BOCIO MULTINODULAR

DR. FABRICIO SANTANA

INTRODUCCIN

Los BOCIOS NODULARES son agrandamientos de la Glndula Tiroides que pueden ser o no clnicamente evidentes.En la fase temprana es difuso y con el tiempo tiende a crecer y hacerse nodular.En algunos casos, con el tiempo la funcin tiroidea puede autonomizarse. (5-10%)

Tratado Argentino de Tiroides Capitulo 76-77 Niepomniszcze2010

DEFINICIN y EPIDEMIOLOGA

Ndulo: toda masa que se encuentra en la Glandula Tiroides.Prevalencia por palpacin 5%4 veces ms frecuente en mujeresLa frecuencia aumenta con la ECO: 19-67%, al igual que la autopsias 13-65% y procedimiento quirurgico.Factores de Riesgo para ndulo: edad avanzada, sexo femenino, antecedentes de radiacin en cabeza y cuello, Insulino Resistencia.Factores de Riesgo para Bocio: deficit de IODO, TBQ, OH, Insulino Resistencia, embarazo.Puede ser endemico, espordico o familiar.La deficiencia del Iodo es la causa del BOCIO ENDEMICO

El Bocio ESPORDICO y el FAMILIAR se asociaran a defectos genticos, alteraciones en la sntesis de hormonas tiroideas o desequilibrios en los factores de crecimiento intratiroideos, dado que por ejemplo el grado de iodacin de la Tg y de los iodolpidos que intervienen en la autorregulacin jugaran un rol importante en su fisiopatogenia. La disminucin de los Yodolipidos inducira entre otras cosas a que haya una mayor produccin de Rc de TSH, y por ende una mayor sensibilidad de la clula tiroidea ante niveles tisulares normales de TSH. Este efecto se traducira no por la va de la PKA, sino por la va de la PKC desencadenando proliferacin celular.

Causas de Yodacin deficiente de Tiroglobulina:

EXGENEAS: dficit de IODO: B. ENDEMICOENDGENAS: variante Clasca de T Hashimoto, B. Dishormonogenticos y la enfermedad de Marine .

Tratado Argentino de Tiroides Capitulo 76-77 Niepomniszcze2010

ENFERMEDAD de MARINE. Patognesis

Son glndulas difusamente aumentadas de tamao pero que adems poseen uno o ms ndulos.Clnicamente son EUTIROIDEOS y pueden o no provenir de reas endmicas.En las zonas endmicas el proceso se debera a un aumento de la sensibilidad tiroidea al + de TSH.En la zonas no endmicas, verdadera Enf de Marine, se producira tambin por una Tg pobremente iodada, pero que an no se ha podido determinar un gen responsable, se sabe que probablemente existan varias mutaciones adquiridas o pleomorfismos que son necesarios para el funcionamiento optimo de la sint hormonal.

Dado que los ndulos no aparecen al mismo tiempo, se sugiere que la aparicin de estos defectos es sucesiva y no las mismas para todas las clulas involucradas.El mecanismo patognico es complejo y mltiple, el denominador comn es el bloqueo parcial del proceso de organificacin del iodo.La insulina y/o IGF-1 sera otro factor patognico del volumen y tamao nodular.

Tratado Argentino de Tiroides Capitulo 76-77 Niepomniszcze2010

SINONIMOS

HIPERPLASIA NODULAR SIMPLEHIPERPLASIA NODULAR NO TXICABOCIO COLOIDEBOCIO NODULAR NO TXICOBOCIO MULTINODULARBOCIO ADENOMATOSOBOCIO MULTINONULAR NO TOXICOBOCIO MULTINODULAR COLOIDEBOCIO SIMPLEBOCIO NODULARBOCIO NODULAR ESPORDICO

FISIOPATOLOGA

La fase inicial es la hipertrofia e hiperplasia, la que puede ser difusa o zonal, dando lugar a un Bocio simple o bien a un ndulo. Luego puede si es global puede evolucionar a una hiperplasia nodular o bien puede involucionar el epitelio folicular y dar lugar a la formacin de quistes coloides.Lo mismo ocurre con los ndulos.Todos estos procesos pueden darse juntos en una misma glndula.Los ndulos con el tiempo pueden complicarse: sufrir fibrosis, hemorragias, necrosis, quistificacin, calcificacin y hialinizacinDe lo anterior depende la respuesta o no al tratamiento mdico

EXAMEN CLNICO

Evaluar sobre factores de riesgo tales como: radiacin en cabeza y cuello, antec de ca tiroideo en la familia, MEN, zona endmica, tiempo de evolucin, sntomas como dolor u obstrucin.Ex fsico completo y centrado en el cuello, palpacin tiroidea y cervical en bsqueda de adenopatas, bsqueda de signo-sintomatologa de disfuncin tiroidea.

Tratado Argentino de Tiroides Capitulo 76-77 Niepomniszcze2010

CLNICA

LABORATORIO

Dosaje de Hormonas y Anticuerpos. SIEMPRELa calcitonina no se solicita de rutina

IMGENES

ECOGRAFA: alta sensibilidad y especificidad, de eleccin, operador dependiente.

Es fundamental las caractersticas ecogrficas de sospecha: Hipogenicidad

Vascularizacin central

Bordes difusos

Microcalcificaciones

Ausencia de halo

> dimentro longitudinal que transversal

Y de benignidad: asp espongiforme, puramente qustico

TAC/ RMN: para ver extensin y compromiso de estruc adyacentes

CENTELLOGRAMA: es indicacin cuando se asocia con hipertiroidismoPAAF: es el mtodo ms costo efectivo para evaluar los ndulos tiroideos. En gral los pacientes con citologa maligna, sospechosa o no diagnstica requieren tratamiento quirrgico. En general el tamao limitante es 1cm, algunos antecedentes personales o familiares, como caractersticas ecogrficas que pueden ser indicacin de PAAF ms all del tamaoEl bocio multinodular tiene el mismo riesgo que el ndulo nico

TRATAMIENTO

El manejo del BMN no txico es controvertido.

Tienen una tasa de crecimiento anual del 20%

De autonoma funcional del 5-10%

De cancer 5%

CIRUGA: en presencia de:

sntomas compresivos, hipertiroidismo problemas cosmticos.

Se prefiere la tiroidectoma total como alternativa curativa, dado que es un trastorno que involucra a la glndula en su totalidad y existe riesgo de recidiva. (50%)

Otros: mini invasivos: abalcin por radiofrecuencia. Alcoholizacin de ndulos.

MEDICO:

LEVOTIROXINA: tiene efecto positivo en el bocio difuso con reduccin del bocio en 15-40% en 3 meses de tratamiento.

En el BMN los resultados son contradictorios, 10-20% presenta reduccin del 50%, pero hay que tener en cuenta el efecto sobre el hueso y el aparato CVC

Las guas actuales no lo recomiendan, sin embargo podra ser beneficioso en pacientes con ndulos hiperplsicos, TSH entre 0.1-0.9mUI/L. Aquellos con IR se beneficiaran con la asociacin de METFORMINA. (Niepo)

IODO: no es mejor que la levotiroxina.

RADIOYODO: el xito es inverso al tamao del bocio. Se reserva cuando la Qx est contraindicadaNo hay dosis fijas, se necesita en centellograma y la captacin, en general requieren dosis de 20-30mCi Siempre tener en cuenta los EA : tempranos como la radiotiroiditis 3%, hipertiroidismo transitorio 5%, el aumento ocacional 15-25%, hipertiroidismo tipo Graves 5%Tardos: hipotiroidismo 22-58%, no se ha reportado riesgo de neoplasia extratiroidea.Dado que es comn que la curva de captacin sea baja pueden utilizarse como alternativa el uso de rhTSH (1/3 de ampolla) 24hs previo al tratamiento (aun no est aprobado) sera una alternativa en bocios grandes con capataciones bajas y CI para Cx.

Otra alternativa para aumentar la captacin de IODO es el uso de MMI (30mg/d), con el objetivo de incrementar el nivel de TSH endgena hasta un nivel >5 luego se indica la dosis de IODO 30mCi asociado al uso de deltisona 40mg 1 da previo y hasta 6 das despus de la misma, para prevenir el edema.(Pitoia)

CONCLUSIN

Los ndulos tiroideos son un problema comn.La prevalencia es alrededor del 5% por palpacin, la misma aumenta con el uso de la ECO 19-67%, la cual es el mtodo de imgenes de eleccin frente a su sospechaEl 5-15% son neoplsicos, dependiendo de la edad, sexo, exp a radiaciones, antecedentes familiares.La PAAF es el mtodo de eleccin por su S y E para el dx diferencial.Otros determinantes del tratamiento son: el tamao >4cm, el crecimiento y los sntomas por obstruccin.Podra recurrirse al uso de marcadores moleculares en caso de PAAF sospechosas. (BRAF-RAS-RET PTC-PAX8 PPAR)

CONCLUSIN

BMN es un trastorno frecuente, en el cual el seguimiento clnico, por imagen y laboratorio es crucial en su manejo.El tratamiento QX es el de eleccin y tiene indicaciones precisasEl tratamiento con radioyodo puede ser alternativa en pacientes con CI a la QX en los cules una herramienta para su efectividad es el uso de rhTSH (aun no aprobada para tal fin) o el tto con MMIEl tratamiento con levotiroxina est en desuso y tendra efectividad slo en la fase inicial de hiperplasia.