bloqueo neuromuscular. monitoreo y reversión
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HOSPITAL ALEMÁN NICARAGÜENSEANESTESIOLOGÍA
MONITOREO Y REVERSIÓN DE LA RELAJACIÓN MUSCULAR
Dra. Nydia Córdoba Dra. Wendy TórresMR1 Anestesiología Médico Anestesióloga
Tutora
MONITORIZACIÓN DE LA RELAJACIÓN MUSCULARFuncionamiento del Neuroestimulador
Un neuroestimulador debe liberar una estimulación de impulso único de 0,1 Hz (un estímulo cada 10 segundos), tren de cuatro (TOF) a 2 Hz (dos por segundo), y estimulación tetánica a 50 Hz (50 por segundo).
El electrodo negro está cargado negativamente, y el electrodo rojo está cargado positivamente.
El electrodo negro despolariza la membrana, mientras que el rojo la hiperpolariza.
COLOCACIÓN DE LOS ELECTRODOS PARA OBTENER LA CONTRACCIÓN DEL MÚSCULO ADUCTOR DEL PULGAR
El método habitual es aplicar los electrodos en el nervio cubital con el electrodo negativo distal. Un método alternativo es colocarlos sobre el músculo con el electrodo negativo en la palma. El dispositivo fijado al
pulgar es el acelerómetro.
MONITORIZACIÓN DE LA RELAJACIÓN MUSCULARFuncionamiento del Neuroestimulador
Aunque la estimulación es posible cualquiera que sea la posición de los electrodos, la máxima altura de la contracción sucede cuando el electrodo negativo se coloca lo más cerca posible del nervio.
La respuesta del nervio a la estimulación eléctrica depende de tres factores:
La corriente aplicada La duración de la corriente La posición de los electrodos.
PATRONES DE ESTIMULACIÓN
Estímulo único, sacudida única o twitch
Estimulación TOF o índice del tren de cuatro.
Estimulación tetánica o tetania.
Facilitación postetánica o conteo postetánico.
Estimulación doble-ráfaga o supresión de doble ráfaga.
PATRONES DE ESTIMULACIÓN
Imagen 2
REGISTRO DE LA RESPUESTA
Evaluación visual y táctil: es la forma más sencilla y barata. La desventaja es su naturaleza subjetiva (presente o ausente, débil o fuerte).
Medición de la fuerza: con el transductor de fuerza proporciona una valoración exacta (cuantitativa y objetiva) de la respuesta inducida.
Electromiografía: mide la respuesta eléctrica del músculo, no la mecánica.
Acelerómetros: se obtiene una lectura digital. Útil en el diagnóstico de parálisis residual.
ESTIMULACIÓN TOF O TREN DE CUATRO
La estimulación TOF es la modalidad más habitual para valorar el grado de bloqueo. Se liberan cuatro estímulos a frecuencia de 2 Hz (dos por segundo).
La proporción entre la amplitud de la cuarta y la primera respuesta en una sucesión de cuatro estímulos (tren) (cociente T4:T1) valora el grado de bloqueo.
Los cuatro impulsos del TOF desaparecen en orden inverso al grado de profundidad del bloqueo. La cuarta respuesta del TOF desaparece cuando el 75-80% de los receptores está ocupado, la tercera respuesta desaparece al 85% de ocupación, la segunda respuesta desaparece al 85-90% de ocupación, y la primera respuesta al 90-95% de ocupación.
Sin embargo, existe evidencia acumulativa de que la valoración visual o táctil de la respuesta TOF es insuficiente para valorar la función neuromuscular, porque se ha demostrado repetidamente que incluso si el anestesiólogo es experto, las estimaciones de TOF subjetivas se correlacionan mal con la desaparición del verdadero TOF.
Recientemente, se han recomendado medidas más objetivas de la recuperación de la función motora, como la aceleromiografía, la monitorización de la fuerza de tensión y la electromiografía.
ESTIMULACIÓN TOF O TREN DE CUATRO
Aplicaciones Clínicas Inicio de la vigilancia: después de la inducción debe valorarse la
intensidad del bloqueo para determinar el momento de la intubación. A menudo se usa el estímulo único.
Vigilancia de la relajación quirúrgica: se obtiene con menos de dos sacudidas visibles en la estimulación TOF.
Vigilancia de la recuperación: al final de la cirugía debe lograrse el retorno completo de la función neuromuscular antes de la extubación. Los anticolinesterásicos deben administrarse cuando hay cuatro sacudidas visibles en el aductor del pulgar.
La contracción del ESTÍMULO ÚNICO es el modo más sencillo de neuroestimulación. Consiste en la liberación de impulsos únicos separados por, al menos, 10 segundos, pero es de utilidad clínica limitada.
La ESTIMULACIÓN TETÁNICA consiste en una estimulación repetitiva de alta frecuencia, a frecuencias de 50 Hz o más. La pérdida de contracción durante la estimulación tetánica, conocida como desvanecimiento tetánico, es un indicador sensible del bloqueo neuromuscular residual. Es dolorosa.
La FACILITACIÓN POSTETÁNICA es la aplicación de un estímulo de 50 Hz durante 5 segundos que se sigue de impulsos únicos repetitivos a 1 Hz durante 3 segundos. El número de impulsos que se observa es inversamente proporcional al grado de bloqueo.
La estimulación de DOBLE RÁFAGA (DB) parece ser más sensible que la estimulación TOF para detectar pequeños grados de bloqueo neuromuscular residual. Es la aplicación de una ráfaga inicial de tres impulsos a 50 Hz en 0,2 mseg, seguidos de una estimulación idéntica durante 750 mseg. La magnitud de las respuestas a la DB es, aproximadamente, tres veces mayor que la de la estimulación TOF, facilitando así la valoración del grado de desvanecimiento existente.
NERVIOS QUE SE PUEDEN UTILIZAR PARA NEUROESTIMULACIÓN
Nervio Cubital: provoca la contracción del músculo aductor del
pulgar. Es el más usado.
Rama oftálmica del nervio facial: contracción del m. orbicular del ojo.
Nervio peroneal: dorsiflexión del tobillo.
Nervio tibial posterior: flexión plantar del primer dedo del pie.
CARACTERÍSTICAS DE LA NEUROESTIMULACIÓN SEGÚN EL TIPO DE RELAJANTE NEUROMUSCULAR
DESPOLARIZANTE NO DESPOLARIZANTELa amplitud de respuesta al estímulo único y tétano disminuye uniformemente.
Hay falta de desvanecimiento al TOF, al tétanos y al conteo postetánico.
En el bloqueo de fase II secundario a SC tiene las mismas características que un bloqueo ND.
TOF y tétanos se asocian con desvanecimiento de la respuesta.
Tras el estímulo tetánico la respuesta a estímulos posteriores aumenta (facilitación postetánica).
REVERSIÓN DE LA RELAJACIÓN MUSCULAR
Requisitos para la reversión: Valores adecuados de ACH en la unión NM. Circulación y riego adecuados al lecho muscular para distribuir el
antagonista. Corregir los valores de proteínas en plasma para disminuir la
concentración de fármaco libre.
Para que la ACH sea eficaz: Permitir que se acumule disminuyendo su destrucción. Liberar grandes cantidades de ACH estimulando los sitios anteriores
a su unión. Desplazar el fármaco bloqueador. Aumentar la síntesis y depósitos de ACH.
REVERSIÓN DE LA RELAJACIÓN MUSCULAR
Factores químicos que afectan la reversión:
La acidosis respiratoria y la alcalosis metabólica aumentan el bloqueo NM.
Electrolitos : la hipopotasemia extracelular aumenta el bloqueo, en tanto que los valores altos de potasio lo disminuyen y aumentan el antagonismo.
Equilibrio Hídrico: la deshidratación aumenta los valores en plasma y los niveles del relajante en la UNM. Se aumenta y prolonga el bloqueo. Disminuye la acción del antagonista y el proceso de reversión es más lento.
REVERSIÓN DE LA RELAJACIÓN MUSCULAR
Criterios de Reversión: Altura de una sacudida mayor al 20% Presencia de una cuarta sacudida en el TOF. Observación clínica
Causas de antagonismo inadecuado: La principal causa de la relajación prolongada es la sobredosis
absoluta o relativa. Sobredosis absoluta: en relación con el peso corporal y la duración
del procedimiento quirúrgico. Sobredosis relativa respecto a afecciones del paciente como la
respuesta miasténica, la miastenia grave y la disfunción renal grave.
REVERSIÓN DE LA RELAJACIÓN MUSCULAR
Alteraciones clínicas que se relacionan con un antagonismo incompleto:
Paciente de edad avanzada Pacientes desnutridos Pacientes muy graves Afección neuromuscular Obesidad Enfermedad pulmonar preexistente (EPOC) Operación Prolongada
AGENTES ANTICOLINESTERÁSICOS
El principio farmacológico es la inhibición de la degradación de la acetilcolina, lo que aumenta su concentración en la unión neuromuscular e inclina la competencia por los receptores en favor del neurotransmisor.
La recuperación es la suma de: La recuperación espontánea propia del agente BNM debido a su
farmacocinética La recuperación asistida que depende del agente
anticolinesterásico administrado.
AGENTES ANTICOLINESTERÁSICOSClasificación
COMPUESTOS DE AMONIO CUATERNARIO Derivados Carbamato Neostigmina Piridostigmina
Derivados del Trimetilfentanilamonio Edrofonio Rol – 5733 Tetraetilsmonio Ambenomio.
COMPUESTOS DEL ORGANOFOSFORADO Diisopropilfluorofosfato Otros Alquifluorofosfato.
Fármaco Dosismg/kg
Efecto Máx.
Duración Atropinamcg/kg
Neostigmina 0.03-0.07Hasta 5mg
7-10 min 55-75 min 15-30
Edrofonio 0.5-1 1-3 min 45-60 min 7-10
Piridostigmina 0.25 10-13 min
80-130 min 15-20
La insuficiencia renal prolonga la duración de la acción. Producen bradicardia, hipotensión, broncoespasmo, aumento de las secreciones, miosis. Efectos colinérgicos centrales: delirio, convulsiones, deterioro de la conciencia, depresión respiratoria.
Factores clínicos que contribuyen a una inhibición mayor y mas prolongada. Valores de esterasa de colina sérica menores de 7.5 UI/ml. Desnutrición. Hipoproteinemia Caquexia Anemia Deshidratación Exposición a insecticidas Hepatopatías Mujeres embarazadas (3er trimestre)
Efectos Muscarínicos Cardiovasculares de los Antagonistas Respuestas Vágales (se evitan con un anticolinérgico) Bradicardia o retraso del bloqueo de la conducción auricular. Contracciones auriculares prematuras. Fenómeno de Wenckenbach. Ritmos de unión, disociación auriculoventricular y contracción
ventricular prematura.
¿Debería revertirse a todos los pacientes a quienes se les administran relajantes no despolarizantes?
Existe abundante evidencia sobre la gran frecuencia con que se observa bloqueo neuromuscular residual y debilidad clínica, incluso cuando el paciente sólo ha recibido una dosis de relajante no despolarizante de duración intermedia. Estos efectos residuales se observan incluso 2 horas después de una dosis única. Parte de este problema parecen ser malinterpretaciones subjetivas de la recuperación completa de TOF, como se comentó anteriormente. Al parecer, es una práctica prudente la reversión rutinaria de todos los pacientes.
TÉCNICAS DE REVERSIÓN1. Técnica de Titulación Se administra por Vía IV. Dosis entre 1 – 1.5 mg, se repite cada 2 min. (máximo 5min). Inicio de acción alrededor de los 2min y en menos de 5min. Es eficaz por 30 min. Cautela cuando se ha utilizado como relajante pancuronio (por acción más
prolongada). 2.Técnica Masiva Se calcula la dosis total y se administra en forma masiva. Dosis masiva 2.5 mg, si el efecto no es satisfactorio administrar resto de la
dosis después de 2min. Es la mas práctica y satisfactoria. En un adulto de 70kg contrarresta los efectos de los relajantes
antidespolarizantes y normaliza la función muscular en el 90% los px. Es común, pero no correcto administrar dosis grandes de neostigmina de 5mg
con atropina 1.2 mg o glucopirrolato 0.6mg a todos los px.
SUGAMMADEX
Es una ciclodextrina que restaura la función neuromuscular normal por unión selectiva con rocuronio (en menor medida con vecuronio y pancuronio).
No se une con ningún receptor conocido por lo que carece de efectos cardiovasculares y otros colaterales.
Se administra cuando se recupera la segunda sacudida con el TOF. Tanto el fármaco como el complejo que forma con su molécula
objetivo se excretan sin cambios por vía renal. Dosis: 2mg/kg (adultos y niños). Se debe calcular con el peso real
en pacientes obesos.
GRACIAS…