bÖlÜm 4 - rİsk deĞerlendİrme metodolojİlerİ

8/3/2019 BLM 4 - RSK DEERLENDRME METODOLOJLER

1/27

TSK YAYINLARI

TSK Hakknda

ye Sendikalar

Duyurular

veren Dergisi

TSK Hukuk

TSK Yaynlar

Gstergeler

Projeler

yeri Hekimlii

ENGLISH

13Aralk2011 -2011N NCEYRENDEVERMLLKHAFFE YKSELD

8Aralk2011 -Avrupal verenlerEuro BlgesiLiderlerini Uyard:

SALII VE GVENL, YNETM SSTEMLER VERSK DEERLENDRME METODOLOJLER

BLM 4 - RSK DEERLENDRME METODOLOJLER

4.10. Hata Aac Analizi Metodolojisi (Fault Tree Analysis-FTA) :

Hata aac analizi kavram (FTA), 1962 ylnda Bell Telefon Laboratuvarlarnda, Mnutemenktalararas balistik fze hedefleme kontrol sisteminin gvenlik deerlendirmesinigerekletirmek maksadyla dizayn edilmitir. Hata aac metodolojisi, sistem hatalarn ve

sistem ve sistem bileenlerinin hatalarndaki zgl sakncal olaylar arasndaki balantygsteren mantksal diyagramlardr. Bu metod, tmdengelimli manta dayanan bir tekniktir.Sakncal olay, daha nceden tanmlanm olay ile hatalarn nedensel ilikileridir. FTA biriletmede yaplan iler ile ilgili kritik hatalarn veya ana (majr) hatalarn, sebeplerinin vepotansiyel kart nlemlerinin ematik gsterimidir. Ayrca dzenleyici hareketleri veyaproblem azaltc hareketleri tanmlar. FTA'nn amac hatalarn gidi yollarn, fiziksel ve insankaynakl hata olaylarn sebep olacak yollar tanmlamaktr. FTA belirli bir hata olay zerineodaklanan analizci bir tekniktir. Daha sonra muhtemel alt olaylar mantksal bir diyagramlaematize eder. Grafik olarak insan yada malzeme kaynakl hasarlarn muhtemelkombinasyonlarn oluturur. htimallerini ortaya karabilecei nceden tahmin edilebilenistenmeyen hata olayn (en st olay) grafik olarak gsterir. FTA ok geni kapaml olarakgvenlik ve risk analizinde kullanlr. FTA kalitatif bir teknik olarak bir hatay alt bileenlerineayrarak onu irdeledii iin kullanldr. Bu ekilde sistemi oluturan her bir parann modifiyeedilmesi, karlmas yada elde edilmesine olanak salar. FTA tanmlamada, tasarmda,modifikasyonda, operasyonda, destekli kullanmda yada bir boaltm sisteminde kullanlabilir.

zellikle hibir iletim gemii olmayan yeni teknik proseslerin kullanmnda ok yararl olur.FTA'dan elde edilen deerler bir dizi mantk diyagramlar olarak baz kombinasyonlarnmuhtemel hatalara nasl yolaabileceini gsterir. Elde edilen deerler kantitatifdir. Eldeedilen hasar verileri oranlanabilirse ya da tahminler hasar olaylar iin mevcutsa sonularkalitatif hale getirilebilir. Bir hata aac btn muhtemel bilekeleri, hasar trlerini ya da hataolaylarn ieremez. Genellikle en st olaya gre dzenlenir ve zamanla kstlanr.

Hata Aac Analizi, sistemde tehlike olarak kendini gsteren olas tm problem veya hatalarntanmlanmasnda ve analizinde kullanlan sistematik bir yolu temsil eder.

FTA her dzeyde tehlike oluturan hatalarn analizini yapar ve bir mantk diyagram araclile en byk olay (kayb) yaratan hatalarn ve problemlerin olas tm kombinasyonlarngsterir. Ayrca hatann belirlenmesinde sz konusu aamalara yol gstererek karmak vekarlkl ilikiler sonucu ortaya kan olumsuzluun belirlenmesini ve bu olumsuzluunoluma olasln deerlendirmeyi amalar. Bu ynyle FTA, FMEA teknii ve dier riskdeerlendirme metodlar ile ama birlii iinde uygulanabilir. FTAda olumas istenmeyenolayn kkndeki sebebe kadar inilerek istenmeyen dier olas hatalar ve onlarn sebepleriortaya karlr. Tm bu hatalar ve sebeplerini grntlemede tekniin kendine zel mantksembollerinden yararlanlarak hatann soy aac karlr.

FTA da FMEA gibi sistem analizine gerek duyar. Sistem analizi olgusunun ierdii n koullaraadaki ekilde zetlemek olasdr.

Sistem ilikisi erevesinde dnlmesi, Kritik sistem elemanlarnn seilmesi, Kritik iletme koullarnn belirlenmesi.

Aalar hiyerarik modellerdir ve bu modeler gvenlik dayanabilirlik ve risk deerleriasndan performans deerlendirmede nemli rol oynar.

Hata Aac Analizinin ana hedefleri unlardr: Herhangi bir sistemin gvenirliinin tanmlanmas Herhangi bir probleme etki eden karmak ve biri birleri ile karlkl ilikiiinde bulunan olumsuzluklarn belirlenmesi ve bu olumsuzluklarn olumaolaslklarnn deerlendirilmesi

K http://www.tisk.org.tr/yayinlar.asp?sbj=ic&id=1425

10 26.12.2011 00:46


2/27

Herhangi bir sistemde kendini tehlike olarak hissettiren tm problem veya olumsuzluklarnsistematik olarak ortaya konulmas

FTA aamalar

Hata Aac Analizi 3 temeladmda uygulanr:

Sistem analizi Hata aacnnoluturulmas

Hata aacnndeerlendirilmesi

1. Analiz iin bir prosesveya blm seilir,diyagram stne bir kutuizilir ve bileenler iinelistelenir.

2. Proses ve blm ile ilgilikritik arzalar ve tehlikelertanmlanr.

3. Riskin sebebi tanmlanrve riskin altna muhtemelbtn sebebleri listelenir veoval daireler iinde riske balanr.

4. Bir kk sebebe doru ilerlenir. Her risk iin sebeblere ulaana kadar tanmlanr.

5. Her kk sebeb iin kart lmler tanmlanr. Beyin frtInas veya kuvvet alan analiziningelimi versiyonuyla her kritik riskin kk belirlenir. Her kart lt iin bir kutu oluur veilgili kk sebebin altna kutular iin sebebi ve kart ltleri birbirine balanr. Tm buamalara ynelik olarak FTA dier metedolojilerde olduu gibi amalarn belirli olduusistematik bir yol izlemek durumundadr. Bu yol genel olarak tanmlama, planlama,deerlendirme ve sonularn analizi ve nerilerin belirlendii admlardan ibarettir:

ekil -41 Hata Aac Oluturma Aamalar

FTA DIN 25424de standartlatrlm olup, oluturulmasnda bilgisayar programclarnn daska bavurduklar Bool Elektronik Devre Sembolleri kullanlr. Bylelikle probleme etki edentm olumsuzluklarn analitik olarak gn na karlmas salanr.

FTA DYAGRAMLARINDA KULLANILAN SEMBOLLER

Aa Stratejileri ve Yaplar

Sistem performans amalar ve hedefleri tanmlamada ak bir mantn gerekli olduunoktalarda kurulacak sistemi grsel olarak tanmlamada nemlidir. Aa yapsnn asl amactemel insan, cihaz ve evresel olaylar arasndaki ilikileri gsterir. Basit aa yaps sistem


10 26.12.2011 00:46


3/27

hatas veya baar serilerinin kalitatif karakterizasyonudur. Bu yaplarn oluturulmasndakullanlan semboller unlardr:

SEMBOLLER

FTA DYAGRAMININ YAPILANDIRILMASI

Hata Aac Analizinde ncelikle grafik deerlendirmesi yaplr. Zirve olay (top event) analizinba konusudur ve en nemli etki, performans, sakatlk, tahribat veya kayb ifade etmektedir.

FTA, Prosesle ilgili faktrleri iermektedir. Yani bu faktrlerin direkt veya endirekt etkisinde

gelien dier olay veya hatalar sonu olarak zirve olay oluturmaktadr. Dnlen faktrlerdiyagrama yerletirilmek zere listelenir. Hata aac analizi diyagram, diyagramn tm altfaktrlere kadar oluturulmasyla tamamlanr.

Zirve olayn tespiti

Gemi patlama kaytlar (sistemin kendine veya bakalarna ait)


10 26.12.2011 00:46


4/27

Enerji kaynaklarna baklr Potansiyel kayp hatalar tespit edilir What f senaryolar gelitirilir eklistler kullanlr

Hata Aac Analizi hem kalitatif hemde kantitatif bir analizdir. Aada kantitatif ve kalitatifanalizin her ikiside aada aklanmtr.

KANTTATF ANALZ

Hata aac analizi diyagramnda listelenmi faktrlerin, olayn veya problemin oluabilirliinin

gerekten ortaya koyabileceinden ve herbir faktr veya alt faktrn pratikte ortayakonabileceinden emin olunmaldr. Kantitatif analiz ile

PF deeri saptanr PF ile R arasnda iliki kurulur stel hata dalmlar belirlenir Mantk kapsndan dier mantkkapsna yaylma tespit edilir

GVENRLK VE HATA OLASILIKBALANTILARI

S = Baarlar (Successes)F = Hatalar (Failures)R= Gvenirlik (Reliability)PF = Hatann Olasl ( Failure Probability)


10 26.12.2011 00:46


5/27

KALTATF ANALZ:

Bu nedenlede hatann olaslnn deerlendirilmesinin yaplmas ve daha iyi sonu alabilmek,sistemdeki asl hatalar tespit edebilmek iin minimal cut set deerlendirmesi yaplarak

Azaltlm Hata Aac - Mantk Eit Hata Aac nn tespit edilmesi ve path setdeerlendirilmelerinin yaplmas gerekir.

MNMAL CUT SET :

Hata aac analizinde minimal cut set aratrmas Neye Yardmc olur?

1. Sistemin tanmlanmas2. Sistem zaaflarnn azaltlmas3. Sistemin baarl klnmas

CUT SET : Bir Cut set, hepsi olutuu takdirde, zirve olaynn (top event) meydanagelmesine neden olan herhangi bir hata aac grubudur.

MNMAL CUT SET : Bir minimal Cut Set hepsi olutuu takdirde, zirve olaynn (topevent) meydana gelmesine neden olan asgari hata aac grubudur.Minimal Cut Set uygulamas yaplrken Boolean Matematiinin bilinmesi gerekmektedir.Teorem kullanlarak cut set, minimal cut sete indirgenir.

BooleanMatematii:Booleanmatematii devrematematii olarakda bilinir, GeorgeBoole (1815-1864)

tarafndan 1847de mantn,matematikselanalizi zerineyazm olduutezle ortayakmtr. Ancak budnce, 1938den sonra Beellaboratuvartarafndan yaplanrleli devrelerle,telefon iletmelerinde uygulama alan bulabilmitir. Boolean matematii basit birmatematiktir. Boolean matamatii Hata Aac Analizinde, bu analizi yapan analiste iyi biranaliz yapabilmesinde yardmc olur. Boolen matematii ile hata aacnn indirgenmesi

salanr.Basit Tarifler:VE (AND) ilemi: Ve ileminde iki Boolean deikeni vardr. A ve B k, (A.B) eklindeyazlr.VEYA (Or) ilemi: Veya ileminde A ve B gibi iki Boolean deikeni vardr. (A+B) eklindeyazlr.


10 26.12.2011 00:46


6/27

Boolean KurallarBoolean matematiinde kullanlan teoremleri iler duruma getirebilmek iin tablodakiBoolean kurallarnn bilinmesi gerekir.

MANTIK MATEMATNDE LEM BASTLETRLMESeitli karmak ilemler teoremlerden faydalanlarak basitletirilebilir. Dolaysyla ayn ilembirok mantk kaps yerine az kap kullanlarak gerekletirilebilir. Bylece hata aaczerinde hatalar daha basit olarak grlebilir. (Minimal Cut Set).Cut Setin bulunmas ve Minimal Cut Sete indirgenmesi iin Boolean matematii kullanlarakaada iki yntem verilmitir.

DENKLEMN NDRGENMES LE MNMAL CUT SET ARATIRMASI:

1. Hata aacndaki, zirve olaya T harfi verilir.2. Zirve olayn altdaki, birbirine mantk kaplar ile bal basit olaylara T1 denbalamak kaydyla harf verilir.3. Zirve olayn altndaki birbirine mantk kaplar ile bal esas olaylara A danbalamak zere harf verilir4. Zirve olayn altndaki mantk kaplarna herhangi bir harf veya say verilmez.

rnek 1 Azaltlm (Mantk Eiti) Hata Aacnn Bulunmas

Hata Aacnn Boolean Tanmlamas

T4 = A . BT3= B+C


10 26.12.2011 00:46


7/27

T1 = A + T3 = A + (B + C)T2 = C + T4 = C + (A . B)T = T1 + T2 = (A + B + C). [ C + (A . B)]T= (A + B + C) . C + (A + B + C)T = A . C + B . C + C + A . B + A . B + C . A . B

MATRS KULLANILARAK MNMAL CUT SET ARATIRMASI :

1. Esas olay (yaprak, balatan olay)lar hari aadaki tm elementler yok saylr.2. Zirve olaya en yakn olandan balamak kaydyla, mantk kaplarna harf, yapraklara(esas olay) say verilir.3. Birinci adm olarak zirve olaydan aaya doru, harfleri ve numaralar kullanarak matrisoluturulur.4. lk olarak zirve olayn altndaki mantk kapsnn harfi matrisin en st sol ksmna yazlr.5. VE kaplarnn harfleri matriste YATAY olarak yazlr, yine VE mantk kaplarnn girdileride matriste YATAY olarak yer deitirilir.6. VEYA kaplarnn harfleri matriste DEY olarak yazlr, yine VEYA mantk kaplarnngirdileri de matriste DEY olarak yer deitirilir. Harfin altndaki sralar dolu ise aayadoru yeni bir satra yazlr, ancak VEYA mantk kaplarnn girdilerini matriste yerdeitirirken harfin bulunduu satrdaki tm saylar aadaki yeni srayada aktarlr.7. Final Matris balatclar gsteren bir matristir. Bu matrisin her satr boolean cut seti dir.8. Final matris sonucunda aadaki deerlendirme yaplarak matris indirgenir ve MinimalCut Set elde edilir:

a) Bir satrn her eleman yukardaki stununda tekrarlanyorsa satr iptal etb) Bir satr iinde tekrarlanan bir say var ise saynn birini silc) Birbirleriyle ayn olan satrlar sil

rnek 2 - Minimal Cut Set rnei


10 26.12.2011 00:46


8/27

MATRSN OLUTURULMASI:


10 26.12.2011 00:46


9/27

Cut Setin Kullanlmas ile:

PTnin deerlendirilmesi Maruz olunacak mterek nedenlerin bulunmas Mterek nedenlerin olas analiz edilir Yapsal Cut Setin ve kantatif deerlendirmenin yaplmas sisteminzmlenmesinde nemlidir nemli ETK lerin deerlendirilmesi salanr.

PATH SET:

tedeki diyagonal lmleme yaplr Bilgi alannn baarsna balant kurulur. /Maliyet almas yaplr.

PATH SET: Bir Path Set, hata aacn balatan bir gruptur ki, meydana gelmedii takdirdezirve olay garanti olarak meydana gelmez.PATH SETN BULUNMASI: VE kaplarnn hepsi VEYA kaplar ile, VEYA kaplarnnhepsi de VE kaplar ile deitirilir.Path Setin matrisinin oluturulmas ve prosedr aynen cut setin ki ile ayndr. Matrisdenalnan sonu ise Path Set dir. Bu Cut Setden Path Sete dntrme ift ynl Morganteoreminin avantajdr. Path set, Cut Setin tamamlaycsdr.


10 26.12.2011 00:46


10/27

nceki Sonraki


f 10 26.12.2011 00:46


11/27

TSK YAYINLARI

TSK Hakknda

ye Sendikalar

Duyurular

veren Dergisi

TSK Hukuk

TSK Yaynlar

Gstergeler

Projeler

yeri Hekimlii

ENGLISH





4.11. Olas Hata Trleri ve Etkileri Analizi Metodolojisi - (Failure Mode and EffectsAnalysis- FMEA):

Hata Tr ve Etkileri Analizi (FMEA) disiplini, ABD ordusunda gelitirilmitir. Hata Tr,Etkileri ve Riskinin Analizi zerine Prosedrler olarak adlandrlan Askeri Prosedr

MIL-P-1629, 9 Kasm 1949 tarihinde balatlmtr. Sistem ve donatm hatalarnn etkilerininbelirlenmesi iin gvenilir bir deerlendirme teknii olarak kullanlmtr.

Bu metedoloji btn teknoloji arlkl sektrler ile uzay sektr, kimya endstrisi veotomobil sanayinde ok poplerdir. Bu metodun popler olmasndaki balca sebebkullanmnn kolay olmas ve geni teorik bilgi gerektirmemesidir. Orta dzeyde deneyimiolan bir risk deerlendirme timi tarafndan rahatlkla uygulanabilir. FMEA metodu genellikleparalarn ve ekipmanlarn analizine odaklanr. Bu metod, baarszln olabildii yer vealanlarn herbirini zmler ve kiisel fikirleride dikkate alarak deer bier ve sisteminparalarnn herbirine uygulanabilir.

Hata Tr ve Etkileri Analizi uygulamas

Her hatann nedenlerini ve etkenlerini belirler.Potansiyel hatalar tanmlar.Olaslk, iddet ve saptanabilirlie bagl olarak hatalarn nceliini ortaya karr.

Sorunlarn izlenmesini ve dzeltici faaliyetlerin yaplmasn salar.

Hata Tr ve Etkileri Analizi, rnlerin ve proseslerin gelitirilmesinde ncelikli olarak hatariskinin ortadan kaldrlmasna odaklanan ve bu amala yaplan faaliyetleri belgelendiren birtekniktir. Bu analiz nleyici faaliyetlerle ilgilenmektedir.

Hata Tr ve Etkilri Analizi teknigi aada sralanan ekilde bir eitlilie sahiptir veuygulama alanlar her trl retim ve hizmet eklini kapsamaktadr.

1. Sistem FMEA: Sistem ve alt sistemleri analiz ederek, sistemin eksiklerinden doansistem fonksiyonlar arasndaki potansiyel hata trlerini belirlemeye odaklanr. Hedefi,sistemin kalitesini, gvenirliini ve korunabilirliini artrmaktr. Sistem FMEAnn faydalarunlardr:- Sistemi etkileyen potansiyel problemlerin bulunabilecei alanlar daralr,- Sistem ierisinde uygulanacak prosedrler iin bir temel oluturulmasna yardmc olur.

- Sistem ierisindeki fazlalklarn tespit edilmesine yardm eder,- Optimum sistem tasarm alternatiflerinin seilmesinde yol gsterir.

2. Tasarm FMEA: Tasarm hatalarndan doan hata trlerine ynelik olarak retimebalamadan nce rnlerin analiz edilmesinde kullanlr. Hedefi, tasarm kalitesini,gvenirliini ve korunabilirliini artrmaktr. Tasarm FMEAnn faydalar unlardr:- Tasarm gelitirme faaliyetleriyle ilgili nceliklerin belirlenmesi,- Potansiyel hatalarn tasarm aamasnda iken belirlenmesinin salamas,- Potansiyel gvenlik sorunlarnn belirlenerek ortadan kaldrlmasna yardm etmesi vedeiiklik iin aklamalarn kaydedilmesinin salanmas,- nemli ve kritik zelliklerin belirlenmesine yardm etmesi,

Tasarm FMEAnn uygulanmas sonucunda:- Potansiyel kritik veya nemli zelliklerin bir listesi ile potansiyel hata trlerinin Risk ncelikSays tarafndan arlklandrlm bir listesi elde edilir.

- Test, kontrol veya tehis yntemleri kullanlarak potansiyel parametrelerin listesi ile kritikve nemli zelliklere ynelik, tavsiye edilen potansiyel faaliyetlerin listesi yardmyla hatatr ve gvenlik sorunlarn ortadan kaldracak veya hatalar azaltacak potansiyel tasarmfaaliyetlerini tespit etmek mmkn olac

3. Proses FMEA: Bu analiz retim veya montaj prosesindeki eksiklerden doabilecek hatatrlerini ortadan kaldrmak ve retim ve montaj prosesini analiz etmek amacna hizmet


5 26.12.2011 00:52


12/27

etmektedir. Proses FMEAnn kullanmnn salad yararlar yle zetleyebiliriz:

retim veya montaj prosesinin analizine yardmc olmas ve dzeltici faaliyetlerin nceliklerinibelirlemesi, kritik veya nemli olan zellikleri tespit etmede ve kontrol plan oluturmadayardmc olmas proses aamasnda ortaya kacak hatalar belirlemesi ve dzelticifaaliyetlerle ilgili plan sunmas.

Bu tekniin uygulanmasyla potansiyel kritik veya nemli zelliklerin bir listesi hazrlanarak,bunlara ynelik ngrlen potansiyel faaliyetlerin listesi yaplr. Potansiyel hata trlerinin riskncelik says ile belirlenen listesi zerinde, bu hata trlerinin sebeplerini ortadan kaldracak,ortaya kan hatalar azaltacak ve katsays yardmyla proses yeterliliinin gelitirilemedii

durumlarda, hata nedenlerinin ve belirlenmesinin etkinliini arttracak potansiyel bir listeoluturulur.

4. Servis FMEA: Servis FMEA organizasyondaki aksaklklarn analiz edilmesinde yardmcolur. Bu analizin uygulanmasyla organizasyon faaliyetleri arasnda nceliklendirmeyaplmas ve deiiklik iin aklamalarn kaydedilmesi salanr. aknn, sistem ve prosesanalizinin etkin bir ekilde yaplmasnda, iteki hatalarn ve kritik nemli ilerinbelirlenmesinde ve kontrol planlarnn oluturulmasnda yol gstermesi gibi avantajlar salar.

Yaplacak olan bir FMEA teknii uygulamas aada zetlenmi olan fonksiyonlarngerekletirilmesini salar

I. Proses ya da hizmette hatalarn oluturaca en kk bir zararn bileoluumunun engellenmesini salamak iin hata trlerini sistematik olarakgzden geirir.

II. Proses ya da hizmeti ya da bunlarn fonksiyonelliini etkileyebilecek her trlhatay ve bu hatann etkilerini tanmlar.III. Tanmlanan bu hatalardan hangilerinin proses ya da hizmetoperasyonlarnda daha kritik etkilerinin olduunu belirler, bu yzden meydanagelebilecek en byk hasar ve hangi hata trnn bu hasar retebileceinitanmlar.IV. Montaj, montaj ncesinde, proseste hatalarn oluum olasln ve bununnereden kaynaklanabileceini (dizayn, operasyon, vb.) belirler.V. Diger kaynaklardan elde edilmesi mmkn olmayan hata oranlarn vetrlerini tanmlayarak gerekli muayene programlarnn kurulmasn salar.VI. Gvenilirliin deneysel olarak test edilebilmesi iin gerekli muayeneprogramlarnn kurulmasn salar.VII. Bir rn iin deiikliklerin olabilecek etkilerini tanmlar.VIII. Yksek riskli bileenlerin nasl gvenilir hale getirilebilecegini tanmlar.IX. Montaj hatalarnn olabilecek kt etkisinin nasl giderilebileceini tanmlar.

Hata Tr ve Etki Analizi srecinde takm u unsurlar belirlemey e almaldr :

Analize konu olan ksmn fonksiyonu,Sorun karma potansiyeli,Sorunun etkileri,Bu sorunun olas nedenleri,Bu nedenlerin bulunabilirlii,Bu sorunlarn nlenebilmesi iin alnabilecek nlemler.

Hata Tr ve Etki Analizi dokuz temel aamadan olumaktadr:

1. FMEA amalar ve dzeylerinin belirlenmesi iin FMEA planlamas.2. FMEA'nin gerekletirilmesi iin zel prosedrlerin, temel kurallarn vekriterlerin tanmlanmas.3. Fonksiyonlara, etkileim alanlarna, faaliyet aamalarna, faaliyet trlerine ve

evreye gre sistemin analizi.4. Proseslerin, karlkl balantlarn ve bamllklarn gsterilmesi iin hataaac emalarnn, grev ve gvenilirlik emalarnn oluturulmas ve analizi.5. Potansiyel hata trlerinin tanmlanmas.6. Hata trlerinin ve etkilerinin deerlendirilmesi ve snflandrlmas.7. Hatalar nleyecek ve kontrol edecek nlemlerin tanmlanmas.8. nerilen nlemlerin etkilerinin deerlendirilmesi.9. Sonularn belgelendirilmesi.


5 26.12.2011 00:52


13/27

ekil-42 FMEA ProsesiMuhtemel Zarar Modu: Sistem ierisinde zarara neden olabilecek ilemler esnasnda

meydana gelebilecek raslantsal ve doal olaylardr. letmenin btn ierisindeki paralarayr ayr ele alnr, olas zarar verici olaylar tespit edilir, bu olaylara zarar modlardenilmektedir.

Zararlarn Etkileri- Sonular: Gereklemesi olas durumlarn meydana getirdii zararlarniletme zerindeki etkisinin belirlenmesidir.

P, S, D, RS, harfleriyle gsterilen sembollerin anlamlar aada verilmitir:

P: Her bir zarar modunun oluma olaslk deeriS: Zararn ne kadar nemli olduunun deeri, iddet, ciddiyetD: Zarar meydana getirecek durumun kefedilmesinin zorluk derecelendirilmesi,RS: Risk ncelik says

RS deeri P, S ve D deerlerinin arpmyla elde edilir.RS = P(olaslk) x S(iddet) x D(fark edilebilirlik)

FMEA analizi yardmyla olas zarar meydana getirecek durumlar nceden sezilerek nlemlergelitirilir ve bylece olas zararlarn art olasl giderilir.


5 26.12.2011 00:52


14/27

Tablo -43 Zararn iddeti (Ciddiyet)

Tablo -44 Zararn Oluma Olasl

Tablo 45 Fark Edilebilirlik


5 26.12.2011 00:52


15/27

Tablo-46 Olas Hata Trleri ve Etkileri Analizi Risk Deerlendirme Formu

Bu llere gre analizler yaplr ve sonular risk tablosuna kaydedilir. Sonuta kritik saylarortaya karlr ve kritik olaylarn meydana gelmeleri nlenmeye allr. RS katsaysnn en

byk deerinden balanarak nlemlerin alnmasna balanr, nk en byk zararlarRSnn en byk deerlerine isabet etmektedir.

FMEA metodu ile gerekletirilen bir alma ok yararldr nk sistemin iindekiaksaklklarn neler olduu ve sistemin almas hakknda bilgi salar. Analist, sistematikyaklamdan dolay sistemin nasl altn daha iyi anlama hususunda daha iyi bilgi sahibiolur.

nceki Sonraki


5 26.12.2011 00:52


16/27

TSK YAYINLARI

TSK Hakknda

ye Sendikalar

Duyurular

veren Dergisi

TSK Hukuk

TSK Yaynlar

Gstergeler

Projeler

yeri Hekimlii

ENGLISH





4.12. Gvenlik Denetimi (Safety Audit)

Sistem gvenlik analizi iki metodun kombinasyonudur: Fabrika ziyaretleri yaplmas veeklist uygulanmasdr. Fabrika ziyaretleri ve gelimi kontrol listeleri ile deneyimi fazlaolmayan analistler tarafndan uygulanabilen ve herbir prosese uygulanabilen resmi bir

yaklamdr. Tipik bir eklist, spesifik alanlara dayanan tanmlamalar ile tehlike belirler.Gvenlik Denetiminin PRAdan fark tehlikeli alanlarn snflandrlmasnn ve bu alanlardakitehlikelerin tanmlanm olmasdr. Gvenlik denetiminin yaplabilmesi iin mutlaka riskharitalarnn karlm olmas ve snflandrmalarn yaplm olmas gereklidir. eklistlerPRAda olduu gibi tecrbeli uzman kiiler tarafndan hazrlanmas durumunda etkili olacaktr.Ancak gvenlik denetimini yapmak PRA yapmaktan daha kolaydr, nk tehlikeli alanlarbelirlenmi ve snflandrlmtr ve o blgeye zel eklistler hazrlanm, gvenlik uzmannnanaliz yapmas kolaylatrlmtr. Gvenlik denetiminde talimatlar, i ynergeler ve almaizinlerinin de hazrlanmas gerekmektedir. Kaza, olay aratrmas ve raporlamasnn damutlak suretle yaplmas gereklidir.

Unutulmamaldr ki eklistler iyerine/iletmeye zeldir ve tecrbesi, deneyimi fazla olankiiler tarafndan iletmenin yada iyerinin tehlikeleri gz nne alnarak hazrlanmaldr.

Denetleme Prosedrnn Gelitirilmesi:

Denetmen, denetim listelerini (eklist) iyerinin kalitatif deerlendirilmesi iin basit bir araolarak grmemeli, bunu iyerinin kantitatif adan deerlendirilmesi iin nemli bir verikayna olarak alglamaldr. Denetleme prosedr oluturulurken, iyerinde/iletmedekialma konusu, sklkla denetlenmesi gereken blmler, makinalarn kullanm skl,yetersiz gvenlik ve salk artlar olan ekipman, kullanlmas gereken kiisel koyucular,uygulanacak talimatlar gz nne alnmaldr.Denetimde bir yol gsterici olarak, bir i gvenlii uzmannn genel anlamda aadakikonularda gvenlik denetimi uygulamas gerekir, uygulama yaplrken

1. Binann durumu2. Temizlik3. Elektirik techizat,donanm4. Iklandrma5. Makinalar6. Havalandrma vestma

7. Personel8. El aletleri ve makinalar9. Kimyasallar10. Yangn tedbirleri11. Makinalarn bakm ve korunumu12. Kiisel korunma cihazlar konularnadikkat edilmelidir.

Gvenlii Denetim Sistematii ve Yrtm:

ileri uyarmakla grevli i gvenlii uzmannn tavr ve hazrl ne olmaldr?

1. n hazrlk2. Denetim gzergahnnbelirlenmesi3. Yneticiler ile grme4. Tm tehlikeli durumlarakar dikkat kesilme

5. Not alma6. Diplomatik ve yapc olma

7. Tehlikeli almalarla yakndanilgilenme8. Gece vardiyasnn denetimi9. Plan ve zel talimatnameleringzden geirilmesi10. Ynetime sonucu bildirme

11. Tavsiyelerde bulunma

Gvenlik denetimi uygulanan bir iletmede, eklistlerin yansra alma izinlerininhazrlanmas ve bu listelerin alma yaplan yerde bulundurularak, izinlerin uygulanpuygulanmadnn kontrolnn de yaplmas gereklidir.


7 26.12.2011 00:52


17/27


18/27

225,000 = II. yntemde, tam gn alan 100 sigortalnn haftada 45 saat, ylda 50 haftaalt kabul edilerek yaplan hesap sonucu bulunan bir deerdir.

b. Kazas Sklk Hz:

Belirlenmi bir zaman kesiti iinde (hafta,ay, yl gibi) oluan ve bir gnden fazla igremezlie neden olan kazalarn saysn belirtmek iin kullanlr. Baka bir anlatmla, oran

kazalarn ne kadar sk olduu sorusunu yantlar. Bu oran hesaplamak iin kullanlan ikiyntem mevcuttur.

I.YNTEM: Bir takvim ylnda allan 1,000,000 i saatine karlk ka kaza olduunu

gsterir.Kaza Says * 1.000.000

Kazas Sklk Hz = ----------------------------Toplam alma Saati

II.YNTEM: Tam gn alan her 100 kii arasnda ka kaza olduunu gsterir.Kaza Says * 225.000

Kazas Sklk Hz = --------------------------Toplam alma Saati

c. Kazas Arlk Hz:

Bu oran, i kazalar yznden ne kadar i gn kaybedildiini gsterir. kazas aynKSHnnda kullanlan tanmdr. KAHnnn ak forml yledir:

I.YNTEM: Bir takvim ylnda allan 1,000,000 saatte ka i gnnn i kazas nedeniylekaybedildiini gsterir.

Toplam Gn Kayb * 1.000.000 Kazas Arlk Hz = ----------------------------------

Toplam alma Saati

II.YNTEM: allan her 100 satte ka saatin kaybedildiini gsterir.(Toplam Gn Kayb *8)* 100

Kazas Arlk Hz = -------------------------------------Toplam alma Saati

Formldeki deikenlerToplam Gn Kayb = kazas, meslek hastal sonucu toplam gn kayb=(Geici i gremezlik sreleri)+ (srekli igremezlik dereceleri toplam *75) + (lm

vak'a says *7500)1,000,000= allan 1,000,000 i saatinde i kazas nedeniyle kaybolan i saatini bulmak

iin kullanlr.100= II yntemde,allan 100 i saatinde i kazas nedeniyle kaybolan i saatini bulmakiin kullanlr.

d) Mal Hasar Frekans:

Belirlenmi bir zaman kesiti iinde (hafta,ay, yl gibi) oluan ve kabul edilmi bir deeri aanbyk ekipman veya mal hasarna neden olan kazalarn saysn belirtmek iin kullanlr.Baka bir anlatmla, bu oran mal hasarl kazalarn ne kadar sk olduu sorusunu yantlar.Bu oran hesaplamak iin kullanlan iki yntem mevcuttur.

I.YNTEM: Bir takvim ylnda allan 1,000,000 i saatine karlk ka mal hasarl kazaolduunu gsterir.

Hasar Olay Adedi * 1.000.000Mal Hasar Frekans = -----------------------------------

retim Toplam SaatII.YNTEM: Tam gn alan her 100 kiinin almas esnasnda ka mal hasarl kazaolduunu gsterir.

Hasar Olay Adedi * 225.000Mal Hasar Frekans = ---------------------------------

retim Toplam Saat

Formldeki deikenlerretim Toplam Saat = Ofis gurubu hari, retimde tm alan iilerin ie verdii toplamsaat.

e) Mal Hasar Fiat iddet Frekans:

Belirlenmi bir zaman kesiti iinde (hafta,ay, yl gibi) oluan ve kabul edilmi bir deeri aanbyk ekipman veya mal hasarna neden olan kazalardaki hasar maliyetini belirlemek iin

kullanlr. Bu oran hesaplamak iin kullanlan iki yntem mevcuttur.

I.YNTEM: Bir takvim ylnda allan 1,000,000 i saatine karlk meydana gelen malhasarl kazalarn maliyetini gsterir. Forml aadaki gibidir.

Hasar Olaylarnn Toplam Fiat * 1.000.000Mal Hasar Fiyat Frekans = ---------------------------------------------


7 26.12.2011 00:52


19/27

retim Toplam Saat

II.YNTEM: Tam gn alan her 100 kiinin almas esnasnda meydana gelen mal hasarlkazalarn maliyetini gsterir. Forml aadaki gibidir.

Hasar Olaylarnn Toplam Fiat * 225.000Mal Hasar Fiyat Frekans = --------------------------------------------

retim Toplam Saat

Tablo-47 Kaza/Olay/Meslek Hastal Aratrma Raporu


7 26.12.2011 00:52


20/27

Tablo-48 Kazaya Ramak Kalma Formu


7 26.12.2011 00:52


21/27

Tablo- 49 Tehlikeden Dolay i Red Etme Formu


7 26.12.2011 00:52


22/27

Tablo-50 Tehlikeli Durum Bildirme Formu

nceki Sonraki


7 26.12.2011 00:52


23/27

TSK YAYINLARI

TSK Hakknda

ye Sendikalar

Duyurular

veren Dergisi

TSK Hukuk

TSK Yaynlar

Gstergeler

Projeler

yeri Hekimlii

ENGLISH





4.13. Olay Aac Analizi (Event Tree Analysis - ETA)

Olay aac analizi balangta nkleer endstride daha ok uygulama grm ve nkleerenerji santrallerinde iletilebilme analizi olarak kullanlmtr, daha sonra dier sektrlerde desklkla uygulanmaya balanmtr. Olay Aac analizi, balangta seilmi olan olayn

meydana gelmesinden sonra ortaya kabilecek sonularn akn diyagram ile gsteren biryntemdir. Hata aac analizinden farkl olarak bu metodoloji tmevarml mant kullanr.

Kaza ncesi ve kaza sonras durumlar gsterdiinden sonu analizinde kullanlan balcatekniktir. Diyagramn sol taraf balang olay ile balanr, sa taraf fabrikadaki/iletmedekihasar durumu ile balanr en st ise sistemi tanmlar. Eer sistem baarl ise yol yukar,baarsz ise aa doru gider.

Olay ac analizinde kullanlan mantk, hata aac analizinde kullanlan mantn tersinedir. Bumetod srekli alan sistemlerde veya standby modunda olan sistemlerde kullanlabilir.

Sisteme meydan okumaya kar sistemin cevabnn kefi ve sistemin baar/hata olaslkdeerlendirmesinin yaplmasdr.

rnek Meydan Okuma

Tankn boru hattnda patlamaDepolanm yanc malzemenin tutumasSistem hatasTeknoloji ihtiyacNormal sistem iletme komutlarYkseltilmi ticari rekabetstenmeyen zincirleme olaylarn meydana gelmesi

Olay Aac Analizi ( Genel Durum)

Sistem iindeki tm gvenilir operasyonal deiimler tanmlanr. Her bir yol takipedildiinde nihai baar veya hataya gtrr.


3 26.12.2011 00:53


24/27

ekil 43 Olay Aac Genel DurumOlay Aac Analizi (Bernoulli Modeli)

Sistemin davrann temsil eden basit aaca indirgenir. kili dal kullanlr. Final ktlar geridndrlemez hatalar ve hi yenilgisiz baarlara direk olarak gtrr. Bir hata aac veyadier analizler balang olayn veya koulun olasl belirlenir.

ekil -44 Bernoulli Modeli

Olay Aacndan Hata Aacna Transformasyon:

Sisteme meydan okuyan bir olaya kar sistemin cevabnn ve baar/hata deerlendirmesininyapld Olay Aac diyagramndan hata aac diyagramna kolaylkla transformasyonyaplabilir. Bylelikle final ktlarndan elde edilmi olan geridnlemez hatalarn esasolaylarnn deerlendirmesi ve eit hata aacnn belirlenmesi salanr. (ekil 45)


3 26.12.2011 00:53


25/27

ekil-45 Olay Aacndan Hata Aacna Transmisyon

nceki Sonraki


3 26.12.2011 00:53


26/27

TSK YAYINLARI

TSK Hakknda

ye Sendikalar

Duyurular

veren Dergisi

TSK Hukuk

TSK Yaynlar

Gstergeler

Projeler

yeri Hekimlii

ENGLISH





4.14. Neden Sonu Analizi (Cause-Consequence Analysis)

Bu teknik nkleer enerji santrallerinin risk analizinde kullanlmak zere Danimarka RISOlabaratuvarlarnda yaratlmtr, dier endstrilerin sistemlerinin gvenlik dzeyininbelirlenmesi iin de adapte edilmitir.

Neden - Sonu analizi, Hata Aac Analizi ile Olay Aac Analizinin bir harmandr. Bumetedoloji, neden analizi ile sonu analizini birletirir ve bu nedenle de hem tmdengelimlihemde tmevarml bir analiz yntemini kullanr.

Neden - Sonu analizinin amac, olaylar arasndaki zinciri tanmlarken istenilmeyen sonularnnelerden meydana geldiini belirlemektir. Neden - Sonu diyagramndaki eitli olaylarnolasl ile, eitli sonularn olaslklar hesaplanabilir. Bylece sistemin risk dzeyibelirlenmi olur. Tipik bir Neden - Sonu analizi diyagram ekil-46 'da gsterilmitir.

SEMBOLLER


2 26.12.2011 00:53


27/27

ekil -46 Tipik Bir Neden Sonu Temelli Risk Metedolojisi Ak Diyagram

Balatc Olayn Olasl

P0 = (P0.P1) + P0(1-P1)(1-P2) +P0(1-P1)P2

Neden Sonu Analizinin avantajlar

Neden Sonu analizi en kt durum sonucuna gre hatalarn belirlenmesi ile

snrlandrlmamtr, daha az tutucudur ve imkan dahilinde daha gerekidir.Son olayn tahmin edilmesine ihtiya yoktur.oklu yanllarn ve hatalarn var olduu sistemlerin deerlendirilmesine olanaksalar.Olaylarn zaman sralamas dikkatle gzden geirilir.Uygun sistem ilemlerinin sonularnn olasl farkl saylarla belirlenebilir, kayplarnderecelendirmesi yaplabilir. O nedenle, ksmi baarlarn veya hatalarn dereceleribelirlenebilir.Sistemin maruz kald, potansiyel tek-nokta hatalar veya baarlar deerlendirilebilir.

Limitleri

Analistin sistemdeki deiikleri nceden sezmesi gerekir.Operasyonun aamalarnn analist tarafndan nceden sezilmesi gerekir.Sonucun iddetinin belirlenmesi subjektif olabilir ve analist iin savunmas zordur.

Olaslklar saptamak genellikle zordur ve tartmaldr.Balatc meydan okuma analiz tarafndan ortaya karlmaz, fakat analist tarafndangrlebilmelidir.

nceki Sonraki


bÖlÜm 4 - rİsk deĞerlendİrme metodolojİlerİ

Documents