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2012
JORGE HUMBERTO ROJAS PALACIOS
Médico Epidemiólogo
Secretaría de Salud Municipal
15/Oct./2012
BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO No. 10
Enfermedades Transmitidas por Vectores y Zoonosis
Semana Epidemiológica 40
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BOLETIN EPIDEMIOLOGICO
DE EVENTOS TRANSMITIDOS POR VECTORES Y ZOONOSIS
No. 10
Jorge Humberto Rojas Palacios, MD. MSc. Epidemiólogo
.
CALI, OCTUBRE 15 DE 2012
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BOLETIN EPIDEMIOLOGICO
PERIODOS 1 – 10 de 2012
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES
Jorge Humberto Rojas Palacios MD, MSc. Epidemiología
Responsable Vigilancia ETV
Fuente: SIVIGILA
Fecha corte: 15-10-2012
DENGUE
El Dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquitos de más rápida diseminación en el
mundo. En los últimos 50 años la incidencia incrementó 30 veces y se expandió a nuevos países
pasando además de la zona urbana a la rural.
El dengue es una enfermedad de amplio espectro clínico incluyendo desde cuadros inaparentes
hasta cuadros graves, que pueden evolucionar a muerte, por lo tanto debe ser vista como una sola
enfermedad que puede evolucionar de múltiples formas. Entre las formas graves se destaca la
hepatitis, la insuficiencia hepática, encefalopatía, miocarditis, hemorragias severas y choque.
El espectro clínico del dengue tan variado explica la diversidad de cuadros clínicos que podemos
encontrar en una población durante una epidemia, pues algunos pacientes (la mayoría) estarán
con sintomatología leve y erróneamente ni siquiera buscarán atención médica; otros tendrán
síntomas inespecíficos (oligosintomáticos) y otros estarán muy afectados, con gran postración y
quizás con una evolución desfavorable, deterioro clínico y muerte; a veces en pocas horas. Cada
uno de los cuatro virus del dengue puede producir cualquier cuadro clínico mencionado
previamente.
También existen las formas clínicas que por no ser tan frecuentes se les llama “atípicas” que
resultan de la afectación especialmente intensa de un órgano o sistema: encefalopatía,
miocardiopatía o hepatopatía por dengue, así como la afectación renal con insuficiencia renal
aguda y otras que también se asocian a mortalidad (Martínez, 2005).
El dengue es una enfermedad muy dinámica, a pesar de ser de corta duración (no más de una
semana en casi el 90% de los casos). Su expresión puede modificarse con el paso de los días y
puede también agravarse de manera súbita; por lo cual el enfermo necesita que el médico realice
seguimiento, preferentemente en forma diaria. El curso de la enfermedad del dengue tiene tres
etapas clínicas:
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Etapa febril; la única para la inmensa mayoría de los enfermos.
Etapa crítica.
Etapa de recuperación (Figura 1).
La etapa febril: es variable en su duración y se asocia a la presencia del virus en sangre (viremia).
Como en otras enfermedades, la evolución hacia la curación pasa por la caída de la fiebre y
durante la misma el enfermo va a tener sudoración, astenia o algún decaimiento, toda esta
sintomatología es transitoria.
La caída de la fiebre se asocia al momento en que el paciente se agrava, y la defervescencia
(transición de la etapa febril a la etapa afebril), anuncia el inicio de la etapa crítica de la
enfermedad.
La etapa crítica coincide con la extravasación de plasma y su manifestación más grave es el
choque, que se evidencia con frialdad de la piel, pulso filiforme, taquicardia e hipotensión. A
veces, con grandes hemorragias digestivas asociadas, así como alteraciones hepáticas y quizás de
otros órganos. El hematocrito se eleva en esta etapa y las plaquetas que ya venían descendiendo
alcanzan sus valores más bajos. En la etapa de recuperación generalmente se hace evidente la
mejoría del paciente, pero en ocasiones existe un estado de sobrecarga líquida, así como alguna
coinfección bacteriana.
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N Engl J Med 2012; 366:1423-1432
Signos de alarma de dengue
1. Dolor abdominal intenso y continúo
2. Vómitos persistentes
3. Hipotensión postural /lipotimias
4. Hepatomegalia dolorosa
5. Hemorragias importantes: Melenas, hematemesis
6. Somnolencia o irritabilidad
7. Disminución de la diuresis
8. Disminución repentina de la temperatura /hipotermia
9. Aumento del hematocrito Asociado a una caída abrupta
de plaquetas
10. Acumulación de líquidos: ascitis, edema, derrame pleural.
Comorbilidad o riesgo social
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Embarazo, niños menores de 5 años, mayores de 65 años, presencia de enfermedades crónicas
como: Hipertensión Arterial, Diabetes mellitus, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
enfermedades hematológicas crónicas (anemia falciforme), enfermedad renal crónica,
enfermedad cardiovascular grave, enfermedad ácido péptica y enfermedades autoinmunes,
Durante el año 2010 ocurrió una epidemia en Colombia y Cali aportó un alto porcentaje de casos
(11516). Ya en el 2009 la OMS había publicado la nueva guía (9ª.) para el diagnostico, tratamiento
prevención y control del Dengue
Condiciones Geográficas, climáticas, y sociales de la ciudad de Cali, contribuyen a la infestación de
criaderos por el vector Aedes Aegypti; que en presencia de serotipos circulantes (hasta 4) favorece
la propagación del virus y la enfermedad. En estas condiciones la vigilancia epidemiológica, clínica,
serológica y entomológica es una prioridad.
CONFIRMACIÓN POR LABORATORIO
Diagnóstico serológico: La serología es utilizada para la detección de anticuerpos antidengue y
debe ser solicitada a partir del sexto día de inicio de síntomas (ELISA).
Diagnóstico virológico: Tiene por objetivo identificar el patógeno y monitorear el serotipo viral
circulante. Para la realización de la técnica de aislamiento viral la muestra debe ser recolectada
hasta el quinto día de inicio de síntomas. (Aislamiento viral, RT- PCR).
Diagnóstico en casos de mortalidad: Toda muerte debe ser investigada. Se debe tener muestra de
suero almacenada de todo paciente que puede evolucionar a muerte para la realización de
laboratorios específicos.
Cuando el paciente fallece se debe hacer OBLIGATORIAMENTE una autopsia clínica completa, por
ser una muerte por un evento de interés en salud pública, se deben tomar fragmentos de hígado,
bazo, pulmón, ganglios y cerebro con el fin de esclarecer la etiología de la muerte.
Para la realización de exámenes histopatológicos e inmunohistoquímicos, el material recolectado
debe ser almacenado en un frasco con formol taponado al 10% y transportado en temperatura
ambiente. A su vez se debe almacenar tejido en solución salina normal y debe ser refrigerado con
el fin de realizar pruebas virológicas.
Obligaciones del POS en el procesamiento de muestras de pacientes con dengue.
El ELISA de captura para dengue está incluido en el POS y es obligación de las Aseguradoras
garantizar el diagnóstico del 100% de las formas graves del dengue y un porcentaje de los casos
del dengue sin signos de gravedad.
Este laboratorio debe realizarse a aquellos pacientes con dengue grave que tienen más de 5 días
de síntomas.
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En el 100% de los casos de mortalidad por dengue, las Instituciones Prestadoras de Salud de la red
pública y privada y las Aseguradoras deben garantizar una autopsia clínica completa incluyendo
muestras de Hígado, Bazo, Pulmón, Riñón, Cerebro y Corazón con el fin de aclarar la etiología de la
muerte con fines de salud pública.
Los Laboratorios Departamentales de Salud Pública, tienen como función principal, realizar el
control de calidad a un porcentaje de muestras de casos de dengue como apoyo a la vigilancia en
salud pública y la remisión de muestras para vigilancia virológica, no el diagnóstico individual de
pacientes.
Métodos
Se usaron las bases de datos de casos reportados al SIVIGILA con fecha de corte al 10 de octubre
de 2012, con fuente de información las fichas epidemiologicas que diligencian los Médicos en 150
UPGD de Cali , se seleccionaron los casos no duplicados residentes y procedentes de Cali. Se
depuró la base de datos retirando los registros repetidos y reclasificando los casos según criterios
de la guía nacional. Para el análisis de variables se excluyeron los registros con valores perdidos.
Se exploró la distribución de las variables, valores extremos, se recodificaron variables. . Las
poblaciones según proyecciones del censo del DANE, 2005.
Resultados
Se reportaron 1883 casos de dengue total, 1809 casos (96.1%) como dengue y 74 casos (3.9%)
como dengue grave. El porcentaje de acuerdo de la clasificación fué de 89.7%. Se encontraron
194 casos mal clasificados (10.3%). De estos, cuarenta y seis verdaderos casos de dengue, habían
sido malclasificados como dengue grave (23.7%); mientras que 148 verdaderos casos de dengue
grave habían sido malclasificados como dengue (76.3%).
Se registraron finalmente 1707 casos de dengue y 176 casos de Dengue grave.
Durante todo el año se ha observado una ocurrencia de casos por encima del percentil 75 con una
tendencia descenso desde la semana epidemiológica No. 12º. y el periodo epidemiológico 3º. Se
salió del corredor de epidemia e ingresó al corredor de alarma en la semana epidemiológica 39 y
continuó descendiendo en la semana 40 , cuando se ubicó en el corredor de éxito. Sin embargo al
observar el canal construido por periodos epidemiológicos se observa que aunque la tendencia es
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al descenso aún es prudente esperar el acopio de la información que llega tardíamente por las
UPGD. El comportamiento de dengue grave durante los periodos 6º. a 9º . estuvo por encima del
percentil 75 y en el periodo 10º. se insinúa su ingreso al corredor de alerta.
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La zonas ladera y norte agregaron el 50.8 % de casos.
Hasta la semana 40 las comunas 18, 6 y 13 agregaron el 21.6% de los casos de dengue reportados
y los barrios Siloé , Terrón Colorado y Ciudad Córdoba el 6.3% .
Entre las semanas 37 – 40, las comunas 11, 17, 13 y 6 agregaron el 25 % (39) del total de los casos
reportados (133); siendo los barrios Antonio Nariño, Prados de Oriente y villa del Lago los de
mayor notificación acumulando 10 casos (7.5%).
Lo anterior sugiere que las intervenciones en los barrios y comunas identificadas en el transcurso
del año han sido efectivas.
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Se observan patrones de agregación de casos absolutos, en ciertos sectores de la ciudad como en
barrios de las comunas 18, 20, 11, 12,13 y 6 que se hace más evidente al observar el mapa de
riesgo según tasas por 10.000 habitantes de barrios.
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El cálculo de REM y su georeferenciacion permite identificar a los barrios: La Flora, Alianza, El
Cortijo, Los Chorros, Prados del Limonar, Nápoles, Meléndez y lilí con un exceso de riesgo mayor a
4 veces el promedio de Cali. Otros de color naranja con exceso de riesgo mayor de 2 veces el
riesgo promedio para Cali
La mayor proporción de casos ocurrió en el grupo de 5 - 19 años con 38.1 % de los casos. La
mediana de edad de los hombres 19 años fue 2 años menor que la mediana de las mujeres
Predominó el Dengue en mestizos, 91.1% mientras que la proporción de afros fué de sólo el 7% .
Estudiantes, menores de edad y amas de casa agregaron el 46.4 %; hasta 11 casos ocurrieron en
embarazadas; con aseguramiento en salud hasta el 94.5%, principalmente afiliados a SOS,
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EMSANAR y COMFENALCO, 50.8% y atendidos en las IPS: Torres de Comfandi, COMFAMILIA, Hosp
mario correa, Cl. Amiga y HUV acumulando el 35.2% .
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DENGUE GRAVE
Se observa una tendencia descendente desde el periodo epidemiológico 6º cuando se alcanzó 25
casos, el máximo número de casos por periodo epidemiológico, hasta cero casos en la semana 40.
Siloé, Meléndez y Prados del sur agregan el 9.0% del total de casos; las comunas 18,13 y 16 el
26.1%; las eses ladera y norte el 48.3%. Hasta 34 barrios presentaron un exceso de riesgo 4 veces
el riesgo promedio de Cali. Entre los 5 – 19 años se agregó el 34.3% de los casos de dengue grave,
9.6% de etnia afro o palenquero, estudiantes, amas de casa y menores de edad, 50.6%, de estratos
medio y bajo el 76.7 %. y sin aseguramiento hasta el 7.4%
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Barrios con exceso de riesgo mayor de 4 veces el riesgo promedio para Cali
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ANALISIS
Se mantuvo el indicador de casos hospitalizados que llegan a choque de 1.4 % a 1.38%, además de
que está dentro de la meta establecida de <2%; Mejoró el indicador de proporción de pacientes
con formas graves de dengue hospitalizados en el III nivel de atención de 35.5 % en la semana 17 a
38.1% en la semana 40 (la meta es 100%) pero se observó deterioro en el logro del indicador de
Proporción de casos son signos de alarma que evolucionan a dengue grave que pasó de 9.95% en
la semana 17 a 11.0 % en la semana 40 de 2012. Es afortunado que no hayan ocurrido muertes
pero debe ser objeto de planes de mejoramiento por cada EPS e IPS ya que estos indicadores
están relacionados directamente con la calidad de la atención en los servicios de salud.
Análisis espacial de Dengue
Los siguientes mapas nos permiten observar la distribución de las comunas según las tasa de
incidencia del evento de la sem 1 - 40, la distribución de las comunas según el exceso de riesgo de
cada una con respecto al riesgo promedio de Cali. La gráfica de auto correlación de I Moran, el
índice de Moran global y el análisis de inferencia no sugieren un patrón de agregación en la
ciudad, sino una distribución aleatoria del riesgo (Ho= distribución aleatoria). El análisis de barrios
muestra algunas con significancia para agregación de tasas bajas con tasas bajas lo cual sugiere un
patrón de dispersión y el barrio SANTANDER como corazón de un clúster alrededor del cual se
agregan barrios con tasas altas..
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Análisis espacial de Dengue Grave
El análisis espacial de dengue grave no mostró significancia para patrones de agregación global
para la Ciudad, ni para barrios
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BOLETIN EPIDEMIOLOGICO
PERIODOS 1 – 10 de 2012
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES
Jorge Humberto Rojas Palacios
MD, MSc. Epidemiología
Responsable Vigilancia ETV
Grupo funcional ETV
Fuente: SIVIGILA
Fecha corte: 15-10-2012
ENFERMEDAD DE CHAGAS
La enfermedad de chagas (ECha), es el resultado de la infección por el Trypanosoma cruzi, un
protozoario que tiene como reservorio diversos animales salvajes en zonas rurales de varios países
de Suramérica y América Central y que es transmitido al hombre por insectos hematófagos. La
fase aguda de la enfermedad pasa generalmente inadvertida, pero en los últimos años se ha
incrementado la detección de casos de considerable gravedad clínica y una importante letalidad.
La infección crónica con el T. cruzi, puede llevar a una cardiopatía con diferentes grados de
severidad, que en algunos departamentos Colombianos constituye una causa importante de
enfermedad cardíaca, incapacidad y reducción de la expectativa de vida.
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En Colombia, la infección por Trypanosoma cruzi se ha detectado con frecuencia a
lo largo del valle del rio Magdalena, en la región del Catatumbo, la Sierra Nevada de Santa Marta,
el piedemonte de los llanos orientales y la Serranía de la Macarena. Los departamentos que
presentan una mayor endemia son: Santander, Norte de Santander, Cundinamarca, Boyacá,
Casanare y Arauca y más recientemente se ha comenzado a documentar la importancia de este
problema en comunidades de la Sierra Nevada de Santa Marta.
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis Americana es una afección parasitaria hística y
hemática producida por Tripanosoma cruzi, protozoo flagelado, sanguíneo que anida y se
reproduce en los tejidos (13). El T. cruzi comprende una población heterogénea de parásitos que
circula entre animales silvestres, domésticos, insectos triatominos y el hombre (27). Aquellos
triatominos que se relacionan con el hombre en su ambiente intradomiciliario son los que tienen
especial importancia en la transmisión. Triatoma infestans al sur de la línea ecuatorial, Rhodnius
prolixus y Triatoma dimidiata al norte de ella, son consideradas las especies vectoras mas
importantes (21).
El Trypanosoma puede ser transmitido de varias formas, la mas importante es la transmisión
vectorial que ocurre cuando hay contaminación de piel y mucosas con heces de triatominos
infectados, que al picar defecan sobre el huésped, dejando tripomastigotes metacíclicos en
contacto con conjuntivas oculares o con pequeñas ulceraciones de la piel producidas por el
rascado o la penetración de la proboscis del insecto en el momento de la picadura. La transmisión
oral se da por el consumo de alimentos o bebidas que han sido contaminados con heces de
triatominos infectados. La transisión transfusional ocurre por la presencia de tripomastigotes vivos
e infectantes en la sangre de donantes provenientes de zonas endémicas. Transmisión vertical, por
el paso del parásito a través de la placenta hacia el feto, también se presenta en la enfermedad de
Chagas y aunque la tasa con la que ocurre es baja, es un evento importante en áreas de alta
prevalencia de enfermedad de chagas crónica en mujeres en edad fértil. Finalmente cabe
mencionar la transmisión accidental por punción u otro tipo de contacto con material
contaminado con el T. cruzi, así como la transmisión mediante la leche materna. Más información
relacionada con los mecanismos de transmisión, determinantes epidemiológicos, los vectores y las
implicaciones en el marco de la vigilancia en salud pública pueden ser consultados en el Protocolo
de Vigilancia de la Enfermedad de Chagas del Instituto Nacional de Salud (INS 2009)
En la evolución natural de la enfermedad de Chagas se distinguen dos fases con presentaciones
clínicas, criterios diagnósticos y terapéuticos diferentes. La enfermedad se inicia con una fase
aguda caracterizada por síndrome febril infeccioso y parasitemia. En los casos agudos no tratados,
la enfermedad progresa hacia la fase crónica, donde un porcentaje grande de personas
permanecen asintomáticas (aproximadamente 70%) y sin compromiso clínico (la llamada forma
“indeterminada”), pero un grupo desarrolla, después de un periodo que puede ir de 10 - 30 años,
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lesiones irreversibles, especialmente
cardiacas.
FASE AGUDA
En la fase aguda (inicial) predomina el parasito circulante en la corriente sanguínea en cantidades
expresivas. Las manifestaciones de enfermedad febril pueden persistir por hasta 12 semanas. En
este periodo los signos y síntomas pueden desaparecer espontáneamente de forma que la
enfermedad evolucionará hacia la fase crónica o puede progresar para formas agudas graves con
riesgo de llevar a la muerte.
El período de incubación es de duración variable, con un término medio de una semana. Una vez
terminado este, se inicia un cuadro clínico caracterizado por la presencia del parásito en la sangre
acompañada de un síndrome febril y otras manifestaciones clínicas. Este cuadro clínico puede
pasar inadvertido, diagnosticándose solo en el 1 o 2% de los pacientes (31,47). Esta fase aguda
puede presentarse a cualquier edad, teniendo la enfermedad peor pronóstico si la infección aguda
se presenta en niños menores de dos años (47).
Las manifestaciones clínicas más frecuentes encontradas en poblaciones similares a la nuestra
incluyen (4,5), síndrome febril 84,7%, mialgia (50%), cefaleas (47,5%), signo de Romaña (edema
bipalpebral, unilateral con adenopatía preauricular) (45,8%), signos de falla cardiaca (17%) con
100% de miocarditis aguda en las biopsias endomiocárdicas, hepatomegalia (8,5%), edema (3,4%)
y chagoma (induración en el sitio de la piel por donde ocurrió la entrada del parasito) (1,7%). Los
patrones sintomáticos mas frecuentes son fiebre, mialgia, cefalea y signo de Romana (20,2%),
fiebre, mialgia y cefaleas (11,9%), y solo fiebre (11,9%). En los casos debidos a transmisión oral no
se presenta signo de entrada (signo Romaña o chagoma de inoculación) y en las series de Brasil,
donde más casos por este tipo de transmisión se han documentado (45) se destaca la fiebre
prolongada como el síntoma más frecuente (99,1% de los episodios en una seria de 233 casos),
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seguido por edemas en la cara (57.5%) y en miembros inferiores (57,9%). La miocarditis se puede
presentar con o sin manifestaciones de compromiso cardiaco. Entre los hallazgos
electrocardiográficos puede evidenciarse prolongación PR e intervalo QT, cambios de la onda T,
disminución del voltaje QRS, extrasístole ventricular y bloqueo de la rama derecha (mal pronóstico
en la fase aguda). Puede observarse también una imagen radiológica aumentada del corazón
(predomina ventrículo izquierdo, 85%), pericarditis, derrame pericárdico (que puede llevar a
taponamiento cardiaco) y falla cardiaca (42). Otras manifestaciones posibles de la enfermedad en
esta fase incluyen en menor proporción en lactantes irritabilidad y llanto continuo. El cuadro
puede presentarse también con cefalea, insomnio, astenia, mialgias, y meningoencefalitis o
encefalitis, hipoproteinemia, diarrea, adenopatías generalizadas o regionales con predominio
cervical e inguinal; orquiepidimitis y parotiditis (10).
FASE CRÓNICA
La fase crónica de la enfermedad de Chagas se inicia desde el momento en que persiste la
infección por el T. cruzi y el episodio agudo se resuelve clínicamente. Si el parásito no es eliminado
mediante tratamiento etiológico durante el episodio agudo o, con menos posibilidad de éxito, en
etapas posteriores, en general se considera que la persona va a permanecer infectada por el resto
de la vida. En el torrente sanguíneo el parásito persistirá en muy bajas cantidades, lo que hace los
métodos parasitológicos (especialmente los directos) sean casi siempre negativos.
La mayoría de las casos (aproximadamente 70% en series de otros países), nunca desarrollan daño
importante en órganos blanco y persisten asintomáticos el resto de la vida (forma indeterminada).
En el resto de los casos la enfermedad transcurrirá con esta forma asintomática durante 10 – 30
años, cuando comenzará a manifestarse el daño cardíaco con diferentes tipos de deterioro,
configurando la llamada “Forma Cardiaca”. En algunas personas, especialmente infectados con
cepas del parásito que circulan en los países del sur del continente (Brasil, Argentina) se puede
presentar compromiso de vísceras huecas, especialmente esófago y colón, configurando la forma
digestiva de la enfermedad. En nuestro medio esta forma es poco frecuente.
Forma Indeterminada; Forma Cardíaca: Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC): Arritmias:
Tromboembolismo; Forma digestiva
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Métodos parasitológicos directos
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Los exámenes parasitológicos son aquellos en los que la presencia del parásito es detectada
mediante observación directa. Están particularmente indicados en el diagnóstico de la fase aguda
e incluye los siguientes métodos:
Detección de los trypanosomas en fresco: es la primera alternativa de diagnóstico directo por ser
rápida, simple, costo efectiva y más sensible que el extendido. El parásito puede ser detectado por
su motilidad. Lo ideal es que el paciente esté febril en el momento de la toma de la muestra. La
sangre debe ser colocada entre lámina y laminilla y debe examinarse un mínimo de 200 campos en
400X. Si es negativo debe repetirse diariamente, examinándose varias preparaciones. Puede ser
necesario incluso al realización de 5 o más preparaciones diarias
Métodos de concentración: estos exámenes presentan mayor sensibilidad y están recomendados
cuando el examen directo en fresco sea negativo.
En la fase aguda (que es cuando está indicado el diagnóstico parasitológico) ante la presencia de
síntomas por más de 30 días estos deberán ser los métodos seleccionados.
Los métodos son Strout, microhematrocrito y creme leucocitário.
En el método de Strout se usa sangre venosa, en tubo seco, sin anticoagulante, dejando que
coagule y centrifugando a baja rotación durante 1 -2 minutos para separar el coágulo. El suero,
conteniendo leucocitos, plaquetas y algunos glóbulos rojos es entonces centrifugado a mayor
rotación (600g) por 5 minutos, para concentrar los parásitos en el sedimento (26). El sedimento es
observado entre lámina y laminilla en busca del T. cruzi.
En el método del microhematrocrito se cargan con sangre varios capilares heparinizados y se
llevan a centrifugación por algunos minutos en bajas rotaciones. Los capilares se cortan en la
interfase glóbulos-plasma para examen entre lámina y laminilla al microscopio. (el corte de los
capilares implica riesgo de contaminación en el procedimiento).
El método del creme leucocitario consiste en la centrifugación de la sangre con anticoagulante y
la búsqueda de los parásitos en el creme formado en la interface del sedimento de los eritrocitos y
el plasma Gota gruesa o extendido: aunque tiene una sensibilidad inferior con relación a los
métodos y a comprobación de características morfológicas del parásito, especialmente en áreas
donde la infección por T. rangeli también está presente. La gota gruesa es además útil en regiones
donde se sospecha que pueda haber al mismo tiempo transmisión de malaria y transmisión de la
enfermedad de Chagas. La realización de la gota gruesa como rutina en estas regiones para el
diagnóstico de malaria en febriles puede detectar casos agudos de enfermedad de Chagas
Métodos parasitológicos indirectos
Los métodos parasitológicos indirectos son el xenodiagnóstico y el hemocultivo.
En la fase aguda de la enfermedad, cuando la parasitemia es importante, la sensibilidad de estos
métodos es semejante a la de los métodos directos.
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En la fase crónica, cuando es difícil la observación de los parásitos en la sangre, estos métodos son
más sensibles que los métodos directos, sin embargo, dada la escasez de parásitos en sangre su
positividad es notablemente inferior a lo observado en la fase aguda.
El principio en los dos casos es mejorar la sensibilidad mediante la multiplicación de los parásitos
en el vector (xenodiagnóstico) o en un medio de cultivo apropiado (hemocultivo). Cualquiera de
los dos procedimientos sin embargo está limitado a laboratorios especializados y tienen poca
utilidad en la práctica, debido a que la serología positiva es suficiente criterio para la confirmación
diagnóstica en la fase crónica. Algunas situaciones en que estos métodos, o la Reacción en Cadena
de la Polimerasa (PCR) tendrían indicación son:
- Necesidad de confirmación de casos agudos negativos en los métodos parasitológicos directos
(repetidos) y no conclusivos desde el punto de vista serológico, siempre que la confirmación tenga
implicaciones clínicas y Epidemiológicas importantes.
- Pacientes crónicos inmunosuprimidos en riesgo, o con sospecha de reactivación de la infección y
por lo tanto en quienes la confirmación de la infección va a definir conductas clínicas (4.2). En
estos pacientes las pruebas serológicas pueden ser no conclusivas debido a la inmunosupresión.
- Casos crónicos muy excepcionales, con serologías discordantes o no conclusivos, en los que haya
relevancia clínica o epidemiológica en la confirmación
- Recién nacidos de madre chagásica seropositiva, con cuadro clínico compatible y pruebas
directas negativas, en quienes es necesario lograr una definición diagnóstica antes de los 6 meses
en que puede hacerse la confirmación serológica (en estos casos la única alternativa entre estas
técnicas es el PCR, no siendo posible la realización de xenodiagnóstico y hemocultivo, debido a las
cantidades de sangre requeridas).
- Situaciones excepcionales en las que tenga relevancia clínica la confirmación de fracaso
terapéutico.
Xenodiagnóstico: Usa el triatomino como medio de reproducción de los parásitos presentes en la
sangre. Los insectos criados en laboratorios son colocados en cajas en el antebrazo del paciente,
dejándolos durante 30 minutos para que se obtengan la sangre. Después de 30 – 60 días se
examina el contenido intestinal de los triatominos en búsqueda de los parásitos en formas
epimastigotas y tripomastigotas metacíclicas. Este método no se recomienda para los servicios de
salud y su realización es solo posible en algunos centros de investigación. Alternativamente puede
realizarse el llamado xenodiagnóstico artificial, que consiste en que la sangre del paciente es
extraída por venopunción, heparinizada y colocada en recipientes mantenidos a la temperatura
corporal y con membranas finas de látex, a través de las cuales los insectos se alimentan. La
sensibilidad varía mucho y depende especialmente de la fase de la enfermedad y del tiempo de
infección. En la fase aguda la sensibilidad debe ser de 100%, mientras en fase crónica en general se
acepta que no es mayor del 50 %.
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Hemocultivo: Para el hemocultivo se emplean medios líquidos tales como LIT (triptosa de infusión
de hígado) o BHI (infusión cerebro-corazón). La sensibilidad
es semejante a la del xenodignóstico, pero en nuestro medio en general se considera que no es
superior a 40% en la fase crónica (100% en la fase aguda).
La realización de hemocultivos de forma seriada aumenta la positividad de la técnica, sin embargo
la variabilidad en positividad es importante entre regiones, lo que probablemente refleja la
diferente constitución genética de las cepas de T. cruzi (14) El tiempo en que normalmente el
hemocultivo se positiviza es de 30 – 60 días.
La Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR): Esta técnica se basa en la amplificación de
fragmentos de minicírculos de ADN del cinetoplasto, ó de otros ácidos nucleicos del parásito. La
positividad del PCR en la fase crónica es semejante a la del xenodiagnóstico y el hemocultivo, sin
embargo, en experiencias en las que el PCR se ha realizado de forma simultánea con los otros dos
métodos, ha demostrado tener una sensibilidad superior (14). Al igual que lo que ocurre con los
otros métodos la negatividad en la fase crónica no es en si debida a una baja sensibilidad de la
técnica para la detección de los parásitos en sangre, sino un resultado dependiente de la presencia
intermitente del parásito en sangre que dependen del ciclo biológico y de los cambios en la
relación parásito – hospedero en el tiempo (14).
Diagnóstico serológico
Los métodos serológicos son la esencia del diagnóstico de la infección en la fase crónica.
En una etapa inicial de la infección, los anticuerpos contra el T. cruzi son de la clase IgM, siendo
reemplazados gradualmente por IgG..
Detección de anticuerpos IgG: El diagnóstico de la Enfermedad de Chagas en fase crónica se hace
a través de la presencia de anticuerpos IgG anti T. cruzi, detectados al menos por dos técnicas
serológicas de principios diferentes de preferencia con titulación. Pueden ser empleadas dos de
las siguientes tres técnicas
1. Ensayo inmunoenzimático (ELISA): Títulos positivos mayor o igual a dos veces el valor del
punto de corte de la densidad óptica. En general el fabricante de los estuches diagnósticos indica
cómo definir la zona límite o zona gris donde se ubican las muestras indeterminadas. Cuando no
existe tal orientación se recomienda considerar como indeterminadas las muestras con valores de
densidad óptica en el intervado entre 10 y 20% por debajo y por encima del punto de corte (26)
Las muestras indeterminadas deben ser remitidas a laboratorios de referencia para ser procesadas
por otras técnicas (26).
2. Inmunofluorescencia indirecta (IFI): títulos positivos mayor o igual a 1:32.
3. Hemoaglutinación indirecta (HAI): dependiendo del punto de corte señalado por la información
técnica del kit correspondiente
31
Deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos:
- Siempre el diagnóstico debe realizarse con dos de estas técnicas
- Si hay disparidad entre ambas pruebas es necesario realizar una tercera reacción para definir el
estado de infección.
- Se considera que la prueba de ELISA tiene una alta sensibilidad y por lo tanto se recomienda
como la primera prueba a realizar en el proceso de confirmación diagnóstica. Falsos negativos
pueden ocurrir con la técnica de ELISA y por lo tanto se recomienda que ante un paciente con
importantes elementos clínicos y epidemiológicos para sospechar enfermedad de Chagas se debe
continuar con el estudio serológico con la segunda prueba - En la fase aguda, el uso de la IgG para
diagnóstico requiere de dos muestras de sangre que permitan comparar la seroconversión
(pasar de negatividad a positividad) o la variación en tres títulos serológico (IFI) con intervalo de
mínimo 21 días entre una muestra y la otra.
Detección de anticuerpos IgM: Se trata de una técnica compleja que todavía no está disponible
en Colombia. La detección de anticuerpos IgM es de utilidad para diagnóstico de la fase aguda.
ENFOQUE DEL DIAGNÓSTICO SEGÚN LA FASE Y LA FORMA DE LA ENFERMEDAD
En la fase aguda el T. cruzi está comúnmente presente en la circulación periférica durante seis a
ocho semanas después de la infección. El abordaje inicial es la búsqueda de los parásitos con el
examen en fresco, en caso de ser negativo se debe seguir buscando la confirmación con métodos
de concentración como microhematocrito o Strout, si la sospecha persiste, en caso de negatividad,
se deben repetir los exámenes en días sucesivos.
De forma simultánea se debe proceder con las pruebas serológicas para la detección de
seroconversión o variaciones en los títulos de IgG según explicado. La IgM está indicada pero no
está disponible en Colombia. Ante la negatividad de exámenes directos, si es posible, se puede
intentar la detección del parásito con xenodiagnóstico y/o hemocultivo.
La fase crónica de la enfermedad se caracteriza por parasitemia subpatente en sangre periférica y
altos títulos de anticuerpos específicos IgG. En la práctica clínica no interesa en esta fase la
detección directa del parásito, por lo tanto el diagnóstico se basa en la detección de anticuerpos
IgG de acuerdo a los criterios descritos. En casos especiales, ante una serología dudosa en un
paciente donde la definición diagnóstica tenga implicaciones de manejo, puede intentarse la
detección del parásito por hemocultivo o xenodiagnóstico, o mediante PCR. En cualquiera de los
casos esta alternativa requiere de un laboratorio especializado que en el País funcionan en algunos
centros de investigación y en el Instituto Nacional de Salud.
En la infección congénita el diagnóstico comienza con el diagnóstico de la infección en la madre.
Como la infección materna es un caso crónico, la confirmación en la madre es serológica (IgG)
según lo descrito. Una vez confirmado el diagnóstico en la madre, el siguiente paso es tratar de
detectar el parásito en el recién nacido mediante los métodos parasitológicos. Si el diagnóstico
32
de la madre se conoce desde antes del parto, debe obtenerse sangre del cordón umbilical al
momento del parto para realización de los métodos directos y de concentración. Si es negativo
en sangre del cordón o si la sospecha surge después del parto, la búsqueda debe hacerse en
sangre venosa. Si el recién nacido es positivo en los exámenes directos, debe ser sometido al
tratamiento etiológico (4.1). Si la infección no se diagnostica en este momento, el hijo de la
mujer seropositiva deberá ser examinado con serología (IgG) a los seis y a los nueve meses de
nacido. Anticuerpos IgG pueden estar presentes antes de este periodo, pero pueden haber pasado
de la madre, por eso el diagnóstico al inicio debe ser con métodos directos y la recomendación de
verificar su presencia a los 6 y a los 9 meses para poder basar el diagnóstico en la serología. Si la
serología es negativa se descarta la transmisión vertical. Los casos seropositivos a los seis meses
deberán recibir tratamiento etiológico considerando la elevada tasa de cura en esta fase.
Los casos de pacientes en fase crónica que cursan con situaciones de inmunodepresión por
enfermedades coexistentes, son susceptibles a presentar una reactivación de la infección. En
estos casos el diagnóstico es posible mediante la observación directa del parásito en sangre
periférica, en líquido cefalorraquídeo o en otros fluidos. El diagnóstico entonces se basa en los
métodos directos. Ante la negatividad de los exámenes directos y la necesidad de confirmar el
diagnóstico, puede recurrirse incluso a la realización de PCR en el fluido corporal correspondiente,
por ejemplo en líquido cefalorraquídeo (la meningoencefalitis chagásica aguda es el cuadro
descrito con mayor frecuencia en los casos de reactivación). La serología deberá siempre
realizarse, pero puede no ser positiva en estos casos.
RESPONSABILIDADES
Entidades administradoras de planes de beneficio de salud.
Articularse con las direcciones territoriales para la implementación de las directrices y los
lineamientos que defina el nivel central en vigilancia y control de la enfermedad de Chagas.
Solicitar al nivel departamental el medicamento necesario para el tratamiento etiológico de los
casos en que esté indicado y garantizar el suministro adecuado y seguimiento del mismo.
Las pruebas parasitológicas y serológicas de ELISA para el diagnóstico de los pacientes será
responsabilidad de las aseguradoras ARS y EPS correspondientes, conforme al acuerdo 03 del 2009
de la comisión de regulación en salud.
Las pruebas confirmatorias y el diagnostico para los no afiliados será asumido por las secretarias
de salud departamentales a cargo del Plan de Intervenciones Colectivas (PIC).
El estudio y manejo integral después de diagnosticados los pacientes deberá ser asumido por la
EPS o ARS correspondiente.
Unidades Primarias Generadoras de Datos.
Difundir y aplicar el protocolo nacional de vigilancia en salud pública y la guía clínica del evento.
33
Identificar y clasificar el caso de acuerdo con los criterios establecidos en el protocolo y realizar los
ajustes necesarios o solicitados.
Recolectar las variables mínimas en relación con el caso.
Transferir los datos básicos al municipio en los plazos y formatos definidos y en ausencia de
eventos, realizar la notificación negativa en los mismos plazos y formatos.
Proporcionar atención adecuada, integral y oportuna a los pacientes; solicitando tempranamente
las pruebas diagnosticas requeridas y los tratamientos correspondientes.
Analizar la información clínica y epidemiológica obtenida en su interacción con el paciente, en
función de orientar la intervención sobre el individuo tanto desde la perspectiva terapéutica como
en lo referido a la prevención primaria.
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
INDICACIONES
Las indicaciones para la administración del tratamiento etiológico en la enfermedad de Chagas
son:
Todos los casos en fase aguda de la enfermedad
Infección congénita
Pacientes menores de 18 años en fase crónica independiente de la forma clínica
Paciente en fase crónica con reactivación de la infección debido a terapia
inmunosupresora (pacientes sometidos a trasplantes) o por otras causas de
inmunosupresión (VIH)
Exposición accidental a material conteniendo formas vivas de T. cruzi
El seguimiento del tratamiento debe realizarse bajo supervisión médica con una frecuencia de
contacto con el paciente de al menos una vez por semana buscando
signos de intolerancia a la medicación. Además, se recomienda efectuar un análisis de laboratorio
previo al inicio del tratamiento, a los 20 días de iniciado el
tratamiento y una vez finalizado el mismo, que incluya: cuadro hemático con recuento de
plaquetas, TGO y TGP, Nitrógeno ureico y creatinina.
El nifurtimox y el benzonidazol son las únicas drogas aceptadas internacionalmente
34
RESULTADOS
Se registraron 2 casos de enfermedad de Chagas confirmados por métodos parasitológicos, Fase
aguda.
35
36
INDICADORES.
Número de casos de Chagas totales confirmados, de forma adecuada.
Meta: 90% Logro : 100%
Proporción de casos de Chagas agudos confirmados.
Meta: fortalecer el dx por pruebas parasitológicas directas. Logro: 100%
Porcentaje de casos agudos tratados.
Meta: 100% Logro: 100%
Letalidad por Chagas agudo.
Meta: < 10% Logro: 0%
Porcentaje de estudios de foco realizados
Meta: 100% Logro: 100%
37
BOLETIN EPIDEMIOLOGICO
PERIODOS 1 – 10 de 2012
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES
Jorge Humberto Rojas Palacios
MD, MSc. Epidemiología
Responsable Vigilancia ETV
Grupo funcional ETV
Fecha corte: 15-10-2012
MALARIA
La malaria es una enfermedad de alto poder epidémico que es endémica en una gran parte del
territorio nacional, en áreas localizada por debajo de los 1.500 m.s.n.m. En el país,
aproximadamente 12 millones de personas habitan en zonas de riesgo para transmisión de esta
enfermedad. Si bien la mortalidad por malaria ha disminuido en Colombia, la morbilidad por esta
enfermedad se mantiene elevada, con un registro nacional de aproximadamente 150.000 casos
anuales. En el país hay un predominio de malaria por P. vivax, pero la proporción de casos de
malaria por P. falciparum es una de las más altas entre los países del continente (30%). De esta
forma, la malaria es una de las enfermedades infecciosas más importantes en Colombia y
constituye un evento cuya vigilancia, prevención y control revisten especial interés en salud
pública.
www.thelancet.com Vol 376 November 6, 2010
El número de muertes por malaria registradas por el DANE, mediante certificados de defunción, ha
oscilado en la última década (1999-2009) entre 65 - 165 muertes al año. Los registros de la
notificación semanal del SIVIGILA revelan cifras de mortalidad entre 20 - 60 muertes al año.
38
Tratándose de un evento en el que el tratamiento es altamente eficaz cuando iniciado
oportunamente, la prevención de la mortalidad por malaria tiene que ser un objetivo prioritario en
la atención de esta enfermedad.
La Malaria es una enfermedad causada por protozoarios del genero Plasmodium. Las especies de
Plasmodium clásicamente reconocidas como causantes de malaria humana son P. falciparum, P.
vivax, P. malariae y P. ovale, pero en los últimos años en países del Asia se ha incrementado el
reporte de casos de malaria por P. Knowlesi. Los Plasmodium son transmitidos al hombre por
mosquitos hembras del género Anopheles, que estando infectados, al picar, inoculan los
esporozoitos, forma infectante del parásito. La transmisión también puede ocasionalmente ocurrir
por inoculación directa de glóbulos rojos infectados por vía transfusional, como transmisión
vertical de una madre infectada al feto y en forma casual por pinchazos con jeringas
contaminadas. Tres de los parásitos causantes de malaria son encontrados exclusivamente en
humanos: P. falciparum, P. vivax y P. ovale. El P. malariae es encontrado también en simios
africanos. En Colombia aproximadamente 70% de los casos son por P. vivax y prácticamente todo
el resto de la notificación es por P. falciparum. El reporte de casos de malaria por P. malarie en
nuestro medio es muy escaso. Malaria por P. ovale ha sido registrada en casos importados de
Africa y, si bien este tipo de malaria ha sido descrita en Colombia , se considera que no existe
transmisión en el país.
www.thelancet.com Vol 376 November 6, 2010
Las características clínicas de la malaria dependen de la especie de Plasmodium, del número de
parásitos y del estado inmunitario del hospedero humano. El cuadro clínico clásico consiste en
escalofrío, fiebre y sudoración. El ataque agudo se inicia con accesos febriles precedidos por
escalofrío, seguidos de intensa sudoración, repetidos cada 24, 48 ó 72 horas, según la especie de
Plasmodium (Cuadro 1). En el pasado, dicho comportamiento de la fiebre llevó a denominar la
infección por cada especie según las características de la fiebre: P. vivax: terciana benigna o
terciana simple, P. malariae: fiebre cuartana, P. falciparum: terciana maligna o subterciana. Esa
clásica periodicidad de los paroxismos se desarrolla solo si el paciente no es tratado hasta que la
39
infección llega a ser sincronizada, de forma que un suficiente número de eritrocitos conteniendo
esquizontes maduros se rompen simultánemente23. Sin embargo la fiebre intermitente es
normalmente ausente al comienzo de la enfermedad. Los primeros síntomas son poco específicos
y similares a los de una infección sistémica de origen viral: dolor de cabeza, debilidad, fatiga,
malestar abdominal y dolores en articulaciones y músculos. Antes de iniciarse el acceso febril se
presenta un período de escalofríos, frío intenso y progresivo, seguido de temblor incontrolable.
Esta fase tiene una duración hasta de media hora. Seguidamente, asciende la temperatura hasta
desaparecer el escalofrío, apareciendo el período febril, cuya duración es de más o menos 6 a 8
horas. Este período febril suele acompañarse de los otros síntomas. Después de la fiebre, se
presenta abruptamente sudoración profusa, la temperatura cae hasta su valor normal y
desaparecen los síntomas. Al terminar la sudoración el paciente entra en un período asintomático,
durante el cual se siente mejor y aun puede reanudar sus actividades hasta el próximo acceso
febril.
En la malaria por P. vivax la reactivación de las formas de hipnozoitos en el hígado lleva a nuevos
episodios clínicos denominados recaídas. Los factores desencadenantes pueden ser resfriados,
fatiga, trauma, embarazo, infecciones incluyendo malaria falciparum intercurrente y otras
enfermedades . Estos nuevos episodios, que se presentan entre los 2 – 6 meses posteriores al
cuadro inicial, contribuyen de forma importante a la perpetuación de la endemia por esta forma
de malaria.
El diagnóstico de malaria se basa en criterios clínicos, epidemiológicos y de laboratorio, que con
una adecuada anamnesis y examen físico pueden orientar con alto grado de certeza sobre la
sospecha de la enfermedad. Sin embargo, el diagnóstico definitivo se hace únicamente mediante
la visualización del parasito en muestras de sangre o la detección de antígenos parasitarios
mediante pruebas rápidas. A continuación se resumen los principales criterios clínicos y
epidemiológicos.
Diagnóstico por microscopía
El diagnóstico parasitológico puede realizarse mediante microscopía, con el exámen de gota
gruesa o de extendido de sangre periférica o mediante técnicas inmunocromatográficas. El
exámen de gota gruesa es el método diagnóstico más ampliamente difundido para el diagnóstico
40
de la malaria y el recomendado como primera opción en el proceso diagnóstico. La gota gruesa
consiste en el exámen al microscopio de una gota de sangre obtenida mediante punción digital de
un dedo de la mano o del pie sobre una lámina portaobjetos.
El examen microscópico permite identificar formas y características parasitarias o estadíos,
presencia o ausencia de granulaciones del glóbulo rojo y con el conjunto de hallazgos se logra
diagnósticar tanto género (Plasmodium) como la(s) especie (s) implicada(s) en la infección y
determinar la parasitemia. Realizada de forma adecuada, la gota gruesa tiene mayor sensibilidad
que el extendido y que las pruebas rápidas. Todo esto hace que sea la primera alternativa para los
servicios de salud.
Para considerar el exámen de gota gruesa como negativo, es necesario que hayan sido leídos, al
menos 200 campos microscópicos. En general se recomienda que ante un caso probable de
malaria con gota gruesa negativa, el exámen debe ser repetido dentro de las siguientes 24 horas.
Esto es especialmente importante en situaciones donde pueda tratarse de infección por
P.falciparum, donde los parásitos son secuestrados en los capilares en un 50% del ciclo eritrocítico
y por lo tanto no siempre están presentes en la sangre periférica.
Otras razones frecuentes para no encontrar parásitos (cuando el cuadro clínico es sugestivo de
malaria) son que el paciente haya tomado antimaláricos o que los parásitos sean escasos como
para ser detectados en sangre periférica.
Las pruebas rápidas de diagnóstico
Las pruebas rápidas de diagnóstico (PRD) son dispositivos que detectan antígenos de los parásitos
en una pequeña cantidad de sangre, usualmente entre 5 – 15 μL. Consisten en un ensayo
inmunocromatográfico con anticuerpos monoclonales impregnados en una tira diagnóstica,
dirigido contra el antígeno del parásito presente en la sangre del paciente. El resultado,
usualmente una línea de color, es obtenido entre 5 a 20 minutos. Las pruebas rápidas no
requieren una inversión capital o electricidad, son simples de realizar y fáciles de interpretar.
Las PRD son una alternativa importante en muchas situaciones donde no es posible garantizar una
microscopia de alta calidad o el mantenimiento de una estructura de red. Por su rapidez en el
diagnóstico y su fácil transporte, han sido útiles en la atención de brotes y epidemias, para la
búsqueda activa de casos de malaria y en general como alternativa a la gota gruesa en localidades
donde no es viable la implantación de un puesto de microscopia. La selección entre la microscopía
y las pruebas rápidas pasa por un análisis de costos y viabilidad de capacitación y sostenimiento de
la microscopía. También las pruebas rápidas pueden ser de utilidad como complementariedad del
diagnóstico microscópico ante la duda de una de las especies de Plasmodium s.p. observadas al
microscopio, en bancos de sangre como prueba de tamizaje a donantes.
El examen de gota gruesa está incluido en el POS y es obligación de las aseguradoras e
Instituciones Prestadoras de Servicios garantizar el acceso de la población en riesgo a unidades de
salud donde haya diagnóstico microscópico con gota gruesa. La oferta de diagnóstico oportuno
41
para iniciar inmediatamente el tratamiento es la medida más importante en el control de la
malaria y la actividad prioritaria que el sistema de salud debe garantizar para la atención y control
de esta enfermedad.
En Colombia, cerca del 75 % de los casos de malaria son detectados en la red de microscopía
existente en las áreas rurales de los municipios con alta transmisión de la enfermedad; 15 a 20%
se realiza en las ESES municipales y 5 al 10% en instituciones de mayor complejidad.
RESISTENCIA A LOS ANTIMALÁRICOS
La resistencia a los antimaláricos se define como la capacidad de los parásitos para sobrevivir y/o
multiplicarse a pesar de la administración y absorción de un medicamento dado en dosis iguales o
más altas que aquellas usualmente recomendadas y toleradas por el paciente24. El P. falciparum
ha desarrollado resistencia a casi todos los antimaláricos en uso actualmente (amodiaquina,
cloroquina, mefloquina, quinina y sulfadoxina-pirimetamina) con excepción de los derivados de las
artemisininas.
Para Colombia se considera que todavía la cloroquina es 100% efectiva para el tratamiento de la
malaria por P.vivax.
42
RESULTADOS
A excepción del periodo epidemiológico 8º. La ocurrencia de casos estuvo dentro de los esperado.
43
La georeferenciación de casos según barrios sugiere patrones de agregación en barrios de
comunas 16 , 18 y 20.
44
Los siguientes barrios presentaron un exceso de riesgo para malaria por Pl. Vivax hasta 4 veces el
promedio para Cali
45
El análisis espacial indica que no hay un patrón de agregación global para Cali, pero si a nivel de
barrios hay significancia tanto para patrones de dispersión como para patrones de agregación.
Siendo la identificación de los patrones de agregación muy importantes para orientar
intervenciones encaminadas en el caso de Cali a la búsqueda activa institucional y comunitaria de
identificar un mayor número de casos , se focalizaría en los barrios siloé, refugio, Lourdes, Los
Farallones , cuarteles Nápoles, Sector Alto Jordán. También a intensificar la vigilancia
entomológica para identificar y clasificar los vectores.
De 15 – 34 años se agregaron 53.3% de los casos, 7.5% de etnia afro, soldados y estudiantes como
ocupación, de estrtatos 2 y 3, sólo 9.3% sin aseguramiento, Emsanar y Caprecom agregan el 32.7%
y el Hospital Mario correa el 56.1%
46
47
48
MALARIA POR PLASMODIUM FALCIPARUM
Se reportaron 11 casos de Malaria por Plasmodio Falciparum. En los últimos 4 periodos han
ocurrido 3 casos y ningún caso en el periodo 10º. Aunque se observa una distribución
aparentemente aleatoria por barrios , las comunas 7 y 14 con dos casos cada una
agregan el 34.6% de los casos.. Ocurrieron casos a partir de los 15 años de edad , con la
mayor proporción entre 25 – 34 años de edad (45.5%). La mediana de edad en el sexo
masculino supera en 6 años al sexo femenino. Principalmente amas de hogar y mineros
(36.4%) y afros hasta un 36.5% (4 casos). 2 casos (18,2%) sin aseguramiento.
Caprecom y SOS con 2 casos cada una fueron las aseguradoras con mas casos
reportados.
49
50
51
52
Aunque se observa una tendencia de los casos a distribuirse hacia barrios del sector oriental de la
ciudad y algunos con un exceso de riesgo con relación al promedio para la ciudad, el análisis
espacial no indica una significacia para agregación de casos alrededor de un barrio o barrios.
53
54
MALARIA COMPLICADA
55
La malaria complicada muestra un patrón aleatorio de distribución del riesgo por barrios
56
indicadores MNL-R02.001.4010-003.
57
BOLETIN EPIDEMIOLOGICO
PERIODOS 1 – 10 de 2012
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES
Jorge Humberto Rojas Palacios
MD, MSc. Epidemiología
Responsable Vigilancia ETV
Grupo funcional ETV - Zoonosis
Fuente: SIVIGILA
Fecha corte: 15-10-2012
LEISHMANIASIS
Las leishmaniasis son zoonosis que pueden afectar la piel, las mucosas o las vísceras, resultado del
parasitismo del protozoario flagelado del género Leishmania en los macrófagos, introducido al
organismo por la picadura de un insecto flebótomo. Las presentaciones clínicas de la enfermedad
varían de acuerdo con: la especie de Leishmania, la respuesta inmune del hospedero y el estado
evolutivo de la enfermedad. La especie infectante está determinada por el vector que la transmite;
y a su vez la presencia del vector está determinada por las condiciones ecológicas de cada región.
Las formas de presentación clínica de leishmaniasis son: la forma cutánea, mucosa o
mucocutánea y visceral.
La leishmaniasis tegumentaria es una enfermedad polimorfa de la piel y de las membranas
mucosas. Comienza con una pápula que se agranda y típicamente se transforma en úlcera
indolora. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples y, ocasionalmente, no ulceradas y difusas.
Pueden cicatrizar espontáneamente en término de semanas o meses o persistir durante un año o
más.
La leishmaniasis visceral es una enfermedad crónica generalizada. Se caracteriza por fiebre,
hepato-esplenomegalia, linfadenopatía, anemia, leucopenia, trombocitopenia y debilidad
58
progresiva. La fiebre tiene comienzo gradual o repentino, es persistente e irregular, a menudo con
dos exacerbaciones al día.
La infección al hombre se puede dar a partir de parásitos provenientes de un reservorio animal
(ciclo zoonótico), ó, a partir de parásitos que el vector ha tomado de otro hospedero humano
(ciclo antroponótico).
Los vectores de la leishmaniasis en Colombia corresponden al género Lutzomyia popularmente
conocidos como capotillo, arenilla, pringador. De este género se han descrito 133 especies en
Colombia. La distribución geográfica de este género va desde el nivel del mar hasta los 3500msm,
sin embargo el ciclo de transmisión no se mantiene en altitudes superiores a los 1750 msnm. Los
hábitos y la bionomía del vector son las determinantes de la dinámica de la transmisión.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN LEISHMANIASIS CUTÁNEA (LC)
Ante la sospecha clínica de leishmaniasis es necesario visualizar el parásito para corroborar el
diagnóstico. Para ello existen diversos métodos.
Examen directo
El examen directo es un método rápido, económico y de fácil realización en unidades de salud con
recursos mínimos. Su sensibilidad varía de acuerdo con el tiempo de evolución de la lesión (a
menor tiempo de evolución mayor sensibilidad), la técnica de la toma y coloración de la muestra,
la capacitación del personal que realiza su lectura y el interés que se tenga por parte de la entidad
y de quien lee las láminas. En general puede decirse que la sensibilidad del examen directo es de
un 85% a 90%, siempre y cuando el examen sea tomado de la manera adecuada.
Se recomienda la toma de más de una muestra de una misma lesión, tres preparaciones tanto del
borde activo como del centro de la úlcera, lo cual aumenta la sensibilidad. Las lesiones crónicas se
deben diagnosticar por aspirado. Si la úlcera presenta signos de sobre-infección bacteriano, se
debe administrar tratamiento antibiótico durante cinco días previo a la realización del examen
directo. No perder oportunidad cuando se tiene el paciente para la toma de muestra si esta
sobreinfectada. Si el paciente tiene lesiones múltiples se toma muestra de la más reciente y si
tiene lesiones satelitales tomas de esas.
59
La biopsia es un procedimiento útil en el estudio de las leishmaniasis. Esta indicado llevar a cabo,
después de haberse realizado, en forma adecuada por lo menos tres exámenes directos, cada uno
con tres tomas y cuyo resultado haya sido negativo. Su utilidad, además, radica en:
Establece un diagnóstico concluyente al demostrar los parásitos.
Determina otros procesos con los cuales se confunde la enfermedad clínicamente.
Sugiere el diagnóstico de leishmaniasis aún si los organismos no son demostrables por microscopía
Actualmente se puede procesar por métodos de detección de ADN parasitario con una
sensibilidad mayor a 70%.
Examen directo en el POS y las obligaciones de los distintos actores: El examen directo está
incluido en el POS y es obligación de las Aseguradoras e Instituciones Prestadoras de Servicios
garantizar el acceso de la población en riesgo a unidades de salud donde haya diagnóstico con
frotis directo. La oferta de diagnóstico oportuno para iniciar el tratamiento es la medida más
importante en el Control de la Leishmaniasis y la actividad prioritaria que el sistema de salud debe
garantizar para la atención y control de esta enfermedad.
Las secretarías de salud en los municipios y departamentos deben garantizar personal capacitado
en realizar las pruebas diagnosticas de primer nivel, con el fin de gestionar con los diferentes
actores las acciones necesarias para que la población de mayor riesgo tenga acceso al diagnóstico.
Cultivo
Indicaciones de cultivo: Pacientes 3 exámenes directos negativos, prueba de Montenegro reactiva
y biopsia no conclusiva, pacientes procedentes de áreas no caracterizadas epidemiológicamente
(especie) y con menos de 6 meses de evolución y pacientes con falla terapéutica.
60
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN LEISHMANIASIS MUCOSA (LM)
El diagnóstico de laboratorio en LM debe complementar con una valoración médico especialista.
Pruebas serológicas
Las pruebas serológicas para detección de anticuerpos circulantes recomendadas son
inmunofluorescencia indirecta (IFI) y ELISA. A todo paciente con sospechade leshmaniasis mucosa
se le deben realizar 3 exámenes simultáneamente: biopsia muconasal, IFI y prueba de
Montenegro.
Biopsia de mucosa nasal
Está indicada y debe practicarse en todo caso sospechoso de leishmaniasis mucosa en el nivel
especializado, por un médico entrenado o por un otorrinolaringólogo con experiencia en este tipo
de procedimientos. La sensibilidad de la biopsia mejora cuando se combina con pruebas
serológicas. En ocasiones, el resultado puede ser sugestivo y este debe complementarse con
Montenegro.
Prueba de Montenegro ó intradermorreacción
Esta prueba se debe realizar a todo paciente sospechoso. Es una prueba complementaria pero no
es prueba diagnóstica. En pacientes provenientes de zona con alta transmisión de leishmaniasis se
presenta respuesta reactiva, sin que
necesariamente esto implique que padezca la enfermedad. Una reacción de Montenegro reactiva
orienta para la realización de una biopsia y la remisión del paciente a nivel especializado. Es
importante tener en cuenta el criterio epidemiológico.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN LEISHMANIASIS VISCERAL
Cuadro hemático, tiempos de coagulación, serología
En la LV encuentran alteraciones hematológicas consistentes en anemia, leucopenia y
trombocitopenia. A todo paciente con sospecha de leishmaniasis visceral se le debe realizar
serología.
Examen parasitológico directo mediante aspirado de bazo
Todo caso sospechoso de leishmaniasis visceral requiere de punción del bazo.
Con esta se observa un mayor número de parásitos, facilitando el diagnóstico de la enfermedad,
pero se corre el peligro de causar hemorragias internas, a veces mortales, si el procedimiento no
es el adecuado o es practicado por personal no entrenado. Esta indicado cuando se tiene un
aspirado de médula ósea negativo pero persiste la clínica. Debe ser realizado por personal con
61
entrenamiento en instituciones del segundo o tercer nivel de atención previa evaluación de
tiempos de coagulación y recuento de plaquetas.
Examen parasitológico directo mediante aspirado de médula ósea
En el aspirado por punción de médula ósea se pueden observar los amastigotes del parásito. El
procedimiento debe ser realizado en instituciones del segundo o tercer nivel de atención por
personal con entrenamiento y experiencia en realizar este procedimiento.
Detección de anticuerpos
Es un método diagnóstico de apoyo que sigue en importancia al parasitológico directo. Su
positividad indica la respuesta humoral del huésped ante la presencia del parásito. Tiene una
sensibilidad mayor a 90%. Se puede observar reacciones cruzadas débiles con leishmaniasis
mucosa y la enfermedad de Chagas. La IFI puede ser negativa en pacientes con VIH.
Reacción de Montenegro
Esta es siempre no reactiva durante la fase activa de la enfermedad y generalmente se hace
reactiva entre 3 y 6 meses después de terminado el tratamiento. Es una prueba útil para el
seguimiento del paciente y se recomienda aplicarla tanto antes de iniciar el tratamiento como en
el seguimiento posterior.
Gestión de calidad de las pruebas diagnósticas
Los Laboratorios de Salud Pública Departamental, tienen como función principal, con relación al
control de la leishmaniasis, coordinar las acciones necesarias en los Departamentos para que el
diagnóstico de la leishmaniasis se haga dentro de los estándares de calidad.
La gestión de calidad del diagnóstico incluye tres aspectos principales i) la evaluación de
competencias, ii) el monitoreo del desempeño y iii) la supervisión directa en campo.
Los LDSP deben coordinar a nivel del departamento la capacitación y evaluación de la competencia
todos las personas que realicen diagnostico de Leishmaniasis, esto en coordinación con el Instituto
Nacional de Salud, siguiendo estándares internacionales, recomendados por la OMS.
En la actualidad el tratamiento de las leishmaniasis en Colombia es sistémico, condiciones
específicas (embarazo, lactancia). (Anexo 1) Los objetivos del tratamiento son: prevenir
mortalidad (LV), prevenir morbilidad (LC), acelerar la curación clínica, reducción de cicatrices,
curación parasitológica, prevenir recidivas, prevenir diseminación y evitar resistencia.
62
En el primer nivel de atención está indicado el tratamiento a los pacientes con confirmación
parasitológica suministrando los medicamentos de primera elección en pacientes que NO
presenten alteraciones cardíacas, hepáticas o renales
RESULTADOS
Se han notificado 56 casos de leishmaniasis cutánea y la tendencia es al descenso desde el
periodo 4º. cuando se reportaron 11 casos hasta el periodo 10º. que no hubo reporte de casos
La ESE oriente y ladera agrupan el 20% de los casos reportados y las comunas 14 y 15 con 2 casos
cada una el 7.2%. El barrio Ciudad córdoba reportó 2 casos y llama la atención el alto porcentaje
(71.4%) de casos sin información del barrio de residencia.
63
Afectó principalmente a población entre 15-34 años; con dferencia en la mediana de edad por
sexo, siendo los hombres con leishmania mas jóvenes (Me=22 años) que las mujeres (Me = 42.5
años), personal de fuerzas militares 39.3 % (22); hasta 21.0% sin identificar la ocupación. Sin
aseguramiento en salud hasta el 39.3% (22 casos).
64
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Barrrios con exceso de riesgo para leishmaniasis cutánea, hasta 4 veces el promedio para Cali
El análisis espacial global indica que el patrón de distribución es aleatorio, pero a nivel de barrios
se identifico significancia para agregación de barrios con altas tasas que tiene como centro los
barrios Mayapán y Meléndez en donde deberá adelantarse una búsqueda activa comunitaria e
institucional.
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LEISHMANIASIS MUCOCUTANEA
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El análisis espacial de la distribución de casos de Leishmaniasis mucocutanea sugiere una
distribución aleatoria global y local por barrios.
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BOLETIN EPIDEMIOLOGICO
PERIODOS 1 – 10 de 2012
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
ZOONOSIS
Jorge Humberto Rojas Palacios
MD, MSc. Epidemiología
Responsable Vigilancia ETV y Zoonosis
Grupo funcional ETV - Zoonosis
Fuente: SIVIGILA
Fecha corte: 15-10-2012
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BOLETIN EPIDEMIOLOGICO
PERIODOS 1 – 10 de 2012
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
ZOONOSIS
Jorge Humberto Rojas Palacios
MD, MSc. Epidemiología
Responsable de Vigilancia Epidemiológica de Zoonosis
Grupo funcional Zoonosis
Fuente: SIVIGILA
Fecha corte: 15-10-2012
MORDEDURAS POR ANIMAL PTR
(POTENCIAL TRANSMISOR DE RABIA)
Louis Pasteur
Se reportaron 2927 casos de mordeduras por animal PTR y la tendencia fué ascendente desde el
periodo 2º. hasta el 7º. En los periodos 8º.y 9º. Y 10º. disminuyó el número de casos reportados;
siguiendo un curso paralelo al percentil 75 en el corredor de epidemia. En las últimas 4 semanas
epidemiológicas (sem 37 – 40) se observó descenso de 90 casos a 55 casos reportados, las
comunas 20, 13, 18 y 1 reportaron el 23.6 % del total de la ciudad de Cali; Siloé, Terrón Colorado,
Alfonso López y Ciudad Cordoba fueron los barrios de residencia de las personas agredidas que
agregaron el 11.5 % del total de casos. Los grupos de edad más afectados fueron de 1 - 14 años
con 39.6%. No hay predominio significativo por sexo; pero si se observó una media de edad
significativamente menor en hombres (Me=16 años) que en mujeres (Me=29 años). De etnia
mestiza 93.1% y afros 5.1%. De ocupación estudiantes y amas de hogar el 42.7%. de estratos 1,2 y
3 el 77% . Sólo el 8.7% sin aseguramiento. SOS, EMSANAR, COMFENALCO Y COOSALUD (43.3%)
las aseguradoras; y el centro de salud siloé, Cl. Amiga y Hosp. Joaquín Paz Borrero (16.6%) las
prestadoras con mayor proporción de casos .
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Métodos
Se usaron las bases de datos del sivigila que tienen como fuente el registros de fichas
epidemiológicas que diligencian los Médicos en 150 UPGD de Cali . La poblaciones del DANE según
proyecciones del censo 2005. Se seleccionaron los casos no duplicados residentes y procedentes
de Cali. Se retiraron para el análisis de las variables los registros con valores perdidos. Se exploró la
distribución de las variables, valores extremos, se recodificaron variables y se reclasificaron los
casos según criterios de las guias nacionales de cada evento.
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Resultados
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Análisis Espacial
Los siguientes mapas nos permiten observar la distribución de los barrios según las tasa de
incidencia del evento de la sem 1-40, la distribución de los barrios según el exceso de riesgo de
cada una con respecto al riesgo promedio de Cali. La gráfica de autocorrelación de I moran, el
índice de Moran global y el análisis de inferencia no sugieren un patrón de agregación en la
ciudad, sino una distribución aleatoria del riesgo (Ho= distribución aleatoria). El análisis de
localidades no muestra significancia para agregación de barrios con tasas altas lo cual sugiere que
no hay brotes locales.
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INFORME DE PERIODOS EPIDEMIOLOGICOS
1 – 10 de 2012
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
ZOONOSIS
Jorge Humberto Rojas Palacios
MD, MSc. Epidemiología
Responsable de Vigilancia Epidemiológica de Zoonosis
Grupo funcional Zoonosis
Fuente: SIVIGILA
Fecha corte: 15-10-2012
LEPTOSPIROSIS
La leptospirosis es una enfermedad infecciosa bacteriana de distribución mundial que en los
últimos años ha re-emergido como un problema de salud pública importante. Por ser una zoonosis
afecta tanto a animales como a personas.
Caracterización
Reservorio Principalmente roedores. También sirven como reservorios animales silvestres y
domésticos (bovinos, equinos, caninos, porcinos).
Período de incubación Generalmente 10 días, con límites de 2 a 26 días
Agente etiológico Grupo de bacterias, espiroquetas, de la familia Leptospiraceae género
Leptospira. Actualmente la clasificación taxonómica del género, se define por biología molecular y
es así, como hay descritas hasta el momento 17 especies de Leptospira patógenas y saprófitas,
además de las clásicamente conocidas, L interrogans especie patógena y L. biflexa especie
saprófita. Dentro de los factores de virulencia de las leptospiras patógenas se encuentran
endotoxinas tipo Lipoligosacarido (LOS), hemolisinas, esfingomielinasa fosfolipasa y proteínas
superficiales de adherencia que determinan la patogenicidad de esta bacteria.
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Modo de transmisión: Las leptospiras patógenas se establecen en los túbulos renales de animales
reservorios silvestres o domésticos, principalmente roedores, y son excretadas en su orina
contaminando el ambiente, donde la bacteria puede sobrevivir semanas y contagiar a otras
especies animales entre las que se encuentran especies adaptadas como son los bovinos, los
equinos, los porcinos donde la enfermedad cursa en forma crónica, y especies susceptibles como
es el humano, existiendo dos formas de transmisión:
de animales infectados
October 2009/vol 7
Período de transmisibilidad: leptospira comienza a excretarse en orina aproximadamente después
de la tercera semana de inicio de síntomas.
Humanos: las leptospiras se excretan en la orina, aproximadamente, durante un mes.
Animales: la leptospiruria tiene una duración aproximada de hasta 11 meses después de la
enfermedad aguda. Es rara la transmisión directa de una persona a otra.
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En el humano la enfermedad puede ser asintomática o presentarse como una enfermedad febril
bifásica con sintomatología inespecífica y autolimitada que puede durar de 5-10 días. Los síntomas
iníciales característicos además de fiebre de 3 a 10 o más días de presentación, incluyen cefalea,
escalofríos, vómito, mialgias generalizadas, infección conjuntival, malestar y a veces, postración.
Los síntomas pueden ser o no bifásicos. En su forma más común la leptospirosis adopta el aspecto
clínico de un síndrome febril anictérico. En 5-10% de los casos se agregan ictericia,
manifestaciones hemorrágicas e insuficiencia renal aguda, las bilirrubinas se elevan por arriba de
15 mg/dl, en tanto que las transaminasas pirúvica y oxalacética se encuentran ligeramente
elevadas constituyendo la enfermedad de Weil. Otros casos presentan síntomas meníngeos o
cursan como síndrome pulmonar hemorrágico que es la forma más grave y fatal descrita hasta el
momento, con 25 a 50% de mortalidad asociada superando la ocasionada por el clásico síndrome
de Weil.
Un considerable número de enfermedades deben considerarse como diagnósticos diferenciales
con leptospirosis, entre las que se cuenta influenza, malaria, meningitis aséptica, toxoplasmosis,
fiebre tifoidea, hepatitis A, rickettsiosis, dengue y fiebre hemorrágica entre otros.
El laboratorio clínico debe tomar y procesar las muestras de suero para detección de anticuerpos
IgM mediante la pruebas tamiz e informar el resultado al médico tratante y al área de vigilancia
epidemiológica de la institución. Además estas muestras deben ser remitidas al Laboratorio
Departamental de Salud Pública (LDSP) para el proceso de control de calidad. En caso de que el
paciente no acuda a la toma de la segunda muestra el laboratorio debe dar conocimiento de la
situación al grupo de epidemiología de la institución para hacer seguimiento y captación del caso
para garantizar la recolección de la segunda muestra.
Realizar las pruebas diagnósticas necesarias para la confirmación del caso teniendo en cuenta los
diagnósticos diferenciales para leptospirosis de acuerdo al cuadro clínico y antecedentes del
paciente (dengue, influenza, malaria, fiebre amarilla, hepatitis, entre otras), y según el nivel de
complejidad de la institución.
En caso de fallecimiento de un paciente con impresión diagnóstica de leptospirosis, es obligatorio
realizar autopsia clínica según lo establecido en el Decreto 786 de 1990, con el fin de enviar
muestras de tejidos (riñón, hígado, pulmón y cerebro) al laboratorio departamental de salud
pública. Además es necesario realizar un comité de vigilancia epidemiológica para identificar los
determinantes y factores asociados a este caso de mortalidad y enviar el informe a la secretaria
local o municipal de salud. Estos casos deberán ser notificados de forma inmediata al área de
epidemiología. De ser necesario, pueden solicitar apoyo técnico para el análisis de los casos a las
autoridades locales, departamentales o nacionales. prestando toda la colaboración y poniendo a
disposición la información necesaria.
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Entidades Prestadoras de Salud (EPS)
Garantizar los procesos de detección temprana, que hacen referencia a los procedimientos que
identifican en forma oportuna y efectiva la enfermedad, facilitando su diagnóstico en estados
tempranos, el tratamiento oportuno y la reducción de su duración y el daño que causa, evitando
secuelas, incapacidad y muerte. En el caso de leptospirosis es su competencia asumir el costo de
la prueba de ELISA para diagnóstico, por estar incluida dentro del Plan Obligatorio de Salud (POS).
Unidades Notificadoras Municipales (UNM)
Asegurar las acciones pertinentes para dar cumplimiento a los requerimientos en casos de
mortalidad por este evento: envío de la investigación de campo, historia clínica completa,
certificado de defunción y unidad de análisis con las entidades involucradas en la atención del
paciente. Se debe hacer seguimiento a las IPS para garantizar la realización de necropsia y envío de
las muestras.
Laboratorios Departamentales de Salud Pública (LDSP)
Recibir y remitir al laboratorio del grupo de microbiología del Instituto Nacional de Salud las
muestras de suero pareadas de los casos sospechosos de leptospirosis que presenten un resultado
positivo de anticuerpos IgM por técnica de ELISA para realizar la prueba de oro, microaglutinación
(MAT). Dichas muestras deben ser enviadas de forma obligatoria con la ficha única de notificación
obligatoria de leptospirosis ya que ninguna muestra será procesada en el laboratorio nacional si no
son derivadas del proceso de vigilancia rutinaria del evento.
Realizar el control de calidad pertinente a los laboratorios de diagnóstico en su jurisdicción y
realizar un informe de retroalimentación con los resultados a los laboratorios evaluados.
Participar en el programa de control de calidad que realiza el grupo de microbiología de la Red
Nacional de Laboratorios.
Realizar capacitaciones a los profesionales de la salud de los municipios (médicos, enfermeros,
bacteriólogos) en lo relacionado con el diagnóstico de leptospirosis (toma de muestras, tipo de
muestras, tipo de pruebas, condiciones para transporte).
Instituto Nacional de Salud (INS) El laboratorio de microbiología realizará el control de calidad a
los Laboratorios Departamentales de Salud Pública para la prueba de ELISA IgM.
Cabe resaltar que el laboratorio nacional de referencia no procesará ninguna muestra con técnica
de ELISA para diagnóstico individual de caso, ya que esta responsabilidad recae directamente
sobre el laboratorio clínico de la IPS que atiende el caso.
Cuando se obtenga una prueba positiva por ELISA IgM procedente de las entidades territoriales, el
laboratorio nacional de referencia solo procesará muestras pareadas con una diferencia mínima
de 15 días entre la toma de la primera y la segunda muestra, teniendo en cuenta que las muestras
deben ser enviadas en adecuadas condiciones al laboratorio adjuntando la ficha de notificación
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completamente diligenciada. El laboratorio de patología, recibirá las muestras de tejidos para el
procesamiento y enviará oportunamente los resultados a las entidades territoriales
Resultados
Se observaron 3 modas en las semanas epidemiológicas 4, 24 y 36. En las primeras 7 semanas de
este año se observó un numero inusual de casos por encima del percentil 75 , que correspondió a
un brote de casos de leptospirosis en la comuna 18 de la ciudad que fue controlado. Luego, desde
la semana epiemiológica 8 hasta la 24 se observó un ascenso progresivo desde 2 casos hasta 13
casos y después nuevamente un aumento desde la semana 25 con 4 casos a la semana 36 con 12
casos. Para finalmente descender hasta un caso en las semanas 39 y 40 .
El 49.6% de los casos ocurrieron en la zona de ladera de la ciudad. 43.2 % en las comunas 20, 18, 1,
3. Los barrios Chorros, Siloe, Meléndez, terrón Colorado, alto Nápoles y Lourdes de la zona ladera
agruparon el 25.65 de casos reportados.
Ocurrió en todos los grupos de edad, pero en mayor proporción en los grupos de 15-29 años con
34.0%. La mediana de edad no fué diferente según sexo. Predominantemente en estudiantes y
amas de hogar, de raza mestiza y hasta 7 embarazadas fueron reportadas con leptospirosis. De
estrato 2,3 el 62%; No asegurados 36 (14.4%); 63.6% de los casos afiliados a EPS de régimen
subsidiado; atendidos el 55.6 % en Hosp. Mario Correa Rengijo y el 80.0% con el HUV.
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Análisis Espacial
Los mapas corresponden a la georeferenciación absoluta de los casos según barrios; luego el
mapa de riesgo de leptospirosis según barrios de acuerdo con la tasa por 10.000 hab. y su
distribución por quintiles; posteriormente el mapa de los barrios según el exceso de riesgo
(basado en REM) comparado con el riesgo promedio de Cali. Finalmente, el mapa de agregados
de barrios según su autocorrelación con las tasas promedio de los 5 barrios vecinos mas
próximos. Esto permitió identificar dos core (corazón) de clúster en barrios de Cali, en las
comunas 18 y 20. Es lógico pensar que con dos clúster de leptospirosis en barrios de ladera,
durante la temporada invernal descienda hacia la zona plana de la ciudad toda la carga de
líquidos contaminados con leptospira (eliminadas por roedores, perros , caballos y/o otros
mamíferos) , a través de canales de aguas lluvias, ríos y de calles. Los expuestos durante las
inundaciones producto de la obstruccion de los canales de aguas lluvias ( por falta de
mantenimiento y/o inconsciencia de la población que arroja inservibles de alto volumen y
escombros) sumado al desbordamiento de los ríos presentarán la enfermedad lejos de los focos
originales fuente de la infección.
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Barrios con exceso de riesgo para leptospirosis
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Barrios core de clúster para leptospirosis
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Agradecimientos
A los Dres. Alberto Alzate, Lyda Osorio, Gustavo Bergonzoli, Miryam Astudillo, Dra. Melba Franky.
A los docentes de Universidad del Valle y otras Universidades que de alguna manera
contribuyeron a la elaboración de este boletín
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Elizabeth Castillo
Grupo de Epidemiología y Salud Pública
Bertha Lucía Ospina
Grupo de Aseguramiento y Red de Servicios
María Eugenia Cuadros
Área Ambiente
Jorge Holguín
Vigilancia Epidemiológica
Grupo Funcional ETV – Zoonosis
Jorge Humberto Rojas Palacios, Médico
Claudia Patricia Mora Aguirre, Estadística
Alexander Suaza, Auxiliar Administrativo
Sandra Patricia Sánchez, MD Veterinaria
Martha Bonilla, Bióloga
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