Medicinska škola Zenica

Godina : 2012/2013

Maturski rad Bolesti nadbubrežne žlijezde:Addisonova bolest i

Cushingov sindrom

Mentor: Učenik:

Mirsada dr Muratović Fahrudin Šabanović

1 | M a t u r s k i r a d : B o l e s t i n a d b u b r e ž n e ž l i j e z d e

____________________________Sadržaj:_____________________________

Uvod

Anatomija nadbubreţne ţlijezde

o GraĎa nadbubreţne ţlijezde

o Krvni sudovi nadbubreţne ţlijezde

o Ţivci nadbureţne ţlijezde

Biosinteza kortikosterioda

Metabolizam kortikosteroida

o Kontrola sinteze i sekrecije kortikosteroida

Cushingov sindrom

o Etiologija i patogeneza

o Klinička slika

o Komplikacije

o Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

o Tok i prognoza

o Terapija

Addisonova bolest

o Simptomi

o Dijagnoza

o Terapija

Literatura

2 | M a t u r s k i r a d : B o l e s t i n a d b u b r e ž n e ž l i j e z d e

_______________________Uvod____________________________

Nadbubreţne ţlijezde mogu proizvoditi previše jednog ili više hormona. Uzrok mogu biti

promjene u samim nadbubreţnim ţlijezdama ili prekomjerno poticanje hipofize. Simptomi i

liječenje ovise o tome koji se hormoni proizvode prekomjerno, androgeni steroidi,

kortikosteroidi ili aldosteron.

Prekomjerna proizvodnja androgenih steroida (testosterona i sličnih hormona) je stanje koje

vodi virilizaciji, razvitku pretjeranih muških značajki bilo u muškaraca ili u ţena.

Blaga prekomjerna proizvodnja androgena je česta, ali moţe dovesti samo do povećanog rasta

dlake (hirzutizam). Prava virilizirajuća bolest je rijetka i pogaĎa samo 1 - 2 na svakih 100.000

ţena. Incidenciju virilizirajuće bolesti u muškaraca je gotovo nemoguće pogoditi. Statistički

podaci pokazuju da se Adisonova bolest javlja na svakih 50 ljudi od milion. Ne postoji jasna

predilekcija, a pojedini podaci pokazuju da se odredjeni oblici Adisonove bolesti javljaju

češće kod djece i kod osoba ţenskog pola. Bolest je dobila ime po ljekaru koji je prvi put

opisao.

3 | M a t u r s k i r a d : B o l e s t i n a d b u b r e ž n e ž l i j e z d e

____________________Anatomija nadbubrežne žlijezde_________________

Nadbubreţna ţlijezda (Glandula

Suprarenalis) je parni endokrini

organ smješten na gornjem polu

bubrega.Nadbubreţna ţlijezda je

anatomski jedinstven

organ.MeĎutim ona sadrţava

funkcionalno i razvojno dva

potpuno različita endokrina

organa,koru i srţ.Kora nadbubreţne

ţlijezde se razvija iz celomnog

epitela,a izlučuje hormone pod

uticajem stimulacije

adenokortikotropnog hormona

prednjeg reţnja hipofize. Srţ

nadbubreţne ţlijezde,razvija se

naprotiv ,od osnove

parasimpatičkih ganglija,a izlučuje

hormone na stimulaciju

pregangleolarnih vlakana

simpatikusa.Kora i moţdina nadbubreţne ţlijezde razlikuju se i filogenetski budući da u

najniţih kičmenjaka(npr.riba) čine dva odvojena organa:interrenalni i adrenalni organ.Oblik

desne i lijeve nadbubreţne ţlijezde je različit.Desna nadbubreţna ţlijezda je trokutasta,a lijeva

je polumjesečasta.Na nadbubreţnim ţlijezdama moţemo razlikovati tri plohe i

to:prednju(facies anterior),straţnju (facies posterior),i inferolateralnu ploštinu(facies

renalis,basis glandulae suprarenalis).Inferolateralna ploština je udubljena a obuhvaća gornji

pol bubrega od kojeg je odijeljenja različito debelim slojem masnog tkiva.Straţnja površina

plohe je uska i dodiruje dijafragmu.Na prednjoj ploštini nalazi se duboka brazda(hilus) iz koje

izlazi nadbubreţna vena (v.suprarenalis).Područija gdje je ţlijezda tanka nazivamo

rubovima.Na medijalnoj granici prednje i straţnje ploštine je medijalni rub, margo

medialis.Na gornjoj granici prednje i straţnje ploštine je gornji rub ,margo superior.

Slika 1. Lokacij i anatomija n.b.ž.

4 | M a t u r s k i r a d : B o l e s t i n a d b u b r e ž n e ž l i j e z d e

Građa nadbubrežne žlijezde

Na presjeku kroz nadbubreţnu ţlijezdu

moţemo već na temelju makroskopskog

istraţivanja uočiti različitu graĎu kore i

srţi.Kora je čvrsta i ţute je boje ,a srţ je

mekana i sivo-crvenkaste boje.Područije kore

što graniči sa srţi tamno je pigmentirano,pa je

granica izmeĎu kore i srţi na presjeku

izrazita.Nadbubreţne ţlijezde su obavijene

fibroznom kapsulom,što sadrţava mnogo

stanica,mreţu elastičnih vlakana i glatke

mišićne stanice.

Kora nadbubreţne ţlijezde pokazuje graĎu

tipičnu za endokrine ţlijezde:solidni tračci

epitelnih stanica meĎusobno anastomoziraju,a

izmeĎu njih se nalaze kapilare. Prema

rasporedu epitelnih stanica mogu se razlikovati

od površine prema središtu ţlijezde prema područiju kore :zona glomerulusa,zona fasciculata

i zona reticularis.Glomerularna zona sadrţava kuglaste nakupine stanica .U facikularnoj zoni

su tračci stanica su poredani uzastopno poput stubova.Velike poligonalne stanice fasikularne

zone sadrţavaju lipide (uglavnom steroide).U retikularnoj zoni stanice su manje a rasporeĎene

su u obliku mreţe.Stanice kore izlučuju četiri vrste hormona :

1) Mineralokortikoide: aldosteron,dezoksikortikosteron.Glavni predstavnik je aldosteron

(proizvodi se u količini oko 200 mcg.dnevno) a ima značajan uticaj na metabolizam

elektrolita .

2) Glukokortikoide: kortizol (hidrokortizon),kortizon i kortikosteron.Oni djeluju na

metabolizam ugljenih hidrata ,bjelančevina i masti.Kortizol je najvaţniji

kortikosteroid(sintetizuje se u prosjeku 20 mg. dnevno),a ima jak antizapaljenijski i

antialergijski efekt.

1) Androgene: androstenedion i dehidroepiamolrosteron ,hormoni koji imaju androgenu i

anaboličku aktivnost

2) Estrogne hormone: estriol,estron i estradiol

Adenokortikotropni hormon (ACTH) prednjeg reţnja hipofize stimulira hormonalnu funkciju

Slika 2. Građa nadbubrežne žlijezde 1

5 | M a t u r s k i r a d : B o l e s t i n a d b u b r e ž n e ž l i j e z d e

nadbubreţne ţlijezde. U čovjeka adenokortikotropni hormon potiče vjerovatno sekreciju

većine hormona kore.MeĎutim sekrecija aldosterona samo neznatno ovisi o hipofiji.

Krvne žile nadbubrežne žlijezde

Nadbubreţna ţlijezda ima tri parne arterije :a.suprarenalis superior,media et inferior koje

odlaze kao grane trodijelne arterije ,aorte ,bubreţne arterije i donje dijafragmatične

arterije.Nadbubreţne ţlijezde su jedan od najbolje prokrvljenih organa u tijelu.Arterij čine

gustu mreţu ispod čahure.Samo manji broj malih arterija ide izravno u srţ nadbubreţne

ţlijezde ,a sve ostale čine mreţu u kori .Mreţa krvnih ţila kore nastavlja se u sinusoidne

kapilare srţi.Na taj način krv što sadrţava hormone kore prolazi kroz sutav ţila srţi

nadbubreţne ţlijezde.Odvod venske krvi počinje venicama koje se slijevaju u sredinu srţi,u

središnju venu (v.centralis).Ona izlazi kroz hilus kao vena suprarenalis koja na desnoj strani

ulazi u donju šuplju venu ,a na lijevoj strani ulazi u lijevu renalnu arteriju.

Slika 3. Građa bubrega

Živci nadbubrežne žlijezde

Nadbubreţnu ţlijezdu inerviraju simpatička nervna vlakna.Parasimpatička inervacija

nadbubreţne ţlijezde nema značenja iako je moguće pratiti parasimpatička vlakna do

područija ţlijezde.Preganglionarna simpatička vlakna počinju od osmog do jedanaestog

grudnog segmenta kralješnične moţdine i ulaze u sastav velikog i malog splanhničkog ţivca.

6 | M a t u r s k i r a d : B o l e s t i n a d b u b r e ž n e ž l i j e z d e

Biosinteza kortikosteroida

Kortikosteroidi se sintetizuju u kori nadbubreţne ţlijezde iz holesterola.Kora nadbubreţnih

ţlijezda sadrţi velike količine holesterola i estara holesterola,koji djelimično nastaju u samoj

ţlijezdi putem biosinteze iz prostih predhodnika sa 2 C atoma,a djelimično metabolisanjem

holesterola iz cirikulacije.Iz holesterola cijepanjem bočnog lanca izmeĎu poloţaja 20 – 22

nastaje C21 steroid a zatim delta-5-pregnelol.Serija reakcija pretvara ovaj u

progresteron.Progresteron zauzima ključnu poziciju u sintezi drugih steroida.Konačno

hidrolize kataliziju sukcesivno dodavanje hidroksilnih grupa u poloţaju 17,21 i u sintezi

kortizola i poziciji 21 a potom 11 kada je u pitanju kortikosteron.Aldosteron se sintetizuje iz

kortikosterona ili dezoksikortikosterona od C21 nastaju C19 androgeni ,a cijepanjem iz

17-alfa hidroprogresteronskog bočnog lanca nastaje estradiol,dok estron nastaje iz 19-OH-

delta-androstediona.Sintezu i lučenje kortikosterida u kori nadbubreţnih ţlijezda kontroliše

adenokortikotropni hormon (ACTH) koji se izgraĎuje u prednjem reţnju hipofize.

Metabolizam kortikosteroida

Oko 90 % kortizola koji se izluči iz kore nadbubreţnih ţlijezda u cirikulaciju vezano je za

specifični globulin transkritin.Pri većim koncetracijama ovaj hormon se labilno vezuje i za

albumine .Samo oko 10% kortizola ostaje slobodno u cirikulaciji i jedino je on biološki

aktivan.Kapacitet vezivanja kortizola za globulin povećavaju estrogeni,trudnoća,gladovanje ,a

smanjuju ciroza jetre,nefrotski sindrom i multipli mijelomi.Kortizol se vrlo brzo uklanja iz

cirikulacije gdje mu je poluţivot samo 80.minuta.Ovaj period se smanjuje u hipertireodizmu

,a produţava u insuficijenciji jetre.Samo 1% ili manje od ukupne količine kortizola izlučuje se

mokraćom ne izmjenjen.Sav ostali dio hormona se metaboliše u jetri.

Aldosteron se takoĎer vezuje za proteine plazme ,samo je ova veza daleko labilnija od one

kortizola i kortizona .Kortizon ,aldosteron i drugi kortikosteroidi isto tako kao i

kortizol,razgraĎuje se u jetri do tetrahidrojedinjenja.

Glikoikortikoidi kore nadbubreţnih ţlezda posle niza metaboličkih promena izlučuju se

uglavnom mokraćom kao 17-hidroksikortikoidi (17— —OHCS). Oni se obično vezuju sa

glikuronskom, a manje sa sumpornom kiselinom, tako da stvaraju glikuronide.Androgeni

hormoni kore izlučuju se kao 17- ketosteroidi (17-Ks) mokraćom, takoĎe vezani za

glikuronsku ili sumpornu kiselinu.

7 | M a t u r s k i r a d : B o l e s t i n a d b u b r e ž n e ž l i j e z d e

Kontrola sinteze i sekrecije

kortikosteroida. Lučenje

kortikosteroida je u zavisnosti od viših

funkcija mozga ,hipotalamusa i

prednjeg reţnja hipofize.Hipotalamus

luči hormon (HS-ACTH odnosno

činilac koji oslobaĎa kortikotropin-

corticotropin-realising-factor-CRF)

koji stimuliše adenohipofizu da

izlučuje ACTH,ACTH djeluje na koru

nadbubreţnih ţlijezda ,podstičući

sintezu i lučenje njenih hormona.Ako

se smanji koncentracija slobodnog

kortizola u plazmi ,dolazi do lučenja

HS-ACTH,što dovodi do povećanja

koncentracija ACTH u cirikulaciji i do

sekretorne aktvinosti nadbubreţnih

ţlijezda.Povećanje količine kortizola

dovodi do obrnutog efekta.Sem kortizola faktori koji utiču na lučenje ACTH su :biološki sat i

stres.

Cushingov sindrom

Cushingov sindrom je kliničko stanje koje

karakteriše povećana sekrecija kortizola a

vrlo često i adenokortikalnih

androgena.Povećana sekrecija ovih

hormona dovodi do poremećaja

metabolizma elektrolita,masti,bjelančevina i

ugljikohidrata.

Etiologija i patogeneza

Cushingov sindrom odnosi se na bolesnike koji nemaju tumor hipofize.Kao etiološki činioci

ovog patološkog stanja navode se hiperplazija(60-74%) ili karcinom (25-28 %) i vrlo rijetko

Slika 4. Sinteza i sekrecija k.s. 1

Slika 5. Cusingov sindrom

8 | M a t u r s k i r a d : B o l e s t i n a d b u b r e ž n e ž l i j e z d e

nodulna hiperplazija kore nadbubreţne ţlijezde,koji uglavnom luče povećane količine

glukokortikoida.Ektropični neendokrini tumori koji ne pripadaju kori nadbubreţnih ţlijezda i

prednjem reţnju hipofize mogu biti praćeni Cushingovim sindromom.To su neoplazme

pluća,timusa,pankerasa,prostate,ovarijuma,testisa,bubrega.Ovi tumori najčešće

nediferentovani karcinomi proizvode bjelančevinu koja je biološki i imunološki slična

kortikopinu(ACTH),koji prozrokuje bilateralnu adenokortikalnu hiperplaziju a povećanom

sekrecijom kortikosteroida,a inhibišu

sekreciju endogenog ACTH.Tumori pluća i

medijastinuma mogu izgraĎivati ne samo

ACTH već i vazopresin i

serotonin.Dugotrajno davanje ACTH ili

glukokortikoida i njihovih sintetičkih

derivata moţe dovesti do Cushingovog

sindroma(jatrogeni Cushingov

sindrom).Hiperplastična kora ,adenom i

karcinom povećano luče kortizol,a u nekih

bolesnika aldosteron i hormone iz grupe

androgena i estrogena.Usljed povećane

sekrecije kortizola pojačana je glikoneogeneza i najvjerovatnije smanjeno iskorištavanje

ugljenih hidrata u perifernim tkivima.Zato se javlja hiperglikemija s glikozurijom.Ovaj

„steroidni dijabetes― manifestan je u oko 20% bolesnika.Po svom kliničkom toku je blag i

rezistentan na inzulinsku terapiju.Dolazi do

mobilizacije periferne masti što vodi njenom

ukupnom povećanju s tipičnim nagomilavanjem

na trupu i vratu ,bez nagomilavanja na

ekstermitetima.Antianabolizam proteina i njihov

povećan katabolizam dovode do gubljenja

proteina ,mišićne slabosti ,smanjenja mišićne

snage,prepubertetske retardacije u rastenju.Koţa

je tanka,njeţna ,atrofična ,crvene boje sa

strijama(slika B).Oteţano je zarastanje rana a

postoji velika fragilnost kapilara sa

ekhimozama.Osteoporoza je rezultat povećane resorpcije kosti ,smetnje osteoblasne aktivnosti

i izgradnje kosti a redukovanih zaliha u kalcijumu.Postoje retencija Na ,gubljenje K putem

urina,ponekad edem i hipokaliemijska hipohloremijska alkaloza i podloţnost hipertenziji.U

nekih bolesnika dolazi do povećanog lučenja androgena nadbubeţnih ţlijezda koji dovode do

virilizacije ţena(mješani Cushing-adrenogenitalni sindrom).Ako je u pitanju tumor kore

nadbubreţne ţlijezda onda količina izlučenih 17-Ks moţe biti veoma velika,preko 50 mg/24

sata.Količina dehidroepiandrosterona (DHEA) je uglavnom povećana u adenokortiklnom

Slika 6a. Strije

Slika 6b. Strije

9 | M a t u r s k i r a d : B o l e s t i n a d b u b r e ž n e ž l i j e z d e

karcinomu.U svakom pojedninom slučaju klinička slika Cushingovog sindroma zavisi teţine i

vrste metaboličkih promjena nastalih usljed kombinacije povećanja sekrecije različitih grupa

hormona kore nadbubreţnih ţlijezda.O tome kakva je uloga u nastanku ove bolesti bazofilnih

ćelija hipofize,njihove hijalilne degeneracije,odnosno prisustvo adenoma u prednjem reţnju

hipofize.

Klinička slika

Bolest počinje dosta neprimjetno i

podmuklo.Češće oboljevaju ţene nego

muškarci (3-4 puta).Najčešće se ispoljava

izmeĎu 20. i 45. godine ţivota,ali je

opisana i u djece i staraca.Subjektivne

tegobe se odnose na opštu slabost,

umor,gojenje,na poremećaje u

menstrualnom ciklusu(amenorea),dok

muškarci ističu gubljenje libida i potencije.Bolesnici često imaju polidipsiju i poliuriju

,glavobolju zujanje u ušima i oteţano disanje,a nisu rijetke ni pshične izmjene.Pri najmanjem

udaru,pri davanju injekcija ,spontano se javljaju petehijalna krvarenja na koţi. Ţene se ţale na

akne i eventualno povećanu dlakavost,neurednost menstruacija,sve do amenorerje,gubljenje

libida te sterilnost.Česta je pojava strija tipičnog izgleda na koţi.Renalne kolike usljed

kalkuloze ubrajaju se u relativno teške tegobe .Pri pregledu uviĎaju se tromi psihički

uzmenireni i osjetljivi bolesnici.Oboljeli se rumeni u licu ,koje je zaobljeno ,a izraţena

patološka gojaznost,mast se nagomilava na trupu i vratu („Buffalo hump―) dok su ekstremiteti

vidljivo tanki.Vide se ljubičaste strije na spoljašnjim djelovima trbuha,oko pazuha,na bedrima

i kod ţena na dojkama.U ţena se često ispoljavaju znaci virilizma (patološka

dlakovost,hipertrofija klitorisa i amenorea),dok u muškaraca dolazi do atrofije

testisa.Arterijska hipertenzija je prisutna od samog početka bolesti.Policitemija i renalna

kalkuloza nisu rijetke u ovih bolesnika.

Komplikacije.Dugotrajna hipertnezija moţe dovesti do promjena na srcu ,koronarnima

,bubreţnim i cerebralnim krvnim sudovima.TakoĎer se nalazi povećana osjetljivost na

infekcije uz smanjenje imunih reakcija. Zbog osteoporoze,česte su frakture kičmenih

pršljenova i drugih kostiju skeleta.

Dijagnoza i difernecijalna dijagnoza.Uobičajna biohemijska ispitivanja elektrolita

nedovoljna su za postavljanje dijagnoze Cushingovog sindroma.Moţe se naći smanjen broj

eozinofila i limfocita,dok su manje karakteristične neutrofilija i policitemija.U izvjesnog broja

bolesnika postoji hiperglikemija i dijabetesni tip krive poslije opterećenja glukozom.U jedne

trećine ovih bolesnika mogu se naći hipokalijemija i hipohloremija,dok je HCO3 nešto

povećan za preciznu dijagnozu potrebno je odrediti vrijednosti slobodnog kortizola ,17-

OHCS,17-Ks i drugih intermedijarnih produkata u baznim ulovima i poslije stimulacije i

supresije.(Normalna vrijednost koncentracije kortizola u plazmi je od 10 do 25 mcg/1000 ml

rano ujutru,a manja od 10 mcg/1000 ml kasno uveče.U standardnim uslovima normalne osobe

izlučuju mokraćom 3-7 mg 17-OHCS na g kreatinina,a 4 do 10 mg 17-Ks na g

Slika 7. Buffalo humo

10 | M a t u r s k i r a d : B o l e s t i n a d b u b r e ž n e ž l i j e z d e

kreatiina).Izlučivanje ovih streoida u baznim uslovima je povećano.Poslije intravenske

osmosatne simulacije sa 25 i.j. ACTH(Thornov test) dolazi do izrazitog povećanja izlučivanja

17-OHCS putem mokraće u hipreplaziji kore nadbubreţnih ţlijezda,znatno manje kod

adenoma ,dok ga kod karcinoma nema.(U normalnih osoba u toku i poslije osmosatne

stimulacije sa ACTH 17-OHCS izlučeni mokraćom povećavaju se od 12 do 25 mg na g

kreatinina,a 17-Ks od 1,5 do 2,5 mg u odnosu na kontrolnu vrijednost).Izlučivanje 17-Ks

putem mokraće nalazi se najćešće na gornjoj granici normalnih vrijednosti ili neznatno iznad

nje u adenomu i hiperplaziji kore nadbubreţnih ţlijezda ,dok su vrijednosti kod karcinoma

daleko veće i obićno idu preko 25 mg na g kreatinina.Davanje deksametazona u dozi od 8 mg

dnevno u toku dva dana dovodi do supresije u izlučivanju 17-OHCS i 17-Ks putem mokraće

za 24 sata u odnosu na bazne vrijednosti ,ako je u pitanju hipreplazija kore ,dok ona izostaje

u adenomu i karcinomu kore nadbubreţnih ţlijezda.Metopironski test je pozitivan u

hipreplaziji a negativan u adenomu i karcinomu kore nadbubreţnih

ţlijezda.Pneumoretroperitoneumska insuflacija O2 i tomografsko snimanje bubreţnih loţa

mogu otkriti uvećane sjenke obje ili jedne nadbubreţne ţlijezde.Ova metoda moţe posluţiti

za otkrivanje tumora u nadbubreţnoj ţlijezdi.Već je ukazano na mogućnost da se na osnovu

kliničko-laboratorijskih nalaza razlikuje hiperplazija od adenoma ili karcinoma kore

nadbubreţnih ţlijezda kao etiološkog faktora za nastanak Cushingovog sindroma.Klinički

ovaj sindrom moţe relativno lako razlikovati od drugih tipova gojaznosti.Običnu gojaznost

dugo vrijeme ne prate nikakvi endokrini poremećaji.Gojaznost u hipogonadizmu i

evnuhoidizmu,kod adipoznogenitalne distrofije nije teško razlikovati od one u Cushingovom

sindromu.Nema laboratorijskih nalaza koji su karakterstični za Cushingov

sindrom.Esencijalna hipertenzija i dijabetes melitus sa gojaznošću nisu praćeni ostalim

znacima koji se viĎaju u Cushingovom sindromu,a kod njega nema povećanog izlučivanja 17-

OHCS putem mokraće.Poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi ponekad moţe činiti

hyperostosis frontalis interna.

Tok i prognoza

Često treba dugo vremena da se razvije slika Cushingovog sindroma,ali on se moţe ispoljiti i

brţe što zavisi od etološkog uzroka.Interkurentne infekcije (46,6%) i kardiovaskularni

poremećaji (40%) bili su onsovni uzrok smrti bolesnika sa Cushingovim

sindromom.Konstatna hiperplazija koja prati ovaj sindrom moţe biti uzrok i drugim

vaskularnim insultima.Opisane su i spontane remisije u toku Cushingovog sindroma mada

one predstavljaju rijetkost.Ako se bolest ne liječi ,duţina trajanja ţivota iznosi pribliţno 5

godina.Prognoza je loša u bolesnika s karcinomom kore nadbubreţnih ţlijezda ,dok je u

boelsnika sa Cushingovim sindromom čiji je uzrok neendokrini karcinom ona zavisna od

primarnog tumora tj.mogućnosti njegovog liječenja.

Terapija

Zavisi od uzroka nastajanja ovog sindroma .Ako je uzrok bilateralne hiperplazije kore

nadbubreţnih ţlijezda stimulacija hipofiznim kortikotropinom(ACTH),potrebno je smanjiti

lučenje ovog hormona.Ono se moţe postići zračnom terapijom (4.000-5.000 r) hipofizne

duplje,primjenom kobalta 60,zračenjem protonima ,implanatacijom itrijuma 90 ili 98Au i

11 | M a t u r s k i r a d : B o l e s t i n a d b u b r e ž n e ž l i j e z d e

bombardovanjem elektronima kroz linearni akcelorator.TakoĎe se premjenjuje

hipofizektomija ili kriohipofizektomija,koja je relativno netraumatska procedura.Sve ove

metode nisu dale zadovoljavajuće rezultate,jer ih često prate neţeljene

komplikacije(panhipopituitarizam i dr.)Bilateralna totalna adrenalektomija je najkorisniji

terapijski postupak,mada dovodi do Addisonove bolesti koja se lako liječi-umjesto

Cushingovog sindroma.Poslije totalne bilateralne adrenalektomija često je dolazilo do pojave

tumora u adenohipofizi.Zbog toga se smatra da je bolje uraditi totalnu ekstirpaciju jedne i

resekciju 9/10 druge nadbubreţne ţlijezde.Neki autori smatraju da je najbolje uraditi

unilateralnu totalnu adrenalektomiju a zatim provesti zračnu terapiju hipofize.Ovaj način

liječenja dao je remisiju u 70 % slučajeva.Liječenje adenoma se sastoji u vaĎenju tumora a

vrlo često je neophodno da se odstrani cijela ţlijezda.Zbog atrofije nezahvaćene nadbubreţne

ţlijezde potrebno je sprovesti supstituciono liječenje kortizolom i ACTH poslije

operacije.Kada je u pitanju karcinom kore nadbubreţnih ţlijezda,treba hiruški odstraniti

tumor ukoliko je to moguće.Ako ne postoje metastaze ,uspjeh terapije moţe biti

zadovoljavajući.Zračna terapija poslije operacije ne daje rezultate jer su ovi karcinomi

radiorezistentni.Pokušaji sa inhibitorima kortikosteroidne sinteze još uvijek su u

eksperimentalnoj fazi.

____________Addisonova bolest (Morubus Addisoni)____________

Addisonova bolest (zatajenje nadbubreţne ţlijezde) nastaje kada slabo aktivne nadbubreţne

ţlijezde stvaraju nedovoljne količine kortikosteroida.

Addisonova bolest zahvaća oko 4 na svakih 100.000 ljudi. Bolest moţe započeti u bilo kojoj

dobi i zahvatiti podjednako i muškarce i ţene. U 30% ljudi sa Addisonovom bolešću

nadbubreţne ţlijezde razori rak, amiloidoza, infekcija kao što je tuberkuloza ili neka druga

bolest koju se moţe prepoznati. U drugih 70% uzrok se ne moţe sa sigurnošću utvrditi, ali

znanstvenici temeljito sumnjaju da nadbubreţne ţlijezde moţe razoriti autoimuna reakcija.

Funkcija nadbubreţne ţlijezde moţe biti potisnuta i kod ljudi koji uzimaju kortikosteroide,

npr. prednizon. U pravilu se doza kortikosteroida polako smanjuje prije nego što se lijek

prestane davati. Kada se kortikosteroidi naglo prestanu davati, nakon što su uzimani mjesec

12 | M a t u r s k i r a d : B o l e s t i n a d b u b r e ž n e ž l i j e z d e

dana ili dulje, nadbubreţne ţhjezde mogu biti nesposobne stvarati dovoljne količine

kortikosteroida tokom nekoliko sedmica ili mjeseci ovisno o dozi kortikosteroida i trajanju

liječenja. Neki drugi lijekovi, kao što je ketokonazol uzet za liječenje gljivičnih infekcija,

moţe takoĎer zaustaviti prirodnu proizvodnju kortikosteroida, što dovodi do njihova manjka.

Manjak kortikosteroida moţe uzročiti mnoge probleme, npr. kada nema kortikosteroida tijelo

izlučuje velike količine natrija i zadrţava kalij, što dovodi do niskog nivoa natrija, a visokog

nivoa kalija u krvi. Bubrezi ne mogu koncentrirati mokraću tako da, kada osoba sa manjkom

kortikosteroida, pije previše vode i gubi previše natrija, nivo natrija u krvi pada.

Nesposobnost koncentriranja mokraće na kraju uzrokuje prekomjerno mokrenje i

dehidriranost osobe. Teška dehidracija i nizak nivo natrija smanjuju krvni volumen, a najjači

se učinak očituje kao šok.

Manjak kortikosteroida dovodi i do izvanredne osjetljivosti na inzulin, hormon koji je

normalno prisutan u krvi, tako da nivo šećera u krvi moţe pasti opasno nisko. Manjak

sprječava tijelo da proizvodi ugljikohidrate iz bjelančevina, da se bori protiv infekcija ili da

rane dobro zarastaju. Mišići slabe pa čak i srce moţe postati slabo i nesposobno da

zadovoljavajuće crpi krv.

Kako bi nadoknadila manjak kortikosteroida hipofiza proizvodi više kortikotropina (ACTH),

hormona koji normalno potiče nadbubreţne ţlijezde. Kako kortikotropin utječe i na

proizvodnju melanina u ljudi sa Addisonovom bolesti često se razvije tamna pigmentacija

koţe i sluznice usta. Prekomjerna se pigmentacija obično pojavljuje u krpicama. Čak i ljudi sa

tamnom bojom koţe mogu dobiti prekomjernu pigmentaciju, premda promjenu moţe biti

teško prepoznati. Prekomjerna pigmentacija se ne pojavljuje kada je nedovoljna funkcija

nadbubreţne ţlijezde posljedica nedovoljne funkcije hipofize ili hipotalamusa, stanja u kojima

je temeljeni problem manjak kortikotropina (ACTH).

Simptomi Addisonove bolesti

Ubrzo nakon razvoja Addisonove bolesti osoba se osjeća slabom, umornom, kada ustane

nakon sjedenja ili leţanja ima vrtoglavicu. Koţa postaje tamnom, tamna boja moţe nalikovati

13 | M a t u r s k i r a d : B o l e s t i n a d b u b r e ž n e ž l i j e z d e

tamnjenju nakon sunčanja, ali se javlja i na suncu izloţenim i na suncu neizloţenim

područjima. Po čelu, licu i ramenima mogu se pojaviti crne pjege, oko bradavica, usana,

ustiju, rektuma, skrotuma ili vagine mogu se razviti plavkastocrna obojenja. Većina ljudi gubi

na teţini, postaje dehidrirana, nema apetita i ima bolove u mišićima, mučninu, povraćanje i

proljev. Mnogi ne mogu podnositi hladnoću. Sve dok bolest ne postane teškom, simptomi

obično postaju očiti samo za vrijeme stresa.

Ako se bolest ne liječi, moţe doći do jakih trbušnih bolova, izrazite slabosti, osobito niskog

krvnog pritisaka, zatajenja bubrega i šoka, naročito ako je tijelo izloţeno stresu, kao što su

ozljeda, hirurški zahvat ili teška infekcija. Ubrzo moţe doći do smrti.

Dijagnoza Addisonove bolesti

Budući da simptomi mogu početi polagano i biti blagi i kako nijedna pojedina laboratorijska

pretraga nije konačna, doktori često u početku ne sumnjaju na Addisonovu bolest. Katkada

neki veliki stres, kao što je nesreća, operacija ili teška bolest čine simptome očitijima i

ubrzavaju krizu.

Pretrage krvi mogu ukazati na manjak kortikosteroida, naročito kortizola, kao i na nizak nivo

natrija, a visoku kalija. Mjerenja funkcije bubrega, kao što su odreĎivanje ureje i kreatinina u

krvi, obično ukazuju da bubrezi ne rade dobro. Nivo kortikosteroida, obično izmjeren nakon

injekcije kortikotropina (pretraga izazova) mogu pomoći doktoru u razlikovanju zatajenja

nadbubreţne ţlijezde od zatajenja hipofize. Kada se radi o ovom drugom, injekcija hormona

koji otpušta kortikotropin pokazuje je li uzrok problema zatajenje hipotalamusa.

Terapija

Bez obzira na uzrok Addisonova bolest moţe ugroţavati ţivot, pa se mora najprije liječiti

kortikosteroidima. Obično se liječenje moţe započeti prednizonom uzetim na usta. MeĎutim,

teško bolesnim ljudima moţe se dati najprije intravenski kortizol, a zatim tablete prednizona.

Većina ljudi sa Addisonovom bolešću mora uzeti svaki dan 1-2 tablete fludrokortizona kako

bi se uspostavilo normalno izlučivanje natrija i kalija iz tijela. Fludrokortizon se konačno u

nekih ljudi moţe smanjiti ili prekinuti, meĎutim, oni će morati uzimati prednizon svaki dan do

kraja svoga ţivota. Kada je tijelo u stresu, naročito zbog neke bolesti, mogu biti potrebne veće

doze prednizona. Premda liječenje mora trajati doţivotno, izgledi za normalni ţivotni vijek su

odlični.

14 | M a t u r s k i r a d : B o l e s t i n a d b u b r e ž n e ž l i j e z d e

Literatura:

1.Interna medicina- S.Stevanović (Beograd-Zagreb ,1988.g.) 2.Anatomija čovjeka-Jelena Krpotić-Nemanjić

15 | M a t u r s k i r a d : B o l e s t i n a d b u b r e ž n e ž l i j e z d e

Zapaţanja mentora:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ocjena maturskog rada:_______(__)

Pitanja za usmenu odbranu i prezentaciju maturkog rada:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

Ocjena usmene odbrane i prezentacije maturskog rada:______(___)

KONAČNA OCJENA MATURSKOG RADA:_______(___)

Komisija:

1. _____________________

2. _____________________

3. _____________________

MENTOR:

______________________

16 | M a t u r s k i r a d : B o l e s t i n a d b u b r e ž n e ž l i j e z d e