen

Fall: insidens som er dobbelt så høy som for eldre med normal kognitiv funksjon

Kun 1/10 av disse fører til alvorlig skade (insidens 7%), men dette er også1,5-3x høyere enn for personer med kognitiv normalfunksjon og prognosen er dårligere.

Forebygging av fall

Oliver 2007 Strategies to prevent falls and fractures in hospitals and care homes and effect of cognitive impairment: systematic review and meta-analyses BMJ 334(7584):82 SRKallin 2004 Why the elderly fall in residential care facilities, and suggested remedies J Fam Pract 53(1):41-5 Enkeltstudier som inngår i Day 2000 og Oliver 2007

Morgan 1999 The physical environment of special care units: needs of residents with dementia from the perspective of staff and family caregivers Qual Health Res 9(1):105-118 Day Pynoos 1991 In-home interventions for persons with Alzheimer's disease and their caregiversPhysical & occupational Therapy 9(3-4):83-92 DayScandura 1995 Freedom and safety. A Colorado center cares for Alzheimer's patients Health Prog 76(3):44-46 DayShaw 2002 Falls in cognitive impairment and dementia Clin Geriatr Med 18(2):159-173

OliverJensen 2003 Fall and injury prevention in residential care-effects in residents with higher and lower levels of cognition J Am Geriatr Soc 51(5):627-635 Oliver

34

April 20, 2009 34

Fallforebygging

� Belysning i gulvnivå

� Kulde/is/snø

� Håndtak (forebygger ikke, men kan holde igjen)

� Hvis en aldri går i trapper, faller en ikke i trapper

� >1/3 av fallene forekom da pasienten var i ro

dvs liggende/sittende vs (reise seg/gå ut av seng/til do)

� Natt: til/fra do

Fysiske faktorer ved fall (n= 651)

Fall blant eldre over 60 ble for noen år siden beregnet til 1/3 av alle kostnadene for medisinsk skadebehandling i Sverige (189), videre kom nesten halvparten av alle hoftebrudd blant eldre i Umeå på 80- og 90-tallet fra alders og sykehjem og omsorgsboliger selv om mindre enn 10% bodde i slike institusjoner (190). Hva kan modifiseres: Ashley 1977 (191).

35

April 20, 2009 35

Fall

� Det ble ikke funnet signifikant effekt på tiltak for åforebygge fall hos mennesker med demens. (tendens til: lavere effekt jo større grad av demens)

� 7,9% skyldes ytre faktorer (Kallin 2005)

� Tjenesteytere setter inn utgifter og innsats på tiltak av usikker verdi

Pynoos 1991(Day)EvalueringIn-home interventions for persons with Alzheimer's disease and their caregiversPhysical & occupational Therapy 9(3-4):83-92

Scandura 1995(Day)Kvasi-eksperimentFreedom and safety. A Colorado center cares for Alzheimer's patients Health Prog 76(3):44-46

Shaw 2002(Oliver)Falls in cognitive impairment and dementia ClinGeriatr Med 18(2):159-173

Jensen 2003(Oliver)Fall and injury prevention in residential care-effects in residents with higher and lower levels of cognition J Am Geriatr Soc 51(5):627-635

Kallin 2004 Why the elderly fall in residential care facilities, and suggested remedies. J Fam Pract 2004; 53(1):41-52

Morgan 1999(Day)TverrsnittsstudieThe physical environment of special care units: needs of residents with dementia from the perspective of staff and family caregivers Qual Health Res 9(1):105-118

36

April 20, 2009 36

Urolig adferd

Det ble mindre ”katastrofe” reaksjoner ved� Nøytral design og fargeskjema, � færre stimuli (kontrollerte og forståelige, ikke

støy)

37

April 20, 2009 37

Lys

� Mange eldre tilbringer hele dagen < 2000 lux � Høyere lysstyrke bedret døgnrytme og søvnmønstre

blant mennesker med demens i to studier (n=24 og n=10)

� En studie viste mer urolig adferd ved lav belysning � En studie: spiste bedre og mindre urolig adferd v/lys

og kontrastøkning på spisebord

Brawley 1997 Designing for Alzheimer's Disease. Strategies for creating better care environments. New York: WileyCampbell 1988 Exposure to light in healthy elderly subjects and Alzheimer's patients PhysiolBehav 42(2):141-144CroninGolomb 1995 Vision in Alzheimer's Disease The Gerontologist 35:370-376Elmståhl 1997 How should a group living unit for demented elderly be designed to decrease psychiatric symptoms? Alzheimer Disease & Associated Disorders 11(1):47-52Koss 1998 Environmental interventions and functional ability of AD patients. In: Vellas B, Fitten J, Frisoni G, editors.

Research and practise in Alzheimer's disease. New York: Springer, 185-193Lovell 1995 Effect of bright light treatment on agitated behavior in institutionalized elderly subjects Psychiatry Res 57(1):7-12Mishima 1994 Morning bright light therapy for sleep and behavior disorders in elderly patients with dementia Acta Psychiatr Scand 89(1):1-7Satlin 1992 Bright light treatment of behavioral and sleep disturbances in patients with Alzheimer's disease Am J Psychiatry 149(8):1028-1032Sloane 1998 Environmental correlates of resident agitation in Alzheimer's disease special care units J Am Geriatr Soc 46(7):862-869VanSomeren 1997 Indirect bright light improves circadian rest-activity rhythm disturbances in demented patients Biol Psychiatry 41(9):955-963

38

April 20, 2009 38

Belysning

� Høyere omgivelseslys hadde en beskjeden men målbar effekt på økning av søvnlengde og fremmet orienteringsevne.

� Dagslyseksponering reduserte

adferdsavvik for

Alzheimers pasienter

med 49% i en studie.

La Garce M. Daylight interventions and Alzheimer's behaviors: A twelve-month study.Journal of Architectural and Planning Research 2004; 21(3):257-269

39

April 20, 2009 39

Orienteringsevne: tiltak

� Fargekode (på dør etter funksjon)� Bokstav/bildekode på dør � Skilting med bilder til ulike faciliteter� Stor urskive for å vise kl. v/neste måltid� Tavle med dag/dato/måned/årstall/sesong� Uform. realitetsorientering fra personalet

Williams 1987 1987

Eksempel liste

40

April 20, 2009 40

Kontrast

41

April 20, 2009 41

Elmståhl, S., Annerstedt, L og Åhlund, O. 1997 How should a Group Living Unit for demented elderly be designed to decrease psychiatric symptoms? Alzheimer Disease and Associated Disorders Vol 11 no.1 s 47-42.

Bygningsplan

sammenlignet institusjoner med lange korridorer med gulvplaner formet som en L, H eller firkant (eksempel 1)(79). De rette korridorene var assosiert med mer rastløshet og dyspraxi blant beboerne, og med mindre vitalitet og identitet. Beboerne hadde bedre romorientering i de øvrige designene.

42

April 20, 2009 42

Orienteringsevne:

- Overordnet bygningskonfigurasjon kan svekke Lettes av: Enkel byggutforming, - særpreg på hvert rom, - kortere korridorer, - rolige omgivelser, - tydelig informasjon (Skilting og fargekoder på rom, toalett

og dører)- få beslutningspunkter

43

April 20, 2009 43

Hvordan bør boligrommene

utformes for mennesker med demens når disse

ikke lenger er i stand til å vare på seg selv?

44

April 20, 2009 44

Utforming av enkeltrom

� Bad

� Toalett

� Spiserom og kjøkken

� Beboernes rom

45

April 20, 2009 45

Bad

Utløser stressreaksjoner (Negativ reaksjon) på� innretninger (som løftemekanismer)� omgivelser (temperatur, plassforhold, vannstand,

tid det tar å fylle et kar, glatte gulv, inadekvate matter og belysning)

� Støy i (rennende vann, boblebad) eller utenforrommet

� (beroligende lyder, bilder, samtale reduserte uro)

Kovach 1996 Coping with conflicting agendas: the bathing experience of Cognitively impaired older adults Sch Inq Nurs Pract 10(1):23-36Lawton 1984 Architecture for the mentally impared elderly. Environment and Behavior 16:730-757Namazi 1996 Issues related to behavior and the physical environment: bathing cognitively impaired patients Geriatr Nurs 17(5):234-238Pynoos 1991 In-home interventions for persons with Alzheimer's disease and their caregivers Physical & occupational Therapy 9(3-4):83-92Sloane 1995 Bathing the Alzheimer's patient in long term care: Results and recommandationsfrom three studies American Journal of Alzheimer's Disease 10(4):3-11Whall 1997 The effect of natural environments upon agitation and aggressionAm J Alzheimers Dis Other Demen 12(5):216-220

46

April 20, 2009 46

Toalett

Ønskelig å opprettholde selvstendige funksjoner:

� Lett synlig, godt merket� Uhensiktsmessig om ikke plass til personale eller

rullestol

Hutchinson 1996 Toileting: a biobehavioral challenge in Alzheimer's dementia care J GerontolNurs 22(10):18-27Namazi 1991 Physical environmental cues to reduce the problems of incontinence in Alzheimer's disease units Am J Alzheimers Dis Other Demen 6(6):22-28Namazi 1991 Environmental effects on incontinence problems in Alzheimer's patients Am J Alzheimers Dis Other Demen 6(6):16-21

47

April 20, 2009 47

Toalett: skilting

� bokstaver, � grafikk, � piler, � gulv, � fargekoding

hjelper ved lett til moderat kognitiv svikt men ikke ved sen demens

Frekvens av toalettbruk økte tydeligst når selve toalettet var synlig for beboeren:

Dør stod åpen

Forheng i stedet for dør’

Synlig for beboeren (fra seng/fellesareale)

Egne toalett på rommet

48

April 20, 2009 48

Spiserom/kjøkken

� Institusjonelle trekk økte uro/agitasjon� Hjemlig: ”på familievis” rundt spisebord� Flyttet inn på den skjermede enheten

Gotestam 1987 Improving well-being for patients with senile dementia by minor changes in the ward environment. In: Levi L, editor. Society, Stress and Disease. Oxford, England: Oxford University Press, 295-297Melin 1981 The effects of rearranging ward routines on communication and eating behaviorsof psychogeriatric patients J Appl Behav Anal 14(1):47-51Moore 1999 Dissonance in the dining room: A study of social interaction in a special care unit. Qual Health Res 9:133-135Negley 1990 Environmental interventions in assaultive behaviour J Gerontol Nurs 16(3):29-33Namazi 1992 Environmental issues related to visibility and consumption of food in an Alzheimer's disease unit Am J Alzheimers Dis Other Demen 7:30-34

49

April 20, 2009 49

beboerrom

� Toalett som var lett tilgjengelig (synlig, åpen dør, nær soverom, osv) førte til økt bruk blant beboere med demens.

� Enerom med muligheten for personlig og hjemme-lignende preg, eiendeler og innredning ga mindre psykiske symptomer.

50

April 20, 2009 50

Individuelle plassforhold

Individuelt/ privatliv� Individuelle soverom/enmanns� Ikke dele toalett� Få som deler bad eller dusj� Vask på soverommet� Tilstrekkelig avstand mellom senger� Soveromsinngang uavhengig av fellesområder� Områder der en kan være privat utenom soverom.Mulighet for personlig utforming� Tilstrekkelig plass til en hvilestol ved sengen� Oppfordre til personlige møbler, sengetøy og private ting/objekter� Omfanget av personlig-utforming av rommet� Personlige ting naturlig plassert i rommet (ikke på en tavle)� Kvalitet på skiller mellom beboere, (for eksempel bokhyller mellom

senger i stedet for gardiner fra takskinne).Zeisel 2003

Egne rom, størrelse, i hvilken grad de kan få et personlig preg

Privatliv Antall/andel enmannsrom

Personliggjøring – i hvilken grad beboeren får lov til og faktisk innreder rommet med personlige ting

Annerstedt 1994 An Attempt to Determine the Impact of Group Living Care in Comparison to Traditional Long-Term-Care on Demented Elderly PatientsAging Clin Exp Res 6(5):372-380Lawton 1980 Physical structure and the behavior of senile dementia patients following ward remodeling Aging Hum Dev 1:231-239Namazi 1992 Dressing independently: A closet modification model for Alzheimer's disease patients. Am J Alzheimers Dis Other Demen 7:22-28Skea 1996 An evaluation of two models of long-term residential care for elderly people with dementia Int J Geriatr Psychiatry 11(3):233-241

51

April 20, 2009 51

Elementer som understøtter autonomi

Sikkerhet

� Lette personale å holde tilsyn på felles og private områder

� Nedsatt risiko for å skli og falle på gulv, møbler, traller og ting i korridorer

� Proaktive tiltak for å unngå tilgang til skarpe eller andre farlige objekter

Understøtte selvstendighet: � Tilstedeværelse av rekkverk i ganger og baderom� hjelpemidler som understøtter egnet adferd� støtte/hjelpemidler for selvstendig toalettbesøk,

påkledning, dusjing og for å komme seg omkring� frihet til å benytte uteareale

sikkerhet

beskytte, fjerne uegnede gjenstander, forebygge fall og skader, unngårømning

hjelpemidler

tilgjengelige hjelpemidler om støtter beboeren i å klare ting selv

52

April 20, 2009 52

Boform

� Bofellesskap:

- Mindre forvirring- Økt deltagelse i aktiviteter- Økt ADL- Mindre medikamentbruk

- For omsorgspersoner økte livskvaliteten

Ingen bedring i funksjonssvikt

53

April 20, 2009 53

Boligkvaliteter

� Enhetsstørrelse

� 7-15 beboere ved skjermet enhet� Lav ”opplevd fortetning” inni skjermet enhet� Hjemlig karakter

� Hjemmelignende, ikke-institusjonelle kvaliteter i antrekk, dekor, sengetøy, veggoppheng, møblering og lys

Institusjonspreg eller ”hjemlig” preg i omgivelser, innredning, layout (fremtredende vaktrom),

Størrelse ”storfamilierom”,

Gjenkjennbarhet graden av hjemmepreg, personlige objekter

54

April 20, 2009 54

Formålsbygget skjermet enhet

-Snoezelen rom for sansestimulering for opptil 10 personer ad gangen

-beboere kan ta med egne lenestoler, skap, m.m. etter ønske og kan personliggjøre eget rom

-egne bad med dusj, toalett og speil. Enheten hadde også et spa bad.

-klokker og kalendere på fellesområder

-kunst på vegger i korridorer og oppholdsrom

-personlige bilder og medbrakt kunst på hvert beboelsesrom

-lister til oppheng av bilder på beboelsesrom

-skylight i korridorene som slapp inn naturlig lys

-åpent spiseområde med vindu til gulvnivå vendt mot ytre spaserområder

-karnappvindu med lav kant som tillot utsyn fra stolhøyde i alle rom

-anledning for beboere til å delta i husarbeide: (koste, tørke, dekke bord)

-ubegrenset tilgang til hageområder, med vandresti og etterligning av dagligrutine (stien hadde en buss stopp)

Wilkes 2005 (

Eksempel på ombygning fra Wilkes 2005

(Snoezelen rom/sansehage er ikke tatt med i denne oppsummeringen)

55

April 20, 2009 55

Tilrettelagte plasser (2004/05)

66 406Forekomst av demens211 741Befolkning > 80 år

9456Samlet

86(andre)218aldershjem

1268Bokollektiv omsorgsbolig7884Skjermet enhet

SSB

Ca 80% av beboerne på norske sykehjem har i dag kognitiv svikt

Dekningsgraden av skjermede enheter for mennesker med demens er 14%

56

April 20, 2009 56

Konklusjoner

� Formålsmessig bygd fysisk miljø har positiv effekt pålivskvalitet

� Studiene taler for segregering etter grad av kognitiv svikt� Små, tilrettelagte enheter har gunstig effekt. Romsans og

fremkommelighet er bedre i mindre enheter med tilknyttede fellesrom

� Fellesarealer med særpreg, større variasjon, færre flerbruksrom og mindre fortetning ga mindre kognitivt stress, depresjon og sosial isolasjon for Alzheimers pasienter.

57

April 20, 2009 57

Forhold i fysiske omgivelser

har vist bedring for demente på fire hovedområder:� nivå på dagligfunksjoner � adferdsforstyrrelser � positiv adferd og � livskvalitet.

58

April 20, 2009 58

Forfatterliste

� Landmark, B., dr.med

� Kirkehei, I., forskningsbibliotekar� Brurberg, K.G., forsker� Reinar, L.M., seksjonsleder

Eksterne fagfeller

� Aase-Marit Nygård, Nasjonalt senter for aldersdemens � Annichen Hauan, seniorrådgiver, Norsk Form� Knut Engedal, prof., dr.med.