bloqueo neuromuscular residual hospital nacional …
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LIMA ndash PERUacute
2017
ASESOR
FRANCISCO GABRIEL NIEZEN MATOS
CARLA LUZ CAacuteRDENAS BRACAMONTE
PRESENTADA POR
BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS 2017
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
SECCIOacuteN DE POSGRADO
PROYECTO DE INVESTIGACIOacuteN
PARA OPTAR EL TIacuteTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN
ANESTESIOLOGIacuteA
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La autora permite entremezclar ajustar y construir a partir de esta obra con fines no comerciales y
aunque en las nuevas creaciones deban reconocerse la autoriacutea y no puedan ser utilizadas de manera
comercial no tienen que estar bajo una licencia con los mismos teacuterminos
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
SECCIOacuteN DE POSGRADO
BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS 2017
PARA OPTAR
EL TIacuteTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD
EN ANESTESIOLOGIacuteA
PRESENTADO POR
CARLA LUZ CAacuteRDENAS BRACAMONTE
ASESOR
DR GABRIEL NIEZEN MATOS
LIMA PERUacute
2017
CAPITULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
11 Descripcioacuten de la situacioacuten problemaacutetica
Se denomina paraacutelisis residual postanesteacutesica a la condicioacuten cliacutenica
determinada por la persistencia del efecto producido por los agentes
bloqueadores neuromusculares no despolarizantes al final del
procedimiento anesteacutesico y durante el periacuteodo de recuperacioacuten el cual
puede provenir de un antagonismo incompleto o ausente de los
mismos1
La paraacutelisis residual que se presenta en la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica estaacute asociada a una gran morbimortalidad y presenta un
impacto negativo en la funcioacuten respiratoria en los reflejos protectores de
las viacuteas respiratorias ademaacutes de producir siacutentomas desagradables por
la debilidad muscular aumentando la necesidad de reintubacioacuten y el
riesgo de muerte2-3
La incidencia de paraacutelisis residual postanesteacutesica presenta una amplia
variabilidad entre 5 y 88 y puede ser determinada de manera
objetiva a traveacutes de la monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular al
encontrar una relacioacuten T4T1 lt 09 Cuando no se cuenta con este tipo
de monitoreo la evaluacioacuten de la funcioacuten neuromuscular se puede llevar
a cabo a traveacutes de indicadores cliacutenicos como son la elevacioacuten de la
cabeza la elevacioacuten sostenida de los miembros superiores entre otros
sin embargo es importante recalcar la existencia de muacuteltiples
investigaciones que ponen de manifiesto la imprecisioacuten diagnoacutestica que
tiene lugar con estas evaluaciones subjetivas4
Numerosos estudios internacionales han documentado la persistencia
de bloqueo neuromuscular en las salas de recuperacioacuten postanesteacutesica
incluso tras la administracioacuten de inhibidores de la acetilcolinesterasa
que actuacutean antagonizando a los faacutermacos relajantes neuromusculares
no despolarizantes La frecuencia de este fenoacutemeno conocido como
bloqueo neuromuscular residual es variable dependiendo de los criterios
diagnoacutesticos empleados el relajante neuromuscular usado el empleo de
faacutermacos antagonistas y el uso de monitoreo neuromuscular
En el mundo occidental destacan investigaciones como la de Baillard y
et al (2000) quienes buscaban determinar la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica
objetivaacutendolo a traveacutes del monitoreo con TOF (tren de cuatro) En esta
investigacioacuten encontraron una incidencia de 42 del total de pacientes
incluidos en el estudio quienes mostraron un resultado de TOF menor
de 07 con necesidad de reintubacioacuten en 6 pacientes 2
En Espantildea destacan investigaciones como la realizada por Norton en
2013 quien ademaacutes de determinar una incidencia de paraacutelisis muscular
residual de 297 determinoacute la asociacioacuten entre esta y el desarrollo de
eventos respiratorios criacuteticos en el 51 de pacientes con persistencia de
bloqueo5
En un estudio realizado en Estados Unidos por Murphy y et al (2015)
se encontroacute una mayor disponibilidad de los pacientes ancianos para
presentar paraacutelisis residual (577) frente a una menor incidencia
encontrada en los joacutevenes (30) ademaacutes de una mayor asociacioacuten a
resultados adversos6
En Latinoameacuterica destacan investigaciones como la de Ariza (2017)
quien determinoacute una incidencia de 42 en una poblacioacuten colombiana o
el estudio realizado por Barajas y et al (2011) en Meacutexico quienes
determinaron la incidencia de paraacutelisis residual postanesteacutesica con el
uso de agentes bloqueadores neuromusculares encontrando una
incidencia general de 197-8
A nivel nacional Chiguala (2010) en un estudio llevado a cabo en el
Hospital Nacional Arzobispo Loayza encontroacute un incidencia de 375
de paraacutelisis residual en la sala de recuperacioacuten la cual estuvo asociada
al tiempo de administracioacuten de rocuronio ademaacutes evidencioacute que el uso
de anticolinesteraacutesicos no garantizoacute la ausencia de paraacutelisis residual9
Como se puede observar la presencia del bloqueo neuromuscular
residual es una preocupacioacuten persistente en las salas de recuperacioacuten
postanesteacutesica a nivel mundial siendo una situacioacuten frecuente incluso
en poblaciones diversas como se pone de manifiesto en las
investigaciones previamente presentadas
En el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins es frecuente
observar complicaciones derivadas del bloqueo neuromuscular residual
sobretodo en la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica sin embargo a la
fecha no existen investigaciones publicadas acerca de este fenoacutemeno
tan importante
12 Formulacioacuten del problema
iquestCuaacuteles son los factores de riesgo asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en pacientes de 18 a 65 antildeos que recibieron
anestesia general en la unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
13 Objetivos de la Investigacioacuten
131 Objetivo General
Identificar los factores de riesgo asociados a la presencia de
bloqueo neuromuscular residual en la unidad de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
132 Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo neuromuscular residual en la
unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de dosis uacutenicas o repetidas de
relajantes neuromusculares y el desarrollo de paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del bloqueo neuromuscular al
final de la anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre el bloqueo
neuromuscular residual de acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes actuacutea como factor de
riesgo en el desarrollo de paraacutelisis neuromuscular residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual en pacientes con
disfuncioacuten renal hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la presencia de bloqueo
neuromuscular residual
14 Justificacioacuten de la investigacioacuten
141 Importancia de la investigacioacuten
El bloqueo neuromuscular residual en una condicioacuten frecuente que
aunque cuenta con una incidencia variable es importante considerar que
muchas veces es subdiagnosticada o es evaluada bajo paraacutemetros
cliacutenicos que pese a ser de mucha ayuda en cuanto a la identificacioacuten de
este de fenoacutemeno y de tratarse de un procedimiento sencillo carece de
precisioacuten ya que estaacute sujeto a interpretaciones subjetivas Por lo tanto el
monitoreo de funcioacuten neuromuscular deberiacutea evaluarse con un meacutetodo
objetivo como la estimulacioacuten de un nervio perifeacuterico y la posterior
evaluacioacuten de la respuesta evocada en el muacutesculo inervado por dicho
nervio
Actualmente gracias a la amplia investigacioacuten en este tema se conocen
numerosos factores de riesgo que podriacutean verse involucrados en la
prolongacioacuten del efecto de los relajantes neuromusculares y el posterior
desarrollo de bloqueo residual y aunque evitar esta situacioacuten es una
preocupacioacuten por parte de los anestesioacutelogos no siempre se tienen en
cuenta estos factores durante el intraoperatorio y las medidas tomadas
para prevenirlo como el empleo de la reversioacuten farmacoloacutegica con
anticolinesteraacutesicos se realiza de manera inadecuada con dosis
inferiores a las recomendadas
En el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins no existen estudios
que develen la problemaacutetica de este fenoacutemeno en la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica sin embargo se han visto numerosas
complicaciones asociadas a paraacutelisis residual con resultados fatales en
algunos casos Ademaacutes debemos tener en cuenta que no todos los
monitores de anestesia cuentan con programacioacuten para evaluacioacuten de la
funcioacuten neuromuscular y en caso de contar con este tipo de monitoreo
no siempre es empleado por parte de los anestesioacutelogos Otro punto
relevante es que la necesidad de cumplir con la programacioacuten quiruacutergica
por sala de operaciones que por lo general cuenta con muchas cirugiacuteas
por diacutea obliga a los anestesioacutelogos encargados de la salas a reducir los
tiempos tanto de induccioacuten como de educcioacuten aumentando el riesgo de
una recuperacioacuten neuromuscular incompleta
Por lo expuesto la determinacioacuten de los factores de riesgo maacutes
importantes asociados al desarrollo de bloqueo neuromuscular residual
y la posterior actuacioacuten sobre los mismos es relevante por el beneficio
para los pacientes ya que ayudariacutea a reducir la morbimortalidad
asociada y para la institucioacuten en teacuterminos de costos evitados en el
manejo de las complicaciones y en una prolongacioacuten de la estancia
hospitalaria secundaria a esto
142 Viabilidad de la investigacioacuten
El presente plan de tesis seraacute factible de desarrollar ya que en el
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins debido a su amplia
programacioacuten quiruacutergica se cuenta con muchos pacientes sometidos
anestesia general que podriacutean ser elegibles para el estudio ademaacutes la
intervencioacuten que se llevaraacute a cabo (evaluacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular a traveacutes de tren de cuatro o TOF) es sencilla econoacutemica
y requiere de corto tiempo para su evaluacioacuten
Cabe mencionar que los posibles resultados podriacutean poner en evidencia
muchas praacutecticas inadecuadas por parte de los anestesioacutelogos en este
tema
15 Limitaciones del estudio
Algunas limitaciones que podriacutean presentarse en el desarrollo del presente
plan estariacutean relacionadas principalmente con la confiabilidad de los datos
al momento de evaluar los factores de riesgo ya que en la praacutectica hay
muchos datos que son omitidos por los anestesioacutelogos al momento de
realizar el llenado del formato de anestesia lo cual tiene lugar de manera
incidental asiacute como de manera voluntaria
Ademaacutes hay que tener en cuenta que por la complejidad del nivel
hospitalario generalmente se brinda atencioacuten quiruacutergica a pacientes que
presentan muacuteltiples patologiacuteas ademaacutes de la responsable de la
intervencioacuten operatoria las cuales podriacutean generar sesgos al influir de
manera directa sobre la farmacocineacutetica y farmacodinamia de los relajantes
neuromusculares aumentando o disminuyendo su accioacuten por lo tanto
habraacute que tener en cuenta los antecedentes patoloacutegicos de cada paciente
al momento de realizar el estudio
CAPITULO II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes de la investigacioacuten
En 2017 Ariza y et al en un estudio prospectivo que incluyoacute 102
pacientes encontraron una prevalencia de relajacioacuten residual del 422
Ademaacutes pancuronio fue el relajante neuromuscular que presentoacute mayor
asociacioacuten con un TOFlt09 al ingreso a recuperacioacuten Asimismo se
encontroacute una diferencia significativa en la temperatura tenar al comparar
los pacientes que presentaban relajacioacuten residual con aquellos que
recuperaron su funcioacuten neuromuscular7
En 2016 el autor Yu B y et al usando un disentildeo prospectivo
observacional enrolaron 1571 participantes sometidos a anestesia general
encontraron una incidencia de bloqueo neuromuscular residual de 578
(definido como un iacutendice de tren de cuatro lt 09) ademaacutes identificaron
factores asociados a la ausencia de paraacutelisis residual a la edad menor de
45 antildeos el uso de un solo agente bloqueante un tiempo mayor de 60
minutos de la uacuteltima administracioacuten del agente antes de la extubacioacuten y un
tiempo mayor de 10 minutos desde la administracioacuten de neostigmina hasta
la extubacioacuten10
En el antildeo 2016 Aytac y et al realizaron un estudio observacional donde
incluyeron 415 pacientes que recibieron anestesia general con
bloqueadores neuromusculares de accioacuten intermedia encontraron una
incidencia de 43 de paraacutelisis residual en la sala de recuperacioacuten asociada
al sexo femenino estado de ASA 3 y anestesia de corta duracioacuten
Adicionalmente hallaron un 46 de bloqueo residual en los pacientes que
recibieron neostigmina Concluyeron que el empleo de un antagonismo
oacuteptimo asiacute como el uso rutinario de la monitorizacioacuten neuromuscular son
recomendados para mejorar la seguridad del paciente11
En 2016 la autora Mari-Zapata y et al en un estudio observacional
prospectivo y comparativo intentaron determinar las diferencia en el iacutendice
de TOF entre los pacientes ambulatorios y los pacientes hospitalizados
sometidos a anestesia general balanceada reclutaron un total de 201
pacientes encontrando una incidencia global de bloqueo residual de 253
con una mayor frecuencia en los pacientes programados para cirugiacutea
ambulatoria con respecto a los que se encontraban hospitalizados
hospitalizados12
Brueckmann y et al en 2015 realizaron un estudio aleatorizado con 154
pacientes encontraron una incidencia de bloqueo neuromuscular en la sala
de recuperacioacuten de cero en quienes se administroacute sugammadex frente a
43 en quienes se usoacute neostigmina concluyeron que la reversioacuten con
sugammadex eliminoacute el bloqueo neuromuscular residual en las sala de
recuperacioacuten13
En 2015 Fortier y et al en un estudio prospectivo que incluyoacute 302
pacientes encontraron que rocuronio fue el agente empleado en el 99 de
casos la incidencia de bloqueo neuromuscular residual fue de 635 al
momento de la extubacioacuten traqueal y de 565 a la llegada a la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica No se encontraron diferencias significativas
en la incidencia de paraacutelisis residual de acuerdo con el geacutenero edad iacutendice
de masa corporal estado de ASA tipo de cirugiacutea y comorbilidades14
En un estudio reciente publicado por Murphy y et al (2015) se encontroacute
que los pacientes ancianos presentaron mayor riesgo de paraacutelisis residual
(577) comparado con los joacutevenes (30) ademaacutes de una mayor
asociacioacuten de resultados adversos tales como obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
eventos de hipoxemia debilidad muscular complicaciones respiratorias y
mayor tiempo de estancia hospitalaria6
En 2015 Osuna y et al en un estudio prospectivo cuyo objetivo fue
estimar la presencia de paraacutelisis residual postoperatoria tras el empleo de
bloqueadores neuromusculares no despolarizantes como rocuronio
vecuronio y cisatracurio encontraron una incidencia de 16 en la
poblacioacuten estudiada especialmente en aquellos pacientes en quienes se
empleoacute cisatracurio como faacutermaco relajante15
En 2014 Piccioni y et al realizaron un estudio aleatorizado a doble ciego
que incluyoacute 20 pacientes sometidos a pruebas de funcioacuten respiratoria
previo a la induccioacuten anesteacutesica y posterior a la extubacioacuten con un TOF de
1 Los participantes fueron aleatorizados a recibir sugammadex versus
placebo encontrando un descenso de 60 en la presioacuten inspiratoria
maacutexima y la presioacuten espiratoria maacutexima asiacute como un descenso del 30 ndash
40 en la capacidad vital forzada y el volumen espiratorio forzado en el
primer segundo en ambos grupos Concluyeron que un TOF de 1 excluye
la presencia de paraacutelisis residual aunque se puede observar disfuncioacuten
respiratoria posterior a una cirugiacutea abdominal16
Diacuteaz y et al (2014) en un estudio comparativo que incluyoacute 61 pacientes
que fueron revertidos con sugammadex versus neostigmina tras la
administracioacuten de rocuronio encontraron un tiempo de reversioacuten de 25
minutos para el grupo de sugammadex y de 119 minutos para
neostigmina Concluyeron que ambos faacutermacos muestran una reversioacuten
satisfactoria del bloqueo neuromuscular residual aunque esta se logra de
manera maacutes raacutepida con sugammadex17
En 2014 Turhan y et al en un estudio prospectivo y aleatorizado con 80
pacientes pediaacutetricos programados para cirugiacutea ambulatoria encontraron
que los tiempos para extubacioacuten y para alcanzar un iacutendice de tren de
cuatro gt 09 fueron significativamente mayores en aquellos pacientes que
recibieron reversioacuten con neostigmina frente a aquellos que recibieron
sugammadex concluyendo que en los pacientes pediaacutetricos sometidos a
cirugiacuteas ambulatorias el sugammadex proporciona menores tiempos para
una extubacioacuten segura asiacute como un acortamiento en los tiempos de
recuperacioacuten18
En 2014 Armendaacuteriz-Buil y et al en un estudio prospectivo y
observacional que incluyoacute 71 pacientes evaluaron el riesgo de paraacutelisis
residual con rocuronio en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
encontrando un mayor tiempo de recuperacioacuten del bloqueo en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 frente a los controles independiente del nivel
de glicemia o hemoglobina glicosilada Concluyeron que los pacientes con
diabetes mellitus incluso en ausencia de complicaciones presentaban un
riesgo elevado de bloqueo neuromuscular residual 19
En 2013 Murphy y et al en un estudio observacional cuantificaron los
iacutendices de TOF de 149 pacientes en la unidad de recuperacioacuten
postanesteacutesica encontrando que la incidencia de siacutentomas de debilidad
muscular fue mayor en los pacientes con TOF menor de 09 a la llegada a
la sala de recuperacioacuten y a los 60 minutos de esta 20
Pietraszewski y et al en 2013 en un estudio observacional que incluyoacute
415 pacientes encontraron que la incidencia de bloqueo neuromuscular
residual en paciente ancianos fue de 44 frente a 20 en joacutevenes
ademaacutes se observoacute mayor frecuencia de hipoxia en la sala de
recuperacioacuten 179 versus 82 21
Esteves y et al (2013) realizaron un estudio observacional con 350
pacientes encontraron una incidencia global de bloqueo neuromuscular
residual de 26 asiacute como una incidencia de 30 en aquellos pacientes
en los que se usoacute reversioacuten farmacoloacutegica ademaacutes no se observoacute una
diferencia significativa en la presencia de paraacutelisis residual con respecto al
agente bloqueador neuromuscular empleado22
En 2013 Norton y et al investigaron la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual y su asociacioacuten con eventos criacuteticos respiratorios
encontrando una incidencia de 297 de paraacutelisis residual de los cuales
51 presentaron complicaciones respiratorias severas5
En 2012 Kumar y et al evaluaron el bloqueo neuromuscular residual y la
reduccioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar en 150 pacientes
aleatorizados a recibir diferentes agentes bloqueantes encontraron
paraacutelisis residual en 39 pacientes asiacute como una capacidad vital forzada de
62 y 49 respecto al basal y un flujo espiratorio pico de 47 y 38 para
los grupos de paraacutelisis ausente y paraacutelisis presente respectivamente
Concluyendo que el bloqueo residual resulta en disminucioacuten de la
capacidad vital forzada y del pico de flujo espiratorio en el periodo
postoperatorio inmediato indicando alteracioacuten de la musculatura
respiratoria 23
En 2011 Sauer y et al en un estudio prospectivo aleatorizado enrolaron
132 pacientes sometidos a anestesia general con rocuronio y aleatorizados
posteriormente para recibir neostigmina versus placebo encontraron 395
de episodios de hipoxemia con diferencia significativa entre ambos grupos
concluyendo la efectividad de la neostigmina como antagonista del bloqueo
inducido por rocuronio 24
Silva y et al (2011) realizaron un estudio observacional que incluyoacute 246
pacientes encontraron una incidencia de 512 de paraacutelisis residual a la
llegada a la unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica 476 a los 3 minutos
y 46 a los 5 minutos siendo los pacientes de mayor edad los maacutes
afectados ademaacutes cuando se comparoacute la utilizacioacuten de reversioacuten con la
presencia de relajacioacuten residual no se encontroacute diferencia estadiacutesticamente
significativa 25
Barajas y et al (2011) determinaron la incidencia de paraacutelisis residual
postanesteacutesica con el uso de agentes bloqueadores neuromusculares
encontrando una incidencia general de 19 independientemente del
agente empleado aunque con una menor incidencia en aquellos pacientes
en quienes se empleoacute atracurio y cisatracurio8
En 2010 el autor Chiguala en un estudio observacional transversal y
prospectivo incluyoacute 96 pacientes encontrando una incidencia global de
375 de paraacutelisis residual y de los pacientes que recibieron reversioacuten con
neostigmina el 355 tambieacuten presento bloqueo neuromuscular en la sala
de recuperacioacuten postanesteacutesica9
22 Bases teoacutericas
221 Definicioacuten
La paraacutelisis residual se define como una relacioacuten de TOF menor de 09 al
final de intervencioacuten quiruacutergica secundario a una recuperacioacuten incompleta
del efecto de los relajantes neuromusculares no despolarizantes lo cual
ocasiona debilidad muscular con repercusioacuten en la fuerza inspiratoria en la
permeabilidad de la viacutea aeacuterea superior en los reflejos protectores de la viacutea
aeacuterea y en la respuesta ventilatoria a la hipoxemia26
El bloqueo neuromuscular residual es quizaacutes maacutes precisamente definido
como la presencia de signos o siacutentomas de debilidad muscular en el
periacuteodo postoperatorio despueacutes de la administracioacuten intraoperatoria de un
bloqueante neuromuscular no despolarizante Los pacientes con
recuperacioacuten neuromuscular adecuada presentan la capacidad de respirar
normalmente mantener una viacutea respiratoria superior patente preservar los
reflejos protectores de las viacuteas respiratorias deglutir toser sonreiacuter y
hablar Estos objetivos fisioloacutegicos se consiguen en la mayoriacutea de los
pacientes con un TOF de 09 Sin embargo algunos pacientes pueden
presentar una debilidad obvia a pesar de alcanzar un TOF de 09 mientras
que la recuperacioacuten completa de la fuerza muscular puede observarse en
pacientes con cocientes TOF lt 09 Por lo tanto una definicioacuten precisa del
bloqueo residual requiere no solo la medicioacuten de las proporciones de TOF
utilizando dispositivos de monitorizacioacuten neuromuscular objetiva (cociente
de TOF 09 -10) sino tambieacuten una cuidadosa evaluacioacuten cliacutenica de cada
paciente2
222 Fisiologiacutea de la unioacuten neuromuscular
La placa motora constituye la unioacuten funcional entre la motoneurona y la
fibra muscular Los cuerpos de estas motoneuronas se encuentran en el
asta anterior de la meacutedula y en el tronco del enceacutefalo Las ceacutelulas
musculares contienen miofilamentos proteicos de miosina y de actina La
contraccioacuten muscular consiste baacutesicamente en el desplazamiento de los
filamentos de actina sobre los de miosina gracias a la liberacioacuten de calcio
Este mecanismo depende en uacuteltima instancia de la apertura de los canales
ioacutenicos en los receptores nicotiacutenicos de la placa motora provocada por la
acetilcolina (Ach)26
Figura 1 Unioacuten neuromuscular Un canal o hendidura sinaacuteptico separa el
nervio del muacutesculo La superficie muscular estaacute ondulada y aacutereas densas
sobre las crestas de cada pliegue contienen receptores de acetilcolina
223 Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes
Los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes actuacutean como
antagonistas competitivos de la acetilcolina ya que al ligarse al receptor
nicotiacutenico impiden la unioacuten de esta al receptor y lo mantienen inactivo
evitando de esta manera que se produzcan los mecanismos responsables
de la contraccioacuten muscular
Los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes se pueden clasificar
en funcioacuten de la clase quiacutemica o de forma alternativa en funcioacuten de la
aparicioacuten o duracioacuten de la accioacuten
Tabla 1 Clasificacioacuten de los bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes
Clase de
Bloqueante
Accioacuten
Prolongada
(gt50 min)
DURACIOacuteN
Accioacuten
Intermedia
(20 ndash 50 min)
CLIacuteNICA
Accioacuten
Corta
(15 ndash 20 min)
Accioacuten
Ultracorta
(lt 10 min)
Compuestos
esteroideos
Pancuronio
Pipecuronio
Vecuronio
Rocuronio
Compuestos de
bencilisoquinolina
d-Tubocurarina
Metocurina
Doxacurio
Atracurio
Cisatracurio
Mivacurio
Otros
Clorofumaratos
Eacuteter fenoacutelico
Derivados de dialil
de la toxiferina
Galamina
Alcuronio
Gantacuronio
224 Monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular
A pesar de la existencia de diversos meacutetodos para la monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular y del alto grado de evidencia en cuanto a la
recomendacioacuten de su empleo la mayor parte de anestesioacutelogos no
emplean de manera rutinaria meacutetodos objetivos valieacutendose de paraacutemetros
cliacutenicos como la elevacioacuten de la cabeza por maacutes de 5 segundos la apertura
ocular la prensioacuten de la mano y pruebas de funcioacuten respiratoria las cuales
se basan en un determinacioacuten subjetiva lo cual no garantiza descartar la
presencia de paraacutelisis residual por completo27
La monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular se realiza a traveacutes de la
administracioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico en un nervio perifeacuterico el cual debe
alcanzar una intensidad suficiente para generar una respuesta motora en
los muacutesculos inervados por dicho nervio Cuando se desea evaluar la
funcioacuten neuromuscular tras la administracioacuten de un faacutermaco relajante la
respuesta al estimular el nervio perifeacuterico estaraacute ausente o disminuida de
acuerdo al grado de bloqueo en que se encuentren las fibras musculares
La funcioacuten neuromuscular se puede determinar empleando diferentes
patrones de estimulacioacuten eleacutectrica27
Contraccioacuten uacutenica en la que se evaluacutea la respuesta contraacutectil tras la
aplicacioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico uacutenico sobre un nervio perifeacuterico a
una frecuencia de 01 Hz a 1 Hz
Tren de cuatro (TOF) en esta modalidad se administran de cuatro
estiacutemulos seguidos con un intervalo de medio segundo entre cada
uno de ellos por lo tanto se esperan cuatro respuestas contraacutectiles
(una por cada estiacutemulo) Cuando hay persistencia de paraacutelisis
residual estas respuestas pueden no presentarse o mostrar una
atenuacioacuten progresiva El iacutendice TOF se determina con la
proporcioacuten entre la amplitud de la primera y la cuarta respuesta
Figura 2 Respuestas musculares desencadenadas mediante
estimulacioacuten de tren de cuatro
Estimulacioacuten tetaacutenica en este patroacuten el estiacutemulo eleacutectrico se
administra por un periodo de 5 segundos obteniendo una respuesta
sostenida
Estiacutemulo postetaacutenico en esta modalidad se combina el empleo de
contraccioacuten uacutenica tras una estimulacioacuten tetaacutenica se emplea para
determinar la presencia de bloqueo neuromuscular intenso
Estimulacioacuten de doble raacutefaga se administran dos estiacutemulos
tetaacutenicos breves
225 Recuperacioacuten del bloqueo neuromuscular
Tras la administracioacuten de faacutermacos bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes hay que conseguir una recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular normal La recuperacioacuten de la relajacioacuten muscular causada
por bloqueantes neuromusculares no despolarizantes depende de varios
factores En primer lugar del aumento de la concentracioacuten de acetilcolina
en relacioacuten con la del relajante para superar el bloqueo neuromuscular
competitivo Aunque la neostigmina aumenta la concentracioacuten de
acetilcolina al final se debe eliminar el relajante muscular El aumento
relativo de la concentracioacuten de acetilcolina depende en primer lugar del
desplazamiento mantenido del relajante muscular desde la placa terminal
motora hasta la circulacioacuten central y de su posterior eliminacioacuten de la
sangre circulante de forma que no tiene libertad para desplazarse hacia la
hendidura sinaacuteptica En uacuteltimo teacutermino la recuperacioacuten depende de la
eliminacioacuten del bloqueante neuromuscular del organismo
Los bloqueantes neuromusculares se pueden eliminar a traveacutes de una serie
de mecanismos como la excrecioacuten sin cambios en la orina el metabolismo
hepaacutetico la hidroacutelisis enzimaacutetica y la degradacioacuten quiacutemica Aunque nunca
se ha analizado de forma especiacutefica varios grupos de investigadores han
descrito mediante la amplitud de paraacutemetros de recuperacioacuten una amplia
variabilidad entre los pacientes en cuanto a la recuperacioacuten espontaacutenea de
la funcioacuten neuromuscular
Varios factores ademaacutes de las enfermedades asociadas influyen sobre la
velocidad de recuperacioacuten espontaacutenea de la funcioacuten neuromuscular28
226 Antagonismo del bloqueo neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos
Se utilizan tres anticolinesteraacutesicos (la neostigmina la piridostigmina
y el edrofonio) como antagonistas del bloqueo neuromuscular
residual Ejercen su accioacuten principalmente mediante la inhibicioacuten de
la acetilcolinesterasa de forma que aumentan la concentracioacuten de
acetilcolina en la placa terminal motora Ademaacutes los
anticolinesteraacutesicos pueden aumentar la liberacioacuten de acetilcolina de
las terminaciones nerviosas presinaacutepticas bloquear los canales de
potasio neurales y ejercer un efecto agonista directo
El antagonismo del bloqueo neuromuscular no despolarizante
depende del tiempo La recuperacioacuten se produce a una velocidad
que depende ante todo de cinco factores 1) profundidad del bloqueo
cuando se administra el antagonista 2) anticolinesterasa
administrada 3) dosis de anticolinesterasa 4) velocidad de
recuperacioacuten espontaacutenea del bloqueo neuromuscular y 5)
concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio durante la reversioacuten
Cuando se antagonizan los niveles profundos del bloqueo
neuromuscular (un 10 de recuperacioacuten o una contraccioacuten como
respuesta a la estimulacioacuten de TOF) se deben administrar dosis
maacutes altas de anticolinesteraacutesicos y se debe dejar un tiempo
adecuado para que se produzca la recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular El tiempo necesario para recuperar una proporcioacuten
de TOF de 07 seraacuten unos 60 minutos con los faacutermacos bloqueantes
neuromusculares de accioacuten prolongada (pancuronio) y 30 minutos
para los de accioacuten intermedia (rocuronio) Para antagonizar grados
menores de bloqueo se pueden administrar dosis menores de
anticolinesteraacutesicos con una cantidad adicional si no se consigue la
recuperacioacuten adecuada en 10 minutos No es recomendable
administrar anticolinesterasa adicional cuando no se consigue
antagonizar e bloqueo residual con dosis maacuteximas de edrofonio (15
mgkg) neostigmina (70 ugkg) o piridostigmina (350 ugkg) Estas
dosis inhiben la acetilcolinesterasa por completo y si no consiguen
un antagonismo completo del bloqueo residual hay que buscar otra
causa probable para este antagonismo inadecuado29
Sugammadex primer agente selectivo aglutinante de relajante La
estructura tiene una cavidad hidroacutefoba y un exterior hidroacutefilo Las
interacciones hidroacutefobas atrapan el faacutermaco dentro de la cavidad lo
que se traduce en la formacioacuten de un complejo invitado-hueacutesped
hidrosoluble
El sugammadex ejerce su efecto formando complejos muy estrechos
en un cociente 11 con los bloqueantes neuromusculares
esteroideos (rocuronio gt vecuronio gt pancuronio) El complejo
hueacutesped-invitado existe en equilibrio con una velocidad de
asociacioacuten muy alta y una velocidad de disociacioacuten muy baja de
forma que el complejo es resistente Durante el bloqueo
neuromuscular inducido por rocuronio la administracioacuten intravenosa
de sugammadex causa la eliminacioacuten raacutepida de las moleacuteculas de
rocuronio libre del plasma lo que genera un gradiente de
concentracioacuten que favorece el desplazamiento de las moleacuteculas
restantes de rocuronio desde la unioacuten neuromuscular hasta el
plasma donde se encapsulan por las moleacuteculas de sugammadex
libres Estas moleacuteculas tambieacuten entran en los tejidos y forman
complejos con el rocuronio Por tanto el bloqueo neuromuscular del
rocuronio finaliza raacutepidamente por la difusioacuten de rocuronio desde la
unioacuten neuromuscular hasta el plasma El resultado es un incremento
de la concentracioacuten plasmaacutetica total de rocuronio (libre y ligado al
sugammadex) Por tanto el sugammadex se comporta como un
quelante sin efecto sobre la acetilcolinesterasa o cualquier sistema
receptor del organismo29
23 Definicioacuten de teacuterminos
Tren de cuatro (TOF) patroacuten de monitorizacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos grupo farmacoloacutegico que actuacutea inhibiendo la
funcioacuten de la enzima acetilcolinesterasa
Atracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Cisatracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Rocuronio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Neostigmina agente inhibidor de la acetilcolinesterasa
Clasificacioacuten ASA propuesta por el American Society of
Anesthesiologists para evaluar el estado funcional y el riesgo de los
pacientes
Receptor nicotiacutenico canales ioacutenicos colineacutergicos es decir que son
capaces de responder al mediador quiacutemico acetilcolina
Capacidad vital forzada es la capacidad maacutexima de captar y expulsar
aire en condiciones forzadas
Volumen corriente es el volumen de aire que circula entre una
inspiracioacuten y espiracioacuten normal sin realizar un esfuerzo adicional
Hidroacutelisis enzimaacutetica que se produce mediante un grupo de enzimas
llamadas hidrolasas las cuales ejercen un efecto cataliacutetico a traveacutes de la
ruptura de enlaces por agua
Quelante que tiene la propiedad de combinarse con los iones formando
complejos estables desprovistos de toxicidad y eliminables a traveacutes de
la orina
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis
La incidencia de bloqueo neuromuscular residual seriacutea alta en la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
32 Variables y su operacionalizacioacuten
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Bloqueo
neuromuscular
residual
Persistencia del
efecto de faacutermacos
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Relacioacuten T1T4 del
TOF
Nominal
Presente
Ausente
TOF lt 09
TOF gt 09
Registro de monitor
neuromuscular
Relajante
neuromuscular
Faacutermaco que
bloqueante del
receptor de
acetilcolina
Cuantitativa
Nuacutemero de dosis
administradas
Nominal
Dosis uacutenica
Dosis repetida
1
gt1
Hoja de registro de
anestesia
Reversioacuten de
bloqueo
neuromuscular
Empleo de faacutermacos
antagonistas de los
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Administracioacuten de
faacutermaco
anticolinesteraacutesico
Nominal
Presente
Ausente
Administracioacuten de
neostigmina
No administracioacuten de
neostigmina
Hoja de registro de
anestesia
Edad
Tiempo que ha vivido
una persona desde
su nacimiento
Cuantitativa
Nuacutemero de antildeos
cumplidos
Intervalo
Joven
Adulto
Adulto Mayor
18 ndash 25 antildeos
25 ndash 65 antildeos
gt65 antildeos
Historia Cliacutenica
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Hipotermia
Temperatura corporal
central menor de
36degC
Cualitativa
Temperatura
medida en grados
Celsius
Ordinal
Leve
Moderada
Severa
32 ndash 36 degC
28 ndash 32 degC
Menos de 28degC
Hoja de registro de
anestesia
Acidosis
Aumento de la
concentracioacuten de
hidrogeniones
Cualitativa
pH sanguiacuteneo
Nominal
Presente
Ausente
pH lt 735
pH gt 735
Resultado de
examen de anaacutelisis
de gases arteriales
Disfuncioacuten
renal
Incapacidad de los
rintildeones de filtrar
adecuadamente las
sustancias de
deshecho
Cualitativa
Depuracioacuten de
creatinina
Nominal
Presente
Ausente
lt 60 mlmin173m2
gt60 mlmin173m2
Historia Cliacutenica
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Tipo y disentildeo de la investigacioacuten
Tipo de investigacioacuten Cuantitativa
Disentildeo de investigacioacuten
Seguacuten la intervencioacuten Observacional
Seguacuten el alcance de los resultados Descriptivo
Seguacuten el nuacutemero de mediciones de las variables de estudio
Transversal
Seguacuten la planificacioacuten de la toma de datos Prospectivo
42 Disentildeo muestral
421 Poblacioacuten universo
Conjunto de pacientes que ingresen a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
422 Poblacioacuten de estudio
Pacientes mayores de 18 antildeos ingresados a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins tras haber
recibido anestesia general para cirugiacutea periodo de julio a diciembre de
2017
423 Tamantildeo de muestra
Se determinoacute una muestra representativa de 227 participantes teniendo
como criterios estadiacutesticos una poblacioacuten de estudio de 550 pacientes un
nivel de confianza de 95 y un margen de error de 5
424 Muestreo
El meacutetodo empleado para la identificacioacuten de los participan seraacute a traveacutes de
un muestreo propabiliacutestico de tipo aleatorio simple
425 Criterios de seleccioacuten
Criterios de inclusioacuten
Sujetos ingresados a la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Sujetos mayores de 18 antildeos
Pacientes que reciban anestesia general con empleo de relajantes
neuromusculares no despolarizantes
Pacientes sometidos a cirugiacutea electiva de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con llenado inadecuado de hoja de registro de anestesia en
la que no se especifican dosis de faacutermacos ni tiempos de
administracioacuten de los mismos
Pacientes con historia cliacutenica incompleta
Pacientes que presenten complicaciones durante la induccioacuten
mantenimiento o despertar de la anestesia
Pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica que sufrieron
complicaciones de tipo quiruacutergico durante el procedimiento
Pacientes que recibieron bloqueantes neuromusculares
despolarizantes de manera conjunta a los no despolarizantes
43 Procedimientos de recoleccioacuten de datos
Las fuentes de donde se obtendraacuten los datos requeridos para el estudio
seraacuten las hojas de registro de anestesia historia cliacutenica y registro de
monitoreo neuromuscular con patroacuten de tren de cuatro
Los datos seraacuten registrados en un formato disentildeado para la investigacioacuten
de acuerdo a los objetivos de la misma que incluye las variables
consignadas en la seccioacuten de operacionalizacioacuten de variables
44 Procesamiento y anaacutelisis de los datos
Una vez realizada la recogida de datos con el instrumento descrito
previamente se procederaacute a verificar que las entrevistas se hayan hecho
de acuerdo a lo establecido
Posterior a la evaluacioacuten de la calidad de los datos se realizaraacute la digitacioacuten
en una base de datos del programa estadiacutestico SPSS versioacuten 240
Asimismo una vez obtenidos los resultados con la valoracioacuten estadiacutestica
correspondiente se elaboraraacuten los graacuteficos de los resultados relevantes
45 Aspectos eacuteticos
Se tomaraacuten precauciones para resguardar la identidad de los individuos
estudiados aseguraacutendonos asiacute la conservacioacuten de su integridad ademaacutes
se garantizaraacute que su participacioacuten no sea usada en contra de ellos de
acuerdo con los principios establecidos el Reporte de Belmont
La intervencioacuten que se llevaraacute a cabo seraacute potencialmente beneficiosa para
los pacientes estudiados ya que determinaraacute la presencia de bloqueo
neuromuscular en ellos con lo cual podraacuten ser manejados de manera
oportuna ademaacutes de permitir obtener informacioacuten relevante para el estudio
La investigacioacuten se llevaraacute a cabo cuando se obtenga la aprobacioacuten y
autorizacioacuten por parte del Comiteacute de Eacutetica en Investigacioacuten del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
CRONOGRAMA
MES 2017 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
ACTIVIDAD MENSUAL
Presentacioacuten proyecto investigacioacuten
X
Investigacioacuten bibliograacutefica
X X X X X X X X X X X
Solicitud de realizacioacuten de estudio
X
Procedimiento X X X X X X X X X
Registro de informacioacuten en ficha
X X X X X X X X X
Anaacutelisis de la informacioacuten
X X
Revisioacuten de resultados X X
Elaboracioacuten del informe final
X X
Presentacioacuten de Trabajo de investigacioacuten
X
RECURSOS
1 Humanos
- Asesor de la investigacioacuten
- Metodoacutelogo
- Especialista en estilo
- Estadiacutestico
- Mecanoacutegrafo o digitador
- Revisor del informe final
2 Econoacutemicos
- Peculio personal
3 Fiacutesicos
- TOF-Watchreg
- Historias cliacutenicas
- Escritorio
- Computadora
- Internet
- Impresora
- Utileriacutea
- Software SPSS
Presupuesto
Rubro Detalle Monto
Asesoriacutea Metodoacutelogo 500
Estilo 500
Estadiacutestico 500
Utileriacutea TOF-Watchreg 1500
Papel 20
Tinta 100
Lapiceros 10
Laacutepices 10
Folder 30
Corrector 10
Borrador 10
Servicios Internet 300
Imprenta 300
Empaste 300
Mantenimiento Impresora 100
PC 100
TOTAL
4290
-
FUENTES BIBLIOGRAacuteFICAS
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impaired clinical recovery Anesth Analg 2013 Jul117(1)133-41
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29 Andrade L Gracco R Paraacutelisis residual postoperatoria Revista
Brasilentildea de Anestesiologiacutea 2012 vol 62 num 3 439-450
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
Reconocimiento - No comercial
httpcreativecommonsorglicensesby-nc40
CC BY-NC
La autora permite entremezclar ajustar y construir a partir de esta obra con fines no comerciales y
aunque en las nuevas creaciones deban reconocerse la autoriacutea y no puedan ser utilizadas de manera
comercial no tienen que estar bajo una licencia con los mismos teacuterminos
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
SECCIOacuteN DE POSGRADO
BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS 2017
PARA OPTAR
EL TIacuteTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD
EN ANESTESIOLOGIacuteA
PRESENTADO POR
CARLA LUZ CAacuteRDENAS BRACAMONTE
ASESOR
DR GABRIEL NIEZEN MATOS
LIMA PERUacute
2017
CAPITULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
11 Descripcioacuten de la situacioacuten problemaacutetica
Se denomina paraacutelisis residual postanesteacutesica a la condicioacuten cliacutenica
determinada por la persistencia del efecto producido por los agentes
bloqueadores neuromusculares no despolarizantes al final del
procedimiento anesteacutesico y durante el periacuteodo de recuperacioacuten el cual
puede provenir de un antagonismo incompleto o ausente de los
mismos1
La paraacutelisis residual que se presenta en la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica estaacute asociada a una gran morbimortalidad y presenta un
impacto negativo en la funcioacuten respiratoria en los reflejos protectores de
las viacuteas respiratorias ademaacutes de producir siacutentomas desagradables por
la debilidad muscular aumentando la necesidad de reintubacioacuten y el
riesgo de muerte2-3
La incidencia de paraacutelisis residual postanesteacutesica presenta una amplia
variabilidad entre 5 y 88 y puede ser determinada de manera
objetiva a traveacutes de la monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular al
encontrar una relacioacuten T4T1 lt 09 Cuando no se cuenta con este tipo
de monitoreo la evaluacioacuten de la funcioacuten neuromuscular se puede llevar
a cabo a traveacutes de indicadores cliacutenicos como son la elevacioacuten de la
cabeza la elevacioacuten sostenida de los miembros superiores entre otros
sin embargo es importante recalcar la existencia de muacuteltiples
investigaciones que ponen de manifiesto la imprecisioacuten diagnoacutestica que
tiene lugar con estas evaluaciones subjetivas4
Numerosos estudios internacionales han documentado la persistencia
de bloqueo neuromuscular en las salas de recuperacioacuten postanesteacutesica
incluso tras la administracioacuten de inhibidores de la acetilcolinesterasa
que actuacutean antagonizando a los faacutermacos relajantes neuromusculares
no despolarizantes La frecuencia de este fenoacutemeno conocido como
bloqueo neuromuscular residual es variable dependiendo de los criterios
diagnoacutesticos empleados el relajante neuromuscular usado el empleo de
faacutermacos antagonistas y el uso de monitoreo neuromuscular
En el mundo occidental destacan investigaciones como la de Baillard y
et al (2000) quienes buscaban determinar la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica
objetivaacutendolo a traveacutes del monitoreo con TOF (tren de cuatro) En esta
investigacioacuten encontraron una incidencia de 42 del total de pacientes
incluidos en el estudio quienes mostraron un resultado de TOF menor
de 07 con necesidad de reintubacioacuten en 6 pacientes 2
En Espantildea destacan investigaciones como la realizada por Norton en
2013 quien ademaacutes de determinar una incidencia de paraacutelisis muscular
residual de 297 determinoacute la asociacioacuten entre esta y el desarrollo de
eventos respiratorios criacuteticos en el 51 de pacientes con persistencia de
bloqueo5
En un estudio realizado en Estados Unidos por Murphy y et al (2015)
se encontroacute una mayor disponibilidad de los pacientes ancianos para
presentar paraacutelisis residual (577) frente a una menor incidencia
encontrada en los joacutevenes (30) ademaacutes de una mayor asociacioacuten a
resultados adversos6
En Latinoameacuterica destacan investigaciones como la de Ariza (2017)
quien determinoacute una incidencia de 42 en una poblacioacuten colombiana o
el estudio realizado por Barajas y et al (2011) en Meacutexico quienes
determinaron la incidencia de paraacutelisis residual postanesteacutesica con el
uso de agentes bloqueadores neuromusculares encontrando una
incidencia general de 197-8
A nivel nacional Chiguala (2010) en un estudio llevado a cabo en el
Hospital Nacional Arzobispo Loayza encontroacute un incidencia de 375
de paraacutelisis residual en la sala de recuperacioacuten la cual estuvo asociada
al tiempo de administracioacuten de rocuronio ademaacutes evidencioacute que el uso
de anticolinesteraacutesicos no garantizoacute la ausencia de paraacutelisis residual9
Como se puede observar la presencia del bloqueo neuromuscular
residual es una preocupacioacuten persistente en las salas de recuperacioacuten
postanesteacutesica a nivel mundial siendo una situacioacuten frecuente incluso
en poblaciones diversas como se pone de manifiesto en las
investigaciones previamente presentadas
En el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins es frecuente
observar complicaciones derivadas del bloqueo neuromuscular residual
sobretodo en la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica sin embargo a la
fecha no existen investigaciones publicadas acerca de este fenoacutemeno
tan importante
12 Formulacioacuten del problema
iquestCuaacuteles son los factores de riesgo asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en pacientes de 18 a 65 antildeos que recibieron
anestesia general en la unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
13 Objetivos de la Investigacioacuten
131 Objetivo General
Identificar los factores de riesgo asociados a la presencia de
bloqueo neuromuscular residual en la unidad de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
132 Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo neuromuscular residual en la
unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de dosis uacutenicas o repetidas de
relajantes neuromusculares y el desarrollo de paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del bloqueo neuromuscular al
final de la anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre el bloqueo
neuromuscular residual de acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes actuacutea como factor de
riesgo en el desarrollo de paraacutelisis neuromuscular residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual en pacientes con
disfuncioacuten renal hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la presencia de bloqueo
neuromuscular residual
14 Justificacioacuten de la investigacioacuten
141 Importancia de la investigacioacuten
El bloqueo neuromuscular residual en una condicioacuten frecuente que
aunque cuenta con una incidencia variable es importante considerar que
muchas veces es subdiagnosticada o es evaluada bajo paraacutemetros
cliacutenicos que pese a ser de mucha ayuda en cuanto a la identificacioacuten de
este de fenoacutemeno y de tratarse de un procedimiento sencillo carece de
precisioacuten ya que estaacute sujeto a interpretaciones subjetivas Por lo tanto el
monitoreo de funcioacuten neuromuscular deberiacutea evaluarse con un meacutetodo
objetivo como la estimulacioacuten de un nervio perifeacuterico y la posterior
evaluacioacuten de la respuesta evocada en el muacutesculo inervado por dicho
nervio
Actualmente gracias a la amplia investigacioacuten en este tema se conocen
numerosos factores de riesgo que podriacutean verse involucrados en la
prolongacioacuten del efecto de los relajantes neuromusculares y el posterior
desarrollo de bloqueo residual y aunque evitar esta situacioacuten es una
preocupacioacuten por parte de los anestesioacutelogos no siempre se tienen en
cuenta estos factores durante el intraoperatorio y las medidas tomadas
para prevenirlo como el empleo de la reversioacuten farmacoloacutegica con
anticolinesteraacutesicos se realiza de manera inadecuada con dosis
inferiores a las recomendadas
En el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins no existen estudios
que develen la problemaacutetica de este fenoacutemeno en la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica sin embargo se han visto numerosas
complicaciones asociadas a paraacutelisis residual con resultados fatales en
algunos casos Ademaacutes debemos tener en cuenta que no todos los
monitores de anestesia cuentan con programacioacuten para evaluacioacuten de la
funcioacuten neuromuscular y en caso de contar con este tipo de monitoreo
no siempre es empleado por parte de los anestesioacutelogos Otro punto
relevante es que la necesidad de cumplir con la programacioacuten quiruacutergica
por sala de operaciones que por lo general cuenta con muchas cirugiacuteas
por diacutea obliga a los anestesioacutelogos encargados de la salas a reducir los
tiempos tanto de induccioacuten como de educcioacuten aumentando el riesgo de
una recuperacioacuten neuromuscular incompleta
Por lo expuesto la determinacioacuten de los factores de riesgo maacutes
importantes asociados al desarrollo de bloqueo neuromuscular residual
y la posterior actuacioacuten sobre los mismos es relevante por el beneficio
para los pacientes ya que ayudariacutea a reducir la morbimortalidad
asociada y para la institucioacuten en teacuterminos de costos evitados en el
manejo de las complicaciones y en una prolongacioacuten de la estancia
hospitalaria secundaria a esto
142 Viabilidad de la investigacioacuten
El presente plan de tesis seraacute factible de desarrollar ya que en el
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins debido a su amplia
programacioacuten quiruacutergica se cuenta con muchos pacientes sometidos
anestesia general que podriacutean ser elegibles para el estudio ademaacutes la
intervencioacuten que se llevaraacute a cabo (evaluacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular a traveacutes de tren de cuatro o TOF) es sencilla econoacutemica
y requiere de corto tiempo para su evaluacioacuten
Cabe mencionar que los posibles resultados podriacutean poner en evidencia
muchas praacutecticas inadecuadas por parte de los anestesioacutelogos en este
tema
15 Limitaciones del estudio
Algunas limitaciones que podriacutean presentarse en el desarrollo del presente
plan estariacutean relacionadas principalmente con la confiabilidad de los datos
al momento de evaluar los factores de riesgo ya que en la praacutectica hay
muchos datos que son omitidos por los anestesioacutelogos al momento de
realizar el llenado del formato de anestesia lo cual tiene lugar de manera
incidental asiacute como de manera voluntaria
Ademaacutes hay que tener en cuenta que por la complejidad del nivel
hospitalario generalmente se brinda atencioacuten quiruacutergica a pacientes que
presentan muacuteltiples patologiacuteas ademaacutes de la responsable de la
intervencioacuten operatoria las cuales podriacutean generar sesgos al influir de
manera directa sobre la farmacocineacutetica y farmacodinamia de los relajantes
neuromusculares aumentando o disminuyendo su accioacuten por lo tanto
habraacute que tener en cuenta los antecedentes patoloacutegicos de cada paciente
al momento de realizar el estudio
CAPITULO II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes de la investigacioacuten
En 2017 Ariza y et al en un estudio prospectivo que incluyoacute 102
pacientes encontraron una prevalencia de relajacioacuten residual del 422
Ademaacutes pancuronio fue el relajante neuromuscular que presentoacute mayor
asociacioacuten con un TOFlt09 al ingreso a recuperacioacuten Asimismo se
encontroacute una diferencia significativa en la temperatura tenar al comparar
los pacientes que presentaban relajacioacuten residual con aquellos que
recuperaron su funcioacuten neuromuscular7
En 2016 el autor Yu B y et al usando un disentildeo prospectivo
observacional enrolaron 1571 participantes sometidos a anestesia general
encontraron una incidencia de bloqueo neuromuscular residual de 578
(definido como un iacutendice de tren de cuatro lt 09) ademaacutes identificaron
factores asociados a la ausencia de paraacutelisis residual a la edad menor de
45 antildeos el uso de un solo agente bloqueante un tiempo mayor de 60
minutos de la uacuteltima administracioacuten del agente antes de la extubacioacuten y un
tiempo mayor de 10 minutos desde la administracioacuten de neostigmina hasta
la extubacioacuten10
En el antildeo 2016 Aytac y et al realizaron un estudio observacional donde
incluyeron 415 pacientes que recibieron anestesia general con
bloqueadores neuromusculares de accioacuten intermedia encontraron una
incidencia de 43 de paraacutelisis residual en la sala de recuperacioacuten asociada
al sexo femenino estado de ASA 3 y anestesia de corta duracioacuten
Adicionalmente hallaron un 46 de bloqueo residual en los pacientes que
recibieron neostigmina Concluyeron que el empleo de un antagonismo
oacuteptimo asiacute como el uso rutinario de la monitorizacioacuten neuromuscular son
recomendados para mejorar la seguridad del paciente11
En 2016 la autora Mari-Zapata y et al en un estudio observacional
prospectivo y comparativo intentaron determinar las diferencia en el iacutendice
de TOF entre los pacientes ambulatorios y los pacientes hospitalizados
sometidos a anestesia general balanceada reclutaron un total de 201
pacientes encontrando una incidencia global de bloqueo residual de 253
con una mayor frecuencia en los pacientes programados para cirugiacutea
ambulatoria con respecto a los que se encontraban hospitalizados
hospitalizados12
Brueckmann y et al en 2015 realizaron un estudio aleatorizado con 154
pacientes encontraron una incidencia de bloqueo neuromuscular en la sala
de recuperacioacuten de cero en quienes se administroacute sugammadex frente a
43 en quienes se usoacute neostigmina concluyeron que la reversioacuten con
sugammadex eliminoacute el bloqueo neuromuscular residual en las sala de
recuperacioacuten13
En 2015 Fortier y et al en un estudio prospectivo que incluyoacute 302
pacientes encontraron que rocuronio fue el agente empleado en el 99 de
casos la incidencia de bloqueo neuromuscular residual fue de 635 al
momento de la extubacioacuten traqueal y de 565 a la llegada a la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica No se encontraron diferencias significativas
en la incidencia de paraacutelisis residual de acuerdo con el geacutenero edad iacutendice
de masa corporal estado de ASA tipo de cirugiacutea y comorbilidades14
En un estudio reciente publicado por Murphy y et al (2015) se encontroacute
que los pacientes ancianos presentaron mayor riesgo de paraacutelisis residual
(577) comparado con los joacutevenes (30) ademaacutes de una mayor
asociacioacuten de resultados adversos tales como obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
eventos de hipoxemia debilidad muscular complicaciones respiratorias y
mayor tiempo de estancia hospitalaria6
En 2015 Osuna y et al en un estudio prospectivo cuyo objetivo fue
estimar la presencia de paraacutelisis residual postoperatoria tras el empleo de
bloqueadores neuromusculares no despolarizantes como rocuronio
vecuronio y cisatracurio encontraron una incidencia de 16 en la
poblacioacuten estudiada especialmente en aquellos pacientes en quienes se
empleoacute cisatracurio como faacutermaco relajante15
En 2014 Piccioni y et al realizaron un estudio aleatorizado a doble ciego
que incluyoacute 20 pacientes sometidos a pruebas de funcioacuten respiratoria
previo a la induccioacuten anesteacutesica y posterior a la extubacioacuten con un TOF de
1 Los participantes fueron aleatorizados a recibir sugammadex versus
placebo encontrando un descenso de 60 en la presioacuten inspiratoria
maacutexima y la presioacuten espiratoria maacutexima asiacute como un descenso del 30 ndash
40 en la capacidad vital forzada y el volumen espiratorio forzado en el
primer segundo en ambos grupos Concluyeron que un TOF de 1 excluye
la presencia de paraacutelisis residual aunque se puede observar disfuncioacuten
respiratoria posterior a una cirugiacutea abdominal16
Diacuteaz y et al (2014) en un estudio comparativo que incluyoacute 61 pacientes
que fueron revertidos con sugammadex versus neostigmina tras la
administracioacuten de rocuronio encontraron un tiempo de reversioacuten de 25
minutos para el grupo de sugammadex y de 119 minutos para
neostigmina Concluyeron que ambos faacutermacos muestran una reversioacuten
satisfactoria del bloqueo neuromuscular residual aunque esta se logra de
manera maacutes raacutepida con sugammadex17
En 2014 Turhan y et al en un estudio prospectivo y aleatorizado con 80
pacientes pediaacutetricos programados para cirugiacutea ambulatoria encontraron
que los tiempos para extubacioacuten y para alcanzar un iacutendice de tren de
cuatro gt 09 fueron significativamente mayores en aquellos pacientes que
recibieron reversioacuten con neostigmina frente a aquellos que recibieron
sugammadex concluyendo que en los pacientes pediaacutetricos sometidos a
cirugiacuteas ambulatorias el sugammadex proporciona menores tiempos para
una extubacioacuten segura asiacute como un acortamiento en los tiempos de
recuperacioacuten18
En 2014 Armendaacuteriz-Buil y et al en un estudio prospectivo y
observacional que incluyoacute 71 pacientes evaluaron el riesgo de paraacutelisis
residual con rocuronio en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
encontrando un mayor tiempo de recuperacioacuten del bloqueo en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 frente a los controles independiente del nivel
de glicemia o hemoglobina glicosilada Concluyeron que los pacientes con
diabetes mellitus incluso en ausencia de complicaciones presentaban un
riesgo elevado de bloqueo neuromuscular residual 19
En 2013 Murphy y et al en un estudio observacional cuantificaron los
iacutendices de TOF de 149 pacientes en la unidad de recuperacioacuten
postanesteacutesica encontrando que la incidencia de siacutentomas de debilidad
muscular fue mayor en los pacientes con TOF menor de 09 a la llegada a
la sala de recuperacioacuten y a los 60 minutos de esta 20
Pietraszewski y et al en 2013 en un estudio observacional que incluyoacute
415 pacientes encontraron que la incidencia de bloqueo neuromuscular
residual en paciente ancianos fue de 44 frente a 20 en joacutevenes
ademaacutes se observoacute mayor frecuencia de hipoxia en la sala de
recuperacioacuten 179 versus 82 21
Esteves y et al (2013) realizaron un estudio observacional con 350
pacientes encontraron una incidencia global de bloqueo neuromuscular
residual de 26 asiacute como una incidencia de 30 en aquellos pacientes
en los que se usoacute reversioacuten farmacoloacutegica ademaacutes no se observoacute una
diferencia significativa en la presencia de paraacutelisis residual con respecto al
agente bloqueador neuromuscular empleado22
En 2013 Norton y et al investigaron la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual y su asociacioacuten con eventos criacuteticos respiratorios
encontrando una incidencia de 297 de paraacutelisis residual de los cuales
51 presentaron complicaciones respiratorias severas5
En 2012 Kumar y et al evaluaron el bloqueo neuromuscular residual y la
reduccioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar en 150 pacientes
aleatorizados a recibir diferentes agentes bloqueantes encontraron
paraacutelisis residual en 39 pacientes asiacute como una capacidad vital forzada de
62 y 49 respecto al basal y un flujo espiratorio pico de 47 y 38 para
los grupos de paraacutelisis ausente y paraacutelisis presente respectivamente
Concluyendo que el bloqueo residual resulta en disminucioacuten de la
capacidad vital forzada y del pico de flujo espiratorio en el periodo
postoperatorio inmediato indicando alteracioacuten de la musculatura
respiratoria 23
En 2011 Sauer y et al en un estudio prospectivo aleatorizado enrolaron
132 pacientes sometidos a anestesia general con rocuronio y aleatorizados
posteriormente para recibir neostigmina versus placebo encontraron 395
de episodios de hipoxemia con diferencia significativa entre ambos grupos
concluyendo la efectividad de la neostigmina como antagonista del bloqueo
inducido por rocuronio 24
Silva y et al (2011) realizaron un estudio observacional que incluyoacute 246
pacientes encontraron una incidencia de 512 de paraacutelisis residual a la
llegada a la unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica 476 a los 3 minutos
y 46 a los 5 minutos siendo los pacientes de mayor edad los maacutes
afectados ademaacutes cuando se comparoacute la utilizacioacuten de reversioacuten con la
presencia de relajacioacuten residual no se encontroacute diferencia estadiacutesticamente
significativa 25
Barajas y et al (2011) determinaron la incidencia de paraacutelisis residual
postanesteacutesica con el uso de agentes bloqueadores neuromusculares
encontrando una incidencia general de 19 independientemente del
agente empleado aunque con una menor incidencia en aquellos pacientes
en quienes se empleoacute atracurio y cisatracurio8
En 2010 el autor Chiguala en un estudio observacional transversal y
prospectivo incluyoacute 96 pacientes encontrando una incidencia global de
375 de paraacutelisis residual y de los pacientes que recibieron reversioacuten con
neostigmina el 355 tambieacuten presento bloqueo neuromuscular en la sala
de recuperacioacuten postanesteacutesica9
22 Bases teoacutericas
221 Definicioacuten
La paraacutelisis residual se define como una relacioacuten de TOF menor de 09 al
final de intervencioacuten quiruacutergica secundario a una recuperacioacuten incompleta
del efecto de los relajantes neuromusculares no despolarizantes lo cual
ocasiona debilidad muscular con repercusioacuten en la fuerza inspiratoria en la
permeabilidad de la viacutea aeacuterea superior en los reflejos protectores de la viacutea
aeacuterea y en la respuesta ventilatoria a la hipoxemia26
El bloqueo neuromuscular residual es quizaacutes maacutes precisamente definido
como la presencia de signos o siacutentomas de debilidad muscular en el
periacuteodo postoperatorio despueacutes de la administracioacuten intraoperatoria de un
bloqueante neuromuscular no despolarizante Los pacientes con
recuperacioacuten neuromuscular adecuada presentan la capacidad de respirar
normalmente mantener una viacutea respiratoria superior patente preservar los
reflejos protectores de las viacuteas respiratorias deglutir toser sonreiacuter y
hablar Estos objetivos fisioloacutegicos se consiguen en la mayoriacutea de los
pacientes con un TOF de 09 Sin embargo algunos pacientes pueden
presentar una debilidad obvia a pesar de alcanzar un TOF de 09 mientras
que la recuperacioacuten completa de la fuerza muscular puede observarse en
pacientes con cocientes TOF lt 09 Por lo tanto una definicioacuten precisa del
bloqueo residual requiere no solo la medicioacuten de las proporciones de TOF
utilizando dispositivos de monitorizacioacuten neuromuscular objetiva (cociente
de TOF 09 -10) sino tambieacuten una cuidadosa evaluacioacuten cliacutenica de cada
paciente2
222 Fisiologiacutea de la unioacuten neuromuscular
La placa motora constituye la unioacuten funcional entre la motoneurona y la
fibra muscular Los cuerpos de estas motoneuronas se encuentran en el
asta anterior de la meacutedula y en el tronco del enceacutefalo Las ceacutelulas
musculares contienen miofilamentos proteicos de miosina y de actina La
contraccioacuten muscular consiste baacutesicamente en el desplazamiento de los
filamentos de actina sobre los de miosina gracias a la liberacioacuten de calcio
Este mecanismo depende en uacuteltima instancia de la apertura de los canales
ioacutenicos en los receptores nicotiacutenicos de la placa motora provocada por la
acetilcolina (Ach)26
Figura 1 Unioacuten neuromuscular Un canal o hendidura sinaacuteptico separa el
nervio del muacutesculo La superficie muscular estaacute ondulada y aacutereas densas
sobre las crestas de cada pliegue contienen receptores de acetilcolina
223 Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes
Los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes actuacutean como
antagonistas competitivos de la acetilcolina ya que al ligarse al receptor
nicotiacutenico impiden la unioacuten de esta al receptor y lo mantienen inactivo
evitando de esta manera que se produzcan los mecanismos responsables
de la contraccioacuten muscular
Los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes se pueden clasificar
en funcioacuten de la clase quiacutemica o de forma alternativa en funcioacuten de la
aparicioacuten o duracioacuten de la accioacuten
Tabla 1 Clasificacioacuten de los bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes
Clase de
Bloqueante
Accioacuten
Prolongada
(gt50 min)
DURACIOacuteN
Accioacuten
Intermedia
(20 ndash 50 min)
CLIacuteNICA
Accioacuten
Corta
(15 ndash 20 min)
Accioacuten
Ultracorta
(lt 10 min)
Compuestos
esteroideos
Pancuronio
Pipecuronio
Vecuronio
Rocuronio
Compuestos de
bencilisoquinolina
d-Tubocurarina
Metocurina
Doxacurio
Atracurio
Cisatracurio
Mivacurio
Otros
Clorofumaratos
Eacuteter fenoacutelico
Derivados de dialil
de la toxiferina
Galamina
Alcuronio
Gantacuronio
224 Monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular
A pesar de la existencia de diversos meacutetodos para la monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular y del alto grado de evidencia en cuanto a la
recomendacioacuten de su empleo la mayor parte de anestesioacutelogos no
emplean de manera rutinaria meacutetodos objetivos valieacutendose de paraacutemetros
cliacutenicos como la elevacioacuten de la cabeza por maacutes de 5 segundos la apertura
ocular la prensioacuten de la mano y pruebas de funcioacuten respiratoria las cuales
se basan en un determinacioacuten subjetiva lo cual no garantiza descartar la
presencia de paraacutelisis residual por completo27
La monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular se realiza a traveacutes de la
administracioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico en un nervio perifeacuterico el cual debe
alcanzar una intensidad suficiente para generar una respuesta motora en
los muacutesculos inervados por dicho nervio Cuando se desea evaluar la
funcioacuten neuromuscular tras la administracioacuten de un faacutermaco relajante la
respuesta al estimular el nervio perifeacuterico estaraacute ausente o disminuida de
acuerdo al grado de bloqueo en que se encuentren las fibras musculares
La funcioacuten neuromuscular se puede determinar empleando diferentes
patrones de estimulacioacuten eleacutectrica27
Contraccioacuten uacutenica en la que se evaluacutea la respuesta contraacutectil tras la
aplicacioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico uacutenico sobre un nervio perifeacuterico a
una frecuencia de 01 Hz a 1 Hz
Tren de cuatro (TOF) en esta modalidad se administran de cuatro
estiacutemulos seguidos con un intervalo de medio segundo entre cada
uno de ellos por lo tanto se esperan cuatro respuestas contraacutectiles
(una por cada estiacutemulo) Cuando hay persistencia de paraacutelisis
residual estas respuestas pueden no presentarse o mostrar una
atenuacioacuten progresiva El iacutendice TOF se determina con la
proporcioacuten entre la amplitud de la primera y la cuarta respuesta
Figura 2 Respuestas musculares desencadenadas mediante
estimulacioacuten de tren de cuatro
Estimulacioacuten tetaacutenica en este patroacuten el estiacutemulo eleacutectrico se
administra por un periodo de 5 segundos obteniendo una respuesta
sostenida
Estiacutemulo postetaacutenico en esta modalidad se combina el empleo de
contraccioacuten uacutenica tras una estimulacioacuten tetaacutenica se emplea para
determinar la presencia de bloqueo neuromuscular intenso
Estimulacioacuten de doble raacutefaga se administran dos estiacutemulos
tetaacutenicos breves
225 Recuperacioacuten del bloqueo neuromuscular
Tras la administracioacuten de faacutermacos bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes hay que conseguir una recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular normal La recuperacioacuten de la relajacioacuten muscular causada
por bloqueantes neuromusculares no despolarizantes depende de varios
factores En primer lugar del aumento de la concentracioacuten de acetilcolina
en relacioacuten con la del relajante para superar el bloqueo neuromuscular
competitivo Aunque la neostigmina aumenta la concentracioacuten de
acetilcolina al final se debe eliminar el relajante muscular El aumento
relativo de la concentracioacuten de acetilcolina depende en primer lugar del
desplazamiento mantenido del relajante muscular desde la placa terminal
motora hasta la circulacioacuten central y de su posterior eliminacioacuten de la
sangre circulante de forma que no tiene libertad para desplazarse hacia la
hendidura sinaacuteptica En uacuteltimo teacutermino la recuperacioacuten depende de la
eliminacioacuten del bloqueante neuromuscular del organismo
Los bloqueantes neuromusculares se pueden eliminar a traveacutes de una serie
de mecanismos como la excrecioacuten sin cambios en la orina el metabolismo
hepaacutetico la hidroacutelisis enzimaacutetica y la degradacioacuten quiacutemica Aunque nunca
se ha analizado de forma especiacutefica varios grupos de investigadores han
descrito mediante la amplitud de paraacutemetros de recuperacioacuten una amplia
variabilidad entre los pacientes en cuanto a la recuperacioacuten espontaacutenea de
la funcioacuten neuromuscular
Varios factores ademaacutes de las enfermedades asociadas influyen sobre la
velocidad de recuperacioacuten espontaacutenea de la funcioacuten neuromuscular28
226 Antagonismo del bloqueo neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos
Se utilizan tres anticolinesteraacutesicos (la neostigmina la piridostigmina
y el edrofonio) como antagonistas del bloqueo neuromuscular
residual Ejercen su accioacuten principalmente mediante la inhibicioacuten de
la acetilcolinesterasa de forma que aumentan la concentracioacuten de
acetilcolina en la placa terminal motora Ademaacutes los
anticolinesteraacutesicos pueden aumentar la liberacioacuten de acetilcolina de
las terminaciones nerviosas presinaacutepticas bloquear los canales de
potasio neurales y ejercer un efecto agonista directo
El antagonismo del bloqueo neuromuscular no despolarizante
depende del tiempo La recuperacioacuten se produce a una velocidad
que depende ante todo de cinco factores 1) profundidad del bloqueo
cuando se administra el antagonista 2) anticolinesterasa
administrada 3) dosis de anticolinesterasa 4) velocidad de
recuperacioacuten espontaacutenea del bloqueo neuromuscular y 5)
concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio durante la reversioacuten
Cuando se antagonizan los niveles profundos del bloqueo
neuromuscular (un 10 de recuperacioacuten o una contraccioacuten como
respuesta a la estimulacioacuten de TOF) se deben administrar dosis
maacutes altas de anticolinesteraacutesicos y se debe dejar un tiempo
adecuado para que se produzca la recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular El tiempo necesario para recuperar una proporcioacuten
de TOF de 07 seraacuten unos 60 minutos con los faacutermacos bloqueantes
neuromusculares de accioacuten prolongada (pancuronio) y 30 minutos
para los de accioacuten intermedia (rocuronio) Para antagonizar grados
menores de bloqueo se pueden administrar dosis menores de
anticolinesteraacutesicos con una cantidad adicional si no se consigue la
recuperacioacuten adecuada en 10 minutos No es recomendable
administrar anticolinesterasa adicional cuando no se consigue
antagonizar e bloqueo residual con dosis maacuteximas de edrofonio (15
mgkg) neostigmina (70 ugkg) o piridostigmina (350 ugkg) Estas
dosis inhiben la acetilcolinesterasa por completo y si no consiguen
un antagonismo completo del bloqueo residual hay que buscar otra
causa probable para este antagonismo inadecuado29
Sugammadex primer agente selectivo aglutinante de relajante La
estructura tiene una cavidad hidroacutefoba y un exterior hidroacutefilo Las
interacciones hidroacutefobas atrapan el faacutermaco dentro de la cavidad lo
que se traduce en la formacioacuten de un complejo invitado-hueacutesped
hidrosoluble
El sugammadex ejerce su efecto formando complejos muy estrechos
en un cociente 11 con los bloqueantes neuromusculares
esteroideos (rocuronio gt vecuronio gt pancuronio) El complejo
hueacutesped-invitado existe en equilibrio con una velocidad de
asociacioacuten muy alta y una velocidad de disociacioacuten muy baja de
forma que el complejo es resistente Durante el bloqueo
neuromuscular inducido por rocuronio la administracioacuten intravenosa
de sugammadex causa la eliminacioacuten raacutepida de las moleacuteculas de
rocuronio libre del plasma lo que genera un gradiente de
concentracioacuten que favorece el desplazamiento de las moleacuteculas
restantes de rocuronio desde la unioacuten neuromuscular hasta el
plasma donde se encapsulan por las moleacuteculas de sugammadex
libres Estas moleacuteculas tambieacuten entran en los tejidos y forman
complejos con el rocuronio Por tanto el bloqueo neuromuscular del
rocuronio finaliza raacutepidamente por la difusioacuten de rocuronio desde la
unioacuten neuromuscular hasta el plasma El resultado es un incremento
de la concentracioacuten plasmaacutetica total de rocuronio (libre y ligado al
sugammadex) Por tanto el sugammadex se comporta como un
quelante sin efecto sobre la acetilcolinesterasa o cualquier sistema
receptor del organismo29
23 Definicioacuten de teacuterminos
Tren de cuatro (TOF) patroacuten de monitorizacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos grupo farmacoloacutegico que actuacutea inhibiendo la
funcioacuten de la enzima acetilcolinesterasa
Atracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Cisatracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Rocuronio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Neostigmina agente inhibidor de la acetilcolinesterasa
Clasificacioacuten ASA propuesta por el American Society of
Anesthesiologists para evaluar el estado funcional y el riesgo de los
pacientes
Receptor nicotiacutenico canales ioacutenicos colineacutergicos es decir que son
capaces de responder al mediador quiacutemico acetilcolina
Capacidad vital forzada es la capacidad maacutexima de captar y expulsar
aire en condiciones forzadas
Volumen corriente es el volumen de aire que circula entre una
inspiracioacuten y espiracioacuten normal sin realizar un esfuerzo adicional
Hidroacutelisis enzimaacutetica que se produce mediante un grupo de enzimas
llamadas hidrolasas las cuales ejercen un efecto cataliacutetico a traveacutes de la
ruptura de enlaces por agua
Quelante que tiene la propiedad de combinarse con los iones formando
complejos estables desprovistos de toxicidad y eliminables a traveacutes de
la orina
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis
La incidencia de bloqueo neuromuscular residual seriacutea alta en la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
32 Variables y su operacionalizacioacuten
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Bloqueo
neuromuscular
residual
Persistencia del
efecto de faacutermacos
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Relacioacuten T1T4 del
TOF
Nominal
Presente
Ausente
TOF lt 09
TOF gt 09
Registro de monitor
neuromuscular
Relajante
neuromuscular
Faacutermaco que
bloqueante del
receptor de
acetilcolina
Cuantitativa
Nuacutemero de dosis
administradas
Nominal
Dosis uacutenica
Dosis repetida
1
gt1
Hoja de registro de
anestesia
Reversioacuten de
bloqueo
neuromuscular
Empleo de faacutermacos
antagonistas de los
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Administracioacuten de
faacutermaco
anticolinesteraacutesico
Nominal
Presente
Ausente
Administracioacuten de
neostigmina
No administracioacuten de
neostigmina
Hoja de registro de
anestesia
Edad
Tiempo que ha vivido
una persona desde
su nacimiento
Cuantitativa
Nuacutemero de antildeos
cumplidos
Intervalo
Joven
Adulto
Adulto Mayor
18 ndash 25 antildeos
25 ndash 65 antildeos
gt65 antildeos
Historia Cliacutenica
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Hipotermia
Temperatura corporal
central menor de
36degC
Cualitativa
Temperatura
medida en grados
Celsius
Ordinal
Leve
Moderada
Severa
32 ndash 36 degC
28 ndash 32 degC
Menos de 28degC
Hoja de registro de
anestesia
Acidosis
Aumento de la
concentracioacuten de
hidrogeniones
Cualitativa
pH sanguiacuteneo
Nominal
Presente
Ausente
pH lt 735
pH gt 735
Resultado de
examen de anaacutelisis
de gases arteriales
Disfuncioacuten
renal
Incapacidad de los
rintildeones de filtrar
adecuadamente las
sustancias de
deshecho
Cualitativa
Depuracioacuten de
creatinina
Nominal
Presente
Ausente
lt 60 mlmin173m2
gt60 mlmin173m2
Historia Cliacutenica
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Tipo y disentildeo de la investigacioacuten
Tipo de investigacioacuten Cuantitativa
Disentildeo de investigacioacuten
Seguacuten la intervencioacuten Observacional
Seguacuten el alcance de los resultados Descriptivo
Seguacuten el nuacutemero de mediciones de las variables de estudio
Transversal
Seguacuten la planificacioacuten de la toma de datos Prospectivo
42 Disentildeo muestral
421 Poblacioacuten universo
Conjunto de pacientes que ingresen a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
422 Poblacioacuten de estudio
Pacientes mayores de 18 antildeos ingresados a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins tras haber
recibido anestesia general para cirugiacutea periodo de julio a diciembre de
2017
423 Tamantildeo de muestra
Se determinoacute una muestra representativa de 227 participantes teniendo
como criterios estadiacutesticos una poblacioacuten de estudio de 550 pacientes un
nivel de confianza de 95 y un margen de error de 5
424 Muestreo
El meacutetodo empleado para la identificacioacuten de los participan seraacute a traveacutes de
un muestreo propabiliacutestico de tipo aleatorio simple
425 Criterios de seleccioacuten
Criterios de inclusioacuten
Sujetos ingresados a la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Sujetos mayores de 18 antildeos
Pacientes que reciban anestesia general con empleo de relajantes
neuromusculares no despolarizantes
Pacientes sometidos a cirugiacutea electiva de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con llenado inadecuado de hoja de registro de anestesia en
la que no se especifican dosis de faacutermacos ni tiempos de
administracioacuten de los mismos
Pacientes con historia cliacutenica incompleta
Pacientes que presenten complicaciones durante la induccioacuten
mantenimiento o despertar de la anestesia
Pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica que sufrieron
complicaciones de tipo quiruacutergico durante el procedimiento
Pacientes que recibieron bloqueantes neuromusculares
despolarizantes de manera conjunta a los no despolarizantes
43 Procedimientos de recoleccioacuten de datos
Las fuentes de donde se obtendraacuten los datos requeridos para el estudio
seraacuten las hojas de registro de anestesia historia cliacutenica y registro de
monitoreo neuromuscular con patroacuten de tren de cuatro
Los datos seraacuten registrados en un formato disentildeado para la investigacioacuten
de acuerdo a los objetivos de la misma que incluye las variables
consignadas en la seccioacuten de operacionalizacioacuten de variables
44 Procesamiento y anaacutelisis de los datos
Una vez realizada la recogida de datos con el instrumento descrito
previamente se procederaacute a verificar que las entrevistas se hayan hecho
de acuerdo a lo establecido
Posterior a la evaluacioacuten de la calidad de los datos se realizaraacute la digitacioacuten
en una base de datos del programa estadiacutestico SPSS versioacuten 240
Asimismo una vez obtenidos los resultados con la valoracioacuten estadiacutestica
correspondiente se elaboraraacuten los graacuteficos de los resultados relevantes
45 Aspectos eacuteticos
Se tomaraacuten precauciones para resguardar la identidad de los individuos
estudiados aseguraacutendonos asiacute la conservacioacuten de su integridad ademaacutes
se garantizaraacute que su participacioacuten no sea usada en contra de ellos de
acuerdo con los principios establecidos el Reporte de Belmont
La intervencioacuten que se llevaraacute a cabo seraacute potencialmente beneficiosa para
los pacientes estudiados ya que determinaraacute la presencia de bloqueo
neuromuscular en ellos con lo cual podraacuten ser manejados de manera
oportuna ademaacutes de permitir obtener informacioacuten relevante para el estudio
La investigacioacuten se llevaraacute a cabo cuando se obtenga la aprobacioacuten y
autorizacioacuten por parte del Comiteacute de Eacutetica en Investigacioacuten del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
CRONOGRAMA
MES 2017 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
ACTIVIDAD MENSUAL
Presentacioacuten proyecto investigacioacuten
X
Investigacioacuten bibliograacutefica
X X X X X X X X X X X
Solicitud de realizacioacuten de estudio
X
Procedimiento X X X X X X X X X
Registro de informacioacuten en ficha
X X X X X X X X X
Anaacutelisis de la informacioacuten
X X
Revisioacuten de resultados X X
Elaboracioacuten del informe final
X X
Presentacioacuten de Trabajo de investigacioacuten
X
RECURSOS
1 Humanos
- Asesor de la investigacioacuten
- Metodoacutelogo
- Especialista en estilo
- Estadiacutestico
- Mecanoacutegrafo o digitador
- Revisor del informe final
2 Econoacutemicos
- Peculio personal
3 Fiacutesicos
- TOF-Watchreg
- Historias cliacutenicas
- Escritorio
- Computadora
- Internet
- Impresora
- Utileriacutea
- Software SPSS
Presupuesto
Rubro Detalle Monto
Asesoriacutea Metodoacutelogo 500
Estilo 500
Estadiacutestico 500
Utileriacutea TOF-Watchreg 1500
Papel 20
Tinta 100
Lapiceros 10
Laacutepices 10
Folder 30
Corrector 10
Borrador 10
Servicios Internet 300
Imprenta 300
Empaste 300
Mantenimiento Impresora 100
PC 100
TOTAL
4290
-
FUENTES BIBLIOGRAacuteFICAS
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unlearned Part I definitions incidence and adverse physiologic effects
of residual neuromuscular block Anesth Analg 2010111120-128
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9 Chiguala E Paraacutelisis neuromuscular residual postoperatoria en la unidad
de recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Arzobispo Loayza
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11 Aytac I Postaci A Aytac B Sacan O Survey of postoperative
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12 Mari-Zapata D Aacutengeles R Aguirre C Bloqueo residual neuromuscular
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14 Fortier LP McKeen D Turner K The RECITE Study A Canadian
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15 Osuna SG Gonzaacuteles A Paraacutelisis neuromuscular residual en la Unidad
de Cuidados Postanesteacutesiccos en pacientes sometidos a anestesia
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16 Piccioni F Mariani L Bogno L Rivetti I An acceleromyographic train-of-
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major abdominal surgery a randomized double-blind study Can J
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17 Diacuteaz T Athiacutee J Martiacutenez V Reversioacuten satisfactoria y eficaz del bloqueo
neuromuscular residual Neostigmina versus sugammadex en pacientes
sometidos a rinoseptoplastia en el Hospital Aacutengeles Mocel Acta Meacutedica
Grupo Aacutengeles Volumen 12 No 4 octubre-diciembre 2014
18 Turhan Kara Ozgur Ozbagriacik Hacer Sebnem Turk Canan Tulay Isil
Sugammadex versus neostigmina en pacientes pediaacutetricos estudio
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19 Armendaacuteriz-Buil I Lobato-Solores F Aguilera-Celorrio L Morros-Diacuteaz E
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Aug31(8)411-6
20 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Greenberg SB Shear T Vender JS
Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with
impaired clinical recovery Anesth Analg 2013 Jul117(1)133-41
21 Pietraszewski P Gaszyński T Residual neuromuscular block in elderly
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22 Esteves S Martins M Barros F Canas M Vitor P Incidence of
postoperative residual neuromuscular blockade in the postanaesthesia
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23 Kumar GV Nair AP Murthy HS Residual neuromuscular
blockade affects postoperative pulmonary function Anesthesiology 2012
Dec117(6)1234-44
24 Sauer M Stahn A Soltesz S Noeldge-Schomburg G Mencke T The
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Eur J Anaesthesiol 2011 Dec28(12)842-8
25 Silva H Mariacutea G Rojas C Carmen E Incidencia de paraacutelisis muscular
residual con el uso de relajantes musculares no despolarizantes de
duracioacuten intermedia Rev chil anest40(4)305-310
26 Arintildeo-Irujo J Calbet A De la Calle P Velasco J Monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular 1ra parte Rev Esp Anestesiol Reanim 2010
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27 Miller R Eriksson L Fleisher L Wiener-Kronish J Young W Miller
Anestesia Seacuteptima edicioacuten Editorial Elsevier Barcelona Espantildea 2010
28 Butterworth J Mackey D Wasnick J Morgan and Mikhals Clinical
Anesthesiology Fifth edition McGraw Hill 2013
29 Andrade L Gracco R Paraacutelisis residual postoperatoria Revista
Brasilentildea de Anestesiologiacutea 2012 vol 62 num 3 439-450
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
SECCIOacuteN DE POSGRADO
BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS 2017
PARA OPTAR
EL TIacuteTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD
EN ANESTESIOLOGIacuteA
PRESENTADO POR
CARLA LUZ CAacuteRDENAS BRACAMONTE
ASESOR
DR GABRIEL NIEZEN MATOS
LIMA PERUacute
2017
CAPITULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
11 Descripcioacuten de la situacioacuten problemaacutetica
Se denomina paraacutelisis residual postanesteacutesica a la condicioacuten cliacutenica
determinada por la persistencia del efecto producido por los agentes
bloqueadores neuromusculares no despolarizantes al final del
procedimiento anesteacutesico y durante el periacuteodo de recuperacioacuten el cual
puede provenir de un antagonismo incompleto o ausente de los
mismos1
La paraacutelisis residual que se presenta en la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica estaacute asociada a una gran morbimortalidad y presenta un
impacto negativo en la funcioacuten respiratoria en los reflejos protectores de
las viacuteas respiratorias ademaacutes de producir siacutentomas desagradables por
la debilidad muscular aumentando la necesidad de reintubacioacuten y el
riesgo de muerte2-3
La incidencia de paraacutelisis residual postanesteacutesica presenta una amplia
variabilidad entre 5 y 88 y puede ser determinada de manera
objetiva a traveacutes de la monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular al
encontrar una relacioacuten T4T1 lt 09 Cuando no se cuenta con este tipo
de monitoreo la evaluacioacuten de la funcioacuten neuromuscular se puede llevar
a cabo a traveacutes de indicadores cliacutenicos como son la elevacioacuten de la
cabeza la elevacioacuten sostenida de los miembros superiores entre otros
sin embargo es importante recalcar la existencia de muacuteltiples
investigaciones que ponen de manifiesto la imprecisioacuten diagnoacutestica que
tiene lugar con estas evaluaciones subjetivas4
Numerosos estudios internacionales han documentado la persistencia
de bloqueo neuromuscular en las salas de recuperacioacuten postanesteacutesica
incluso tras la administracioacuten de inhibidores de la acetilcolinesterasa
que actuacutean antagonizando a los faacutermacos relajantes neuromusculares
no despolarizantes La frecuencia de este fenoacutemeno conocido como
bloqueo neuromuscular residual es variable dependiendo de los criterios
diagnoacutesticos empleados el relajante neuromuscular usado el empleo de
faacutermacos antagonistas y el uso de monitoreo neuromuscular
En el mundo occidental destacan investigaciones como la de Baillard y
et al (2000) quienes buscaban determinar la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica
objetivaacutendolo a traveacutes del monitoreo con TOF (tren de cuatro) En esta
investigacioacuten encontraron una incidencia de 42 del total de pacientes
incluidos en el estudio quienes mostraron un resultado de TOF menor
de 07 con necesidad de reintubacioacuten en 6 pacientes 2
En Espantildea destacan investigaciones como la realizada por Norton en
2013 quien ademaacutes de determinar una incidencia de paraacutelisis muscular
residual de 297 determinoacute la asociacioacuten entre esta y el desarrollo de
eventos respiratorios criacuteticos en el 51 de pacientes con persistencia de
bloqueo5
En un estudio realizado en Estados Unidos por Murphy y et al (2015)
se encontroacute una mayor disponibilidad de los pacientes ancianos para
presentar paraacutelisis residual (577) frente a una menor incidencia
encontrada en los joacutevenes (30) ademaacutes de una mayor asociacioacuten a
resultados adversos6
En Latinoameacuterica destacan investigaciones como la de Ariza (2017)
quien determinoacute una incidencia de 42 en una poblacioacuten colombiana o
el estudio realizado por Barajas y et al (2011) en Meacutexico quienes
determinaron la incidencia de paraacutelisis residual postanesteacutesica con el
uso de agentes bloqueadores neuromusculares encontrando una
incidencia general de 197-8
A nivel nacional Chiguala (2010) en un estudio llevado a cabo en el
Hospital Nacional Arzobispo Loayza encontroacute un incidencia de 375
de paraacutelisis residual en la sala de recuperacioacuten la cual estuvo asociada
al tiempo de administracioacuten de rocuronio ademaacutes evidencioacute que el uso
de anticolinesteraacutesicos no garantizoacute la ausencia de paraacutelisis residual9
Como se puede observar la presencia del bloqueo neuromuscular
residual es una preocupacioacuten persistente en las salas de recuperacioacuten
postanesteacutesica a nivel mundial siendo una situacioacuten frecuente incluso
en poblaciones diversas como se pone de manifiesto en las
investigaciones previamente presentadas
En el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins es frecuente
observar complicaciones derivadas del bloqueo neuromuscular residual
sobretodo en la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica sin embargo a la
fecha no existen investigaciones publicadas acerca de este fenoacutemeno
tan importante
12 Formulacioacuten del problema
iquestCuaacuteles son los factores de riesgo asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en pacientes de 18 a 65 antildeos que recibieron
anestesia general en la unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
13 Objetivos de la Investigacioacuten
131 Objetivo General
Identificar los factores de riesgo asociados a la presencia de
bloqueo neuromuscular residual en la unidad de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
132 Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo neuromuscular residual en la
unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de dosis uacutenicas o repetidas de
relajantes neuromusculares y el desarrollo de paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del bloqueo neuromuscular al
final de la anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre el bloqueo
neuromuscular residual de acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes actuacutea como factor de
riesgo en el desarrollo de paraacutelisis neuromuscular residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual en pacientes con
disfuncioacuten renal hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la presencia de bloqueo
neuromuscular residual
14 Justificacioacuten de la investigacioacuten
141 Importancia de la investigacioacuten
El bloqueo neuromuscular residual en una condicioacuten frecuente que
aunque cuenta con una incidencia variable es importante considerar que
muchas veces es subdiagnosticada o es evaluada bajo paraacutemetros
cliacutenicos que pese a ser de mucha ayuda en cuanto a la identificacioacuten de
este de fenoacutemeno y de tratarse de un procedimiento sencillo carece de
precisioacuten ya que estaacute sujeto a interpretaciones subjetivas Por lo tanto el
monitoreo de funcioacuten neuromuscular deberiacutea evaluarse con un meacutetodo
objetivo como la estimulacioacuten de un nervio perifeacuterico y la posterior
evaluacioacuten de la respuesta evocada en el muacutesculo inervado por dicho
nervio
Actualmente gracias a la amplia investigacioacuten en este tema se conocen
numerosos factores de riesgo que podriacutean verse involucrados en la
prolongacioacuten del efecto de los relajantes neuromusculares y el posterior
desarrollo de bloqueo residual y aunque evitar esta situacioacuten es una
preocupacioacuten por parte de los anestesioacutelogos no siempre se tienen en
cuenta estos factores durante el intraoperatorio y las medidas tomadas
para prevenirlo como el empleo de la reversioacuten farmacoloacutegica con
anticolinesteraacutesicos se realiza de manera inadecuada con dosis
inferiores a las recomendadas
En el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins no existen estudios
que develen la problemaacutetica de este fenoacutemeno en la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica sin embargo se han visto numerosas
complicaciones asociadas a paraacutelisis residual con resultados fatales en
algunos casos Ademaacutes debemos tener en cuenta que no todos los
monitores de anestesia cuentan con programacioacuten para evaluacioacuten de la
funcioacuten neuromuscular y en caso de contar con este tipo de monitoreo
no siempre es empleado por parte de los anestesioacutelogos Otro punto
relevante es que la necesidad de cumplir con la programacioacuten quiruacutergica
por sala de operaciones que por lo general cuenta con muchas cirugiacuteas
por diacutea obliga a los anestesioacutelogos encargados de la salas a reducir los
tiempos tanto de induccioacuten como de educcioacuten aumentando el riesgo de
una recuperacioacuten neuromuscular incompleta
Por lo expuesto la determinacioacuten de los factores de riesgo maacutes
importantes asociados al desarrollo de bloqueo neuromuscular residual
y la posterior actuacioacuten sobre los mismos es relevante por el beneficio
para los pacientes ya que ayudariacutea a reducir la morbimortalidad
asociada y para la institucioacuten en teacuterminos de costos evitados en el
manejo de las complicaciones y en una prolongacioacuten de la estancia
hospitalaria secundaria a esto
142 Viabilidad de la investigacioacuten
El presente plan de tesis seraacute factible de desarrollar ya que en el
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins debido a su amplia
programacioacuten quiruacutergica se cuenta con muchos pacientes sometidos
anestesia general que podriacutean ser elegibles para el estudio ademaacutes la
intervencioacuten que se llevaraacute a cabo (evaluacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular a traveacutes de tren de cuatro o TOF) es sencilla econoacutemica
y requiere de corto tiempo para su evaluacioacuten
Cabe mencionar que los posibles resultados podriacutean poner en evidencia
muchas praacutecticas inadecuadas por parte de los anestesioacutelogos en este
tema
15 Limitaciones del estudio
Algunas limitaciones que podriacutean presentarse en el desarrollo del presente
plan estariacutean relacionadas principalmente con la confiabilidad de los datos
al momento de evaluar los factores de riesgo ya que en la praacutectica hay
muchos datos que son omitidos por los anestesioacutelogos al momento de
realizar el llenado del formato de anestesia lo cual tiene lugar de manera
incidental asiacute como de manera voluntaria
Ademaacutes hay que tener en cuenta que por la complejidad del nivel
hospitalario generalmente se brinda atencioacuten quiruacutergica a pacientes que
presentan muacuteltiples patologiacuteas ademaacutes de la responsable de la
intervencioacuten operatoria las cuales podriacutean generar sesgos al influir de
manera directa sobre la farmacocineacutetica y farmacodinamia de los relajantes
neuromusculares aumentando o disminuyendo su accioacuten por lo tanto
habraacute que tener en cuenta los antecedentes patoloacutegicos de cada paciente
al momento de realizar el estudio
CAPITULO II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes de la investigacioacuten
En 2017 Ariza y et al en un estudio prospectivo que incluyoacute 102
pacientes encontraron una prevalencia de relajacioacuten residual del 422
Ademaacutes pancuronio fue el relajante neuromuscular que presentoacute mayor
asociacioacuten con un TOFlt09 al ingreso a recuperacioacuten Asimismo se
encontroacute una diferencia significativa en la temperatura tenar al comparar
los pacientes que presentaban relajacioacuten residual con aquellos que
recuperaron su funcioacuten neuromuscular7
En 2016 el autor Yu B y et al usando un disentildeo prospectivo
observacional enrolaron 1571 participantes sometidos a anestesia general
encontraron una incidencia de bloqueo neuromuscular residual de 578
(definido como un iacutendice de tren de cuatro lt 09) ademaacutes identificaron
factores asociados a la ausencia de paraacutelisis residual a la edad menor de
45 antildeos el uso de un solo agente bloqueante un tiempo mayor de 60
minutos de la uacuteltima administracioacuten del agente antes de la extubacioacuten y un
tiempo mayor de 10 minutos desde la administracioacuten de neostigmina hasta
la extubacioacuten10
En el antildeo 2016 Aytac y et al realizaron un estudio observacional donde
incluyeron 415 pacientes que recibieron anestesia general con
bloqueadores neuromusculares de accioacuten intermedia encontraron una
incidencia de 43 de paraacutelisis residual en la sala de recuperacioacuten asociada
al sexo femenino estado de ASA 3 y anestesia de corta duracioacuten
Adicionalmente hallaron un 46 de bloqueo residual en los pacientes que
recibieron neostigmina Concluyeron que el empleo de un antagonismo
oacuteptimo asiacute como el uso rutinario de la monitorizacioacuten neuromuscular son
recomendados para mejorar la seguridad del paciente11
En 2016 la autora Mari-Zapata y et al en un estudio observacional
prospectivo y comparativo intentaron determinar las diferencia en el iacutendice
de TOF entre los pacientes ambulatorios y los pacientes hospitalizados
sometidos a anestesia general balanceada reclutaron un total de 201
pacientes encontrando una incidencia global de bloqueo residual de 253
con una mayor frecuencia en los pacientes programados para cirugiacutea
ambulatoria con respecto a los que se encontraban hospitalizados
hospitalizados12
Brueckmann y et al en 2015 realizaron un estudio aleatorizado con 154
pacientes encontraron una incidencia de bloqueo neuromuscular en la sala
de recuperacioacuten de cero en quienes se administroacute sugammadex frente a
43 en quienes se usoacute neostigmina concluyeron que la reversioacuten con
sugammadex eliminoacute el bloqueo neuromuscular residual en las sala de
recuperacioacuten13
En 2015 Fortier y et al en un estudio prospectivo que incluyoacute 302
pacientes encontraron que rocuronio fue el agente empleado en el 99 de
casos la incidencia de bloqueo neuromuscular residual fue de 635 al
momento de la extubacioacuten traqueal y de 565 a la llegada a la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica No se encontraron diferencias significativas
en la incidencia de paraacutelisis residual de acuerdo con el geacutenero edad iacutendice
de masa corporal estado de ASA tipo de cirugiacutea y comorbilidades14
En un estudio reciente publicado por Murphy y et al (2015) se encontroacute
que los pacientes ancianos presentaron mayor riesgo de paraacutelisis residual
(577) comparado con los joacutevenes (30) ademaacutes de una mayor
asociacioacuten de resultados adversos tales como obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
eventos de hipoxemia debilidad muscular complicaciones respiratorias y
mayor tiempo de estancia hospitalaria6
En 2015 Osuna y et al en un estudio prospectivo cuyo objetivo fue
estimar la presencia de paraacutelisis residual postoperatoria tras el empleo de
bloqueadores neuromusculares no despolarizantes como rocuronio
vecuronio y cisatracurio encontraron una incidencia de 16 en la
poblacioacuten estudiada especialmente en aquellos pacientes en quienes se
empleoacute cisatracurio como faacutermaco relajante15
En 2014 Piccioni y et al realizaron un estudio aleatorizado a doble ciego
que incluyoacute 20 pacientes sometidos a pruebas de funcioacuten respiratoria
previo a la induccioacuten anesteacutesica y posterior a la extubacioacuten con un TOF de
1 Los participantes fueron aleatorizados a recibir sugammadex versus
placebo encontrando un descenso de 60 en la presioacuten inspiratoria
maacutexima y la presioacuten espiratoria maacutexima asiacute como un descenso del 30 ndash
40 en la capacidad vital forzada y el volumen espiratorio forzado en el
primer segundo en ambos grupos Concluyeron que un TOF de 1 excluye
la presencia de paraacutelisis residual aunque se puede observar disfuncioacuten
respiratoria posterior a una cirugiacutea abdominal16
Diacuteaz y et al (2014) en un estudio comparativo que incluyoacute 61 pacientes
que fueron revertidos con sugammadex versus neostigmina tras la
administracioacuten de rocuronio encontraron un tiempo de reversioacuten de 25
minutos para el grupo de sugammadex y de 119 minutos para
neostigmina Concluyeron que ambos faacutermacos muestran una reversioacuten
satisfactoria del bloqueo neuromuscular residual aunque esta se logra de
manera maacutes raacutepida con sugammadex17
En 2014 Turhan y et al en un estudio prospectivo y aleatorizado con 80
pacientes pediaacutetricos programados para cirugiacutea ambulatoria encontraron
que los tiempos para extubacioacuten y para alcanzar un iacutendice de tren de
cuatro gt 09 fueron significativamente mayores en aquellos pacientes que
recibieron reversioacuten con neostigmina frente a aquellos que recibieron
sugammadex concluyendo que en los pacientes pediaacutetricos sometidos a
cirugiacuteas ambulatorias el sugammadex proporciona menores tiempos para
una extubacioacuten segura asiacute como un acortamiento en los tiempos de
recuperacioacuten18
En 2014 Armendaacuteriz-Buil y et al en un estudio prospectivo y
observacional que incluyoacute 71 pacientes evaluaron el riesgo de paraacutelisis
residual con rocuronio en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
encontrando un mayor tiempo de recuperacioacuten del bloqueo en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 frente a los controles independiente del nivel
de glicemia o hemoglobina glicosilada Concluyeron que los pacientes con
diabetes mellitus incluso en ausencia de complicaciones presentaban un
riesgo elevado de bloqueo neuromuscular residual 19
En 2013 Murphy y et al en un estudio observacional cuantificaron los
iacutendices de TOF de 149 pacientes en la unidad de recuperacioacuten
postanesteacutesica encontrando que la incidencia de siacutentomas de debilidad
muscular fue mayor en los pacientes con TOF menor de 09 a la llegada a
la sala de recuperacioacuten y a los 60 minutos de esta 20
Pietraszewski y et al en 2013 en un estudio observacional que incluyoacute
415 pacientes encontraron que la incidencia de bloqueo neuromuscular
residual en paciente ancianos fue de 44 frente a 20 en joacutevenes
ademaacutes se observoacute mayor frecuencia de hipoxia en la sala de
recuperacioacuten 179 versus 82 21
Esteves y et al (2013) realizaron un estudio observacional con 350
pacientes encontraron una incidencia global de bloqueo neuromuscular
residual de 26 asiacute como una incidencia de 30 en aquellos pacientes
en los que se usoacute reversioacuten farmacoloacutegica ademaacutes no se observoacute una
diferencia significativa en la presencia de paraacutelisis residual con respecto al
agente bloqueador neuromuscular empleado22
En 2013 Norton y et al investigaron la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual y su asociacioacuten con eventos criacuteticos respiratorios
encontrando una incidencia de 297 de paraacutelisis residual de los cuales
51 presentaron complicaciones respiratorias severas5
En 2012 Kumar y et al evaluaron el bloqueo neuromuscular residual y la
reduccioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar en 150 pacientes
aleatorizados a recibir diferentes agentes bloqueantes encontraron
paraacutelisis residual en 39 pacientes asiacute como una capacidad vital forzada de
62 y 49 respecto al basal y un flujo espiratorio pico de 47 y 38 para
los grupos de paraacutelisis ausente y paraacutelisis presente respectivamente
Concluyendo que el bloqueo residual resulta en disminucioacuten de la
capacidad vital forzada y del pico de flujo espiratorio en el periodo
postoperatorio inmediato indicando alteracioacuten de la musculatura
respiratoria 23
En 2011 Sauer y et al en un estudio prospectivo aleatorizado enrolaron
132 pacientes sometidos a anestesia general con rocuronio y aleatorizados
posteriormente para recibir neostigmina versus placebo encontraron 395
de episodios de hipoxemia con diferencia significativa entre ambos grupos
concluyendo la efectividad de la neostigmina como antagonista del bloqueo
inducido por rocuronio 24
Silva y et al (2011) realizaron un estudio observacional que incluyoacute 246
pacientes encontraron una incidencia de 512 de paraacutelisis residual a la
llegada a la unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica 476 a los 3 minutos
y 46 a los 5 minutos siendo los pacientes de mayor edad los maacutes
afectados ademaacutes cuando se comparoacute la utilizacioacuten de reversioacuten con la
presencia de relajacioacuten residual no se encontroacute diferencia estadiacutesticamente
significativa 25
Barajas y et al (2011) determinaron la incidencia de paraacutelisis residual
postanesteacutesica con el uso de agentes bloqueadores neuromusculares
encontrando una incidencia general de 19 independientemente del
agente empleado aunque con una menor incidencia en aquellos pacientes
en quienes se empleoacute atracurio y cisatracurio8
En 2010 el autor Chiguala en un estudio observacional transversal y
prospectivo incluyoacute 96 pacientes encontrando una incidencia global de
375 de paraacutelisis residual y de los pacientes que recibieron reversioacuten con
neostigmina el 355 tambieacuten presento bloqueo neuromuscular en la sala
de recuperacioacuten postanesteacutesica9
22 Bases teoacutericas
221 Definicioacuten
La paraacutelisis residual se define como una relacioacuten de TOF menor de 09 al
final de intervencioacuten quiruacutergica secundario a una recuperacioacuten incompleta
del efecto de los relajantes neuromusculares no despolarizantes lo cual
ocasiona debilidad muscular con repercusioacuten en la fuerza inspiratoria en la
permeabilidad de la viacutea aeacuterea superior en los reflejos protectores de la viacutea
aeacuterea y en la respuesta ventilatoria a la hipoxemia26
El bloqueo neuromuscular residual es quizaacutes maacutes precisamente definido
como la presencia de signos o siacutentomas de debilidad muscular en el
periacuteodo postoperatorio despueacutes de la administracioacuten intraoperatoria de un
bloqueante neuromuscular no despolarizante Los pacientes con
recuperacioacuten neuromuscular adecuada presentan la capacidad de respirar
normalmente mantener una viacutea respiratoria superior patente preservar los
reflejos protectores de las viacuteas respiratorias deglutir toser sonreiacuter y
hablar Estos objetivos fisioloacutegicos se consiguen en la mayoriacutea de los
pacientes con un TOF de 09 Sin embargo algunos pacientes pueden
presentar una debilidad obvia a pesar de alcanzar un TOF de 09 mientras
que la recuperacioacuten completa de la fuerza muscular puede observarse en
pacientes con cocientes TOF lt 09 Por lo tanto una definicioacuten precisa del
bloqueo residual requiere no solo la medicioacuten de las proporciones de TOF
utilizando dispositivos de monitorizacioacuten neuromuscular objetiva (cociente
de TOF 09 -10) sino tambieacuten una cuidadosa evaluacioacuten cliacutenica de cada
paciente2
222 Fisiologiacutea de la unioacuten neuromuscular
La placa motora constituye la unioacuten funcional entre la motoneurona y la
fibra muscular Los cuerpos de estas motoneuronas se encuentran en el
asta anterior de la meacutedula y en el tronco del enceacutefalo Las ceacutelulas
musculares contienen miofilamentos proteicos de miosina y de actina La
contraccioacuten muscular consiste baacutesicamente en el desplazamiento de los
filamentos de actina sobre los de miosina gracias a la liberacioacuten de calcio
Este mecanismo depende en uacuteltima instancia de la apertura de los canales
ioacutenicos en los receptores nicotiacutenicos de la placa motora provocada por la
acetilcolina (Ach)26
Figura 1 Unioacuten neuromuscular Un canal o hendidura sinaacuteptico separa el
nervio del muacutesculo La superficie muscular estaacute ondulada y aacutereas densas
sobre las crestas de cada pliegue contienen receptores de acetilcolina
223 Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes
Los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes actuacutean como
antagonistas competitivos de la acetilcolina ya que al ligarse al receptor
nicotiacutenico impiden la unioacuten de esta al receptor y lo mantienen inactivo
evitando de esta manera que se produzcan los mecanismos responsables
de la contraccioacuten muscular
Los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes se pueden clasificar
en funcioacuten de la clase quiacutemica o de forma alternativa en funcioacuten de la
aparicioacuten o duracioacuten de la accioacuten
Tabla 1 Clasificacioacuten de los bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes
Clase de
Bloqueante
Accioacuten
Prolongada
(gt50 min)
DURACIOacuteN
Accioacuten
Intermedia
(20 ndash 50 min)
CLIacuteNICA
Accioacuten
Corta
(15 ndash 20 min)
Accioacuten
Ultracorta
(lt 10 min)
Compuestos
esteroideos
Pancuronio
Pipecuronio
Vecuronio
Rocuronio
Compuestos de
bencilisoquinolina
d-Tubocurarina
Metocurina
Doxacurio
Atracurio
Cisatracurio
Mivacurio
Otros
Clorofumaratos
Eacuteter fenoacutelico
Derivados de dialil
de la toxiferina
Galamina
Alcuronio
Gantacuronio
224 Monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular
A pesar de la existencia de diversos meacutetodos para la monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular y del alto grado de evidencia en cuanto a la
recomendacioacuten de su empleo la mayor parte de anestesioacutelogos no
emplean de manera rutinaria meacutetodos objetivos valieacutendose de paraacutemetros
cliacutenicos como la elevacioacuten de la cabeza por maacutes de 5 segundos la apertura
ocular la prensioacuten de la mano y pruebas de funcioacuten respiratoria las cuales
se basan en un determinacioacuten subjetiva lo cual no garantiza descartar la
presencia de paraacutelisis residual por completo27
La monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular se realiza a traveacutes de la
administracioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico en un nervio perifeacuterico el cual debe
alcanzar una intensidad suficiente para generar una respuesta motora en
los muacutesculos inervados por dicho nervio Cuando se desea evaluar la
funcioacuten neuromuscular tras la administracioacuten de un faacutermaco relajante la
respuesta al estimular el nervio perifeacuterico estaraacute ausente o disminuida de
acuerdo al grado de bloqueo en que se encuentren las fibras musculares
La funcioacuten neuromuscular se puede determinar empleando diferentes
patrones de estimulacioacuten eleacutectrica27
Contraccioacuten uacutenica en la que se evaluacutea la respuesta contraacutectil tras la
aplicacioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico uacutenico sobre un nervio perifeacuterico a
una frecuencia de 01 Hz a 1 Hz
Tren de cuatro (TOF) en esta modalidad se administran de cuatro
estiacutemulos seguidos con un intervalo de medio segundo entre cada
uno de ellos por lo tanto se esperan cuatro respuestas contraacutectiles
(una por cada estiacutemulo) Cuando hay persistencia de paraacutelisis
residual estas respuestas pueden no presentarse o mostrar una
atenuacioacuten progresiva El iacutendice TOF se determina con la
proporcioacuten entre la amplitud de la primera y la cuarta respuesta
Figura 2 Respuestas musculares desencadenadas mediante
estimulacioacuten de tren de cuatro
Estimulacioacuten tetaacutenica en este patroacuten el estiacutemulo eleacutectrico se
administra por un periodo de 5 segundos obteniendo una respuesta
sostenida
Estiacutemulo postetaacutenico en esta modalidad se combina el empleo de
contraccioacuten uacutenica tras una estimulacioacuten tetaacutenica se emplea para
determinar la presencia de bloqueo neuromuscular intenso
Estimulacioacuten de doble raacutefaga se administran dos estiacutemulos
tetaacutenicos breves
225 Recuperacioacuten del bloqueo neuromuscular
Tras la administracioacuten de faacutermacos bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes hay que conseguir una recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular normal La recuperacioacuten de la relajacioacuten muscular causada
por bloqueantes neuromusculares no despolarizantes depende de varios
factores En primer lugar del aumento de la concentracioacuten de acetilcolina
en relacioacuten con la del relajante para superar el bloqueo neuromuscular
competitivo Aunque la neostigmina aumenta la concentracioacuten de
acetilcolina al final se debe eliminar el relajante muscular El aumento
relativo de la concentracioacuten de acetilcolina depende en primer lugar del
desplazamiento mantenido del relajante muscular desde la placa terminal
motora hasta la circulacioacuten central y de su posterior eliminacioacuten de la
sangre circulante de forma que no tiene libertad para desplazarse hacia la
hendidura sinaacuteptica En uacuteltimo teacutermino la recuperacioacuten depende de la
eliminacioacuten del bloqueante neuromuscular del organismo
Los bloqueantes neuromusculares se pueden eliminar a traveacutes de una serie
de mecanismos como la excrecioacuten sin cambios en la orina el metabolismo
hepaacutetico la hidroacutelisis enzimaacutetica y la degradacioacuten quiacutemica Aunque nunca
se ha analizado de forma especiacutefica varios grupos de investigadores han
descrito mediante la amplitud de paraacutemetros de recuperacioacuten una amplia
variabilidad entre los pacientes en cuanto a la recuperacioacuten espontaacutenea de
la funcioacuten neuromuscular
Varios factores ademaacutes de las enfermedades asociadas influyen sobre la
velocidad de recuperacioacuten espontaacutenea de la funcioacuten neuromuscular28
226 Antagonismo del bloqueo neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos
Se utilizan tres anticolinesteraacutesicos (la neostigmina la piridostigmina
y el edrofonio) como antagonistas del bloqueo neuromuscular
residual Ejercen su accioacuten principalmente mediante la inhibicioacuten de
la acetilcolinesterasa de forma que aumentan la concentracioacuten de
acetilcolina en la placa terminal motora Ademaacutes los
anticolinesteraacutesicos pueden aumentar la liberacioacuten de acetilcolina de
las terminaciones nerviosas presinaacutepticas bloquear los canales de
potasio neurales y ejercer un efecto agonista directo
El antagonismo del bloqueo neuromuscular no despolarizante
depende del tiempo La recuperacioacuten se produce a una velocidad
que depende ante todo de cinco factores 1) profundidad del bloqueo
cuando se administra el antagonista 2) anticolinesterasa
administrada 3) dosis de anticolinesterasa 4) velocidad de
recuperacioacuten espontaacutenea del bloqueo neuromuscular y 5)
concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio durante la reversioacuten
Cuando se antagonizan los niveles profundos del bloqueo
neuromuscular (un 10 de recuperacioacuten o una contraccioacuten como
respuesta a la estimulacioacuten de TOF) se deben administrar dosis
maacutes altas de anticolinesteraacutesicos y se debe dejar un tiempo
adecuado para que se produzca la recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular El tiempo necesario para recuperar una proporcioacuten
de TOF de 07 seraacuten unos 60 minutos con los faacutermacos bloqueantes
neuromusculares de accioacuten prolongada (pancuronio) y 30 minutos
para los de accioacuten intermedia (rocuronio) Para antagonizar grados
menores de bloqueo se pueden administrar dosis menores de
anticolinesteraacutesicos con una cantidad adicional si no se consigue la
recuperacioacuten adecuada en 10 minutos No es recomendable
administrar anticolinesterasa adicional cuando no se consigue
antagonizar e bloqueo residual con dosis maacuteximas de edrofonio (15
mgkg) neostigmina (70 ugkg) o piridostigmina (350 ugkg) Estas
dosis inhiben la acetilcolinesterasa por completo y si no consiguen
un antagonismo completo del bloqueo residual hay que buscar otra
causa probable para este antagonismo inadecuado29
Sugammadex primer agente selectivo aglutinante de relajante La
estructura tiene una cavidad hidroacutefoba y un exterior hidroacutefilo Las
interacciones hidroacutefobas atrapan el faacutermaco dentro de la cavidad lo
que se traduce en la formacioacuten de un complejo invitado-hueacutesped
hidrosoluble
El sugammadex ejerce su efecto formando complejos muy estrechos
en un cociente 11 con los bloqueantes neuromusculares
esteroideos (rocuronio gt vecuronio gt pancuronio) El complejo
hueacutesped-invitado existe en equilibrio con una velocidad de
asociacioacuten muy alta y una velocidad de disociacioacuten muy baja de
forma que el complejo es resistente Durante el bloqueo
neuromuscular inducido por rocuronio la administracioacuten intravenosa
de sugammadex causa la eliminacioacuten raacutepida de las moleacuteculas de
rocuronio libre del plasma lo que genera un gradiente de
concentracioacuten que favorece el desplazamiento de las moleacuteculas
restantes de rocuronio desde la unioacuten neuromuscular hasta el
plasma donde se encapsulan por las moleacuteculas de sugammadex
libres Estas moleacuteculas tambieacuten entran en los tejidos y forman
complejos con el rocuronio Por tanto el bloqueo neuromuscular del
rocuronio finaliza raacutepidamente por la difusioacuten de rocuronio desde la
unioacuten neuromuscular hasta el plasma El resultado es un incremento
de la concentracioacuten plasmaacutetica total de rocuronio (libre y ligado al
sugammadex) Por tanto el sugammadex se comporta como un
quelante sin efecto sobre la acetilcolinesterasa o cualquier sistema
receptor del organismo29
23 Definicioacuten de teacuterminos
Tren de cuatro (TOF) patroacuten de monitorizacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos grupo farmacoloacutegico que actuacutea inhibiendo la
funcioacuten de la enzima acetilcolinesterasa
Atracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Cisatracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Rocuronio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Neostigmina agente inhibidor de la acetilcolinesterasa
Clasificacioacuten ASA propuesta por el American Society of
Anesthesiologists para evaluar el estado funcional y el riesgo de los
pacientes
Receptor nicotiacutenico canales ioacutenicos colineacutergicos es decir que son
capaces de responder al mediador quiacutemico acetilcolina
Capacidad vital forzada es la capacidad maacutexima de captar y expulsar
aire en condiciones forzadas
Volumen corriente es el volumen de aire que circula entre una
inspiracioacuten y espiracioacuten normal sin realizar un esfuerzo adicional
Hidroacutelisis enzimaacutetica que se produce mediante un grupo de enzimas
llamadas hidrolasas las cuales ejercen un efecto cataliacutetico a traveacutes de la
ruptura de enlaces por agua
Quelante que tiene la propiedad de combinarse con los iones formando
complejos estables desprovistos de toxicidad y eliminables a traveacutes de
la orina
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis
La incidencia de bloqueo neuromuscular residual seriacutea alta en la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
32 Variables y su operacionalizacioacuten
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Bloqueo
neuromuscular
residual
Persistencia del
efecto de faacutermacos
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Relacioacuten T1T4 del
TOF
Nominal
Presente
Ausente
TOF lt 09
TOF gt 09
Registro de monitor
neuromuscular
Relajante
neuromuscular
Faacutermaco que
bloqueante del
receptor de
acetilcolina
Cuantitativa
Nuacutemero de dosis
administradas
Nominal
Dosis uacutenica
Dosis repetida
1
gt1
Hoja de registro de
anestesia
Reversioacuten de
bloqueo
neuromuscular
Empleo de faacutermacos
antagonistas de los
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Administracioacuten de
faacutermaco
anticolinesteraacutesico
Nominal
Presente
Ausente
Administracioacuten de
neostigmina
No administracioacuten de
neostigmina
Hoja de registro de
anestesia
Edad
Tiempo que ha vivido
una persona desde
su nacimiento
Cuantitativa
Nuacutemero de antildeos
cumplidos
Intervalo
Joven
Adulto
Adulto Mayor
18 ndash 25 antildeos
25 ndash 65 antildeos
gt65 antildeos
Historia Cliacutenica
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Hipotermia
Temperatura corporal
central menor de
36degC
Cualitativa
Temperatura
medida en grados
Celsius
Ordinal
Leve
Moderada
Severa
32 ndash 36 degC
28 ndash 32 degC
Menos de 28degC
Hoja de registro de
anestesia
Acidosis
Aumento de la
concentracioacuten de
hidrogeniones
Cualitativa
pH sanguiacuteneo
Nominal
Presente
Ausente
pH lt 735
pH gt 735
Resultado de
examen de anaacutelisis
de gases arteriales
Disfuncioacuten
renal
Incapacidad de los
rintildeones de filtrar
adecuadamente las
sustancias de
deshecho
Cualitativa
Depuracioacuten de
creatinina
Nominal
Presente
Ausente
lt 60 mlmin173m2
gt60 mlmin173m2
Historia Cliacutenica
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Tipo y disentildeo de la investigacioacuten
Tipo de investigacioacuten Cuantitativa
Disentildeo de investigacioacuten
Seguacuten la intervencioacuten Observacional
Seguacuten el alcance de los resultados Descriptivo
Seguacuten el nuacutemero de mediciones de las variables de estudio
Transversal
Seguacuten la planificacioacuten de la toma de datos Prospectivo
42 Disentildeo muestral
421 Poblacioacuten universo
Conjunto de pacientes que ingresen a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
422 Poblacioacuten de estudio
Pacientes mayores de 18 antildeos ingresados a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins tras haber
recibido anestesia general para cirugiacutea periodo de julio a diciembre de
2017
423 Tamantildeo de muestra
Se determinoacute una muestra representativa de 227 participantes teniendo
como criterios estadiacutesticos una poblacioacuten de estudio de 550 pacientes un
nivel de confianza de 95 y un margen de error de 5
424 Muestreo
El meacutetodo empleado para la identificacioacuten de los participan seraacute a traveacutes de
un muestreo propabiliacutestico de tipo aleatorio simple
425 Criterios de seleccioacuten
Criterios de inclusioacuten
Sujetos ingresados a la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Sujetos mayores de 18 antildeos
Pacientes que reciban anestesia general con empleo de relajantes
neuromusculares no despolarizantes
Pacientes sometidos a cirugiacutea electiva de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con llenado inadecuado de hoja de registro de anestesia en
la que no se especifican dosis de faacutermacos ni tiempos de
administracioacuten de los mismos
Pacientes con historia cliacutenica incompleta
Pacientes que presenten complicaciones durante la induccioacuten
mantenimiento o despertar de la anestesia
Pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica que sufrieron
complicaciones de tipo quiruacutergico durante el procedimiento
Pacientes que recibieron bloqueantes neuromusculares
despolarizantes de manera conjunta a los no despolarizantes
43 Procedimientos de recoleccioacuten de datos
Las fuentes de donde se obtendraacuten los datos requeridos para el estudio
seraacuten las hojas de registro de anestesia historia cliacutenica y registro de
monitoreo neuromuscular con patroacuten de tren de cuatro
Los datos seraacuten registrados en un formato disentildeado para la investigacioacuten
de acuerdo a los objetivos de la misma que incluye las variables
consignadas en la seccioacuten de operacionalizacioacuten de variables
44 Procesamiento y anaacutelisis de los datos
Una vez realizada la recogida de datos con el instrumento descrito
previamente se procederaacute a verificar que las entrevistas se hayan hecho
de acuerdo a lo establecido
Posterior a la evaluacioacuten de la calidad de los datos se realizaraacute la digitacioacuten
en una base de datos del programa estadiacutestico SPSS versioacuten 240
Asimismo una vez obtenidos los resultados con la valoracioacuten estadiacutestica
correspondiente se elaboraraacuten los graacuteficos de los resultados relevantes
45 Aspectos eacuteticos
Se tomaraacuten precauciones para resguardar la identidad de los individuos
estudiados aseguraacutendonos asiacute la conservacioacuten de su integridad ademaacutes
se garantizaraacute que su participacioacuten no sea usada en contra de ellos de
acuerdo con los principios establecidos el Reporte de Belmont
La intervencioacuten que se llevaraacute a cabo seraacute potencialmente beneficiosa para
los pacientes estudiados ya que determinaraacute la presencia de bloqueo
neuromuscular en ellos con lo cual podraacuten ser manejados de manera
oportuna ademaacutes de permitir obtener informacioacuten relevante para el estudio
La investigacioacuten se llevaraacute a cabo cuando se obtenga la aprobacioacuten y
autorizacioacuten por parte del Comiteacute de Eacutetica en Investigacioacuten del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
CRONOGRAMA
MES 2017 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
ACTIVIDAD MENSUAL
Presentacioacuten proyecto investigacioacuten
X
Investigacioacuten bibliograacutefica
X X X X X X X X X X X
Solicitud de realizacioacuten de estudio
X
Procedimiento X X X X X X X X X
Registro de informacioacuten en ficha
X X X X X X X X X
Anaacutelisis de la informacioacuten
X X
Revisioacuten de resultados X X
Elaboracioacuten del informe final
X X
Presentacioacuten de Trabajo de investigacioacuten
X
RECURSOS
1 Humanos
- Asesor de la investigacioacuten
- Metodoacutelogo
- Especialista en estilo
- Estadiacutestico
- Mecanoacutegrafo o digitador
- Revisor del informe final
2 Econoacutemicos
- Peculio personal
3 Fiacutesicos
- TOF-Watchreg
- Historias cliacutenicas
- Escritorio
- Computadora
- Internet
- Impresora
- Utileriacutea
- Software SPSS
Presupuesto
Rubro Detalle Monto
Asesoriacutea Metodoacutelogo 500
Estilo 500
Estadiacutestico 500
Utileriacutea TOF-Watchreg 1500
Papel 20
Tinta 100
Lapiceros 10
Laacutepices 10
Folder 30
Corrector 10
Borrador 10
Servicios Internet 300
Imprenta 300
Empaste 300
Mantenimiento Impresora 100
PC 100
TOTAL
4290
-
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10 Yu B Ouyang B Ge S Luo Y Incidence of postoperative residual
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11 Aytac I Postaci A Aytac B Sacan O Survey of postoperative
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13 Brueckmann B Sasaki N Grobara P Li MK Woo T Effects of
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14 Fortier LP McKeen D Turner K The RECITE Study A Canadian
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15 Osuna SG Gonzaacuteles A Paraacutelisis neuromuscular residual en la Unidad
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general balanceada Archivos de Salud de Sinaloa 2015 Vol 9 Num 3
16 Piccioni F Mariani L Bogno L Rivetti I An acceleromyographic train-of-
four ratio of 10 reliably excludes respiratory muscle weakness after
major abdominal surgery a randomized double-blind study Can J
Anaesth 2014 Jul61(7)641-9
17 Diacuteaz T Athiacutee J Martiacutenez V Reversioacuten satisfactoria y eficaz del bloqueo
neuromuscular residual Neostigmina versus sugammadex en pacientes
sometidos a rinoseptoplastia en el Hospital Aacutengeles Mocel Acta Meacutedica
Grupo Aacutengeles Volumen 12 No 4 octubre-diciembre 2014
18 Turhan Kara Ozgur Ozbagriacik Hacer Sebnem Turk Canan Tulay Isil
Sugammadex versus neostigmina en pacientes pediaacutetricos estudio
prospectivo y aleatorizado Brazilian Journal of Anesthesiology Volume
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19 Armendaacuteriz-Buil I Lobato-Solores F Aguilera-Celorrio L Morros-Diacuteaz E
Residual neuromuscular block in type II diabetes mellitus after
rocuronium a prospective observational study Eur J Anaesthesiol 2014
Aug31(8)411-6
20 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Greenberg SB Shear T Vender JS
Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with
impaired clinical recovery Anesth Analg 2013 Jul117(1)133-41
21 Pietraszewski P Gaszyński T Residual neuromuscular block in elderly
patients after surgical procedures under general anaesthesia with
rocuronium Anaesthesiol Intensive Ther 2013 Apr-Jun45(2)77-81
22 Esteves S Martins M Barros F Canas M Vitor P Incidence of
postoperative residual neuromuscular blockade in the postanaesthesia
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Anaesthesiol 2013 May30(5)243-9
23 Kumar GV Nair AP Murthy HS Residual neuromuscular
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24 Sauer M Stahn A Soltesz S Noeldge-Schomburg G Mencke T The
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25 Silva H Mariacutea G Rojas C Carmen E Incidencia de paraacutelisis muscular
residual con el uso de relajantes musculares no despolarizantes de
duracioacuten intermedia Rev chil anest40(4)305-310
26 Arintildeo-Irujo J Calbet A De la Calle P Velasco J Monitorizacioacuten del
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27 Miller R Eriksson L Fleisher L Wiener-Kronish J Young W Miller
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28 Butterworth J Mackey D Wasnick J Morgan and Mikhals Clinical
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29 Andrade L Gracco R Paraacutelisis residual postoperatoria Revista
Brasilentildea de Anestesiologiacutea 2012 vol 62 num 3 439-450
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
CAPITULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
11 Descripcioacuten de la situacioacuten problemaacutetica
Se denomina paraacutelisis residual postanesteacutesica a la condicioacuten cliacutenica
determinada por la persistencia del efecto producido por los agentes
bloqueadores neuromusculares no despolarizantes al final del
procedimiento anesteacutesico y durante el periacuteodo de recuperacioacuten el cual
puede provenir de un antagonismo incompleto o ausente de los
mismos1
La paraacutelisis residual que se presenta en la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica estaacute asociada a una gran morbimortalidad y presenta un
impacto negativo en la funcioacuten respiratoria en los reflejos protectores de
las viacuteas respiratorias ademaacutes de producir siacutentomas desagradables por
la debilidad muscular aumentando la necesidad de reintubacioacuten y el
riesgo de muerte2-3
La incidencia de paraacutelisis residual postanesteacutesica presenta una amplia
variabilidad entre 5 y 88 y puede ser determinada de manera
objetiva a traveacutes de la monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular al
encontrar una relacioacuten T4T1 lt 09 Cuando no se cuenta con este tipo
de monitoreo la evaluacioacuten de la funcioacuten neuromuscular se puede llevar
a cabo a traveacutes de indicadores cliacutenicos como son la elevacioacuten de la
cabeza la elevacioacuten sostenida de los miembros superiores entre otros
sin embargo es importante recalcar la existencia de muacuteltiples
investigaciones que ponen de manifiesto la imprecisioacuten diagnoacutestica que
tiene lugar con estas evaluaciones subjetivas4
Numerosos estudios internacionales han documentado la persistencia
de bloqueo neuromuscular en las salas de recuperacioacuten postanesteacutesica
incluso tras la administracioacuten de inhibidores de la acetilcolinesterasa
que actuacutean antagonizando a los faacutermacos relajantes neuromusculares
no despolarizantes La frecuencia de este fenoacutemeno conocido como
bloqueo neuromuscular residual es variable dependiendo de los criterios
diagnoacutesticos empleados el relajante neuromuscular usado el empleo de
faacutermacos antagonistas y el uso de monitoreo neuromuscular
En el mundo occidental destacan investigaciones como la de Baillard y
et al (2000) quienes buscaban determinar la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica
objetivaacutendolo a traveacutes del monitoreo con TOF (tren de cuatro) En esta
investigacioacuten encontraron una incidencia de 42 del total de pacientes
incluidos en el estudio quienes mostraron un resultado de TOF menor
de 07 con necesidad de reintubacioacuten en 6 pacientes 2
En Espantildea destacan investigaciones como la realizada por Norton en
2013 quien ademaacutes de determinar una incidencia de paraacutelisis muscular
residual de 297 determinoacute la asociacioacuten entre esta y el desarrollo de
eventos respiratorios criacuteticos en el 51 de pacientes con persistencia de
bloqueo5
En un estudio realizado en Estados Unidos por Murphy y et al (2015)
se encontroacute una mayor disponibilidad de los pacientes ancianos para
presentar paraacutelisis residual (577) frente a una menor incidencia
encontrada en los joacutevenes (30) ademaacutes de una mayor asociacioacuten a
resultados adversos6
En Latinoameacuterica destacan investigaciones como la de Ariza (2017)
quien determinoacute una incidencia de 42 en una poblacioacuten colombiana o
el estudio realizado por Barajas y et al (2011) en Meacutexico quienes
determinaron la incidencia de paraacutelisis residual postanesteacutesica con el
uso de agentes bloqueadores neuromusculares encontrando una
incidencia general de 197-8
A nivel nacional Chiguala (2010) en un estudio llevado a cabo en el
Hospital Nacional Arzobispo Loayza encontroacute un incidencia de 375
de paraacutelisis residual en la sala de recuperacioacuten la cual estuvo asociada
al tiempo de administracioacuten de rocuronio ademaacutes evidencioacute que el uso
de anticolinesteraacutesicos no garantizoacute la ausencia de paraacutelisis residual9
Como se puede observar la presencia del bloqueo neuromuscular
residual es una preocupacioacuten persistente en las salas de recuperacioacuten
postanesteacutesica a nivel mundial siendo una situacioacuten frecuente incluso
en poblaciones diversas como se pone de manifiesto en las
investigaciones previamente presentadas
En el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins es frecuente
observar complicaciones derivadas del bloqueo neuromuscular residual
sobretodo en la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica sin embargo a la
fecha no existen investigaciones publicadas acerca de este fenoacutemeno
tan importante
12 Formulacioacuten del problema
iquestCuaacuteles son los factores de riesgo asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en pacientes de 18 a 65 antildeos que recibieron
anestesia general en la unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
13 Objetivos de la Investigacioacuten
131 Objetivo General
Identificar los factores de riesgo asociados a la presencia de
bloqueo neuromuscular residual en la unidad de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
132 Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo neuromuscular residual en la
unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de dosis uacutenicas o repetidas de
relajantes neuromusculares y el desarrollo de paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del bloqueo neuromuscular al
final de la anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre el bloqueo
neuromuscular residual de acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes actuacutea como factor de
riesgo en el desarrollo de paraacutelisis neuromuscular residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual en pacientes con
disfuncioacuten renal hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la presencia de bloqueo
neuromuscular residual
14 Justificacioacuten de la investigacioacuten
141 Importancia de la investigacioacuten
El bloqueo neuromuscular residual en una condicioacuten frecuente que
aunque cuenta con una incidencia variable es importante considerar que
muchas veces es subdiagnosticada o es evaluada bajo paraacutemetros
cliacutenicos que pese a ser de mucha ayuda en cuanto a la identificacioacuten de
este de fenoacutemeno y de tratarse de un procedimiento sencillo carece de
precisioacuten ya que estaacute sujeto a interpretaciones subjetivas Por lo tanto el
monitoreo de funcioacuten neuromuscular deberiacutea evaluarse con un meacutetodo
objetivo como la estimulacioacuten de un nervio perifeacuterico y la posterior
evaluacioacuten de la respuesta evocada en el muacutesculo inervado por dicho
nervio
Actualmente gracias a la amplia investigacioacuten en este tema se conocen
numerosos factores de riesgo que podriacutean verse involucrados en la
prolongacioacuten del efecto de los relajantes neuromusculares y el posterior
desarrollo de bloqueo residual y aunque evitar esta situacioacuten es una
preocupacioacuten por parte de los anestesioacutelogos no siempre se tienen en
cuenta estos factores durante el intraoperatorio y las medidas tomadas
para prevenirlo como el empleo de la reversioacuten farmacoloacutegica con
anticolinesteraacutesicos se realiza de manera inadecuada con dosis
inferiores a las recomendadas
En el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins no existen estudios
que develen la problemaacutetica de este fenoacutemeno en la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica sin embargo se han visto numerosas
complicaciones asociadas a paraacutelisis residual con resultados fatales en
algunos casos Ademaacutes debemos tener en cuenta que no todos los
monitores de anestesia cuentan con programacioacuten para evaluacioacuten de la
funcioacuten neuromuscular y en caso de contar con este tipo de monitoreo
no siempre es empleado por parte de los anestesioacutelogos Otro punto
relevante es que la necesidad de cumplir con la programacioacuten quiruacutergica
por sala de operaciones que por lo general cuenta con muchas cirugiacuteas
por diacutea obliga a los anestesioacutelogos encargados de la salas a reducir los
tiempos tanto de induccioacuten como de educcioacuten aumentando el riesgo de
una recuperacioacuten neuromuscular incompleta
Por lo expuesto la determinacioacuten de los factores de riesgo maacutes
importantes asociados al desarrollo de bloqueo neuromuscular residual
y la posterior actuacioacuten sobre los mismos es relevante por el beneficio
para los pacientes ya que ayudariacutea a reducir la morbimortalidad
asociada y para la institucioacuten en teacuterminos de costos evitados en el
manejo de las complicaciones y en una prolongacioacuten de la estancia
hospitalaria secundaria a esto
142 Viabilidad de la investigacioacuten
El presente plan de tesis seraacute factible de desarrollar ya que en el
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins debido a su amplia
programacioacuten quiruacutergica se cuenta con muchos pacientes sometidos
anestesia general que podriacutean ser elegibles para el estudio ademaacutes la
intervencioacuten que se llevaraacute a cabo (evaluacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular a traveacutes de tren de cuatro o TOF) es sencilla econoacutemica
y requiere de corto tiempo para su evaluacioacuten
Cabe mencionar que los posibles resultados podriacutean poner en evidencia
muchas praacutecticas inadecuadas por parte de los anestesioacutelogos en este
tema
15 Limitaciones del estudio
Algunas limitaciones que podriacutean presentarse en el desarrollo del presente
plan estariacutean relacionadas principalmente con la confiabilidad de los datos
al momento de evaluar los factores de riesgo ya que en la praacutectica hay
muchos datos que son omitidos por los anestesioacutelogos al momento de
realizar el llenado del formato de anestesia lo cual tiene lugar de manera
incidental asiacute como de manera voluntaria
Ademaacutes hay que tener en cuenta que por la complejidad del nivel
hospitalario generalmente se brinda atencioacuten quiruacutergica a pacientes que
presentan muacuteltiples patologiacuteas ademaacutes de la responsable de la
intervencioacuten operatoria las cuales podriacutean generar sesgos al influir de
manera directa sobre la farmacocineacutetica y farmacodinamia de los relajantes
neuromusculares aumentando o disminuyendo su accioacuten por lo tanto
habraacute que tener en cuenta los antecedentes patoloacutegicos de cada paciente
al momento de realizar el estudio
CAPITULO II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes de la investigacioacuten
En 2017 Ariza y et al en un estudio prospectivo que incluyoacute 102
pacientes encontraron una prevalencia de relajacioacuten residual del 422
Ademaacutes pancuronio fue el relajante neuromuscular que presentoacute mayor
asociacioacuten con un TOFlt09 al ingreso a recuperacioacuten Asimismo se
encontroacute una diferencia significativa en la temperatura tenar al comparar
los pacientes que presentaban relajacioacuten residual con aquellos que
recuperaron su funcioacuten neuromuscular7
En 2016 el autor Yu B y et al usando un disentildeo prospectivo
observacional enrolaron 1571 participantes sometidos a anestesia general
encontraron una incidencia de bloqueo neuromuscular residual de 578
(definido como un iacutendice de tren de cuatro lt 09) ademaacutes identificaron
factores asociados a la ausencia de paraacutelisis residual a la edad menor de
45 antildeos el uso de un solo agente bloqueante un tiempo mayor de 60
minutos de la uacuteltima administracioacuten del agente antes de la extubacioacuten y un
tiempo mayor de 10 minutos desde la administracioacuten de neostigmina hasta
la extubacioacuten10
En el antildeo 2016 Aytac y et al realizaron un estudio observacional donde
incluyeron 415 pacientes que recibieron anestesia general con
bloqueadores neuromusculares de accioacuten intermedia encontraron una
incidencia de 43 de paraacutelisis residual en la sala de recuperacioacuten asociada
al sexo femenino estado de ASA 3 y anestesia de corta duracioacuten
Adicionalmente hallaron un 46 de bloqueo residual en los pacientes que
recibieron neostigmina Concluyeron que el empleo de un antagonismo
oacuteptimo asiacute como el uso rutinario de la monitorizacioacuten neuromuscular son
recomendados para mejorar la seguridad del paciente11
En 2016 la autora Mari-Zapata y et al en un estudio observacional
prospectivo y comparativo intentaron determinar las diferencia en el iacutendice
de TOF entre los pacientes ambulatorios y los pacientes hospitalizados
sometidos a anestesia general balanceada reclutaron un total de 201
pacientes encontrando una incidencia global de bloqueo residual de 253
con una mayor frecuencia en los pacientes programados para cirugiacutea
ambulatoria con respecto a los que se encontraban hospitalizados
hospitalizados12
Brueckmann y et al en 2015 realizaron un estudio aleatorizado con 154
pacientes encontraron una incidencia de bloqueo neuromuscular en la sala
de recuperacioacuten de cero en quienes se administroacute sugammadex frente a
43 en quienes se usoacute neostigmina concluyeron que la reversioacuten con
sugammadex eliminoacute el bloqueo neuromuscular residual en las sala de
recuperacioacuten13
En 2015 Fortier y et al en un estudio prospectivo que incluyoacute 302
pacientes encontraron que rocuronio fue el agente empleado en el 99 de
casos la incidencia de bloqueo neuromuscular residual fue de 635 al
momento de la extubacioacuten traqueal y de 565 a la llegada a la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica No se encontraron diferencias significativas
en la incidencia de paraacutelisis residual de acuerdo con el geacutenero edad iacutendice
de masa corporal estado de ASA tipo de cirugiacutea y comorbilidades14
En un estudio reciente publicado por Murphy y et al (2015) se encontroacute
que los pacientes ancianos presentaron mayor riesgo de paraacutelisis residual
(577) comparado con los joacutevenes (30) ademaacutes de una mayor
asociacioacuten de resultados adversos tales como obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
eventos de hipoxemia debilidad muscular complicaciones respiratorias y
mayor tiempo de estancia hospitalaria6
En 2015 Osuna y et al en un estudio prospectivo cuyo objetivo fue
estimar la presencia de paraacutelisis residual postoperatoria tras el empleo de
bloqueadores neuromusculares no despolarizantes como rocuronio
vecuronio y cisatracurio encontraron una incidencia de 16 en la
poblacioacuten estudiada especialmente en aquellos pacientes en quienes se
empleoacute cisatracurio como faacutermaco relajante15
En 2014 Piccioni y et al realizaron un estudio aleatorizado a doble ciego
que incluyoacute 20 pacientes sometidos a pruebas de funcioacuten respiratoria
previo a la induccioacuten anesteacutesica y posterior a la extubacioacuten con un TOF de
1 Los participantes fueron aleatorizados a recibir sugammadex versus
placebo encontrando un descenso de 60 en la presioacuten inspiratoria
maacutexima y la presioacuten espiratoria maacutexima asiacute como un descenso del 30 ndash
40 en la capacidad vital forzada y el volumen espiratorio forzado en el
primer segundo en ambos grupos Concluyeron que un TOF de 1 excluye
la presencia de paraacutelisis residual aunque se puede observar disfuncioacuten
respiratoria posterior a una cirugiacutea abdominal16
Diacuteaz y et al (2014) en un estudio comparativo que incluyoacute 61 pacientes
que fueron revertidos con sugammadex versus neostigmina tras la
administracioacuten de rocuronio encontraron un tiempo de reversioacuten de 25
minutos para el grupo de sugammadex y de 119 minutos para
neostigmina Concluyeron que ambos faacutermacos muestran una reversioacuten
satisfactoria del bloqueo neuromuscular residual aunque esta se logra de
manera maacutes raacutepida con sugammadex17
En 2014 Turhan y et al en un estudio prospectivo y aleatorizado con 80
pacientes pediaacutetricos programados para cirugiacutea ambulatoria encontraron
que los tiempos para extubacioacuten y para alcanzar un iacutendice de tren de
cuatro gt 09 fueron significativamente mayores en aquellos pacientes que
recibieron reversioacuten con neostigmina frente a aquellos que recibieron
sugammadex concluyendo que en los pacientes pediaacutetricos sometidos a
cirugiacuteas ambulatorias el sugammadex proporciona menores tiempos para
una extubacioacuten segura asiacute como un acortamiento en los tiempos de
recuperacioacuten18
En 2014 Armendaacuteriz-Buil y et al en un estudio prospectivo y
observacional que incluyoacute 71 pacientes evaluaron el riesgo de paraacutelisis
residual con rocuronio en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
encontrando un mayor tiempo de recuperacioacuten del bloqueo en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 frente a los controles independiente del nivel
de glicemia o hemoglobina glicosilada Concluyeron que los pacientes con
diabetes mellitus incluso en ausencia de complicaciones presentaban un
riesgo elevado de bloqueo neuromuscular residual 19
En 2013 Murphy y et al en un estudio observacional cuantificaron los
iacutendices de TOF de 149 pacientes en la unidad de recuperacioacuten
postanesteacutesica encontrando que la incidencia de siacutentomas de debilidad
muscular fue mayor en los pacientes con TOF menor de 09 a la llegada a
la sala de recuperacioacuten y a los 60 minutos de esta 20
Pietraszewski y et al en 2013 en un estudio observacional que incluyoacute
415 pacientes encontraron que la incidencia de bloqueo neuromuscular
residual en paciente ancianos fue de 44 frente a 20 en joacutevenes
ademaacutes se observoacute mayor frecuencia de hipoxia en la sala de
recuperacioacuten 179 versus 82 21
Esteves y et al (2013) realizaron un estudio observacional con 350
pacientes encontraron una incidencia global de bloqueo neuromuscular
residual de 26 asiacute como una incidencia de 30 en aquellos pacientes
en los que se usoacute reversioacuten farmacoloacutegica ademaacutes no se observoacute una
diferencia significativa en la presencia de paraacutelisis residual con respecto al
agente bloqueador neuromuscular empleado22
En 2013 Norton y et al investigaron la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual y su asociacioacuten con eventos criacuteticos respiratorios
encontrando una incidencia de 297 de paraacutelisis residual de los cuales
51 presentaron complicaciones respiratorias severas5
En 2012 Kumar y et al evaluaron el bloqueo neuromuscular residual y la
reduccioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar en 150 pacientes
aleatorizados a recibir diferentes agentes bloqueantes encontraron
paraacutelisis residual en 39 pacientes asiacute como una capacidad vital forzada de
62 y 49 respecto al basal y un flujo espiratorio pico de 47 y 38 para
los grupos de paraacutelisis ausente y paraacutelisis presente respectivamente
Concluyendo que el bloqueo residual resulta en disminucioacuten de la
capacidad vital forzada y del pico de flujo espiratorio en el periodo
postoperatorio inmediato indicando alteracioacuten de la musculatura
respiratoria 23
En 2011 Sauer y et al en un estudio prospectivo aleatorizado enrolaron
132 pacientes sometidos a anestesia general con rocuronio y aleatorizados
posteriormente para recibir neostigmina versus placebo encontraron 395
de episodios de hipoxemia con diferencia significativa entre ambos grupos
concluyendo la efectividad de la neostigmina como antagonista del bloqueo
inducido por rocuronio 24
Silva y et al (2011) realizaron un estudio observacional que incluyoacute 246
pacientes encontraron una incidencia de 512 de paraacutelisis residual a la
llegada a la unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica 476 a los 3 minutos
y 46 a los 5 minutos siendo los pacientes de mayor edad los maacutes
afectados ademaacutes cuando se comparoacute la utilizacioacuten de reversioacuten con la
presencia de relajacioacuten residual no se encontroacute diferencia estadiacutesticamente
significativa 25
Barajas y et al (2011) determinaron la incidencia de paraacutelisis residual
postanesteacutesica con el uso de agentes bloqueadores neuromusculares
encontrando una incidencia general de 19 independientemente del
agente empleado aunque con una menor incidencia en aquellos pacientes
en quienes se empleoacute atracurio y cisatracurio8
En 2010 el autor Chiguala en un estudio observacional transversal y
prospectivo incluyoacute 96 pacientes encontrando una incidencia global de
375 de paraacutelisis residual y de los pacientes que recibieron reversioacuten con
neostigmina el 355 tambieacuten presento bloqueo neuromuscular en la sala
de recuperacioacuten postanesteacutesica9
22 Bases teoacutericas
221 Definicioacuten
La paraacutelisis residual se define como una relacioacuten de TOF menor de 09 al
final de intervencioacuten quiruacutergica secundario a una recuperacioacuten incompleta
del efecto de los relajantes neuromusculares no despolarizantes lo cual
ocasiona debilidad muscular con repercusioacuten en la fuerza inspiratoria en la
permeabilidad de la viacutea aeacuterea superior en los reflejos protectores de la viacutea
aeacuterea y en la respuesta ventilatoria a la hipoxemia26
El bloqueo neuromuscular residual es quizaacutes maacutes precisamente definido
como la presencia de signos o siacutentomas de debilidad muscular en el
periacuteodo postoperatorio despueacutes de la administracioacuten intraoperatoria de un
bloqueante neuromuscular no despolarizante Los pacientes con
recuperacioacuten neuromuscular adecuada presentan la capacidad de respirar
normalmente mantener una viacutea respiratoria superior patente preservar los
reflejos protectores de las viacuteas respiratorias deglutir toser sonreiacuter y
hablar Estos objetivos fisioloacutegicos se consiguen en la mayoriacutea de los
pacientes con un TOF de 09 Sin embargo algunos pacientes pueden
presentar una debilidad obvia a pesar de alcanzar un TOF de 09 mientras
que la recuperacioacuten completa de la fuerza muscular puede observarse en
pacientes con cocientes TOF lt 09 Por lo tanto una definicioacuten precisa del
bloqueo residual requiere no solo la medicioacuten de las proporciones de TOF
utilizando dispositivos de monitorizacioacuten neuromuscular objetiva (cociente
de TOF 09 -10) sino tambieacuten una cuidadosa evaluacioacuten cliacutenica de cada
paciente2
222 Fisiologiacutea de la unioacuten neuromuscular
La placa motora constituye la unioacuten funcional entre la motoneurona y la
fibra muscular Los cuerpos de estas motoneuronas se encuentran en el
asta anterior de la meacutedula y en el tronco del enceacutefalo Las ceacutelulas
musculares contienen miofilamentos proteicos de miosina y de actina La
contraccioacuten muscular consiste baacutesicamente en el desplazamiento de los
filamentos de actina sobre los de miosina gracias a la liberacioacuten de calcio
Este mecanismo depende en uacuteltima instancia de la apertura de los canales
ioacutenicos en los receptores nicotiacutenicos de la placa motora provocada por la
acetilcolina (Ach)26
Figura 1 Unioacuten neuromuscular Un canal o hendidura sinaacuteptico separa el
nervio del muacutesculo La superficie muscular estaacute ondulada y aacutereas densas
sobre las crestas de cada pliegue contienen receptores de acetilcolina
223 Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes
Los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes actuacutean como
antagonistas competitivos de la acetilcolina ya que al ligarse al receptor
nicotiacutenico impiden la unioacuten de esta al receptor y lo mantienen inactivo
evitando de esta manera que se produzcan los mecanismos responsables
de la contraccioacuten muscular
Los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes se pueden clasificar
en funcioacuten de la clase quiacutemica o de forma alternativa en funcioacuten de la
aparicioacuten o duracioacuten de la accioacuten
Tabla 1 Clasificacioacuten de los bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes
Clase de
Bloqueante
Accioacuten
Prolongada
(gt50 min)
DURACIOacuteN
Accioacuten
Intermedia
(20 ndash 50 min)
CLIacuteNICA
Accioacuten
Corta
(15 ndash 20 min)
Accioacuten
Ultracorta
(lt 10 min)
Compuestos
esteroideos
Pancuronio
Pipecuronio
Vecuronio
Rocuronio
Compuestos de
bencilisoquinolina
d-Tubocurarina
Metocurina
Doxacurio
Atracurio
Cisatracurio
Mivacurio
Otros
Clorofumaratos
Eacuteter fenoacutelico
Derivados de dialil
de la toxiferina
Galamina
Alcuronio
Gantacuronio
224 Monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular
A pesar de la existencia de diversos meacutetodos para la monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular y del alto grado de evidencia en cuanto a la
recomendacioacuten de su empleo la mayor parte de anestesioacutelogos no
emplean de manera rutinaria meacutetodos objetivos valieacutendose de paraacutemetros
cliacutenicos como la elevacioacuten de la cabeza por maacutes de 5 segundos la apertura
ocular la prensioacuten de la mano y pruebas de funcioacuten respiratoria las cuales
se basan en un determinacioacuten subjetiva lo cual no garantiza descartar la
presencia de paraacutelisis residual por completo27
La monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular se realiza a traveacutes de la
administracioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico en un nervio perifeacuterico el cual debe
alcanzar una intensidad suficiente para generar una respuesta motora en
los muacutesculos inervados por dicho nervio Cuando se desea evaluar la
funcioacuten neuromuscular tras la administracioacuten de un faacutermaco relajante la
respuesta al estimular el nervio perifeacuterico estaraacute ausente o disminuida de
acuerdo al grado de bloqueo en que se encuentren las fibras musculares
La funcioacuten neuromuscular se puede determinar empleando diferentes
patrones de estimulacioacuten eleacutectrica27
Contraccioacuten uacutenica en la que se evaluacutea la respuesta contraacutectil tras la
aplicacioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico uacutenico sobre un nervio perifeacuterico a
una frecuencia de 01 Hz a 1 Hz
Tren de cuatro (TOF) en esta modalidad se administran de cuatro
estiacutemulos seguidos con un intervalo de medio segundo entre cada
uno de ellos por lo tanto se esperan cuatro respuestas contraacutectiles
(una por cada estiacutemulo) Cuando hay persistencia de paraacutelisis
residual estas respuestas pueden no presentarse o mostrar una
atenuacioacuten progresiva El iacutendice TOF se determina con la
proporcioacuten entre la amplitud de la primera y la cuarta respuesta
Figura 2 Respuestas musculares desencadenadas mediante
estimulacioacuten de tren de cuatro
Estimulacioacuten tetaacutenica en este patroacuten el estiacutemulo eleacutectrico se
administra por un periodo de 5 segundos obteniendo una respuesta
sostenida
Estiacutemulo postetaacutenico en esta modalidad se combina el empleo de
contraccioacuten uacutenica tras una estimulacioacuten tetaacutenica se emplea para
determinar la presencia de bloqueo neuromuscular intenso
Estimulacioacuten de doble raacutefaga se administran dos estiacutemulos
tetaacutenicos breves
225 Recuperacioacuten del bloqueo neuromuscular
Tras la administracioacuten de faacutermacos bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes hay que conseguir una recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular normal La recuperacioacuten de la relajacioacuten muscular causada
por bloqueantes neuromusculares no despolarizantes depende de varios
factores En primer lugar del aumento de la concentracioacuten de acetilcolina
en relacioacuten con la del relajante para superar el bloqueo neuromuscular
competitivo Aunque la neostigmina aumenta la concentracioacuten de
acetilcolina al final se debe eliminar el relajante muscular El aumento
relativo de la concentracioacuten de acetilcolina depende en primer lugar del
desplazamiento mantenido del relajante muscular desde la placa terminal
motora hasta la circulacioacuten central y de su posterior eliminacioacuten de la
sangre circulante de forma que no tiene libertad para desplazarse hacia la
hendidura sinaacuteptica En uacuteltimo teacutermino la recuperacioacuten depende de la
eliminacioacuten del bloqueante neuromuscular del organismo
Los bloqueantes neuromusculares se pueden eliminar a traveacutes de una serie
de mecanismos como la excrecioacuten sin cambios en la orina el metabolismo
hepaacutetico la hidroacutelisis enzimaacutetica y la degradacioacuten quiacutemica Aunque nunca
se ha analizado de forma especiacutefica varios grupos de investigadores han
descrito mediante la amplitud de paraacutemetros de recuperacioacuten una amplia
variabilidad entre los pacientes en cuanto a la recuperacioacuten espontaacutenea de
la funcioacuten neuromuscular
Varios factores ademaacutes de las enfermedades asociadas influyen sobre la
velocidad de recuperacioacuten espontaacutenea de la funcioacuten neuromuscular28
226 Antagonismo del bloqueo neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos
Se utilizan tres anticolinesteraacutesicos (la neostigmina la piridostigmina
y el edrofonio) como antagonistas del bloqueo neuromuscular
residual Ejercen su accioacuten principalmente mediante la inhibicioacuten de
la acetilcolinesterasa de forma que aumentan la concentracioacuten de
acetilcolina en la placa terminal motora Ademaacutes los
anticolinesteraacutesicos pueden aumentar la liberacioacuten de acetilcolina de
las terminaciones nerviosas presinaacutepticas bloquear los canales de
potasio neurales y ejercer un efecto agonista directo
El antagonismo del bloqueo neuromuscular no despolarizante
depende del tiempo La recuperacioacuten se produce a una velocidad
que depende ante todo de cinco factores 1) profundidad del bloqueo
cuando se administra el antagonista 2) anticolinesterasa
administrada 3) dosis de anticolinesterasa 4) velocidad de
recuperacioacuten espontaacutenea del bloqueo neuromuscular y 5)
concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio durante la reversioacuten
Cuando se antagonizan los niveles profundos del bloqueo
neuromuscular (un 10 de recuperacioacuten o una contraccioacuten como
respuesta a la estimulacioacuten de TOF) se deben administrar dosis
maacutes altas de anticolinesteraacutesicos y se debe dejar un tiempo
adecuado para que se produzca la recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular El tiempo necesario para recuperar una proporcioacuten
de TOF de 07 seraacuten unos 60 minutos con los faacutermacos bloqueantes
neuromusculares de accioacuten prolongada (pancuronio) y 30 minutos
para los de accioacuten intermedia (rocuronio) Para antagonizar grados
menores de bloqueo se pueden administrar dosis menores de
anticolinesteraacutesicos con una cantidad adicional si no se consigue la
recuperacioacuten adecuada en 10 minutos No es recomendable
administrar anticolinesterasa adicional cuando no se consigue
antagonizar e bloqueo residual con dosis maacuteximas de edrofonio (15
mgkg) neostigmina (70 ugkg) o piridostigmina (350 ugkg) Estas
dosis inhiben la acetilcolinesterasa por completo y si no consiguen
un antagonismo completo del bloqueo residual hay que buscar otra
causa probable para este antagonismo inadecuado29
Sugammadex primer agente selectivo aglutinante de relajante La
estructura tiene una cavidad hidroacutefoba y un exterior hidroacutefilo Las
interacciones hidroacutefobas atrapan el faacutermaco dentro de la cavidad lo
que se traduce en la formacioacuten de un complejo invitado-hueacutesped
hidrosoluble
El sugammadex ejerce su efecto formando complejos muy estrechos
en un cociente 11 con los bloqueantes neuromusculares
esteroideos (rocuronio gt vecuronio gt pancuronio) El complejo
hueacutesped-invitado existe en equilibrio con una velocidad de
asociacioacuten muy alta y una velocidad de disociacioacuten muy baja de
forma que el complejo es resistente Durante el bloqueo
neuromuscular inducido por rocuronio la administracioacuten intravenosa
de sugammadex causa la eliminacioacuten raacutepida de las moleacuteculas de
rocuronio libre del plasma lo que genera un gradiente de
concentracioacuten que favorece el desplazamiento de las moleacuteculas
restantes de rocuronio desde la unioacuten neuromuscular hasta el
plasma donde se encapsulan por las moleacuteculas de sugammadex
libres Estas moleacuteculas tambieacuten entran en los tejidos y forman
complejos con el rocuronio Por tanto el bloqueo neuromuscular del
rocuronio finaliza raacutepidamente por la difusioacuten de rocuronio desde la
unioacuten neuromuscular hasta el plasma El resultado es un incremento
de la concentracioacuten plasmaacutetica total de rocuronio (libre y ligado al
sugammadex) Por tanto el sugammadex se comporta como un
quelante sin efecto sobre la acetilcolinesterasa o cualquier sistema
receptor del organismo29
23 Definicioacuten de teacuterminos
Tren de cuatro (TOF) patroacuten de monitorizacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos grupo farmacoloacutegico que actuacutea inhibiendo la
funcioacuten de la enzima acetilcolinesterasa
Atracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Cisatracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Rocuronio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Neostigmina agente inhibidor de la acetilcolinesterasa
Clasificacioacuten ASA propuesta por el American Society of
Anesthesiologists para evaluar el estado funcional y el riesgo de los
pacientes
Receptor nicotiacutenico canales ioacutenicos colineacutergicos es decir que son
capaces de responder al mediador quiacutemico acetilcolina
Capacidad vital forzada es la capacidad maacutexima de captar y expulsar
aire en condiciones forzadas
Volumen corriente es el volumen de aire que circula entre una
inspiracioacuten y espiracioacuten normal sin realizar un esfuerzo adicional
Hidroacutelisis enzimaacutetica que se produce mediante un grupo de enzimas
llamadas hidrolasas las cuales ejercen un efecto cataliacutetico a traveacutes de la
ruptura de enlaces por agua
Quelante que tiene la propiedad de combinarse con los iones formando
complejos estables desprovistos de toxicidad y eliminables a traveacutes de
la orina
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis
La incidencia de bloqueo neuromuscular residual seriacutea alta en la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
32 Variables y su operacionalizacioacuten
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Bloqueo
neuromuscular
residual
Persistencia del
efecto de faacutermacos
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Relacioacuten T1T4 del
TOF
Nominal
Presente
Ausente
TOF lt 09
TOF gt 09
Registro de monitor
neuromuscular
Relajante
neuromuscular
Faacutermaco que
bloqueante del
receptor de
acetilcolina
Cuantitativa
Nuacutemero de dosis
administradas
Nominal
Dosis uacutenica
Dosis repetida
1
gt1
Hoja de registro de
anestesia
Reversioacuten de
bloqueo
neuromuscular
Empleo de faacutermacos
antagonistas de los
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Administracioacuten de
faacutermaco
anticolinesteraacutesico
Nominal
Presente
Ausente
Administracioacuten de
neostigmina
No administracioacuten de
neostigmina
Hoja de registro de
anestesia
Edad
Tiempo que ha vivido
una persona desde
su nacimiento
Cuantitativa
Nuacutemero de antildeos
cumplidos
Intervalo
Joven
Adulto
Adulto Mayor
18 ndash 25 antildeos
25 ndash 65 antildeos
gt65 antildeos
Historia Cliacutenica
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Hipotermia
Temperatura corporal
central menor de
36degC
Cualitativa
Temperatura
medida en grados
Celsius
Ordinal
Leve
Moderada
Severa
32 ndash 36 degC
28 ndash 32 degC
Menos de 28degC
Hoja de registro de
anestesia
Acidosis
Aumento de la
concentracioacuten de
hidrogeniones
Cualitativa
pH sanguiacuteneo
Nominal
Presente
Ausente
pH lt 735
pH gt 735
Resultado de
examen de anaacutelisis
de gases arteriales
Disfuncioacuten
renal
Incapacidad de los
rintildeones de filtrar
adecuadamente las
sustancias de
deshecho
Cualitativa
Depuracioacuten de
creatinina
Nominal
Presente
Ausente
lt 60 mlmin173m2
gt60 mlmin173m2
Historia Cliacutenica
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Tipo y disentildeo de la investigacioacuten
Tipo de investigacioacuten Cuantitativa
Disentildeo de investigacioacuten
Seguacuten la intervencioacuten Observacional
Seguacuten el alcance de los resultados Descriptivo
Seguacuten el nuacutemero de mediciones de las variables de estudio
Transversal
Seguacuten la planificacioacuten de la toma de datos Prospectivo
42 Disentildeo muestral
421 Poblacioacuten universo
Conjunto de pacientes que ingresen a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
422 Poblacioacuten de estudio
Pacientes mayores de 18 antildeos ingresados a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins tras haber
recibido anestesia general para cirugiacutea periodo de julio a diciembre de
2017
423 Tamantildeo de muestra
Se determinoacute una muestra representativa de 227 participantes teniendo
como criterios estadiacutesticos una poblacioacuten de estudio de 550 pacientes un
nivel de confianza de 95 y un margen de error de 5
424 Muestreo
El meacutetodo empleado para la identificacioacuten de los participan seraacute a traveacutes de
un muestreo propabiliacutestico de tipo aleatorio simple
425 Criterios de seleccioacuten
Criterios de inclusioacuten
Sujetos ingresados a la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Sujetos mayores de 18 antildeos
Pacientes que reciban anestesia general con empleo de relajantes
neuromusculares no despolarizantes
Pacientes sometidos a cirugiacutea electiva de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con llenado inadecuado de hoja de registro de anestesia en
la que no se especifican dosis de faacutermacos ni tiempos de
administracioacuten de los mismos
Pacientes con historia cliacutenica incompleta
Pacientes que presenten complicaciones durante la induccioacuten
mantenimiento o despertar de la anestesia
Pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica que sufrieron
complicaciones de tipo quiruacutergico durante el procedimiento
Pacientes que recibieron bloqueantes neuromusculares
despolarizantes de manera conjunta a los no despolarizantes
43 Procedimientos de recoleccioacuten de datos
Las fuentes de donde se obtendraacuten los datos requeridos para el estudio
seraacuten las hojas de registro de anestesia historia cliacutenica y registro de
monitoreo neuromuscular con patroacuten de tren de cuatro
Los datos seraacuten registrados en un formato disentildeado para la investigacioacuten
de acuerdo a los objetivos de la misma que incluye las variables
consignadas en la seccioacuten de operacionalizacioacuten de variables
44 Procesamiento y anaacutelisis de los datos
Una vez realizada la recogida de datos con el instrumento descrito
previamente se procederaacute a verificar que las entrevistas se hayan hecho
de acuerdo a lo establecido
Posterior a la evaluacioacuten de la calidad de los datos se realizaraacute la digitacioacuten
en una base de datos del programa estadiacutestico SPSS versioacuten 240
Asimismo una vez obtenidos los resultados con la valoracioacuten estadiacutestica
correspondiente se elaboraraacuten los graacuteficos de los resultados relevantes
45 Aspectos eacuteticos
Se tomaraacuten precauciones para resguardar la identidad de los individuos
estudiados aseguraacutendonos asiacute la conservacioacuten de su integridad ademaacutes
se garantizaraacute que su participacioacuten no sea usada en contra de ellos de
acuerdo con los principios establecidos el Reporte de Belmont
La intervencioacuten que se llevaraacute a cabo seraacute potencialmente beneficiosa para
los pacientes estudiados ya que determinaraacute la presencia de bloqueo
neuromuscular en ellos con lo cual podraacuten ser manejados de manera
oportuna ademaacutes de permitir obtener informacioacuten relevante para el estudio
La investigacioacuten se llevaraacute a cabo cuando se obtenga la aprobacioacuten y
autorizacioacuten por parte del Comiteacute de Eacutetica en Investigacioacuten del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
CRONOGRAMA
MES 2017 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
ACTIVIDAD MENSUAL
Presentacioacuten proyecto investigacioacuten
X
Investigacioacuten bibliograacutefica
X X X X X X X X X X X
Solicitud de realizacioacuten de estudio
X
Procedimiento X X X X X X X X X
Registro de informacioacuten en ficha
X X X X X X X X X
Anaacutelisis de la informacioacuten
X X
Revisioacuten de resultados X X
Elaboracioacuten del informe final
X X
Presentacioacuten de Trabajo de investigacioacuten
X
RECURSOS
1 Humanos
- Asesor de la investigacioacuten
- Metodoacutelogo
- Especialista en estilo
- Estadiacutestico
- Mecanoacutegrafo o digitador
- Revisor del informe final
2 Econoacutemicos
- Peculio personal
3 Fiacutesicos
- TOF-Watchreg
- Historias cliacutenicas
- Escritorio
- Computadora
- Internet
- Impresora
- Utileriacutea
- Software SPSS
Presupuesto
Rubro Detalle Monto
Asesoriacutea Metodoacutelogo 500
Estilo 500
Estadiacutestico 500
Utileriacutea TOF-Watchreg 1500
Papel 20
Tinta 100
Lapiceros 10
Laacutepices 10
Folder 30
Corrector 10
Borrador 10
Servicios Internet 300
Imprenta 300
Empaste 300
Mantenimiento Impresora 100
PC 100
TOTAL
4290
-
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ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
bloqueo neuromuscular residual es variable dependiendo de los criterios
diagnoacutesticos empleados el relajante neuromuscular usado el empleo de
faacutermacos antagonistas y el uso de monitoreo neuromuscular
En el mundo occidental destacan investigaciones como la de Baillard y
et al (2000) quienes buscaban determinar la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica
objetivaacutendolo a traveacutes del monitoreo con TOF (tren de cuatro) En esta
investigacioacuten encontraron una incidencia de 42 del total de pacientes
incluidos en el estudio quienes mostraron un resultado de TOF menor
de 07 con necesidad de reintubacioacuten en 6 pacientes 2
En Espantildea destacan investigaciones como la realizada por Norton en
2013 quien ademaacutes de determinar una incidencia de paraacutelisis muscular
residual de 297 determinoacute la asociacioacuten entre esta y el desarrollo de
eventos respiratorios criacuteticos en el 51 de pacientes con persistencia de
bloqueo5
En un estudio realizado en Estados Unidos por Murphy y et al (2015)
se encontroacute una mayor disponibilidad de los pacientes ancianos para
presentar paraacutelisis residual (577) frente a una menor incidencia
encontrada en los joacutevenes (30) ademaacutes de una mayor asociacioacuten a
resultados adversos6
En Latinoameacuterica destacan investigaciones como la de Ariza (2017)
quien determinoacute una incidencia de 42 en una poblacioacuten colombiana o
el estudio realizado por Barajas y et al (2011) en Meacutexico quienes
determinaron la incidencia de paraacutelisis residual postanesteacutesica con el
uso de agentes bloqueadores neuromusculares encontrando una
incidencia general de 197-8
A nivel nacional Chiguala (2010) en un estudio llevado a cabo en el
Hospital Nacional Arzobispo Loayza encontroacute un incidencia de 375
de paraacutelisis residual en la sala de recuperacioacuten la cual estuvo asociada
al tiempo de administracioacuten de rocuronio ademaacutes evidencioacute que el uso
de anticolinesteraacutesicos no garantizoacute la ausencia de paraacutelisis residual9
Como se puede observar la presencia del bloqueo neuromuscular
residual es una preocupacioacuten persistente en las salas de recuperacioacuten
postanesteacutesica a nivel mundial siendo una situacioacuten frecuente incluso
en poblaciones diversas como se pone de manifiesto en las
investigaciones previamente presentadas
En el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins es frecuente
observar complicaciones derivadas del bloqueo neuromuscular residual
sobretodo en la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica sin embargo a la
fecha no existen investigaciones publicadas acerca de este fenoacutemeno
tan importante
12 Formulacioacuten del problema
iquestCuaacuteles son los factores de riesgo asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en pacientes de 18 a 65 antildeos que recibieron
anestesia general en la unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
13 Objetivos de la Investigacioacuten
131 Objetivo General
Identificar los factores de riesgo asociados a la presencia de
bloqueo neuromuscular residual en la unidad de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
132 Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo neuromuscular residual en la
unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de dosis uacutenicas o repetidas de
relajantes neuromusculares y el desarrollo de paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del bloqueo neuromuscular al
final de la anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre el bloqueo
neuromuscular residual de acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes actuacutea como factor de
riesgo en el desarrollo de paraacutelisis neuromuscular residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual en pacientes con
disfuncioacuten renal hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la presencia de bloqueo
neuromuscular residual
14 Justificacioacuten de la investigacioacuten
141 Importancia de la investigacioacuten
El bloqueo neuromuscular residual en una condicioacuten frecuente que
aunque cuenta con una incidencia variable es importante considerar que
muchas veces es subdiagnosticada o es evaluada bajo paraacutemetros
cliacutenicos que pese a ser de mucha ayuda en cuanto a la identificacioacuten de
este de fenoacutemeno y de tratarse de un procedimiento sencillo carece de
precisioacuten ya que estaacute sujeto a interpretaciones subjetivas Por lo tanto el
monitoreo de funcioacuten neuromuscular deberiacutea evaluarse con un meacutetodo
objetivo como la estimulacioacuten de un nervio perifeacuterico y la posterior
evaluacioacuten de la respuesta evocada en el muacutesculo inervado por dicho
nervio
Actualmente gracias a la amplia investigacioacuten en este tema se conocen
numerosos factores de riesgo que podriacutean verse involucrados en la
prolongacioacuten del efecto de los relajantes neuromusculares y el posterior
desarrollo de bloqueo residual y aunque evitar esta situacioacuten es una
preocupacioacuten por parte de los anestesioacutelogos no siempre se tienen en
cuenta estos factores durante el intraoperatorio y las medidas tomadas
para prevenirlo como el empleo de la reversioacuten farmacoloacutegica con
anticolinesteraacutesicos se realiza de manera inadecuada con dosis
inferiores a las recomendadas
En el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins no existen estudios
que develen la problemaacutetica de este fenoacutemeno en la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica sin embargo se han visto numerosas
complicaciones asociadas a paraacutelisis residual con resultados fatales en
algunos casos Ademaacutes debemos tener en cuenta que no todos los
monitores de anestesia cuentan con programacioacuten para evaluacioacuten de la
funcioacuten neuromuscular y en caso de contar con este tipo de monitoreo
no siempre es empleado por parte de los anestesioacutelogos Otro punto
relevante es que la necesidad de cumplir con la programacioacuten quiruacutergica
por sala de operaciones que por lo general cuenta con muchas cirugiacuteas
por diacutea obliga a los anestesioacutelogos encargados de la salas a reducir los
tiempos tanto de induccioacuten como de educcioacuten aumentando el riesgo de
una recuperacioacuten neuromuscular incompleta
Por lo expuesto la determinacioacuten de los factores de riesgo maacutes
importantes asociados al desarrollo de bloqueo neuromuscular residual
y la posterior actuacioacuten sobre los mismos es relevante por el beneficio
para los pacientes ya que ayudariacutea a reducir la morbimortalidad
asociada y para la institucioacuten en teacuterminos de costos evitados en el
manejo de las complicaciones y en una prolongacioacuten de la estancia
hospitalaria secundaria a esto
142 Viabilidad de la investigacioacuten
El presente plan de tesis seraacute factible de desarrollar ya que en el
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins debido a su amplia
programacioacuten quiruacutergica se cuenta con muchos pacientes sometidos
anestesia general que podriacutean ser elegibles para el estudio ademaacutes la
intervencioacuten que se llevaraacute a cabo (evaluacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular a traveacutes de tren de cuatro o TOF) es sencilla econoacutemica
y requiere de corto tiempo para su evaluacioacuten
Cabe mencionar que los posibles resultados podriacutean poner en evidencia
muchas praacutecticas inadecuadas por parte de los anestesioacutelogos en este
tema
15 Limitaciones del estudio
Algunas limitaciones que podriacutean presentarse en el desarrollo del presente
plan estariacutean relacionadas principalmente con la confiabilidad de los datos
al momento de evaluar los factores de riesgo ya que en la praacutectica hay
muchos datos que son omitidos por los anestesioacutelogos al momento de
realizar el llenado del formato de anestesia lo cual tiene lugar de manera
incidental asiacute como de manera voluntaria
Ademaacutes hay que tener en cuenta que por la complejidad del nivel
hospitalario generalmente se brinda atencioacuten quiruacutergica a pacientes que
presentan muacuteltiples patologiacuteas ademaacutes de la responsable de la
intervencioacuten operatoria las cuales podriacutean generar sesgos al influir de
manera directa sobre la farmacocineacutetica y farmacodinamia de los relajantes
neuromusculares aumentando o disminuyendo su accioacuten por lo tanto
habraacute que tener en cuenta los antecedentes patoloacutegicos de cada paciente
al momento de realizar el estudio
CAPITULO II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes de la investigacioacuten
En 2017 Ariza y et al en un estudio prospectivo que incluyoacute 102
pacientes encontraron una prevalencia de relajacioacuten residual del 422
Ademaacutes pancuronio fue el relajante neuromuscular que presentoacute mayor
asociacioacuten con un TOFlt09 al ingreso a recuperacioacuten Asimismo se
encontroacute una diferencia significativa en la temperatura tenar al comparar
los pacientes que presentaban relajacioacuten residual con aquellos que
recuperaron su funcioacuten neuromuscular7
En 2016 el autor Yu B y et al usando un disentildeo prospectivo
observacional enrolaron 1571 participantes sometidos a anestesia general
encontraron una incidencia de bloqueo neuromuscular residual de 578
(definido como un iacutendice de tren de cuatro lt 09) ademaacutes identificaron
factores asociados a la ausencia de paraacutelisis residual a la edad menor de
45 antildeos el uso de un solo agente bloqueante un tiempo mayor de 60
minutos de la uacuteltima administracioacuten del agente antes de la extubacioacuten y un
tiempo mayor de 10 minutos desde la administracioacuten de neostigmina hasta
la extubacioacuten10
En el antildeo 2016 Aytac y et al realizaron un estudio observacional donde
incluyeron 415 pacientes que recibieron anestesia general con
bloqueadores neuromusculares de accioacuten intermedia encontraron una
incidencia de 43 de paraacutelisis residual en la sala de recuperacioacuten asociada
al sexo femenino estado de ASA 3 y anestesia de corta duracioacuten
Adicionalmente hallaron un 46 de bloqueo residual en los pacientes que
recibieron neostigmina Concluyeron que el empleo de un antagonismo
oacuteptimo asiacute como el uso rutinario de la monitorizacioacuten neuromuscular son
recomendados para mejorar la seguridad del paciente11
En 2016 la autora Mari-Zapata y et al en un estudio observacional
prospectivo y comparativo intentaron determinar las diferencia en el iacutendice
de TOF entre los pacientes ambulatorios y los pacientes hospitalizados
sometidos a anestesia general balanceada reclutaron un total de 201
pacientes encontrando una incidencia global de bloqueo residual de 253
con una mayor frecuencia en los pacientes programados para cirugiacutea
ambulatoria con respecto a los que se encontraban hospitalizados
hospitalizados12
Brueckmann y et al en 2015 realizaron un estudio aleatorizado con 154
pacientes encontraron una incidencia de bloqueo neuromuscular en la sala
de recuperacioacuten de cero en quienes se administroacute sugammadex frente a
43 en quienes se usoacute neostigmina concluyeron que la reversioacuten con
sugammadex eliminoacute el bloqueo neuromuscular residual en las sala de
recuperacioacuten13
En 2015 Fortier y et al en un estudio prospectivo que incluyoacute 302
pacientes encontraron que rocuronio fue el agente empleado en el 99 de
casos la incidencia de bloqueo neuromuscular residual fue de 635 al
momento de la extubacioacuten traqueal y de 565 a la llegada a la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica No se encontraron diferencias significativas
en la incidencia de paraacutelisis residual de acuerdo con el geacutenero edad iacutendice
de masa corporal estado de ASA tipo de cirugiacutea y comorbilidades14
En un estudio reciente publicado por Murphy y et al (2015) se encontroacute
que los pacientes ancianos presentaron mayor riesgo de paraacutelisis residual
(577) comparado con los joacutevenes (30) ademaacutes de una mayor
asociacioacuten de resultados adversos tales como obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
eventos de hipoxemia debilidad muscular complicaciones respiratorias y
mayor tiempo de estancia hospitalaria6
En 2015 Osuna y et al en un estudio prospectivo cuyo objetivo fue
estimar la presencia de paraacutelisis residual postoperatoria tras el empleo de
bloqueadores neuromusculares no despolarizantes como rocuronio
vecuronio y cisatracurio encontraron una incidencia de 16 en la
poblacioacuten estudiada especialmente en aquellos pacientes en quienes se
empleoacute cisatracurio como faacutermaco relajante15
En 2014 Piccioni y et al realizaron un estudio aleatorizado a doble ciego
que incluyoacute 20 pacientes sometidos a pruebas de funcioacuten respiratoria
previo a la induccioacuten anesteacutesica y posterior a la extubacioacuten con un TOF de
1 Los participantes fueron aleatorizados a recibir sugammadex versus
placebo encontrando un descenso de 60 en la presioacuten inspiratoria
maacutexima y la presioacuten espiratoria maacutexima asiacute como un descenso del 30 ndash
40 en la capacidad vital forzada y el volumen espiratorio forzado en el
primer segundo en ambos grupos Concluyeron que un TOF de 1 excluye
la presencia de paraacutelisis residual aunque se puede observar disfuncioacuten
respiratoria posterior a una cirugiacutea abdominal16
Diacuteaz y et al (2014) en un estudio comparativo que incluyoacute 61 pacientes
que fueron revertidos con sugammadex versus neostigmina tras la
administracioacuten de rocuronio encontraron un tiempo de reversioacuten de 25
minutos para el grupo de sugammadex y de 119 minutos para
neostigmina Concluyeron que ambos faacutermacos muestran una reversioacuten
satisfactoria del bloqueo neuromuscular residual aunque esta se logra de
manera maacutes raacutepida con sugammadex17
En 2014 Turhan y et al en un estudio prospectivo y aleatorizado con 80
pacientes pediaacutetricos programados para cirugiacutea ambulatoria encontraron
que los tiempos para extubacioacuten y para alcanzar un iacutendice de tren de
cuatro gt 09 fueron significativamente mayores en aquellos pacientes que
recibieron reversioacuten con neostigmina frente a aquellos que recibieron
sugammadex concluyendo que en los pacientes pediaacutetricos sometidos a
cirugiacuteas ambulatorias el sugammadex proporciona menores tiempos para
una extubacioacuten segura asiacute como un acortamiento en los tiempos de
recuperacioacuten18
En 2014 Armendaacuteriz-Buil y et al en un estudio prospectivo y
observacional que incluyoacute 71 pacientes evaluaron el riesgo de paraacutelisis
residual con rocuronio en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
encontrando un mayor tiempo de recuperacioacuten del bloqueo en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 frente a los controles independiente del nivel
de glicemia o hemoglobina glicosilada Concluyeron que los pacientes con
diabetes mellitus incluso en ausencia de complicaciones presentaban un
riesgo elevado de bloqueo neuromuscular residual 19
En 2013 Murphy y et al en un estudio observacional cuantificaron los
iacutendices de TOF de 149 pacientes en la unidad de recuperacioacuten
postanesteacutesica encontrando que la incidencia de siacutentomas de debilidad
muscular fue mayor en los pacientes con TOF menor de 09 a la llegada a
la sala de recuperacioacuten y a los 60 minutos de esta 20
Pietraszewski y et al en 2013 en un estudio observacional que incluyoacute
415 pacientes encontraron que la incidencia de bloqueo neuromuscular
residual en paciente ancianos fue de 44 frente a 20 en joacutevenes
ademaacutes se observoacute mayor frecuencia de hipoxia en la sala de
recuperacioacuten 179 versus 82 21
Esteves y et al (2013) realizaron un estudio observacional con 350
pacientes encontraron una incidencia global de bloqueo neuromuscular
residual de 26 asiacute como una incidencia de 30 en aquellos pacientes
en los que se usoacute reversioacuten farmacoloacutegica ademaacutes no se observoacute una
diferencia significativa en la presencia de paraacutelisis residual con respecto al
agente bloqueador neuromuscular empleado22
En 2013 Norton y et al investigaron la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual y su asociacioacuten con eventos criacuteticos respiratorios
encontrando una incidencia de 297 de paraacutelisis residual de los cuales
51 presentaron complicaciones respiratorias severas5
En 2012 Kumar y et al evaluaron el bloqueo neuromuscular residual y la
reduccioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar en 150 pacientes
aleatorizados a recibir diferentes agentes bloqueantes encontraron
paraacutelisis residual en 39 pacientes asiacute como una capacidad vital forzada de
62 y 49 respecto al basal y un flujo espiratorio pico de 47 y 38 para
los grupos de paraacutelisis ausente y paraacutelisis presente respectivamente
Concluyendo que el bloqueo residual resulta en disminucioacuten de la
capacidad vital forzada y del pico de flujo espiratorio en el periodo
postoperatorio inmediato indicando alteracioacuten de la musculatura
respiratoria 23
En 2011 Sauer y et al en un estudio prospectivo aleatorizado enrolaron
132 pacientes sometidos a anestesia general con rocuronio y aleatorizados
posteriormente para recibir neostigmina versus placebo encontraron 395
de episodios de hipoxemia con diferencia significativa entre ambos grupos
concluyendo la efectividad de la neostigmina como antagonista del bloqueo
inducido por rocuronio 24
Silva y et al (2011) realizaron un estudio observacional que incluyoacute 246
pacientes encontraron una incidencia de 512 de paraacutelisis residual a la
llegada a la unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica 476 a los 3 minutos
y 46 a los 5 minutos siendo los pacientes de mayor edad los maacutes
afectados ademaacutes cuando se comparoacute la utilizacioacuten de reversioacuten con la
presencia de relajacioacuten residual no se encontroacute diferencia estadiacutesticamente
significativa 25
Barajas y et al (2011) determinaron la incidencia de paraacutelisis residual
postanesteacutesica con el uso de agentes bloqueadores neuromusculares
encontrando una incidencia general de 19 independientemente del
agente empleado aunque con una menor incidencia en aquellos pacientes
en quienes se empleoacute atracurio y cisatracurio8
En 2010 el autor Chiguala en un estudio observacional transversal y
prospectivo incluyoacute 96 pacientes encontrando una incidencia global de
375 de paraacutelisis residual y de los pacientes que recibieron reversioacuten con
neostigmina el 355 tambieacuten presento bloqueo neuromuscular en la sala
de recuperacioacuten postanesteacutesica9
22 Bases teoacutericas
221 Definicioacuten
La paraacutelisis residual se define como una relacioacuten de TOF menor de 09 al
final de intervencioacuten quiruacutergica secundario a una recuperacioacuten incompleta
del efecto de los relajantes neuromusculares no despolarizantes lo cual
ocasiona debilidad muscular con repercusioacuten en la fuerza inspiratoria en la
permeabilidad de la viacutea aeacuterea superior en los reflejos protectores de la viacutea
aeacuterea y en la respuesta ventilatoria a la hipoxemia26
El bloqueo neuromuscular residual es quizaacutes maacutes precisamente definido
como la presencia de signos o siacutentomas de debilidad muscular en el
periacuteodo postoperatorio despueacutes de la administracioacuten intraoperatoria de un
bloqueante neuromuscular no despolarizante Los pacientes con
recuperacioacuten neuromuscular adecuada presentan la capacidad de respirar
normalmente mantener una viacutea respiratoria superior patente preservar los
reflejos protectores de las viacuteas respiratorias deglutir toser sonreiacuter y
hablar Estos objetivos fisioloacutegicos se consiguen en la mayoriacutea de los
pacientes con un TOF de 09 Sin embargo algunos pacientes pueden
presentar una debilidad obvia a pesar de alcanzar un TOF de 09 mientras
que la recuperacioacuten completa de la fuerza muscular puede observarse en
pacientes con cocientes TOF lt 09 Por lo tanto una definicioacuten precisa del
bloqueo residual requiere no solo la medicioacuten de las proporciones de TOF
utilizando dispositivos de monitorizacioacuten neuromuscular objetiva (cociente
de TOF 09 -10) sino tambieacuten una cuidadosa evaluacioacuten cliacutenica de cada
paciente2
222 Fisiologiacutea de la unioacuten neuromuscular
La placa motora constituye la unioacuten funcional entre la motoneurona y la
fibra muscular Los cuerpos de estas motoneuronas se encuentran en el
asta anterior de la meacutedula y en el tronco del enceacutefalo Las ceacutelulas
musculares contienen miofilamentos proteicos de miosina y de actina La
contraccioacuten muscular consiste baacutesicamente en el desplazamiento de los
filamentos de actina sobre los de miosina gracias a la liberacioacuten de calcio
Este mecanismo depende en uacuteltima instancia de la apertura de los canales
ioacutenicos en los receptores nicotiacutenicos de la placa motora provocada por la
acetilcolina (Ach)26
Figura 1 Unioacuten neuromuscular Un canal o hendidura sinaacuteptico separa el
nervio del muacutesculo La superficie muscular estaacute ondulada y aacutereas densas
sobre las crestas de cada pliegue contienen receptores de acetilcolina
223 Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes
Los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes actuacutean como
antagonistas competitivos de la acetilcolina ya que al ligarse al receptor
nicotiacutenico impiden la unioacuten de esta al receptor y lo mantienen inactivo
evitando de esta manera que se produzcan los mecanismos responsables
de la contraccioacuten muscular
Los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes se pueden clasificar
en funcioacuten de la clase quiacutemica o de forma alternativa en funcioacuten de la
aparicioacuten o duracioacuten de la accioacuten
Tabla 1 Clasificacioacuten de los bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes
Clase de
Bloqueante
Accioacuten
Prolongada
(gt50 min)
DURACIOacuteN
Accioacuten
Intermedia
(20 ndash 50 min)
CLIacuteNICA
Accioacuten
Corta
(15 ndash 20 min)
Accioacuten
Ultracorta
(lt 10 min)
Compuestos
esteroideos
Pancuronio
Pipecuronio
Vecuronio
Rocuronio
Compuestos de
bencilisoquinolina
d-Tubocurarina
Metocurina
Doxacurio
Atracurio
Cisatracurio
Mivacurio
Otros
Clorofumaratos
Eacuteter fenoacutelico
Derivados de dialil
de la toxiferina
Galamina
Alcuronio
Gantacuronio
224 Monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular
A pesar de la existencia de diversos meacutetodos para la monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular y del alto grado de evidencia en cuanto a la
recomendacioacuten de su empleo la mayor parte de anestesioacutelogos no
emplean de manera rutinaria meacutetodos objetivos valieacutendose de paraacutemetros
cliacutenicos como la elevacioacuten de la cabeza por maacutes de 5 segundos la apertura
ocular la prensioacuten de la mano y pruebas de funcioacuten respiratoria las cuales
se basan en un determinacioacuten subjetiva lo cual no garantiza descartar la
presencia de paraacutelisis residual por completo27
La monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular se realiza a traveacutes de la
administracioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico en un nervio perifeacuterico el cual debe
alcanzar una intensidad suficiente para generar una respuesta motora en
los muacutesculos inervados por dicho nervio Cuando se desea evaluar la
funcioacuten neuromuscular tras la administracioacuten de un faacutermaco relajante la
respuesta al estimular el nervio perifeacuterico estaraacute ausente o disminuida de
acuerdo al grado de bloqueo en que se encuentren las fibras musculares
La funcioacuten neuromuscular se puede determinar empleando diferentes
patrones de estimulacioacuten eleacutectrica27
Contraccioacuten uacutenica en la que se evaluacutea la respuesta contraacutectil tras la
aplicacioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico uacutenico sobre un nervio perifeacuterico a
una frecuencia de 01 Hz a 1 Hz
Tren de cuatro (TOF) en esta modalidad se administran de cuatro
estiacutemulos seguidos con un intervalo de medio segundo entre cada
uno de ellos por lo tanto se esperan cuatro respuestas contraacutectiles
(una por cada estiacutemulo) Cuando hay persistencia de paraacutelisis
residual estas respuestas pueden no presentarse o mostrar una
atenuacioacuten progresiva El iacutendice TOF se determina con la
proporcioacuten entre la amplitud de la primera y la cuarta respuesta
Figura 2 Respuestas musculares desencadenadas mediante
estimulacioacuten de tren de cuatro
Estimulacioacuten tetaacutenica en este patroacuten el estiacutemulo eleacutectrico se
administra por un periodo de 5 segundos obteniendo una respuesta
sostenida
Estiacutemulo postetaacutenico en esta modalidad se combina el empleo de
contraccioacuten uacutenica tras una estimulacioacuten tetaacutenica se emplea para
determinar la presencia de bloqueo neuromuscular intenso
Estimulacioacuten de doble raacutefaga se administran dos estiacutemulos
tetaacutenicos breves
225 Recuperacioacuten del bloqueo neuromuscular
Tras la administracioacuten de faacutermacos bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes hay que conseguir una recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular normal La recuperacioacuten de la relajacioacuten muscular causada
por bloqueantes neuromusculares no despolarizantes depende de varios
factores En primer lugar del aumento de la concentracioacuten de acetilcolina
en relacioacuten con la del relajante para superar el bloqueo neuromuscular
competitivo Aunque la neostigmina aumenta la concentracioacuten de
acetilcolina al final se debe eliminar el relajante muscular El aumento
relativo de la concentracioacuten de acetilcolina depende en primer lugar del
desplazamiento mantenido del relajante muscular desde la placa terminal
motora hasta la circulacioacuten central y de su posterior eliminacioacuten de la
sangre circulante de forma que no tiene libertad para desplazarse hacia la
hendidura sinaacuteptica En uacuteltimo teacutermino la recuperacioacuten depende de la
eliminacioacuten del bloqueante neuromuscular del organismo
Los bloqueantes neuromusculares se pueden eliminar a traveacutes de una serie
de mecanismos como la excrecioacuten sin cambios en la orina el metabolismo
hepaacutetico la hidroacutelisis enzimaacutetica y la degradacioacuten quiacutemica Aunque nunca
se ha analizado de forma especiacutefica varios grupos de investigadores han
descrito mediante la amplitud de paraacutemetros de recuperacioacuten una amplia
variabilidad entre los pacientes en cuanto a la recuperacioacuten espontaacutenea de
la funcioacuten neuromuscular
Varios factores ademaacutes de las enfermedades asociadas influyen sobre la
velocidad de recuperacioacuten espontaacutenea de la funcioacuten neuromuscular28
226 Antagonismo del bloqueo neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos
Se utilizan tres anticolinesteraacutesicos (la neostigmina la piridostigmina
y el edrofonio) como antagonistas del bloqueo neuromuscular
residual Ejercen su accioacuten principalmente mediante la inhibicioacuten de
la acetilcolinesterasa de forma que aumentan la concentracioacuten de
acetilcolina en la placa terminal motora Ademaacutes los
anticolinesteraacutesicos pueden aumentar la liberacioacuten de acetilcolina de
las terminaciones nerviosas presinaacutepticas bloquear los canales de
potasio neurales y ejercer un efecto agonista directo
El antagonismo del bloqueo neuromuscular no despolarizante
depende del tiempo La recuperacioacuten se produce a una velocidad
que depende ante todo de cinco factores 1) profundidad del bloqueo
cuando se administra el antagonista 2) anticolinesterasa
administrada 3) dosis de anticolinesterasa 4) velocidad de
recuperacioacuten espontaacutenea del bloqueo neuromuscular y 5)
concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio durante la reversioacuten
Cuando se antagonizan los niveles profundos del bloqueo
neuromuscular (un 10 de recuperacioacuten o una contraccioacuten como
respuesta a la estimulacioacuten de TOF) se deben administrar dosis
maacutes altas de anticolinesteraacutesicos y se debe dejar un tiempo
adecuado para que se produzca la recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular El tiempo necesario para recuperar una proporcioacuten
de TOF de 07 seraacuten unos 60 minutos con los faacutermacos bloqueantes
neuromusculares de accioacuten prolongada (pancuronio) y 30 minutos
para los de accioacuten intermedia (rocuronio) Para antagonizar grados
menores de bloqueo se pueden administrar dosis menores de
anticolinesteraacutesicos con una cantidad adicional si no se consigue la
recuperacioacuten adecuada en 10 minutos No es recomendable
administrar anticolinesterasa adicional cuando no se consigue
antagonizar e bloqueo residual con dosis maacuteximas de edrofonio (15
mgkg) neostigmina (70 ugkg) o piridostigmina (350 ugkg) Estas
dosis inhiben la acetilcolinesterasa por completo y si no consiguen
un antagonismo completo del bloqueo residual hay que buscar otra
causa probable para este antagonismo inadecuado29
Sugammadex primer agente selectivo aglutinante de relajante La
estructura tiene una cavidad hidroacutefoba y un exterior hidroacutefilo Las
interacciones hidroacutefobas atrapan el faacutermaco dentro de la cavidad lo
que se traduce en la formacioacuten de un complejo invitado-hueacutesped
hidrosoluble
El sugammadex ejerce su efecto formando complejos muy estrechos
en un cociente 11 con los bloqueantes neuromusculares
esteroideos (rocuronio gt vecuronio gt pancuronio) El complejo
hueacutesped-invitado existe en equilibrio con una velocidad de
asociacioacuten muy alta y una velocidad de disociacioacuten muy baja de
forma que el complejo es resistente Durante el bloqueo
neuromuscular inducido por rocuronio la administracioacuten intravenosa
de sugammadex causa la eliminacioacuten raacutepida de las moleacuteculas de
rocuronio libre del plasma lo que genera un gradiente de
concentracioacuten que favorece el desplazamiento de las moleacuteculas
restantes de rocuronio desde la unioacuten neuromuscular hasta el
plasma donde se encapsulan por las moleacuteculas de sugammadex
libres Estas moleacuteculas tambieacuten entran en los tejidos y forman
complejos con el rocuronio Por tanto el bloqueo neuromuscular del
rocuronio finaliza raacutepidamente por la difusioacuten de rocuronio desde la
unioacuten neuromuscular hasta el plasma El resultado es un incremento
de la concentracioacuten plasmaacutetica total de rocuronio (libre y ligado al
sugammadex) Por tanto el sugammadex se comporta como un
quelante sin efecto sobre la acetilcolinesterasa o cualquier sistema
receptor del organismo29
23 Definicioacuten de teacuterminos
Tren de cuatro (TOF) patroacuten de monitorizacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos grupo farmacoloacutegico que actuacutea inhibiendo la
funcioacuten de la enzima acetilcolinesterasa
Atracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Cisatracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Rocuronio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Neostigmina agente inhibidor de la acetilcolinesterasa
Clasificacioacuten ASA propuesta por el American Society of
Anesthesiologists para evaluar el estado funcional y el riesgo de los
pacientes
Receptor nicotiacutenico canales ioacutenicos colineacutergicos es decir que son
capaces de responder al mediador quiacutemico acetilcolina
Capacidad vital forzada es la capacidad maacutexima de captar y expulsar
aire en condiciones forzadas
Volumen corriente es el volumen de aire que circula entre una
inspiracioacuten y espiracioacuten normal sin realizar un esfuerzo adicional
Hidroacutelisis enzimaacutetica que se produce mediante un grupo de enzimas
llamadas hidrolasas las cuales ejercen un efecto cataliacutetico a traveacutes de la
ruptura de enlaces por agua
Quelante que tiene la propiedad de combinarse con los iones formando
complejos estables desprovistos de toxicidad y eliminables a traveacutes de
la orina
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis
La incidencia de bloqueo neuromuscular residual seriacutea alta en la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
32 Variables y su operacionalizacioacuten
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Bloqueo
neuromuscular
residual
Persistencia del
efecto de faacutermacos
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Relacioacuten T1T4 del
TOF
Nominal
Presente
Ausente
TOF lt 09
TOF gt 09
Registro de monitor
neuromuscular
Relajante
neuromuscular
Faacutermaco que
bloqueante del
receptor de
acetilcolina
Cuantitativa
Nuacutemero de dosis
administradas
Nominal
Dosis uacutenica
Dosis repetida
1
gt1
Hoja de registro de
anestesia
Reversioacuten de
bloqueo
neuromuscular
Empleo de faacutermacos
antagonistas de los
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Administracioacuten de
faacutermaco
anticolinesteraacutesico
Nominal
Presente
Ausente
Administracioacuten de
neostigmina
No administracioacuten de
neostigmina
Hoja de registro de
anestesia
Edad
Tiempo que ha vivido
una persona desde
su nacimiento
Cuantitativa
Nuacutemero de antildeos
cumplidos
Intervalo
Joven
Adulto
Adulto Mayor
18 ndash 25 antildeos
25 ndash 65 antildeos
gt65 antildeos
Historia Cliacutenica
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Hipotermia
Temperatura corporal
central menor de
36degC
Cualitativa
Temperatura
medida en grados
Celsius
Ordinal
Leve
Moderada
Severa
32 ndash 36 degC
28 ndash 32 degC
Menos de 28degC
Hoja de registro de
anestesia
Acidosis
Aumento de la
concentracioacuten de
hidrogeniones
Cualitativa
pH sanguiacuteneo
Nominal
Presente
Ausente
pH lt 735
pH gt 735
Resultado de
examen de anaacutelisis
de gases arteriales
Disfuncioacuten
renal
Incapacidad de los
rintildeones de filtrar
adecuadamente las
sustancias de
deshecho
Cualitativa
Depuracioacuten de
creatinina
Nominal
Presente
Ausente
lt 60 mlmin173m2
gt60 mlmin173m2
Historia Cliacutenica
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Tipo y disentildeo de la investigacioacuten
Tipo de investigacioacuten Cuantitativa
Disentildeo de investigacioacuten
Seguacuten la intervencioacuten Observacional
Seguacuten el alcance de los resultados Descriptivo
Seguacuten el nuacutemero de mediciones de las variables de estudio
Transversal
Seguacuten la planificacioacuten de la toma de datos Prospectivo
42 Disentildeo muestral
421 Poblacioacuten universo
Conjunto de pacientes que ingresen a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
422 Poblacioacuten de estudio
Pacientes mayores de 18 antildeos ingresados a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins tras haber
recibido anestesia general para cirugiacutea periodo de julio a diciembre de
2017
423 Tamantildeo de muestra
Se determinoacute una muestra representativa de 227 participantes teniendo
como criterios estadiacutesticos una poblacioacuten de estudio de 550 pacientes un
nivel de confianza de 95 y un margen de error de 5
424 Muestreo
El meacutetodo empleado para la identificacioacuten de los participan seraacute a traveacutes de
un muestreo propabiliacutestico de tipo aleatorio simple
425 Criterios de seleccioacuten
Criterios de inclusioacuten
Sujetos ingresados a la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Sujetos mayores de 18 antildeos
Pacientes que reciban anestesia general con empleo de relajantes
neuromusculares no despolarizantes
Pacientes sometidos a cirugiacutea electiva de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con llenado inadecuado de hoja de registro de anestesia en
la que no se especifican dosis de faacutermacos ni tiempos de
administracioacuten de los mismos
Pacientes con historia cliacutenica incompleta
Pacientes que presenten complicaciones durante la induccioacuten
mantenimiento o despertar de la anestesia
Pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica que sufrieron
complicaciones de tipo quiruacutergico durante el procedimiento
Pacientes que recibieron bloqueantes neuromusculares
despolarizantes de manera conjunta a los no despolarizantes
43 Procedimientos de recoleccioacuten de datos
Las fuentes de donde se obtendraacuten los datos requeridos para el estudio
seraacuten las hojas de registro de anestesia historia cliacutenica y registro de
monitoreo neuromuscular con patroacuten de tren de cuatro
Los datos seraacuten registrados en un formato disentildeado para la investigacioacuten
de acuerdo a los objetivos de la misma que incluye las variables
consignadas en la seccioacuten de operacionalizacioacuten de variables
44 Procesamiento y anaacutelisis de los datos
Una vez realizada la recogida de datos con el instrumento descrito
previamente se procederaacute a verificar que las entrevistas se hayan hecho
de acuerdo a lo establecido
Posterior a la evaluacioacuten de la calidad de los datos se realizaraacute la digitacioacuten
en una base de datos del programa estadiacutestico SPSS versioacuten 240
Asimismo una vez obtenidos los resultados con la valoracioacuten estadiacutestica
correspondiente se elaboraraacuten los graacuteficos de los resultados relevantes
45 Aspectos eacuteticos
Se tomaraacuten precauciones para resguardar la identidad de los individuos
estudiados aseguraacutendonos asiacute la conservacioacuten de su integridad ademaacutes
se garantizaraacute que su participacioacuten no sea usada en contra de ellos de
acuerdo con los principios establecidos el Reporte de Belmont
La intervencioacuten que se llevaraacute a cabo seraacute potencialmente beneficiosa para
los pacientes estudiados ya que determinaraacute la presencia de bloqueo
neuromuscular en ellos con lo cual podraacuten ser manejados de manera
oportuna ademaacutes de permitir obtener informacioacuten relevante para el estudio
La investigacioacuten se llevaraacute a cabo cuando se obtenga la aprobacioacuten y
autorizacioacuten por parte del Comiteacute de Eacutetica en Investigacioacuten del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
CRONOGRAMA
MES 2017 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
ACTIVIDAD MENSUAL
Presentacioacuten proyecto investigacioacuten
X
Investigacioacuten bibliograacutefica
X X X X X X X X X X X
Solicitud de realizacioacuten de estudio
X
Procedimiento X X X X X X X X X
Registro de informacioacuten en ficha
X X X X X X X X X
Anaacutelisis de la informacioacuten
X X
Revisioacuten de resultados X X
Elaboracioacuten del informe final
X X
Presentacioacuten de Trabajo de investigacioacuten
X
RECURSOS
1 Humanos
- Asesor de la investigacioacuten
- Metodoacutelogo
- Especialista en estilo
- Estadiacutestico
- Mecanoacutegrafo o digitador
- Revisor del informe final
2 Econoacutemicos
- Peculio personal
3 Fiacutesicos
- TOF-Watchreg
- Historias cliacutenicas
- Escritorio
- Computadora
- Internet
- Impresora
- Utileriacutea
- Software SPSS
Presupuesto
Rubro Detalle Monto
Asesoriacutea Metodoacutelogo 500
Estilo 500
Estadiacutestico 500
Utileriacutea TOF-Watchreg 1500
Papel 20
Tinta 100
Lapiceros 10
Laacutepices 10
Folder 30
Corrector 10
Borrador 10
Servicios Internet 300
Imprenta 300
Empaste 300
Mantenimiento Impresora 100
PC 100
TOTAL
4290
-
FUENTES BIBLIOGRAacuteFICAS
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15 Osuna SG Gonzaacuteles A Paraacutelisis neuromuscular residual en la Unidad
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16 Piccioni F Mariani L Bogno L Rivetti I An acceleromyographic train-of-
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impaired clinical recovery Anesth Analg 2013 Jul117(1)133-41
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29 Andrade L Gracco R Paraacutelisis residual postoperatoria Revista
Brasilentildea de Anestesiologiacutea 2012 vol 62 num 3 439-450
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
al tiempo de administracioacuten de rocuronio ademaacutes evidencioacute que el uso
de anticolinesteraacutesicos no garantizoacute la ausencia de paraacutelisis residual9
Como se puede observar la presencia del bloqueo neuromuscular
residual es una preocupacioacuten persistente en las salas de recuperacioacuten
postanesteacutesica a nivel mundial siendo una situacioacuten frecuente incluso
en poblaciones diversas como se pone de manifiesto en las
investigaciones previamente presentadas
En el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins es frecuente
observar complicaciones derivadas del bloqueo neuromuscular residual
sobretodo en la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica sin embargo a la
fecha no existen investigaciones publicadas acerca de este fenoacutemeno
tan importante
12 Formulacioacuten del problema
iquestCuaacuteles son los factores de riesgo asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en pacientes de 18 a 65 antildeos que recibieron
anestesia general en la unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
13 Objetivos de la Investigacioacuten
131 Objetivo General
Identificar los factores de riesgo asociados a la presencia de
bloqueo neuromuscular residual en la unidad de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
132 Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo neuromuscular residual en la
unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de dosis uacutenicas o repetidas de
relajantes neuromusculares y el desarrollo de paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del bloqueo neuromuscular al
final de la anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre el bloqueo
neuromuscular residual de acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes actuacutea como factor de
riesgo en el desarrollo de paraacutelisis neuromuscular residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual en pacientes con
disfuncioacuten renal hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la presencia de bloqueo
neuromuscular residual
14 Justificacioacuten de la investigacioacuten
141 Importancia de la investigacioacuten
El bloqueo neuromuscular residual en una condicioacuten frecuente que
aunque cuenta con una incidencia variable es importante considerar que
muchas veces es subdiagnosticada o es evaluada bajo paraacutemetros
cliacutenicos que pese a ser de mucha ayuda en cuanto a la identificacioacuten de
este de fenoacutemeno y de tratarse de un procedimiento sencillo carece de
precisioacuten ya que estaacute sujeto a interpretaciones subjetivas Por lo tanto el
monitoreo de funcioacuten neuromuscular deberiacutea evaluarse con un meacutetodo
objetivo como la estimulacioacuten de un nervio perifeacuterico y la posterior
evaluacioacuten de la respuesta evocada en el muacutesculo inervado por dicho
nervio
Actualmente gracias a la amplia investigacioacuten en este tema se conocen
numerosos factores de riesgo que podriacutean verse involucrados en la
prolongacioacuten del efecto de los relajantes neuromusculares y el posterior
desarrollo de bloqueo residual y aunque evitar esta situacioacuten es una
preocupacioacuten por parte de los anestesioacutelogos no siempre se tienen en
cuenta estos factores durante el intraoperatorio y las medidas tomadas
para prevenirlo como el empleo de la reversioacuten farmacoloacutegica con
anticolinesteraacutesicos se realiza de manera inadecuada con dosis
inferiores a las recomendadas
En el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins no existen estudios
que develen la problemaacutetica de este fenoacutemeno en la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica sin embargo se han visto numerosas
complicaciones asociadas a paraacutelisis residual con resultados fatales en
algunos casos Ademaacutes debemos tener en cuenta que no todos los
monitores de anestesia cuentan con programacioacuten para evaluacioacuten de la
funcioacuten neuromuscular y en caso de contar con este tipo de monitoreo
no siempre es empleado por parte de los anestesioacutelogos Otro punto
relevante es que la necesidad de cumplir con la programacioacuten quiruacutergica
por sala de operaciones que por lo general cuenta con muchas cirugiacuteas
por diacutea obliga a los anestesioacutelogos encargados de la salas a reducir los
tiempos tanto de induccioacuten como de educcioacuten aumentando el riesgo de
una recuperacioacuten neuromuscular incompleta
Por lo expuesto la determinacioacuten de los factores de riesgo maacutes
importantes asociados al desarrollo de bloqueo neuromuscular residual
y la posterior actuacioacuten sobre los mismos es relevante por el beneficio
para los pacientes ya que ayudariacutea a reducir la morbimortalidad
asociada y para la institucioacuten en teacuterminos de costos evitados en el
manejo de las complicaciones y en una prolongacioacuten de la estancia
hospitalaria secundaria a esto
142 Viabilidad de la investigacioacuten
El presente plan de tesis seraacute factible de desarrollar ya que en el
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins debido a su amplia
programacioacuten quiruacutergica se cuenta con muchos pacientes sometidos
anestesia general que podriacutean ser elegibles para el estudio ademaacutes la
intervencioacuten que se llevaraacute a cabo (evaluacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular a traveacutes de tren de cuatro o TOF) es sencilla econoacutemica
y requiere de corto tiempo para su evaluacioacuten
Cabe mencionar que los posibles resultados podriacutean poner en evidencia
muchas praacutecticas inadecuadas por parte de los anestesioacutelogos en este
tema
15 Limitaciones del estudio
Algunas limitaciones que podriacutean presentarse en el desarrollo del presente
plan estariacutean relacionadas principalmente con la confiabilidad de los datos
al momento de evaluar los factores de riesgo ya que en la praacutectica hay
muchos datos que son omitidos por los anestesioacutelogos al momento de
realizar el llenado del formato de anestesia lo cual tiene lugar de manera
incidental asiacute como de manera voluntaria
Ademaacutes hay que tener en cuenta que por la complejidad del nivel
hospitalario generalmente se brinda atencioacuten quiruacutergica a pacientes que
presentan muacuteltiples patologiacuteas ademaacutes de la responsable de la
intervencioacuten operatoria las cuales podriacutean generar sesgos al influir de
manera directa sobre la farmacocineacutetica y farmacodinamia de los relajantes
neuromusculares aumentando o disminuyendo su accioacuten por lo tanto
habraacute que tener en cuenta los antecedentes patoloacutegicos de cada paciente
al momento de realizar el estudio
CAPITULO II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes de la investigacioacuten
En 2017 Ariza y et al en un estudio prospectivo que incluyoacute 102
pacientes encontraron una prevalencia de relajacioacuten residual del 422
Ademaacutes pancuronio fue el relajante neuromuscular que presentoacute mayor
asociacioacuten con un TOFlt09 al ingreso a recuperacioacuten Asimismo se
encontroacute una diferencia significativa en la temperatura tenar al comparar
los pacientes que presentaban relajacioacuten residual con aquellos que
recuperaron su funcioacuten neuromuscular7
En 2016 el autor Yu B y et al usando un disentildeo prospectivo
observacional enrolaron 1571 participantes sometidos a anestesia general
encontraron una incidencia de bloqueo neuromuscular residual de 578
(definido como un iacutendice de tren de cuatro lt 09) ademaacutes identificaron
factores asociados a la ausencia de paraacutelisis residual a la edad menor de
45 antildeos el uso de un solo agente bloqueante un tiempo mayor de 60
minutos de la uacuteltima administracioacuten del agente antes de la extubacioacuten y un
tiempo mayor de 10 minutos desde la administracioacuten de neostigmina hasta
la extubacioacuten10
En el antildeo 2016 Aytac y et al realizaron un estudio observacional donde
incluyeron 415 pacientes que recibieron anestesia general con
bloqueadores neuromusculares de accioacuten intermedia encontraron una
incidencia de 43 de paraacutelisis residual en la sala de recuperacioacuten asociada
al sexo femenino estado de ASA 3 y anestesia de corta duracioacuten
Adicionalmente hallaron un 46 de bloqueo residual en los pacientes que
recibieron neostigmina Concluyeron que el empleo de un antagonismo
oacuteptimo asiacute como el uso rutinario de la monitorizacioacuten neuromuscular son
recomendados para mejorar la seguridad del paciente11
En 2016 la autora Mari-Zapata y et al en un estudio observacional
prospectivo y comparativo intentaron determinar las diferencia en el iacutendice
de TOF entre los pacientes ambulatorios y los pacientes hospitalizados
sometidos a anestesia general balanceada reclutaron un total de 201
pacientes encontrando una incidencia global de bloqueo residual de 253
con una mayor frecuencia en los pacientes programados para cirugiacutea
ambulatoria con respecto a los que se encontraban hospitalizados
hospitalizados12
Brueckmann y et al en 2015 realizaron un estudio aleatorizado con 154
pacientes encontraron una incidencia de bloqueo neuromuscular en la sala
de recuperacioacuten de cero en quienes se administroacute sugammadex frente a
43 en quienes se usoacute neostigmina concluyeron que la reversioacuten con
sugammadex eliminoacute el bloqueo neuromuscular residual en las sala de
recuperacioacuten13
En 2015 Fortier y et al en un estudio prospectivo que incluyoacute 302
pacientes encontraron que rocuronio fue el agente empleado en el 99 de
casos la incidencia de bloqueo neuromuscular residual fue de 635 al
momento de la extubacioacuten traqueal y de 565 a la llegada a la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica No se encontraron diferencias significativas
en la incidencia de paraacutelisis residual de acuerdo con el geacutenero edad iacutendice
de masa corporal estado de ASA tipo de cirugiacutea y comorbilidades14
En un estudio reciente publicado por Murphy y et al (2015) se encontroacute
que los pacientes ancianos presentaron mayor riesgo de paraacutelisis residual
(577) comparado con los joacutevenes (30) ademaacutes de una mayor
asociacioacuten de resultados adversos tales como obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
eventos de hipoxemia debilidad muscular complicaciones respiratorias y
mayor tiempo de estancia hospitalaria6
En 2015 Osuna y et al en un estudio prospectivo cuyo objetivo fue
estimar la presencia de paraacutelisis residual postoperatoria tras el empleo de
bloqueadores neuromusculares no despolarizantes como rocuronio
vecuronio y cisatracurio encontraron una incidencia de 16 en la
poblacioacuten estudiada especialmente en aquellos pacientes en quienes se
empleoacute cisatracurio como faacutermaco relajante15
En 2014 Piccioni y et al realizaron un estudio aleatorizado a doble ciego
que incluyoacute 20 pacientes sometidos a pruebas de funcioacuten respiratoria
previo a la induccioacuten anesteacutesica y posterior a la extubacioacuten con un TOF de
1 Los participantes fueron aleatorizados a recibir sugammadex versus
placebo encontrando un descenso de 60 en la presioacuten inspiratoria
maacutexima y la presioacuten espiratoria maacutexima asiacute como un descenso del 30 ndash
40 en la capacidad vital forzada y el volumen espiratorio forzado en el
primer segundo en ambos grupos Concluyeron que un TOF de 1 excluye
la presencia de paraacutelisis residual aunque se puede observar disfuncioacuten
respiratoria posterior a una cirugiacutea abdominal16
Diacuteaz y et al (2014) en un estudio comparativo que incluyoacute 61 pacientes
que fueron revertidos con sugammadex versus neostigmina tras la
administracioacuten de rocuronio encontraron un tiempo de reversioacuten de 25
minutos para el grupo de sugammadex y de 119 minutos para
neostigmina Concluyeron que ambos faacutermacos muestran una reversioacuten
satisfactoria del bloqueo neuromuscular residual aunque esta se logra de
manera maacutes raacutepida con sugammadex17
En 2014 Turhan y et al en un estudio prospectivo y aleatorizado con 80
pacientes pediaacutetricos programados para cirugiacutea ambulatoria encontraron
que los tiempos para extubacioacuten y para alcanzar un iacutendice de tren de
cuatro gt 09 fueron significativamente mayores en aquellos pacientes que
recibieron reversioacuten con neostigmina frente a aquellos que recibieron
sugammadex concluyendo que en los pacientes pediaacutetricos sometidos a
cirugiacuteas ambulatorias el sugammadex proporciona menores tiempos para
una extubacioacuten segura asiacute como un acortamiento en los tiempos de
recuperacioacuten18
En 2014 Armendaacuteriz-Buil y et al en un estudio prospectivo y
observacional que incluyoacute 71 pacientes evaluaron el riesgo de paraacutelisis
residual con rocuronio en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
encontrando un mayor tiempo de recuperacioacuten del bloqueo en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 frente a los controles independiente del nivel
de glicemia o hemoglobina glicosilada Concluyeron que los pacientes con
diabetes mellitus incluso en ausencia de complicaciones presentaban un
riesgo elevado de bloqueo neuromuscular residual 19
En 2013 Murphy y et al en un estudio observacional cuantificaron los
iacutendices de TOF de 149 pacientes en la unidad de recuperacioacuten
postanesteacutesica encontrando que la incidencia de siacutentomas de debilidad
muscular fue mayor en los pacientes con TOF menor de 09 a la llegada a
la sala de recuperacioacuten y a los 60 minutos de esta 20
Pietraszewski y et al en 2013 en un estudio observacional que incluyoacute
415 pacientes encontraron que la incidencia de bloqueo neuromuscular
residual en paciente ancianos fue de 44 frente a 20 en joacutevenes
ademaacutes se observoacute mayor frecuencia de hipoxia en la sala de
recuperacioacuten 179 versus 82 21
Esteves y et al (2013) realizaron un estudio observacional con 350
pacientes encontraron una incidencia global de bloqueo neuromuscular
residual de 26 asiacute como una incidencia de 30 en aquellos pacientes
en los que se usoacute reversioacuten farmacoloacutegica ademaacutes no se observoacute una
diferencia significativa en la presencia de paraacutelisis residual con respecto al
agente bloqueador neuromuscular empleado22
En 2013 Norton y et al investigaron la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual y su asociacioacuten con eventos criacuteticos respiratorios
encontrando una incidencia de 297 de paraacutelisis residual de los cuales
51 presentaron complicaciones respiratorias severas5
En 2012 Kumar y et al evaluaron el bloqueo neuromuscular residual y la
reduccioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar en 150 pacientes
aleatorizados a recibir diferentes agentes bloqueantes encontraron
paraacutelisis residual en 39 pacientes asiacute como una capacidad vital forzada de
62 y 49 respecto al basal y un flujo espiratorio pico de 47 y 38 para
los grupos de paraacutelisis ausente y paraacutelisis presente respectivamente
Concluyendo que el bloqueo residual resulta en disminucioacuten de la
capacidad vital forzada y del pico de flujo espiratorio en el periodo
postoperatorio inmediato indicando alteracioacuten de la musculatura
respiratoria 23
En 2011 Sauer y et al en un estudio prospectivo aleatorizado enrolaron
132 pacientes sometidos a anestesia general con rocuronio y aleatorizados
posteriormente para recibir neostigmina versus placebo encontraron 395
de episodios de hipoxemia con diferencia significativa entre ambos grupos
concluyendo la efectividad de la neostigmina como antagonista del bloqueo
inducido por rocuronio 24
Silva y et al (2011) realizaron un estudio observacional que incluyoacute 246
pacientes encontraron una incidencia de 512 de paraacutelisis residual a la
llegada a la unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica 476 a los 3 minutos
y 46 a los 5 minutos siendo los pacientes de mayor edad los maacutes
afectados ademaacutes cuando se comparoacute la utilizacioacuten de reversioacuten con la
presencia de relajacioacuten residual no se encontroacute diferencia estadiacutesticamente
significativa 25
Barajas y et al (2011) determinaron la incidencia de paraacutelisis residual
postanesteacutesica con el uso de agentes bloqueadores neuromusculares
encontrando una incidencia general de 19 independientemente del
agente empleado aunque con una menor incidencia en aquellos pacientes
en quienes se empleoacute atracurio y cisatracurio8
En 2010 el autor Chiguala en un estudio observacional transversal y
prospectivo incluyoacute 96 pacientes encontrando una incidencia global de
375 de paraacutelisis residual y de los pacientes que recibieron reversioacuten con
neostigmina el 355 tambieacuten presento bloqueo neuromuscular en la sala
de recuperacioacuten postanesteacutesica9
22 Bases teoacutericas
221 Definicioacuten
La paraacutelisis residual se define como una relacioacuten de TOF menor de 09 al
final de intervencioacuten quiruacutergica secundario a una recuperacioacuten incompleta
del efecto de los relajantes neuromusculares no despolarizantes lo cual
ocasiona debilidad muscular con repercusioacuten en la fuerza inspiratoria en la
permeabilidad de la viacutea aeacuterea superior en los reflejos protectores de la viacutea
aeacuterea y en la respuesta ventilatoria a la hipoxemia26
El bloqueo neuromuscular residual es quizaacutes maacutes precisamente definido
como la presencia de signos o siacutentomas de debilidad muscular en el
periacuteodo postoperatorio despueacutes de la administracioacuten intraoperatoria de un
bloqueante neuromuscular no despolarizante Los pacientes con
recuperacioacuten neuromuscular adecuada presentan la capacidad de respirar
normalmente mantener una viacutea respiratoria superior patente preservar los
reflejos protectores de las viacuteas respiratorias deglutir toser sonreiacuter y
hablar Estos objetivos fisioloacutegicos se consiguen en la mayoriacutea de los
pacientes con un TOF de 09 Sin embargo algunos pacientes pueden
presentar una debilidad obvia a pesar de alcanzar un TOF de 09 mientras
que la recuperacioacuten completa de la fuerza muscular puede observarse en
pacientes con cocientes TOF lt 09 Por lo tanto una definicioacuten precisa del
bloqueo residual requiere no solo la medicioacuten de las proporciones de TOF
utilizando dispositivos de monitorizacioacuten neuromuscular objetiva (cociente
de TOF 09 -10) sino tambieacuten una cuidadosa evaluacioacuten cliacutenica de cada
paciente2
222 Fisiologiacutea de la unioacuten neuromuscular
La placa motora constituye la unioacuten funcional entre la motoneurona y la
fibra muscular Los cuerpos de estas motoneuronas se encuentran en el
asta anterior de la meacutedula y en el tronco del enceacutefalo Las ceacutelulas
musculares contienen miofilamentos proteicos de miosina y de actina La
contraccioacuten muscular consiste baacutesicamente en el desplazamiento de los
filamentos de actina sobre los de miosina gracias a la liberacioacuten de calcio
Este mecanismo depende en uacuteltima instancia de la apertura de los canales
ioacutenicos en los receptores nicotiacutenicos de la placa motora provocada por la
acetilcolina (Ach)26
Figura 1 Unioacuten neuromuscular Un canal o hendidura sinaacuteptico separa el
nervio del muacutesculo La superficie muscular estaacute ondulada y aacutereas densas
sobre las crestas de cada pliegue contienen receptores de acetilcolina
223 Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes
Los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes actuacutean como
antagonistas competitivos de la acetilcolina ya que al ligarse al receptor
nicotiacutenico impiden la unioacuten de esta al receptor y lo mantienen inactivo
evitando de esta manera que se produzcan los mecanismos responsables
de la contraccioacuten muscular
Los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes se pueden clasificar
en funcioacuten de la clase quiacutemica o de forma alternativa en funcioacuten de la
aparicioacuten o duracioacuten de la accioacuten
Tabla 1 Clasificacioacuten de los bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes
Clase de
Bloqueante
Accioacuten
Prolongada
(gt50 min)
DURACIOacuteN
Accioacuten
Intermedia
(20 ndash 50 min)
CLIacuteNICA
Accioacuten
Corta
(15 ndash 20 min)
Accioacuten
Ultracorta
(lt 10 min)
Compuestos
esteroideos
Pancuronio
Pipecuronio
Vecuronio
Rocuronio
Compuestos de
bencilisoquinolina
d-Tubocurarina
Metocurina
Doxacurio
Atracurio
Cisatracurio
Mivacurio
Otros
Clorofumaratos
Eacuteter fenoacutelico
Derivados de dialil
de la toxiferina
Galamina
Alcuronio
Gantacuronio
224 Monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular
A pesar de la existencia de diversos meacutetodos para la monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular y del alto grado de evidencia en cuanto a la
recomendacioacuten de su empleo la mayor parte de anestesioacutelogos no
emplean de manera rutinaria meacutetodos objetivos valieacutendose de paraacutemetros
cliacutenicos como la elevacioacuten de la cabeza por maacutes de 5 segundos la apertura
ocular la prensioacuten de la mano y pruebas de funcioacuten respiratoria las cuales
se basan en un determinacioacuten subjetiva lo cual no garantiza descartar la
presencia de paraacutelisis residual por completo27
La monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular se realiza a traveacutes de la
administracioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico en un nervio perifeacuterico el cual debe
alcanzar una intensidad suficiente para generar una respuesta motora en
los muacutesculos inervados por dicho nervio Cuando se desea evaluar la
funcioacuten neuromuscular tras la administracioacuten de un faacutermaco relajante la
respuesta al estimular el nervio perifeacuterico estaraacute ausente o disminuida de
acuerdo al grado de bloqueo en que se encuentren las fibras musculares
La funcioacuten neuromuscular se puede determinar empleando diferentes
patrones de estimulacioacuten eleacutectrica27
Contraccioacuten uacutenica en la que se evaluacutea la respuesta contraacutectil tras la
aplicacioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico uacutenico sobre un nervio perifeacuterico a
una frecuencia de 01 Hz a 1 Hz
Tren de cuatro (TOF) en esta modalidad se administran de cuatro
estiacutemulos seguidos con un intervalo de medio segundo entre cada
uno de ellos por lo tanto se esperan cuatro respuestas contraacutectiles
(una por cada estiacutemulo) Cuando hay persistencia de paraacutelisis
residual estas respuestas pueden no presentarse o mostrar una
atenuacioacuten progresiva El iacutendice TOF se determina con la
proporcioacuten entre la amplitud de la primera y la cuarta respuesta
Figura 2 Respuestas musculares desencadenadas mediante
estimulacioacuten de tren de cuatro
Estimulacioacuten tetaacutenica en este patroacuten el estiacutemulo eleacutectrico se
administra por un periodo de 5 segundos obteniendo una respuesta
sostenida
Estiacutemulo postetaacutenico en esta modalidad se combina el empleo de
contraccioacuten uacutenica tras una estimulacioacuten tetaacutenica se emplea para
determinar la presencia de bloqueo neuromuscular intenso
Estimulacioacuten de doble raacutefaga se administran dos estiacutemulos
tetaacutenicos breves
225 Recuperacioacuten del bloqueo neuromuscular
Tras la administracioacuten de faacutermacos bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes hay que conseguir una recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular normal La recuperacioacuten de la relajacioacuten muscular causada
por bloqueantes neuromusculares no despolarizantes depende de varios
factores En primer lugar del aumento de la concentracioacuten de acetilcolina
en relacioacuten con la del relajante para superar el bloqueo neuromuscular
competitivo Aunque la neostigmina aumenta la concentracioacuten de
acetilcolina al final se debe eliminar el relajante muscular El aumento
relativo de la concentracioacuten de acetilcolina depende en primer lugar del
desplazamiento mantenido del relajante muscular desde la placa terminal
motora hasta la circulacioacuten central y de su posterior eliminacioacuten de la
sangre circulante de forma que no tiene libertad para desplazarse hacia la
hendidura sinaacuteptica En uacuteltimo teacutermino la recuperacioacuten depende de la
eliminacioacuten del bloqueante neuromuscular del organismo
Los bloqueantes neuromusculares se pueden eliminar a traveacutes de una serie
de mecanismos como la excrecioacuten sin cambios en la orina el metabolismo
hepaacutetico la hidroacutelisis enzimaacutetica y la degradacioacuten quiacutemica Aunque nunca
se ha analizado de forma especiacutefica varios grupos de investigadores han
descrito mediante la amplitud de paraacutemetros de recuperacioacuten una amplia
variabilidad entre los pacientes en cuanto a la recuperacioacuten espontaacutenea de
la funcioacuten neuromuscular
Varios factores ademaacutes de las enfermedades asociadas influyen sobre la
velocidad de recuperacioacuten espontaacutenea de la funcioacuten neuromuscular28
226 Antagonismo del bloqueo neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos
Se utilizan tres anticolinesteraacutesicos (la neostigmina la piridostigmina
y el edrofonio) como antagonistas del bloqueo neuromuscular
residual Ejercen su accioacuten principalmente mediante la inhibicioacuten de
la acetilcolinesterasa de forma que aumentan la concentracioacuten de
acetilcolina en la placa terminal motora Ademaacutes los
anticolinesteraacutesicos pueden aumentar la liberacioacuten de acetilcolina de
las terminaciones nerviosas presinaacutepticas bloquear los canales de
potasio neurales y ejercer un efecto agonista directo
El antagonismo del bloqueo neuromuscular no despolarizante
depende del tiempo La recuperacioacuten se produce a una velocidad
que depende ante todo de cinco factores 1) profundidad del bloqueo
cuando se administra el antagonista 2) anticolinesterasa
administrada 3) dosis de anticolinesterasa 4) velocidad de
recuperacioacuten espontaacutenea del bloqueo neuromuscular y 5)
concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio durante la reversioacuten
Cuando se antagonizan los niveles profundos del bloqueo
neuromuscular (un 10 de recuperacioacuten o una contraccioacuten como
respuesta a la estimulacioacuten de TOF) se deben administrar dosis
maacutes altas de anticolinesteraacutesicos y se debe dejar un tiempo
adecuado para que se produzca la recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular El tiempo necesario para recuperar una proporcioacuten
de TOF de 07 seraacuten unos 60 minutos con los faacutermacos bloqueantes
neuromusculares de accioacuten prolongada (pancuronio) y 30 minutos
para los de accioacuten intermedia (rocuronio) Para antagonizar grados
menores de bloqueo se pueden administrar dosis menores de
anticolinesteraacutesicos con una cantidad adicional si no se consigue la
recuperacioacuten adecuada en 10 minutos No es recomendable
administrar anticolinesterasa adicional cuando no se consigue
antagonizar e bloqueo residual con dosis maacuteximas de edrofonio (15
mgkg) neostigmina (70 ugkg) o piridostigmina (350 ugkg) Estas
dosis inhiben la acetilcolinesterasa por completo y si no consiguen
un antagonismo completo del bloqueo residual hay que buscar otra
causa probable para este antagonismo inadecuado29
Sugammadex primer agente selectivo aglutinante de relajante La
estructura tiene una cavidad hidroacutefoba y un exterior hidroacutefilo Las
interacciones hidroacutefobas atrapan el faacutermaco dentro de la cavidad lo
que se traduce en la formacioacuten de un complejo invitado-hueacutesped
hidrosoluble
El sugammadex ejerce su efecto formando complejos muy estrechos
en un cociente 11 con los bloqueantes neuromusculares
esteroideos (rocuronio gt vecuronio gt pancuronio) El complejo
hueacutesped-invitado existe en equilibrio con una velocidad de
asociacioacuten muy alta y una velocidad de disociacioacuten muy baja de
forma que el complejo es resistente Durante el bloqueo
neuromuscular inducido por rocuronio la administracioacuten intravenosa
de sugammadex causa la eliminacioacuten raacutepida de las moleacuteculas de
rocuronio libre del plasma lo que genera un gradiente de
concentracioacuten que favorece el desplazamiento de las moleacuteculas
restantes de rocuronio desde la unioacuten neuromuscular hasta el
plasma donde se encapsulan por las moleacuteculas de sugammadex
libres Estas moleacuteculas tambieacuten entran en los tejidos y forman
complejos con el rocuronio Por tanto el bloqueo neuromuscular del
rocuronio finaliza raacutepidamente por la difusioacuten de rocuronio desde la
unioacuten neuromuscular hasta el plasma El resultado es un incremento
de la concentracioacuten plasmaacutetica total de rocuronio (libre y ligado al
sugammadex) Por tanto el sugammadex se comporta como un
quelante sin efecto sobre la acetilcolinesterasa o cualquier sistema
receptor del organismo29
23 Definicioacuten de teacuterminos
Tren de cuatro (TOF) patroacuten de monitorizacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos grupo farmacoloacutegico que actuacutea inhibiendo la
funcioacuten de la enzima acetilcolinesterasa
Atracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Cisatracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Rocuronio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Neostigmina agente inhibidor de la acetilcolinesterasa
Clasificacioacuten ASA propuesta por el American Society of
Anesthesiologists para evaluar el estado funcional y el riesgo de los
pacientes
Receptor nicotiacutenico canales ioacutenicos colineacutergicos es decir que son
capaces de responder al mediador quiacutemico acetilcolina
Capacidad vital forzada es la capacidad maacutexima de captar y expulsar
aire en condiciones forzadas
Volumen corriente es el volumen de aire que circula entre una
inspiracioacuten y espiracioacuten normal sin realizar un esfuerzo adicional
Hidroacutelisis enzimaacutetica que se produce mediante un grupo de enzimas
llamadas hidrolasas las cuales ejercen un efecto cataliacutetico a traveacutes de la
ruptura de enlaces por agua
Quelante que tiene la propiedad de combinarse con los iones formando
complejos estables desprovistos de toxicidad y eliminables a traveacutes de
la orina
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis
La incidencia de bloqueo neuromuscular residual seriacutea alta en la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
32 Variables y su operacionalizacioacuten
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Bloqueo
neuromuscular
residual
Persistencia del
efecto de faacutermacos
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Relacioacuten T1T4 del
TOF
Nominal
Presente
Ausente
TOF lt 09
TOF gt 09
Registro de monitor
neuromuscular
Relajante
neuromuscular
Faacutermaco que
bloqueante del
receptor de
acetilcolina
Cuantitativa
Nuacutemero de dosis
administradas
Nominal
Dosis uacutenica
Dosis repetida
1
gt1
Hoja de registro de
anestesia
Reversioacuten de
bloqueo
neuromuscular
Empleo de faacutermacos
antagonistas de los
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Administracioacuten de
faacutermaco
anticolinesteraacutesico
Nominal
Presente
Ausente
Administracioacuten de
neostigmina
No administracioacuten de
neostigmina
Hoja de registro de
anestesia
Edad
Tiempo que ha vivido
una persona desde
su nacimiento
Cuantitativa
Nuacutemero de antildeos
cumplidos
Intervalo
Joven
Adulto
Adulto Mayor
18 ndash 25 antildeos
25 ndash 65 antildeos
gt65 antildeos
Historia Cliacutenica
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Hipotermia
Temperatura corporal
central menor de
36degC
Cualitativa
Temperatura
medida en grados
Celsius
Ordinal
Leve
Moderada
Severa
32 ndash 36 degC
28 ndash 32 degC
Menos de 28degC
Hoja de registro de
anestesia
Acidosis
Aumento de la
concentracioacuten de
hidrogeniones
Cualitativa
pH sanguiacuteneo
Nominal
Presente
Ausente
pH lt 735
pH gt 735
Resultado de
examen de anaacutelisis
de gases arteriales
Disfuncioacuten
renal
Incapacidad de los
rintildeones de filtrar
adecuadamente las
sustancias de
deshecho
Cualitativa
Depuracioacuten de
creatinina
Nominal
Presente
Ausente
lt 60 mlmin173m2
gt60 mlmin173m2
Historia Cliacutenica
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Tipo y disentildeo de la investigacioacuten
Tipo de investigacioacuten Cuantitativa
Disentildeo de investigacioacuten
Seguacuten la intervencioacuten Observacional
Seguacuten el alcance de los resultados Descriptivo
Seguacuten el nuacutemero de mediciones de las variables de estudio
Transversal
Seguacuten la planificacioacuten de la toma de datos Prospectivo
42 Disentildeo muestral
421 Poblacioacuten universo
Conjunto de pacientes que ingresen a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
422 Poblacioacuten de estudio
Pacientes mayores de 18 antildeos ingresados a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins tras haber
recibido anestesia general para cirugiacutea periodo de julio a diciembre de
2017
423 Tamantildeo de muestra
Se determinoacute una muestra representativa de 227 participantes teniendo
como criterios estadiacutesticos una poblacioacuten de estudio de 550 pacientes un
nivel de confianza de 95 y un margen de error de 5
424 Muestreo
El meacutetodo empleado para la identificacioacuten de los participan seraacute a traveacutes de
un muestreo propabiliacutestico de tipo aleatorio simple
425 Criterios de seleccioacuten
Criterios de inclusioacuten
Sujetos ingresados a la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Sujetos mayores de 18 antildeos
Pacientes que reciban anestesia general con empleo de relajantes
neuromusculares no despolarizantes
Pacientes sometidos a cirugiacutea electiva de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con llenado inadecuado de hoja de registro de anestesia en
la que no se especifican dosis de faacutermacos ni tiempos de
administracioacuten de los mismos
Pacientes con historia cliacutenica incompleta
Pacientes que presenten complicaciones durante la induccioacuten
mantenimiento o despertar de la anestesia
Pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica que sufrieron
complicaciones de tipo quiruacutergico durante el procedimiento
Pacientes que recibieron bloqueantes neuromusculares
despolarizantes de manera conjunta a los no despolarizantes
43 Procedimientos de recoleccioacuten de datos
Las fuentes de donde se obtendraacuten los datos requeridos para el estudio
seraacuten las hojas de registro de anestesia historia cliacutenica y registro de
monitoreo neuromuscular con patroacuten de tren de cuatro
Los datos seraacuten registrados en un formato disentildeado para la investigacioacuten
de acuerdo a los objetivos de la misma que incluye las variables
consignadas en la seccioacuten de operacionalizacioacuten de variables
44 Procesamiento y anaacutelisis de los datos
Una vez realizada la recogida de datos con el instrumento descrito
previamente se procederaacute a verificar que las entrevistas se hayan hecho
de acuerdo a lo establecido
Posterior a la evaluacioacuten de la calidad de los datos se realizaraacute la digitacioacuten
en una base de datos del programa estadiacutestico SPSS versioacuten 240
Asimismo una vez obtenidos los resultados con la valoracioacuten estadiacutestica
correspondiente se elaboraraacuten los graacuteficos de los resultados relevantes
45 Aspectos eacuteticos
Se tomaraacuten precauciones para resguardar la identidad de los individuos
estudiados aseguraacutendonos asiacute la conservacioacuten de su integridad ademaacutes
se garantizaraacute que su participacioacuten no sea usada en contra de ellos de
acuerdo con los principios establecidos el Reporte de Belmont
La intervencioacuten que se llevaraacute a cabo seraacute potencialmente beneficiosa para
los pacientes estudiados ya que determinaraacute la presencia de bloqueo
neuromuscular en ellos con lo cual podraacuten ser manejados de manera
oportuna ademaacutes de permitir obtener informacioacuten relevante para el estudio
La investigacioacuten se llevaraacute a cabo cuando se obtenga la aprobacioacuten y
autorizacioacuten por parte del Comiteacute de Eacutetica en Investigacioacuten del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
CRONOGRAMA
MES 2017 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
ACTIVIDAD MENSUAL
Presentacioacuten proyecto investigacioacuten
X
Investigacioacuten bibliograacutefica
X X X X X X X X X X X
Solicitud de realizacioacuten de estudio
X
Procedimiento X X X X X X X X X
Registro de informacioacuten en ficha
X X X X X X X X X
Anaacutelisis de la informacioacuten
X X
Revisioacuten de resultados X X
Elaboracioacuten del informe final
X X
Presentacioacuten de Trabajo de investigacioacuten
X
RECURSOS
1 Humanos
- Asesor de la investigacioacuten
- Metodoacutelogo
- Especialista en estilo
- Estadiacutestico
- Mecanoacutegrafo o digitador
- Revisor del informe final
2 Econoacutemicos
- Peculio personal
3 Fiacutesicos
- TOF-Watchreg
- Historias cliacutenicas
- Escritorio
- Computadora
- Internet
- Impresora
- Utileriacutea
- Software SPSS
Presupuesto
Rubro Detalle Monto
Asesoriacutea Metodoacutelogo 500
Estilo 500
Estadiacutestico 500
Utileriacutea TOF-Watchreg 1500
Papel 20
Tinta 100
Lapiceros 10
Laacutepices 10
Folder 30
Corrector 10
Borrador 10
Servicios Internet 300
Imprenta 300
Empaste 300
Mantenimiento Impresora 100
PC 100
TOTAL
4290
-
FUENTES BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Murphy GS Brull SJ ndash Residual neuromuscular block lessons
unlearned Part I definitions incidence and adverse physiologic effects
of residual neuromuscular block Anesth Analg 2010111120-128
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6 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Residual Neuromuscular Block in the
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Dec123(6)1322-36
7 Ariza F Dorado F Enriacutequez L Gonzaacuteles V Relajacioacuten residual
postoperatoria en la unidad de cuidados postanesteacutesicos de un hospital
universitario estudio de corte transversal Revista Colombiana de
Anestesiologiacutea 2017 4515-21 ndash Vol 45 Nuacutemero 1
8 Barajas R Camarena J Castellanos A Determinacioacuten de la incidencia
de la paraacutelisis residual postanesteacutesica con el uso de agentes
bloqueadores neuromusculares en Meacutexico Rev Mex Anestesiol 2011
Vol 34 No 3
9 Chiguala E Paraacutelisis neuromuscular residual postoperatoria en la unidad
de recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Arzobispo Loayza
enero a marzo 2010 Act Per Anestesiol 2012208-12
10 Yu B Ouyang B Ge S Luo Y Incidence of postoperative residual
neuromuscular blockade after general anesthesia a prospective
multicenter anesthetist-blind observational study Curr Med Res
Opin 201632(1)1-9
11 Aytac I Postaci A Aytac B Sacan O Survey of postoperative
residual curarization acute respiratory events and approach of
anesthesiologists Braz J Anesthesiol 2016 Jan-Feb66(1)55-62
12 Mari-Zapata D Aacutengeles R Aguirre C Bloqueo residual neuromuscular
en pacientes hospitalizados versus ambulatorios en la Unidad de
Cuidados Postanesteacutesicos Revista Mexicana de Anestesiologiacutea vol 39
nuacutemero 2 abril-junio 2016 pp97-105
13 Brueckmann B Sasaki N Grobara P Li MK Woo T Effects of
sugammadex on incidence of postoperative residual neuromuscular
blockade a randomized controlled study Br J Anaesth 2015
Nov115(5)743-51
14 Fortier LP McKeen D Turner K The RECITE Study A Canadian
Prospective Multicenter Study of the Incidence and Severity of Residual
Neuromuscular Blockade Anesth Analg 2015 Aug121(2)366-72
15 Osuna SG Gonzaacuteles A Paraacutelisis neuromuscular residual en la Unidad
de Cuidados Postanesteacutesiccos en pacientes sometidos a anestesia
general balanceada Archivos de Salud de Sinaloa 2015 Vol 9 Num 3
16 Piccioni F Mariani L Bogno L Rivetti I An acceleromyographic train-of-
four ratio of 10 reliably excludes respiratory muscle weakness after
major abdominal surgery a randomized double-blind study Can J
Anaesth 2014 Jul61(7)641-9
17 Diacuteaz T Athiacutee J Martiacutenez V Reversioacuten satisfactoria y eficaz del bloqueo
neuromuscular residual Neostigmina versus sugammadex en pacientes
sometidos a rinoseptoplastia en el Hospital Aacutengeles Mocel Acta Meacutedica
Grupo Aacutengeles Volumen 12 No 4 octubre-diciembre 2014
18 Turhan Kara Ozgur Ozbagriacik Hacer Sebnem Turk Canan Tulay Isil
Sugammadex versus neostigmina en pacientes pediaacutetricos estudio
prospectivo y aleatorizado Brazilian Journal of Anesthesiology Volume
64 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 400-405
19 Armendaacuteriz-Buil I Lobato-Solores F Aguilera-Celorrio L Morros-Diacuteaz E
Residual neuromuscular block in type II diabetes mellitus after
rocuronium a prospective observational study Eur J Anaesthesiol 2014
Aug31(8)411-6
20 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Greenberg SB Shear T Vender JS
Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with
impaired clinical recovery Anesth Analg 2013 Jul117(1)133-41
21 Pietraszewski P Gaszyński T Residual neuromuscular block in elderly
patients after surgical procedures under general anaesthesia with
rocuronium Anaesthesiol Intensive Ther 2013 Apr-Jun45(2)77-81
22 Esteves S Martins M Barros F Canas M Vitor P Incidence of
postoperative residual neuromuscular blockade in the postanaesthesia
care unit an observational multicentre study in Portugal Eur J
Anaesthesiol 2013 May30(5)243-9
23 Kumar GV Nair AP Murthy HS Residual neuromuscular
blockade affects postoperative pulmonary function Anesthesiology 2012
Dec117(6)1234-44
24 Sauer M Stahn A Soltesz S Noeldge-Schomburg G Mencke T The
influence of residual neuromuscular block on the incidence of critical
respiratory events A randomised prospective placebo-controlled trial
Eur J Anaesthesiol 2011 Dec28(12)842-8
25 Silva H Mariacutea G Rojas C Carmen E Incidencia de paraacutelisis muscular
residual con el uso de relajantes musculares no despolarizantes de
duracioacuten intermedia Rev chil anest40(4)305-310
26 Arintildeo-Irujo J Calbet A De la Calle P Velasco J Monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular 1ra parte Rev Esp Anestesiol Reanim 2010
57 153-160
27 Miller R Eriksson L Fleisher L Wiener-Kronish J Young W Miller
Anestesia Seacuteptima edicioacuten Editorial Elsevier Barcelona Espantildea 2010
28 Butterworth J Mackey D Wasnick J Morgan and Mikhals Clinical
Anesthesiology Fifth edition McGraw Hill 2013
29 Andrade L Gracco R Paraacutelisis residual postoperatoria Revista
Brasilentildea de Anestesiologiacutea 2012 vol 62 num 3 439-450
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
132 Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo neuromuscular residual en la
unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de dosis uacutenicas o repetidas de
relajantes neuromusculares y el desarrollo de paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del bloqueo neuromuscular al
final de la anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre el bloqueo
neuromuscular residual de acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes actuacutea como factor de
riesgo en el desarrollo de paraacutelisis neuromuscular residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual en pacientes con
disfuncioacuten renal hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la presencia de bloqueo
neuromuscular residual
14 Justificacioacuten de la investigacioacuten
141 Importancia de la investigacioacuten
El bloqueo neuromuscular residual en una condicioacuten frecuente que
aunque cuenta con una incidencia variable es importante considerar que
muchas veces es subdiagnosticada o es evaluada bajo paraacutemetros
cliacutenicos que pese a ser de mucha ayuda en cuanto a la identificacioacuten de
este de fenoacutemeno y de tratarse de un procedimiento sencillo carece de
precisioacuten ya que estaacute sujeto a interpretaciones subjetivas Por lo tanto el
monitoreo de funcioacuten neuromuscular deberiacutea evaluarse con un meacutetodo
objetivo como la estimulacioacuten de un nervio perifeacuterico y la posterior
evaluacioacuten de la respuesta evocada en el muacutesculo inervado por dicho
nervio
Actualmente gracias a la amplia investigacioacuten en este tema se conocen
numerosos factores de riesgo que podriacutean verse involucrados en la
prolongacioacuten del efecto de los relajantes neuromusculares y el posterior
desarrollo de bloqueo residual y aunque evitar esta situacioacuten es una
preocupacioacuten por parte de los anestesioacutelogos no siempre se tienen en
cuenta estos factores durante el intraoperatorio y las medidas tomadas
para prevenirlo como el empleo de la reversioacuten farmacoloacutegica con
anticolinesteraacutesicos se realiza de manera inadecuada con dosis
inferiores a las recomendadas
En el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins no existen estudios
que develen la problemaacutetica de este fenoacutemeno en la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica sin embargo se han visto numerosas
complicaciones asociadas a paraacutelisis residual con resultados fatales en
algunos casos Ademaacutes debemos tener en cuenta que no todos los
monitores de anestesia cuentan con programacioacuten para evaluacioacuten de la
funcioacuten neuromuscular y en caso de contar con este tipo de monitoreo
no siempre es empleado por parte de los anestesioacutelogos Otro punto
relevante es que la necesidad de cumplir con la programacioacuten quiruacutergica
por sala de operaciones que por lo general cuenta con muchas cirugiacuteas
por diacutea obliga a los anestesioacutelogos encargados de la salas a reducir los
tiempos tanto de induccioacuten como de educcioacuten aumentando el riesgo de
una recuperacioacuten neuromuscular incompleta
Por lo expuesto la determinacioacuten de los factores de riesgo maacutes
importantes asociados al desarrollo de bloqueo neuromuscular residual
y la posterior actuacioacuten sobre los mismos es relevante por el beneficio
para los pacientes ya que ayudariacutea a reducir la morbimortalidad
asociada y para la institucioacuten en teacuterminos de costos evitados en el
manejo de las complicaciones y en una prolongacioacuten de la estancia
hospitalaria secundaria a esto
142 Viabilidad de la investigacioacuten
El presente plan de tesis seraacute factible de desarrollar ya que en el
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins debido a su amplia
programacioacuten quiruacutergica se cuenta con muchos pacientes sometidos
anestesia general que podriacutean ser elegibles para el estudio ademaacutes la
intervencioacuten que se llevaraacute a cabo (evaluacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular a traveacutes de tren de cuatro o TOF) es sencilla econoacutemica
y requiere de corto tiempo para su evaluacioacuten
Cabe mencionar que los posibles resultados podriacutean poner en evidencia
muchas praacutecticas inadecuadas por parte de los anestesioacutelogos en este
tema
15 Limitaciones del estudio
Algunas limitaciones que podriacutean presentarse en el desarrollo del presente
plan estariacutean relacionadas principalmente con la confiabilidad de los datos
al momento de evaluar los factores de riesgo ya que en la praacutectica hay
muchos datos que son omitidos por los anestesioacutelogos al momento de
realizar el llenado del formato de anestesia lo cual tiene lugar de manera
incidental asiacute como de manera voluntaria
Ademaacutes hay que tener en cuenta que por la complejidad del nivel
hospitalario generalmente se brinda atencioacuten quiruacutergica a pacientes que
presentan muacuteltiples patologiacuteas ademaacutes de la responsable de la
intervencioacuten operatoria las cuales podriacutean generar sesgos al influir de
manera directa sobre la farmacocineacutetica y farmacodinamia de los relajantes
neuromusculares aumentando o disminuyendo su accioacuten por lo tanto
habraacute que tener en cuenta los antecedentes patoloacutegicos de cada paciente
al momento de realizar el estudio
CAPITULO II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes de la investigacioacuten
En 2017 Ariza y et al en un estudio prospectivo que incluyoacute 102
pacientes encontraron una prevalencia de relajacioacuten residual del 422
Ademaacutes pancuronio fue el relajante neuromuscular que presentoacute mayor
asociacioacuten con un TOFlt09 al ingreso a recuperacioacuten Asimismo se
encontroacute una diferencia significativa en la temperatura tenar al comparar
los pacientes que presentaban relajacioacuten residual con aquellos que
recuperaron su funcioacuten neuromuscular7
En 2016 el autor Yu B y et al usando un disentildeo prospectivo
observacional enrolaron 1571 participantes sometidos a anestesia general
encontraron una incidencia de bloqueo neuromuscular residual de 578
(definido como un iacutendice de tren de cuatro lt 09) ademaacutes identificaron
factores asociados a la ausencia de paraacutelisis residual a la edad menor de
45 antildeos el uso de un solo agente bloqueante un tiempo mayor de 60
minutos de la uacuteltima administracioacuten del agente antes de la extubacioacuten y un
tiempo mayor de 10 minutos desde la administracioacuten de neostigmina hasta
la extubacioacuten10
En el antildeo 2016 Aytac y et al realizaron un estudio observacional donde
incluyeron 415 pacientes que recibieron anestesia general con
bloqueadores neuromusculares de accioacuten intermedia encontraron una
incidencia de 43 de paraacutelisis residual en la sala de recuperacioacuten asociada
al sexo femenino estado de ASA 3 y anestesia de corta duracioacuten
Adicionalmente hallaron un 46 de bloqueo residual en los pacientes que
recibieron neostigmina Concluyeron que el empleo de un antagonismo
oacuteptimo asiacute como el uso rutinario de la monitorizacioacuten neuromuscular son
recomendados para mejorar la seguridad del paciente11
En 2016 la autora Mari-Zapata y et al en un estudio observacional
prospectivo y comparativo intentaron determinar las diferencia en el iacutendice
de TOF entre los pacientes ambulatorios y los pacientes hospitalizados
sometidos a anestesia general balanceada reclutaron un total de 201
pacientes encontrando una incidencia global de bloqueo residual de 253
con una mayor frecuencia en los pacientes programados para cirugiacutea
ambulatoria con respecto a los que se encontraban hospitalizados
hospitalizados12
Brueckmann y et al en 2015 realizaron un estudio aleatorizado con 154
pacientes encontraron una incidencia de bloqueo neuromuscular en la sala
de recuperacioacuten de cero en quienes se administroacute sugammadex frente a
43 en quienes se usoacute neostigmina concluyeron que la reversioacuten con
sugammadex eliminoacute el bloqueo neuromuscular residual en las sala de
recuperacioacuten13
En 2015 Fortier y et al en un estudio prospectivo que incluyoacute 302
pacientes encontraron que rocuronio fue el agente empleado en el 99 de
casos la incidencia de bloqueo neuromuscular residual fue de 635 al
momento de la extubacioacuten traqueal y de 565 a la llegada a la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica No se encontraron diferencias significativas
en la incidencia de paraacutelisis residual de acuerdo con el geacutenero edad iacutendice
de masa corporal estado de ASA tipo de cirugiacutea y comorbilidades14
En un estudio reciente publicado por Murphy y et al (2015) se encontroacute
que los pacientes ancianos presentaron mayor riesgo de paraacutelisis residual
(577) comparado con los joacutevenes (30) ademaacutes de una mayor
asociacioacuten de resultados adversos tales como obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
eventos de hipoxemia debilidad muscular complicaciones respiratorias y
mayor tiempo de estancia hospitalaria6
En 2015 Osuna y et al en un estudio prospectivo cuyo objetivo fue
estimar la presencia de paraacutelisis residual postoperatoria tras el empleo de
bloqueadores neuromusculares no despolarizantes como rocuronio
vecuronio y cisatracurio encontraron una incidencia de 16 en la
poblacioacuten estudiada especialmente en aquellos pacientes en quienes se
empleoacute cisatracurio como faacutermaco relajante15
En 2014 Piccioni y et al realizaron un estudio aleatorizado a doble ciego
que incluyoacute 20 pacientes sometidos a pruebas de funcioacuten respiratoria
previo a la induccioacuten anesteacutesica y posterior a la extubacioacuten con un TOF de
1 Los participantes fueron aleatorizados a recibir sugammadex versus
placebo encontrando un descenso de 60 en la presioacuten inspiratoria
maacutexima y la presioacuten espiratoria maacutexima asiacute como un descenso del 30 ndash
40 en la capacidad vital forzada y el volumen espiratorio forzado en el
primer segundo en ambos grupos Concluyeron que un TOF de 1 excluye
la presencia de paraacutelisis residual aunque se puede observar disfuncioacuten
respiratoria posterior a una cirugiacutea abdominal16
Diacuteaz y et al (2014) en un estudio comparativo que incluyoacute 61 pacientes
que fueron revertidos con sugammadex versus neostigmina tras la
administracioacuten de rocuronio encontraron un tiempo de reversioacuten de 25
minutos para el grupo de sugammadex y de 119 minutos para
neostigmina Concluyeron que ambos faacutermacos muestran una reversioacuten
satisfactoria del bloqueo neuromuscular residual aunque esta se logra de
manera maacutes raacutepida con sugammadex17
En 2014 Turhan y et al en un estudio prospectivo y aleatorizado con 80
pacientes pediaacutetricos programados para cirugiacutea ambulatoria encontraron
que los tiempos para extubacioacuten y para alcanzar un iacutendice de tren de
cuatro gt 09 fueron significativamente mayores en aquellos pacientes que
recibieron reversioacuten con neostigmina frente a aquellos que recibieron
sugammadex concluyendo que en los pacientes pediaacutetricos sometidos a
cirugiacuteas ambulatorias el sugammadex proporciona menores tiempos para
una extubacioacuten segura asiacute como un acortamiento en los tiempos de
recuperacioacuten18
En 2014 Armendaacuteriz-Buil y et al en un estudio prospectivo y
observacional que incluyoacute 71 pacientes evaluaron el riesgo de paraacutelisis
residual con rocuronio en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
encontrando un mayor tiempo de recuperacioacuten del bloqueo en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 frente a los controles independiente del nivel
de glicemia o hemoglobina glicosilada Concluyeron que los pacientes con
diabetes mellitus incluso en ausencia de complicaciones presentaban un
riesgo elevado de bloqueo neuromuscular residual 19
En 2013 Murphy y et al en un estudio observacional cuantificaron los
iacutendices de TOF de 149 pacientes en la unidad de recuperacioacuten
postanesteacutesica encontrando que la incidencia de siacutentomas de debilidad
muscular fue mayor en los pacientes con TOF menor de 09 a la llegada a
la sala de recuperacioacuten y a los 60 minutos de esta 20
Pietraszewski y et al en 2013 en un estudio observacional que incluyoacute
415 pacientes encontraron que la incidencia de bloqueo neuromuscular
residual en paciente ancianos fue de 44 frente a 20 en joacutevenes
ademaacutes se observoacute mayor frecuencia de hipoxia en la sala de
recuperacioacuten 179 versus 82 21
Esteves y et al (2013) realizaron un estudio observacional con 350
pacientes encontraron una incidencia global de bloqueo neuromuscular
residual de 26 asiacute como una incidencia de 30 en aquellos pacientes
en los que se usoacute reversioacuten farmacoloacutegica ademaacutes no se observoacute una
diferencia significativa en la presencia de paraacutelisis residual con respecto al
agente bloqueador neuromuscular empleado22
En 2013 Norton y et al investigaron la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual y su asociacioacuten con eventos criacuteticos respiratorios
encontrando una incidencia de 297 de paraacutelisis residual de los cuales
51 presentaron complicaciones respiratorias severas5
En 2012 Kumar y et al evaluaron el bloqueo neuromuscular residual y la
reduccioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar en 150 pacientes
aleatorizados a recibir diferentes agentes bloqueantes encontraron
paraacutelisis residual en 39 pacientes asiacute como una capacidad vital forzada de
62 y 49 respecto al basal y un flujo espiratorio pico de 47 y 38 para
los grupos de paraacutelisis ausente y paraacutelisis presente respectivamente
Concluyendo que el bloqueo residual resulta en disminucioacuten de la
capacidad vital forzada y del pico de flujo espiratorio en el periodo
postoperatorio inmediato indicando alteracioacuten de la musculatura
respiratoria 23
En 2011 Sauer y et al en un estudio prospectivo aleatorizado enrolaron
132 pacientes sometidos a anestesia general con rocuronio y aleatorizados
posteriormente para recibir neostigmina versus placebo encontraron 395
de episodios de hipoxemia con diferencia significativa entre ambos grupos
concluyendo la efectividad de la neostigmina como antagonista del bloqueo
inducido por rocuronio 24
Silva y et al (2011) realizaron un estudio observacional que incluyoacute 246
pacientes encontraron una incidencia de 512 de paraacutelisis residual a la
llegada a la unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica 476 a los 3 minutos
y 46 a los 5 minutos siendo los pacientes de mayor edad los maacutes
afectados ademaacutes cuando se comparoacute la utilizacioacuten de reversioacuten con la
presencia de relajacioacuten residual no se encontroacute diferencia estadiacutesticamente
significativa 25
Barajas y et al (2011) determinaron la incidencia de paraacutelisis residual
postanesteacutesica con el uso de agentes bloqueadores neuromusculares
encontrando una incidencia general de 19 independientemente del
agente empleado aunque con una menor incidencia en aquellos pacientes
en quienes se empleoacute atracurio y cisatracurio8
En 2010 el autor Chiguala en un estudio observacional transversal y
prospectivo incluyoacute 96 pacientes encontrando una incidencia global de
375 de paraacutelisis residual y de los pacientes que recibieron reversioacuten con
neostigmina el 355 tambieacuten presento bloqueo neuromuscular en la sala
de recuperacioacuten postanesteacutesica9
22 Bases teoacutericas
221 Definicioacuten
La paraacutelisis residual se define como una relacioacuten de TOF menor de 09 al
final de intervencioacuten quiruacutergica secundario a una recuperacioacuten incompleta
del efecto de los relajantes neuromusculares no despolarizantes lo cual
ocasiona debilidad muscular con repercusioacuten en la fuerza inspiratoria en la
permeabilidad de la viacutea aeacuterea superior en los reflejos protectores de la viacutea
aeacuterea y en la respuesta ventilatoria a la hipoxemia26
El bloqueo neuromuscular residual es quizaacutes maacutes precisamente definido
como la presencia de signos o siacutentomas de debilidad muscular en el
periacuteodo postoperatorio despueacutes de la administracioacuten intraoperatoria de un
bloqueante neuromuscular no despolarizante Los pacientes con
recuperacioacuten neuromuscular adecuada presentan la capacidad de respirar
normalmente mantener una viacutea respiratoria superior patente preservar los
reflejos protectores de las viacuteas respiratorias deglutir toser sonreiacuter y
hablar Estos objetivos fisioloacutegicos se consiguen en la mayoriacutea de los
pacientes con un TOF de 09 Sin embargo algunos pacientes pueden
presentar una debilidad obvia a pesar de alcanzar un TOF de 09 mientras
que la recuperacioacuten completa de la fuerza muscular puede observarse en
pacientes con cocientes TOF lt 09 Por lo tanto una definicioacuten precisa del
bloqueo residual requiere no solo la medicioacuten de las proporciones de TOF
utilizando dispositivos de monitorizacioacuten neuromuscular objetiva (cociente
de TOF 09 -10) sino tambieacuten una cuidadosa evaluacioacuten cliacutenica de cada
paciente2
222 Fisiologiacutea de la unioacuten neuromuscular
La placa motora constituye la unioacuten funcional entre la motoneurona y la
fibra muscular Los cuerpos de estas motoneuronas se encuentran en el
asta anterior de la meacutedula y en el tronco del enceacutefalo Las ceacutelulas
musculares contienen miofilamentos proteicos de miosina y de actina La
contraccioacuten muscular consiste baacutesicamente en el desplazamiento de los
filamentos de actina sobre los de miosina gracias a la liberacioacuten de calcio
Este mecanismo depende en uacuteltima instancia de la apertura de los canales
ioacutenicos en los receptores nicotiacutenicos de la placa motora provocada por la
acetilcolina (Ach)26
Figura 1 Unioacuten neuromuscular Un canal o hendidura sinaacuteptico separa el
nervio del muacutesculo La superficie muscular estaacute ondulada y aacutereas densas
sobre las crestas de cada pliegue contienen receptores de acetilcolina
223 Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes
Los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes actuacutean como
antagonistas competitivos de la acetilcolina ya que al ligarse al receptor
nicotiacutenico impiden la unioacuten de esta al receptor y lo mantienen inactivo
evitando de esta manera que se produzcan los mecanismos responsables
de la contraccioacuten muscular
Los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes se pueden clasificar
en funcioacuten de la clase quiacutemica o de forma alternativa en funcioacuten de la
aparicioacuten o duracioacuten de la accioacuten
Tabla 1 Clasificacioacuten de los bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes
Clase de
Bloqueante
Accioacuten
Prolongada
(gt50 min)
DURACIOacuteN
Accioacuten
Intermedia
(20 ndash 50 min)
CLIacuteNICA
Accioacuten
Corta
(15 ndash 20 min)
Accioacuten
Ultracorta
(lt 10 min)
Compuestos
esteroideos
Pancuronio
Pipecuronio
Vecuronio
Rocuronio
Compuestos de
bencilisoquinolina
d-Tubocurarina
Metocurina
Doxacurio
Atracurio
Cisatracurio
Mivacurio
Otros
Clorofumaratos
Eacuteter fenoacutelico
Derivados de dialil
de la toxiferina
Galamina
Alcuronio
Gantacuronio
224 Monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular
A pesar de la existencia de diversos meacutetodos para la monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular y del alto grado de evidencia en cuanto a la
recomendacioacuten de su empleo la mayor parte de anestesioacutelogos no
emplean de manera rutinaria meacutetodos objetivos valieacutendose de paraacutemetros
cliacutenicos como la elevacioacuten de la cabeza por maacutes de 5 segundos la apertura
ocular la prensioacuten de la mano y pruebas de funcioacuten respiratoria las cuales
se basan en un determinacioacuten subjetiva lo cual no garantiza descartar la
presencia de paraacutelisis residual por completo27
La monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular se realiza a traveacutes de la
administracioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico en un nervio perifeacuterico el cual debe
alcanzar una intensidad suficiente para generar una respuesta motora en
los muacutesculos inervados por dicho nervio Cuando se desea evaluar la
funcioacuten neuromuscular tras la administracioacuten de un faacutermaco relajante la
respuesta al estimular el nervio perifeacuterico estaraacute ausente o disminuida de
acuerdo al grado de bloqueo en que se encuentren las fibras musculares
La funcioacuten neuromuscular se puede determinar empleando diferentes
patrones de estimulacioacuten eleacutectrica27
Contraccioacuten uacutenica en la que se evaluacutea la respuesta contraacutectil tras la
aplicacioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico uacutenico sobre un nervio perifeacuterico a
una frecuencia de 01 Hz a 1 Hz
Tren de cuatro (TOF) en esta modalidad se administran de cuatro
estiacutemulos seguidos con un intervalo de medio segundo entre cada
uno de ellos por lo tanto se esperan cuatro respuestas contraacutectiles
(una por cada estiacutemulo) Cuando hay persistencia de paraacutelisis
residual estas respuestas pueden no presentarse o mostrar una
atenuacioacuten progresiva El iacutendice TOF se determina con la
proporcioacuten entre la amplitud de la primera y la cuarta respuesta
Figura 2 Respuestas musculares desencadenadas mediante
estimulacioacuten de tren de cuatro
Estimulacioacuten tetaacutenica en este patroacuten el estiacutemulo eleacutectrico se
administra por un periodo de 5 segundos obteniendo una respuesta
sostenida
Estiacutemulo postetaacutenico en esta modalidad se combina el empleo de
contraccioacuten uacutenica tras una estimulacioacuten tetaacutenica se emplea para
determinar la presencia de bloqueo neuromuscular intenso
Estimulacioacuten de doble raacutefaga se administran dos estiacutemulos
tetaacutenicos breves
225 Recuperacioacuten del bloqueo neuromuscular
Tras la administracioacuten de faacutermacos bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes hay que conseguir una recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular normal La recuperacioacuten de la relajacioacuten muscular causada
por bloqueantes neuromusculares no despolarizantes depende de varios
factores En primer lugar del aumento de la concentracioacuten de acetilcolina
en relacioacuten con la del relajante para superar el bloqueo neuromuscular
competitivo Aunque la neostigmina aumenta la concentracioacuten de
acetilcolina al final se debe eliminar el relajante muscular El aumento
relativo de la concentracioacuten de acetilcolina depende en primer lugar del
desplazamiento mantenido del relajante muscular desde la placa terminal
motora hasta la circulacioacuten central y de su posterior eliminacioacuten de la
sangre circulante de forma que no tiene libertad para desplazarse hacia la
hendidura sinaacuteptica En uacuteltimo teacutermino la recuperacioacuten depende de la
eliminacioacuten del bloqueante neuromuscular del organismo
Los bloqueantes neuromusculares se pueden eliminar a traveacutes de una serie
de mecanismos como la excrecioacuten sin cambios en la orina el metabolismo
hepaacutetico la hidroacutelisis enzimaacutetica y la degradacioacuten quiacutemica Aunque nunca
se ha analizado de forma especiacutefica varios grupos de investigadores han
descrito mediante la amplitud de paraacutemetros de recuperacioacuten una amplia
variabilidad entre los pacientes en cuanto a la recuperacioacuten espontaacutenea de
la funcioacuten neuromuscular
Varios factores ademaacutes de las enfermedades asociadas influyen sobre la
velocidad de recuperacioacuten espontaacutenea de la funcioacuten neuromuscular28
226 Antagonismo del bloqueo neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos
Se utilizan tres anticolinesteraacutesicos (la neostigmina la piridostigmina
y el edrofonio) como antagonistas del bloqueo neuromuscular
residual Ejercen su accioacuten principalmente mediante la inhibicioacuten de
la acetilcolinesterasa de forma que aumentan la concentracioacuten de
acetilcolina en la placa terminal motora Ademaacutes los
anticolinesteraacutesicos pueden aumentar la liberacioacuten de acetilcolina de
las terminaciones nerviosas presinaacutepticas bloquear los canales de
potasio neurales y ejercer un efecto agonista directo
El antagonismo del bloqueo neuromuscular no despolarizante
depende del tiempo La recuperacioacuten se produce a una velocidad
que depende ante todo de cinco factores 1) profundidad del bloqueo
cuando se administra el antagonista 2) anticolinesterasa
administrada 3) dosis de anticolinesterasa 4) velocidad de
recuperacioacuten espontaacutenea del bloqueo neuromuscular y 5)
concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio durante la reversioacuten
Cuando se antagonizan los niveles profundos del bloqueo
neuromuscular (un 10 de recuperacioacuten o una contraccioacuten como
respuesta a la estimulacioacuten de TOF) se deben administrar dosis
maacutes altas de anticolinesteraacutesicos y se debe dejar un tiempo
adecuado para que se produzca la recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular El tiempo necesario para recuperar una proporcioacuten
de TOF de 07 seraacuten unos 60 minutos con los faacutermacos bloqueantes
neuromusculares de accioacuten prolongada (pancuronio) y 30 minutos
para los de accioacuten intermedia (rocuronio) Para antagonizar grados
menores de bloqueo se pueden administrar dosis menores de
anticolinesteraacutesicos con una cantidad adicional si no se consigue la
recuperacioacuten adecuada en 10 minutos No es recomendable
administrar anticolinesterasa adicional cuando no se consigue
antagonizar e bloqueo residual con dosis maacuteximas de edrofonio (15
mgkg) neostigmina (70 ugkg) o piridostigmina (350 ugkg) Estas
dosis inhiben la acetilcolinesterasa por completo y si no consiguen
un antagonismo completo del bloqueo residual hay que buscar otra
causa probable para este antagonismo inadecuado29
Sugammadex primer agente selectivo aglutinante de relajante La
estructura tiene una cavidad hidroacutefoba y un exterior hidroacutefilo Las
interacciones hidroacutefobas atrapan el faacutermaco dentro de la cavidad lo
que se traduce en la formacioacuten de un complejo invitado-hueacutesped
hidrosoluble
El sugammadex ejerce su efecto formando complejos muy estrechos
en un cociente 11 con los bloqueantes neuromusculares
esteroideos (rocuronio gt vecuronio gt pancuronio) El complejo
hueacutesped-invitado existe en equilibrio con una velocidad de
asociacioacuten muy alta y una velocidad de disociacioacuten muy baja de
forma que el complejo es resistente Durante el bloqueo
neuromuscular inducido por rocuronio la administracioacuten intravenosa
de sugammadex causa la eliminacioacuten raacutepida de las moleacuteculas de
rocuronio libre del plasma lo que genera un gradiente de
concentracioacuten que favorece el desplazamiento de las moleacuteculas
restantes de rocuronio desde la unioacuten neuromuscular hasta el
plasma donde se encapsulan por las moleacuteculas de sugammadex
libres Estas moleacuteculas tambieacuten entran en los tejidos y forman
complejos con el rocuronio Por tanto el bloqueo neuromuscular del
rocuronio finaliza raacutepidamente por la difusioacuten de rocuronio desde la
unioacuten neuromuscular hasta el plasma El resultado es un incremento
de la concentracioacuten plasmaacutetica total de rocuronio (libre y ligado al
sugammadex) Por tanto el sugammadex se comporta como un
quelante sin efecto sobre la acetilcolinesterasa o cualquier sistema
receptor del organismo29
23 Definicioacuten de teacuterminos
Tren de cuatro (TOF) patroacuten de monitorizacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos grupo farmacoloacutegico que actuacutea inhibiendo la
funcioacuten de la enzima acetilcolinesterasa
Atracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Cisatracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Rocuronio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Neostigmina agente inhibidor de la acetilcolinesterasa
Clasificacioacuten ASA propuesta por el American Society of
Anesthesiologists para evaluar el estado funcional y el riesgo de los
pacientes
Receptor nicotiacutenico canales ioacutenicos colineacutergicos es decir que son
capaces de responder al mediador quiacutemico acetilcolina
Capacidad vital forzada es la capacidad maacutexima de captar y expulsar
aire en condiciones forzadas
Volumen corriente es el volumen de aire que circula entre una
inspiracioacuten y espiracioacuten normal sin realizar un esfuerzo adicional
Hidroacutelisis enzimaacutetica que se produce mediante un grupo de enzimas
llamadas hidrolasas las cuales ejercen un efecto cataliacutetico a traveacutes de la
ruptura de enlaces por agua
Quelante que tiene la propiedad de combinarse con los iones formando
complejos estables desprovistos de toxicidad y eliminables a traveacutes de
la orina
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis
La incidencia de bloqueo neuromuscular residual seriacutea alta en la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
32 Variables y su operacionalizacioacuten
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Bloqueo
neuromuscular
residual
Persistencia del
efecto de faacutermacos
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Relacioacuten T1T4 del
TOF
Nominal
Presente
Ausente
TOF lt 09
TOF gt 09
Registro de monitor
neuromuscular
Relajante
neuromuscular
Faacutermaco que
bloqueante del
receptor de
acetilcolina
Cuantitativa
Nuacutemero de dosis
administradas
Nominal
Dosis uacutenica
Dosis repetida
1
gt1
Hoja de registro de
anestesia
Reversioacuten de
bloqueo
neuromuscular
Empleo de faacutermacos
antagonistas de los
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Administracioacuten de
faacutermaco
anticolinesteraacutesico
Nominal
Presente
Ausente
Administracioacuten de
neostigmina
No administracioacuten de
neostigmina
Hoja de registro de
anestesia
Edad
Tiempo que ha vivido
una persona desde
su nacimiento
Cuantitativa
Nuacutemero de antildeos
cumplidos
Intervalo
Joven
Adulto
Adulto Mayor
18 ndash 25 antildeos
25 ndash 65 antildeos
gt65 antildeos
Historia Cliacutenica
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Hipotermia
Temperatura corporal
central menor de
36degC
Cualitativa
Temperatura
medida en grados
Celsius
Ordinal
Leve
Moderada
Severa
32 ndash 36 degC
28 ndash 32 degC
Menos de 28degC
Hoja de registro de
anestesia
Acidosis
Aumento de la
concentracioacuten de
hidrogeniones
Cualitativa
pH sanguiacuteneo
Nominal
Presente
Ausente
pH lt 735
pH gt 735
Resultado de
examen de anaacutelisis
de gases arteriales
Disfuncioacuten
renal
Incapacidad de los
rintildeones de filtrar
adecuadamente las
sustancias de
deshecho
Cualitativa
Depuracioacuten de
creatinina
Nominal
Presente
Ausente
lt 60 mlmin173m2
gt60 mlmin173m2
Historia Cliacutenica
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Tipo y disentildeo de la investigacioacuten
Tipo de investigacioacuten Cuantitativa
Disentildeo de investigacioacuten
Seguacuten la intervencioacuten Observacional
Seguacuten el alcance de los resultados Descriptivo
Seguacuten el nuacutemero de mediciones de las variables de estudio
Transversal
Seguacuten la planificacioacuten de la toma de datos Prospectivo
42 Disentildeo muestral
421 Poblacioacuten universo
Conjunto de pacientes que ingresen a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
422 Poblacioacuten de estudio
Pacientes mayores de 18 antildeos ingresados a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins tras haber
recibido anestesia general para cirugiacutea periodo de julio a diciembre de
2017
423 Tamantildeo de muestra
Se determinoacute una muestra representativa de 227 participantes teniendo
como criterios estadiacutesticos una poblacioacuten de estudio de 550 pacientes un
nivel de confianza de 95 y un margen de error de 5
424 Muestreo
El meacutetodo empleado para la identificacioacuten de los participan seraacute a traveacutes de
un muestreo propabiliacutestico de tipo aleatorio simple
425 Criterios de seleccioacuten
Criterios de inclusioacuten
Sujetos ingresados a la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Sujetos mayores de 18 antildeos
Pacientes que reciban anestesia general con empleo de relajantes
neuromusculares no despolarizantes
Pacientes sometidos a cirugiacutea electiva de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con llenado inadecuado de hoja de registro de anestesia en
la que no se especifican dosis de faacutermacos ni tiempos de
administracioacuten de los mismos
Pacientes con historia cliacutenica incompleta
Pacientes que presenten complicaciones durante la induccioacuten
mantenimiento o despertar de la anestesia
Pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica que sufrieron
complicaciones de tipo quiruacutergico durante el procedimiento
Pacientes que recibieron bloqueantes neuromusculares
despolarizantes de manera conjunta a los no despolarizantes
43 Procedimientos de recoleccioacuten de datos
Las fuentes de donde se obtendraacuten los datos requeridos para el estudio
seraacuten las hojas de registro de anestesia historia cliacutenica y registro de
monitoreo neuromuscular con patroacuten de tren de cuatro
Los datos seraacuten registrados en un formato disentildeado para la investigacioacuten
de acuerdo a los objetivos de la misma que incluye las variables
consignadas en la seccioacuten de operacionalizacioacuten de variables
44 Procesamiento y anaacutelisis de los datos
Una vez realizada la recogida de datos con el instrumento descrito
previamente se procederaacute a verificar que las entrevistas se hayan hecho
de acuerdo a lo establecido
Posterior a la evaluacioacuten de la calidad de los datos se realizaraacute la digitacioacuten
en una base de datos del programa estadiacutestico SPSS versioacuten 240
Asimismo una vez obtenidos los resultados con la valoracioacuten estadiacutestica
correspondiente se elaboraraacuten los graacuteficos de los resultados relevantes
45 Aspectos eacuteticos
Se tomaraacuten precauciones para resguardar la identidad de los individuos
estudiados aseguraacutendonos asiacute la conservacioacuten de su integridad ademaacutes
se garantizaraacute que su participacioacuten no sea usada en contra de ellos de
acuerdo con los principios establecidos el Reporte de Belmont
La intervencioacuten que se llevaraacute a cabo seraacute potencialmente beneficiosa para
los pacientes estudiados ya que determinaraacute la presencia de bloqueo
neuromuscular en ellos con lo cual podraacuten ser manejados de manera
oportuna ademaacutes de permitir obtener informacioacuten relevante para el estudio
La investigacioacuten se llevaraacute a cabo cuando se obtenga la aprobacioacuten y
autorizacioacuten por parte del Comiteacute de Eacutetica en Investigacioacuten del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
CRONOGRAMA
MES 2017 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
ACTIVIDAD MENSUAL
Presentacioacuten proyecto investigacioacuten
X
Investigacioacuten bibliograacutefica
X X X X X X X X X X X
Solicitud de realizacioacuten de estudio
X
Procedimiento X X X X X X X X X
Registro de informacioacuten en ficha
X X X X X X X X X
Anaacutelisis de la informacioacuten
X X
Revisioacuten de resultados X X
Elaboracioacuten del informe final
X X
Presentacioacuten de Trabajo de investigacioacuten
X
RECURSOS
1 Humanos
- Asesor de la investigacioacuten
- Metodoacutelogo
- Especialista en estilo
- Estadiacutestico
- Mecanoacutegrafo o digitador
- Revisor del informe final
2 Econoacutemicos
- Peculio personal
3 Fiacutesicos
- TOF-Watchreg
- Historias cliacutenicas
- Escritorio
- Computadora
- Internet
- Impresora
- Utileriacutea
- Software SPSS
Presupuesto
Rubro Detalle Monto
Asesoriacutea Metodoacutelogo 500
Estilo 500
Estadiacutestico 500
Utileriacutea TOF-Watchreg 1500
Papel 20
Tinta 100
Lapiceros 10
Laacutepices 10
Folder 30
Corrector 10
Borrador 10
Servicios Internet 300
Imprenta 300
Empaste 300
Mantenimiento Impresora 100
PC 100
TOTAL
4290
-
FUENTES BIBLIOGRAacuteFICAS
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ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
Actualmente gracias a la amplia investigacioacuten en este tema se conocen
numerosos factores de riesgo que podriacutean verse involucrados en la
prolongacioacuten del efecto de los relajantes neuromusculares y el posterior
desarrollo de bloqueo residual y aunque evitar esta situacioacuten es una
preocupacioacuten por parte de los anestesioacutelogos no siempre se tienen en
cuenta estos factores durante el intraoperatorio y las medidas tomadas
para prevenirlo como el empleo de la reversioacuten farmacoloacutegica con
anticolinesteraacutesicos se realiza de manera inadecuada con dosis
inferiores a las recomendadas
En el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins no existen estudios
que develen la problemaacutetica de este fenoacutemeno en la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica sin embargo se han visto numerosas
complicaciones asociadas a paraacutelisis residual con resultados fatales en
algunos casos Ademaacutes debemos tener en cuenta que no todos los
monitores de anestesia cuentan con programacioacuten para evaluacioacuten de la
funcioacuten neuromuscular y en caso de contar con este tipo de monitoreo
no siempre es empleado por parte de los anestesioacutelogos Otro punto
relevante es que la necesidad de cumplir con la programacioacuten quiruacutergica
por sala de operaciones que por lo general cuenta con muchas cirugiacuteas
por diacutea obliga a los anestesioacutelogos encargados de la salas a reducir los
tiempos tanto de induccioacuten como de educcioacuten aumentando el riesgo de
una recuperacioacuten neuromuscular incompleta
Por lo expuesto la determinacioacuten de los factores de riesgo maacutes
importantes asociados al desarrollo de bloqueo neuromuscular residual
y la posterior actuacioacuten sobre los mismos es relevante por el beneficio
para los pacientes ya que ayudariacutea a reducir la morbimortalidad
asociada y para la institucioacuten en teacuterminos de costos evitados en el
manejo de las complicaciones y en una prolongacioacuten de la estancia
hospitalaria secundaria a esto
142 Viabilidad de la investigacioacuten
El presente plan de tesis seraacute factible de desarrollar ya que en el
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins debido a su amplia
programacioacuten quiruacutergica se cuenta con muchos pacientes sometidos
anestesia general que podriacutean ser elegibles para el estudio ademaacutes la
intervencioacuten que se llevaraacute a cabo (evaluacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular a traveacutes de tren de cuatro o TOF) es sencilla econoacutemica
y requiere de corto tiempo para su evaluacioacuten
Cabe mencionar que los posibles resultados podriacutean poner en evidencia
muchas praacutecticas inadecuadas por parte de los anestesioacutelogos en este
tema
15 Limitaciones del estudio
Algunas limitaciones que podriacutean presentarse en el desarrollo del presente
plan estariacutean relacionadas principalmente con la confiabilidad de los datos
al momento de evaluar los factores de riesgo ya que en la praacutectica hay
muchos datos que son omitidos por los anestesioacutelogos al momento de
realizar el llenado del formato de anestesia lo cual tiene lugar de manera
incidental asiacute como de manera voluntaria
Ademaacutes hay que tener en cuenta que por la complejidad del nivel
hospitalario generalmente se brinda atencioacuten quiruacutergica a pacientes que
presentan muacuteltiples patologiacuteas ademaacutes de la responsable de la
intervencioacuten operatoria las cuales podriacutean generar sesgos al influir de
manera directa sobre la farmacocineacutetica y farmacodinamia de los relajantes
neuromusculares aumentando o disminuyendo su accioacuten por lo tanto
habraacute que tener en cuenta los antecedentes patoloacutegicos de cada paciente
al momento de realizar el estudio
CAPITULO II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes de la investigacioacuten
En 2017 Ariza y et al en un estudio prospectivo que incluyoacute 102
pacientes encontraron una prevalencia de relajacioacuten residual del 422
Ademaacutes pancuronio fue el relajante neuromuscular que presentoacute mayor
asociacioacuten con un TOFlt09 al ingreso a recuperacioacuten Asimismo se
encontroacute una diferencia significativa en la temperatura tenar al comparar
los pacientes que presentaban relajacioacuten residual con aquellos que
recuperaron su funcioacuten neuromuscular7
En 2016 el autor Yu B y et al usando un disentildeo prospectivo
observacional enrolaron 1571 participantes sometidos a anestesia general
encontraron una incidencia de bloqueo neuromuscular residual de 578
(definido como un iacutendice de tren de cuatro lt 09) ademaacutes identificaron
factores asociados a la ausencia de paraacutelisis residual a la edad menor de
45 antildeos el uso de un solo agente bloqueante un tiempo mayor de 60
minutos de la uacuteltima administracioacuten del agente antes de la extubacioacuten y un
tiempo mayor de 10 minutos desde la administracioacuten de neostigmina hasta
la extubacioacuten10
En el antildeo 2016 Aytac y et al realizaron un estudio observacional donde
incluyeron 415 pacientes que recibieron anestesia general con
bloqueadores neuromusculares de accioacuten intermedia encontraron una
incidencia de 43 de paraacutelisis residual en la sala de recuperacioacuten asociada
al sexo femenino estado de ASA 3 y anestesia de corta duracioacuten
Adicionalmente hallaron un 46 de bloqueo residual en los pacientes que
recibieron neostigmina Concluyeron que el empleo de un antagonismo
oacuteptimo asiacute como el uso rutinario de la monitorizacioacuten neuromuscular son
recomendados para mejorar la seguridad del paciente11
En 2016 la autora Mari-Zapata y et al en un estudio observacional
prospectivo y comparativo intentaron determinar las diferencia en el iacutendice
de TOF entre los pacientes ambulatorios y los pacientes hospitalizados
sometidos a anestesia general balanceada reclutaron un total de 201
pacientes encontrando una incidencia global de bloqueo residual de 253
con una mayor frecuencia en los pacientes programados para cirugiacutea
ambulatoria con respecto a los que se encontraban hospitalizados
hospitalizados12
Brueckmann y et al en 2015 realizaron un estudio aleatorizado con 154
pacientes encontraron una incidencia de bloqueo neuromuscular en la sala
de recuperacioacuten de cero en quienes se administroacute sugammadex frente a
43 en quienes se usoacute neostigmina concluyeron que la reversioacuten con
sugammadex eliminoacute el bloqueo neuromuscular residual en las sala de
recuperacioacuten13
En 2015 Fortier y et al en un estudio prospectivo que incluyoacute 302
pacientes encontraron que rocuronio fue el agente empleado en el 99 de
casos la incidencia de bloqueo neuromuscular residual fue de 635 al
momento de la extubacioacuten traqueal y de 565 a la llegada a la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica No se encontraron diferencias significativas
en la incidencia de paraacutelisis residual de acuerdo con el geacutenero edad iacutendice
de masa corporal estado de ASA tipo de cirugiacutea y comorbilidades14
En un estudio reciente publicado por Murphy y et al (2015) se encontroacute
que los pacientes ancianos presentaron mayor riesgo de paraacutelisis residual
(577) comparado con los joacutevenes (30) ademaacutes de una mayor
asociacioacuten de resultados adversos tales como obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
eventos de hipoxemia debilidad muscular complicaciones respiratorias y
mayor tiempo de estancia hospitalaria6
En 2015 Osuna y et al en un estudio prospectivo cuyo objetivo fue
estimar la presencia de paraacutelisis residual postoperatoria tras el empleo de
bloqueadores neuromusculares no despolarizantes como rocuronio
vecuronio y cisatracurio encontraron una incidencia de 16 en la
poblacioacuten estudiada especialmente en aquellos pacientes en quienes se
empleoacute cisatracurio como faacutermaco relajante15
En 2014 Piccioni y et al realizaron un estudio aleatorizado a doble ciego
que incluyoacute 20 pacientes sometidos a pruebas de funcioacuten respiratoria
previo a la induccioacuten anesteacutesica y posterior a la extubacioacuten con un TOF de
1 Los participantes fueron aleatorizados a recibir sugammadex versus
placebo encontrando un descenso de 60 en la presioacuten inspiratoria
maacutexima y la presioacuten espiratoria maacutexima asiacute como un descenso del 30 ndash
40 en la capacidad vital forzada y el volumen espiratorio forzado en el
primer segundo en ambos grupos Concluyeron que un TOF de 1 excluye
la presencia de paraacutelisis residual aunque se puede observar disfuncioacuten
respiratoria posterior a una cirugiacutea abdominal16
Diacuteaz y et al (2014) en un estudio comparativo que incluyoacute 61 pacientes
que fueron revertidos con sugammadex versus neostigmina tras la
administracioacuten de rocuronio encontraron un tiempo de reversioacuten de 25
minutos para el grupo de sugammadex y de 119 minutos para
neostigmina Concluyeron que ambos faacutermacos muestran una reversioacuten
satisfactoria del bloqueo neuromuscular residual aunque esta se logra de
manera maacutes raacutepida con sugammadex17
En 2014 Turhan y et al en un estudio prospectivo y aleatorizado con 80
pacientes pediaacutetricos programados para cirugiacutea ambulatoria encontraron
que los tiempos para extubacioacuten y para alcanzar un iacutendice de tren de
cuatro gt 09 fueron significativamente mayores en aquellos pacientes que
recibieron reversioacuten con neostigmina frente a aquellos que recibieron
sugammadex concluyendo que en los pacientes pediaacutetricos sometidos a
cirugiacuteas ambulatorias el sugammadex proporciona menores tiempos para
una extubacioacuten segura asiacute como un acortamiento en los tiempos de
recuperacioacuten18
En 2014 Armendaacuteriz-Buil y et al en un estudio prospectivo y
observacional que incluyoacute 71 pacientes evaluaron el riesgo de paraacutelisis
residual con rocuronio en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
encontrando un mayor tiempo de recuperacioacuten del bloqueo en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 frente a los controles independiente del nivel
de glicemia o hemoglobina glicosilada Concluyeron que los pacientes con
diabetes mellitus incluso en ausencia de complicaciones presentaban un
riesgo elevado de bloqueo neuromuscular residual 19
En 2013 Murphy y et al en un estudio observacional cuantificaron los
iacutendices de TOF de 149 pacientes en la unidad de recuperacioacuten
postanesteacutesica encontrando que la incidencia de siacutentomas de debilidad
muscular fue mayor en los pacientes con TOF menor de 09 a la llegada a
la sala de recuperacioacuten y a los 60 minutos de esta 20
Pietraszewski y et al en 2013 en un estudio observacional que incluyoacute
415 pacientes encontraron que la incidencia de bloqueo neuromuscular
residual en paciente ancianos fue de 44 frente a 20 en joacutevenes
ademaacutes se observoacute mayor frecuencia de hipoxia en la sala de
recuperacioacuten 179 versus 82 21
Esteves y et al (2013) realizaron un estudio observacional con 350
pacientes encontraron una incidencia global de bloqueo neuromuscular
residual de 26 asiacute como una incidencia de 30 en aquellos pacientes
en los que se usoacute reversioacuten farmacoloacutegica ademaacutes no se observoacute una
diferencia significativa en la presencia de paraacutelisis residual con respecto al
agente bloqueador neuromuscular empleado22
En 2013 Norton y et al investigaron la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual y su asociacioacuten con eventos criacuteticos respiratorios
encontrando una incidencia de 297 de paraacutelisis residual de los cuales
51 presentaron complicaciones respiratorias severas5
En 2012 Kumar y et al evaluaron el bloqueo neuromuscular residual y la
reduccioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar en 150 pacientes
aleatorizados a recibir diferentes agentes bloqueantes encontraron
paraacutelisis residual en 39 pacientes asiacute como una capacidad vital forzada de
62 y 49 respecto al basal y un flujo espiratorio pico de 47 y 38 para
los grupos de paraacutelisis ausente y paraacutelisis presente respectivamente
Concluyendo que el bloqueo residual resulta en disminucioacuten de la
capacidad vital forzada y del pico de flujo espiratorio en el periodo
postoperatorio inmediato indicando alteracioacuten de la musculatura
respiratoria 23
En 2011 Sauer y et al en un estudio prospectivo aleatorizado enrolaron
132 pacientes sometidos a anestesia general con rocuronio y aleatorizados
posteriormente para recibir neostigmina versus placebo encontraron 395
de episodios de hipoxemia con diferencia significativa entre ambos grupos
concluyendo la efectividad de la neostigmina como antagonista del bloqueo
inducido por rocuronio 24
Silva y et al (2011) realizaron un estudio observacional que incluyoacute 246
pacientes encontraron una incidencia de 512 de paraacutelisis residual a la
llegada a la unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica 476 a los 3 minutos
y 46 a los 5 minutos siendo los pacientes de mayor edad los maacutes
afectados ademaacutes cuando se comparoacute la utilizacioacuten de reversioacuten con la
presencia de relajacioacuten residual no se encontroacute diferencia estadiacutesticamente
significativa 25
Barajas y et al (2011) determinaron la incidencia de paraacutelisis residual
postanesteacutesica con el uso de agentes bloqueadores neuromusculares
encontrando una incidencia general de 19 independientemente del
agente empleado aunque con una menor incidencia en aquellos pacientes
en quienes se empleoacute atracurio y cisatracurio8
En 2010 el autor Chiguala en un estudio observacional transversal y
prospectivo incluyoacute 96 pacientes encontrando una incidencia global de
375 de paraacutelisis residual y de los pacientes que recibieron reversioacuten con
neostigmina el 355 tambieacuten presento bloqueo neuromuscular en la sala
de recuperacioacuten postanesteacutesica9
22 Bases teoacutericas
221 Definicioacuten
La paraacutelisis residual se define como una relacioacuten de TOF menor de 09 al
final de intervencioacuten quiruacutergica secundario a una recuperacioacuten incompleta
del efecto de los relajantes neuromusculares no despolarizantes lo cual
ocasiona debilidad muscular con repercusioacuten en la fuerza inspiratoria en la
permeabilidad de la viacutea aeacuterea superior en los reflejos protectores de la viacutea
aeacuterea y en la respuesta ventilatoria a la hipoxemia26
El bloqueo neuromuscular residual es quizaacutes maacutes precisamente definido
como la presencia de signos o siacutentomas de debilidad muscular en el
periacuteodo postoperatorio despueacutes de la administracioacuten intraoperatoria de un
bloqueante neuromuscular no despolarizante Los pacientes con
recuperacioacuten neuromuscular adecuada presentan la capacidad de respirar
normalmente mantener una viacutea respiratoria superior patente preservar los
reflejos protectores de las viacuteas respiratorias deglutir toser sonreiacuter y
hablar Estos objetivos fisioloacutegicos se consiguen en la mayoriacutea de los
pacientes con un TOF de 09 Sin embargo algunos pacientes pueden
presentar una debilidad obvia a pesar de alcanzar un TOF de 09 mientras
que la recuperacioacuten completa de la fuerza muscular puede observarse en
pacientes con cocientes TOF lt 09 Por lo tanto una definicioacuten precisa del
bloqueo residual requiere no solo la medicioacuten de las proporciones de TOF
utilizando dispositivos de monitorizacioacuten neuromuscular objetiva (cociente
de TOF 09 -10) sino tambieacuten una cuidadosa evaluacioacuten cliacutenica de cada
paciente2
222 Fisiologiacutea de la unioacuten neuromuscular
La placa motora constituye la unioacuten funcional entre la motoneurona y la
fibra muscular Los cuerpos de estas motoneuronas se encuentran en el
asta anterior de la meacutedula y en el tronco del enceacutefalo Las ceacutelulas
musculares contienen miofilamentos proteicos de miosina y de actina La
contraccioacuten muscular consiste baacutesicamente en el desplazamiento de los
filamentos de actina sobre los de miosina gracias a la liberacioacuten de calcio
Este mecanismo depende en uacuteltima instancia de la apertura de los canales
ioacutenicos en los receptores nicotiacutenicos de la placa motora provocada por la
acetilcolina (Ach)26
Figura 1 Unioacuten neuromuscular Un canal o hendidura sinaacuteptico separa el
nervio del muacutesculo La superficie muscular estaacute ondulada y aacutereas densas
sobre las crestas de cada pliegue contienen receptores de acetilcolina
223 Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes
Los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes actuacutean como
antagonistas competitivos de la acetilcolina ya que al ligarse al receptor
nicotiacutenico impiden la unioacuten de esta al receptor y lo mantienen inactivo
evitando de esta manera que se produzcan los mecanismos responsables
de la contraccioacuten muscular
Los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes se pueden clasificar
en funcioacuten de la clase quiacutemica o de forma alternativa en funcioacuten de la
aparicioacuten o duracioacuten de la accioacuten
Tabla 1 Clasificacioacuten de los bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes
Clase de
Bloqueante
Accioacuten
Prolongada
(gt50 min)
DURACIOacuteN
Accioacuten
Intermedia
(20 ndash 50 min)
CLIacuteNICA
Accioacuten
Corta
(15 ndash 20 min)
Accioacuten
Ultracorta
(lt 10 min)
Compuestos
esteroideos
Pancuronio
Pipecuronio
Vecuronio
Rocuronio
Compuestos de
bencilisoquinolina
d-Tubocurarina
Metocurina
Doxacurio
Atracurio
Cisatracurio
Mivacurio
Otros
Clorofumaratos
Eacuteter fenoacutelico
Derivados de dialil
de la toxiferina
Galamina
Alcuronio
Gantacuronio
224 Monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular
A pesar de la existencia de diversos meacutetodos para la monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular y del alto grado de evidencia en cuanto a la
recomendacioacuten de su empleo la mayor parte de anestesioacutelogos no
emplean de manera rutinaria meacutetodos objetivos valieacutendose de paraacutemetros
cliacutenicos como la elevacioacuten de la cabeza por maacutes de 5 segundos la apertura
ocular la prensioacuten de la mano y pruebas de funcioacuten respiratoria las cuales
se basan en un determinacioacuten subjetiva lo cual no garantiza descartar la
presencia de paraacutelisis residual por completo27
La monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular se realiza a traveacutes de la
administracioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico en un nervio perifeacuterico el cual debe
alcanzar una intensidad suficiente para generar una respuesta motora en
los muacutesculos inervados por dicho nervio Cuando se desea evaluar la
funcioacuten neuromuscular tras la administracioacuten de un faacutermaco relajante la
respuesta al estimular el nervio perifeacuterico estaraacute ausente o disminuida de
acuerdo al grado de bloqueo en que se encuentren las fibras musculares
La funcioacuten neuromuscular se puede determinar empleando diferentes
patrones de estimulacioacuten eleacutectrica27
Contraccioacuten uacutenica en la que se evaluacutea la respuesta contraacutectil tras la
aplicacioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico uacutenico sobre un nervio perifeacuterico a
una frecuencia de 01 Hz a 1 Hz
Tren de cuatro (TOF) en esta modalidad se administran de cuatro
estiacutemulos seguidos con un intervalo de medio segundo entre cada
uno de ellos por lo tanto se esperan cuatro respuestas contraacutectiles
(una por cada estiacutemulo) Cuando hay persistencia de paraacutelisis
residual estas respuestas pueden no presentarse o mostrar una
atenuacioacuten progresiva El iacutendice TOF se determina con la
proporcioacuten entre la amplitud de la primera y la cuarta respuesta
Figura 2 Respuestas musculares desencadenadas mediante
estimulacioacuten de tren de cuatro
Estimulacioacuten tetaacutenica en este patroacuten el estiacutemulo eleacutectrico se
administra por un periodo de 5 segundos obteniendo una respuesta
sostenida
Estiacutemulo postetaacutenico en esta modalidad se combina el empleo de
contraccioacuten uacutenica tras una estimulacioacuten tetaacutenica se emplea para
determinar la presencia de bloqueo neuromuscular intenso
Estimulacioacuten de doble raacutefaga se administran dos estiacutemulos
tetaacutenicos breves
225 Recuperacioacuten del bloqueo neuromuscular
Tras la administracioacuten de faacutermacos bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes hay que conseguir una recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular normal La recuperacioacuten de la relajacioacuten muscular causada
por bloqueantes neuromusculares no despolarizantes depende de varios
factores En primer lugar del aumento de la concentracioacuten de acetilcolina
en relacioacuten con la del relajante para superar el bloqueo neuromuscular
competitivo Aunque la neostigmina aumenta la concentracioacuten de
acetilcolina al final se debe eliminar el relajante muscular El aumento
relativo de la concentracioacuten de acetilcolina depende en primer lugar del
desplazamiento mantenido del relajante muscular desde la placa terminal
motora hasta la circulacioacuten central y de su posterior eliminacioacuten de la
sangre circulante de forma que no tiene libertad para desplazarse hacia la
hendidura sinaacuteptica En uacuteltimo teacutermino la recuperacioacuten depende de la
eliminacioacuten del bloqueante neuromuscular del organismo
Los bloqueantes neuromusculares se pueden eliminar a traveacutes de una serie
de mecanismos como la excrecioacuten sin cambios en la orina el metabolismo
hepaacutetico la hidroacutelisis enzimaacutetica y la degradacioacuten quiacutemica Aunque nunca
se ha analizado de forma especiacutefica varios grupos de investigadores han
descrito mediante la amplitud de paraacutemetros de recuperacioacuten una amplia
variabilidad entre los pacientes en cuanto a la recuperacioacuten espontaacutenea de
la funcioacuten neuromuscular
Varios factores ademaacutes de las enfermedades asociadas influyen sobre la
velocidad de recuperacioacuten espontaacutenea de la funcioacuten neuromuscular28
226 Antagonismo del bloqueo neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos
Se utilizan tres anticolinesteraacutesicos (la neostigmina la piridostigmina
y el edrofonio) como antagonistas del bloqueo neuromuscular
residual Ejercen su accioacuten principalmente mediante la inhibicioacuten de
la acetilcolinesterasa de forma que aumentan la concentracioacuten de
acetilcolina en la placa terminal motora Ademaacutes los
anticolinesteraacutesicos pueden aumentar la liberacioacuten de acetilcolina de
las terminaciones nerviosas presinaacutepticas bloquear los canales de
potasio neurales y ejercer un efecto agonista directo
El antagonismo del bloqueo neuromuscular no despolarizante
depende del tiempo La recuperacioacuten se produce a una velocidad
que depende ante todo de cinco factores 1) profundidad del bloqueo
cuando se administra el antagonista 2) anticolinesterasa
administrada 3) dosis de anticolinesterasa 4) velocidad de
recuperacioacuten espontaacutenea del bloqueo neuromuscular y 5)
concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio durante la reversioacuten
Cuando se antagonizan los niveles profundos del bloqueo
neuromuscular (un 10 de recuperacioacuten o una contraccioacuten como
respuesta a la estimulacioacuten de TOF) se deben administrar dosis
maacutes altas de anticolinesteraacutesicos y se debe dejar un tiempo
adecuado para que se produzca la recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular El tiempo necesario para recuperar una proporcioacuten
de TOF de 07 seraacuten unos 60 minutos con los faacutermacos bloqueantes
neuromusculares de accioacuten prolongada (pancuronio) y 30 minutos
para los de accioacuten intermedia (rocuronio) Para antagonizar grados
menores de bloqueo se pueden administrar dosis menores de
anticolinesteraacutesicos con una cantidad adicional si no se consigue la
recuperacioacuten adecuada en 10 minutos No es recomendable
administrar anticolinesterasa adicional cuando no se consigue
antagonizar e bloqueo residual con dosis maacuteximas de edrofonio (15
mgkg) neostigmina (70 ugkg) o piridostigmina (350 ugkg) Estas
dosis inhiben la acetilcolinesterasa por completo y si no consiguen
un antagonismo completo del bloqueo residual hay que buscar otra
causa probable para este antagonismo inadecuado29
Sugammadex primer agente selectivo aglutinante de relajante La
estructura tiene una cavidad hidroacutefoba y un exterior hidroacutefilo Las
interacciones hidroacutefobas atrapan el faacutermaco dentro de la cavidad lo
que se traduce en la formacioacuten de un complejo invitado-hueacutesped
hidrosoluble
El sugammadex ejerce su efecto formando complejos muy estrechos
en un cociente 11 con los bloqueantes neuromusculares
esteroideos (rocuronio gt vecuronio gt pancuronio) El complejo
hueacutesped-invitado existe en equilibrio con una velocidad de
asociacioacuten muy alta y una velocidad de disociacioacuten muy baja de
forma que el complejo es resistente Durante el bloqueo
neuromuscular inducido por rocuronio la administracioacuten intravenosa
de sugammadex causa la eliminacioacuten raacutepida de las moleacuteculas de
rocuronio libre del plasma lo que genera un gradiente de
concentracioacuten que favorece el desplazamiento de las moleacuteculas
restantes de rocuronio desde la unioacuten neuromuscular hasta el
plasma donde se encapsulan por las moleacuteculas de sugammadex
libres Estas moleacuteculas tambieacuten entran en los tejidos y forman
complejos con el rocuronio Por tanto el bloqueo neuromuscular del
rocuronio finaliza raacutepidamente por la difusioacuten de rocuronio desde la
unioacuten neuromuscular hasta el plasma El resultado es un incremento
de la concentracioacuten plasmaacutetica total de rocuronio (libre y ligado al
sugammadex) Por tanto el sugammadex se comporta como un
quelante sin efecto sobre la acetilcolinesterasa o cualquier sistema
receptor del organismo29
23 Definicioacuten de teacuterminos
Tren de cuatro (TOF) patroacuten de monitorizacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos grupo farmacoloacutegico que actuacutea inhibiendo la
funcioacuten de la enzima acetilcolinesterasa
Atracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Cisatracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Rocuronio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Neostigmina agente inhibidor de la acetilcolinesterasa
Clasificacioacuten ASA propuesta por el American Society of
Anesthesiologists para evaluar el estado funcional y el riesgo de los
pacientes
Receptor nicotiacutenico canales ioacutenicos colineacutergicos es decir que son
capaces de responder al mediador quiacutemico acetilcolina
Capacidad vital forzada es la capacidad maacutexima de captar y expulsar
aire en condiciones forzadas
Volumen corriente es el volumen de aire que circula entre una
inspiracioacuten y espiracioacuten normal sin realizar un esfuerzo adicional
Hidroacutelisis enzimaacutetica que se produce mediante un grupo de enzimas
llamadas hidrolasas las cuales ejercen un efecto cataliacutetico a traveacutes de la
ruptura de enlaces por agua
Quelante que tiene la propiedad de combinarse con los iones formando
complejos estables desprovistos de toxicidad y eliminables a traveacutes de
la orina
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis
La incidencia de bloqueo neuromuscular residual seriacutea alta en la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
32 Variables y su operacionalizacioacuten
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Bloqueo
neuromuscular
residual
Persistencia del
efecto de faacutermacos
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Relacioacuten T1T4 del
TOF
Nominal
Presente
Ausente
TOF lt 09
TOF gt 09
Registro de monitor
neuromuscular
Relajante
neuromuscular
Faacutermaco que
bloqueante del
receptor de
acetilcolina
Cuantitativa
Nuacutemero de dosis
administradas
Nominal
Dosis uacutenica
Dosis repetida
1
gt1
Hoja de registro de
anestesia
Reversioacuten de
bloqueo
neuromuscular
Empleo de faacutermacos
antagonistas de los
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Administracioacuten de
faacutermaco
anticolinesteraacutesico
Nominal
Presente
Ausente
Administracioacuten de
neostigmina
No administracioacuten de
neostigmina
Hoja de registro de
anestesia
Edad
Tiempo que ha vivido
una persona desde
su nacimiento
Cuantitativa
Nuacutemero de antildeos
cumplidos
Intervalo
Joven
Adulto
Adulto Mayor
18 ndash 25 antildeos
25 ndash 65 antildeos
gt65 antildeos
Historia Cliacutenica
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Hipotermia
Temperatura corporal
central menor de
36degC
Cualitativa
Temperatura
medida en grados
Celsius
Ordinal
Leve
Moderada
Severa
32 ndash 36 degC
28 ndash 32 degC
Menos de 28degC
Hoja de registro de
anestesia
Acidosis
Aumento de la
concentracioacuten de
hidrogeniones
Cualitativa
pH sanguiacuteneo
Nominal
Presente
Ausente
pH lt 735
pH gt 735
Resultado de
examen de anaacutelisis
de gases arteriales
Disfuncioacuten
renal
Incapacidad de los
rintildeones de filtrar
adecuadamente las
sustancias de
deshecho
Cualitativa
Depuracioacuten de
creatinina
Nominal
Presente
Ausente
lt 60 mlmin173m2
gt60 mlmin173m2
Historia Cliacutenica
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Tipo y disentildeo de la investigacioacuten
Tipo de investigacioacuten Cuantitativa
Disentildeo de investigacioacuten
Seguacuten la intervencioacuten Observacional
Seguacuten el alcance de los resultados Descriptivo
Seguacuten el nuacutemero de mediciones de las variables de estudio
Transversal
Seguacuten la planificacioacuten de la toma de datos Prospectivo
42 Disentildeo muestral
421 Poblacioacuten universo
Conjunto de pacientes que ingresen a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
422 Poblacioacuten de estudio
Pacientes mayores de 18 antildeos ingresados a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins tras haber
recibido anestesia general para cirugiacutea periodo de julio a diciembre de
2017
423 Tamantildeo de muestra
Se determinoacute una muestra representativa de 227 participantes teniendo
como criterios estadiacutesticos una poblacioacuten de estudio de 550 pacientes un
nivel de confianza de 95 y un margen de error de 5
424 Muestreo
El meacutetodo empleado para la identificacioacuten de los participan seraacute a traveacutes de
un muestreo propabiliacutestico de tipo aleatorio simple
425 Criterios de seleccioacuten
Criterios de inclusioacuten
Sujetos ingresados a la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Sujetos mayores de 18 antildeos
Pacientes que reciban anestesia general con empleo de relajantes
neuromusculares no despolarizantes
Pacientes sometidos a cirugiacutea electiva de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con llenado inadecuado de hoja de registro de anestesia en
la que no se especifican dosis de faacutermacos ni tiempos de
administracioacuten de los mismos
Pacientes con historia cliacutenica incompleta
Pacientes que presenten complicaciones durante la induccioacuten
mantenimiento o despertar de la anestesia
Pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica que sufrieron
complicaciones de tipo quiruacutergico durante el procedimiento
Pacientes que recibieron bloqueantes neuromusculares
despolarizantes de manera conjunta a los no despolarizantes
43 Procedimientos de recoleccioacuten de datos
Las fuentes de donde se obtendraacuten los datos requeridos para el estudio
seraacuten las hojas de registro de anestesia historia cliacutenica y registro de
monitoreo neuromuscular con patroacuten de tren de cuatro
Los datos seraacuten registrados en un formato disentildeado para la investigacioacuten
de acuerdo a los objetivos de la misma que incluye las variables
consignadas en la seccioacuten de operacionalizacioacuten de variables
44 Procesamiento y anaacutelisis de los datos
Una vez realizada la recogida de datos con el instrumento descrito
previamente se procederaacute a verificar que las entrevistas se hayan hecho
de acuerdo a lo establecido
Posterior a la evaluacioacuten de la calidad de los datos se realizaraacute la digitacioacuten
en una base de datos del programa estadiacutestico SPSS versioacuten 240
Asimismo una vez obtenidos los resultados con la valoracioacuten estadiacutestica
correspondiente se elaboraraacuten los graacuteficos de los resultados relevantes
45 Aspectos eacuteticos
Se tomaraacuten precauciones para resguardar la identidad de los individuos
estudiados aseguraacutendonos asiacute la conservacioacuten de su integridad ademaacutes
se garantizaraacute que su participacioacuten no sea usada en contra de ellos de
acuerdo con los principios establecidos el Reporte de Belmont
La intervencioacuten que se llevaraacute a cabo seraacute potencialmente beneficiosa para
los pacientes estudiados ya que determinaraacute la presencia de bloqueo
neuromuscular en ellos con lo cual podraacuten ser manejados de manera
oportuna ademaacutes de permitir obtener informacioacuten relevante para el estudio
La investigacioacuten se llevaraacute a cabo cuando se obtenga la aprobacioacuten y
autorizacioacuten por parte del Comiteacute de Eacutetica en Investigacioacuten del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
CRONOGRAMA
MES 2017 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
ACTIVIDAD MENSUAL
Presentacioacuten proyecto investigacioacuten
X
Investigacioacuten bibliograacutefica
X X X X X X X X X X X
Solicitud de realizacioacuten de estudio
X
Procedimiento X X X X X X X X X
Registro de informacioacuten en ficha
X X X X X X X X X
Anaacutelisis de la informacioacuten
X X
Revisioacuten de resultados X X
Elaboracioacuten del informe final
X X
Presentacioacuten de Trabajo de investigacioacuten
X
RECURSOS
1 Humanos
- Asesor de la investigacioacuten
- Metodoacutelogo
- Especialista en estilo
- Estadiacutestico
- Mecanoacutegrafo o digitador
- Revisor del informe final
2 Econoacutemicos
- Peculio personal
3 Fiacutesicos
- TOF-Watchreg
- Historias cliacutenicas
- Escritorio
- Computadora
- Internet
- Impresora
- Utileriacutea
- Software SPSS
Presupuesto
Rubro Detalle Monto
Asesoriacutea Metodoacutelogo 500
Estilo 500
Estadiacutestico 500
Utileriacutea TOF-Watchreg 1500
Papel 20
Tinta 100
Lapiceros 10
Laacutepices 10
Folder 30
Corrector 10
Borrador 10
Servicios Internet 300
Imprenta 300
Empaste 300
Mantenimiento Impresora 100
PC 100
TOTAL
4290
-
FUENTES BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Murphy GS Brull SJ ndash Residual neuromuscular block lessons
unlearned Part I definitions incidence and adverse physiologic effects
of residual neuromuscular block Anesth Analg 2010111120-128
2 Baillard C Gehan G Reboul-Marty J Residual curarization in the
recovery room after vecuronium Br J Anesth 200884394-395
3 Oliveira A Bastos C Serafi m M Avaliacao do bloqueio neuromuscular
residual na sala de recuperacao pos-anestesica Rev Bras Anestesiol
199747502-511
4 Murphy GS Szokol JW Marymont JH Franklin M Avram MJ Vender
JS Residual paralysis at the time of tracheal extubation Anesth amp Analg
20051001840-1845
5 Norton M Xaraacute D Parente D Barbosa M Abelha FJ
Residual neuromuscular block as a risk factor for critical respiratory
events in the post anesthesia care unit Rev Esp Anestesiol
Reanim 2013 Apr60(4)190-6
6 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Residual Neuromuscular Block in the
Elderly Incidence and Clinical Implications Anesthesiology 2015
Dec123(6)1322-36
7 Ariza F Dorado F Enriacutequez L Gonzaacuteles V Relajacioacuten residual
postoperatoria en la unidad de cuidados postanesteacutesicos de un hospital
universitario estudio de corte transversal Revista Colombiana de
Anestesiologiacutea 2017 4515-21 ndash Vol 45 Nuacutemero 1
8 Barajas R Camarena J Castellanos A Determinacioacuten de la incidencia
de la paraacutelisis residual postanesteacutesica con el uso de agentes
bloqueadores neuromusculares en Meacutexico Rev Mex Anestesiol 2011
Vol 34 No 3
9 Chiguala E Paraacutelisis neuromuscular residual postoperatoria en la unidad
de recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Arzobispo Loayza
enero a marzo 2010 Act Per Anestesiol 2012208-12
10 Yu B Ouyang B Ge S Luo Y Incidence of postoperative residual
neuromuscular blockade after general anesthesia a prospective
multicenter anesthetist-blind observational study Curr Med Res
Opin 201632(1)1-9
11 Aytac I Postaci A Aytac B Sacan O Survey of postoperative
residual curarization acute respiratory events and approach of
anesthesiologists Braz J Anesthesiol 2016 Jan-Feb66(1)55-62
12 Mari-Zapata D Aacutengeles R Aguirre C Bloqueo residual neuromuscular
en pacientes hospitalizados versus ambulatorios en la Unidad de
Cuidados Postanesteacutesicos Revista Mexicana de Anestesiologiacutea vol 39
nuacutemero 2 abril-junio 2016 pp97-105
13 Brueckmann B Sasaki N Grobara P Li MK Woo T Effects of
sugammadex on incidence of postoperative residual neuromuscular
blockade a randomized controlled study Br J Anaesth 2015
Nov115(5)743-51
14 Fortier LP McKeen D Turner K The RECITE Study A Canadian
Prospective Multicenter Study of the Incidence and Severity of Residual
Neuromuscular Blockade Anesth Analg 2015 Aug121(2)366-72
15 Osuna SG Gonzaacuteles A Paraacutelisis neuromuscular residual en la Unidad
de Cuidados Postanesteacutesiccos en pacientes sometidos a anestesia
general balanceada Archivos de Salud de Sinaloa 2015 Vol 9 Num 3
16 Piccioni F Mariani L Bogno L Rivetti I An acceleromyographic train-of-
four ratio of 10 reliably excludes respiratory muscle weakness after
major abdominal surgery a randomized double-blind study Can J
Anaesth 2014 Jul61(7)641-9
17 Diacuteaz T Athiacutee J Martiacutenez V Reversioacuten satisfactoria y eficaz del bloqueo
neuromuscular residual Neostigmina versus sugammadex en pacientes
sometidos a rinoseptoplastia en el Hospital Aacutengeles Mocel Acta Meacutedica
Grupo Aacutengeles Volumen 12 No 4 octubre-diciembre 2014
18 Turhan Kara Ozgur Ozbagriacik Hacer Sebnem Turk Canan Tulay Isil
Sugammadex versus neostigmina en pacientes pediaacutetricos estudio
prospectivo y aleatorizado Brazilian Journal of Anesthesiology Volume
64 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 400-405
19 Armendaacuteriz-Buil I Lobato-Solores F Aguilera-Celorrio L Morros-Diacuteaz E
Residual neuromuscular block in type II diabetes mellitus after
rocuronium a prospective observational study Eur J Anaesthesiol 2014
Aug31(8)411-6
20 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Greenberg SB Shear T Vender JS
Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with
impaired clinical recovery Anesth Analg 2013 Jul117(1)133-41
21 Pietraszewski P Gaszyński T Residual neuromuscular block in elderly
patients after surgical procedures under general anaesthesia with
rocuronium Anaesthesiol Intensive Ther 2013 Apr-Jun45(2)77-81
22 Esteves S Martins M Barros F Canas M Vitor P Incidence of
postoperative residual neuromuscular blockade in the postanaesthesia
care unit an observational multicentre study in Portugal Eur J
Anaesthesiol 2013 May30(5)243-9
23 Kumar GV Nair AP Murthy HS Residual neuromuscular
blockade affects postoperative pulmonary function Anesthesiology 2012
Dec117(6)1234-44
24 Sauer M Stahn A Soltesz S Noeldge-Schomburg G Mencke T The
influence of residual neuromuscular block on the incidence of critical
respiratory events A randomised prospective placebo-controlled trial
Eur J Anaesthesiol 2011 Dec28(12)842-8
25 Silva H Mariacutea G Rojas C Carmen E Incidencia de paraacutelisis muscular
residual con el uso de relajantes musculares no despolarizantes de
duracioacuten intermedia Rev chil anest40(4)305-310
26 Arintildeo-Irujo J Calbet A De la Calle P Velasco J Monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular 1ra parte Rev Esp Anestesiol Reanim 2010
57 153-160
27 Miller R Eriksson L Fleisher L Wiener-Kronish J Young W Miller
Anestesia Seacuteptima edicioacuten Editorial Elsevier Barcelona Espantildea 2010
28 Butterworth J Mackey D Wasnick J Morgan and Mikhals Clinical
Anesthesiology Fifth edition McGraw Hill 2013
29 Andrade L Gracco R Paraacutelisis residual postoperatoria Revista
Brasilentildea de Anestesiologiacutea 2012 vol 62 num 3 439-450
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
142 Viabilidad de la investigacioacuten
El presente plan de tesis seraacute factible de desarrollar ya que en el
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins debido a su amplia
programacioacuten quiruacutergica se cuenta con muchos pacientes sometidos
anestesia general que podriacutean ser elegibles para el estudio ademaacutes la
intervencioacuten que se llevaraacute a cabo (evaluacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular a traveacutes de tren de cuatro o TOF) es sencilla econoacutemica
y requiere de corto tiempo para su evaluacioacuten
Cabe mencionar que los posibles resultados podriacutean poner en evidencia
muchas praacutecticas inadecuadas por parte de los anestesioacutelogos en este
tema
15 Limitaciones del estudio
Algunas limitaciones que podriacutean presentarse en el desarrollo del presente
plan estariacutean relacionadas principalmente con la confiabilidad de los datos
al momento de evaluar los factores de riesgo ya que en la praacutectica hay
muchos datos que son omitidos por los anestesioacutelogos al momento de
realizar el llenado del formato de anestesia lo cual tiene lugar de manera
incidental asiacute como de manera voluntaria
Ademaacutes hay que tener en cuenta que por la complejidad del nivel
hospitalario generalmente se brinda atencioacuten quiruacutergica a pacientes que
presentan muacuteltiples patologiacuteas ademaacutes de la responsable de la
intervencioacuten operatoria las cuales podriacutean generar sesgos al influir de
manera directa sobre la farmacocineacutetica y farmacodinamia de los relajantes
neuromusculares aumentando o disminuyendo su accioacuten por lo tanto
habraacute que tener en cuenta los antecedentes patoloacutegicos de cada paciente
al momento de realizar el estudio
CAPITULO II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes de la investigacioacuten
En 2017 Ariza y et al en un estudio prospectivo que incluyoacute 102
pacientes encontraron una prevalencia de relajacioacuten residual del 422
Ademaacutes pancuronio fue el relajante neuromuscular que presentoacute mayor
asociacioacuten con un TOFlt09 al ingreso a recuperacioacuten Asimismo se
encontroacute una diferencia significativa en la temperatura tenar al comparar
los pacientes que presentaban relajacioacuten residual con aquellos que
recuperaron su funcioacuten neuromuscular7
En 2016 el autor Yu B y et al usando un disentildeo prospectivo
observacional enrolaron 1571 participantes sometidos a anestesia general
encontraron una incidencia de bloqueo neuromuscular residual de 578
(definido como un iacutendice de tren de cuatro lt 09) ademaacutes identificaron
factores asociados a la ausencia de paraacutelisis residual a la edad menor de
45 antildeos el uso de un solo agente bloqueante un tiempo mayor de 60
minutos de la uacuteltima administracioacuten del agente antes de la extubacioacuten y un
tiempo mayor de 10 minutos desde la administracioacuten de neostigmina hasta
la extubacioacuten10
En el antildeo 2016 Aytac y et al realizaron un estudio observacional donde
incluyeron 415 pacientes que recibieron anestesia general con
bloqueadores neuromusculares de accioacuten intermedia encontraron una
incidencia de 43 de paraacutelisis residual en la sala de recuperacioacuten asociada
al sexo femenino estado de ASA 3 y anestesia de corta duracioacuten
Adicionalmente hallaron un 46 de bloqueo residual en los pacientes que
recibieron neostigmina Concluyeron que el empleo de un antagonismo
oacuteptimo asiacute como el uso rutinario de la monitorizacioacuten neuromuscular son
recomendados para mejorar la seguridad del paciente11
En 2016 la autora Mari-Zapata y et al en un estudio observacional
prospectivo y comparativo intentaron determinar las diferencia en el iacutendice
de TOF entre los pacientes ambulatorios y los pacientes hospitalizados
sometidos a anestesia general balanceada reclutaron un total de 201
pacientes encontrando una incidencia global de bloqueo residual de 253
con una mayor frecuencia en los pacientes programados para cirugiacutea
ambulatoria con respecto a los que se encontraban hospitalizados
hospitalizados12
Brueckmann y et al en 2015 realizaron un estudio aleatorizado con 154
pacientes encontraron una incidencia de bloqueo neuromuscular en la sala
de recuperacioacuten de cero en quienes se administroacute sugammadex frente a
43 en quienes se usoacute neostigmina concluyeron que la reversioacuten con
sugammadex eliminoacute el bloqueo neuromuscular residual en las sala de
recuperacioacuten13
En 2015 Fortier y et al en un estudio prospectivo que incluyoacute 302
pacientes encontraron que rocuronio fue el agente empleado en el 99 de
casos la incidencia de bloqueo neuromuscular residual fue de 635 al
momento de la extubacioacuten traqueal y de 565 a la llegada a la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica No se encontraron diferencias significativas
en la incidencia de paraacutelisis residual de acuerdo con el geacutenero edad iacutendice
de masa corporal estado de ASA tipo de cirugiacutea y comorbilidades14
En un estudio reciente publicado por Murphy y et al (2015) se encontroacute
que los pacientes ancianos presentaron mayor riesgo de paraacutelisis residual
(577) comparado con los joacutevenes (30) ademaacutes de una mayor
asociacioacuten de resultados adversos tales como obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
eventos de hipoxemia debilidad muscular complicaciones respiratorias y
mayor tiempo de estancia hospitalaria6
En 2015 Osuna y et al en un estudio prospectivo cuyo objetivo fue
estimar la presencia de paraacutelisis residual postoperatoria tras el empleo de
bloqueadores neuromusculares no despolarizantes como rocuronio
vecuronio y cisatracurio encontraron una incidencia de 16 en la
poblacioacuten estudiada especialmente en aquellos pacientes en quienes se
empleoacute cisatracurio como faacutermaco relajante15
En 2014 Piccioni y et al realizaron un estudio aleatorizado a doble ciego
que incluyoacute 20 pacientes sometidos a pruebas de funcioacuten respiratoria
previo a la induccioacuten anesteacutesica y posterior a la extubacioacuten con un TOF de
1 Los participantes fueron aleatorizados a recibir sugammadex versus
placebo encontrando un descenso de 60 en la presioacuten inspiratoria
maacutexima y la presioacuten espiratoria maacutexima asiacute como un descenso del 30 ndash
40 en la capacidad vital forzada y el volumen espiratorio forzado en el
primer segundo en ambos grupos Concluyeron que un TOF de 1 excluye
la presencia de paraacutelisis residual aunque se puede observar disfuncioacuten
respiratoria posterior a una cirugiacutea abdominal16
Diacuteaz y et al (2014) en un estudio comparativo que incluyoacute 61 pacientes
que fueron revertidos con sugammadex versus neostigmina tras la
administracioacuten de rocuronio encontraron un tiempo de reversioacuten de 25
minutos para el grupo de sugammadex y de 119 minutos para
neostigmina Concluyeron que ambos faacutermacos muestran una reversioacuten
satisfactoria del bloqueo neuromuscular residual aunque esta se logra de
manera maacutes raacutepida con sugammadex17
En 2014 Turhan y et al en un estudio prospectivo y aleatorizado con 80
pacientes pediaacutetricos programados para cirugiacutea ambulatoria encontraron
que los tiempos para extubacioacuten y para alcanzar un iacutendice de tren de
cuatro gt 09 fueron significativamente mayores en aquellos pacientes que
recibieron reversioacuten con neostigmina frente a aquellos que recibieron
sugammadex concluyendo que en los pacientes pediaacutetricos sometidos a
cirugiacuteas ambulatorias el sugammadex proporciona menores tiempos para
una extubacioacuten segura asiacute como un acortamiento en los tiempos de
recuperacioacuten18
En 2014 Armendaacuteriz-Buil y et al en un estudio prospectivo y
observacional que incluyoacute 71 pacientes evaluaron el riesgo de paraacutelisis
residual con rocuronio en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
encontrando un mayor tiempo de recuperacioacuten del bloqueo en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 frente a los controles independiente del nivel
de glicemia o hemoglobina glicosilada Concluyeron que los pacientes con
diabetes mellitus incluso en ausencia de complicaciones presentaban un
riesgo elevado de bloqueo neuromuscular residual 19
En 2013 Murphy y et al en un estudio observacional cuantificaron los
iacutendices de TOF de 149 pacientes en la unidad de recuperacioacuten
postanesteacutesica encontrando que la incidencia de siacutentomas de debilidad
muscular fue mayor en los pacientes con TOF menor de 09 a la llegada a
la sala de recuperacioacuten y a los 60 minutos de esta 20
Pietraszewski y et al en 2013 en un estudio observacional que incluyoacute
415 pacientes encontraron que la incidencia de bloqueo neuromuscular
residual en paciente ancianos fue de 44 frente a 20 en joacutevenes
ademaacutes se observoacute mayor frecuencia de hipoxia en la sala de
recuperacioacuten 179 versus 82 21
Esteves y et al (2013) realizaron un estudio observacional con 350
pacientes encontraron una incidencia global de bloqueo neuromuscular
residual de 26 asiacute como una incidencia de 30 en aquellos pacientes
en los que se usoacute reversioacuten farmacoloacutegica ademaacutes no se observoacute una
diferencia significativa en la presencia de paraacutelisis residual con respecto al
agente bloqueador neuromuscular empleado22
En 2013 Norton y et al investigaron la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual y su asociacioacuten con eventos criacuteticos respiratorios
encontrando una incidencia de 297 de paraacutelisis residual de los cuales
51 presentaron complicaciones respiratorias severas5
En 2012 Kumar y et al evaluaron el bloqueo neuromuscular residual y la
reduccioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar en 150 pacientes
aleatorizados a recibir diferentes agentes bloqueantes encontraron
paraacutelisis residual en 39 pacientes asiacute como una capacidad vital forzada de
62 y 49 respecto al basal y un flujo espiratorio pico de 47 y 38 para
los grupos de paraacutelisis ausente y paraacutelisis presente respectivamente
Concluyendo que el bloqueo residual resulta en disminucioacuten de la
capacidad vital forzada y del pico de flujo espiratorio en el periodo
postoperatorio inmediato indicando alteracioacuten de la musculatura
respiratoria 23
En 2011 Sauer y et al en un estudio prospectivo aleatorizado enrolaron
132 pacientes sometidos a anestesia general con rocuronio y aleatorizados
posteriormente para recibir neostigmina versus placebo encontraron 395
de episodios de hipoxemia con diferencia significativa entre ambos grupos
concluyendo la efectividad de la neostigmina como antagonista del bloqueo
inducido por rocuronio 24
Silva y et al (2011) realizaron un estudio observacional que incluyoacute 246
pacientes encontraron una incidencia de 512 de paraacutelisis residual a la
llegada a la unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica 476 a los 3 minutos
y 46 a los 5 minutos siendo los pacientes de mayor edad los maacutes
afectados ademaacutes cuando se comparoacute la utilizacioacuten de reversioacuten con la
presencia de relajacioacuten residual no se encontroacute diferencia estadiacutesticamente
significativa 25
Barajas y et al (2011) determinaron la incidencia de paraacutelisis residual
postanesteacutesica con el uso de agentes bloqueadores neuromusculares
encontrando una incidencia general de 19 independientemente del
agente empleado aunque con una menor incidencia en aquellos pacientes
en quienes se empleoacute atracurio y cisatracurio8
En 2010 el autor Chiguala en un estudio observacional transversal y
prospectivo incluyoacute 96 pacientes encontrando una incidencia global de
375 de paraacutelisis residual y de los pacientes que recibieron reversioacuten con
neostigmina el 355 tambieacuten presento bloqueo neuromuscular en la sala
de recuperacioacuten postanesteacutesica9
22 Bases teoacutericas
221 Definicioacuten
La paraacutelisis residual se define como una relacioacuten de TOF menor de 09 al
final de intervencioacuten quiruacutergica secundario a una recuperacioacuten incompleta
del efecto de los relajantes neuromusculares no despolarizantes lo cual
ocasiona debilidad muscular con repercusioacuten en la fuerza inspiratoria en la
permeabilidad de la viacutea aeacuterea superior en los reflejos protectores de la viacutea
aeacuterea y en la respuesta ventilatoria a la hipoxemia26
El bloqueo neuromuscular residual es quizaacutes maacutes precisamente definido
como la presencia de signos o siacutentomas de debilidad muscular en el
periacuteodo postoperatorio despueacutes de la administracioacuten intraoperatoria de un
bloqueante neuromuscular no despolarizante Los pacientes con
recuperacioacuten neuromuscular adecuada presentan la capacidad de respirar
normalmente mantener una viacutea respiratoria superior patente preservar los
reflejos protectores de las viacuteas respiratorias deglutir toser sonreiacuter y
hablar Estos objetivos fisioloacutegicos se consiguen en la mayoriacutea de los
pacientes con un TOF de 09 Sin embargo algunos pacientes pueden
presentar una debilidad obvia a pesar de alcanzar un TOF de 09 mientras
que la recuperacioacuten completa de la fuerza muscular puede observarse en
pacientes con cocientes TOF lt 09 Por lo tanto una definicioacuten precisa del
bloqueo residual requiere no solo la medicioacuten de las proporciones de TOF
utilizando dispositivos de monitorizacioacuten neuromuscular objetiva (cociente
de TOF 09 -10) sino tambieacuten una cuidadosa evaluacioacuten cliacutenica de cada
paciente2
222 Fisiologiacutea de la unioacuten neuromuscular
La placa motora constituye la unioacuten funcional entre la motoneurona y la
fibra muscular Los cuerpos de estas motoneuronas se encuentran en el
asta anterior de la meacutedula y en el tronco del enceacutefalo Las ceacutelulas
musculares contienen miofilamentos proteicos de miosina y de actina La
contraccioacuten muscular consiste baacutesicamente en el desplazamiento de los
filamentos de actina sobre los de miosina gracias a la liberacioacuten de calcio
Este mecanismo depende en uacuteltima instancia de la apertura de los canales
ioacutenicos en los receptores nicotiacutenicos de la placa motora provocada por la
acetilcolina (Ach)26
Figura 1 Unioacuten neuromuscular Un canal o hendidura sinaacuteptico separa el
nervio del muacutesculo La superficie muscular estaacute ondulada y aacutereas densas
sobre las crestas de cada pliegue contienen receptores de acetilcolina
223 Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes
Los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes actuacutean como
antagonistas competitivos de la acetilcolina ya que al ligarse al receptor
nicotiacutenico impiden la unioacuten de esta al receptor y lo mantienen inactivo
evitando de esta manera que se produzcan los mecanismos responsables
de la contraccioacuten muscular
Los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes se pueden clasificar
en funcioacuten de la clase quiacutemica o de forma alternativa en funcioacuten de la
aparicioacuten o duracioacuten de la accioacuten
Tabla 1 Clasificacioacuten de los bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes
Clase de
Bloqueante
Accioacuten
Prolongada
(gt50 min)
DURACIOacuteN
Accioacuten
Intermedia
(20 ndash 50 min)
CLIacuteNICA
Accioacuten
Corta
(15 ndash 20 min)
Accioacuten
Ultracorta
(lt 10 min)
Compuestos
esteroideos
Pancuronio
Pipecuronio
Vecuronio
Rocuronio
Compuestos de
bencilisoquinolina
d-Tubocurarina
Metocurina
Doxacurio
Atracurio
Cisatracurio
Mivacurio
Otros
Clorofumaratos
Eacuteter fenoacutelico
Derivados de dialil
de la toxiferina
Galamina
Alcuronio
Gantacuronio
224 Monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular
A pesar de la existencia de diversos meacutetodos para la monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular y del alto grado de evidencia en cuanto a la
recomendacioacuten de su empleo la mayor parte de anestesioacutelogos no
emplean de manera rutinaria meacutetodos objetivos valieacutendose de paraacutemetros
cliacutenicos como la elevacioacuten de la cabeza por maacutes de 5 segundos la apertura
ocular la prensioacuten de la mano y pruebas de funcioacuten respiratoria las cuales
se basan en un determinacioacuten subjetiva lo cual no garantiza descartar la
presencia de paraacutelisis residual por completo27
La monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular se realiza a traveacutes de la
administracioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico en un nervio perifeacuterico el cual debe
alcanzar una intensidad suficiente para generar una respuesta motora en
los muacutesculos inervados por dicho nervio Cuando se desea evaluar la
funcioacuten neuromuscular tras la administracioacuten de un faacutermaco relajante la
respuesta al estimular el nervio perifeacuterico estaraacute ausente o disminuida de
acuerdo al grado de bloqueo en que se encuentren las fibras musculares
La funcioacuten neuromuscular se puede determinar empleando diferentes
patrones de estimulacioacuten eleacutectrica27
Contraccioacuten uacutenica en la que se evaluacutea la respuesta contraacutectil tras la
aplicacioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico uacutenico sobre un nervio perifeacuterico a
una frecuencia de 01 Hz a 1 Hz
Tren de cuatro (TOF) en esta modalidad se administran de cuatro
estiacutemulos seguidos con un intervalo de medio segundo entre cada
uno de ellos por lo tanto se esperan cuatro respuestas contraacutectiles
(una por cada estiacutemulo) Cuando hay persistencia de paraacutelisis
residual estas respuestas pueden no presentarse o mostrar una
atenuacioacuten progresiva El iacutendice TOF se determina con la
proporcioacuten entre la amplitud de la primera y la cuarta respuesta
Figura 2 Respuestas musculares desencadenadas mediante
estimulacioacuten de tren de cuatro
Estimulacioacuten tetaacutenica en este patroacuten el estiacutemulo eleacutectrico se
administra por un periodo de 5 segundos obteniendo una respuesta
sostenida
Estiacutemulo postetaacutenico en esta modalidad se combina el empleo de
contraccioacuten uacutenica tras una estimulacioacuten tetaacutenica se emplea para
determinar la presencia de bloqueo neuromuscular intenso
Estimulacioacuten de doble raacutefaga se administran dos estiacutemulos
tetaacutenicos breves
225 Recuperacioacuten del bloqueo neuromuscular
Tras la administracioacuten de faacutermacos bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes hay que conseguir una recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular normal La recuperacioacuten de la relajacioacuten muscular causada
por bloqueantes neuromusculares no despolarizantes depende de varios
factores En primer lugar del aumento de la concentracioacuten de acetilcolina
en relacioacuten con la del relajante para superar el bloqueo neuromuscular
competitivo Aunque la neostigmina aumenta la concentracioacuten de
acetilcolina al final se debe eliminar el relajante muscular El aumento
relativo de la concentracioacuten de acetilcolina depende en primer lugar del
desplazamiento mantenido del relajante muscular desde la placa terminal
motora hasta la circulacioacuten central y de su posterior eliminacioacuten de la
sangre circulante de forma que no tiene libertad para desplazarse hacia la
hendidura sinaacuteptica En uacuteltimo teacutermino la recuperacioacuten depende de la
eliminacioacuten del bloqueante neuromuscular del organismo
Los bloqueantes neuromusculares se pueden eliminar a traveacutes de una serie
de mecanismos como la excrecioacuten sin cambios en la orina el metabolismo
hepaacutetico la hidroacutelisis enzimaacutetica y la degradacioacuten quiacutemica Aunque nunca
se ha analizado de forma especiacutefica varios grupos de investigadores han
descrito mediante la amplitud de paraacutemetros de recuperacioacuten una amplia
variabilidad entre los pacientes en cuanto a la recuperacioacuten espontaacutenea de
la funcioacuten neuromuscular
Varios factores ademaacutes de las enfermedades asociadas influyen sobre la
velocidad de recuperacioacuten espontaacutenea de la funcioacuten neuromuscular28
226 Antagonismo del bloqueo neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos
Se utilizan tres anticolinesteraacutesicos (la neostigmina la piridostigmina
y el edrofonio) como antagonistas del bloqueo neuromuscular
residual Ejercen su accioacuten principalmente mediante la inhibicioacuten de
la acetilcolinesterasa de forma que aumentan la concentracioacuten de
acetilcolina en la placa terminal motora Ademaacutes los
anticolinesteraacutesicos pueden aumentar la liberacioacuten de acetilcolina de
las terminaciones nerviosas presinaacutepticas bloquear los canales de
potasio neurales y ejercer un efecto agonista directo
El antagonismo del bloqueo neuromuscular no despolarizante
depende del tiempo La recuperacioacuten se produce a una velocidad
que depende ante todo de cinco factores 1) profundidad del bloqueo
cuando se administra el antagonista 2) anticolinesterasa
administrada 3) dosis de anticolinesterasa 4) velocidad de
recuperacioacuten espontaacutenea del bloqueo neuromuscular y 5)
concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio durante la reversioacuten
Cuando se antagonizan los niveles profundos del bloqueo
neuromuscular (un 10 de recuperacioacuten o una contraccioacuten como
respuesta a la estimulacioacuten de TOF) se deben administrar dosis
maacutes altas de anticolinesteraacutesicos y se debe dejar un tiempo
adecuado para que se produzca la recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular El tiempo necesario para recuperar una proporcioacuten
de TOF de 07 seraacuten unos 60 minutos con los faacutermacos bloqueantes
neuromusculares de accioacuten prolongada (pancuronio) y 30 minutos
para los de accioacuten intermedia (rocuronio) Para antagonizar grados
menores de bloqueo se pueden administrar dosis menores de
anticolinesteraacutesicos con una cantidad adicional si no se consigue la
recuperacioacuten adecuada en 10 minutos No es recomendable
administrar anticolinesterasa adicional cuando no se consigue
antagonizar e bloqueo residual con dosis maacuteximas de edrofonio (15
mgkg) neostigmina (70 ugkg) o piridostigmina (350 ugkg) Estas
dosis inhiben la acetilcolinesterasa por completo y si no consiguen
un antagonismo completo del bloqueo residual hay que buscar otra
causa probable para este antagonismo inadecuado29
Sugammadex primer agente selectivo aglutinante de relajante La
estructura tiene una cavidad hidroacutefoba y un exterior hidroacutefilo Las
interacciones hidroacutefobas atrapan el faacutermaco dentro de la cavidad lo
que se traduce en la formacioacuten de un complejo invitado-hueacutesped
hidrosoluble
El sugammadex ejerce su efecto formando complejos muy estrechos
en un cociente 11 con los bloqueantes neuromusculares
esteroideos (rocuronio gt vecuronio gt pancuronio) El complejo
hueacutesped-invitado existe en equilibrio con una velocidad de
asociacioacuten muy alta y una velocidad de disociacioacuten muy baja de
forma que el complejo es resistente Durante el bloqueo
neuromuscular inducido por rocuronio la administracioacuten intravenosa
de sugammadex causa la eliminacioacuten raacutepida de las moleacuteculas de
rocuronio libre del plasma lo que genera un gradiente de
concentracioacuten que favorece el desplazamiento de las moleacuteculas
restantes de rocuronio desde la unioacuten neuromuscular hasta el
plasma donde se encapsulan por las moleacuteculas de sugammadex
libres Estas moleacuteculas tambieacuten entran en los tejidos y forman
complejos con el rocuronio Por tanto el bloqueo neuromuscular del
rocuronio finaliza raacutepidamente por la difusioacuten de rocuronio desde la
unioacuten neuromuscular hasta el plasma El resultado es un incremento
de la concentracioacuten plasmaacutetica total de rocuronio (libre y ligado al
sugammadex) Por tanto el sugammadex se comporta como un
quelante sin efecto sobre la acetilcolinesterasa o cualquier sistema
receptor del organismo29
23 Definicioacuten de teacuterminos
Tren de cuatro (TOF) patroacuten de monitorizacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos grupo farmacoloacutegico que actuacutea inhibiendo la
funcioacuten de la enzima acetilcolinesterasa
Atracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Cisatracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Rocuronio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Neostigmina agente inhibidor de la acetilcolinesterasa
Clasificacioacuten ASA propuesta por el American Society of
Anesthesiologists para evaluar el estado funcional y el riesgo de los
pacientes
Receptor nicotiacutenico canales ioacutenicos colineacutergicos es decir que son
capaces de responder al mediador quiacutemico acetilcolina
Capacidad vital forzada es la capacidad maacutexima de captar y expulsar
aire en condiciones forzadas
Volumen corriente es el volumen de aire que circula entre una
inspiracioacuten y espiracioacuten normal sin realizar un esfuerzo adicional
Hidroacutelisis enzimaacutetica que se produce mediante un grupo de enzimas
llamadas hidrolasas las cuales ejercen un efecto cataliacutetico a traveacutes de la
ruptura de enlaces por agua
Quelante que tiene la propiedad de combinarse con los iones formando
complejos estables desprovistos de toxicidad y eliminables a traveacutes de
la orina
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis
La incidencia de bloqueo neuromuscular residual seriacutea alta en la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
32 Variables y su operacionalizacioacuten
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Bloqueo
neuromuscular
residual
Persistencia del
efecto de faacutermacos
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Relacioacuten T1T4 del
TOF
Nominal
Presente
Ausente
TOF lt 09
TOF gt 09
Registro de monitor
neuromuscular
Relajante
neuromuscular
Faacutermaco que
bloqueante del
receptor de
acetilcolina
Cuantitativa
Nuacutemero de dosis
administradas
Nominal
Dosis uacutenica
Dosis repetida
1
gt1
Hoja de registro de
anestesia
Reversioacuten de
bloqueo
neuromuscular
Empleo de faacutermacos
antagonistas de los
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Administracioacuten de
faacutermaco
anticolinesteraacutesico
Nominal
Presente
Ausente
Administracioacuten de
neostigmina
No administracioacuten de
neostigmina
Hoja de registro de
anestesia
Edad
Tiempo que ha vivido
una persona desde
su nacimiento
Cuantitativa
Nuacutemero de antildeos
cumplidos
Intervalo
Joven
Adulto
Adulto Mayor
18 ndash 25 antildeos
25 ndash 65 antildeos
gt65 antildeos
Historia Cliacutenica
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Hipotermia
Temperatura corporal
central menor de
36degC
Cualitativa
Temperatura
medida en grados
Celsius
Ordinal
Leve
Moderada
Severa
32 ndash 36 degC
28 ndash 32 degC
Menos de 28degC
Hoja de registro de
anestesia
Acidosis
Aumento de la
concentracioacuten de
hidrogeniones
Cualitativa
pH sanguiacuteneo
Nominal
Presente
Ausente
pH lt 735
pH gt 735
Resultado de
examen de anaacutelisis
de gases arteriales
Disfuncioacuten
renal
Incapacidad de los
rintildeones de filtrar
adecuadamente las
sustancias de
deshecho
Cualitativa
Depuracioacuten de
creatinina
Nominal
Presente
Ausente
lt 60 mlmin173m2
gt60 mlmin173m2
Historia Cliacutenica
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Tipo y disentildeo de la investigacioacuten
Tipo de investigacioacuten Cuantitativa
Disentildeo de investigacioacuten
Seguacuten la intervencioacuten Observacional
Seguacuten el alcance de los resultados Descriptivo
Seguacuten el nuacutemero de mediciones de las variables de estudio
Transversal
Seguacuten la planificacioacuten de la toma de datos Prospectivo
42 Disentildeo muestral
421 Poblacioacuten universo
Conjunto de pacientes que ingresen a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
422 Poblacioacuten de estudio
Pacientes mayores de 18 antildeos ingresados a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins tras haber
recibido anestesia general para cirugiacutea periodo de julio a diciembre de
2017
423 Tamantildeo de muestra
Se determinoacute una muestra representativa de 227 participantes teniendo
como criterios estadiacutesticos una poblacioacuten de estudio de 550 pacientes un
nivel de confianza de 95 y un margen de error de 5
424 Muestreo
El meacutetodo empleado para la identificacioacuten de los participan seraacute a traveacutes de
un muestreo propabiliacutestico de tipo aleatorio simple
425 Criterios de seleccioacuten
Criterios de inclusioacuten
Sujetos ingresados a la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Sujetos mayores de 18 antildeos
Pacientes que reciban anestesia general con empleo de relajantes
neuromusculares no despolarizantes
Pacientes sometidos a cirugiacutea electiva de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con llenado inadecuado de hoja de registro de anestesia en
la que no se especifican dosis de faacutermacos ni tiempos de
administracioacuten de los mismos
Pacientes con historia cliacutenica incompleta
Pacientes que presenten complicaciones durante la induccioacuten
mantenimiento o despertar de la anestesia
Pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica que sufrieron
complicaciones de tipo quiruacutergico durante el procedimiento
Pacientes que recibieron bloqueantes neuromusculares
despolarizantes de manera conjunta a los no despolarizantes
43 Procedimientos de recoleccioacuten de datos
Las fuentes de donde se obtendraacuten los datos requeridos para el estudio
seraacuten las hojas de registro de anestesia historia cliacutenica y registro de
monitoreo neuromuscular con patroacuten de tren de cuatro
Los datos seraacuten registrados en un formato disentildeado para la investigacioacuten
de acuerdo a los objetivos de la misma que incluye las variables
consignadas en la seccioacuten de operacionalizacioacuten de variables
44 Procesamiento y anaacutelisis de los datos
Una vez realizada la recogida de datos con el instrumento descrito
previamente se procederaacute a verificar que las entrevistas se hayan hecho
de acuerdo a lo establecido
Posterior a la evaluacioacuten de la calidad de los datos se realizaraacute la digitacioacuten
en una base de datos del programa estadiacutestico SPSS versioacuten 240
Asimismo una vez obtenidos los resultados con la valoracioacuten estadiacutestica
correspondiente se elaboraraacuten los graacuteficos de los resultados relevantes
45 Aspectos eacuteticos
Se tomaraacuten precauciones para resguardar la identidad de los individuos
estudiados aseguraacutendonos asiacute la conservacioacuten de su integridad ademaacutes
se garantizaraacute que su participacioacuten no sea usada en contra de ellos de
acuerdo con los principios establecidos el Reporte de Belmont
La intervencioacuten que se llevaraacute a cabo seraacute potencialmente beneficiosa para
los pacientes estudiados ya que determinaraacute la presencia de bloqueo
neuromuscular en ellos con lo cual podraacuten ser manejados de manera
oportuna ademaacutes de permitir obtener informacioacuten relevante para el estudio
La investigacioacuten se llevaraacute a cabo cuando se obtenga la aprobacioacuten y
autorizacioacuten por parte del Comiteacute de Eacutetica en Investigacioacuten del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
CRONOGRAMA
MES 2017 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
ACTIVIDAD MENSUAL
Presentacioacuten proyecto investigacioacuten
X
Investigacioacuten bibliograacutefica
X X X X X X X X X X X
Solicitud de realizacioacuten de estudio
X
Procedimiento X X X X X X X X X
Registro de informacioacuten en ficha
X X X X X X X X X
Anaacutelisis de la informacioacuten
X X
Revisioacuten de resultados X X
Elaboracioacuten del informe final
X X
Presentacioacuten de Trabajo de investigacioacuten
X
RECURSOS
1 Humanos
- Asesor de la investigacioacuten
- Metodoacutelogo
- Especialista en estilo
- Estadiacutestico
- Mecanoacutegrafo o digitador
- Revisor del informe final
2 Econoacutemicos
- Peculio personal
3 Fiacutesicos
- TOF-Watchreg
- Historias cliacutenicas
- Escritorio
- Computadora
- Internet
- Impresora
- Utileriacutea
- Software SPSS
Presupuesto
Rubro Detalle Monto
Asesoriacutea Metodoacutelogo 500
Estilo 500
Estadiacutestico 500
Utileriacutea TOF-Watchreg 1500
Papel 20
Tinta 100
Lapiceros 10
Laacutepices 10
Folder 30
Corrector 10
Borrador 10
Servicios Internet 300
Imprenta 300
Empaste 300
Mantenimiento Impresora 100
PC 100
TOTAL
4290
-
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ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
CAPITULO II MARCO TEOacuteRICO
21 Antecedentes de la investigacioacuten
En 2017 Ariza y et al en un estudio prospectivo que incluyoacute 102
pacientes encontraron una prevalencia de relajacioacuten residual del 422
Ademaacutes pancuronio fue el relajante neuromuscular que presentoacute mayor
asociacioacuten con un TOFlt09 al ingreso a recuperacioacuten Asimismo se
encontroacute una diferencia significativa en la temperatura tenar al comparar
los pacientes que presentaban relajacioacuten residual con aquellos que
recuperaron su funcioacuten neuromuscular7
En 2016 el autor Yu B y et al usando un disentildeo prospectivo
observacional enrolaron 1571 participantes sometidos a anestesia general
encontraron una incidencia de bloqueo neuromuscular residual de 578
(definido como un iacutendice de tren de cuatro lt 09) ademaacutes identificaron
factores asociados a la ausencia de paraacutelisis residual a la edad menor de
45 antildeos el uso de un solo agente bloqueante un tiempo mayor de 60
minutos de la uacuteltima administracioacuten del agente antes de la extubacioacuten y un
tiempo mayor de 10 minutos desde la administracioacuten de neostigmina hasta
la extubacioacuten10
En el antildeo 2016 Aytac y et al realizaron un estudio observacional donde
incluyeron 415 pacientes que recibieron anestesia general con
bloqueadores neuromusculares de accioacuten intermedia encontraron una
incidencia de 43 de paraacutelisis residual en la sala de recuperacioacuten asociada
al sexo femenino estado de ASA 3 y anestesia de corta duracioacuten
Adicionalmente hallaron un 46 de bloqueo residual en los pacientes que
recibieron neostigmina Concluyeron que el empleo de un antagonismo
oacuteptimo asiacute como el uso rutinario de la monitorizacioacuten neuromuscular son
recomendados para mejorar la seguridad del paciente11
En 2016 la autora Mari-Zapata y et al en un estudio observacional
prospectivo y comparativo intentaron determinar las diferencia en el iacutendice
de TOF entre los pacientes ambulatorios y los pacientes hospitalizados
sometidos a anestesia general balanceada reclutaron un total de 201
pacientes encontrando una incidencia global de bloqueo residual de 253
con una mayor frecuencia en los pacientes programados para cirugiacutea
ambulatoria con respecto a los que se encontraban hospitalizados
hospitalizados12
Brueckmann y et al en 2015 realizaron un estudio aleatorizado con 154
pacientes encontraron una incidencia de bloqueo neuromuscular en la sala
de recuperacioacuten de cero en quienes se administroacute sugammadex frente a
43 en quienes se usoacute neostigmina concluyeron que la reversioacuten con
sugammadex eliminoacute el bloqueo neuromuscular residual en las sala de
recuperacioacuten13
En 2015 Fortier y et al en un estudio prospectivo que incluyoacute 302
pacientes encontraron que rocuronio fue el agente empleado en el 99 de
casos la incidencia de bloqueo neuromuscular residual fue de 635 al
momento de la extubacioacuten traqueal y de 565 a la llegada a la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica No se encontraron diferencias significativas
en la incidencia de paraacutelisis residual de acuerdo con el geacutenero edad iacutendice
de masa corporal estado de ASA tipo de cirugiacutea y comorbilidades14
En un estudio reciente publicado por Murphy y et al (2015) se encontroacute
que los pacientes ancianos presentaron mayor riesgo de paraacutelisis residual
(577) comparado con los joacutevenes (30) ademaacutes de una mayor
asociacioacuten de resultados adversos tales como obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
eventos de hipoxemia debilidad muscular complicaciones respiratorias y
mayor tiempo de estancia hospitalaria6
En 2015 Osuna y et al en un estudio prospectivo cuyo objetivo fue
estimar la presencia de paraacutelisis residual postoperatoria tras el empleo de
bloqueadores neuromusculares no despolarizantes como rocuronio
vecuronio y cisatracurio encontraron una incidencia de 16 en la
poblacioacuten estudiada especialmente en aquellos pacientes en quienes se
empleoacute cisatracurio como faacutermaco relajante15
En 2014 Piccioni y et al realizaron un estudio aleatorizado a doble ciego
que incluyoacute 20 pacientes sometidos a pruebas de funcioacuten respiratoria
previo a la induccioacuten anesteacutesica y posterior a la extubacioacuten con un TOF de
1 Los participantes fueron aleatorizados a recibir sugammadex versus
placebo encontrando un descenso de 60 en la presioacuten inspiratoria
maacutexima y la presioacuten espiratoria maacutexima asiacute como un descenso del 30 ndash
40 en la capacidad vital forzada y el volumen espiratorio forzado en el
primer segundo en ambos grupos Concluyeron que un TOF de 1 excluye
la presencia de paraacutelisis residual aunque se puede observar disfuncioacuten
respiratoria posterior a una cirugiacutea abdominal16
Diacuteaz y et al (2014) en un estudio comparativo que incluyoacute 61 pacientes
que fueron revertidos con sugammadex versus neostigmina tras la
administracioacuten de rocuronio encontraron un tiempo de reversioacuten de 25
minutos para el grupo de sugammadex y de 119 minutos para
neostigmina Concluyeron que ambos faacutermacos muestran una reversioacuten
satisfactoria del bloqueo neuromuscular residual aunque esta se logra de
manera maacutes raacutepida con sugammadex17
En 2014 Turhan y et al en un estudio prospectivo y aleatorizado con 80
pacientes pediaacutetricos programados para cirugiacutea ambulatoria encontraron
que los tiempos para extubacioacuten y para alcanzar un iacutendice de tren de
cuatro gt 09 fueron significativamente mayores en aquellos pacientes que
recibieron reversioacuten con neostigmina frente a aquellos que recibieron
sugammadex concluyendo que en los pacientes pediaacutetricos sometidos a
cirugiacuteas ambulatorias el sugammadex proporciona menores tiempos para
una extubacioacuten segura asiacute como un acortamiento en los tiempos de
recuperacioacuten18
En 2014 Armendaacuteriz-Buil y et al en un estudio prospectivo y
observacional que incluyoacute 71 pacientes evaluaron el riesgo de paraacutelisis
residual con rocuronio en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
encontrando un mayor tiempo de recuperacioacuten del bloqueo en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 frente a los controles independiente del nivel
de glicemia o hemoglobina glicosilada Concluyeron que los pacientes con
diabetes mellitus incluso en ausencia de complicaciones presentaban un
riesgo elevado de bloqueo neuromuscular residual 19
En 2013 Murphy y et al en un estudio observacional cuantificaron los
iacutendices de TOF de 149 pacientes en la unidad de recuperacioacuten
postanesteacutesica encontrando que la incidencia de siacutentomas de debilidad
muscular fue mayor en los pacientes con TOF menor de 09 a la llegada a
la sala de recuperacioacuten y a los 60 minutos de esta 20
Pietraszewski y et al en 2013 en un estudio observacional que incluyoacute
415 pacientes encontraron que la incidencia de bloqueo neuromuscular
residual en paciente ancianos fue de 44 frente a 20 en joacutevenes
ademaacutes se observoacute mayor frecuencia de hipoxia en la sala de
recuperacioacuten 179 versus 82 21
Esteves y et al (2013) realizaron un estudio observacional con 350
pacientes encontraron una incidencia global de bloqueo neuromuscular
residual de 26 asiacute como una incidencia de 30 en aquellos pacientes
en los que se usoacute reversioacuten farmacoloacutegica ademaacutes no se observoacute una
diferencia significativa en la presencia de paraacutelisis residual con respecto al
agente bloqueador neuromuscular empleado22
En 2013 Norton y et al investigaron la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual y su asociacioacuten con eventos criacuteticos respiratorios
encontrando una incidencia de 297 de paraacutelisis residual de los cuales
51 presentaron complicaciones respiratorias severas5
En 2012 Kumar y et al evaluaron el bloqueo neuromuscular residual y la
reduccioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar en 150 pacientes
aleatorizados a recibir diferentes agentes bloqueantes encontraron
paraacutelisis residual en 39 pacientes asiacute como una capacidad vital forzada de
62 y 49 respecto al basal y un flujo espiratorio pico de 47 y 38 para
los grupos de paraacutelisis ausente y paraacutelisis presente respectivamente
Concluyendo que el bloqueo residual resulta en disminucioacuten de la
capacidad vital forzada y del pico de flujo espiratorio en el periodo
postoperatorio inmediato indicando alteracioacuten de la musculatura
respiratoria 23
En 2011 Sauer y et al en un estudio prospectivo aleatorizado enrolaron
132 pacientes sometidos a anestesia general con rocuronio y aleatorizados
posteriormente para recibir neostigmina versus placebo encontraron 395
de episodios de hipoxemia con diferencia significativa entre ambos grupos
concluyendo la efectividad de la neostigmina como antagonista del bloqueo
inducido por rocuronio 24
Silva y et al (2011) realizaron un estudio observacional que incluyoacute 246
pacientes encontraron una incidencia de 512 de paraacutelisis residual a la
llegada a la unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica 476 a los 3 minutos
y 46 a los 5 minutos siendo los pacientes de mayor edad los maacutes
afectados ademaacutes cuando se comparoacute la utilizacioacuten de reversioacuten con la
presencia de relajacioacuten residual no se encontroacute diferencia estadiacutesticamente
significativa 25
Barajas y et al (2011) determinaron la incidencia de paraacutelisis residual
postanesteacutesica con el uso de agentes bloqueadores neuromusculares
encontrando una incidencia general de 19 independientemente del
agente empleado aunque con una menor incidencia en aquellos pacientes
en quienes se empleoacute atracurio y cisatracurio8
En 2010 el autor Chiguala en un estudio observacional transversal y
prospectivo incluyoacute 96 pacientes encontrando una incidencia global de
375 de paraacutelisis residual y de los pacientes que recibieron reversioacuten con
neostigmina el 355 tambieacuten presento bloqueo neuromuscular en la sala
de recuperacioacuten postanesteacutesica9
22 Bases teoacutericas
221 Definicioacuten
La paraacutelisis residual se define como una relacioacuten de TOF menor de 09 al
final de intervencioacuten quiruacutergica secundario a una recuperacioacuten incompleta
del efecto de los relajantes neuromusculares no despolarizantes lo cual
ocasiona debilidad muscular con repercusioacuten en la fuerza inspiratoria en la
permeabilidad de la viacutea aeacuterea superior en los reflejos protectores de la viacutea
aeacuterea y en la respuesta ventilatoria a la hipoxemia26
El bloqueo neuromuscular residual es quizaacutes maacutes precisamente definido
como la presencia de signos o siacutentomas de debilidad muscular en el
periacuteodo postoperatorio despueacutes de la administracioacuten intraoperatoria de un
bloqueante neuromuscular no despolarizante Los pacientes con
recuperacioacuten neuromuscular adecuada presentan la capacidad de respirar
normalmente mantener una viacutea respiratoria superior patente preservar los
reflejos protectores de las viacuteas respiratorias deglutir toser sonreiacuter y
hablar Estos objetivos fisioloacutegicos se consiguen en la mayoriacutea de los
pacientes con un TOF de 09 Sin embargo algunos pacientes pueden
presentar una debilidad obvia a pesar de alcanzar un TOF de 09 mientras
que la recuperacioacuten completa de la fuerza muscular puede observarse en
pacientes con cocientes TOF lt 09 Por lo tanto una definicioacuten precisa del
bloqueo residual requiere no solo la medicioacuten de las proporciones de TOF
utilizando dispositivos de monitorizacioacuten neuromuscular objetiva (cociente
de TOF 09 -10) sino tambieacuten una cuidadosa evaluacioacuten cliacutenica de cada
paciente2
222 Fisiologiacutea de la unioacuten neuromuscular
La placa motora constituye la unioacuten funcional entre la motoneurona y la
fibra muscular Los cuerpos de estas motoneuronas se encuentran en el
asta anterior de la meacutedula y en el tronco del enceacutefalo Las ceacutelulas
musculares contienen miofilamentos proteicos de miosina y de actina La
contraccioacuten muscular consiste baacutesicamente en el desplazamiento de los
filamentos de actina sobre los de miosina gracias a la liberacioacuten de calcio
Este mecanismo depende en uacuteltima instancia de la apertura de los canales
ioacutenicos en los receptores nicotiacutenicos de la placa motora provocada por la
acetilcolina (Ach)26
Figura 1 Unioacuten neuromuscular Un canal o hendidura sinaacuteptico separa el
nervio del muacutesculo La superficie muscular estaacute ondulada y aacutereas densas
sobre las crestas de cada pliegue contienen receptores de acetilcolina
223 Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes
Los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes actuacutean como
antagonistas competitivos de la acetilcolina ya que al ligarse al receptor
nicotiacutenico impiden la unioacuten de esta al receptor y lo mantienen inactivo
evitando de esta manera que se produzcan los mecanismos responsables
de la contraccioacuten muscular
Los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes se pueden clasificar
en funcioacuten de la clase quiacutemica o de forma alternativa en funcioacuten de la
aparicioacuten o duracioacuten de la accioacuten
Tabla 1 Clasificacioacuten de los bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes
Clase de
Bloqueante
Accioacuten
Prolongada
(gt50 min)
DURACIOacuteN
Accioacuten
Intermedia
(20 ndash 50 min)
CLIacuteNICA
Accioacuten
Corta
(15 ndash 20 min)
Accioacuten
Ultracorta
(lt 10 min)
Compuestos
esteroideos
Pancuronio
Pipecuronio
Vecuronio
Rocuronio
Compuestos de
bencilisoquinolina
d-Tubocurarina
Metocurina
Doxacurio
Atracurio
Cisatracurio
Mivacurio
Otros
Clorofumaratos
Eacuteter fenoacutelico
Derivados de dialil
de la toxiferina
Galamina
Alcuronio
Gantacuronio
224 Monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular
A pesar de la existencia de diversos meacutetodos para la monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular y del alto grado de evidencia en cuanto a la
recomendacioacuten de su empleo la mayor parte de anestesioacutelogos no
emplean de manera rutinaria meacutetodos objetivos valieacutendose de paraacutemetros
cliacutenicos como la elevacioacuten de la cabeza por maacutes de 5 segundos la apertura
ocular la prensioacuten de la mano y pruebas de funcioacuten respiratoria las cuales
se basan en un determinacioacuten subjetiva lo cual no garantiza descartar la
presencia de paraacutelisis residual por completo27
La monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular se realiza a traveacutes de la
administracioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico en un nervio perifeacuterico el cual debe
alcanzar una intensidad suficiente para generar una respuesta motora en
los muacutesculos inervados por dicho nervio Cuando se desea evaluar la
funcioacuten neuromuscular tras la administracioacuten de un faacutermaco relajante la
respuesta al estimular el nervio perifeacuterico estaraacute ausente o disminuida de
acuerdo al grado de bloqueo en que se encuentren las fibras musculares
La funcioacuten neuromuscular se puede determinar empleando diferentes
patrones de estimulacioacuten eleacutectrica27
Contraccioacuten uacutenica en la que se evaluacutea la respuesta contraacutectil tras la
aplicacioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico uacutenico sobre un nervio perifeacuterico a
una frecuencia de 01 Hz a 1 Hz
Tren de cuatro (TOF) en esta modalidad se administran de cuatro
estiacutemulos seguidos con un intervalo de medio segundo entre cada
uno de ellos por lo tanto se esperan cuatro respuestas contraacutectiles
(una por cada estiacutemulo) Cuando hay persistencia de paraacutelisis
residual estas respuestas pueden no presentarse o mostrar una
atenuacioacuten progresiva El iacutendice TOF se determina con la
proporcioacuten entre la amplitud de la primera y la cuarta respuesta
Figura 2 Respuestas musculares desencadenadas mediante
estimulacioacuten de tren de cuatro
Estimulacioacuten tetaacutenica en este patroacuten el estiacutemulo eleacutectrico se
administra por un periodo de 5 segundos obteniendo una respuesta
sostenida
Estiacutemulo postetaacutenico en esta modalidad se combina el empleo de
contraccioacuten uacutenica tras una estimulacioacuten tetaacutenica se emplea para
determinar la presencia de bloqueo neuromuscular intenso
Estimulacioacuten de doble raacutefaga se administran dos estiacutemulos
tetaacutenicos breves
225 Recuperacioacuten del bloqueo neuromuscular
Tras la administracioacuten de faacutermacos bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes hay que conseguir una recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular normal La recuperacioacuten de la relajacioacuten muscular causada
por bloqueantes neuromusculares no despolarizantes depende de varios
factores En primer lugar del aumento de la concentracioacuten de acetilcolina
en relacioacuten con la del relajante para superar el bloqueo neuromuscular
competitivo Aunque la neostigmina aumenta la concentracioacuten de
acetilcolina al final se debe eliminar el relajante muscular El aumento
relativo de la concentracioacuten de acetilcolina depende en primer lugar del
desplazamiento mantenido del relajante muscular desde la placa terminal
motora hasta la circulacioacuten central y de su posterior eliminacioacuten de la
sangre circulante de forma que no tiene libertad para desplazarse hacia la
hendidura sinaacuteptica En uacuteltimo teacutermino la recuperacioacuten depende de la
eliminacioacuten del bloqueante neuromuscular del organismo
Los bloqueantes neuromusculares se pueden eliminar a traveacutes de una serie
de mecanismos como la excrecioacuten sin cambios en la orina el metabolismo
hepaacutetico la hidroacutelisis enzimaacutetica y la degradacioacuten quiacutemica Aunque nunca
se ha analizado de forma especiacutefica varios grupos de investigadores han
descrito mediante la amplitud de paraacutemetros de recuperacioacuten una amplia
variabilidad entre los pacientes en cuanto a la recuperacioacuten espontaacutenea de
la funcioacuten neuromuscular
Varios factores ademaacutes de las enfermedades asociadas influyen sobre la
velocidad de recuperacioacuten espontaacutenea de la funcioacuten neuromuscular28
226 Antagonismo del bloqueo neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos
Se utilizan tres anticolinesteraacutesicos (la neostigmina la piridostigmina
y el edrofonio) como antagonistas del bloqueo neuromuscular
residual Ejercen su accioacuten principalmente mediante la inhibicioacuten de
la acetilcolinesterasa de forma que aumentan la concentracioacuten de
acetilcolina en la placa terminal motora Ademaacutes los
anticolinesteraacutesicos pueden aumentar la liberacioacuten de acetilcolina de
las terminaciones nerviosas presinaacutepticas bloquear los canales de
potasio neurales y ejercer un efecto agonista directo
El antagonismo del bloqueo neuromuscular no despolarizante
depende del tiempo La recuperacioacuten se produce a una velocidad
que depende ante todo de cinco factores 1) profundidad del bloqueo
cuando se administra el antagonista 2) anticolinesterasa
administrada 3) dosis de anticolinesterasa 4) velocidad de
recuperacioacuten espontaacutenea del bloqueo neuromuscular y 5)
concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio durante la reversioacuten
Cuando se antagonizan los niveles profundos del bloqueo
neuromuscular (un 10 de recuperacioacuten o una contraccioacuten como
respuesta a la estimulacioacuten de TOF) se deben administrar dosis
maacutes altas de anticolinesteraacutesicos y se debe dejar un tiempo
adecuado para que se produzca la recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular El tiempo necesario para recuperar una proporcioacuten
de TOF de 07 seraacuten unos 60 minutos con los faacutermacos bloqueantes
neuromusculares de accioacuten prolongada (pancuronio) y 30 minutos
para los de accioacuten intermedia (rocuronio) Para antagonizar grados
menores de bloqueo se pueden administrar dosis menores de
anticolinesteraacutesicos con una cantidad adicional si no se consigue la
recuperacioacuten adecuada en 10 minutos No es recomendable
administrar anticolinesterasa adicional cuando no se consigue
antagonizar e bloqueo residual con dosis maacuteximas de edrofonio (15
mgkg) neostigmina (70 ugkg) o piridostigmina (350 ugkg) Estas
dosis inhiben la acetilcolinesterasa por completo y si no consiguen
un antagonismo completo del bloqueo residual hay que buscar otra
causa probable para este antagonismo inadecuado29
Sugammadex primer agente selectivo aglutinante de relajante La
estructura tiene una cavidad hidroacutefoba y un exterior hidroacutefilo Las
interacciones hidroacutefobas atrapan el faacutermaco dentro de la cavidad lo
que se traduce en la formacioacuten de un complejo invitado-hueacutesped
hidrosoluble
El sugammadex ejerce su efecto formando complejos muy estrechos
en un cociente 11 con los bloqueantes neuromusculares
esteroideos (rocuronio gt vecuronio gt pancuronio) El complejo
hueacutesped-invitado existe en equilibrio con una velocidad de
asociacioacuten muy alta y una velocidad de disociacioacuten muy baja de
forma que el complejo es resistente Durante el bloqueo
neuromuscular inducido por rocuronio la administracioacuten intravenosa
de sugammadex causa la eliminacioacuten raacutepida de las moleacuteculas de
rocuronio libre del plasma lo que genera un gradiente de
concentracioacuten que favorece el desplazamiento de las moleacuteculas
restantes de rocuronio desde la unioacuten neuromuscular hasta el
plasma donde se encapsulan por las moleacuteculas de sugammadex
libres Estas moleacuteculas tambieacuten entran en los tejidos y forman
complejos con el rocuronio Por tanto el bloqueo neuromuscular del
rocuronio finaliza raacutepidamente por la difusioacuten de rocuronio desde la
unioacuten neuromuscular hasta el plasma El resultado es un incremento
de la concentracioacuten plasmaacutetica total de rocuronio (libre y ligado al
sugammadex) Por tanto el sugammadex se comporta como un
quelante sin efecto sobre la acetilcolinesterasa o cualquier sistema
receptor del organismo29
23 Definicioacuten de teacuterminos
Tren de cuatro (TOF) patroacuten de monitorizacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos grupo farmacoloacutegico que actuacutea inhibiendo la
funcioacuten de la enzima acetilcolinesterasa
Atracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Cisatracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Rocuronio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Neostigmina agente inhibidor de la acetilcolinesterasa
Clasificacioacuten ASA propuesta por el American Society of
Anesthesiologists para evaluar el estado funcional y el riesgo de los
pacientes
Receptor nicotiacutenico canales ioacutenicos colineacutergicos es decir que son
capaces de responder al mediador quiacutemico acetilcolina
Capacidad vital forzada es la capacidad maacutexima de captar y expulsar
aire en condiciones forzadas
Volumen corriente es el volumen de aire que circula entre una
inspiracioacuten y espiracioacuten normal sin realizar un esfuerzo adicional
Hidroacutelisis enzimaacutetica que se produce mediante un grupo de enzimas
llamadas hidrolasas las cuales ejercen un efecto cataliacutetico a traveacutes de la
ruptura de enlaces por agua
Quelante que tiene la propiedad de combinarse con los iones formando
complejos estables desprovistos de toxicidad y eliminables a traveacutes de
la orina
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis
La incidencia de bloqueo neuromuscular residual seriacutea alta en la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
32 Variables y su operacionalizacioacuten
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Bloqueo
neuromuscular
residual
Persistencia del
efecto de faacutermacos
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Relacioacuten T1T4 del
TOF
Nominal
Presente
Ausente
TOF lt 09
TOF gt 09
Registro de monitor
neuromuscular
Relajante
neuromuscular
Faacutermaco que
bloqueante del
receptor de
acetilcolina
Cuantitativa
Nuacutemero de dosis
administradas
Nominal
Dosis uacutenica
Dosis repetida
1
gt1
Hoja de registro de
anestesia
Reversioacuten de
bloqueo
neuromuscular
Empleo de faacutermacos
antagonistas de los
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Administracioacuten de
faacutermaco
anticolinesteraacutesico
Nominal
Presente
Ausente
Administracioacuten de
neostigmina
No administracioacuten de
neostigmina
Hoja de registro de
anestesia
Edad
Tiempo que ha vivido
una persona desde
su nacimiento
Cuantitativa
Nuacutemero de antildeos
cumplidos
Intervalo
Joven
Adulto
Adulto Mayor
18 ndash 25 antildeos
25 ndash 65 antildeos
gt65 antildeos
Historia Cliacutenica
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Hipotermia
Temperatura corporal
central menor de
36degC
Cualitativa
Temperatura
medida en grados
Celsius
Ordinal
Leve
Moderada
Severa
32 ndash 36 degC
28 ndash 32 degC
Menos de 28degC
Hoja de registro de
anestesia
Acidosis
Aumento de la
concentracioacuten de
hidrogeniones
Cualitativa
pH sanguiacuteneo
Nominal
Presente
Ausente
pH lt 735
pH gt 735
Resultado de
examen de anaacutelisis
de gases arteriales
Disfuncioacuten
renal
Incapacidad de los
rintildeones de filtrar
adecuadamente las
sustancias de
deshecho
Cualitativa
Depuracioacuten de
creatinina
Nominal
Presente
Ausente
lt 60 mlmin173m2
gt60 mlmin173m2
Historia Cliacutenica
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Tipo y disentildeo de la investigacioacuten
Tipo de investigacioacuten Cuantitativa
Disentildeo de investigacioacuten
Seguacuten la intervencioacuten Observacional
Seguacuten el alcance de los resultados Descriptivo
Seguacuten el nuacutemero de mediciones de las variables de estudio
Transversal
Seguacuten la planificacioacuten de la toma de datos Prospectivo
42 Disentildeo muestral
421 Poblacioacuten universo
Conjunto de pacientes que ingresen a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
422 Poblacioacuten de estudio
Pacientes mayores de 18 antildeos ingresados a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins tras haber
recibido anestesia general para cirugiacutea periodo de julio a diciembre de
2017
423 Tamantildeo de muestra
Se determinoacute una muestra representativa de 227 participantes teniendo
como criterios estadiacutesticos una poblacioacuten de estudio de 550 pacientes un
nivel de confianza de 95 y un margen de error de 5
424 Muestreo
El meacutetodo empleado para la identificacioacuten de los participan seraacute a traveacutes de
un muestreo propabiliacutestico de tipo aleatorio simple
425 Criterios de seleccioacuten
Criterios de inclusioacuten
Sujetos ingresados a la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Sujetos mayores de 18 antildeos
Pacientes que reciban anestesia general con empleo de relajantes
neuromusculares no despolarizantes
Pacientes sometidos a cirugiacutea electiva de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con llenado inadecuado de hoja de registro de anestesia en
la que no se especifican dosis de faacutermacos ni tiempos de
administracioacuten de los mismos
Pacientes con historia cliacutenica incompleta
Pacientes que presenten complicaciones durante la induccioacuten
mantenimiento o despertar de la anestesia
Pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica que sufrieron
complicaciones de tipo quiruacutergico durante el procedimiento
Pacientes que recibieron bloqueantes neuromusculares
despolarizantes de manera conjunta a los no despolarizantes
43 Procedimientos de recoleccioacuten de datos
Las fuentes de donde se obtendraacuten los datos requeridos para el estudio
seraacuten las hojas de registro de anestesia historia cliacutenica y registro de
monitoreo neuromuscular con patroacuten de tren de cuatro
Los datos seraacuten registrados en un formato disentildeado para la investigacioacuten
de acuerdo a los objetivos de la misma que incluye las variables
consignadas en la seccioacuten de operacionalizacioacuten de variables
44 Procesamiento y anaacutelisis de los datos
Una vez realizada la recogida de datos con el instrumento descrito
previamente se procederaacute a verificar que las entrevistas se hayan hecho
de acuerdo a lo establecido
Posterior a la evaluacioacuten de la calidad de los datos se realizaraacute la digitacioacuten
en una base de datos del programa estadiacutestico SPSS versioacuten 240
Asimismo una vez obtenidos los resultados con la valoracioacuten estadiacutestica
correspondiente se elaboraraacuten los graacuteficos de los resultados relevantes
45 Aspectos eacuteticos
Se tomaraacuten precauciones para resguardar la identidad de los individuos
estudiados aseguraacutendonos asiacute la conservacioacuten de su integridad ademaacutes
se garantizaraacute que su participacioacuten no sea usada en contra de ellos de
acuerdo con los principios establecidos el Reporte de Belmont
La intervencioacuten que se llevaraacute a cabo seraacute potencialmente beneficiosa para
los pacientes estudiados ya que determinaraacute la presencia de bloqueo
neuromuscular en ellos con lo cual podraacuten ser manejados de manera
oportuna ademaacutes de permitir obtener informacioacuten relevante para el estudio
La investigacioacuten se llevaraacute a cabo cuando se obtenga la aprobacioacuten y
autorizacioacuten por parte del Comiteacute de Eacutetica en Investigacioacuten del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
CRONOGRAMA
MES 2017 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
ACTIVIDAD MENSUAL
Presentacioacuten proyecto investigacioacuten
X
Investigacioacuten bibliograacutefica
X X X X X X X X X X X
Solicitud de realizacioacuten de estudio
X
Procedimiento X X X X X X X X X
Registro de informacioacuten en ficha
X X X X X X X X X
Anaacutelisis de la informacioacuten
X X
Revisioacuten de resultados X X
Elaboracioacuten del informe final
X X
Presentacioacuten de Trabajo de investigacioacuten
X
RECURSOS
1 Humanos
- Asesor de la investigacioacuten
- Metodoacutelogo
- Especialista en estilo
- Estadiacutestico
- Mecanoacutegrafo o digitador
- Revisor del informe final
2 Econoacutemicos
- Peculio personal
3 Fiacutesicos
- TOF-Watchreg
- Historias cliacutenicas
- Escritorio
- Computadora
- Internet
- Impresora
- Utileriacutea
- Software SPSS
Presupuesto
Rubro Detalle Monto
Asesoriacutea Metodoacutelogo 500
Estilo 500
Estadiacutestico 500
Utileriacutea TOF-Watchreg 1500
Papel 20
Tinta 100
Lapiceros 10
Laacutepices 10
Folder 30
Corrector 10
Borrador 10
Servicios Internet 300
Imprenta 300
Empaste 300
Mantenimiento Impresora 100
PC 100
TOTAL
4290
-
FUENTES BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Murphy GS Brull SJ ndash Residual neuromuscular block lessons
unlearned Part I definitions incidence and adverse physiologic effects
of residual neuromuscular block Anesth Analg 2010111120-128
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recovery room after vecuronium Br J Anesth 200884394-395
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4 Murphy GS Szokol JW Marymont JH Franklin M Avram MJ Vender
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events in the post anesthesia care unit Rev Esp Anestesiol
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6 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Residual Neuromuscular Block in the
Elderly Incidence and Clinical Implications Anesthesiology 2015
Dec123(6)1322-36
7 Ariza F Dorado F Enriacutequez L Gonzaacuteles V Relajacioacuten residual
postoperatoria en la unidad de cuidados postanesteacutesicos de un hospital
universitario estudio de corte transversal Revista Colombiana de
Anestesiologiacutea 2017 4515-21 ndash Vol 45 Nuacutemero 1
8 Barajas R Camarena J Castellanos A Determinacioacuten de la incidencia
de la paraacutelisis residual postanesteacutesica con el uso de agentes
bloqueadores neuromusculares en Meacutexico Rev Mex Anestesiol 2011
Vol 34 No 3
9 Chiguala E Paraacutelisis neuromuscular residual postoperatoria en la unidad
de recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Arzobispo Loayza
enero a marzo 2010 Act Per Anestesiol 2012208-12
10 Yu B Ouyang B Ge S Luo Y Incidence of postoperative residual
neuromuscular blockade after general anesthesia a prospective
multicenter anesthetist-blind observational study Curr Med Res
Opin 201632(1)1-9
11 Aytac I Postaci A Aytac B Sacan O Survey of postoperative
residual curarization acute respiratory events and approach of
anesthesiologists Braz J Anesthesiol 2016 Jan-Feb66(1)55-62
12 Mari-Zapata D Aacutengeles R Aguirre C Bloqueo residual neuromuscular
en pacientes hospitalizados versus ambulatorios en la Unidad de
Cuidados Postanesteacutesicos Revista Mexicana de Anestesiologiacutea vol 39
nuacutemero 2 abril-junio 2016 pp97-105
13 Brueckmann B Sasaki N Grobara P Li MK Woo T Effects of
sugammadex on incidence of postoperative residual neuromuscular
blockade a randomized controlled study Br J Anaesth 2015
Nov115(5)743-51
14 Fortier LP McKeen D Turner K The RECITE Study A Canadian
Prospective Multicenter Study of the Incidence and Severity of Residual
Neuromuscular Blockade Anesth Analg 2015 Aug121(2)366-72
15 Osuna SG Gonzaacuteles A Paraacutelisis neuromuscular residual en la Unidad
de Cuidados Postanesteacutesiccos en pacientes sometidos a anestesia
general balanceada Archivos de Salud de Sinaloa 2015 Vol 9 Num 3
16 Piccioni F Mariani L Bogno L Rivetti I An acceleromyographic train-of-
four ratio of 10 reliably excludes respiratory muscle weakness after
major abdominal surgery a randomized double-blind study Can J
Anaesth 2014 Jul61(7)641-9
17 Diacuteaz T Athiacutee J Martiacutenez V Reversioacuten satisfactoria y eficaz del bloqueo
neuromuscular residual Neostigmina versus sugammadex en pacientes
sometidos a rinoseptoplastia en el Hospital Aacutengeles Mocel Acta Meacutedica
Grupo Aacutengeles Volumen 12 No 4 octubre-diciembre 2014
18 Turhan Kara Ozgur Ozbagriacik Hacer Sebnem Turk Canan Tulay Isil
Sugammadex versus neostigmina en pacientes pediaacutetricos estudio
prospectivo y aleatorizado Brazilian Journal of Anesthesiology Volume
64 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 400-405
19 Armendaacuteriz-Buil I Lobato-Solores F Aguilera-Celorrio L Morros-Diacuteaz E
Residual neuromuscular block in type II diabetes mellitus after
rocuronium a prospective observational study Eur J Anaesthesiol 2014
Aug31(8)411-6
20 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Greenberg SB Shear T Vender JS
Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with
impaired clinical recovery Anesth Analg 2013 Jul117(1)133-41
21 Pietraszewski P Gaszyński T Residual neuromuscular block in elderly
patients after surgical procedures under general anaesthesia with
rocuronium Anaesthesiol Intensive Ther 2013 Apr-Jun45(2)77-81
22 Esteves S Martins M Barros F Canas M Vitor P Incidence of
postoperative residual neuromuscular blockade in the postanaesthesia
care unit an observational multicentre study in Portugal Eur J
Anaesthesiol 2013 May30(5)243-9
23 Kumar GV Nair AP Murthy HS Residual neuromuscular
blockade affects postoperative pulmonary function Anesthesiology 2012
Dec117(6)1234-44
24 Sauer M Stahn A Soltesz S Noeldge-Schomburg G Mencke T The
influence of residual neuromuscular block on the incidence of critical
respiratory events A randomised prospective placebo-controlled trial
Eur J Anaesthesiol 2011 Dec28(12)842-8
25 Silva H Mariacutea G Rojas C Carmen E Incidencia de paraacutelisis muscular
residual con el uso de relajantes musculares no despolarizantes de
duracioacuten intermedia Rev chil anest40(4)305-310
26 Arintildeo-Irujo J Calbet A De la Calle P Velasco J Monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular 1ra parte Rev Esp Anestesiol Reanim 2010
57 153-160
27 Miller R Eriksson L Fleisher L Wiener-Kronish J Young W Miller
Anestesia Seacuteptima edicioacuten Editorial Elsevier Barcelona Espantildea 2010
28 Butterworth J Mackey D Wasnick J Morgan and Mikhals Clinical
Anesthesiology Fifth edition McGraw Hill 2013
29 Andrade L Gracco R Paraacutelisis residual postoperatoria Revista
Brasilentildea de Anestesiologiacutea 2012 vol 62 num 3 439-450
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
de TOF entre los pacientes ambulatorios y los pacientes hospitalizados
sometidos a anestesia general balanceada reclutaron un total de 201
pacientes encontrando una incidencia global de bloqueo residual de 253
con una mayor frecuencia en los pacientes programados para cirugiacutea
ambulatoria con respecto a los que se encontraban hospitalizados
hospitalizados12
Brueckmann y et al en 2015 realizaron un estudio aleatorizado con 154
pacientes encontraron una incidencia de bloqueo neuromuscular en la sala
de recuperacioacuten de cero en quienes se administroacute sugammadex frente a
43 en quienes se usoacute neostigmina concluyeron que la reversioacuten con
sugammadex eliminoacute el bloqueo neuromuscular residual en las sala de
recuperacioacuten13
En 2015 Fortier y et al en un estudio prospectivo que incluyoacute 302
pacientes encontraron que rocuronio fue el agente empleado en el 99 de
casos la incidencia de bloqueo neuromuscular residual fue de 635 al
momento de la extubacioacuten traqueal y de 565 a la llegada a la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica No se encontraron diferencias significativas
en la incidencia de paraacutelisis residual de acuerdo con el geacutenero edad iacutendice
de masa corporal estado de ASA tipo de cirugiacutea y comorbilidades14
En un estudio reciente publicado por Murphy y et al (2015) se encontroacute
que los pacientes ancianos presentaron mayor riesgo de paraacutelisis residual
(577) comparado con los joacutevenes (30) ademaacutes de una mayor
asociacioacuten de resultados adversos tales como obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
eventos de hipoxemia debilidad muscular complicaciones respiratorias y
mayor tiempo de estancia hospitalaria6
En 2015 Osuna y et al en un estudio prospectivo cuyo objetivo fue
estimar la presencia de paraacutelisis residual postoperatoria tras el empleo de
bloqueadores neuromusculares no despolarizantes como rocuronio
vecuronio y cisatracurio encontraron una incidencia de 16 en la
poblacioacuten estudiada especialmente en aquellos pacientes en quienes se
empleoacute cisatracurio como faacutermaco relajante15
En 2014 Piccioni y et al realizaron un estudio aleatorizado a doble ciego
que incluyoacute 20 pacientes sometidos a pruebas de funcioacuten respiratoria
previo a la induccioacuten anesteacutesica y posterior a la extubacioacuten con un TOF de
1 Los participantes fueron aleatorizados a recibir sugammadex versus
placebo encontrando un descenso de 60 en la presioacuten inspiratoria
maacutexima y la presioacuten espiratoria maacutexima asiacute como un descenso del 30 ndash
40 en la capacidad vital forzada y el volumen espiratorio forzado en el
primer segundo en ambos grupos Concluyeron que un TOF de 1 excluye
la presencia de paraacutelisis residual aunque se puede observar disfuncioacuten
respiratoria posterior a una cirugiacutea abdominal16
Diacuteaz y et al (2014) en un estudio comparativo que incluyoacute 61 pacientes
que fueron revertidos con sugammadex versus neostigmina tras la
administracioacuten de rocuronio encontraron un tiempo de reversioacuten de 25
minutos para el grupo de sugammadex y de 119 minutos para
neostigmina Concluyeron que ambos faacutermacos muestran una reversioacuten
satisfactoria del bloqueo neuromuscular residual aunque esta se logra de
manera maacutes raacutepida con sugammadex17
En 2014 Turhan y et al en un estudio prospectivo y aleatorizado con 80
pacientes pediaacutetricos programados para cirugiacutea ambulatoria encontraron
que los tiempos para extubacioacuten y para alcanzar un iacutendice de tren de
cuatro gt 09 fueron significativamente mayores en aquellos pacientes que
recibieron reversioacuten con neostigmina frente a aquellos que recibieron
sugammadex concluyendo que en los pacientes pediaacutetricos sometidos a
cirugiacuteas ambulatorias el sugammadex proporciona menores tiempos para
una extubacioacuten segura asiacute como un acortamiento en los tiempos de
recuperacioacuten18
En 2014 Armendaacuteriz-Buil y et al en un estudio prospectivo y
observacional que incluyoacute 71 pacientes evaluaron el riesgo de paraacutelisis
residual con rocuronio en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
encontrando un mayor tiempo de recuperacioacuten del bloqueo en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 frente a los controles independiente del nivel
de glicemia o hemoglobina glicosilada Concluyeron que los pacientes con
diabetes mellitus incluso en ausencia de complicaciones presentaban un
riesgo elevado de bloqueo neuromuscular residual 19
En 2013 Murphy y et al en un estudio observacional cuantificaron los
iacutendices de TOF de 149 pacientes en la unidad de recuperacioacuten
postanesteacutesica encontrando que la incidencia de siacutentomas de debilidad
muscular fue mayor en los pacientes con TOF menor de 09 a la llegada a
la sala de recuperacioacuten y a los 60 minutos de esta 20
Pietraszewski y et al en 2013 en un estudio observacional que incluyoacute
415 pacientes encontraron que la incidencia de bloqueo neuromuscular
residual en paciente ancianos fue de 44 frente a 20 en joacutevenes
ademaacutes se observoacute mayor frecuencia de hipoxia en la sala de
recuperacioacuten 179 versus 82 21
Esteves y et al (2013) realizaron un estudio observacional con 350
pacientes encontraron una incidencia global de bloqueo neuromuscular
residual de 26 asiacute como una incidencia de 30 en aquellos pacientes
en los que se usoacute reversioacuten farmacoloacutegica ademaacutes no se observoacute una
diferencia significativa en la presencia de paraacutelisis residual con respecto al
agente bloqueador neuromuscular empleado22
En 2013 Norton y et al investigaron la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual y su asociacioacuten con eventos criacuteticos respiratorios
encontrando una incidencia de 297 de paraacutelisis residual de los cuales
51 presentaron complicaciones respiratorias severas5
En 2012 Kumar y et al evaluaron el bloqueo neuromuscular residual y la
reduccioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar en 150 pacientes
aleatorizados a recibir diferentes agentes bloqueantes encontraron
paraacutelisis residual en 39 pacientes asiacute como una capacidad vital forzada de
62 y 49 respecto al basal y un flujo espiratorio pico de 47 y 38 para
los grupos de paraacutelisis ausente y paraacutelisis presente respectivamente
Concluyendo que el bloqueo residual resulta en disminucioacuten de la
capacidad vital forzada y del pico de flujo espiratorio en el periodo
postoperatorio inmediato indicando alteracioacuten de la musculatura
respiratoria 23
En 2011 Sauer y et al en un estudio prospectivo aleatorizado enrolaron
132 pacientes sometidos a anestesia general con rocuronio y aleatorizados
posteriormente para recibir neostigmina versus placebo encontraron 395
de episodios de hipoxemia con diferencia significativa entre ambos grupos
concluyendo la efectividad de la neostigmina como antagonista del bloqueo
inducido por rocuronio 24
Silva y et al (2011) realizaron un estudio observacional que incluyoacute 246
pacientes encontraron una incidencia de 512 de paraacutelisis residual a la
llegada a la unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica 476 a los 3 minutos
y 46 a los 5 minutos siendo los pacientes de mayor edad los maacutes
afectados ademaacutes cuando se comparoacute la utilizacioacuten de reversioacuten con la
presencia de relajacioacuten residual no se encontroacute diferencia estadiacutesticamente
significativa 25
Barajas y et al (2011) determinaron la incidencia de paraacutelisis residual
postanesteacutesica con el uso de agentes bloqueadores neuromusculares
encontrando una incidencia general de 19 independientemente del
agente empleado aunque con una menor incidencia en aquellos pacientes
en quienes se empleoacute atracurio y cisatracurio8
En 2010 el autor Chiguala en un estudio observacional transversal y
prospectivo incluyoacute 96 pacientes encontrando una incidencia global de
375 de paraacutelisis residual y de los pacientes que recibieron reversioacuten con
neostigmina el 355 tambieacuten presento bloqueo neuromuscular en la sala
de recuperacioacuten postanesteacutesica9
22 Bases teoacutericas
221 Definicioacuten
La paraacutelisis residual se define como una relacioacuten de TOF menor de 09 al
final de intervencioacuten quiruacutergica secundario a una recuperacioacuten incompleta
del efecto de los relajantes neuromusculares no despolarizantes lo cual
ocasiona debilidad muscular con repercusioacuten en la fuerza inspiratoria en la
permeabilidad de la viacutea aeacuterea superior en los reflejos protectores de la viacutea
aeacuterea y en la respuesta ventilatoria a la hipoxemia26
El bloqueo neuromuscular residual es quizaacutes maacutes precisamente definido
como la presencia de signos o siacutentomas de debilidad muscular en el
periacuteodo postoperatorio despueacutes de la administracioacuten intraoperatoria de un
bloqueante neuromuscular no despolarizante Los pacientes con
recuperacioacuten neuromuscular adecuada presentan la capacidad de respirar
normalmente mantener una viacutea respiratoria superior patente preservar los
reflejos protectores de las viacuteas respiratorias deglutir toser sonreiacuter y
hablar Estos objetivos fisioloacutegicos se consiguen en la mayoriacutea de los
pacientes con un TOF de 09 Sin embargo algunos pacientes pueden
presentar una debilidad obvia a pesar de alcanzar un TOF de 09 mientras
que la recuperacioacuten completa de la fuerza muscular puede observarse en
pacientes con cocientes TOF lt 09 Por lo tanto una definicioacuten precisa del
bloqueo residual requiere no solo la medicioacuten de las proporciones de TOF
utilizando dispositivos de monitorizacioacuten neuromuscular objetiva (cociente
de TOF 09 -10) sino tambieacuten una cuidadosa evaluacioacuten cliacutenica de cada
paciente2
222 Fisiologiacutea de la unioacuten neuromuscular
La placa motora constituye la unioacuten funcional entre la motoneurona y la
fibra muscular Los cuerpos de estas motoneuronas se encuentran en el
asta anterior de la meacutedula y en el tronco del enceacutefalo Las ceacutelulas
musculares contienen miofilamentos proteicos de miosina y de actina La
contraccioacuten muscular consiste baacutesicamente en el desplazamiento de los
filamentos de actina sobre los de miosina gracias a la liberacioacuten de calcio
Este mecanismo depende en uacuteltima instancia de la apertura de los canales
ioacutenicos en los receptores nicotiacutenicos de la placa motora provocada por la
acetilcolina (Ach)26
Figura 1 Unioacuten neuromuscular Un canal o hendidura sinaacuteptico separa el
nervio del muacutesculo La superficie muscular estaacute ondulada y aacutereas densas
sobre las crestas de cada pliegue contienen receptores de acetilcolina
223 Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes
Los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes actuacutean como
antagonistas competitivos de la acetilcolina ya que al ligarse al receptor
nicotiacutenico impiden la unioacuten de esta al receptor y lo mantienen inactivo
evitando de esta manera que se produzcan los mecanismos responsables
de la contraccioacuten muscular
Los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes se pueden clasificar
en funcioacuten de la clase quiacutemica o de forma alternativa en funcioacuten de la
aparicioacuten o duracioacuten de la accioacuten
Tabla 1 Clasificacioacuten de los bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes
Clase de
Bloqueante
Accioacuten
Prolongada
(gt50 min)
DURACIOacuteN
Accioacuten
Intermedia
(20 ndash 50 min)
CLIacuteNICA
Accioacuten
Corta
(15 ndash 20 min)
Accioacuten
Ultracorta
(lt 10 min)
Compuestos
esteroideos
Pancuronio
Pipecuronio
Vecuronio
Rocuronio
Compuestos de
bencilisoquinolina
d-Tubocurarina
Metocurina
Doxacurio
Atracurio
Cisatracurio
Mivacurio
Otros
Clorofumaratos
Eacuteter fenoacutelico
Derivados de dialil
de la toxiferina
Galamina
Alcuronio
Gantacuronio
224 Monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular
A pesar de la existencia de diversos meacutetodos para la monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular y del alto grado de evidencia en cuanto a la
recomendacioacuten de su empleo la mayor parte de anestesioacutelogos no
emplean de manera rutinaria meacutetodos objetivos valieacutendose de paraacutemetros
cliacutenicos como la elevacioacuten de la cabeza por maacutes de 5 segundos la apertura
ocular la prensioacuten de la mano y pruebas de funcioacuten respiratoria las cuales
se basan en un determinacioacuten subjetiva lo cual no garantiza descartar la
presencia de paraacutelisis residual por completo27
La monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular se realiza a traveacutes de la
administracioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico en un nervio perifeacuterico el cual debe
alcanzar una intensidad suficiente para generar una respuesta motora en
los muacutesculos inervados por dicho nervio Cuando se desea evaluar la
funcioacuten neuromuscular tras la administracioacuten de un faacutermaco relajante la
respuesta al estimular el nervio perifeacuterico estaraacute ausente o disminuida de
acuerdo al grado de bloqueo en que se encuentren las fibras musculares
La funcioacuten neuromuscular se puede determinar empleando diferentes
patrones de estimulacioacuten eleacutectrica27
Contraccioacuten uacutenica en la que se evaluacutea la respuesta contraacutectil tras la
aplicacioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico uacutenico sobre un nervio perifeacuterico a
una frecuencia de 01 Hz a 1 Hz
Tren de cuatro (TOF) en esta modalidad se administran de cuatro
estiacutemulos seguidos con un intervalo de medio segundo entre cada
uno de ellos por lo tanto se esperan cuatro respuestas contraacutectiles
(una por cada estiacutemulo) Cuando hay persistencia de paraacutelisis
residual estas respuestas pueden no presentarse o mostrar una
atenuacioacuten progresiva El iacutendice TOF se determina con la
proporcioacuten entre la amplitud de la primera y la cuarta respuesta
Figura 2 Respuestas musculares desencadenadas mediante
estimulacioacuten de tren de cuatro
Estimulacioacuten tetaacutenica en este patroacuten el estiacutemulo eleacutectrico se
administra por un periodo de 5 segundos obteniendo una respuesta
sostenida
Estiacutemulo postetaacutenico en esta modalidad se combina el empleo de
contraccioacuten uacutenica tras una estimulacioacuten tetaacutenica se emplea para
determinar la presencia de bloqueo neuromuscular intenso
Estimulacioacuten de doble raacutefaga se administran dos estiacutemulos
tetaacutenicos breves
225 Recuperacioacuten del bloqueo neuromuscular
Tras la administracioacuten de faacutermacos bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes hay que conseguir una recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular normal La recuperacioacuten de la relajacioacuten muscular causada
por bloqueantes neuromusculares no despolarizantes depende de varios
factores En primer lugar del aumento de la concentracioacuten de acetilcolina
en relacioacuten con la del relajante para superar el bloqueo neuromuscular
competitivo Aunque la neostigmina aumenta la concentracioacuten de
acetilcolina al final se debe eliminar el relajante muscular El aumento
relativo de la concentracioacuten de acetilcolina depende en primer lugar del
desplazamiento mantenido del relajante muscular desde la placa terminal
motora hasta la circulacioacuten central y de su posterior eliminacioacuten de la
sangre circulante de forma que no tiene libertad para desplazarse hacia la
hendidura sinaacuteptica En uacuteltimo teacutermino la recuperacioacuten depende de la
eliminacioacuten del bloqueante neuromuscular del organismo
Los bloqueantes neuromusculares se pueden eliminar a traveacutes de una serie
de mecanismos como la excrecioacuten sin cambios en la orina el metabolismo
hepaacutetico la hidroacutelisis enzimaacutetica y la degradacioacuten quiacutemica Aunque nunca
se ha analizado de forma especiacutefica varios grupos de investigadores han
descrito mediante la amplitud de paraacutemetros de recuperacioacuten una amplia
variabilidad entre los pacientes en cuanto a la recuperacioacuten espontaacutenea de
la funcioacuten neuromuscular
Varios factores ademaacutes de las enfermedades asociadas influyen sobre la
velocidad de recuperacioacuten espontaacutenea de la funcioacuten neuromuscular28
226 Antagonismo del bloqueo neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos
Se utilizan tres anticolinesteraacutesicos (la neostigmina la piridostigmina
y el edrofonio) como antagonistas del bloqueo neuromuscular
residual Ejercen su accioacuten principalmente mediante la inhibicioacuten de
la acetilcolinesterasa de forma que aumentan la concentracioacuten de
acetilcolina en la placa terminal motora Ademaacutes los
anticolinesteraacutesicos pueden aumentar la liberacioacuten de acetilcolina de
las terminaciones nerviosas presinaacutepticas bloquear los canales de
potasio neurales y ejercer un efecto agonista directo
El antagonismo del bloqueo neuromuscular no despolarizante
depende del tiempo La recuperacioacuten se produce a una velocidad
que depende ante todo de cinco factores 1) profundidad del bloqueo
cuando se administra el antagonista 2) anticolinesterasa
administrada 3) dosis de anticolinesterasa 4) velocidad de
recuperacioacuten espontaacutenea del bloqueo neuromuscular y 5)
concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio durante la reversioacuten
Cuando se antagonizan los niveles profundos del bloqueo
neuromuscular (un 10 de recuperacioacuten o una contraccioacuten como
respuesta a la estimulacioacuten de TOF) se deben administrar dosis
maacutes altas de anticolinesteraacutesicos y se debe dejar un tiempo
adecuado para que se produzca la recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular El tiempo necesario para recuperar una proporcioacuten
de TOF de 07 seraacuten unos 60 minutos con los faacutermacos bloqueantes
neuromusculares de accioacuten prolongada (pancuronio) y 30 minutos
para los de accioacuten intermedia (rocuronio) Para antagonizar grados
menores de bloqueo se pueden administrar dosis menores de
anticolinesteraacutesicos con una cantidad adicional si no se consigue la
recuperacioacuten adecuada en 10 minutos No es recomendable
administrar anticolinesterasa adicional cuando no se consigue
antagonizar e bloqueo residual con dosis maacuteximas de edrofonio (15
mgkg) neostigmina (70 ugkg) o piridostigmina (350 ugkg) Estas
dosis inhiben la acetilcolinesterasa por completo y si no consiguen
un antagonismo completo del bloqueo residual hay que buscar otra
causa probable para este antagonismo inadecuado29
Sugammadex primer agente selectivo aglutinante de relajante La
estructura tiene una cavidad hidroacutefoba y un exterior hidroacutefilo Las
interacciones hidroacutefobas atrapan el faacutermaco dentro de la cavidad lo
que se traduce en la formacioacuten de un complejo invitado-hueacutesped
hidrosoluble
El sugammadex ejerce su efecto formando complejos muy estrechos
en un cociente 11 con los bloqueantes neuromusculares
esteroideos (rocuronio gt vecuronio gt pancuronio) El complejo
hueacutesped-invitado existe en equilibrio con una velocidad de
asociacioacuten muy alta y una velocidad de disociacioacuten muy baja de
forma que el complejo es resistente Durante el bloqueo
neuromuscular inducido por rocuronio la administracioacuten intravenosa
de sugammadex causa la eliminacioacuten raacutepida de las moleacuteculas de
rocuronio libre del plasma lo que genera un gradiente de
concentracioacuten que favorece el desplazamiento de las moleacuteculas
restantes de rocuronio desde la unioacuten neuromuscular hasta el
plasma donde se encapsulan por las moleacuteculas de sugammadex
libres Estas moleacuteculas tambieacuten entran en los tejidos y forman
complejos con el rocuronio Por tanto el bloqueo neuromuscular del
rocuronio finaliza raacutepidamente por la difusioacuten de rocuronio desde la
unioacuten neuromuscular hasta el plasma El resultado es un incremento
de la concentracioacuten plasmaacutetica total de rocuronio (libre y ligado al
sugammadex) Por tanto el sugammadex se comporta como un
quelante sin efecto sobre la acetilcolinesterasa o cualquier sistema
receptor del organismo29
23 Definicioacuten de teacuterminos
Tren de cuatro (TOF) patroacuten de monitorizacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos grupo farmacoloacutegico que actuacutea inhibiendo la
funcioacuten de la enzima acetilcolinesterasa
Atracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Cisatracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Rocuronio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Neostigmina agente inhibidor de la acetilcolinesterasa
Clasificacioacuten ASA propuesta por el American Society of
Anesthesiologists para evaluar el estado funcional y el riesgo de los
pacientes
Receptor nicotiacutenico canales ioacutenicos colineacutergicos es decir que son
capaces de responder al mediador quiacutemico acetilcolina
Capacidad vital forzada es la capacidad maacutexima de captar y expulsar
aire en condiciones forzadas
Volumen corriente es el volumen de aire que circula entre una
inspiracioacuten y espiracioacuten normal sin realizar un esfuerzo adicional
Hidroacutelisis enzimaacutetica que se produce mediante un grupo de enzimas
llamadas hidrolasas las cuales ejercen un efecto cataliacutetico a traveacutes de la
ruptura de enlaces por agua
Quelante que tiene la propiedad de combinarse con los iones formando
complejos estables desprovistos de toxicidad y eliminables a traveacutes de
la orina
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis
La incidencia de bloqueo neuromuscular residual seriacutea alta en la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
32 Variables y su operacionalizacioacuten
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Bloqueo
neuromuscular
residual
Persistencia del
efecto de faacutermacos
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Relacioacuten T1T4 del
TOF
Nominal
Presente
Ausente
TOF lt 09
TOF gt 09
Registro de monitor
neuromuscular
Relajante
neuromuscular
Faacutermaco que
bloqueante del
receptor de
acetilcolina
Cuantitativa
Nuacutemero de dosis
administradas
Nominal
Dosis uacutenica
Dosis repetida
1
gt1
Hoja de registro de
anestesia
Reversioacuten de
bloqueo
neuromuscular
Empleo de faacutermacos
antagonistas de los
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Administracioacuten de
faacutermaco
anticolinesteraacutesico
Nominal
Presente
Ausente
Administracioacuten de
neostigmina
No administracioacuten de
neostigmina
Hoja de registro de
anestesia
Edad
Tiempo que ha vivido
una persona desde
su nacimiento
Cuantitativa
Nuacutemero de antildeos
cumplidos
Intervalo
Joven
Adulto
Adulto Mayor
18 ndash 25 antildeos
25 ndash 65 antildeos
gt65 antildeos
Historia Cliacutenica
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Hipotermia
Temperatura corporal
central menor de
36degC
Cualitativa
Temperatura
medida en grados
Celsius
Ordinal
Leve
Moderada
Severa
32 ndash 36 degC
28 ndash 32 degC
Menos de 28degC
Hoja de registro de
anestesia
Acidosis
Aumento de la
concentracioacuten de
hidrogeniones
Cualitativa
pH sanguiacuteneo
Nominal
Presente
Ausente
pH lt 735
pH gt 735
Resultado de
examen de anaacutelisis
de gases arteriales
Disfuncioacuten
renal
Incapacidad de los
rintildeones de filtrar
adecuadamente las
sustancias de
deshecho
Cualitativa
Depuracioacuten de
creatinina
Nominal
Presente
Ausente
lt 60 mlmin173m2
gt60 mlmin173m2
Historia Cliacutenica
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Tipo y disentildeo de la investigacioacuten
Tipo de investigacioacuten Cuantitativa
Disentildeo de investigacioacuten
Seguacuten la intervencioacuten Observacional
Seguacuten el alcance de los resultados Descriptivo
Seguacuten el nuacutemero de mediciones de las variables de estudio
Transversal
Seguacuten la planificacioacuten de la toma de datos Prospectivo
42 Disentildeo muestral
421 Poblacioacuten universo
Conjunto de pacientes que ingresen a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
422 Poblacioacuten de estudio
Pacientes mayores de 18 antildeos ingresados a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins tras haber
recibido anestesia general para cirugiacutea periodo de julio a diciembre de
2017
423 Tamantildeo de muestra
Se determinoacute una muestra representativa de 227 participantes teniendo
como criterios estadiacutesticos una poblacioacuten de estudio de 550 pacientes un
nivel de confianza de 95 y un margen de error de 5
424 Muestreo
El meacutetodo empleado para la identificacioacuten de los participan seraacute a traveacutes de
un muestreo propabiliacutestico de tipo aleatorio simple
425 Criterios de seleccioacuten
Criterios de inclusioacuten
Sujetos ingresados a la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Sujetos mayores de 18 antildeos
Pacientes que reciban anestesia general con empleo de relajantes
neuromusculares no despolarizantes
Pacientes sometidos a cirugiacutea electiva de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con llenado inadecuado de hoja de registro de anestesia en
la que no se especifican dosis de faacutermacos ni tiempos de
administracioacuten de los mismos
Pacientes con historia cliacutenica incompleta
Pacientes que presenten complicaciones durante la induccioacuten
mantenimiento o despertar de la anestesia
Pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica que sufrieron
complicaciones de tipo quiruacutergico durante el procedimiento
Pacientes que recibieron bloqueantes neuromusculares
despolarizantes de manera conjunta a los no despolarizantes
43 Procedimientos de recoleccioacuten de datos
Las fuentes de donde se obtendraacuten los datos requeridos para el estudio
seraacuten las hojas de registro de anestesia historia cliacutenica y registro de
monitoreo neuromuscular con patroacuten de tren de cuatro
Los datos seraacuten registrados en un formato disentildeado para la investigacioacuten
de acuerdo a los objetivos de la misma que incluye las variables
consignadas en la seccioacuten de operacionalizacioacuten de variables
44 Procesamiento y anaacutelisis de los datos
Una vez realizada la recogida de datos con el instrumento descrito
previamente se procederaacute a verificar que las entrevistas se hayan hecho
de acuerdo a lo establecido
Posterior a la evaluacioacuten de la calidad de los datos se realizaraacute la digitacioacuten
en una base de datos del programa estadiacutestico SPSS versioacuten 240
Asimismo una vez obtenidos los resultados con la valoracioacuten estadiacutestica
correspondiente se elaboraraacuten los graacuteficos de los resultados relevantes
45 Aspectos eacuteticos
Se tomaraacuten precauciones para resguardar la identidad de los individuos
estudiados aseguraacutendonos asiacute la conservacioacuten de su integridad ademaacutes
se garantizaraacute que su participacioacuten no sea usada en contra de ellos de
acuerdo con los principios establecidos el Reporte de Belmont
La intervencioacuten que se llevaraacute a cabo seraacute potencialmente beneficiosa para
los pacientes estudiados ya que determinaraacute la presencia de bloqueo
neuromuscular en ellos con lo cual podraacuten ser manejados de manera
oportuna ademaacutes de permitir obtener informacioacuten relevante para el estudio
La investigacioacuten se llevaraacute a cabo cuando se obtenga la aprobacioacuten y
autorizacioacuten por parte del Comiteacute de Eacutetica en Investigacioacuten del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
CRONOGRAMA
MES 2017 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
ACTIVIDAD MENSUAL
Presentacioacuten proyecto investigacioacuten
X
Investigacioacuten bibliograacutefica
X X X X X X X X X X X
Solicitud de realizacioacuten de estudio
X
Procedimiento X X X X X X X X X
Registro de informacioacuten en ficha
X X X X X X X X X
Anaacutelisis de la informacioacuten
X X
Revisioacuten de resultados X X
Elaboracioacuten del informe final
X X
Presentacioacuten de Trabajo de investigacioacuten
X
RECURSOS
1 Humanos
- Asesor de la investigacioacuten
- Metodoacutelogo
- Especialista en estilo
- Estadiacutestico
- Mecanoacutegrafo o digitador
- Revisor del informe final
2 Econoacutemicos
- Peculio personal
3 Fiacutesicos
- TOF-Watchreg
- Historias cliacutenicas
- Escritorio
- Computadora
- Internet
- Impresora
- Utileriacutea
- Software SPSS
Presupuesto
Rubro Detalle Monto
Asesoriacutea Metodoacutelogo 500
Estilo 500
Estadiacutestico 500
Utileriacutea TOF-Watchreg 1500
Papel 20
Tinta 100
Lapiceros 10
Laacutepices 10
Folder 30
Corrector 10
Borrador 10
Servicios Internet 300
Imprenta 300
Empaste 300
Mantenimiento Impresora 100
PC 100
TOTAL
4290
-
FUENTES BIBLIOGRAacuteFICAS
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Aug31(8)411-6
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impaired clinical recovery Anesth Analg 2013 Jul117(1)133-41
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24 Sauer M Stahn A Soltesz S Noeldge-Schomburg G Mencke T The
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25 Silva H Mariacutea G Rojas C Carmen E Incidencia de paraacutelisis muscular
residual con el uso de relajantes musculares no despolarizantes de
duracioacuten intermedia Rev chil anest40(4)305-310
26 Arintildeo-Irujo J Calbet A De la Calle P Velasco J Monitorizacioacuten del
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29 Andrade L Gracco R Paraacutelisis residual postoperatoria Revista
Brasilentildea de Anestesiologiacutea 2012 vol 62 num 3 439-450
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
poblacioacuten estudiada especialmente en aquellos pacientes en quienes se
empleoacute cisatracurio como faacutermaco relajante15
En 2014 Piccioni y et al realizaron un estudio aleatorizado a doble ciego
que incluyoacute 20 pacientes sometidos a pruebas de funcioacuten respiratoria
previo a la induccioacuten anesteacutesica y posterior a la extubacioacuten con un TOF de
1 Los participantes fueron aleatorizados a recibir sugammadex versus
placebo encontrando un descenso de 60 en la presioacuten inspiratoria
maacutexima y la presioacuten espiratoria maacutexima asiacute como un descenso del 30 ndash
40 en la capacidad vital forzada y el volumen espiratorio forzado en el
primer segundo en ambos grupos Concluyeron que un TOF de 1 excluye
la presencia de paraacutelisis residual aunque se puede observar disfuncioacuten
respiratoria posterior a una cirugiacutea abdominal16
Diacuteaz y et al (2014) en un estudio comparativo que incluyoacute 61 pacientes
que fueron revertidos con sugammadex versus neostigmina tras la
administracioacuten de rocuronio encontraron un tiempo de reversioacuten de 25
minutos para el grupo de sugammadex y de 119 minutos para
neostigmina Concluyeron que ambos faacutermacos muestran una reversioacuten
satisfactoria del bloqueo neuromuscular residual aunque esta se logra de
manera maacutes raacutepida con sugammadex17
En 2014 Turhan y et al en un estudio prospectivo y aleatorizado con 80
pacientes pediaacutetricos programados para cirugiacutea ambulatoria encontraron
que los tiempos para extubacioacuten y para alcanzar un iacutendice de tren de
cuatro gt 09 fueron significativamente mayores en aquellos pacientes que
recibieron reversioacuten con neostigmina frente a aquellos que recibieron
sugammadex concluyendo que en los pacientes pediaacutetricos sometidos a
cirugiacuteas ambulatorias el sugammadex proporciona menores tiempos para
una extubacioacuten segura asiacute como un acortamiento en los tiempos de
recuperacioacuten18
En 2014 Armendaacuteriz-Buil y et al en un estudio prospectivo y
observacional que incluyoacute 71 pacientes evaluaron el riesgo de paraacutelisis
residual con rocuronio en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
encontrando un mayor tiempo de recuperacioacuten del bloqueo en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 frente a los controles independiente del nivel
de glicemia o hemoglobina glicosilada Concluyeron que los pacientes con
diabetes mellitus incluso en ausencia de complicaciones presentaban un
riesgo elevado de bloqueo neuromuscular residual 19
En 2013 Murphy y et al en un estudio observacional cuantificaron los
iacutendices de TOF de 149 pacientes en la unidad de recuperacioacuten
postanesteacutesica encontrando que la incidencia de siacutentomas de debilidad
muscular fue mayor en los pacientes con TOF menor de 09 a la llegada a
la sala de recuperacioacuten y a los 60 minutos de esta 20
Pietraszewski y et al en 2013 en un estudio observacional que incluyoacute
415 pacientes encontraron que la incidencia de bloqueo neuromuscular
residual en paciente ancianos fue de 44 frente a 20 en joacutevenes
ademaacutes se observoacute mayor frecuencia de hipoxia en la sala de
recuperacioacuten 179 versus 82 21
Esteves y et al (2013) realizaron un estudio observacional con 350
pacientes encontraron una incidencia global de bloqueo neuromuscular
residual de 26 asiacute como una incidencia de 30 en aquellos pacientes
en los que se usoacute reversioacuten farmacoloacutegica ademaacutes no se observoacute una
diferencia significativa en la presencia de paraacutelisis residual con respecto al
agente bloqueador neuromuscular empleado22
En 2013 Norton y et al investigaron la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual y su asociacioacuten con eventos criacuteticos respiratorios
encontrando una incidencia de 297 de paraacutelisis residual de los cuales
51 presentaron complicaciones respiratorias severas5
En 2012 Kumar y et al evaluaron el bloqueo neuromuscular residual y la
reduccioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar en 150 pacientes
aleatorizados a recibir diferentes agentes bloqueantes encontraron
paraacutelisis residual en 39 pacientes asiacute como una capacidad vital forzada de
62 y 49 respecto al basal y un flujo espiratorio pico de 47 y 38 para
los grupos de paraacutelisis ausente y paraacutelisis presente respectivamente
Concluyendo que el bloqueo residual resulta en disminucioacuten de la
capacidad vital forzada y del pico de flujo espiratorio en el periodo
postoperatorio inmediato indicando alteracioacuten de la musculatura
respiratoria 23
En 2011 Sauer y et al en un estudio prospectivo aleatorizado enrolaron
132 pacientes sometidos a anestesia general con rocuronio y aleatorizados
posteriormente para recibir neostigmina versus placebo encontraron 395
de episodios de hipoxemia con diferencia significativa entre ambos grupos
concluyendo la efectividad de la neostigmina como antagonista del bloqueo
inducido por rocuronio 24
Silva y et al (2011) realizaron un estudio observacional que incluyoacute 246
pacientes encontraron una incidencia de 512 de paraacutelisis residual a la
llegada a la unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica 476 a los 3 minutos
y 46 a los 5 minutos siendo los pacientes de mayor edad los maacutes
afectados ademaacutes cuando se comparoacute la utilizacioacuten de reversioacuten con la
presencia de relajacioacuten residual no se encontroacute diferencia estadiacutesticamente
significativa 25
Barajas y et al (2011) determinaron la incidencia de paraacutelisis residual
postanesteacutesica con el uso de agentes bloqueadores neuromusculares
encontrando una incidencia general de 19 independientemente del
agente empleado aunque con una menor incidencia en aquellos pacientes
en quienes se empleoacute atracurio y cisatracurio8
En 2010 el autor Chiguala en un estudio observacional transversal y
prospectivo incluyoacute 96 pacientes encontrando una incidencia global de
375 de paraacutelisis residual y de los pacientes que recibieron reversioacuten con
neostigmina el 355 tambieacuten presento bloqueo neuromuscular en la sala
de recuperacioacuten postanesteacutesica9
22 Bases teoacutericas
221 Definicioacuten
La paraacutelisis residual se define como una relacioacuten de TOF menor de 09 al
final de intervencioacuten quiruacutergica secundario a una recuperacioacuten incompleta
del efecto de los relajantes neuromusculares no despolarizantes lo cual
ocasiona debilidad muscular con repercusioacuten en la fuerza inspiratoria en la
permeabilidad de la viacutea aeacuterea superior en los reflejos protectores de la viacutea
aeacuterea y en la respuesta ventilatoria a la hipoxemia26
El bloqueo neuromuscular residual es quizaacutes maacutes precisamente definido
como la presencia de signos o siacutentomas de debilidad muscular en el
periacuteodo postoperatorio despueacutes de la administracioacuten intraoperatoria de un
bloqueante neuromuscular no despolarizante Los pacientes con
recuperacioacuten neuromuscular adecuada presentan la capacidad de respirar
normalmente mantener una viacutea respiratoria superior patente preservar los
reflejos protectores de las viacuteas respiratorias deglutir toser sonreiacuter y
hablar Estos objetivos fisioloacutegicos se consiguen en la mayoriacutea de los
pacientes con un TOF de 09 Sin embargo algunos pacientes pueden
presentar una debilidad obvia a pesar de alcanzar un TOF de 09 mientras
que la recuperacioacuten completa de la fuerza muscular puede observarse en
pacientes con cocientes TOF lt 09 Por lo tanto una definicioacuten precisa del
bloqueo residual requiere no solo la medicioacuten de las proporciones de TOF
utilizando dispositivos de monitorizacioacuten neuromuscular objetiva (cociente
de TOF 09 -10) sino tambieacuten una cuidadosa evaluacioacuten cliacutenica de cada
paciente2
222 Fisiologiacutea de la unioacuten neuromuscular
La placa motora constituye la unioacuten funcional entre la motoneurona y la
fibra muscular Los cuerpos de estas motoneuronas se encuentran en el
asta anterior de la meacutedula y en el tronco del enceacutefalo Las ceacutelulas
musculares contienen miofilamentos proteicos de miosina y de actina La
contraccioacuten muscular consiste baacutesicamente en el desplazamiento de los
filamentos de actina sobre los de miosina gracias a la liberacioacuten de calcio
Este mecanismo depende en uacuteltima instancia de la apertura de los canales
ioacutenicos en los receptores nicotiacutenicos de la placa motora provocada por la
acetilcolina (Ach)26
Figura 1 Unioacuten neuromuscular Un canal o hendidura sinaacuteptico separa el
nervio del muacutesculo La superficie muscular estaacute ondulada y aacutereas densas
sobre las crestas de cada pliegue contienen receptores de acetilcolina
223 Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes
Los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes actuacutean como
antagonistas competitivos de la acetilcolina ya que al ligarse al receptor
nicotiacutenico impiden la unioacuten de esta al receptor y lo mantienen inactivo
evitando de esta manera que se produzcan los mecanismos responsables
de la contraccioacuten muscular
Los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes se pueden clasificar
en funcioacuten de la clase quiacutemica o de forma alternativa en funcioacuten de la
aparicioacuten o duracioacuten de la accioacuten
Tabla 1 Clasificacioacuten de los bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes
Clase de
Bloqueante
Accioacuten
Prolongada
(gt50 min)
DURACIOacuteN
Accioacuten
Intermedia
(20 ndash 50 min)
CLIacuteNICA
Accioacuten
Corta
(15 ndash 20 min)
Accioacuten
Ultracorta
(lt 10 min)
Compuestos
esteroideos
Pancuronio
Pipecuronio
Vecuronio
Rocuronio
Compuestos de
bencilisoquinolina
d-Tubocurarina
Metocurina
Doxacurio
Atracurio
Cisatracurio
Mivacurio
Otros
Clorofumaratos
Eacuteter fenoacutelico
Derivados de dialil
de la toxiferina
Galamina
Alcuronio
Gantacuronio
224 Monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular
A pesar de la existencia de diversos meacutetodos para la monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular y del alto grado de evidencia en cuanto a la
recomendacioacuten de su empleo la mayor parte de anestesioacutelogos no
emplean de manera rutinaria meacutetodos objetivos valieacutendose de paraacutemetros
cliacutenicos como la elevacioacuten de la cabeza por maacutes de 5 segundos la apertura
ocular la prensioacuten de la mano y pruebas de funcioacuten respiratoria las cuales
se basan en un determinacioacuten subjetiva lo cual no garantiza descartar la
presencia de paraacutelisis residual por completo27
La monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular se realiza a traveacutes de la
administracioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico en un nervio perifeacuterico el cual debe
alcanzar una intensidad suficiente para generar una respuesta motora en
los muacutesculos inervados por dicho nervio Cuando se desea evaluar la
funcioacuten neuromuscular tras la administracioacuten de un faacutermaco relajante la
respuesta al estimular el nervio perifeacuterico estaraacute ausente o disminuida de
acuerdo al grado de bloqueo en que se encuentren las fibras musculares
La funcioacuten neuromuscular se puede determinar empleando diferentes
patrones de estimulacioacuten eleacutectrica27
Contraccioacuten uacutenica en la que se evaluacutea la respuesta contraacutectil tras la
aplicacioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico uacutenico sobre un nervio perifeacuterico a
una frecuencia de 01 Hz a 1 Hz
Tren de cuatro (TOF) en esta modalidad se administran de cuatro
estiacutemulos seguidos con un intervalo de medio segundo entre cada
uno de ellos por lo tanto se esperan cuatro respuestas contraacutectiles
(una por cada estiacutemulo) Cuando hay persistencia de paraacutelisis
residual estas respuestas pueden no presentarse o mostrar una
atenuacioacuten progresiva El iacutendice TOF se determina con la
proporcioacuten entre la amplitud de la primera y la cuarta respuesta
Figura 2 Respuestas musculares desencadenadas mediante
estimulacioacuten de tren de cuatro
Estimulacioacuten tetaacutenica en este patroacuten el estiacutemulo eleacutectrico se
administra por un periodo de 5 segundos obteniendo una respuesta
sostenida
Estiacutemulo postetaacutenico en esta modalidad se combina el empleo de
contraccioacuten uacutenica tras una estimulacioacuten tetaacutenica se emplea para
determinar la presencia de bloqueo neuromuscular intenso
Estimulacioacuten de doble raacutefaga se administran dos estiacutemulos
tetaacutenicos breves
225 Recuperacioacuten del bloqueo neuromuscular
Tras la administracioacuten de faacutermacos bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes hay que conseguir una recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular normal La recuperacioacuten de la relajacioacuten muscular causada
por bloqueantes neuromusculares no despolarizantes depende de varios
factores En primer lugar del aumento de la concentracioacuten de acetilcolina
en relacioacuten con la del relajante para superar el bloqueo neuromuscular
competitivo Aunque la neostigmina aumenta la concentracioacuten de
acetilcolina al final se debe eliminar el relajante muscular El aumento
relativo de la concentracioacuten de acetilcolina depende en primer lugar del
desplazamiento mantenido del relajante muscular desde la placa terminal
motora hasta la circulacioacuten central y de su posterior eliminacioacuten de la
sangre circulante de forma que no tiene libertad para desplazarse hacia la
hendidura sinaacuteptica En uacuteltimo teacutermino la recuperacioacuten depende de la
eliminacioacuten del bloqueante neuromuscular del organismo
Los bloqueantes neuromusculares se pueden eliminar a traveacutes de una serie
de mecanismos como la excrecioacuten sin cambios en la orina el metabolismo
hepaacutetico la hidroacutelisis enzimaacutetica y la degradacioacuten quiacutemica Aunque nunca
se ha analizado de forma especiacutefica varios grupos de investigadores han
descrito mediante la amplitud de paraacutemetros de recuperacioacuten una amplia
variabilidad entre los pacientes en cuanto a la recuperacioacuten espontaacutenea de
la funcioacuten neuromuscular
Varios factores ademaacutes de las enfermedades asociadas influyen sobre la
velocidad de recuperacioacuten espontaacutenea de la funcioacuten neuromuscular28
226 Antagonismo del bloqueo neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos
Se utilizan tres anticolinesteraacutesicos (la neostigmina la piridostigmina
y el edrofonio) como antagonistas del bloqueo neuromuscular
residual Ejercen su accioacuten principalmente mediante la inhibicioacuten de
la acetilcolinesterasa de forma que aumentan la concentracioacuten de
acetilcolina en la placa terminal motora Ademaacutes los
anticolinesteraacutesicos pueden aumentar la liberacioacuten de acetilcolina de
las terminaciones nerviosas presinaacutepticas bloquear los canales de
potasio neurales y ejercer un efecto agonista directo
El antagonismo del bloqueo neuromuscular no despolarizante
depende del tiempo La recuperacioacuten se produce a una velocidad
que depende ante todo de cinco factores 1) profundidad del bloqueo
cuando se administra el antagonista 2) anticolinesterasa
administrada 3) dosis de anticolinesterasa 4) velocidad de
recuperacioacuten espontaacutenea del bloqueo neuromuscular y 5)
concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio durante la reversioacuten
Cuando se antagonizan los niveles profundos del bloqueo
neuromuscular (un 10 de recuperacioacuten o una contraccioacuten como
respuesta a la estimulacioacuten de TOF) se deben administrar dosis
maacutes altas de anticolinesteraacutesicos y se debe dejar un tiempo
adecuado para que se produzca la recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular El tiempo necesario para recuperar una proporcioacuten
de TOF de 07 seraacuten unos 60 minutos con los faacutermacos bloqueantes
neuromusculares de accioacuten prolongada (pancuronio) y 30 minutos
para los de accioacuten intermedia (rocuronio) Para antagonizar grados
menores de bloqueo se pueden administrar dosis menores de
anticolinesteraacutesicos con una cantidad adicional si no se consigue la
recuperacioacuten adecuada en 10 minutos No es recomendable
administrar anticolinesterasa adicional cuando no se consigue
antagonizar e bloqueo residual con dosis maacuteximas de edrofonio (15
mgkg) neostigmina (70 ugkg) o piridostigmina (350 ugkg) Estas
dosis inhiben la acetilcolinesterasa por completo y si no consiguen
un antagonismo completo del bloqueo residual hay que buscar otra
causa probable para este antagonismo inadecuado29
Sugammadex primer agente selectivo aglutinante de relajante La
estructura tiene una cavidad hidroacutefoba y un exterior hidroacutefilo Las
interacciones hidroacutefobas atrapan el faacutermaco dentro de la cavidad lo
que se traduce en la formacioacuten de un complejo invitado-hueacutesped
hidrosoluble
El sugammadex ejerce su efecto formando complejos muy estrechos
en un cociente 11 con los bloqueantes neuromusculares
esteroideos (rocuronio gt vecuronio gt pancuronio) El complejo
hueacutesped-invitado existe en equilibrio con una velocidad de
asociacioacuten muy alta y una velocidad de disociacioacuten muy baja de
forma que el complejo es resistente Durante el bloqueo
neuromuscular inducido por rocuronio la administracioacuten intravenosa
de sugammadex causa la eliminacioacuten raacutepida de las moleacuteculas de
rocuronio libre del plasma lo que genera un gradiente de
concentracioacuten que favorece el desplazamiento de las moleacuteculas
restantes de rocuronio desde la unioacuten neuromuscular hasta el
plasma donde se encapsulan por las moleacuteculas de sugammadex
libres Estas moleacuteculas tambieacuten entran en los tejidos y forman
complejos con el rocuronio Por tanto el bloqueo neuromuscular del
rocuronio finaliza raacutepidamente por la difusioacuten de rocuronio desde la
unioacuten neuromuscular hasta el plasma El resultado es un incremento
de la concentracioacuten plasmaacutetica total de rocuronio (libre y ligado al
sugammadex) Por tanto el sugammadex se comporta como un
quelante sin efecto sobre la acetilcolinesterasa o cualquier sistema
receptor del organismo29
23 Definicioacuten de teacuterminos
Tren de cuatro (TOF) patroacuten de monitorizacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos grupo farmacoloacutegico que actuacutea inhibiendo la
funcioacuten de la enzima acetilcolinesterasa
Atracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Cisatracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Rocuronio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Neostigmina agente inhibidor de la acetilcolinesterasa
Clasificacioacuten ASA propuesta por el American Society of
Anesthesiologists para evaluar el estado funcional y el riesgo de los
pacientes
Receptor nicotiacutenico canales ioacutenicos colineacutergicos es decir que son
capaces de responder al mediador quiacutemico acetilcolina
Capacidad vital forzada es la capacidad maacutexima de captar y expulsar
aire en condiciones forzadas
Volumen corriente es el volumen de aire que circula entre una
inspiracioacuten y espiracioacuten normal sin realizar un esfuerzo adicional
Hidroacutelisis enzimaacutetica que se produce mediante un grupo de enzimas
llamadas hidrolasas las cuales ejercen un efecto cataliacutetico a traveacutes de la
ruptura de enlaces por agua
Quelante que tiene la propiedad de combinarse con los iones formando
complejos estables desprovistos de toxicidad y eliminables a traveacutes de
la orina
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis
La incidencia de bloqueo neuromuscular residual seriacutea alta en la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
32 Variables y su operacionalizacioacuten
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Bloqueo
neuromuscular
residual
Persistencia del
efecto de faacutermacos
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Relacioacuten T1T4 del
TOF
Nominal
Presente
Ausente
TOF lt 09
TOF gt 09
Registro de monitor
neuromuscular
Relajante
neuromuscular
Faacutermaco que
bloqueante del
receptor de
acetilcolina
Cuantitativa
Nuacutemero de dosis
administradas
Nominal
Dosis uacutenica
Dosis repetida
1
gt1
Hoja de registro de
anestesia
Reversioacuten de
bloqueo
neuromuscular
Empleo de faacutermacos
antagonistas de los
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Administracioacuten de
faacutermaco
anticolinesteraacutesico
Nominal
Presente
Ausente
Administracioacuten de
neostigmina
No administracioacuten de
neostigmina
Hoja de registro de
anestesia
Edad
Tiempo que ha vivido
una persona desde
su nacimiento
Cuantitativa
Nuacutemero de antildeos
cumplidos
Intervalo
Joven
Adulto
Adulto Mayor
18 ndash 25 antildeos
25 ndash 65 antildeos
gt65 antildeos
Historia Cliacutenica
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Hipotermia
Temperatura corporal
central menor de
36degC
Cualitativa
Temperatura
medida en grados
Celsius
Ordinal
Leve
Moderada
Severa
32 ndash 36 degC
28 ndash 32 degC
Menos de 28degC
Hoja de registro de
anestesia
Acidosis
Aumento de la
concentracioacuten de
hidrogeniones
Cualitativa
pH sanguiacuteneo
Nominal
Presente
Ausente
pH lt 735
pH gt 735
Resultado de
examen de anaacutelisis
de gases arteriales
Disfuncioacuten
renal
Incapacidad de los
rintildeones de filtrar
adecuadamente las
sustancias de
deshecho
Cualitativa
Depuracioacuten de
creatinina
Nominal
Presente
Ausente
lt 60 mlmin173m2
gt60 mlmin173m2
Historia Cliacutenica
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Tipo y disentildeo de la investigacioacuten
Tipo de investigacioacuten Cuantitativa
Disentildeo de investigacioacuten
Seguacuten la intervencioacuten Observacional
Seguacuten el alcance de los resultados Descriptivo
Seguacuten el nuacutemero de mediciones de las variables de estudio
Transversal
Seguacuten la planificacioacuten de la toma de datos Prospectivo
42 Disentildeo muestral
421 Poblacioacuten universo
Conjunto de pacientes que ingresen a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
422 Poblacioacuten de estudio
Pacientes mayores de 18 antildeos ingresados a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins tras haber
recibido anestesia general para cirugiacutea periodo de julio a diciembre de
2017
423 Tamantildeo de muestra
Se determinoacute una muestra representativa de 227 participantes teniendo
como criterios estadiacutesticos una poblacioacuten de estudio de 550 pacientes un
nivel de confianza de 95 y un margen de error de 5
424 Muestreo
El meacutetodo empleado para la identificacioacuten de los participan seraacute a traveacutes de
un muestreo propabiliacutestico de tipo aleatorio simple
425 Criterios de seleccioacuten
Criterios de inclusioacuten
Sujetos ingresados a la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Sujetos mayores de 18 antildeos
Pacientes que reciban anestesia general con empleo de relajantes
neuromusculares no despolarizantes
Pacientes sometidos a cirugiacutea electiva de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con llenado inadecuado de hoja de registro de anestesia en
la que no se especifican dosis de faacutermacos ni tiempos de
administracioacuten de los mismos
Pacientes con historia cliacutenica incompleta
Pacientes que presenten complicaciones durante la induccioacuten
mantenimiento o despertar de la anestesia
Pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica que sufrieron
complicaciones de tipo quiruacutergico durante el procedimiento
Pacientes que recibieron bloqueantes neuromusculares
despolarizantes de manera conjunta a los no despolarizantes
43 Procedimientos de recoleccioacuten de datos
Las fuentes de donde se obtendraacuten los datos requeridos para el estudio
seraacuten las hojas de registro de anestesia historia cliacutenica y registro de
monitoreo neuromuscular con patroacuten de tren de cuatro
Los datos seraacuten registrados en un formato disentildeado para la investigacioacuten
de acuerdo a los objetivos de la misma que incluye las variables
consignadas en la seccioacuten de operacionalizacioacuten de variables
44 Procesamiento y anaacutelisis de los datos
Una vez realizada la recogida de datos con el instrumento descrito
previamente se procederaacute a verificar que las entrevistas se hayan hecho
de acuerdo a lo establecido
Posterior a la evaluacioacuten de la calidad de los datos se realizaraacute la digitacioacuten
en una base de datos del programa estadiacutestico SPSS versioacuten 240
Asimismo una vez obtenidos los resultados con la valoracioacuten estadiacutestica
correspondiente se elaboraraacuten los graacuteficos de los resultados relevantes
45 Aspectos eacuteticos
Se tomaraacuten precauciones para resguardar la identidad de los individuos
estudiados aseguraacutendonos asiacute la conservacioacuten de su integridad ademaacutes
se garantizaraacute que su participacioacuten no sea usada en contra de ellos de
acuerdo con los principios establecidos el Reporte de Belmont
La intervencioacuten que se llevaraacute a cabo seraacute potencialmente beneficiosa para
los pacientes estudiados ya que determinaraacute la presencia de bloqueo
neuromuscular en ellos con lo cual podraacuten ser manejados de manera
oportuna ademaacutes de permitir obtener informacioacuten relevante para el estudio
La investigacioacuten se llevaraacute a cabo cuando se obtenga la aprobacioacuten y
autorizacioacuten por parte del Comiteacute de Eacutetica en Investigacioacuten del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
CRONOGRAMA
MES 2017 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
ACTIVIDAD MENSUAL
Presentacioacuten proyecto investigacioacuten
X
Investigacioacuten bibliograacutefica
X X X X X X X X X X X
Solicitud de realizacioacuten de estudio
X
Procedimiento X X X X X X X X X
Registro de informacioacuten en ficha
X X X X X X X X X
Anaacutelisis de la informacioacuten
X X
Revisioacuten de resultados X X
Elaboracioacuten del informe final
X X
Presentacioacuten de Trabajo de investigacioacuten
X
RECURSOS
1 Humanos
- Asesor de la investigacioacuten
- Metodoacutelogo
- Especialista en estilo
- Estadiacutestico
- Mecanoacutegrafo o digitador
- Revisor del informe final
2 Econoacutemicos
- Peculio personal
3 Fiacutesicos
- TOF-Watchreg
- Historias cliacutenicas
- Escritorio
- Computadora
- Internet
- Impresora
- Utileriacutea
- Software SPSS
Presupuesto
Rubro Detalle Monto
Asesoriacutea Metodoacutelogo 500
Estilo 500
Estadiacutestico 500
Utileriacutea TOF-Watchreg 1500
Papel 20
Tinta 100
Lapiceros 10
Laacutepices 10
Folder 30
Corrector 10
Borrador 10
Servicios Internet 300
Imprenta 300
Empaste 300
Mantenimiento Impresora 100
PC 100
TOTAL
4290
-
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rocuronium a prospective observational study Eur J Anaesthesiol 2014
Aug31(8)411-6
20 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Greenberg SB Shear T Vender JS
Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with
impaired clinical recovery Anesth Analg 2013 Jul117(1)133-41
21 Pietraszewski P Gaszyński T Residual neuromuscular block in elderly
patients after surgical procedures under general anaesthesia with
rocuronium Anaesthesiol Intensive Ther 2013 Apr-Jun45(2)77-81
22 Esteves S Martins M Barros F Canas M Vitor P Incidence of
postoperative residual neuromuscular blockade in the postanaesthesia
care unit an observational multicentre study in Portugal Eur J
Anaesthesiol 2013 May30(5)243-9
23 Kumar GV Nair AP Murthy HS Residual neuromuscular
blockade affects postoperative pulmonary function Anesthesiology 2012
Dec117(6)1234-44
24 Sauer M Stahn A Soltesz S Noeldge-Schomburg G Mencke T The
influence of residual neuromuscular block on the incidence of critical
respiratory events A randomised prospective placebo-controlled trial
Eur J Anaesthesiol 2011 Dec28(12)842-8
25 Silva H Mariacutea G Rojas C Carmen E Incidencia de paraacutelisis muscular
residual con el uso de relajantes musculares no despolarizantes de
duracioacuten intermedia Rev chil anest40(4)305-310
26 Arintildeo-Irujo J Calbet A De la Calle P Velasco J Monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular 1ra parte Rev Esp Anestesiol Reanim 2010
57 153-160
27 Miller R Eriksson L Fleisher L Wiener-Kronish J Young W Miller
Anestesia Seacuteptima edicioacuten Editorial Elsevier Barcelona Espantildea 2010
28 Butterworth J Mackey D Wasnick J Morgan and Mikhals Clinical
Anesthesiology Fifth edition McGraw Hill 2013
29 Andrade L Gracco R Paraacutelisis residual postoperatoria Revista
Brasilentildea de Anestesiologiacutea 2012 vol 62 num 3 439-450
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
residual con rocuronio en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
encontrando un mayor tiempo de recuperacioacuten del bloqueo en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 frente a los controles independiente del nivel
de glicemia o hemoglobina glicosilada Concluyeron que los pacientes con
diabetes mellitus incluso en ausencia de complicaciones presentaban un
riesgo elevado de bloqueo neuromuscular residual 19
En 2013 Murphy y et al en un estudio observacional cuantificaron los
iacutendices de TOF de 149 pacientes en la unidad de recuperacioacuten
postanesteacutesica encontrando que la incidencia de siacutentomas de debilidad
muscular fue mayor en los pacientes con TOF menor de 09 a la llegada a
la sala de recuperacioacuten y a los 60 minutos de esta 20
Pietraszewski y et al en 2013 en un estudio observacional que incluyoacute
415 pacientes encontraron que la incidencia de bloqueo neuromuscular
residual en paciente ancianos fue de 44 frente a 20 en joacutevenes
ademaacutes se observoacute mayor frecuencia de hipoxia en la sala de
recuperacioacuten 179 versus 82 21
Esteves y et al (2013) realizaron un estudio observacional con 350
pacientes encontraron una incidencia global de bloqueo neuromuscular
residual de 26 asiacute como una incidencia de 30 en aquellos pacientes
en los que se usoacute reversioacuten farmacoloacutegica ademaacutes no se observoacute una
diferencia significativa en la presencia de paraacutelisis residual con respecto al
agente bloqueador neuromuscular empleado22
En 2013 Norton y et al investigaron la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual y su asociacioacuten con eventos criacuteticos respiratorios
encontrando una incidencia de 297 de paraacutelisis residual de los cuales
51 presentaron complicaciones respiratorias severas5
En 2012 Kumar y et al evaluaron el bloqueo neuromuscular residual y la
reduccioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar en 150 pacientes
aleatorizados a recibir diferentes agentes bloqueantes encontraron
paraacutelisis residual en 39 pacientes asiacute como una capacidad vital forzada de
62 y 49 respecto al basal y un flujo espiratorio pico de 47 y 38 para
los grupos de paraacutelisis ausente y paraacutelisis presente respectivamente
Concluyendo que el bloqueo residual resulta en disminucioacuten de la
capacidad vital forzada y del pico de flujo espiratorio en el periodo
postoperatorio inmediato indicando alteracioacuten de la musculatura
respiratoria 23
En 2011 Sauer y et al en un estudio prospectivo aleatorizado enrolaron
132 pacientes sometidos a anestesia general con rocuronio y aleatorizados
posteriormente para recibir neostigmina versus placebo encontraron 395
de episodios de hipoxemia con diferencia significativa entre ambos grupos
concluyendo la efectividad de la neostigmina como antagonista del bloqueo
inducido por rocuronio 24
Silva y et al (2011) realizaron un estudio observacional que incluyoacute 246
pacientes encontraron una incidencia de 512 de paraacutelisis residual a la
llegada a la unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica 476 a los 3 minutos
y 46 a los 5 minutos siendo los pacientes de mayor edad los maacutes
afectados ademaacutes cuando se comparoacute la utilizacioacuten de reversioacuten con la
presencia de relajacioacuten residual no se encontroacute diferencia estadiacutesticamente
significativa 25
Barajas y et al (2011) determinaron la incidencia de paraacutelisis residual
postanesteacutesica con el uso de agentes bloqueadores neuromusculares
encontrando una incidencia general de 19 independientemente del
agente empleado aunque con una menor incidencia en aquellos pacientes
en quienes se empleoacute atracurio y cisatracurio8
En 2010 el autor Chiguala en un estudio observacional transversal y
prospectivo incluyoacute 96 pacientes encontrando una incidencia global de
375 de paraacutelisis residual y de los pacientes que recibieron reversioacuten con
neostigmina el 355 tambieacuten presento bloqueo neuromuscular en la sala
de recuperacioacuten postanesteacutesica9
22 Bases teoacutericas
221 Definicioacuten
La paraacutelisis residual se define como una relacioacuten de TOF menor de 09 al
final de intervencioacuten quiruacutergica secundario a una recuperacioacuten incompleta
del efecto de los relajantes neuromusculares no despolarizantes lo cual
ocasiona debilidad muscular con repercusioacuten en la fuerza inspiratoria en la
permeabilidad de la viacutea aeacuterea superior en los reflejos protectores de la viacutea
aeacuterea y en la respuesta ventilatoria a la hipoxemia26
El bloqueo neuromuscular residual es quizaacutes maacutes precisamente definido
como la presencia de signos o siacutentomas de debilidad muscular en el
periacuteodo postoperatorio despueacutes de la administracioacuten intraoperatoria de un
bloqueante neuromuscular no despolarizante Los pacientes con
recuperacioacuten neuromuscular adecuada presentan la capacidad de respirar
normalmente mantener una viacutea respiratoria superior patente preservar los
reflejos protectores de las viacuteas respiratorias deglutir toser sonreiacuter y
hablar Estos objetivos fisioloacutegicos se consiguen en la mayoriacutea de los
pacientes con un TOF de 09 Sin embargo algunos pacientes pueden
presentar una debilidad obvia a pesar de alcanzar un TOF de 09 mientras
que la recuperacioacuten completa de la fuerza muscular puede observarse en
pacientes con cocientes TOF lt 09 Por lo tanto una definicioacuten precisa del
bloqueo residual requiere no solo la medicioacuten de las proporciones de TOF
utilizando dispositivos de monitorizacioacuten neuromuscular objetiva (cociente
de TOF 09 -10) sino tambieacuten una cuidadosa evaluacioacuten cliacutenica de cada
paciente2
222 Fisiologiacutea de la unioacuten neuromuscular
La placa motora constituye la unioacuten funcional entre la motoneurona y la
fibra muscular Los cuerpos de estas motoneuronas se encuentran en el
asta anterior de la meacutedula y en el tronco del enceacutefalo Las ceacutelulas
musculares contienen miofilamentos proteicos de miosina y de actina La
contraccioacuten muscular consiste baacutesicamente en el desplazamiento de los
filamentos de actina sobre los de miosina gracias a la liberacioacuten de calcio
Este mecanismo depende en uacuteltima instancia de la apertura de los canales
ioacutenicos en los receptores nicotiacutenicos de la placa motora provocada por la
acetilcolina (Ach)26
Figura 1 Unioacuten neuromuscular Un canal o hendidura sinaacuteptico separa el
nervio del muacutesculo La superficie muscular estaacute ondulada y aacutereas densas
sobre las crestas de cada pliegue contienen receptores de acetilcolina
223 Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes
Los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes actuacutean como
antagonistas competitivos de la acetilcolina ya que al ligarse al receptor
nicotiacutenico impiden la unioacuten de esta al receptor y lo mantienen inactivo
evitando de esta manera que se produzcan los mecanismos responsables
de la contraccioacuten muscular
Los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes se pueden clasificar
en funcioacuten de la clase quiacutemica o de forma alternativa en funcioacuten de la
aparicioacuten o duracioacuten de la accioacuten
Tabla 1 Clasificacioacuten de los bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes
Clase de
Bloqueante
Accioacuten
Prolongada
(gt50 min)
DURACIOacuteN
Accioacuten
Intermedia
(20 ndash 50 min)
CLIacuteNICA
Accioacuten
Corta
(15 ndash 20 min)
Accioacuten
Ultracorta
(lt 10 min)
Compuestos
esteroideos
Pancuronio
Pipecuronio
Vecuronio
Rocuronio
Compuestos de
bencilisoquinolina
d-Tubocurarina
Metocurina
Doxacurio
Atracurio
Cisatracurio
Mivacurio
Otros
Clorofumaratos
Eacuteter fenoacutelico
Derivados de dialil
de la toxiferina
Galamina
Alcuronio
Gantacuronio
224 Monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular
A pesar de la existencia de diversos meacutetodos para la monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular y del alto grado de evidencia en cuanto a la
recomendacioacuten de su empleo la mayor parte de anestesioacutelogos no
emplean de manera rutinaria meacutetodos objetivos valieacutendose de paraacutemetros
cliacutenicos como la elevacioacuten de la cabeza por maacutes de 5 segundos la apertura
ocular la prensioacuten de la mano y pruebas de funcioacuten respiratoria las cuales
se basan en un determinacioacuten subjetiva lo cual no garantiza descartar la
presencia de paraacutelisis residual por completo27
La monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular se realiza a traveacutes de la
administracioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico en un nervio perifeacuterico el cual debe
alcanzar una intensidad suficiente para generar una respuesta motora en
los muacutesculos inervados por dicho nervio Cuando se desea evaluar la
funcioacuten neuromuscular tras la administracioacuten de un faacutermaco relajante la
respuesta al estimular el nervio perifeacuterico estaraacute ausente o disminuida de
acuerdo al grado de bloqueo en que se encuentren las fibras musculares
La funcioacuten neuromuscular se puede determinar empleando diferentes
patrones de estimulacioacuten eleacutectrica27
Contraccioacuten uacutenica en la que se evaluacutea la respuesta contraacutectil tras la
aplicacioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico uacutenico sobre un nervio perifeacuterico a
una frecuencia de 01 Hz a 1 Hz
Tren de cuatro (TOF) en esta modalidad se administran de cuatro
estiacutemulos seguidos con un intervalo de medio segundo entre cada
uno de ellos por lo tanto se esperan cuatro respuestas contraacutectiles
(una por cada estiacutemulo) Cuando hay persistencia de paraacutelisis
residual estas respuestas pueden no presentarse o mostrar una
atenuacioacuten progresiva El iacutendice TOF se determina con la
proporcioacuten entre la amplitud de la primera y la cuarta respuesta
Figura 2 Respuestas musculares desencadenadas mediante
estimulacioacuten de tren de cuatro
Estimulacioacuten tetaacutenica en este patroacuten el estiacutemulo eleacutectrico se
administra por un periodo de 5 segundos obteniendo una respuesta
sostenida
Estiacutemulo postetaacutenico en esta modalidad se combina el empleo de
contraccioacuten uacutenica tras una estimulacioacuten tetaacutenica se emplea para
determinar la presencia de bloqueo neuromuscular intenso
Estimulacioacuten de doble raacutefaga se administran dos estiacutemulos
tetaacutenicos breves
225 Recuperacioacuten del bloqueo neuromuscular
Tras la administracioacuten de faacutermacos bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes hay que conseguir una recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular normal La recuperacioacuten de la relajacioacuten muscular causada
por bloqueantes neuromusculares no despolarizantes depende de varios
factores En primer lugar del aumento de la concentracioacuten de acetilcolina
en relacioacuten con la del relajante para superar el bloqueo neuromuscular
competitivo Aunque la neostigmina aumenta la concentracioacuten de
acetilcolina al final se debe eliminar el relajante muscular El aumento
relativo de la concentracioacuten de acetilcolina depende en primer lugar del
desplazamiento mantenido del relajante muscular desde la placa terminal
motora hasta la circulacioacuten central y de su posterior eliminacioacuten de la
sangre circulante de forma que no tiene libertad para desplazarse hacia la
hendidura sinaacuteptica En uacuteltimo teacutermino la recuperacioacuten depende de la
eliminacioacuten del bloqueante neuromuscular del organismo
Los bloqueantes neuromusculares se pueden eliminar a traveacutes de una serie
de mecanismos como la excrecioacuten sin cambios en la orina el metabolismo
hepaacutetico la hidroacutelisis enzimaacutetica y la degradacioacuten quiacutemica Aunque nunca
se ha analizado de forma especiacutefica varios grupos de investigadores han
descrito mediante la amplitud de paraacutemetros de recuperacioacuten una amplia
variabilidad entre los pacientes en cuanto a la recuperacioacuten espontaacutenea de
la funcioacuten neuromuscular
Varios factores ademaacutes de las enfermedades asociadas influyen sobre la
velocidad de recuperacioacuten espontaacutenea de la funcioacuten neuromuscular28
226 Antagonismo del bloqueo neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos
Se utilizan tres anticolinesteraacutesicos (la neostigmina la piridostigmina
y el edrofonio) como antagonistas del bloqueo neuromuscular
residual Ejercen su accioacuten principalmente mediante la inhibicioacuten de
la acetilcolinesterasa de forma que aumentan la concentracioacuten de
acetilcolina en la placa terminal motora Ademaacutes los
anticolinesteraacutesicos pueden aumentar la liberacioacuten de acetilcolina de
las terminaciones nerviosas presinaacutepticas bloquear los canales de
potasio neurales y ejercer un efecto agonista directo
El antagonismo del bloqueo neuromuscular no despolarizante
depende del tiempo La recuperacioacuten se produce a una velocidad
que depende ante todo de cinco factores 1) profundidad del bloqueo
cuando se administra el antagonista 2) anticolinesterasa
administrada 3) dosis de anticolinesterasa 4) velocidad de
recuperacioacuten espontaacutenea del bloqueo neuromuscular y 5)
concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio durante la reversioacuten
Cuando se antagonizan los niveles profundos del bloqueo
neuromuscular (un 10 de recuperacioacuten o una contraccioacuten como
respuesta a la estimulacioacuten de TOF) se deben administrar dosis
maacutes altas de anticolinesteraacutesicos y se debe dejar un tiempo
adecuado para que se produzca la recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular El tiempo necesario para recuperar una proporcioacuten
de TOF de 07 seraacuten unos 60 minutos con los faacutermacos bloqueantes
neuromusculares de accioacuten prolongada (pancuronio) y 30 minutos
para los de accioacuten intermedia (rocuronio) Para antagonizar grados
menores de bloqueo se pueden administrar dosis menores de
anticolinesteraacutesicos con una cantidad adicional si no se consigue la
recuperacioacuten adecuada en 10 minutos No es recomendable
administrar anticolinesterasa adicional cuando no se consigue
antagonizar e bloqueo residual con dosis maacuteximas de edrofonio (15
mgkg) neostigmina (70 ugkg) o piridostigmina (350 ugkg) Estas
dosis inhiben la acetilcolinesterasa por completo y si no consiguen
un antagonismo completo del bloqueo residual hay que buscar otra
causa probable para este antagonismo inadecuado29
Sugammadex primer agente selectivo aglutinante de relajante La
estructura tiene una cavidad hidroacutefoba y un exterior hidroacutefilo Las
interacciones hidroacutefobas atrapan el faacutermaco dentro de la cavidad lo
que se traduce en la formacioacuten de un complejo invitado-hueacutesped
hidrosoluble
El sugammadex ejerce su efecto formando complejos muy estrechos
en un cociente 11 con los bloqueantes neuromusculares
esteroideos (rocuronio gt vecuronio gt pancuronio) El complejo
hueacutesped-invitado existe en equilibrio con una velocidad de
asociacioacuten muy alta y una velocidad de disociacioacuten muy baja de
forma que el complejo es resistente Durante el bloqueo
neuromuscular inducido por rocuronio la administracioacuten intravenosa
de sugammadex causa la eliminacioacuten raacutepida de las moleacuteculas de
rocuronio libre del plasma lo que genera un gradiente de
concentracioacuten que favorece el desplazamiento de las moleacuteculas
restantes de rocuronio desde la unioacuten neuromuscular hasta el
plasma donde se encapsulan por las moleacuteculas de sugammadex
libres Estas moleacuteculas tambieacuten entran en los tejidos y forman
complejos con el rocuronio Por tanto el bloqueo neuromuscular del
rocuronio finaliza raacutepidamente por la difusioacuten de rocuronio desde la
unioacuten neuromuscular hasta el plasma El resultado es un incremento
de la concentracioacuten plasmaacutetica total de rocuronio (libre y ligado al
sugammadex) Por tanto el sugammadex se comporta como un
quelante sin efecto sobre la acetilcolinesterasa o cualquier sistema
receptor del organismo29
23 Definicioacuten de teacuterminos
Tren de cuatro (TOF) patroacuten de monitorizacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos grupo farmacoloacutegico que actuacutea inhibiendo la
funcioacuten de la enzima acetilcolinesterasa
Atracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Cisatracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Rocuronio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Neostigmina agente inhibidor de la acetilcolinesterasa
Clasificacioacuten ASA propuesta por el American Society of
Anesthesiologists para evaluar el estado funcional y el riesgo de los
pacientes
Receptor nicotiacutenico canales ioacutenicos colineacutergicos es decir que son
capaces de responder al mediador quiacutemico acetilcolina
Capacidad vital forzada es la capacidad maacutexima de captar y expulsar
aire en condiciones forzadas
Volumen corriente es el volumen de aire que circula entre una
inspiracioacuten y espiracioacuten normal sin realizar un esfuerzo adicional
Hidroacutelisis enzimaacutetica que se produce mediante un grupo de enzimas
llamadas hidrolasas las cuales ejercen un efecto cataliacutetico a traveacutes de la
ruptura de enlaces por agua
Quelante que tiene la propiedad de combinarse con los iones formando
complejos estables desprovistos de toxicidad y eliminables a traveacutes de
la orina
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis
La incidencia de bloqueo neuromuscular residual seriacutea alta en la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
32 Variables y su operacionalizacioacuten
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Bloqueo
neuromuscular
residual
Persistencia del
efecto de faacutermacos
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Relacioacuten T1T4 del
TOF
Nominal
Presente
Ausente
TOF lt 09
TOF gt 09
Registro de monitor
neuromuscular
Relajante
neuromuscular
Faacutermaco que
bloqueante del
receptor de
acetilcolina
Cuantitativa
Nuacutemero de dosis
administradas
Nominal
Dosis uacutenica
Dosis repetida
1
gt1
Hoja de registro de
anestesia
Reversioacuten de
bloqueo
neuromuscular
Empleo de faacutermacos
antagonistas de los
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Administracioacuten de
faacutermaco
anticolinesteraacutesico
Nominal
Presente
Ausente
Administracioacuten de
neostigmina
No administracioacuten de
neostigmina
Hoja de registro de
anestesia
Edad
Tiempo que ha vivido
una persona desde
su nacimiento
Cuantitativa
Nuacutemero de antildeos
cumplidos
Intervalo
Joven
Adulto
Adulto Mayor
18 ndash 25 antildeos
25 ndash 65 antildeos
gt65 antildeos
Historia Cliacutenica
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Hipotermia
Temperatura corporal
central menor de
36degC
Cualitativa
Temperatura
medida en grados
Celsius
Ordinal
Leve
Moderada
Severa
32 ndash 36 degC
28 ndash 32 degC
Menos de 28degC
Hoja de registro de
anestesia
Acidosis
Aumento de la
concentracioacuten de
hidrogeniones
Cualitativa
pH sanguiacuteneo
Nominal
Presente
Ausente
pH lt 735
pH gt 735
Resultado de
examen de anaacutelisis
de gases arteriales
Disfuncioacuten
renal
Incapacidad de los
rintildeones de filtrar
adecuadamente las
sustancias de
deshecho
Cualitativa
Depuracioacuten de
creatinina
Nominal
Presente
Ausente
lt 60 mlmin173m2
gt60 mlmin173m2
Historia Cliacutenica
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Tipo y disentildeo de la investigacioacuten
Tipo de investigacioacuten Cuantitativa
Disentildeo de investigacioacuten
Seguacuten la intervencioacuten Observacional
Seguacuten el alcance de los resultados Descriptivo
Seguacuten el nuacutemero de mediciones de las variables de estudio
Transversal
Seguacuten la planificacioacuten de la toma de datos Prospectivo
42 Disentildeo muestral
421 Poblacioacuten universo
Conjunto de pacientes que ingresen a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
422 Poblacioacuten de estudio
Pacientes mayores de 18 antildeos ingresados a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins tras haber
recibido anestesia general para cirugiacutea periodo de julio a diciembre de
2017
423 Tamantildeo de muestra
Se determinoacute una muestra representativa de 227 participantes teniendo
como criterios estadiacutesticos una poblacioacuten de estudio de 550 pacientes un
nivel de confianza de 95 y un margen de error de 5
424 Muestreo
El meacutetodo empleado para la identificacioacuten de los participan seraacute a traveacutes de
un muestreo propabiliacutestico de tipo aleatorio simple
425 Criterios de seleccioacuten
Criterios de inclusioacuten
Sujetos ingresados a la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Sujetos mayores de 18 antildeos
Pacientes que reciban anestesia general con empleo de relajantes
neuromusculares no despolarizantes
Pacientes sometidos a cirugiacutea electiva de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con llenado inadecuado de hoja de registro de anestesia en
la que no se especifican dosis de faacutermacos ni tiempos de
administracioacuten de los mismos
Pacientes con historia cliacutenica incompleta
Pacientes que presenten complicaciones durante la induccioacuten
mantenimiento o despertar de la anestesia
Pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica que sufrieron
complicaciones de tipo quiruacutergico durante el procedimiento
Pacientes que recibieron bloqueantes neuromusculares
despolarizantes de manera conjunta a los no despolarizantes
43 Procedimientos de recoleccioacuten de datos
Las fuentes de donde se obtendraacuten los datos requeridos para el estudio
seraacuten las hojas de registro de anestesia historia cliacutenica y registro de
monitoreo neuromuscular con patroacuten de tren de cuatro
Los datos seraacuten registrados en un formato disentildeado para la investigacioacuten
de acuerdo a los objetivos de la misma que incluye las variables
consignadas en la seccioacuten de operacionalizacioacuten de variables
44 Procesamiento y anaacutelisis de los datos
Una vez realizada la recogida de datos con el instrumento descrito
previamente se procederaacute a verificar que las entrevistas se hayan hecho
de acuerdo a lo establecido
Posterior a la evaluacioacuten de la calidad de los datos se realizaraacute la digitacioacuten
en una base de datos del programa estadiacutestico SPSS versioacuten 240
Asimismo una vez obtenidos los resultados con la valoracioacuten estadiacutestica
correspondiente se elaboraraacuten los graacuteficos de los resultados relevantes
45 Aspectos eacuteticos
Se tomaraacuten precauciones para resguardar la identidad de los individuos
estudiados aseguraacutendonos asiacute la conservacioacuten de su integridad ademaacutes
se garantizaraacute que su participacioacuten no sea usada en contra de ellos de
acuerdo con los principios establecidos el Reporte de Belmont
La intervencioacuten que se llevaraacute a cabo seraacute potencialmente beneficiosa para
los pacientes estudiados ya que determinaraacute la presencia de bloqueo
neuromuscular en ellos con lo cual podraacuten ser manejados de manera
oportuna ademaacutes de permitir obtener informacioacuten relevante para el estudio
La investigacioacuten se llevaraacute a cabo cuando se obtenga la aprobacioacuten y
autorizacioacuten por parte del Comiteacute de Eacutetica en Investigacioacuten del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
CRONOGRAMA
MES 2017 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
ACTIVIDAD MENSUAL
Presentacioacuten proyecto investigacioacuten
X
Investigacioacuten bibliograacutefica
X X X X X X X X X X X
Solicitud de realizacioacuten de estudio
X
Procedimiento X X X X X X X X X
Registro de informacioacuten en ficha
X X X X X X X X X
Anaacutelisis de la informacioacuten
X X
Revisioacuten de resultados X X
Elaboracioacuten del informe final
X X
Presentacioacuten de Trabajo de investigacioacuten
X
RECURSOS
1 Humanos
- Asesor de la investigacioacuten
- Metodoacutelogo
- Especialista en estilo
- Estadiacutestico
- Mecanoacutegrafo o digitador
- Revisor del informe final
2 Econoacutemicos
- Peculio personal
3 Fiacutesicos
- TOF-Watchreg
- Historias cliacutenicas
- Escritorio
- Computadora
- Internet
- Impresora
- Utileriacutea
- Software SPSS
Presupuesto
Rubro Detalle Monto
Asesoriacutea Metodoacutelogo 500
Estilo 500
Estadiacutestico 500
Utileriacutea TOF-Watchreg 1500
Papel 20
Tinta 100
Lapiceros 10
Laacutepices 10
Folder 30
Corrector 10
Borrador 10
Servicios Internet 300
Imprenta 300
Empaste 300
Mantenimiento Impresora 100
PC 100
TOTAL
4290
-
FUENTES BIBLIOGRAacuteFICAS
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unlearned Part I definitions incidence and adverse physiologic effects
of residual neuromuscular block Anesth Analg 2010111120-128
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17 Diacuteaz T Athiacutee J Martiacutenez V Reversioacuten satisfactoria y eficaz del bloqueo
neuromuscular residual Neostigmina versus sugammadex en pacientes
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18 Turhan Kara Ozgur Ozbagriacik Hacer Sebnem Turk Canan Tulay Isil
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impaired clinical recovery Anesth Analg 2013 Jul117(1)133-41
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23 Kumar GV Nair AP Murthy HS Residual neuromuscular
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Dec117(6)1234-44
24 Sauer M Stahn A Soltesz S Noeldge-Schomburg G Mencke T The
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respiratory events A randomised prospective placebo-controlled trial
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25 Silva H Mariacutea G Rojas C Carmen E Incidencia de paraacutelisis muscular
residual con el uso de relajantes musculares no despolarizantes de
duracioacuten intermedia Rev chil anest40(4)305-310
26 Arintildeo-Irujo J Calbet A De la Calle P Velasco J Monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular 1ra parte Rev Esp Anestesiol Reanim 2010
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27 Miller R Eriksson L Fleisher L Wiener-Kronish J Young W Miller
Anestesia Seacuteptima edicioacuten Editorial Elsevier Barcelona Espantildea 2010
28 Butterworth J Mackey D Wasnick J Morgan and Mikhals Clinical
Anesthesiology Fifth edition McGraw Hill 2013
29 Andrade L Gracco R Paraacutelisis residual postoperatoria Revista
Brasilentildea de Anestesiologiacutea 2012 vol 62 num 3 439-450
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
paraacutelisis residual en 39 pacientes asiacute como una capacidad vital forzada de
62 y 49 respecto al basal y un flujo espiratorio pico de 47 y 38 para
los grupos de paraacutelisis ausente y paraacutelisis presente respectivamente
Concluyendo que el bloqueo residual resulta en disminucioacuten de la
capacidad vital forzada y del pico de flujo espiratorio en el periodo
postoperatorio inmediato indicando alteracioacuten de la musculatura
respiratoria 23
En 2011 Sauer y et al en un estudio prospectivo aleatorizado enrolaron
132 pacientes sometidos a anestesia general con rocuronio y aleatorizados
posteriormente para recibir neostigmina versus placebo encontraron 395
de episodios de hipoxemia con diferencia significativa entre ambos grupos
concluyendo la efectividad de la neostigmina como antagonista del bloqueo
inducido por rocuronio 24
Silva y et al (2011) realizaron un estudio observacional que incluyoacute 246
pacientes encontraron una incidencia de 512 de paraacutelisis residual a la
llegada a la unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica 476 a los 3 minutos
y 46 a los 5 minutos siendo los pacientes de mayor edad los maacutes
afectados ademaacutes cuando se comparoacute la utilizacioacuten de reversioacuten con la
presencia de relajacioacuten residual no se encontroacute diferencia estadiacutesticamente
significativa 25
Barajas y et al (2011) determinaron la incidencia de paraacutelisis residual
postanesteacutesica con el uso de agentes bloqueadores neuromusculares
encontrando una incidencia general de 19 independientemente del
agente empleado aunque con una menor incidencia en aquellos pacientes
en quienes se empleoacute atracurio y cisatracurio8
En 2010 el autor Chiguala en un estudio observacional transversal y
prospectivo incluyoacute 96 pacientes encontrando una incidencia global de
375 de paraacutelisis residual y de los pacientes que recibieron reversioacuten con
neostigmina el 355 tambieacuten presento bloqueo neuromuscular en la sala
de recuperacioacuten postanesteacutesica9
22 Bases teoacutericas
221 Definicioacuten
La paraacutelisis residual se define como una relacioacuten de TOF menor de 09 al
final de intervencioacuten quiruacutergica secundario a una recuperacioacuten incompleta
del efecto de los relajantes neuromusculares no despolarizantes lo cual
ocasiona debilidad muscular con repercusioacuten en la fuerza inspiratoria en la
permeabilidad de la viacutea aeacuterea superior en los reflejos protectores de la viacutea
aeacuterea y en la respuesta ventilatoria a la hipoxemia26
El bloqueo neuromuscular residual es quizaacutes maacutes precisamente definido
como la presencia de signos o siacutentomas de debilidad muscular en el
periacuteodo postoperatorio despueacutes de la administracioacuten intraoperatoria de un
bloqueante neuromuscular no despolarizante Los pacientes con
recuperacioacuten neuromuscular adecuada presentan la capacidad de respirar
normalmente mantener una viacutea respiratoria superior patente preservar los
reflejos protectores de las viacuteas respiratorias deglutir toser sonreiacuter y
hablar Estos objetivos fisioloacutegicos se consiguen en la mayoriacutea de los
pacientes con un TOF de 09 Sin embargo algunos pacientes pueden
presentar una debilidad obvia a pesar de alcanzar un TOF de 09 mientras
que la recuperacioacuten completa de la fuerza muscular puede observarse en
pacientes con cocientes TOF lt 09 Por lo tanto una definicioacuten precisa del
bloqueo residual requiere no solo la medicioacuten de las proporciones de TOF
utilizando dispositivos de monitorizacioacuten neuromuscular objetiva (cociente
de TOF 09 -10) sino tambieacuten una cuidadosa evaluacioacuten cliacutenica de cada
paciente2
222 Fisiologiacutea de la unioacuten neuromuscular
La placa motora constituye la unioacuten funcional entre la motoneurona y la
fibra muscular Los cuerpos de estas motoneuronas se encuentran en el
asta anterior de la meacutedula y en el tronco del enceacutefalo Las ceacutelulas
musculares contienen miofilamentos proteicos de miosina y de actina La
contraccioacuten muscular consiste baacutesicamente en el desplazamiento de los
filamentos de actina sobre los de miosina gracias a la liberacioacuten de calcio
Este mecanismo depende en uacuteltima instancia de la apertura de los canales
ioacutenicos en los receptores nicotiacutenicos de la placa motora provocada por la
acetilcolina (Ach)26
Figura 1 Unioacuten neuromuscular Un canal o hendidura sinaacuteptico separa el
nervio del muacutesculo La superficie muscular estaacute ondulada y aacutereas densas
sobre las crestas de cada pliegue contienen receptores de acetilcolina
223 Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes
Los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes actuacutean como
antagonistas competitivos de la acetilcolina ya que al ligarse al receptor
nicotiacutenico impiden la unioacuten de esta al receptor y lo mantienen inactivo
evitando de esta manera que se produzcan los mecanismos responsables
de la contraccioacuten muscular
Los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes se pueden clasificar
en funcioacuten de la clase quiacutemica o de forma alternativa en funcioacuten de la
aparicioacuten o duracioacuten de la accioacuten
Tabla 1 Clasificacioacuten de los bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes
Clase de
Bloqueante
Accioacuten
Prolongada
(gt50 min)
DURACIOacuteN
Accioacuten
Intermedia
(20 ndash 50 min)
CLIacuteNICA
Accioacuten
Corta
(15 ndash 20 min)
Accioacuten
Ultracorta
(lt 10 min)
Compuestos
esteroideos
Pancuronio
Pipecuronio
Vecuronio
Rocuronio
Compuestos de
bencilisoquinolina
d-Tubocurarina
Metocurina
Doxacurio
Atracurio
Cisatracurio
Mivacurio
Otros
Clorofumaratos
Eacuteter fenoacutelico
Derivados de dialil
de la toxiferina
Galamina
Alcuronio
Gantacuronio
224 Monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular
A pesar de la existencia de diversos meacutetodos para la monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular y del alto grado de evidencia en cuanto a la
recomendacioacuten de su empleo la mayor parte de anestesioacutelogos no
emplean de manera rutinaria meacutetodos objetivos valieacutendose de paraacutemetros
cliacutenicos como la elevacioacuten de la cabeza por maacutes de 5 segundos la apertura
ocular la prensioacuten de la mano y pruebas de funcioacuten respiratoria las cuales
se basan en un determinacioacuten subjetiva lo cual no garantiza descartar la
presencia de paraacutelisis residual por completo27
La monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular se realiza a traveacutes de la
administracioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico en un nervio perifeacuterico el cual debe
alcanzar una intensidad suficiente para generar una respuesta motora en
los muacutesculos inervados por dicho nervio Cuando se desea evaluar la
funcioacuten neuromuscular tras la administracioacuten de un faacutermaco relajante la
respuesta al estimular el nervio perifeacuterico estaraacute ausente o disminuida de
acuerdo al grado de bloqueo en que se encuentren las fibras musculares
La funcioacuten neuromuscular se puede determinar empleando diferentes
patrones de estimulacioacuten eleacutectrica27
Contraccioacuten uacutenica en la que se evaluacutea la respuesta contraacutectil tras la
aplicacioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico uacutenico sobre un nervio perifeacuterico a
una frecuencia de 01 Hz a 1 Hz
Tren de cuatro (TOF) en esta modalidad se administran de cuatro
estiacutemulos seguidos con un intervalo de medio segundo entre cada
uno de ellos por lo tanto se esperan cuatro respuestas contraacutectiles
(una por cada estiacutemulo) Cuando hay persistencia de paraacutelisis
residual estas respuestas pueden no presentarse o mostrar una
atenuacioacuten progresiva El iacutendice TOF se determina con la
proporcioacuten entre la amplitud de la primera y la cuarta respuesta
Figura 2 Respuestas musculares desencadenadas mediante
estimulacioacuten de tren de cuatro
Estimulacioacuten tetaacutenica en este patroacuten el estiacutemulo eleacutectrico se
administra por un periodo de 5 segundos obteniendo una respuesta
sostenida
Estiacutemulo postetaacutenico en esta modalidad se combina el empleo de
contraccioacuten uacutenica tras una estimulacioacuten tetaacutenica se emplea para
determinar la presencia de bloqueo neuromuscular intenso
Estimulacioacuten de doble raacutefaga se administran dos estiacutemulos
tetaacutenicos breves
225 Recuperacioacuten del bloqueo neuromuscular
Tras la administracioacuten de faacutermacos bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes hay que conseguir una recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular normal La recuperacioacuten de la relajacioacuten muscular causada
por bloqueantes neuromusculares no despolarizantes depende de varios
factores En primer lugar del aumento de la concentracioacuten de acetilcolina
en relacioacuten con la del relajante para superar el bloqueo neuromuscular
competitivo Aunque la neostigmina aumenta la concentracioacuten de
acetilcolina al final se debe eliminar el relajante muscular El aumento
relativo de la concentracioacuten de acetilcolina depende en primer lugar del
desplazamiento mantenido del relajante muscular desde la placa terminal
motora hasta la circulacioacuten central y de su posterior eliminacioacuten de la
sangre circulante de forma que no tiene libertad para desplazarse hacia la
hendidura sinaacuteptica En uacuteltimo teacutermino la recuperacioacuten depende de la
eliminacioacuten del bloqueante neuromuscular del organismo
Los bloqueantes neuromusculares se pueden eliminar a traveacutes de una serie
de mecanismos como la excrecioacuten sin cambios en la orina el metabolismo
hepaacutetico la hidroacutelisis enzimaacutetica y la degradacioacuten quiacutemica Aunque nunca
se ha analizado de forma especiacutefica varios grupos de investigadores han
descrito mediante la amplitud de paraacutemetros de recuperacioacuten una amplia
variabilidad entre los pacientes en cuanto a la recuperacioacuten espontaacutenea de
la funcioacuten neuromuscular
Varios factores ademaacutes de las enfermedades asociadas influyen sobre la
velocidad de recuperacioacuten espontaacutenea de la funcioacuten neuromuscular28
226 Antagonismo del bloqueo neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos
Se utilizan tres anticolinesteraacutesicos (la neostigmina la piridostigmina
y el edrofonio) como antagonistas del bloqueo neuromuscular
residual Ejercen su accioacuten principalmente mediante la inhibicioacuten de
la acetilcolinesterasa de forma que aumentan la concentracioacuten de
acetilcolina en la placa terminal motora Ademaacutes los
anticolinesteraacutesicos pueden aumentar la liberacioacuten de acetilcolina de
las terminaciones nerviosas presinaacutepticas bloquear los canales de
potasio neurales y ejercer un efecto agonista directo
El antagonismo del bloqueo neuromuscular no despolarizante
depende del tiempo La recuperacioacuten se produce a una velocidad
que depende ante todo de cinco factores 1) profundidad del bloqueo
cuando se administra el antagonista 2) anticolinesterasa
administrada 3) dosis de anticolinesterasa 4) velocidad de
recuperacioacuten espontaacutenea del bloqueo neuromuscular y 5)
concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio durante la reversioacuten
Cuando se antagonizan los niveles profundos del bloqueo
neuromuscular (un 10 de recuperacioacuten o una contraccioacuten como
respuesta a la estimulacioacuten de TOF) se deben administrar dosis
maacutes altas de anticolinesteraacutesicos y se debe dejar un tiempo
adecuado para que se produzca la recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular El tiempo necesario para recuperar una proporcioacuten
de TOF de 07 seraacuten unos 60 minutos con los faacutermacos bloqueantes
neuromusculares de accioacuten prolongada (pancuronio) y 30 minutos
para los de accioacuten intermedia (rocuronio) Para antagonizar grados
menores de bloqueo se pueden administrar dosis menores de
anticolinesteraacutesicos con una cantidad adicional si no se consigue la
recuperacioacuten adecuada en 10 minutos No es recomendable
administrar anticolinesterasa adicional cuando no se consigue
antagonizar e bloqueo residual con dosis maacuteximas de edrofonio (15
mgkg) neostigmina (70 ugkg) o piridostigmina (350 ugkg) Estas
dosis inhiben la acetilcolinesterasa por completo y si no consiguen
un antagonismo completo del bloqueo residual hay que buscar otra
causa probable para este antagonismo inadecuado29
Sugammadex primer agente selectivo aglutinante de relajante La
estructura tiene una cavidad hidroacutefoba y un exterior hidroacutefilo Las
interacciones hidroacutefobas atrapan el faacutermaco dentro de la cavidad lo
que se traduce en la formacioacuten de un complejo invitado-hueacutesped
hidrosoluble
El sugammadex ejerce su efecto formando complejos muy estrechos
en un cociente 11 con los bloqueantes neuromusculares
esteroideos (rocuronio gt vecuronio gt pancuronio) El complejo
hueacutesped-invitado existe en equilibrio con una velocidad de
asociacioacuten muy alta y una velocidad de disociacioacuten muy baja de
forma que el complejo es resistente Durante el bloqueo
neuromuscular inducido por rocuronio la administracioacuten intravenosa
de sugammadex causa la eliminacioacuten raacutepida de las moleacuteculas de
rocuronio libre del plasma lo que genera un gradiente de
concentracioacuten que favorece el desplazamiento de las moleacuteculas
restantes de rocuronio desde la unioacuten neuromuscular hasta el
plasma donde se encapsulan por las moleacuteculas de sugammadex
libres Estas moleacuteculas tambieacuten entran en los tejidos y forman
complejos con el rocuronio Por tanto el bloqueo neuromuscular del
rocuronio finaliza raacutepidamente por la difusioacuten de rocuronio desde la
unioacuten neuromuscular hasta el plasma El resultado es un incremento
de la concentracioacuten plasmaacutetica total de rocuronio (libre y ligado al
sugammadex) Por tanto el sugammadex se comporta como un
quelante sin efecto sobre la acetilcolinesterasa o cualquier sistema
receptor del organismo29
23 Definicioacuten de teacuterminos
Tren de cuatro (TOF) patroacuten de monitorizacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos grupo farmacoloacutegico que actuacutea inhibiendo la
funcioacuten de la enzima acetilcolinesterasa
Atracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Cisatracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Rocuronio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Neostigmina agente inhibidor de la acetilcolinesterasa
Clasificacioacuten ASA propuesta por el American Society of
Anesthesiologists para evaluar el estado funcional y el riesgo de los
pacientes
Receptor nicotiacutenico canales ioacutenicos colineacutergicos es decir que son
capaces de responder al mediador quiacutemico acetilcolina
Capacidad vital forzada es la capacidad maacutexima de captar y expulsar
aire en condiciones forzadas
Volumen corriente es el volumen de aire que circula entre una
inspiracioacuten y espiracioacuten normal sin realizar un esfuerzo adicional
Hidroacutelisis enzimaacutetica que se produce mediante un grupo de enzimas
llamadas hidrolasas las cuales ejercen un efecto cataliacutetico a traveacutes de la
ruptura de enlaces por agua
Quelante que tiene la propiedad de combinarse con los iones formando
complejos estables desprovistos de toxicidad y eliminables a traveacutes de
la orina
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis
La incidencia de bloqueo neuromuscular residual seriacutea alta en la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
32 Variables y su operacionalizacioacuten
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Bloqueo
neuromuscular
residual
Persistencia del
efecto de faacutermacos
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Relacioacuten T1T4 del
TOF
Nominal
Presente
Ausente
TOF lt 09
TOF gt 09
Registro de monitor
neuromuscular
Relajante
neuromuscular
Faacutermaco que
bloqueante del
receptor de
acetilcolina
Cuantitativa
Nuacutemero de dosis
administradas
Nominal
Dosis uacutenica
Dosis repetida
1
gt1
Hoja de registro de
anestesia
Reversioacuten de
bloqueo
neuromuscular
Empleo de faacutermacos
antagonistas de los
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Administracioacuten de
faacutermaco
anticolinesteraacutesico
Nominal
Presente
Ausente
Administracioacuten de
neostigmina
No administracioacuten de
neostigmina
Hoja de registro de
anestesia
Edad
Tiempo que ha vivido
una persona desde
su nacimiento
Cuantitativa
Nuacutemero de antildeos
cumplidos
Intervalo
Joven
Adulto
Adulto Mayor
18 ndash 25 antildeos
25 ndash 65 antildeos
gt65 antildeos
Historia Cliacutenica
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Hipotermia
Temperatura corporal
central menor de
36degC
Cualitativa
Temperatura
medida en grados
Celsius
Ordinal
Leve
Moderada
Severa
32 ndash 36 degC
28 ndash 32 degC
Menos de 28degC
Hoja de registro de
anestesia
Acidosis
Aumento de la
concentracioacuten de
hidrogeniones
Cualitativa
pH sanguiacuteneo
Nominal
Presente
Ausente
pH lt 735
pH gt 735
Resultado de
examen de anaacutelisis
de gases arteriales
Disfuncioacuten
renal
Incapacidad de los
rintildeones de filtrar
adecuadamente las
sustancias de
deshecho
Cualitativa
Depuracioacuten de
creatinina
Nominal
Presente
Ausente
lt 60 mlmin173m2
gt60 mlmin173m2
Historia Cliacutenica
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Tipo y disentildeo de la investigacioacuten
Tipo de investigacioacuten Cuantitativa
Disentildeo de investigacioacuten
Seguacuten la intervencioacuten Observacional
Seguacuten el alcance de los resultados Descriptivo
Seguacuten el nuacutemero de mediciones de las variables de estudio
Transversal
Seguacuten la planificacioacuten de la toma de datos Prospectivo
42 Disentildeo muestral
421 Poblacioacuten universo
Conjunto de pacientes que ingresen a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
422 Poblacioacuten de estudio
Pacientes mayores de 18 antildeos ingresados a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins tras haber
recibido anestesia general para cirugiacutea periodo de julio a diciembre de
2017
423 Tamantildeo de muestra
Se determinoacute una muestra representativa de 227 participantes teniendo
como criterios estadiacutesticos una poblacioacuten de estudio de 550 pacientes un
nivel de confianza de 95 y un margen de error de 5
424 Muestreo
El meacutetodo empleado para la identificacioacuten de los participan seraacute a traveacutes de
un muestreo propabiliacutestico de tipo aleatorio simple
425 Criterios de seleccioacuten
Criterios de inclusioacuten
Sujetos ingresados a la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Sujetos mayores de 18 antildeos
Pacientes que reciban anestesia general con empleo de relajantes
neuromusculares no despolarizantes
Pacientes sometidos a cirugiacutea electiva de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con llenado inadecuado de hoja de registro de anestesia en
la que no se especifican dosis de faacutermacos ni tiempos de
administracioacuten de los mismos
Pacientes con historia cliacutenica incompleta
Pacientes que presenten complicaciones durante la induccioacuten
mantenimiento o despertar de la anestesia
Pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica que sufrieron
complicaciones de tipo quiruacutergico durante el procedimiento
Pacientes que recibieron bloqueantes neuromusculares
despolarizantes de manera conjunta a los no despolarizantes
43 Procedimientos de recoleccioacuten de datos
Las fuentes de donde se obtendraacuten los datos requeridos para el estudio
seraacuten las hojas de registro de anestesia historia cliacutenica y registro de
monitoreo neuromuscular con patroacuten de tren de cuatro
Los datos seraacuten registrados en un formato disentildeado para la investigacioacuten
de acuerdo a los objetivos de la misma que incluye las variables
consignadas en la seccioacuten de operacionalizacioacuten de variables
44 Procesamiento y anaacutelisis de los datos
Una vez realizada la recogida de datos con el instrumento descrito
previamente se procederaacute a verificar que las entrevistas se hayan hecho
de acuerdo a lo establecido
Posterior a la evaluacioacuten de la calidad de los datos se realizaraacute la digitacioacuten
en una base de datos del programa estadiacutestico SPSS versioacuten 240
Asimismo una vez obtenidos los resultados con la valoracioacuten estadiacutestica
correspondiente se elaboraraacuten los graacuteficos de los resultados relevantes
45 Aspectos eacuteticos
Se tomaraacuten precauciones para resguardar la identidad de los individuos
estudiados aseguraacutendonos asiacute la conservacioacuten de su integridad ademaacutes
se garantizaraacute que su participacioacuten no sea usada en contra de ellos de
acuerdo con los principios establecidos el Reporte de Belmont
La intervencioacuten que se llevaraacute a cabo seraacute potencialmente beneficiosa para
los pacientes estudiados ya que determinaraacute la presencia de bloqueo
neuromuscular en ellos con lo cual podraacuten ser manejados de manera
oportuna ademaacutes de permitir obtener informacioacuten relevante para el estudio
La investigacioacuten se llevaraacute a cabo cuando se obtenga la aprobacioacuten y
autorizacioacuten por parte del Comiteacute de Eacutetica en Investigacioacuten del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
CRONOGRAMA
MES 2017 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
ACTIVIDAD MENSUAL
Presentacioacuten proyecto investigacioacuten
X
Investigacioacuten bibliograacutefica
X X X X X X X X X X X
Solicitud de realizacioacuten de estudio
X
Procedimiento X X X X X X X X X
Registro de informacioacuten en ficha
X X X X X X X X X
Anaacutelisis de la informacioacuten
X X
Revisioacuten de resultados X X
Elaboracioacuten del informe final
X X
Presentacioacuten de Trabajo de investigacioacuten
X
RECURSOS
1 Humanos
- Asesor de la investigacioacuten
- Metodoacutelogo
- Especialista en estilo
- Estadiacutestico
- Mecanoacutegrafo o digitador
- Revisor del informe final
2 Econoacutemicos
- Peculio personal
3 Fiacutesicos
- TOF-Watchreg
- Historias cliacutenicas
- Escritorio
- Computadora
- Internet
- Impresora
- Utileriacutea
- Software SPSS
Presupuesto
Rubro Detalle Monto
Asesoriacutea Metodoacutelogo 500
Estilo 500
Estadiacutestico 500
Utileriacutea TOF-Watchreg 1500
Papel 20
Tinta 100
Lapiceros 10
Laacutepices 10
Folder 30
Corrector 10
Borrador 10
Servicios Internet 300
Imprenta 300
Empaste 300
Mantenimiento Impresora 100
PC 100
TOTAL
4290
-
FUENTES BIBLIOGRAacuteFICAS
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25 Silva H Mariacutea G Rojas C Carmen E Incidencia de paraacutelisis muscular
residual con el uso de relajantes musculares no despolarizantes de
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26 Arintildeo-Irujo J Calbet A De la Calle P Velasco J Monitorizacioacuten del
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28 Butterworth J Mackey D Wasnick J Morgan and Mikhals Clinical
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29 Andrade L Gracco R Paraacutelisis residual postoperatoria Revista
Brasilentildea de Anestesiologiacutea 2012 vol 62 num 3 439-450
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
22 Bases teoacutericas
221 Definicioacuten
La paraacutelisis residual se define como una relacioacuten de TOF menor de 09 al
final de intervencioacuten quiruacutergica secundario a una recuperacioacuten incompleta
del efecto de los relajantes neuromusculares no despolarizantes lo cual
ocasiona debilidad muscular con repercusioacuten en la fuerza inspiratoria en la
permeabilidad de la viacutea aeacuterea superior en los reflejos protectores de la viacutea
aeacuterea y en la respuesta ventilatoria a la hipoxemia26
El bloqueo neuromuscular residual es quizaacutes maacutes precisamente definido
como la presencia de signos o siacutentomas de debilidad muscular en el
periacuteodo postoperatorio despueacutes de la administracioacuten intraoperatoria de un
bloqueante neuromuscular no despolarizante Los pacientes con
recuperacioacuten neuromuscular adecuada presentan la capacidad de respirar
normalmente mantener una viacutea respiratoria superior patente preservar los
reflejos protectores de las viacuteas respiratorias deglutir toser sonreiacuter y
hablar Estos objetivos fisioloacutegicos se consiguen en la mayoriacutea de los
pacientes con un TOF de 09 Sin embargo algunos pacientes pueden
presentar una debilidad obvia a pesar de alcanzar un TOF de 09 mientras
que la recuperacioacuten completa de la fuerza muscular puede observarse en
pacientes con cocientes TOF lt 09 Por lo tanto una definicioacuten precisa del
bloqueo residual requiere no solo la medicioacuten de las proporciones de TOF
utilizando dispositivos de monitorizacioacuten neuromuscular objetiva (cociente
de TOF 09 -10) sino tambieacuten una cuidadosa evaluacioacuten cliacutenica de cada
paciente2
222 Fisiologiacutea de la unioacuten neuromuscular
La placa motora constituye la unioacuten funcional entre la motoneurona y la
fibra muscular Los cuerpos de estas motoneuronas se encuentran en el
asta anterior de la meacutedula y en el tronco del enceacutefalo Las ceacutelulas
musculares contienen miofilamentos proteicos de miosina y de actina La
contraccioacuten muscular consiste baacutesicamente en el desplazamiento de los
filamentos de actina sobre los de miosina gracias a la liberacioacuten de calcio
Este mecanismo depende en uacuteltima instancia de la apertura de los canales
ioacutenicos en los receptores nicotiacutenicos de la placa motora provocada por la
acetilcolina (Ach)26
Figura 1 Unioacuten neuromuscular Un canal o hendidura sinaacuteptico separa el
nervio del muacutesculo La superficie muscular estaacute ondulada y aacutereas densas
sobre las crestas de cada pliegue contienen receptores de acetilcolina
223 Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes
Los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes actuacutean como
antagonistas competitivos de la acetilcolina ya que al ligarse al receptor
nicotiacutenico impiden la unioacuten de esta al receptor y lo mantienen inactivo
evitando de esta manera que se produzcan los mecanismos responsables
de la contraccioacuten muscular
Los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes se pueden clasificar
en funcioacuten de la clase quiacutemica o de forma alternativa en funcioacuten de la
aparicioacuten o duracioacuten de la accioacuten
Tabla 1 Clasificacioacuten de los bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes
Clase de
Bloqueante
Accioacuten
Prolongada
(gt50 min)
DURACIOacuteN
Accioacuten
Intermedia
(20 ndash 50 min)
CLIacuteNICA
Accioacuten
Corta
(15 ndash 20 min)
Accioacuten
Ultracorta
(lt 10 min)
Compuestos
esteroideos
Pancuronio
Pipecuronio
Vecuronio
Rocuronio
Compuestos de
bencilisoquinolina
d-Tubocurarina
Metocurina
Doxacurio
Atracurio
Cisatracurio
Mivacurio
Otros
Clorofumaratos
Eacuteter fenoacutelico
Derivados de dialil
de la toxiferina
Galamina
Alcuronio
Gantacuronio
224 Monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular
A pesar de la existencia de diversos meacutetodos para la monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular y del alto grado de evidencia en cuanto a la
recomendacioacuten de su empleo la mayor parte de anestesioacutelogos no
emplean de manera rutinaria meacutetodos objetivos valieacutendose de paraacutemetros
cliacutenicos como la elevacioacuten de la cabeza por maacutes de 5 segundos la apertura
ocular la prensioacuten de la mano y pruebas de funcioacuten respiratoria las cuales
se basan en un determinacioacuten subjetiva lo cual no garantiza descartar la
presencia de paraacutelisis residual por completo27
La monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular se realiza a traveacutes de la
administracioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico en un nervio perifeacuterico el cual debe
alcanzar una intensidad suficiente para generar una respuesta motora en
los muacutesculos inervados por dicho nervio Cuando se desea evaluar la
funcioacuten neuromuscular tras la administracioacuten de un faacutermaco relajante la
respuesta al estimular el nervio perifeacuterico estaraacute ausente o disminuida de
acuerdo al grado de bloqueo en que se encuentren las fibras musculares
La funcioacuten neuromuscular se puede determinar empleando diferentes
patrones de estimulacioacuten eleacutectrica27
Contraccioacuten uacutenica en la que se evaluacutea la respuesta contraacutectil tras la
aplicacioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico uacutenico sobre un nervio perifeacuterico a
una frecuencia de 01 Hz a 1 Hz
Tren de cuatro (TOF) en esta modalidad se administran de cuatro
estiacutemulos seguidos con un intervalo de medio segundo entre cada
uno de ellos por lo tanto se esperan cuatro respuestas contraacutectiles
(una por cada estiacutemulo) Cuando hay persistencia de paraacutelisis
residual estas respuestas pueden no presentarse o mostrar una
atenuacioacuten progresiva El iacutendice TOF se determina con la
proporcioacuten entre la amplitud de la primera y la cuarta respuesta
Figura 2 Respuestas musculares desencadenadas mediante
estimulacioacuten de tren de cuatro
Estimulacioacuten tetaacutenica en este patroacuten el estiacutemulo eleacutectrico se
administra por un periodo de 5 segundos obteniendo una respuesta
sostenida
Estiacutemulo postetaacutenico en esta modalidad se combina el empleo de
contraccioacuten uacutenica tras una estimulacioacuten tetaacutenica se emplea para
determinar la presencia de bloqueo neuromuscular intenso
Estimulacioacuten de doble raacutefaga se administran dos estiacutemulos
tetaacutenicos breves
225 Recuperacioacuten del bloqueo neuromuscular
Tras la administracioacuten de faacutermacos bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes hay que conseguir una recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular normal La recuperacioacuten de la relajacioacuten muscular causada
por bloqueantes neuromusculares no despolarizantes depende de varios
factores En primer lugar del aumento de la concentracioacuten de acetilcolina
en relacioacuten con la del relajante para superar el bloqueo neuromuscular
competitivo Aunque la neostigmina aumenta la concentracioacuten de
acetilcolina al final se debe eliminar el relajante muscular El aumento
relativo de la concentracioacuten de acetilcolina depende en primer lugar del
desplazamiento mantenido del relajante muscular desde la placa terminal
motora hasta la circulacioacuten central y de su posterior eliminacioacuten de la
sangre circulante de forma que no tiene libertad para desplazarse hacia la
hendidura sinaacuteptica En uacuteltimo teacutermino la recuperacioacuten depende de la
eliminacioacuten del bloqueante neuromuscular del organismo
Los bloqueantes neuromusculares se pueden eliminar a traveacutes de una serie
de mecanismos como la excrecioacuten sin cambios en la orina el metabolismo
hepaacutetico la hidroacutelisis enzimaacutetica y la degradacioacuten quiacutemica Aunque nunca
se ha analizado de forma especiacutefica varios grupos de investigadores han
descrito mediante la amplitud de paraacutemetros de recuperacioacuten una amplia
variabilidad entre los pacientes en cuanto a la recuperacioacuten espontaacutenea de
la funcioacuten neuromuscular
Varios factores ademaacutes de las enfermedades asociadas influyen sobre la
velocidad de recuperacioacuten espontaacutenea de la funcioacuten neuromuscular28
226 Antagonismo del bloqueo neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos
Se utilizan tres anticolinesteraacutesicos (la neostigmina la piridostigmina
y el edrofonio) como antagonistas del bloqueo neuromuscular
residual Ejercen su accioacuten principalmente mediante la inhibicioacuten de
la acetilcolinesterasa de forma que aumentan la concentracioacuten de
acetilcolina en la placa terminal motora Ademaacutes los
anticolinesteraacutesicos pueden aumentar la liberacioacuten de acetilcolina de
las terminaciones nerviosas presinaacutepticas bloquear los canales de
potasio neurales y ejercer un efecto agonista directo
El antagonismo del bloqueo neuromuscular no despolarizante
depende del tiempo La recuperacioacuten se produce a una velocidad
que depende ante todo de cinco factores 1) profundidad del bloqueo
cuando se administra el antagonista 2) anticolinesterasa
administrada 3) dosis de anticolinesterasa 4) velocidad de
recuperacioacuten espontaacutenea del bloqueo neuromuscular y 5)
concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio durante la reversioacuten
Cuando se antagonizan los niveles profundos del bloqueo
neuromuscular (un 10 de recuperacioacuten o una contraccioacuten como
respuesta a la estimulacioacuten de TOF) se deben administrar dosis
maacutes altas de anticolinesteraacutesicos y se debe dejar un tiempo
adecuado para que se produzca la recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular El tiempo necesario para recuperar una proporcioacuten
de TOF de 07 seraacuten unos 60 minutos con los faacutermacos bloqueantes
neuromusculares de accioacuten prolongada (pancuronio) y 30 minutos
para los de accioacuten intermedia (rocuronio) Para antagonizar grados
menores de bloqueo se pueden administrar dosis menores de
anticolinesteraacutesicos con una cantidad adicional si no se consigue la
recuperacioacuten adecuada en 10 minutos No es recomendable
administrar anticolinesterasa adicional cuando no se consigue
antagonizar e bloqueo residual con dosis maacuteximas de edrofonio (15
mgkg) neostigmina (70 ugkg) o piridostigmina (350 ugkg) Estas
dosis inhiben la acetilcolinesterasa por completo y si no consiguen
un antagonismo completo del bloqueo residual hay que buscar otra
causa probable para este antagonismo inadecuado29
Sugammadex primer agente selectivo aglutinante de relajante La
estructura tiene una cavidad hidroacutefoba y un exterior hidroacutefilo Las
interacciones hidroacutefobas atrapan el faacutermaco dentro de la cavidad lo
que se traduce en la formacioacuten de un complejo invitado-hueacutesped
hidrosoluble
El sugammadex ejerce su efecto formando complejos muy estrechos
en un cociente 11 con los bloqueantes neuromusculares
esteroideos (rocuronio gt vecuronio gt pancuronio) El complejo
hueacutesped-invitado existe en equilibrio con una velocidad de
asociacioacuten muy alta y una velocidad de disociacioacuten muy baja de
forma que el complejo es resistente Durante el bloqueo
neuromuscular inducido por rocuronio la administracioacuten intravenosa
de sugammadex causa la eliminacioacuten raacutepida de las moleacuteculas de
rocuronio libre del plasma lo que genera un gradiente de
concentracioacuten que favorece el desplazamiento de las moleacuteculas
restantes de rocuronio desde la unioacuten neuromuscular hasta el
plasma donde se encapsulan por las moleacuteculas de sugammadex
libres Estas moleacuteculas tambieacuten entran en los tejidos y forman
complejos con el rocuronio Por tanto el bloqueo neuromuscular del
rocuronio finaliza raacutepidamente por la difusioacuten de rocuronio desde la
unioacuten neuromuscular hasta el plasma El resultado es un incremento
de la concentracioacuten plasmaacutetica total de rocuronio (libre y ligado al
sugammadex) Por tanto el sugammadex se comporta como un
quelante sin efecto sobre la acetilcolinesterasa o cualquier sistema
receptor del organismo29
23 Definicioacuten de teacuterminos
Tren de cuatro (TOF) patroacuten de monitorizacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos grupo farmacoloacutegico que actuacutea inhibiendo la
funcioacuten de la enzima acetilcolinesterasa
Atracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Cisatracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Rocuronio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Neostigmina agente inhibidor de la acetilcolinesterasa
Clasificacioacuten ASA propuesta por el American Society of
Anesthesiologists para evaluar el estado funcional y el riesgo de los
pacientes
Receptor nicotiacutenico canales ioacutenicos colineacutergicos es decir que son
capaces de responder al mediador quiacutemico acetilcolina
Capacidad vital forzada es la capacidad maacutexima de captar y expulsar
aire en condiciones forzadas
Volumen corriente es el volumen de aire que circula entre una
inspiracioacuten y espiracioacuten normal sin realizar un esfuerzo adicional
Hidroacutelisis enzimaacutetica que se produce mediante un grupo de enzimas
llamadas hidrolasas las cuales ejercen un efecto cataliacutetico a traveacutes de la
ruptura de enlaces por agua
Quelante que tiene la propiedad de combinarse con los iones formando
complejos estables desprovistos de toxicidad y eliminables a traveacutes de
la orina
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis
La incidencia de bloqueo neuromuscular residual seriacutea alta en la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
32 Variables y su operacionalizacioacuten
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Bloqueo
neuromuscular
residual
Persistencia del
efecto de faacutermacos
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Relacioacuten T1T4 del
TOF
Nominal
Presente
Ausente
TOF lt 09
TOF gt 09
Registro de monitor
neuromuscular
Relajante
neuromuscular
Faacutermaco que
bloqueante del
receptor de
acetilcolina
Cuantitativa
Nuacutemero de dosis
administradas
Nominal
Dosis uacutenica
Dosis repetida
1
gt1
Hoja de registro de
anestesia
Reversioacuten de
bloqueo
neuromuscular
Empleo de faacutermacos
antagonistas de los
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Administracioacuten de
faacutermaco
anticolinesteraacutesico
Nominal
Presente
Ausente
Administracioacuten de
neostigmina
No administracioacuten de
neostigmina
Hoja de registro de
anestesia
Edad
Tiempo que ha vivido
una persona desde
su nacimiento
Cuantitativa
Nuacutemero de antildeos
cumplidos
Intervalo
Joven
Adulto
Adulto Mayor
18 ndash 25 antildeos
25 ndash 65 antildeos
gt65 antildeos
Historia Cliacutenica
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Hipotermia
Temperatura corporal
central menor de
36degC
Cualitativa
Temperatura
medida en grados
Celsius
Ordinal
Leve
Moderada
Severa
32 ndash 36 degC
28 ndash 32 degC
Menos de 28degC
Hoja de registro de
anestesia
Acidosis
Aumento de la
concentracioacuten de
hidrogeniones
Cualitativa
pH sanguiacuteneo
Nominal
Presente
Ausente
pH lt 735
pH gt 735
Resultado de
examen de anaacutelisis
de gases arteriales
Disfuncioacuten
renal
Incapacidad de los
rintildeones de filtrar
adecuadamente las
sustancias de
deshecho
Cualitativa
Depuracioacuten de
creatinina
Nominal
Presente
Ausente
lt 60 mlmin173m2
gt60 mlmin173m2
Historia Cliacutenica
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Tipo y disentildeo de la investigacioacuten
Tipo de investigacioacuten Cuantitativa
Disentildeo de investigacioacuten
Seguacuten la intervencioacuten Observacional
Seguacuten el alcance de los resultados Descriptivo
Seguacuten el nuacutemero de mediciones de las variables de estudio
Transversal
Seguacuten la planificacioacuten de la toma de datos Prospectivo
42 Disentildeo muestral
421 Poblacioacuten universo
Conjunto de pacientes que ingresen a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
422 Poblacioacuten de estudio
Pacientes mayores de 18 antildeos ingresados a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins tras haber
recibido anestesia general para cirugiacutea periodo de julio a diciembre de
2017
423 Tamantildeo de muestra
Se determinoacute una muestra representativa de 227 participantes teniendo
como criterios estadiacutesticos una poblacioacuten de estudio de 550 pacientes un
nivel de confianza de 95 y un margen de error de 5
424 Muestreo
El meacutetodo empleado para la identificacioacuten de los participan seraacute a traveacutes de
un muestreo propabiliacutestico de tipo aleatorio simple
425 Criterios de seleccioacuten
Criterios de inclusioacuten
Sujetos ingresados a la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Sujetos mayores de 18 antildeos
Pacientes que reciban anestesia general con empleo de relajantes
neuromusculares no despolarizantes
Pacientes sometidos a cirugiacutea electiva de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con llenado inadecuado de hoja de registro de anestesia en
la que no se especifican dosis de faacutermacos ni tiempos de
administracioacuten de los mismos
Pacientes con historia cliacutenica incompleta
Pacientes que presenten complicaciones durante la induccioacuten
mantenimiento o despertar de la anestesia
Pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica que sufrieron
complicaciones de tipo quiruacutergico durante el procedimiento
Pacientes que recibieron bloqueantes neuromusculares
despolarizantes de manera conjunta a los no despolarizantes
43 Procedimientos de recoleccioacuten de datos
Las fuentes de donde se obtendraacuten los datos requeridos para el estudio
seraacuten las hojas de registro de anestesia historia cliacutenica y registro de
monitoreo neuromuscular con patroacuten de tren de cuatro
Los datos seraacuten registrados en un formato disentildeado para la investigacioacuten
de acuerdo a los objetivos de la misma que incluye las variables
consignadas en la seccioacuten de operacionalizacioacuten de variables
44 Procesamiento y anaacutelisis de los datos
Una vez realizada la recogida de datos con el instrumento descrito
previamente se procederaacute a verificar que las entrevistas se hayan hecho
de acuerdo a lo establecido
Posterior a la evaluacioacuten de la calidad de los datos se realizaraacute la digitacioacuten
en una base de datos del programa estadiacutestico SPSS versioacuten 240
Asimismo una vez obtenidos los resultados con la valoracioacuten estadiacutestica
correspondiente se elaboraraacuten los graacuteficos de los resultados relevantes
45 Aspectos eacuteticos
Se tomaraacuten precauciones para resguardar la identidad de los individuos
estudiados aseguraacutendonos asiacute la conservacioacuten de su integridad ademaacutes
se garantizaraacute que su participacioacuten no sea usada en contra de ellos de
acuerdo con los principios establecidos el Reporte de Belmont
La intervencioacuten que se llevaraacute a cabo seraacute potencialmente beneficiosa para
los pacientes estudiados ya que determinaraacute la presencia de bloqueo
neuromuscular en ellos con lo cual podraacuten ser manejados de manera
oportuna ademaacutes de permitir obtener informacioacuten relevante para el estudio
La investigacioacuten se llevaraacute a cabo cuando se obtenga la aprobacioacuten y
autorizacioacuten por parte del Comiteacute de Eacutetica en Investigacioacuten del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
CRONOGRAMA
MES 2017 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
ACTIVIDAD MENSUAL
Presentacioacuten proyecto investigacioacuten
X
Investigacioacuten bibliograacutefica
X X X X X X X X X X X
Solicitud de realizacioacuten de estudio
X
Procedimiento X X X X X X X X X
Registro de informacioacuten en ficha
X X X X X X X X X
Anaacutelisis de la informacioacuten
X X
Revisioacuten de resultados X X
Elaboracioacuten del informe final
X X
Presentacioacuten de Trabajo de investigacioacuten
X
RECURSOS
1 Humanos
- Asesor de la investigacioacuten
- Metodoacutelogo
- Especialista en estilo
- Estadiacutestico
- Mecanoacutegrafo o digitador
- Revisor del informe final
2 Econoacutemicos
- Peculio personal
3 Fiacutesicos
- TOF-Watchreg
- Historias cliacutenicas
- Escritorio
- Computadora
- Internet
- Impresora
- Utileriacutea
- Software SPSS
Presupuesto
Rubro Detalle Monto
Asesoriacutea Metodoacutelogo 500
Estilo 500
Estadiacutestico 500
Utileriacutea TOF-Watchreg 1500
Papel 20
Tinta 100
Lapiceros 10
Laacutepices 10
Folder 30
Corrector 10
Borrador 10
Servicios Internet 300
Imprenta 300
Empaste 300
Mantenimiento Impresora 100
PC 100
TOTAL
4290
-
FUENTES BIBLIOGRAacuteFICAS
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25 Silva H Mariacutea G Rojas C Carmen E Incidencia de paraacutelisis muscular
residual con el uso de relajantes musculares no despolarizantes de
duracioacuten intermedia Rev chil anest40(4)305-310
26 Arintildeo-Irujo J Calbet A De la Calle P Velasco J Monitorizacioacuten del
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27 Miller R Eriksson L Fleisher L Wiener-Kronish J Young W Miller
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28 Butterworth J Mackey D Wasnick J Morgan and Mikhals Clinical
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29 Andrade L Gracco R Paraacutelisis residual postoperatoria Revista
Brasilentildea de Anestesiologiacutea 2012 vol 62 num 3 439-450
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
Este mecanismo depende en uacuteltima instancia de la apertura de los canales
ioacutenicos en los receptores nicotiacutenicos de la placa motora provocada por la
acetilcolina (Ach)26
Figura 1 Unioacuten neuromuscular Un canal o hendidura sinaacuteptico separa el
nervio del muacutesculo La superficie muscular estaacute ondulada y aacutereas densas
sobre las crestas de cada pliegue contienen receptores de acetilcolina
223 Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes
Los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes actuacutean como
antagonistas competitivos de la acetilcolina ya que al ligarse al receptor
nicotiacutenico impiden la unioacuten de esta al receptor y lo mantienen inactivo
evitando de esta manera que se produzcan los mecanismos responsables
de la contraccioacuten muscular
Los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes se pueden clasificar
en funcioacuten de la clase quiacutemica o de forma alternativa en funcioacuten de la
aparicioacuten o duracioacuten de la accioacuten
Tabla 1 Clasificacioacuten de los bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes
Clase de
Bloqueante
Accioacuten
Prolongada
(gt50 min)
DURACIOacuteN
Accioacuten
Intermedia
(20 ndash 50 min)
CLIacuteNICA
Accioacuten
Corta
(15 ndash 20 min)
Accioacuten
Ultracorta
(lt 10 min)
Compuestos
esteroideos
Pancuronio
Pipecuronio
Vecuronio
Rocuronio
Compuestos de
bencilisoquinolina
d-Tubocurarina
Metocurina
Doxacurio
Atracurio
Cisatracurio
Mivacurio
Otros
Clorofumaratos
Eacuteter fenoacutelico
Derivados de dialil
de la toxiferina
Galamina
Alcuronio
Gantacuronio
224 Monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular
A pesar de la existencia de diversos meacutetodos para la monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular y del alto grado de evidencia en cuanto a la
recomendacioacuten de su empleo la mayor parte de anestesioacutelogos no
emplean de manera rutinaria meacutetodos objetivos valieacutendose de paraacutemetros
cliacutenicos como la elevacioacuten de la cabeza por maacutes de 5 segundos la apertura
ocular la prensioacuten de la mano y pruebas de funcioacuten respiratoria las cuales
se basan en un determinacioacuten subjetiva lo cual no garantiza descartar la
presencia de paraacutelisis residual por completo27
La monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular se realiza a traveacutes de la
administracioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico en un nervio perifeacuterico el cual debe
alcanzar una intensidad suficiente para generar una respuesta motora en
los muacutesculos inervados por dicho nervio Cuando se desea evaluar la
funcioacuten neuromuscular tras la administracioacuten de un faacutermaco relajante la
respuesta al estimular el nervio perifeacuterico estaraacute ausente o disminuida de
acuerdo al grado de bloqueo en que se encuentren las fibras musculares
La funcioacuten neuromuscular se puede determinar empleando diferentes
patrones de estimulacioacuten eleacutectrica27
Contraccioacuten uacutenica en la que se evaluacutea la respuesta contraacutectil tras la
aplicacioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico uacutenico sobre un nervio perifeacuterico a
una frecuencia de 01 Hz a 1 Hz
Tren de cuatro (TOF) en esta modalidad se administran de cuatro
estiacutemulos seguidos con un intervalo de medio segundo entre cada
uno de ellos por lo tanto se esperan cuatro respuestas contraacutectiles
(una por cada estiacutemulo) Cuando hay persistencia de paraacutelisis
residual estas respuestas pueden no presentarse o mostrar una
atenuacioacuten progresiva El iacutendice TOF se determina con la
proporcioacuten entre la amplitud de la primera y la cuarta respuesta
Figura 2 Respuestas musculares desencadenadas mediante
estimulacioacuten de tren de cuatro
Estimulacioacuten tetaacutenica en este patroacuten el estiacutemulo eleacutectrico se
administra por un periodo de 5 segundos obteniendo una respuesta
sostenida
Estiacutemulo postetaacutenico en esta modalidad se combina el empleo de
contraccioacuten uacutenica tras una estimulacioacuten tetaacutenica se emplea para
determinar la presencia de bloqueo neuromuscular intenso
Estimulacioacuten de doble raacutefaga se administran dos estiacutemulos
tetaacutenicos breves
225 Recuperacioacuten del bloqueo neuromuscular
Tras la administracioacuten de faacutermacos bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes hay que conseguir una recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular normal La recuperacioacuten de la relajacioacuten muscular causada
por bloqueantes neuromusculares no despolarizantes depende de varios
factores En primer lugar del aumento de la concentracioacuten de acetilcolina
en relacioacuten con la del relajante para superar el bloqueo neuromuscular
competitivo Aunque la neostigmina aumenta la concentracioacuten de
acetilcolina al final se debe eliminar el relajante muscular El aumento
relativo de la concentracioacuten de acetilcolina depende en primer lugar del
desplazamiento mantenido del relajante muscular desde la placa terminal
motora hasta la circulacioacuten central y de su posterior eliminacioacuten de la
sangre circulante de forma que no tiene libertad para desplazarse hacia la
hendidura sinaacuteptica En uacuteltimo teacutermino la recuperacioacuten depende de la
eliminacioacuten del bloqueante neuromuscular del organismo
Los bloqueantes neuromusculares se pueden eliminar a traveacutes de una serie
de mecanismos como la excrecioacuten sin cambios en la orina el metabolismo
hepaacutetico la hidroacutelisis enzimaacutetica y la degradacioacuten quiacutemica Aunque nunca
se ha analizado de forma especiacutefica varios grupos de investigadores han
descrito mediante la amplitud de paraacutemetros de recuperacioacuten una amplia
variabilidad entre los pacientes en cuanto a la recuperacioacuten espontaacutenea de
la funcioacuten neuromuscular
Varios factores ademaacutes de las enfermedades asociadas influyen sobre la
velocidad de recuperacioacuten espontaacutenea de la funcioacuten neuromuscular28
226 Antagonismo del bloqueo neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos
Se utilizan tres anticolinesteraacutesicos (la neostigmina la piridostigmina
y el edrofonio) como antagonistas del bloqueo neuromuscular
residual Ejercen su accioacuten principalmente mediante la inhibicioacuten de
la acetilcolinesterasa de forma que aumentan la concentracioacuten de
acetilcolina en la placa terminal motora Ademaacutes los
anticolinesteraacutesicos pueden aumentar la liberacioacuten de acetilcolina de
las terminaciones nerviosas presinaacutepticas bloquear los canales de
potasio neurales y ejercer un efecto agonista directo
El antagonismo del bloqueo neuromuscular no despolarizante
depende del tiempo La recuperacioacuten se produce a una velocidad
que depende ante todo de cinco factores 1) profundidad del bloqueo
cuando se administra el antagonista 2) anticolinesterasa
administrada 3) dosis de anticolinesterasa 4) velocidad de
recuperacioacuten espontaacutenea del bloqueo neuromuscular y 5)
concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio durante la reversioacuten
Cuando se antagonizan los niveles profundos del bloqueo
neuromuscular (un 10 de recuperacioacuten o una contraccioacuten como
respuesta a la estimulacioacuten de TOF) se deben administrar dosis
maacutes altas de anticolinesteraacutesicos y se debe dejar un tiempo
adecuado para que se produzca la recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular El tiempo necesario para recuperar una proporcioacuten
de TOF de 07 seraacuten unos 60 minutos con los faacutermacos bloqueantes
neuromusculares de accioacuten prolongada (pancuronio) y 30 minutos
para los de accioacuten intermedia (rocuronio) Para antagonizar grados
menores de bloqueo se pueden administrar dosis menores de
anticolinesteraacutesicos con una cantidad adicional si no se consigue la
recuperacioacuten adecuada en 10 minutos No es recomendable
administrar anticolinesterasa adicional cuando no se consigue
antagonizar e bloqueo residual con dosis maacuteximas de edrofonio (15
mgkg) neostigmina (70 ugkg) o piridostigmina (350 ugkg) Estas
dosis inhiben la acetilcolinesterasa por completo y si no consiguen
un antagonismo completo del bloqueo residual hay que buscar otra
causa probable para este antagonismo inadecuado29
Sugammadex primer agente selectivo aglutinante de relajante La
estructura tiene una cavidad hidroacutefoba y un exterior hidroacutefilo Las
interacciones hidroacutefobas atrapan el faacutermaco dentro de la cavidad lo
que se traduce en la formacioacuten de un complejo invitado-hueacutesped
hidrosoluble
El sugammadex ejerce su efecto formando complejos muy estrechos
en un cociente 11 con los bloqueantes neuromusculares
esteroideos (rocuronio gt vecuronio gt pancuronio) El complejo
hueacutesped-invitado existe en equilibrio con una velocidad de
asociacioacuten muy alta y una velocidad de disociacioacuten muy baja de
forma que el complejo es resistente Durante el bloqueo
neuromuscular inducido por rocuronio la administracioacuten intravenosa
de sugammadex causa la eliminacioacuten raacutepida de las moleacuteculas de
rocuronio libre del plasma lo que genera un gradiente de
concentracioacuten que favorece el desplazamiento de las moleacuteculas
restantes de rocuronio desde la unioacuten neuromuscular hasta el
plasma donde se encapsulan por las moleacuteculas de sugammadex
libres Estas moleacuteculas tambieacuten entran en los tejidos y forman
complejos con el rocuronio Por tanto el bloqueo neuromuscular del
rocuronio finaliza raacutepidamente por la difusioacuten de rocuronio desde la
unioacuten neuromuscular hasta el plasma El resultado es un incremento
de la concentracioacuten plasmaacutetica total de rocuronio (libre y ligado al
sugammadex) Por tanto el sugammadex se comporta como un
quelante sin efecto sobre la acetilcolinesterasa o cualquier sistema
receptor del organismo29
23 Definicioacuten de teacuterminos
Tren de cuatro (TOF) patroacuten de monitorizacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos grupo farmacoloacutegico que actuacutea inhibiendo la
funcioacuten de la enzima acetilcolinesterasa
Atracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Cisatracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Rocuronio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Neostigmina agente inhibidor de la acetilcolinesterasa
Clasificacioacuten ASA propuesta por el American Society of
Anesthesiologists para evaluar el estado funcional y el riesgo de los
pacientes
Receptor nicotiacutenico canales ioacutenicos colineacutergicos es decir que son
capaces de responder al mediador quiacutemico acetilcolina
Capacidad vital forzada es la capacidad maacutexima de captar y expulsar
aire en condiciones forzadas
Volumen corriente es el volumen de aire que circula entre una
inspiracioacuten y espiracioacuten normal sin realizar un esfuerzo adicional
Hidroacutelisis enzimaacutetica que se produce mediante un grupo de enzimas
llamadas hidrolasas las cuales ejercen un efecto cataliacutetico a traveacutes de la
ruptura de enlaces por agua
Quelante que tiene la propiedad de combinarse con los iones formando
complejos estables desprovistos de toxicidad y eliminables a traveacutes de
la orina
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis
La incidencia de bloqueo neuromuscular residual seriacutea alta en la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
32 Variables y su operacionalizacioacuten
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Bloqueo
neuromuscular
residual
Persistencia del
efecto de faacutermacos
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Relacioacuten T1T4 del
TOF
Nominal
Presente
Ausente
TOF lt 09
TOF gt 09
Registro de monitor
neuromuscular
Relajante
neuromuscular
Faacutermaco que
bloqueante del
receptor de
acetilcolina
Cuantitativa
Nuacutemero de dosis
administradas
Nominal
Dosis uacutenica
Dosis repetida
1
gt1
Hoja de registro de
anestesia
Reversioacuten de
bloqueo
neuromuscular
Empleo de faacutermacos
antagonistas de los
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Administracioacuten de
faacutermaco
anticolinesteraacutesico
Nominal
Presente
Ausente
Administracioacuten de
neostigmina
No administracioacuten de
neostigmina
Hoja de registro de
anestesia
Edad
Tiempo que ha vivido
una persona desde
su nacimiento
Cuantitativa
Nuacutemero de antildeos
cumplidos
Intervalo
Joven
Adulto
Adulto Mayor
18 ndash 25 antildeos
25 ndash 65 antildeos
gt65 antildeos
Historia Cliacutenica
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Hipotermia
Temperatura corporal
central menor de
36degC
Cualitativa
Temperatura
medida en grados
Celsius
Ordinal
Leve
Moderada
Severa
32 ndash 36 degC
28 ndash 32 degC
Menos de 28degC
Hoja de registro de
anestesia
Acidosis
Aumento de la
concentracioacuten de
hidrogeniones
Cualitativa
pH sanguiacuteneo
Nominal
Presente
Ausente
pH lt 735
pH gt 735
Resultado de
examen de anaacutelisis
de gases arteriales
Disfuncioacuten
renal
Incapacidad de los
rintildeones de filtrar
adecuadamente las
sustancias de
deshecho
Cualitativa
Depuracioacuten de
creatinina
Nominal
Presente
Ausente
lt 60 mlmin173m2
gt60 mlmin173m2
Historia Cliacutenica
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Tipo y disentildeo de la investigacioacuten
Tipo de investigacioacuten Cuantitativa
Disentildeo de investigacioacuten
Seguacuten la intervencioacuten Observacional
Seguacuten el alcance de los resultados Descriptivo
Seguacuten el nuacutemero de mediciones de las variables de estudio
Transversal
Seguacuten la planificacioacuten de la toma de datos Prospectivo
42 Disentildeo muestral
421 Poblacioacuten universo
Conjunto de pacientes que ingresen a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
422 Poblacioacuten de estudio
Pacientes mayores de 18 antildeos ingresados a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins tras haber
recibido anestesia general para cirugiacutea periodo de julio a diciembre de
2017
423 Tamantildeo de muestra
Se determinoacute una muestra representativa de 227 participantes teniendo
como criterios estadiacutesticos una poblacioacuten de estudio de 550 pacientes un
nivel de confianza de 95 y un margen de error de 5
424 Muestreo
El meacutetodo empleado para la identificacioacuten de los participan seraacute a traveacutes de
un muestreo propabiliacutestico de tipo aleatorio simple
425 Criterios de seleccioacuten
Criterios de inclusioacuten
Sujetos ingresados a la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Sujetos mayores de 18 antildeos
Pacientes que reciban anestesia general con empleo de relajantes
neuromusculares no despolarizantes
Pacientes sometidos a cirugiacutea electiva de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con llenado inadecuado de hoja de registro de anestesia en
la que no se especifican dosis de faacutermacos ni tiempos de
administracioacuten de los mismos
Pacientes con historia cliacutenica incompleta
Pacientes que presenten complicaciones durante la induccioacuten
mantenimiento o despertar de la anestesia
Pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica que sufrieron
complicaciones de tipo quiruacutergico durante el procedimiento
Pacientes que recibieron bloqueantes neuromusculares
despolarizantes de manera conjunta a los no despolarizantes
43 Procedimientos de recoleccioacuten de datos
Las fuentes de donde se obtendraacuten los datos requeridos para el estudio
seraacuten las hojas de registro de anestesia historia cliacutenica y registro de
monitoreo neuromuscular con patroacuten de tren de cuatro
Los datos seraacuten registrados en un formato disentildeado para la investigacioacuten
de acuerdo a los objetivos de la misma que incluye las variables
consignadas en la seccioacuten de operacionalizacioacuten de variables
44 Procesamiento y anaacutelisis de los datos
Una vez realizada la recogida de datos con el instrumento descrito
previamente se procederaacute a verificar que las entrevistas se hayan hecho
de acuerdo a lo establecido
Posterior a la evaluacioacuten de la calidad de los datos se realizaraacute la digitacioacuten
en una base de datos del programa estadiacutestico SPSS versioacuten 240
Asimismo una vez obtenidos los resultados con la valoracioacuten estadiacutestica
correspondiente se elaboraraacuten los graacuteficos de los resultados relevantes
45 Aspectos eacuteticos
Se tomaraacuten precauciones para resguardar la identidad de los individuos
estudiados aseguraacutendonos asiacute la conservacioacuten de su integridad ademaacutes
se garantizaraacute que su participacioacuten no sea usada en contra de ellos de
acuerdo con los principios establecidos el Reporte de Belmont
La intervencioacuten que se llevaraacute a cabo seraacute potencialmente beneficiosa para
los pacientes estudiados ya que determinaraacute la presencia de bloqueo
neuromuscular en ellos con lo cual podraacuten ser manejados de manera
oportuna ademaacutes de permitir obtener informacioacuten relevante para el estudio
La investigacioacuten se llevaraacute a cabo cuando se obtenga la aprobacioacuten y
autorizacioacuten por parte del Comiteacute de Eacutetica en Investigacioacuten del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
CRONOGRAMA
MES 2017 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
ACTIVIDAD MENSUAL
Presentacioacuten proyecto investigacioacuten
X
Investigacioacuten bibliograacutefica
X X X X X X X X X X X
Solicitud de realizacioacuten de estudio
X
Procedimiento X X X X X X X X X
Registro de informacioacuten en ficha
X X X X X X X X X
Anaacutelisis de la informacioacuten
X X
Revisioacuten de resultados X X
Elaboracioacuten del informe final
X X
Presentacioacuten de Trabajo de investigacioacuten
X
RECURSOS
1 Humanos
- Asesor de la investigacioacuten
- Metodoacutelogo
- Especialista en estilo
- Estadiacutestico
- Mecanoacutegrafo o digitador
- Revisor del informe final
2 Econoacutemicos
- Peculio personal
3 Fiacutesicos
- TOF-Watchreg
- Historias cliacutenicas
- Escritorio
- Computadora
- Internet
- Impresora
- Utileriacutea
- Software SPSS
Presupuesto
Rubro Detalle Monto
Asesoriacutea Metodoacutelogo 500
Estilo 500
Estadiacutestico 500
Utileriacutea TOF-Watchreg 1500
Papel 20
Tinta 100
Lapiceros 10
Laacutepices 10
Folder 30
Corrector 10
Borrador 10
Servicios Internet 300
Imprenta 300
Empaste 300
Mantenimiento Impresora 100
PC 100
TOTAL
4290
-
FUENTES BIBLIOGRAacuteFICAS
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28 Butterworth J Mackey D Wasnick J Morgan and Mikhals Clinical
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29 Andrade L Gracco R Paraacutelisis residual postoperatoria Revista
Brasilentildea de Anestesiologiacutea 2012 vol 62 num 3 439-450
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
Tabla 1 Clasificacioacuten de los bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes
Clase de
Bloqueante
Accioacuten
Prolongada
(gt50 min)
DURACIOacuteN
Accioacuten
Intermedia
(20 ndash 50 min)
CLIacuteNICA
Accioacuten
Corta
(15 ndash 20 min)
Accioacuten
Ultracorta
(lt 10 min)
Compuestos
esteroideos
Pancuronio
Pipecuronio
Vecuronio
Rocuronio
Compuestos de
bencilisoquinolina
d-Tubocurarina
Metocurina
Doxacurio
Atracurio
Cisatracurio
Mivacurio
Otros
Clorofumaratos
Eacuteter fenoacutelico
Derivados de dialil
de la toxiferina
Galamina
Alcuronio
Gantacuronio
224 Monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular
A pesar de la existencia de diversos meacutetodos para la monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular y del alto grado de evidencia en cuanto a la
recomendacioacuten de su empleo la mayor parte de anestesioacutelogos no
emplean de manera rutinaria meacutetodos objetivos valieacutendose de paraacutemetros
cliacutenicos como la elevacioacuten de la cabeza por maacutes de 5 segundos la apertura
ocular la prensioacuten de la mano y pruebas de funcioacuten respiratoria las cuales
se basan en un determinacioacuten subjetiva lo cual no garantiza descartar la
presencia de paraacutelisis residual por completo27
La monitorizacioacuten de la funcioacuten neuromuscular se realiza a traveacutes de la
administracioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico en un nervio perifeacuterico el cual debe
alcanzar una intensidad suficiente para generar una respuesta motora en
los muacutesculos inervados por dicho nervio Cuando se desea evaluar la
funcioacuten neuromuscular tras la administracioacuten de un faacutermaco relajante la
respuesta al estimular el nervio perifeacuterico estaraacute ausente o disminuida de
acuerdo al grado de bloqueo en que se encuentren las fibras musculares
La funcioacuten neuromuscular se puede determinar empleando diferentes
patrones de estimulacioacuten eleacutectrica27
Contraccioacuten uacutenica en la que se evaluacutea la respuesta contraacutectil tras la
aplicacioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico uacutenico sobre un nervio perifeacuterico a
una frecuencia de 01 Hz a 1 Hz
Tren de cuatro (TOF) en esta modalidad se administran de cuatro
estiacutemulos seguidos con un intervalo de medio segundo entre cada
uno de ellos por lo tanto se esperan cuatro respuestas contraacutectiles
(una por cada estiacutemulo) Cuando hay persistencia de paraacutelisis
residual estas respuestas pueden no presentarse o mostrar una
atenuacioacuten progresiva El iacutendice TOF se determina con la
proporcioacuten entre la amplitud de la primera y la cuarta respuesta
Figura 2 Respuestas musculares desencadenadas mediante
estimulacioacuten de tren de cuatro
Estimulacioacuten tetaacutenica en este patroacuten el estiacutemulo eleacutectrico se
administra por un periodo de 5 segundos obteniendo una respuesta
sostenida
Estiacutemulo postetaacutenico en esta modalidad se combina el empleo de
contraccioacuten uacutenica tras una estimulacioacuten tetaacutenica se emplea para
determinar la presencia de bloqueo neuromuscular intenso
Estimulacioacuten de doble raacutefaga se administran dos estiacutemulos
tetaacutenicos breves
225 Recuperacioacuten del bloqueo neuromuscular
Tras la administracioacuten de faacutermacos bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes hay que conseguir una recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular normal La recuperacioacuten de la relajacioacuten muscular causada
por bloqueantes neuromusculares no despolarizantes depende de varios
factores En primer lugar del aumento de la concentracioacuten de acetilcolina
en relacioacuten con la del relajante para superar el bloqueo neuromuscular
competitivo Aunque la neostigmina aumenta la concentracioacuten de
acetilcolina al final se debe eliminar el relajante muscular El aumento
relativo de la concentracioacuten de acetilcolina depende en primer lugar del
desplazamiento mantenido del relajante muscular desde la placa terminal
motora hasta la circulacioacuten central y de su posterior eliminacioacuten de la
sangre circulante de forma que no tiene libertad para desplazarse hacia la
hendidura sinaacuteptica En uacuteltimo teacutermino la recuperacioacuten depende de la
eliminacioacuten del bloqueante neuromuscular del organismo
Los bloqueantes neuromusculares se pueden eliminar a traveacutes de una serie
de mecanismos como la excrecioacuten sin cambios en la orina el metabolismo
hepaacutetico la hidroacutelisis enzimaacutetica y la degradacioacuten quiacutemica Aunque nunca
se ha analizado de forma especiacutefica varios grupos de investigadores han
descrito mediante la amplitud de paraacutemetros de recuperacioacuten una amplia
variabilidad entre los pacientes en cuanto a la recuperacioacuten espontaacutenea de
la funcioacuten neuromuscular
Varios factores ademaacutes de las enfermedades asociadas influyen sobre la
velocidad de recuperacioacuten espontaacutenea de la funcioacuten neuromuscular28
226 Antagonismo del bloqueo neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos
Se utilizan tres anticolinesteraacutesicos (la neostigmina la piridostigmina
y el edrofonio) como antagonistas del bloqueo neuromuscular
residual Ejercen su accioacuten principalmente mediante la inhibicioacuten de
la acetilcolinesterasa de forma que aumentan la concentracioacuten de
acetilcolina en la placa terminal motora Ademaacutes los
anticolinesteraacutesicos pueden aumentar la liberacioacuten de acetilcolina de
las terminaciones nerviosas presinaacutepticas bloquear los canales de
potasio neurales y ejercer un efecto agonista directo
El antagonismo del bloqueo neuromuscular no despolarizante
depende del tiempo La recuperacioacuten se produce a una velocidad
que depende ante todo de cinco factores 1) profundidad del bloqueo
cuando se administra el antagonista 2) anticolinesterasa
administrada 3) dosis de anticolinesterasa 4) velocidad de
recuperacioacuten espontaacutenea del bloqueo neuromuscular y 5)
concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio durante la reversioacuten
Cuando se antagonizan los niveles profundos del bloqueo
neuromuscular (un 10 de recuperacioacuten o una contraccioacuten como
respuesta a la estimulacioacuten de TOF) se deben administrar dosis
maacutes altas de anticolinesteraacutesicos y se debe dejar un tiempo
adecuado para que se produzca la recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular El tiempo necesario para recuperar una proporcioacuten
de TOF de 07 seraacuten unos 60 minutos con los faacutermacos bloqueantes
neuromusculares de accioacuten prolongada (pancuronio) y 30 minutos
para los de accioacuten intermedia (rocuronio) Para antagonizar grados
menores de bloqueo se pueden administrar dosis menores de
anticolinesteraacutesicos con una cantidad adicional si no se consigue la
recuperacioacuten adecuada en 10 minutos No es recomendable
administrar anticolinesterasa adicional cuando no se consigue
antagonizar e bloqueo residual con dosis maacuteximas de edrofonio (15
mgkg) neostigmina (70 ugkg) o piridostigmina (350 ugkg) Estas
dosis inhiben la acetilcolinesterasa por completo y si no consiguen
un antagonismo completo del bloqueo residual hay que buscar otra
causa probable para este antagonismo inadecuado29
Sugammadex primer agente selectivo aglutinante de relajante La
estructura tiene una cavidad hidroacutefoba y un exterior hidroacutefilo Las
interacciones hidroacutefobas atrapan el faacutermaco dentro de la cavidad lo
que se traduce en la formacioacuten de un complejo invitado-hueacutesped
hidrosoluble
El sugammadex ejerce su efecto formando complejos muy estrechos
en un cociente 11 con los bloqueantes neuromusculares
esteroideos (rocuronio gt vecuronio gt pancuronio) El complejo
hueacutesped-invitado existe en equilibrio con una velocidad de
asociacioacuten muy alta y una velocidad de disociacioacuten muy baja de
forma que el complejo es resistente Durante el bloqueo
neuromuscular inducido por rocuronio la administracioacuten intravenosa
de sugammadex causa la eliminacioacuten raacutepida de las moleacuteculas de
rocuronio libre del plasma lo que genera un gradiente de
concentracioacuten que favorece el desplazamiento de las moleacuteculas
restantes de rocuronio desde la unioacuten neuromuscular hasta el
plasma donde se encapsulan por las moleacuteculas de sugammadex
libres Estas moleacuteculas tambieacuten entran en los tejidos y forman
complejos con el rocuronio Por tanto el bloqueo neuromuscular del
rocuronio finaliza raacutepidamente por la difusioacuten de rocuronio desde la
unioacuten neuromuscular hasta el plasma El resultado es un incremento
de la concentracioacuten plasmaacutetica total de rocuronio (libre y ligado al
sugammadex) Por tanto el sugammadex se comporta como un
quelante sin efecto sobre la acetilcolinesterasa o cualquier sistema
receptor del organismo29
23 Definicioacuten de teacuterminos
Tren de cuatro (TOF) patroacuten de monitorizacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos grupo farmacoloacutegico que actuacutea inhibiendo la
funcioacuten de la enzima acetilcolinesterasa
Atracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Cisatracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Rocuronio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Neostigmina agente inhibidor de la acetilcolinesterasa
Clasificacioacuten ASA propuesta por el American Society of
Anesthesiologists para evaluar el estado funcional y el riesgo de los
pacientes
Receptor nicotiacutenico canales ioacutenicos colineacutergicos es decir que son
capaces de responder al mediador quiacutemico acetilcolina
Capacidad vital forzada es la capacidad maacutexima de captar y expulsar
aire en condiciones forzadas
Volumen corriente es el volumen de aire que circula entre una
inspiracioacuten y espiracioacuten normal sin realizar un esfuerzo adicional
Hidroacutelisis enzimaacutetica que se produce mediante un grupo de enzimas
llamadas hidrolasas las cuales ejercen un efecto cataliacutetico a traveacutes de la
ruptura de enlaces por agua
Quelante que tiene la propiedad de combinarse con los iones formando
complejos estables desprovistos de toxicidad y eliminables a traveacutes de
la orina
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis
La incidencia de bloqueo neuromuscular residual seriacutea alta en la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
32 Variables y su operacionalizacioacuten
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Bloqueo
neuromuscular
residual
Persistencia del
efecto de faacutermacos
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Relacioacuten T1T4 del
TOF
Nominal
Presente
Ausente
TOF lt 09
TOF gt 09
Registro de monitor
neuromuscular
Relajante
neuromuscular
Faacutermaco que
bloqueante del
receptor de
acetilcolina
Cuantitativa
Nuacutemero de dosis
administradas
Nominal
Dosis uacutenica
Dosis repetida
1
gt1
Hoja de registro de
anestesia
Reversioacuten de
bloqueo
neuromuscular
Empleo de faacutermacos
antagonistas de los
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Administracioacuten de
faacutermaco
anticolinesteraacutesico
Nominal
Presente
Ausente
Administracioacuten de
neostigmina
No administracioacuten de
neostigmina
Hoja de registro de
anestesia
Edad
Tiempo que ha vivido
una persona desde
su nacimiento
Cuantitativa
Nuacutemero de antildeos
cumplidos
Intervalo
Joven
Adulto
Adulto Mayor
18 ndash 25 antildeos
25 ndash 65 antildeos
gt65 antildeos
Historia Cliacutenica
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Hipotermia
Temperatura corporal
central menor de
36degC
Cualitativa
Temperatura
medida en grados
Celsius
Ordinal
Leve
Moderada
Severa
32 ndash 36 degC
28 ndash 32 degC
Menos de 28degC
Hoja de registro de
anestesia
Acidosis
Aumento de la
concentracioacuten de
hidrogeniones
Cualitativa
pH sanguiacuteneo
Nominal
Presente
Ausente
pH lt 735
pH gt 735
Resultado de
examen de anaacutelisis
de gases arteriales
Disfuncioacuten
renal
Incapacidad de los
rintildeones de filtrar
adecuadamente las
sustancias de
deshecho
Cualitativa
Depuracioacuten de
creatinina
Nominal
Presente
Ausente
lt 60 mlmin173m2
gt60 mlmin173m2
Historia Cliacutenica
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Tipo y disentildeo de la investigacioacuten
Tipo de investigacioacuten Cuantitativa
Disentildeo de investigacioacuten
Seguacuten la intervencioacuten Observacional
Seguacuten el alcance de los resultados Descriptivo
Seguacuten el nuacutemero de mediciones de las variables de estudio
Transversal
Seguacuten la planificacioacuten de la toma de datos Prospectivo
42 Disentildeo muestral
421 Poblacioacuten universo
Conjunto de pacientes que ingresen a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
422 Poblacioacuten de estudio
Pacientes mayores de 18 antildeos ingresados a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins tras haber
recibido anestesia general para cirugiacutea periodo de julio a diciembre de
2017
423 Tamantildeo de muestra
Se determinoacute una muestra representativa de 227 participantes teniendo
como criterios estadiacutesticos una poblacioacuten de estudio de 550 pacientes un
nivel de confianza de 95 y un margen de error de 5
424 Muestreo
El meacutetodo empleado para la identificacioacuten de los participan seraacute a traveacutes de
un muestreo propabiliacutestico de tipo aleatorio simple
425 Criterios de seleccioacuten
Criterios de inclusioacuten
Sujetos ingresados a la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Sujetos mayores de 18 antildeos
Pacientes que reciban anestesia general con empleo de relajantes
neuromusculares no despolarizantes
Pacientes sometidos a cirugiacutea electiva de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con llenado inadecuado de hoja de registro de anestesia en
la que no se especifican dosis de faacutermacos ni tiempos de
administracioacuten de los mismos
Pacientes con historia cliacutenica incompleta
Pacientes que presenten complicaciones durante la induccioacuten
mantenimiento o despertar de la anestesia
Pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica que sufrieron
complicaciones de tipo quiruacutergico durante el procedimiento
Pacientes que recibieron bloqueantes neuromusculares
despolarizantes de manera conjunta a los no despolarizantes
43 Procedimientos de recoleccioacuten de datos
Las fuentes de donde se obtendraacuten los datos requeridos para el estudio
seraacuten las hojas de registro de anestesia historia cliacutenica y registro de
monitoreo neuromuscular con patroacuten de tren de cuatro
Los datos seraacuten registrados en un formato disentildeado para la investigacioacuten
de acuerdo a los objetivos de la misma que incluye las variables
consignadas en la seccioacuten de operacionalizacioacuten de variables
44 Procesamiento y anaacutelisis de los datos
Una vez realizada la recogida de datos con el instrumento descrito
previamente se procederaacute a verificar que las entrevistas se hayan hecho
de acuerdo a lo establecido
Posterior a la evaluacioacuten de la calidad de los datos se realizaraacute la digitacioacuten
en una base de datos del programa estadiacutestico SPSS versioacuten 240
Asimismo una vez obtenidos los resultados con la valoracioacuten estadiacutestica
correspondiente se elaboraraacuten los graacuteficos de los resultados relevantes
45 Aspectos eacuteticos
Se tomaraacuten precauciones para resguardar la identidad de los individuos
estudiados aseguraacutendonos asiacute la conservacioacuten de su integridad ademaacutes
se garantizaraacute que su participacioacuten no sea usada en contra de ellos de
acuerdo con los principios establecidos el Reporte de Belmont
La intervencioacuten que se llevaraacute a cabo seraacute potencialmente beneficiosa para
los pacientes estudiados ya que determinaraacute la presencia de bloqueo
neuromuscular en ellos con lo cual podraacuten ser manejados de manera
oportuna ademaacutes de permitir obtener informacioacuten relevante para el estudio
La investigacioacuten se llevaraacute a cabo cuando se obtenga la aprobacioacuten y
autorizacioacuten por parte del Comiteacute de Eacutetica en Investigacioacuten del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
CRONOGRAMA
MES 2017 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
ACTIVIDAD MENSUAL
Presentacioacuten proyecto investigacioacuten
X
Investigacioacuten bibliograacutefica
X X X X X X X X X X X
Solicitud de realizacioacuten de estudio
X
Procedimiento X X X X X X X X X
Registro de informacioacuten en ficha
X X X X X X X X X
Anaacutelisis de la informacioacuten
X X
Revisioacuten de resultados X X
Elaboracioacuten del informe final
X X
Presentacioacuten de Trabajo de investigacioacuten
X
RECURSOS
1 Humanos
- Asesor de la investigacioacuten
- Metodoacutelogo
- Especialista en estilo
- Estadiacutestico
- Mecanoacutegrafo o digitador
- Revisor del informe final
2 Econoacutemicos
- Peculio personal
3 Fiacutesicos
- TOF-Watchreg
- Historias cliacutenicas
- Escritorio
- Computadora
- Internet
- Impresora
- Utileriacutea
- Software SPSS
Presupuesto
Rubro Detalle Monto
Asesoriacutea Metodoacutelogo 500
Estilo 500
Estadiacutestico 500
Utileriacutea TOF-Watchreg 1500
Papel 20
Tinta 100
Lapiceros 10
Laacutepices 10
Folder 30
Corrector 10
Borrador 10
Servicios Internet 300
Imprenta 300
Empaste 300
Mantenimiento Impresora 100
PC 100
TOTAL
4290
-
FUENTES BIBLIOGRAacuteFICAS
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11 Aytac I Postaci A Aytac B Sacan O Survey of postoperative
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15 Osuna SG Gonzaacuteles A Paraacutelisis neuromuscular residual en la Unidad
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16 Piccioni F Mariani L Bogno L Rivetti I An acceleromyographic train-of-
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17 Diacuteaz T Athiacutee J Martiacutenez V Reversioacuten satisfactoria y eficaz del bloqueo
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18 Turhan Kara Ozgur Ozbagriacik Hacer Sebnem Turk Canan Tulay Isil
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64 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 400-405
19 Armendaacuteriz-Buil I Lobato-Solores F Aguilera-Celorrio L Morros-Diacuteaz E
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20 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Greenberg SB Shear T Vender JS
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impaired clinical recovery Anesth Analg 2013 Jul117(1)133-41
21 Pietraszewski P Gaszyński T Residual neuromuscular block in elderly
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22 Esteves S Martins M Barros F Canas M Vitor P Incidence of
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23 Kumar GV Nair AP Murthy HS Residual neuromuscular
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24 Sauer M Stahn A Soltesz S Noeldge-Schomburg G Mencke T The
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25 Silva H Mariacutea G Rojas C Carmen E Incidencia de paraacutelisis muscular
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duracioacuten intermedia Rev chil anest40(4)305-310
26 Arintildeo-Irujo J Calbet A De la Calle P Velasco J Monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular 1ra parte Rev Esp Anestesiol Reanim 2010
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27 Miller R Eriksson L Fleisher L Wiener-Kronish J Young W Miller
Anestesia Seacuteptima edicioacuten Editorial Elsevier Barcelona Espantildea 2010
28 Butterworth J Mackey D Wasnick J Morgan and Mikhals Clinical
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29 Andrade L Gracco R Paraacutelisis residual postoperatoria Revista
Brasilentildea de Anestesiologiacutea 2012 vol 62 num 3 439-450
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
alcanzar una intensidad suficiente para generar una respuesta motora en
los muacutesculos inervados por dicho nervio Cuando se desea evaluar la
funcioacuten neuromuscular tras la administracioacuten de un faacutermaco relajante la
respuesta al estimular el nervio perifeacuterico estaraacute ausente o disminuida de
acuerdo al grado de bloqueo en que se encuentren las fibras musculares
La funcioacuten neuromuscular se puede determinar empleando diferentes
patrones de estimulacioacuten eleacutectrica27
Contraccioacuten uacutenica en la que se evaluacutea la respuesta contraacutectil tras la
aplicacioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico uacutenico sobre un nervio perifeacuterico a
una frecuencia de 01 Hz a 1 Hz
Tren de cuatro (TOF) en esta modalidad se administran de cuatro
estiacutemulos seguidos con un intervalo de medio segundo entre cada
uno de ellos por lo tanto se esperan cuatro respuestas contraacutectiles
(una por cada estiacutemulo) Cuando hay persistencia de paraacutelisis
residual estas respuestas pueden no presentarse o mostrar una
atenuacioacuten progresiva El iacutendice TOF se determina con la
proporcioacuten entre la amplitud de la primera y la cuarta respuesta
Figura 2 Respuestas musculares desencadenadas mediante
estimulacioacuten de tren de cuatro
Estimulacioacuten tetaacutenica en este patroacuten el estiacutemulo eleacutectrico se
administra por un periodo de 5 segundos obteniendo una respuesta
sostenida
Estiacutemulo postetaacutenico en esta modalidad se combina el empleo de
contraccioacuten uacutenica tras una estimulacioacuten tetaacutenica se emplea para
determinar la presencia de bloqueo neuromuscular intenso
Estimulacioacuten de doble raacutefaga se administran dos estiacutemulos
tetaacutenicos breves
225 Recuperacioacuten del bloqueo neuromuscular
Tras la administracioacuten de faacutermacos bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes hay que conseguir una recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular normal La recuperacioacuten de la relajacioacuten muscular causada
por bloqueantes neuromusculares no despolarizantes depende de varios
factores En primer lugar del aumento de la concentracioacuten de acetilcolina
en relacioacuten con la del relajante para superar el bloqueo neuromuscular
competitivo Aunque la neostigmina aumenta la concentracioacuten de
acetilcolina al final se debe eliminar el relajante muscular El aumento
relativo de la concentracioacuten de acetilcolina depende en primer lugar del
desplazamiento mantenido del relajante muscular desde la placa terminal
motora hasta la circulacioacuten central y de su posterior eliminacioacuten de la
sangre circulante de forma que no tiene libertad para desplazarse hacia la
hendidura sinaacuteptica En uacuteltimo teacutermino la recuperacioacuten depende de la
eliminacioacuten del bloqueante neuromuscular del organismo
Los bloqueantes neuromusculares se pueden eliminar a traveacutes de una serie
de mecanismos como la excrecioacuten sin cambios en la orina el metabolismo
hepaacutetico la hidroacutelisis enzimaacutetica y la degradacioacuten quiacutemica Aunque nunca
se ha analizado de forma especiacutefica varios grupos de investigadores han
descrito mediante la amplitud de paraacutemetros de recuperacioacuten una amplia
variabilidad entre los pacientes en cuanto a la recuperacioacuten espontaacutenea de
la funcioacuten neuromuscular
Varios factores ademaacutes de las enfermedades asociadas influyen sobre la
velocidad de recuperacioacuten espontaacutenea de la funcioacuten neuromuscular28
226 Antagonismo del bloqueo neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos
Se utilizan tres anticolinesteraacutesicos (la neostigmina la piridostigmina
y el edrofonio) como antagonistas del bloqueo neuromuscular
residual Ejercen su accioacuten principalmente mediante la inhibicioacuten de
la acetilcolinesterasa de forma que aumentan la concentracioacuten de
acetilcolina en la placa terminal motora Ademaacutes los
anticolinesteraacutesicos pueden aumentar la liberacioacuten de acetilcolina de
las terminaciones nerviosas presinaacutepticas bloquear los canales de
potasio neurales y ejercer un efecto agonista directo
El antagonismo del bloqueo neuromuscular no despolarizante
depende del tiempo La recuperacioacuten se produce a una velocidad
que depende ante todo de cinco factores 1) profundidad del bloqueo
cuando se administra el antagonista 2) anticolinesterasa
administrada 3) dosis de anticolinesterasa 4) velocidad de
recuperacioacuten espontaacutenea del bloqueo neuromuscular y 5)
concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio durante la reversioacuten
Cuando se antagonizan los niveles profundos del bloqueo
neuromuscular (un 10 de recuperacioacuten o una contraccioacuten como
respuesta a la estimulacioacuten de TOF) se deben administrar dosis
maacutes altas de anticolinesteraacutesicos y se debe dejar un tiempo
adecuado para que se produzca la recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular El tiempo necesario para recuperar una proporcioacuten
de TOF de 07 seraacuten unos 60 minutos con los faacutermacos bloqueantes
neuromusculares de accioacuten prolongada (pancuronio) y 30 minutos
para los de accioacuten intermedia (rocuronio) Para antagonizar grados
menores de bloqueo se pueden administrar dosis menores de
anticolinesteraacutesicos con una cantidad adicional si no se consigue la
recuperacioacuten adecuada en 10 minutos No es recomendable
administrar anticolinesterasa adicional cuando no se consigue
antagonizar e bloqueo residual con dosis maacuteximas de edrofonio (15
mgkg) neostigmina (70 ugkg) o piridostigmina (350 ugkg) Estas
dosis inhiben la acetilcolinesterasa por completo y si no consiguen
un antagonismo completo del bloqueo residual hay que buscar otra
causa probable para este antagonismo inadecuado29
Sugammadex primer agente selectivo aglutinante de relajante La
estructura tiene una cavidad hidroacutefoba y un exterior hidroacutefilo Las
interacciones hidroacutefobas atrapan el faacutermaco dentro de la cavidad lo
que se traduce en la formacioacuten de un complejo invitado-hueacutesped
hidrosoluble
El sugammadex ejerce su efecto formando complejos muy estrechos
en un cociente 11 con los bloqueantes neuromusculares
esteroideos (rocuronio gt vecuronio gt pancuronio) El complejo
hueacutesped-invitado existe en equilibrio con una velocidad de
asociacioacuten muy alta y una velocidad de disociacioacuten muy baja de
forma que el complejo es resistente Durante el bloqueo
neuromuscular inducido por rocuronio la administracioacuten intravenosa
de sugammadex causa la eliminacioacuten raacutepida de las moleacuteculas de
rocuronio libre del plasma lo que genera un gradiente de
concentracioacuten que favorece el desplazamiento de las moleacuteculas
restantes de rocuronio desde la unioacuten neuromuscular hasta el
plasma donde se encapsulan por las moleacuteculas de sugammadex
libres Estas moleacuteculas tambieacuten entran en los tejidos y forman
complejos con el rocuronio Por tanto el bloqueo neuromuscular del
rocuronio finaliza raacutepidamente por la difusioacuten de rocuronio desde la
unioacuten neuromuscular hasta el plasma El resultado es un incremento
de la concentracioacuten plasmaacutetica total de rocuronio (libre y ligado al
sugammadex) Por tanto el sugammadex se comporta como un
quelante sin efecto sobre la acetilcolinesterasa o cualquier sistema
receptor del organismo29
23 Definicioacuten de teacuterminos
Tren de cuatro (TOF) patroacuten de monitorizacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos grupo farmacoloacutegico que actuacutea inhibiendo la
funcioacuten de la enzima acetilcolinesterasa
Atracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Cisatracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Rocuronio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Neostigmina agente inhibidor de la acetilcolinesterasa
Clasificacioacuten ASA propuesta por el American Society of
Anesthesiologists para evaluar el estado funcional y el riesgo de los
pacientes
Receptor nicotiacutenico canales ioacutenicos colineacutergicos es decir que son
capaces de responder al mediador quiacutemico acetilcolina
Capacidad vital forzada es la capacidad maacutexima de captar y expulsar
aire en condiciones forzadas
Volumen corriente es el volumen de aire que circula entre una
inspiracioacuten y espiracioacuten normal sin realizar un esfuerzo adicional
Hidroacutelisis enzimaacutetica que se produce mediante un grupo de enzimas
llamadas hidrolasas las cuales ejercen un efecto cataliacutetico a traveacutes de la
ruptura de enlaces por agua
Quelante que tiene la propiedad de combinarse con los iones formando
complejos estables desprovistos de toxicidad y eliminables a traveacutes de
la orina
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis
La incidencia de bloqueo neuromuscular residual seriacutea alta en la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
32 Variables y su operacionalizacioacuten
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Bloqueo
neuromuscular
residual
Persistencia del
efecto de faacutermacos
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Relacioacuten T1T4 del
TOF
Nominal
Presente
Ausente
TOF lt 09
TOF gt 09
Registro de monitor
neuromuscular
Relajante
neuromuscular
Faacutermaco que
bloqueante del
receptor de
acetilcolina
Cuantitativa
Nuacutemero de dosis
administradas
Nominal
Dosis uacutenica
Dosis repetida
1
gt1
Hoja de registro de
anestesia
Reversioacuten de
bloqueo
neuromuscular
Empleo de faacutermacos
antagonistas de los
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Administracioacuten de
faacutermaco
anticolinesteraacutesico
Nominal
Presente
Ausente
Administracioacuten de
neostigmina
No administracioacuten de
neostigmina
Hoja de registro de
anestesia
Edad
Tiempo que ha vivido
una persona desde
su nacimiento
Cuantitativa
Nuacutemero de antildeos
cumplidos
Intervalo
Joven
Adulto
Adulto Mayor
18 ndash 25 antildeos
25 ndash 65 antildeos
gt65 antildeos
Historia Cliacutenica
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Hipotermia
Temperatura corporal
central menor de
36degC
Cualitativa
Temperatura
medida en grados
Celsius
Ordinal
Leve
Moderada
Severa
32 ndash 36 degC
28 ndash 32 degC
Menos de 28degC
Hoja de registro de
anestesia
Acidosis
Aumento de la
concentracioacuten de
hidrogeniones
Cualitativa
pH sanguiacuteneo
Nominal
Presente
Ausente
pH lt 735
pH gt 735
Resultado de
examen de anaacutelisis
de gases arteriales
Disfuncioacuten
renal
Incapacidad de los
rintildeones de filtrar
adecuadamente las
sustancias de
deshecho
Cualitativa
Depuracioacuten de
creatinina
Nominal
Presente
Ausente
lt 60 mlmin173m2
gt60 mlmin173m2
Historia Cliacutenica
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Tipo y disentildeo de la investigacioacuten
Tipo de investigacioacuten Cuantitativa
Disentildeo de investigacioacuten
Seguacuten la intervencioacuten Observacional
Seguacuten el alcance de los resultados Descriptivo
Seguacuten el nuacutemero de mediciones de las variables de estudio
Transversal
Seguacuten la planificacioacuten de la toma de datos Prospectivo
42 Disentildeo muestral
421 Poblacioacuten universo
Conjunto de pacientes que ingresen a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
422 Poblacioacuten de estudio
Pacientes mayores de 18 antildeos ingresados a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins tras haber
recibido anestesia general para cirugiacutea periodo de julio a diciembre de
2017
423 Tamantildeo de muestra
Se determinoacute una muestra representativa de 227 participantes teniendo
como criterios estadiacutesticos una poblacioacuten de estudio de 550 pacientes un
nivel de confianza de 95 y un margen de error de 5
424 Muestreo
El meacutetodo empleado para la identificacioacuten de los participan seraacute a traveacutes de
un muestreo propabiliacutestico de tipo aleatorio simple
425 Criterios de seleccioacuten
Criterios de inclusioacuten
Sujetos ingresados a la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Sujetos mayores de 18 antildeos
Pacientes que reciban anestesia general con empleo de relajantes
neuromusculares no despolarizantes
Pacientes sometidos a cirugiacutea electiva de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con llenado inadecuado de hoja de registro de anestesia en
la que no se especifican dosis de faacutermacos ni tiempos de
administracioacuten de los mismos
Pacientes con historia cliacutenica incompleta
Pacientes que presenten complicaciones durante la induccioacuten
mantenimiento o despertar de la anestesia
Pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica que sufrieron
complicaciones de tipo quiruacutergico durante el procedimiento
Pacientes que recibieron bloqueantes neuromusculares
despolarizantes de manera conjunta a los no despolarizantes
43 Procedimientos de recoleccioacuten de datos
Las fuentes de donde se obtendraacuten los datos requeridos para el estudio
seraacuten las hojas de registro de anestesia historia cliacutenica y registro de
monitoreo neuromuscular con patroacuten de tren de cuatro
Los datos seraacuten registrados en un formato disentildeado para la investigacioacuten
de acuerdo a los objetivos de la misma que incluye las variables
consignadas en la seccioacuten de operacionalizacioacuten de variables
44 Procesamiento y anaacutelisis de los datos
Una vez realizada la recogida de datos con el instrumento descrito
previamente se procederaacute a verificar que las entrevistas se hayan hecho
de acuerdo a lo establecido
Posterior a la evaluacioacuten de la calidad de los datos se realizaraacute la digitacioacuten
en una base de datos del programa estadiacutestico SPSS versioacuten 240
Asimismo una vez obtenidos los resultados con la valoracioacuten estadiacutestica
correspondiente se elaboraraacuten los graacuteficos de los resultados relevantes
45 Aspectos eacuteticos
Se tomaraacuten precauciones para resguardar la identidad de los individuos
estudiados aseguraacutendonos asiacute la conservacioacuten de su integridad ademaacutes
se garantizaraacute que su participacioacuten no sea usada en contra de ellos de
acuerdo con los principios establecidos el Reporte de Belmont
La intervencioacuten que se llevaraacute a cabo seraacute potencialmente beneficiosa para
los pacientes estudiados ya que determinaraacute la presencia de bloqueo
neuromuscular en ellos con lo cual podraacuten ser manejados de manera
oportuna ademaacutes de permitir obtener informacioacuten relevante para el estudio
La investigacioacuten se llevaraacute a cabo cuando se obtenga la aprobacioacuten y
autorizacioacuten por parte del Comiteacute de Eacutetica en Investigacioacuten del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
CRONOGRAMA
MES 2017 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
ACTIVIDAD MENSUAL
Presentacioacuten proyecto investigacioacuten
X
Investigacioacuten bibliograacutefica
X X X X X X X X X X X
Solicitud de realizacioacuten de estudio
X
Procedimiento X X X X X X X X X
Registro de informacioacuten en ficha
X X X X X X X X X
Anaacutelisis de la informacioacuten
X X
Revisioacuten de resultados X X
Elaboracioacuten del informe final
X X
Presentacioacuten de Trabajo de investigacioacuten
X
RECURSOS
1 Humanos
- Asesor de la investigacioacuten
- Metodoacutelogo
- Especialista en estilo
- Estadiacutestico
- Mecanoacutegrafo o digitador
- Revisor del informe final
2 Econoacutemicos
- Peculio personal
3 Fiacutesicos
- TOF-Watchreg
- Historias cliacutenicas
- Escritorio
- Computadora
- Internet
- Impresora
- Utileriacutea
- Software SPSS
Presupuesto
Rubro Detalle Monto
Asesoriacutea Metodoacutelogo 500
Estilo 500
Estadiacutestico 500
Utileriacutea TOF-Watchreg 1500
Papel 20
Tinta 100
Lapiceros 10
Laacutepices 10
Folder 30
Corrector 10
Borrador 10
Servicios Internet 300
Imprenta 300
Empaste 300
Mantenimiento Impresora 100
PC 100
TOTAL
4290
-
FUENTES BIBLIOGRAacuteFICAS
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unlearned Part I definitions incidence and adverse physiologic effects
of residual neuromuscular block Anesth Analg 2010111120-128
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Prospective Multicenter Study of the Incidence and Severity of Residual
Neuromuscular Blockade Anesth Analg 2015 Aug121(2)366-72
15 Osuna SG Gonzaacuteles A Paraacutelisis neuromuscular residual en la Unidad
de Cuidados Postanesteacutesiccos en pacientes sometidos a anestesia
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16 Piccioni F Mariani L Bogno L Rivetti I An acceleromyographic train-of-
four ratio of 10 reliably excludes respiratory muscle weakness after
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17 Diacuteaz T Athiacutee J Martiacutenez V Reversioacuten satisfactoria y eficaz del bloqueo
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Grupo Aacutengeles Volumen 12 No 4 octubre-diciembre 2014
18 Turhan Kara Ozgur Ozbagriacik Hacer Sebnem Turk Canan Tulay Isil
Sugammadex versus neostigmina en pacientes pediaacutetricos estudio
prospectivo y aleatorizado Brazilian Journal of Anesthesiology Volume
64 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 400-405
19 Armendaacuteriz-Buil I Lobato-Solores F Aguilera-Celorrio L Morros-Diacuteaz E
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Aug31(8)411-6
20 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Greenberg SB Shear T Vender JS
Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with
impaired clinical recovery Anesth Analg 2013 Jul117(1)133-41
21 Pietraszewski P Gaszyński T Residual neuromuscular block in elderly
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22 Esteves S Martins M Barros F Canas M Vitor P Incidence of
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23 Kumar GV Nair AP Murthy HS Residual neuromuscular
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24 Sauer M Stahn A Soltesz S Noeldge-Schomburg G Mencke T The
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25 Silva H Mariacutea G Rojas C Carmen E Incidencia de paraacutelisis muscular
residual con el uso de relajantes musculares no despolarizantes de
duracioacuten intermedia Rev chil anest40(4)305-310
26 Arintildeo-Irujo J Calbet A De la Calle P Velasco J Monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular 1ra parte Rev Esp Anestesiol Reanim 2010
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27 Miller R Eriksson L Fleisher L Wiener-Kronish J Young W Miller
Anestesia Seacuteptima edicioacuten Editorial Elsevier Barcelona Espantildea 2010
28 Butterworth J Mackey D Wasnick J Morgan and Mikhals Clinical
Anesthesiology Fifth edition McGraw Hill 2013
29 Andrade L Gracco R Paraacutelisis residual postoperatoria Revista
Brasilentildea de Anestesiologiacutea 2012 vol 62 num 3 439-450
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
Estimulacioacuten tetaacutenica en este patroacuten el estiacutemulo eleacutectrico se
administra por un periodo de 5 segundos obteniendo una respuesta
sostenida
Estiacutemulo postetaacutenico en esta modalidad se combina el empleo de
contraccioacuten uacutenica tras una estimulacioacuten tetaacutenica se emplea para
determinar la presencia de bloqueo neuromuscular intenso
Estimulacioacuten de doble raacutefaga se administran dos estiacutemulos
tetaacutenicos breves
225 Recuperacioacuten del bloqueo neuromuscular
Tras la administracioacuten de faacutermacos bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes hay que conseguir una recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular normal La recuperacioacuten de la relajacioacuten muscular causada
por bloqueantes neuromusculares no despolarizantes depende de varios
factores En primer lugar del aumento de la concentracioacuten de acetilcolina
en relacioacuten con la del relajante para superar el bloqueo neuromuscular
competitivo Aunque la neostigmina aumenta la concentracioacuten de
acetilcolina al final se debe eliminar el relajante muscular El aumento
relativo de la concentracioacuten de acetilcolina depende en primer lugar del
desplazamiento mantenido del relajante muscular desde la placa terminal
motora hasta la circulacioacuten central y de su posterior eliminacioacuten de la
sangre circulante de forma que no tiene libertad para desplazarse hacia la
hendidura sinaacuteptica En uacuteltimo teacutermino la recuperacioacuten depende de la
eliminacioacuten del bloqueante neuromuscular del organismo
Los bloqueantes neuromusculares se pueden eliminar a traveacutes de una serie
de mecanismos como la excrecioacuten sin cambios en la orina el metabolismo
hepaacutetico la hidroacutelisis enzimaacutetica y la degradacioacuten quiacutemica Aunque nunca
se ha analizado de forma especiacutefica varios grupos de investigadores han
descrito mediante la amplitud de paraacutemetros de recuperacioacuten una amplia
variabilidad entre los pacientes en cuanto a la recuperacioacuten espontaacutenea de
la funcioacuten neuromuscular
Varios factores ademaacutes de las enfermedades asociadas influyen sobre la
velocidad de recuperacioacuten espontaacutenea de la funcioacuten neuromuscular28
226 Antagonismo del bloqueo neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos
Se utilizan tres anticolinesteraacutesicos (la neostigmina la piridostigmina
y el edrofonio) como antagonistas del bloqueo neuromuscular
residual Ejercen su accioacuten principalmente mediante la inhibicioacuten de
la acetilcolinesterasa de forma que aumentan la concentracioacuten de
acetilcolina en la placa terminal motora Ademaacutes los
anticolinesteraacutesicos pueden aumentar la liberacioacuten de acetilcolina de
las terminaciones nerviosas presinaacutepticas bloquear los canales de
potasio neurales y ejercer un efecto agonista directo
El antagonismo del bloqueo neuromuscular no despolarizante
depende del tiempo La recuperacioacuten se produce a una velocidad
que depende ante todo de cinco factores 1) profundidad del bloqueo
cuando se administra el antagonista 2) anticolinesterasa
administrada 3) dosis de anticolinesterasa 4) velocidad de
recuperacioacuten espontaacutenea del bloqueo neuromuscular y 5)
concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio durante la reversioacuten
Cuando se antagonizan los niveles profundos del bloqueo
neuromuscular (un 10 de recuperacioacuten o una contraccioacuten como
respuesta a la estimulacioacuten de TOF) se deben administrar dosis
maacutes altas de anticolinesteraacutesicos y se debe dejar un tiempo
adecuado para que se produzca la recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular El tiempo necesario para recuperar una proporcioacuten
de TOF de 07 seraacuten unos 60 minutos con los faacutermacos bloqueantes
neuromusculares de accioacuten prolongada (pancuronio) y 30 minutos
para los de accioacuten intermedia (rocuronio) Para antagonizar grados
menores de bloqueo se pueden administrar dosis menores de
anticolinesteraacutesicos con una cantidad adicional si no se consigue la
recuperacioacuten adecuada en 10 minutos No es recomendable
administrar anticolinesterasa adicional cuando no se consigue
antagonizar e bloqueo residual con dosis maacuteximas de edrofonio (15
mgkg) neostigmina (70 ugkg) o piridostigmina (350 ugkg) Estas
dosis inhiben la acetilcolinesterasa por completo y si no consiguen
un antagonismo completo del bloqueo residual hay que buscar otra
causa probable para este antagonismo inadecuado29
Sugammadex primer agente selectivo aglutinante de relajante La
estructura tiene una cavidad hidroacutefoba y un exterior hidroacutefilo Las
interacciones hidroacutefobas atrapan el faacutermaco dentro de la cavidad lo
que se traduce en la formacioacuten de un complejo invitado-hueacutesped
hidrosoluble
El sugammadex ejerce su efecto formando complejos muy estrechos
en un cociente 11 con los bloqueantes neuromusculares
esteroideos (rocuronio gt vecuronio gt pancuronio) El complejo
hueacutesped-invitado existe en equilibrio con una velocidad de
asociacioacuten muy alta y una velocidad de disociacioacuten muy baja de
forma que el complejo es resistente Durante el bloqueo
neuromuscular inducido por rocuronio la administracioacuten intravenosa
de sugammadex causa la eliminacioacuten raacutepida de las moleacuteculas de
rocuronio libre del plasma lo que genera un gradiente de
concentracioacuten que favorece el desplazamiento de las moleacuteculas
restantes de rocuronio desde la unioacuten neuromuscular hasta el
plasma donde se encapsulan por las moleacuteculas de sugammadex
libres Estas moleacuteculas tambieacuten entran en los tejidos y forman
complejos con el rocuronio Por tanto el bloqueo neuromuscular del
rocuronio finaliza raacutepidamente por la difusioacuten de rocuronio desde la
unioacuten neuromuscular hasta el plasma El resultado es un incremento
de la concentracioacuten plasmaacutetica total de rocuronio (libre y ligado al
sugammadex) Por tanto el sugammadex se comporta como un
quelante sin efecto sobre la acetilcolinesterasa o cualquier sistema
receptor del organismo29
23 Definicioacuten de teacuterminos
Tren de cuatro (TOF) patroacuten de monitorizacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos grupo farmacoloacutegico que actuacutea inhibiendo la
funcioacuten de la enzima acetilcolinesterasa
Atracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Cisatracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Rocuronio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Neostigmina agente inhibidor de la acetilcolinesterasa
Clasificacioacuten ASA propuesta por el American Society of
Anesthesiologists para evaluar el estado funcional y el riesgo de los
pacientes
Receptor nicotiacutenico canales ioacutenicos colineacutergicos es decir que son
capaces de responder al mediador quiacutemico acetilcolina
Capacidad vital forzada es la capacidad maacutexima de captar y expulsar
aire en condiciones forzadas
Volumen corriente es el volumen de aire que circula entre una
inspiracioacuten y espiracioacuten normal sin realizar un esfuerzo adicional
Hidroacutelisis enzimaacutetica que se produce mediante un grupo de enzimas
llamadas hidrolasas las cuales ejercen un efecto cataliacutetico a traveacutes de la
ruptura de enlaces por agua
Quelante que tiene la propiedad de combinarse con los iones formando
complejos estables desprovistos de toxicidad y eliminables a traveacutes de
la orina
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis
La incidencia de bloqueo neuromuscular residual seriacutea alta en la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
32 Variables y su operacionalizacioacuten
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Bloqueo
neuromuscular
residual
Persistencia del
efecto de faacutermacos
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Relacioacuten T1T4 del
TOF
Nominal
Presente
Ausente
TOF lt 09
TOF gt 09
Registro de monitor
neuromuscular
Relajante
neuromuscular
Faacutermaco que
bloqueante del
receptor de
acetilcolina
Cuantitativa
Nuacutemero de dosis
administradas
Nominal
Dosis uacutenica
Dosis repetida
1
gt1
Hoja de registro de
anestesia
Reversioacuten de
bloqueo
neuromuscular
Empleo de faacutermacos
antagonistas de los
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Administracioacuten de
faacutermaco
anticolinesteraacutesico
Nominal
Presente
Ausente
Administracioacuten de
neostigmina
No administracioacuten de
neostigmina
Hoja de registro de
anestesia
Edad
Tiempo que ha vivido
una persona desde
su nacimiento
Cuantitativa
Nuacutemero de antildeos
cumplidos
Intervalo
Joven
Adulto
Adulto Mayor
18 ndash 25 antildeos
25 ndash 65 antildeos
gt65 antildeos
Historia Cliacutenica
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Hipotermia
Temperatura corporal
central menor de
36degC
Cualitativa
Temperatura
medida en grados
Celsius
Ordinal
Leve
Moderada
Severa
32 ndash 36 degC
28 ndash 32 degC
Menos de 28degC
Hoja de registro de
anestesia
Acidosis
Aumento de la
concentracioacuten de
hidrogeniones
Cualitativa
pH sanguiacuteneo
Nominal
Presente
Ausente
pH lt 735
pH gt 735
Resultado de
examen de anaacutelisis
de gases arteriales
Disfuncioacuten
renal
Incapacidad de los
rintildeones de filtrar
adecuadamente las
sustancias de
deshecho
Cualitativa
Depuracioacuten de
creatinina
Nominal
Presente
Ausente
lt 60 mlmin173m2
gt60 mlmin173m2
Historia Cliacutenica
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Tipo y disentildeo de la investigacioacuten
Tipo de investigacioacuten Cuantitativa
Disentildeo de investigacioacuten
Seguacuten la intervencioacuten Observacional
Seguacuten el alcance de los resultados Descriptivo
Seguacuten el nuacutemero de mediciones de las variables de estudio
Transversal
Seguacuten la planificacioacuten de la toma de datos Prospectivo
42 Disentildeo muestral
421 Poblacioacuten universo
Conjunto de pacientes que ingresen a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
422 Poblacioacuten de estudio
Pacientes mayores de 18 antildeos ingresados a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins tras haber
recibido anestesia general para cirugiacutea periodo de julio a diciembre de
2017
423 Tamantildeo de muestra
Se determinoacute una muestra representativa de 227 participantes teniendo
como criterios estadiacutesticos una poblacioacuten de estudio de 550 pacientes un
nivel de confianza de 95 y un margen de error de 5
424 Muestreo
El meacutetodo empleado para la identificacioacuten de los participan seraacute a traveacutes de
un muestreo propabiliacutestico de tipo aleatorio simple
425 Criterios de seleccioacuten
Criterios de inclusioacuten
Sujetos ingresados a la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Sujetos mayores de 18 antildeos
Pacientes que reciban anestesia general con empleo de relajantes
neuromusculares no despolarizantes
Pacientes sometidos a cirugiacutea electiva de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con llenado inadecuado de hoja de registro de anestesia en
la que no se especifican dosis de faacutermacos ni tiempos de
administracioacuten de los mismos
Pacientes con historia cliacutenica incompleta
Pacientes que presenten complicaciones durante la induccioacuten
mantenimiento o despertar de la anestesia
Pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica que sufrieron
complicaciones de tipo quiruacutergico durante el procedimiento
Pacientes que recibieron bloqueantes neuromusculares
despolarizantes de manera conjunta a los no despolarizantes
43 Procedimientos de recoleccioacuten de datos
Las fuentes de donde se obtendraacuten los datos requeridos para el estudio
seraacuten las hojas de registro de anestesia historia cliacutenica y registro de
monitoreo neuromuscular con patroacuten de tren de cuatro
Los datos seraacuten registrados en un formato disentildeado para la investigacioacuten
de acuerdo a los objetivos de la misma que incluye las variables
consignadas en la seccioacuten de operacionalizacioacuten de variables
44 Procesamiento y anaacutelisis de los datos
Una vez realizada la recogida de datos con el instrumento descrito
previamente se procederaacute a verificar que las entrevistas se hayan hecho
de acuerdo a lo establecido
Posterior a la evaluacioacuten de la calidad de los datos se realizaraacute la digitacioacuten
en una base de datos del programa estadiacutestico SPSS versioacuten 240
Asimismo una vez obtenidos los resultados con la valoracioacuten estadiacutestica
correspondiente se elaboraraacuten los graacuteficos de los resultados relevantes
45 Aspectos eacuteticos
Se tomaraacuten precauciones para resguardar la identidad de los individuos
estudiados aseguraacutendonos asiacute la conservacioacuten de su integridad ademaacutes
se garantizaraacute que su participacioacuten no sea usada en contra de ellos de
acuerdo con los principios establecidos el Reporte de Belmont
La intervencioacuten que se llevaraacute a cabo seraacute potencialmente beneficiosa para
los pacientes estudiados ya que determinaraacute la presencia de bloqueo
neuromuscular en ellos con lo cual podraacuten ser manejados de manera
oportuna ademaacutes de permitir obtener informacioacuten relevante para el estudio
La investigacioacuten se llevaraacute a cabo cuando se obtenga la aprobacioacuten y
autorizacioacuten por parte del Comiteacute de Eacutetica en Investigacioacuten del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
CRONOGRAMA
MES 2017 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
ACTIVIDAD MENSUAL
Presentacioacuten proyecto investigacioacuten
X
Investigacioacuten bibliograacutefica
X X X X X X X X X X X
Solicitud de realizacioacuten de estudio
X
Procedimiento X X X X X X X X X
Registro de informacioacuten en ficha
X X X X X X X X X
Anaacutelisis de la informacioacuten
X X
Revisioacuten de resultados X X
Elaboracioacuten del informe final
X X
Presentacioacuten de Trabajo de investigacioacuten
X
RECURSOS
1 Humanos
- Asesor de la investigacioacuten
- Metodoacutelogo
- Especialista en estilo
- Estadiacutestico
- Mecanoacutegrafo o digitador
- Revisor del informe final
2 Econoacutemicos
- Peculio personal
3 Fiacutesicos
- TOF-Watchreg
- Historias cliacutenicas
- Escritorio
- Computadora
- Internet
- Impresora
- Utileriacutea
- Software SPSS
Presupuesto
Rubro Detalle Monto
Asesoriacutea Metodoacutelogo 500
Estilo 500
Estadiacutestico 500
Utileriacutea TOF-Watchreg 1500
Papel 20
Tinta 100
Lapiceros 10
Laacutepices 10
Folder 30
Corrector 10
Borrador 10
Servicios Internet 300
Imprenta 300
Empaste 300
Mantenimiento Impresora 100
PC 100
TOTAL
4290
-
FUENTES BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Murphy GS Brull SJ ndash Residual neuromuscular block lessons
unlearned Part I definitions incidence and adverse physiologic effects
of residual neuromuscular block Anesth Analg 2010111120-128
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recovery room after vecuronium Br J Anesth 200884394-395
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199747502-511
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20051001840-1845
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Elderly Incidence and Clinical Implications Anesthesiology 2015
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7 Ariza F Dorado F Enriacutequez L Gonzaacuteles V Relajacioacuten residual
postoperatoria en la unidad de cuidados postanesteacutesicos de un hospital
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Anestesiologiacutea 2017 4515-21 ndash Vol 45 Nuacutemero 1
8 Barajas R Camarena J Castellanos A Determinacioacuten de la incidencia
de la paraacutelisis residual postanesteacutesica con el uso de agentes
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Vol 34 No 3
9 Chiguala E Paraacutelisis neuromuscular residual postoperatoria en la unidad
de recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Arzobispo Loayza
enero a marzo 2010 Act Per Anestesiol 2012208-12
10 Yu B Ouyang B Ge S Luo Y Incidence of postoperative residual
neuromuscular blockade after general anesthesia a prospective
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11 Aytac I Postaci A Aytac B Sacan O Survey of postoperative
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anesthesiologists Braz J Anesthesiol 2016 Jan-Feb66(1)55-62
12 Mari-Zapata D Aacutengeles R Aguirre C Bloqueo residual neuromuscular
en pacientes hospitalizados versus ambulatorios en la Unidad de
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nuacutemero 2 abril-junio 2016 pp97-105
13 Brueckmann B Sasaki N Grobara P Li MK Woo T Effects of
sugammadex on incidence of postoperative residual neuromuscular
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Nov115(5)743-51
14 Fortier LP McKeen D Turner K The RECITE Study A Canadian
Prospective Multicenter Study of the Incidence and Severity of Residual
Neuromuscular Blockade Anesth Analg 2015 Aug121(2)366-72
15 Osuna SG Gonzaacuteles A Paraacutelisis neuromuscular residual en la Unidad
de Cuidados Postanesteacutesiccos en pacientes sometidos a anestesia
general balanceada Archivos de Salud de Sinaloa 2015 Vol 9 Num 3
16 Piccioni F Mariani L Bogno L Rivetti I An acceleromyographic train-of-
four ratio of 10 reliably excludes respiratory muscle weakness after
major abdominal surgery a randomized double-blind study Can J
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17 Diacuteaz T Athiacutee J Martiacutenez V Reversioacuten satisfactoria y eficaz del bloqueo
neuromuscular residual Neostigmina versus sugammadex en pacientes
sometidos a rinoseptoplastia en el Hospital Aacutengeles Mocel Acta Meacutedica
Grupo Aacutengeles Volumen 12 No 4 octubre-diciembre 2014
18 Turhan Kara Ozgur Ozbagriacik Hacer Sebnem Turk Canan Tulay Isil
Sugammadex versus neostigmina en pacientes pediaacutetricos estudio
prospectivo y aleatorizado Brazilian Journal of Anesthesiology Volume
64 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 400-405
19 Armendaacuteriz-Buil I Lobato-Solores F Aguilera-Celorrio L Morros-Diacuteaz E
Residual neuromuscular block in type II diabetes mellitus after
rocuronium a prospective observational study Eur J Anaesthesiol 2014
Aug31(8)411-6
20 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Greenberg SB Shear T Vender JS
Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with
impaired clinical recovery Anesth Analg 2013 Jul117(1)133-41
21 Pietraszewski P Gaszyński T Residual neuromuscular block in elderly
patients after surgical procedures under general anaesthesia with
rocuronium Anaesthesiol Intensive Ther 2013 Apr-Jun45(2)77-81
22 Esteves S Martins M Barros F Canas M Vitor P Incidence of
postoperative residual neuromuscular blockade in the postanaesthesia
care unit an observational multicentre study in Portugal Eur J
Anaesthesiol 2013 May30(5)243-9
23 Kumar GV Nair AP Murthy HS Residual neuromuscular
blockade affects postoperative pulmonary function Anesthesiology 2012
Dec117(6)1234-44
24 Sauer M Stahn A Soltesz S Noeldge-Schomburg G Mencke T The
influence of residual neuromuscular block on the incidence of critical
respiratory events A randomised prospective placebo-controlled trial
Eur J Anaesthesiol 2011 Dec28(12)842-8
25 Silva H Mariacutea G Rojas C Carmen E Incidencia de paraacutelisis muscular
residual con el uso de relajantes musculares no despolarizantes de
duracioacuten intermedia Rev chil anest40(4)305-310
26 Arintildeo-Irujo J Calbet A De la Calle P Velasco J Monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular 1ra parte Rev Esp Anestesiol Reanim 2010
57 153-160
27 Miller R Eriksson L Fleisher L Wiener-Kronish J Young W Miller
Anestesia Seacuteptima edicioacuten Editorial Elsevier Barcelona Espantildea 2010
28 Butterworth J Mackey D Wasnick J Morgan and Mikhals Clinical
Anesthesiology Fifth edition McGraw Hill 2013
29 Andrade L Gracco R Paraacutelisis residual postoperatoria Revista
Brasilentildea de Anestesiologiacutea 2012 vol 62 num 3 439-450
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
variabilidad entre los pacientes en cuanto a la recuperacioacuten espontaacutenea de
la funcioacuten neuromuscular
Varios factores ademaacutes de las enfermedades asociadas influyen sobre la
velocidad de recuperacioacuten espontaacutenea de la funcioacuten neuromuscular28
226 Antagonismo del bloqueo neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos
Se utilizan tres anticolinesteraacutesicos (la neostigmina la piridostigmina
y el edrofonio) como antagonistas del bloqueo neuromuscular
residual Ejercen su accioacuten principalmente mediante la inhibicioacuten de
la acetilcolinesterasa de forma que aumentan la concentracioacuten de
acetilcolina en la placa terminal motora Ademaacutes los
anticolinesteraacutesicos pueden aumentar la liberacioacuten de acetilcolina de
las terminaciones nerviosas presinaacutepticas bloquear los canales de
potasio neurales y ejercer un efecto agonista directo
El antagonismo del bloqueo neuromuscular no despolarizante
depende del tiempo La recuperacioacuten se produce a una velocidad
que depende ante todo de cinco factores 1) profundidad del bloqueo
cuando se administra el antagonista 2) anticolinesterasa
administrada 3) dosis de anticolinesterasa 4) velocidad de
recuperacioacuten espontaacutenea del bloqueo neuromuscular y 5)
concentracioacuten de anesteacutesico inhalatorio durante la reversioacuten
Cuando se antagonizan los niveles profundos del bloqueo
neuromuscular (un 10 de recuperacioacuten o una contraccioacuten como
respuesta a la estimulacioacuten de TOF) se deben administrar dosis
maacutes altas de anticolinesteraacutesicos y se debe dejar un tiempo
adecuado para que se produzca la recuperacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular El tiempo necesario para recuperar una proporcioacuten
de TOF de 07 seraacuten unos 60 minutos con los faacutermacos bloqueantes
neuromusculares de accioacuten prolongada (pancuronio) y 30 minutos
para los de accioacuten intermedia (rocuronio) Para antagonizar grados
menores de bloqueo se pueden administrar dosis menores de
anticolinesteraacutesicos con una cantidad adicional si no se consigue la
recuperacioacuten adecuada en 10 minutos No es recomendable
administrar anticolinesterasa adicional cuando no se consigue
antagonizar e bloqueo residual con dosis maacuteximas de edrofonio (15
mgkg) neostigmina (70 ugkg) o piridostigmina (350 ugkg) Estas
dosis inhiben la acetilcolinesterasa por completo y si no consiguen
un antagonismo completo del bloqueo residual hay que buscar otra
causa probable para este antagonismo inadecuado29
Sugammadex primer agente selectivo aglutinante de relajante La
estructura tiene una cavidad hidroacutefoba y un exterior hidroacutefilo Las
interacciones hidroacutefobas atrapan el faacutermaco dentro de la cavidad lo
que se traduce en la formacioacuten de un complejo invitado-hueacutesped
hidrosoluble
El sugammadex ejerce su efecto formando complejos muy estrechos
en un cociente 11 con los bloqueantes neuromusculares
esteroideos (rocuronio gt vecuronio gt pancuronio) El complejo
hueacutesped-invitado existe en equilibrio con una velocidad de
asociacioacuten muy alta y una velocidad de disociacioacuten muy baja de
forma que el complejo es resistente Durante el bloqueo
neuromuscular inducido por rocuronio la administracioacuten intravenosa
de sugammadex causa la eliminacioacuten raacutepida de las moleacuteculas de
rocuronio libre del plasma lo que genera un gradiente de
concentracioacuten que favorece el desplazamiento de las moleacuteculas
restantes de rocuronio desde la unioacuten neuromuscular hasta el
plasma donde se encapsulan por las moleacuteculas de sugammadex
libres Estas moleacuteculas tambieacuten entran en los tejidos y forman
complejos con el rocuronio Por tanto el bloqueo neuromuscular del
rocuronio finaliza raacutepidamente por la difusioacuten de rocuronio desde la
unioacuten neuromuscular hasta el plasma El resultado es un incremento
de la concentracioacuten plasmaacutetica total de rocuronio (libre y ligado al
sugammadex) Por tanto el sugammadex se comporta como un
quelante sin efecto sobre la acetilcolinesterasa o cualquier sistema
receptor del organismo29
23 Definicioacuten de teacuterminos
Tren de cuatro (TOF) patroacuten de monitorizacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos grupo farmacoloacutegico que actuacutea inhibiendo la
funcioacuten de la enzima acetilcolinesterasa
Atracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Cisatracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Rocuronio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Neostigmina agente inhibidor de la acetilcolinesterasa
Clasificacioacuten ASA propuesta por el American Society of
Anesthesiologists para evaluar el estado funcional y el riesgo de los
pacientes
Receptor nicotiacutenico canales ioacutenicos colineacutergicos es decir que son
capaces de responder al mediador quiacutemico acetilcolina
Capacidad vital forzada es la capacidad maacutexima de captar y expulsar
aire en condiciones forzadas
Volumen corriente es el volumen de aire que circula entre una
inspiracioacuten y espiracioacuten normal sin realizar un esfuerzo adicional
Hidroacutelisis enzimaacutetica que se produce mediante un grupo de enzimas
llamadas hidrolasas las cuales ejercen un efecto cataliacutetico a traveacutes de la
ruptura de enlaces por agua
Quelante que tiene la propiedad de combinarse con los iones formando
complejos estables desprovistos de toxicidad y eliminables a traveacutes de
la orina
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis
La incidencia de bloqueo neuromuscular residual seriacutea alta en la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
32 Variables y su operacionalizacioacuten
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Bloqueo
neuromuscular
residual
Persistencia del
efecto de faacutermacos
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Relacioacuten T1T4 del
TOF
Nominal
Presente
Ausente
TOF lt 09
TOF gt 09
Registro de monitor
neuromuscular
Relajante
neuromuscular
Faacutermaco que
bloqueante del
receptor de
acetilcolina
Cuantitativa
Nuacutemero de dosis
administradas
Nominal
Dosis uacutenica
Dosis repetida
1
gt1
Hoja de registro de
anestesia
Reversioacuten de
bloqueo
neuromuscular
Empleo de faacutermacos
antagonistas de los
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Administracioacuten de
faacutermaco
anticolinesteraacutesico
Nominal
Presente
Ausente
Administracioacuten de
neostigmina
No administracioacuten de
neostigmina
Hoja de registro de
anestesia
Edad
Tiempo que ha vivido
una persona desde
su nacimiento
Cuantitativa
Nuacutemero de antildeos
cumplidos
Intervalo
Joven
Adulto
Adulto Mayor
18 ndash 25 antildeos
25 ndash 65 antildeos
gt65 antildeos
Historia Cliacutenica
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Hipotermia
Temperatura corporal
central menor de
36degC
Cualitativa
Temperatura
medida en grados
Celsius
Ordinal
Leve
Moderada
Severa
32 ndash 36 degC
28 ndash 32 degC
Menos de 28degC
Hoja de registro de
anestesia
Acidosis
Aumento de la
concentracioacuten de
hidrogeniones
Cualitativa
pH sanguiacuteneo
Nominal
Presente
Ausente
pH lt 735
pH gt 735
Resultado de
examen de anaacutelisis
de gases arteriales
Disfuncioacuten
renal
Incapacidad de los
rintildeones de filtrar
adecuadamente las
sustancias de
deshecho
Cualitativa
Depuracioacuten de
creatinina
Nominal
Presente
Ausente
lt 60 mlmin173m2
gt60 mlmin173m2
Historia Cliacutenica
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Tipo y disentildeo de la investigacioacuten
Tipo de investigacioacuten Cuantitativa
Disentildeo de investigacioacuten
Seguacuten la intervencioacuten Observacional
Seguacuten el alcance de los resultados Descriptivo
Seguacuten el nuacutemero de mediciones de las variables de estudio
Transversal
Seguacuten la planificacioacuten de la toma de datos Prospectivo
42 Disentildeo muestral
421 Poblacioacuten universo
Conjunto de pacientes que ingresen a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
422 Poblacioacuten de estudio
Pacientes mayores de 18 antildeos ingresados a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins tras haber
recibido anestesia general para cirugiacutea periodo de julio a diciembre de
2017
423 Tamantildeo de muestra
Se determinoacute una muestra representativa de 227 participantes teniendo
como criterios estadiacutesticos una poblacioacuten de estudio de 550 pacientes un
nivel de confianza de 95 y un margen de error de 5
424 Muestreo
El meacutetodo empleado para la identificacioacuten de los participan seraacute a traveacutes de
un muestreo propabiliacutestico de tipo aleatorio simple
425 Criterios de seleccioacuten
Criterios de inclusioacuten
Sujetos ingresados a la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Sujetos mayores de 18 antildeos
Pacientes que reciban anestesia general con empleo de relajantes
neuromusculares no despolarizantes
Pacientes sometidos a cirugiacutea electiva de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con llenado inadecuado de hoja de registro de anestesia en
la que no se especifican dosis de faacutermacos ni tiempos de
administracioacuten de los mismos
Pacientes con historia cliacutenica incompleta
Pacientes que presenten complicaciones durante la induccioacuten
mantenimiento o despertar de la anestesia
Pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica que sufrieron
complicaciones de tipo quiruacutergico durante el procedimiento
Pacientes que recibieron bloqueantes neuromusculares
despolarizantes de manera conjunta a los no despolarizantes
43 Procedimientos de recoleccioacuten de datos
Las fuentes de donde se obtendraacuten los datos requeridos para el estudio
seraacuten las hojas de registro de anestesia historia cliacutenica y registro de
monitoreo neuromuscular con patroacuten de tren de cuatro
Los datos seraacuten registrados en un formato disentildeado para la investigacioacuten
de acuerdo a los objetivos de la misma que incluye las variables
consignadas en la seccioacuten de operacionalizacioacuten de variables
44 Procesamiento y anaacutelisis de los datos
Una vez realizada la recogida de datos con el instrumento descrito
previamente se procederaacute a verificar que las entrevistas se hayan hecho
de acuerdo a lo establecido
Posterior a la evaluacioacuten de la calidad de los datos se realizaraacute la digitacioacuten
en una base de datos del programa estadiacutestico SPSS versioacuten 240
Asimismo una vez obtenidos los resultados con la valoracioacuten estadiacutestica
correspondiente se elaboraraacuten los graacuteficos de los resultados relevantes
45 Aspectos eacuteticos
Se tomaraacuten precauciones para resguardar la identidad de los individuos
estudiados aseguraacutendonos asiacute la conservacioacuten de su integridad ademaacutes
se garantizaraacute que su participacioacuten no sea usada en contra de ellos de
acuerdo con los principios establecidos el Reporte de Belmont
La intervencioacuten que se llevaraacute a cabo seraacute potencialmente beneficiosa para
los pacientes estudiados ya que determinaraacute la presencia de bloqueo
neuromuscular en ellos con lo cual podraacuten ser manejados de manera
oportuna ademaacutes de permitir obtener informacioacuten relevante para el estudio
La investigacioacuten se llevaraacute a cabo cuando se obtenga la aprobacioacuten y
autorizacioacuten por parte del Comiteacute de Eacutetica en Investigacioacuten del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
CRONOGRAMA
MES 2017 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
ACTIVIDAD MENSUAL
Presentacioacuten proyecto investigacioacuten
X
Investigacioacuten bibliograacutefica
X X X X X X X X X X X
Solicitud de realizacioacuten de estudio
X
Procedimiento X X X X X X X X X
Registro de informacioacuten en ficha
X X X X X X X X X
Anaacutelisis de la informacioacuten
X X
Revisioacuten de resultados X X
Elaboracioacuten del informe final
X X
Presentacioacuten de Trabajo de investigacioacuten
X
RECURSOS
1 Humanos
- Asesor de la investigacioacuten
- Metodoacutelogo
- Especialista en estilo
- Estadiacutestico
- Mecanoacutegrafo o digitador
- Revisor del informe final
2 Econoacutemicos
- Peculio personal
3 Fiacutesicos
- TOF-Watchreg
- Historias cliacutenicas
- Escritorio
- Computadora
- Internet
- Impresora
- Utileriacutea
- Software SPSS
Presupuesto
Rubro Detalle Monto
Asesoriacutea Metodoacutelogo 500
Estilo 500
Estadiacutestico 500
Utileriacutea TOF-Watchreg 1500
Papel 20
Tinta 100
Lapiceros 10
Laacutepices 10
Folder 30
Corrector 10
Borrador 10
Servicios Internet 300
Imprenta 300
Empaste 300
Mantenimiento Impresora 100
PC 100
TOTAL
4290
-
FUENTES BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Murphy GS Brull SJ ndash Residual neuromuscular block lessons
unlearned Part I definitions incidence and adverse physiologic effects
of residual neuromuscular block Anesth Analg 2010111120-128
2 Baillard C Gehan G Reboul-Marty J Residual curarization in the
recovery room after vecuronium Br J Anesth 200884394-395
3 Oliveira A Bastos C Serafi m M Avaliacao do bloqueio neuromuscular
residual na sala de recuperacao pos-anestesica Rev Bras Anestesiol
199747502-511
4 Murphy GS Szokol JW Marymont JH Franklin M Avram MJ Vender
JS Residual paralysis at the time of tracheal extubation Anesth amp Analg
20051001840-1845
5 Norton M Xaraacute D Parente D Barbosa M Abelha FJ
Residual neuromuscular block as a risk factor for critical respiratory
events in the post anesthesia care unit Rev Esp Anestesiol
Reanim 2013 Apr60(4)190-6
6 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Residual Neuromuscular Block in the
Elderly Incidence and Clinical Implications Anesthesiology 2015
Dec123(6)1322-36
7 Ariza F Dorado F Enriacutequez L Gonzaacuteles V Relajacioacuten residual
postoperatoria en la unidad de cuidados postanesteacutesicos de un hospital
universitario estudio de corte transversal Revista Colombiana de
Anestesiologiacutea 2017 4515-21 ndash Vol 45 Nuacutemero 1
8 Barajas R Camarena J Castellanos A Determinacioacuten de la incidencia
de la paraacutelisis residual postanesteacutesica con el uso de agentes
bloqueadores neuromusculares en Meacutexico Rev Mex Anestesiol 2011
Vol 34 No 3
9 Chiguala E Paraacutelisis neuromuscular residual postoperatoria en la unidad
de recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Arzobispo Loayza
enero a marzo 2010 Act Per Anestesiol 2012208-12
10 Yu B Ouyang B Ge S Luo Y Incidence of postoperative residual
neuromuscular blockade after general anesthesia a prospective
multicenter anesthetist-blind observational study Curr Med Res
Opin 201632(1)1-9
11 Aytac I Postaci A Aytac B Sacan O Survey of postoperative
residual curarization acute respiratory events and approach of
anesthesiologists Braz J Anesthesiol 2016 Jan-Feb66(1)55-62
12 Mari-Zapata D Aacutengeles R Aguirre C Bloqueo residual neuromuscular
en pacientes hospitalizados versus ambulatorios en la Unidad de
Cuidados Postanesteacutesicos Revista Mexicana de Anestesiologiacutea vol 39
nuacutemero 2 abril-junio 2016 pp97-105
13 Brueckmann B Sasaki N Grobara P Li MK Woo T Effects of
sugammadex on incidence of postoperative residual neuromuscular
blockade a randomized controlled study Br J Anaesth 2015
Nov115(5)743-51
14 Fortier LP McKeen D Turner K The RECITE Study A Canadian
Prospective Multicenter Study of the Incidence and Severity of Residual
Neuromuscular Blockade Anesth Analg 2015 Aug121(2)366-72
15 Osuna SG Gonzaacuteles A Paraacutelisis neuromuscular residual en la Unidad
de Cuidados Postanesteacutesiccos en pacientes sometidos a anestesia
general balanceada Archivos de Salud de Sinaloa 2015 Vol 9 Num 3
16 Piccioni F Mariani L Bogno L Rivetti I An acceleromyographic train-of-
four ratio of 10 reliably excludes respiratory muscle weakness after
major abdominal surgery a randomized double-blind study Can J
Anaesth 2014 Jul61(7)641-9
17 Diacuteaz T Athiacutee J Martiacutenez V Reversioacuten satisfactoria y eficaz del bloqueo
neuromuscular residual Neostigmina versus sugammadex en pacientes
sometidos a rinoseptoplastia en el Hospital Aacutengeles Mocel Acta Meacutedica
Grupo Aacutengeles Volumen 12 No 4 octubre-diciembre 2014
18 Turhan Kara Ozgur Ozbagriacik Hacer Sebnem Turk Canan Tulay Isil
Sugammadex versus neostigmina en pacientes pediaacutetricos estudio
prospectivo y aleatorizado Brazilian Journal of Anesthesiology Volume
64 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 400-405
19 Armendaacuteriz-Buil I Lobato-Solores F Aguilera-Celorrio L Morros-Diacuteaz E
Residual neuromuscular block in type II diabetes mellitus after
rocuronium a prospective observational study Eur J Anaesthesiol 2014
Aug31(8)411-6
20 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Greenberg SB Shear T Vender JS
Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with
impaired clinical recovery Anesth Analg 2013 Jul117(1)133-41
21 Pietraszewski P Gaszyński T Residual neuromuscular block in elderly
patients after surgical procedures under general anaesthesia with
rocuronium Anaesthesiol Intensive Ther 2013 Apr-Jun45(2)77-81
22 Esteves S Martins M Barros F Canas M Vitor P Incidence of
postoperative residual neuromuscular blockade in the postanaesthesia
care unit an observational multicentre study in Portugal Eur J
Anaesthesiol 2013 May30(5)243-9
23 Kumar GV Nair AP Murthy HS Residual neuromuscular
blockade affects postoperative pulmonary function Anesthesiology 2012
Dec117(6)1234-44
24 Sauer M Stahn A Soltesz S Noeldge-Schomburg G Mencke T The
influence of residual neuromuscular block on the incidence of critical
respiratory events A randomised prospective placebo-controlled trial
Eur J Anaesthesiol 2011 Dec28(12)842-8
25 Silva H Mariacutea G Rojas C Carmen E Incidencia de paraacutelisis muscular
residual con el uso de relajantes musculares no despolarizantes de
duracioacuten intermedia Rev chil anest40(4)305-310
26 Arintildeo-Irujo J Calbet A De la Calle P Velasco J Monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular 1ra parte Rev Esp Anestesiol Reanim 2010
57 153-160
27 Miller R Eriksson L Fleisher L Wiener-Kronish J Young W Miller
Anestesia Seacuteptima edicioacuten Editorial Elsevier Barcelona Espantildea 2010
28 Butterworth J Mackey D Wasnick J Morgan and Mikhals Clinical
Anesthesiology Fifth edition McGraw Hill 2013
29 Andrade L Gracco R Paraacutelisis residual postoperatoria Revista
Brasilentildea de Anestesiologiacutea 2012 vol 62 num 3 439-450
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
recuperacioacuten adecuada en 10 minutos No es recomendable
administrar anticolinesterasa adicional cuando no se consigue
antagonizar e bloqueo residual con dosis maacuteximas de edrofonio (15
mgkg) neostigmina (70 ugkg) o piridostigmina (350 ugkg) Estas
dosis inhiben la acetilcolinesterasa por completo y si no consiguen
un antagonismo completo del bloqueo residual hay que buscar otra
causa probable para este antagonismo inadecuado29
Sugammadex primer agente selectivo aglutinante de relajante La
estructura tiene una cavidad hidroacutefoba y un exterior hidroacutefilo Las
interacciones hidroacutefobas atrapan el faacutermaco dentro de la cavidad lo
que se traduce en la formacioacuten de un complejo invitado-hueacutesped
hidrosoluble
El sugammadex ejerce su efecto formando complejos muy estrechos
en un cociente 11 con los bloqueantes neuromusculares
esteroideos (rocuronio gt vecuronio gt pancuronio) El complejo
hueacutesped-invitado existe en equilibrio con una velocidad de
asociacioacuten muy alta y una velocidad de disociacioacuten muy baja de
forma que el complejo es resistente Durante el bloqueo
neuromuscular inducido por rocuronio la administracioacuten intravenosa
de sugammadex causa la eliminacioacuten raacutepida de las moleacuteculas de
rocuronio libre del plasma lo que genera un gradiente de
concentracioacuten que favorece el desplazamiento de las moleacuteculas
restantes de rocuronio desde la unioacuten neuromuscular hasta el
plasma donde se encapsulan por las moleacuteculas de sugammadex
libres Estas moleacuteculas tambieacuten entran en los tejidos y forman
complejos con el rocuronio Por tanto el bloqueo neuromuscular del
rocuronio finaliza raacutepidamente por la difusioacuten de rocuronio desde la
unioacuten neuromuscular hasta el plasma El resultado es un incremento
de la concentracioacuten plasmaacutetica total de rocuronio (libre y ligado al
sugammadex) Por tanto el sugammadex se comporta como un
quelante sin efecto sobre la acetilcolinesterasa o cualquier sistema
receptor del organismo29
23 Definicioacuten de teacuterminos
Tren de cuatro (TOF) patroacuten de monitorizacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos grupo farmacoloacutegico que actuacutea inhibiendo la
funcioacuten de la enzima acetilcolinesterasa
Atracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Cisatracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Rocuronio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Neostigmina agente inhibidor de la acetilcolinesterasa
Clasificacioacuten ASA propuesta por el American Society of
Anesthesiologists para evaluar el estado funcional y el riesgo de los
pacientes
Receptor nicotiacutenico canales ioacutenicos colineacutergicos es decir que son
capaces de responder al mediador quiacutemico acetilcolina
Capacidad vital forzada es la capacidad maacutexima de captar y expulsar
aire en condiciones forzadas
Volumen corriente es el volumen de aire que circula entre una
inspiracioacuten y espiracioacuten normal sin realizar un esfuerzo adicional
Hidroacutelisis enzimaacutetica que se produce mediante un grupo de enzimas
llamadas hidrolasas las cuales ejercen un efecto cataliacutetico a traveacutes de la
ruptura de enlaces por agua
Quelante que tiene la propiedad de combinarse con los iones formando
complejos estables desprovistos de toxicidad y eliminables a traveacutes de
la orina
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis
La incidencia de bloqueo neuromuscular residual seriacutea alta en la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
32 Variables y su operacionalizacioacuten
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Bloqueo
neuromuscular
residual
Persistencia del
efecto de faacutermacos
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Relacioacuten T1T4 del
TOF
Nominal
Presente
Ausente
TOF lt 09
TOF gt 09
Registro de monitor
neuromuscular
Relajante
neuromuscular
Faacutermaco que
bloqueante del
receptor de
acetilcolina
Cuantitativa
Nuacutemero de dosis
administradas
Nominal
Dosis uacutenica
Dosis repetida
1
gt1
Hoja de registro de
anestesia
Reversioacuten de
bloqueo
neuromuscular
Empleo de faacutermacos
antagonistas de los
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Administracioacuten de
faacutermaco
anticolinesteraacutesico
Nominal
Presente
Ausente
Administracioacuten de
neostigmina
No administracioacuten de
neostigmina
Hoja de registro de
anestesia
Edad
Tiempo que ha vivido
una persona desde
su nacimiento
Cuantitativa
Nuacutemero de antildeos
cumplidos
Intervalo
Joven
Adulto
Adulto Mayor
18 ndash 25 antildeos
25 ndash 65 antildeos
gt65 antildeos
Historia Cliacutenica
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Hipotermia
Temperatura corporal
central menor de
36degC
Cualitativa
Temperatura
medida en grados
Celsius
Ordinal
Leve
Moderada
Severa
32 ndash 36 degC
28 ndash 32 degC
Menos de 28degC
Hoja de registro de
anestesia
Acidosis
Aumento de la
concentracioacuten de
hidrogeniones
Cualitativa
pH sanguiacuteneo
Nominal
Presente
Ausente
pH lt 735
pH gt 735
Resultado de
examen de anaacutelisis
de gases arteriales
Disfuncioacuten
renal
Incapacidad de los
rintildeones de filtrar
adecuadamente las
sustancias de
deshecho
Cualitativa
Depuracioacuten de
creatinina
Nominal
Presente
Ausente
lt 60 mlmin173m2
gt60 mlmin173m2
Historia Cliacutenica
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Tipo y disentildeo de la investigacioacuten
Tipo de investigacioacuten Cuantitativa
Disentildeo de investigacioacuten
Seguacuten la intervencioacuten Observacional
Seguacuten el alcance de los resultados Descriptivo
Seguacuten el nuacutemero de mediciones de las variables de estudio
Transversal
Seguacuten la planificacioacuten de la toma de datos Prospectivo
42 Disentildeo muestral
421 Poblacioacuten universo
Conjunto de pacientes que ingresen a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
422 Poblacioacuten de estudio
Pacientes mayores de 18 antildeos ingresados a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins tras haber
recibido anestesia general para cirugiacutea periodo de julio a diciembre de
2017
423 Tamantildeo de muestra
Se determinoacute una muestra representativa de 227 participantes teniendo
como criterios estadiacutesticos una poblacioacuten de estudio de 550 pacientes un
nivel de confianza de 95 y un margen de error de 5
424 Muestreo
El meacutetodo empleado para la identificacioacuten de los participan seraacute a traveacutes de
un muestreo propabiliacutestico de tipo aleatorio simple
425 Criterios de seleccioacuten
Criterios de inclusioacuten
Sujetos ingresados a la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Sujetos mayores de 18 antildeos
Pacientes que reciban anestesia general con empleo de relajantes
neuromusculares no despolarizantes
Pacientes sometidos a cirugiacutea electiva de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con llenado inadecuado de hoja de registro de anestesia en
la que no se especifican dosis de faacutermacos ni tiempos de
administracioacuten de los mismos
Pacientes con historia cliacutenica incompleta
Pacientes que presenten complicaciones durante la induccioacuten
mantenimiento o despertar de la anestesia
Pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica que sufrieron
complicaciones de tipo quiruacutergico durante el procedimiento
Pacientes que recibieron bloqueantes neuromusculares
despolarizantes de manera conjunta a los no despolarizantes
43 Procedimientos de recoleccioacuten de datos
Las fuentes de donde se obtendraacuten los datos requeridos para el estudio
seraacuten las hojas de registro de anestesia historia cliacutenica y registro de
monitoreo neuromuscular con patroacuten de tren de cuatro
Los datos seraacuten registrados en un formato disentildeado para la investigacioacuten
de acuerdo a los objetivos de la misma que incluye las variables
consignadas en la seccioacuten de operacionalizacioacuten de variables
44 Procesamiento y anaacutelisis de los datos
Una vez realizada la recogida de datos con el instrumento descrito
previamente se procederaacute a verificar que las entrevistas se hayan hecho
de acuerdo a lo establecido
Posterior a la evaluacioacuten de la calidad de los datos se realizaraacute la digitacioacuten
en una base de datos del programa estadiacutestico SPSS versioacuten 240
Asimismo una vez obtenidos los resultados con la valoracioacuten estadiacutestica
correspondiente se elaboraraacuten los graacuteficos de los resultados relevantes
45 Aspectos eacuteticos
Se tomaraacuten precauciones para resguardar la identidad de los individuos
estudiados aseguraacutendonos asiacute la conservacioacuten de su integridad ademaacutes
se garantizaraacute que su participacioacuten no sea usada en contra de ellos de
acuerdo con los principios establecidos el Reporte de Belmont
La intervencioacuten que se llevaraacute a cabo seraacute potencialmente beneficiosa para
los pacientes estudiados ya que determinaraacute la presencia de bloqueo
neuromuscular en ellos con lo cual podraacuten ser manejados de manera
oportuna ademaacutes de permitir obtener informacioacuten relevante para el estudio
La investigacioacuten se llevaraacute a cabo cuando se obtenga la aprobacioacuten y
autorizacioacuten por parte del Comiteacute de Eacutetica en Investigacioacuten del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
CRONOGRAMA
MES 2017 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
ACTIVIDAD MENSUAL
Presentacioacuten proyecto investigacioacuten
X
Investigacioacuten bibliograacutefica
X X X X X X X X X X X
Solicitud de realizacioacuten de estudio
X
Procedimiento X X X X X X X X X
Registro de informacioacuten en ficha
X X X X X X X X X
Anaacutelisis de la informacioacuten
X X
Revisioacuten de resultados X X
Elaboracioacuten del informe final
X X
Presentacioacuten de Trabajo de investigacioacuten
X
RECURSOS
1 Humanos
- Asesor de la investigacioacuten
- Metodoacutelogo
- Especialista en estilo
- Estadiacutestico
- Mecanoacutegrafo o digitador
- Revisor del informe final
2 Econoacutemicos
- Peculio personal
3 Fiacutesicos
- TOF-Watchreg
- Historias cliacutenicas
- Escritorio
- Computadora
- Internet
- Impresora
- Utileriacutea
- Software SPSS
Presupuesto
Rubro Detalle Monto
Asesoriacutea Metodoacutelogo 500
Estilo 500
Estadiacutestico 500
Utileriacutea TOF-Watchreg 1500
Papel 20
Tinta 100
Lapiceros 10
Laacutepices 10
Folder 30
Corrector 10
Borrador 10
Servicios Internet 300
Imprenta 300
Empaste 300
Mantenimiento Impresora 100
PC 100
TOTAL
4290
-
FUENTES BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Murphy GS Brull SJ ndash Residual neuromuscular block lessons
unlearned Part I definitions incidence and adverse physiologic effects
of residual neuromuscular block Anesth Analg 2010111120-128
2 Baillard C Gehan G Reboul-Marty J Residual curarization in the
recovery room after vecuronium Br J Anesth 200884394-395
3 Oliveira A Bastos C Serafi m M Avaliacao do bloqueio neuromuscular
residual na sala de recuperacao pos-anestesica Rev Bras Anestesiol
199747502-511
4 Murphy GS Szokol JW Marymont JH Franklin M Avram MJ Vender
JS Residual paralysis at the time of tracheal extubation Anesth amp Analg
20051001840-1845
5 Norton M Xaraacute D Parente D Barbosa M Abelha FJ
Residual neuromuscular block as a risk factor for critical respiratory
events in the post anesthesia care unit Rev Esp Anestesiol
Reanim 2013 Apr60(4)190-6
6 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Residual Neuromuscular Block in the
Elderly Incidence and Clinical Implications Anesthesiology 2015
Dec123(6)1322-36
7 Ariza F Dorado F Enriacutequez L Gonzaacuteles V Relajacioacuten residual
postoperatoria en la unidad de cuidados postanesteacutesicos de un hospital
universitario estudio de corte transversal Revista Colombiana de
Anestesiologiacutea 2017 4515-21 ndash Vol 45 Nuacutemero 1
8 Barajas R Camarena J Castellanos A Determinacioacuten de la incidencia
de la paraacutelisis residual postanesteacutesica con el uso de agentes
bloqueadores neuromusculares en Meacutexico Rev Mex Anestesiol 2011
Vol 34 No 3
9 Chiguala E Paraacutelisis neuromuscular residual postoperatoria en la unidad
de recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Arzobispo Loayza
enero a marzo 2010 Act Per Anestesiol 2012208-12
10 Yu B Ouyang B Ge S Luo Y Incidence of postoperative residual
neuromuscular blockade after general anesthesia a prospective
multicenter anesthetist-blind observational study Curr Med Res
Opin 201632(1)1-9
11 Aytac I Postaci A Aytac B Sacan O Survey of postoperative
residual curarization acute respiratory events and approach of
anesthesiologists Braz J Anesthesiol 2016 Jan-Feb66(1)55-62
12 Mari-Zapata D Aacutengeles R Aguirre C Bloqueo residual neuromuscular
en pacientes hospitalizados versus ambulatorios en la Unidad de
Cuidados Postanesteacutesicos Revista Mexicana de Anestesiologiacutea vol 39
nuacutemero 2 abril-junio 2016 pp97-105
13 Brueckmann B Sasaki N Grobara P Li MK Woo T Effects of
sugammadex on incidence of postoperative residual neuromuscular
blockade a randomized controlled study Br J Anaesth 2015
Nov115(5)743-51
14 Fortier LP McKeen D Turner K The RECITE Study A Canadian
Prospective Multicenter Study of the Incidence and Severity of Residual
Neuromuscular Blockade Anesth Analg 2015 Aug121(2)366-72
15 Osuna SG Gonzaacuteles A Paraacutelisis neuromuscular residual en la Unidad
de Cuidados Postanesteacutesiccos en pacientes sometidos a anestesia
general balanceada Archivos de Salud de Sinaloa 2015 Vol 9 Num 3
16 Piccioni F Mariani L Bogno L Rivetti I An acceleromyographic train-of-
four ratio of 10 reliably excludes respiratory muscle weakness after
major abdominal surgery a randomized double-blind study Can J
Anaesth 2014 Jul61(7)641-9
17 Diacuteaz T Athiacutee J Martiacutenez V Reversioacuten satisfactoria y eficaz del bloqueo
neuromuscular residual Neostigmina versus sugammadex en pacientes
sometidos a rinoseptoplastia en el Hospital Aacutengeles Mocel Acta Meacutedica
Grupo Aacutengeles Volumen 12 No 4 octubre-diciembre 2014
18 Turhan Kara Ozgur Ozbagriacik Hacer Sebnem Turk Canan Tulay Isil
Sugammadex versus neostigmina en pacientes pediaacutetricos estudio
prospectivo y aleatorizado Brazilian Journal of Anesthesiology Volume
64 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 400-405
19 Armendaacuteriz-Buil I Lobato-Solores F Aguilera-Celorrio L Morros-Diacuteaz E
Residual neuromuscular block in type II diabetes mellitus after
rocuronium a prospective observational study Eur J Anaesthesiol 2014
Aug31(8)411-6
20 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Greenberg SB Shear T Vender JS
Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with
impaired clinical recovery Anesth Analg 2013 Jul117(1)133-41
21 Pietraszewski P Gaszyński T Residual neuromuscular block in elderly
patients after surgical procedures under general anaesthesia with
rocuronium Anaesthesiol Intensive Ther 2013 Apr-Jun45(2)77-81
22 Esteves S Martins M Barros F Canas M Vitor P Incidence of
postoperative residual neuromuscular blockade in the postanaesthesia
care unit an observational multicentre study in Portugal Eur J
Anaesthesiol 2013 May30(5)243-9
23 Kumar GV Nair AP Murthy HS Residual neuromuscular
blockade affects postoperative pulmonary function Anesthesiology 2012
Dec117(6)1234-44
24 Sauer M Stahn A Soltesz S Noeldge-Schomburg G Mencke T The
influence of residual neuromuscular block on the incidence of critical
respiratory events A randomised prospective placebo-controlled trial
Eur J Anaesthesiol 2011 Dec28(12)842-8
25 Silva H Mariacutea G Rojas C Carmen E Incidencia de paraacutelisis muscular
residual con el uso de relajantes musculares no despolarizantes de
duracioacuten intermedia Rev chil anest40(4)305-310
26 Arintildeo-Irujo J Calbet A De la Calle P Velasco J Monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular 1ra parte Rev Esp Anestesiol Reanim 2010
57 153-160
27 Miller R Eriksson L Fleisher L Wiener-Kronish J Young W Miller
Anestesia Seacuteptima edicioacuten Editorial Elsevier Barcelona Espantildea 2010
28 Butterworth J Mackey D Wasnick J Morgan and Mikhals Clinical
Anesthesiology Fifth edition McGraw Hill 2013
29 Andrade L Gracco R Paraacutelisis residual postoperatoria Revista
Brasilentildea de Anestesiologiacutea 2012 vol 62 num 3 439-450
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
23 Definicioacuten de teacuterminos
Tren de cuatro (TOF) patroacuten de monitorizacioacuten de la funcioacuten
neuromuscular
Anticolinesteraacutesicos grupo farmacoloacutegico que actuacutea inhibiendo la
funcioacuten de la enzima acetilcolinesterasa
Atracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Cisatracurio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Rocuronio bloqueador neuromuscular no despolarizante de accioacuten
intermedia
Neostigmina agente inhibidor de la acetilcolinesterasa
Clasificacioacuten ASA propuesta por el American Society of
Anesthesiologists para evaluar el estado funcional y el riesgo de los
pacientes
Receptor nicotiacutenico canales ioacutenicos colineacutergicos es decir que son
capaces de responder al mediador quiacutemico acetilcolina
Capacidad vital forzada es la capacidad maacutexima de captar y expulsar
aire en condiciones forzadas
Volumen corriente es el volumen de aire que circula entre una
inspiracioacuten y espiracioacuten normal sin realizar un esfuerzo adicional
Hidroacutelisis enzimaacutetica que se produce mediante un grupo de enzimas
llamadas hidrolasas las cuales ejercen un efecto cataliacutetico a traveacutes de la
ruptura de enlaces por agua
Quelante que tiene la propiedad de combinarse con los iones formando
complejos estables desprovistos de toxicidad y eliminables a traveacutes de
la orina
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis
La incidencia de bloqueo neuromuscular residual seriacutea alta en la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
32 Variables y su operacionalizacioacuten
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Bloqueo
neuromuscular
residual
Persistencia del
efecto de faacutermacos
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Relacioacuten T1T4 del
TOF
Nominal
Presente
Ausente
TOF lt 09
TOF gt 09
Registro de monitor
neuromuscular
Relajante
neuromuscular
Faacutermaco que
bloqueante del
receptor de
acetilcolina
Cuantitativa
Nuacutemero de dosis
administradas
Nominal
Dosis uacutenica
Dosis repetida
1
gt1
Hoja de registro de
anestesia
Reversioacuten de
bloqueo
neuromuscular
Empleo de faacutermacos
antagonistas de los
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Administracioacuten de
faacutermaco
anticolinesteraacutesico
Nominal
Presente
Ausente
Administracioacuten de
neostigmina
No administracioacuten de
neostigmina
Hoja de registro de
anestesia
Edad
Tiempo que ha vivido
una persona desde
su nacimiento
Cuantitativa
Nuacutemero de antildeos
cumplidos
Intervalo
Joven
Adulto
Adulto Mayor
18 ndash 25 antildeos
25 ndash 65 antildeos
gt65 antildeos
Historia Cliacutenica
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Hipotermia
Temperatura corporal
central menor de
36degC
Cualitativa
Temperatura
medida en grados
Celsius
Ordinal
Leve
Moderada
Severa
32 ndash 36 degC
28 ndash 32 degC
Menos de 28degC
Hoja de registro de
anestesia
Acidosis
Aumento de la
concentracioacuten de
hidrogeniones
Cualitativa
pH sanguiacuteneo
Nominal
Presente
Ausente
pH lt 735
pH gt 735
Resultado de
examen de anaacutelisis
de gases arteriales
Disfuncioacuten
renal
Incapacidad de los
rintildeones de filtrar
adecuadamente las
sustancias de
deshecho
Cualitativa
Depuracioacuten de
creatinina
Nominal
Presente
Ausente
lt 60 mlmin173m2
gt60 mlmin173m2
Historia Cliacutenica
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Tipo y disentildeo de la investigacioacuten
Tipo de investigacioacuten Cuantitativa
Disentildeo de investigacioacuten
Seguacuten la intervencioacuten Observacional
Seguacuten el alcance de los resultados Descriptivo
Seguacuten el nuacutemero de mediciones de las variables de estudio
Transversal
Seguacuten la planificacioacuten de la toma de datos Prospectivo
42 Disentildeo muestral
421 Poblacioacuten universo
Conjunto de pacientes que ingresen a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
422 Poblacioacuten de estudio
Pacientes mayores de 18 antildeos ingresados a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins tras haber
recibido anestesia general para cirugiacutea periodo de julio a diciembre de
2017
423 Tamantildeo de muestra
Se determinoacute una muestra representativa de 227 participantes teniendo
como criterios estadiacutesticos una poblacioacuten de estudio de 550 pacientes un
nivel de confianza de 95 y un margen de error de 5
424 Muestreo
El meacutetodo empleado para la identificacioacuten de los participan seraacute a traveacutes de
un muestreo propabiliacutestico de tipo aleatorio simple
425 Criterios de seleccioacuten
Criterios de inclusioacuten
Sujetos ingresados a la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Sujetos mayores de 18 antildeos
Pacientes que reciban anestesia general con empleo de relajantes
neuromusculares no despolarizantes
Pacientes sometidos a cirugiacutea electiva de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con llenado inadecuado de hoja de registro de anestesia en
la que no se especifican dosis de faacutermacos ni tiempos de
administracioacuten de los mismos
Pacientes con historia cliacutenica incompleta
Pacientes que presenten complicaciones durante la induccioacuten
mantenimiento o despertar de la anestesia
Pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica que sufrieron
complicaciones de tipo quiruacutergico durante el procedimiento
Pacientes que recibieron bloqueantes neuromusculares
despolarizantes de manera conjunta a los no despolarizantes
43 Procedimientos de recoleccioacuten de datos
Las fuentes de donde se obtendraacuten los datos requeridos para el estudio
seraacuten las hojas de registro de anestesia historia cliacutenica y registro de
monitoreo neuromuscular con patroacuten de tren de cuatro
Los datos seraacuten registrados en un formato disentildeado para la investigacioacuten
de acuerdo a los objetivos de la misma que incluye las variables
consignadas en la seccioacuten de operacionalizacioacuten de variables
44 Procesamiento y anaacutelisis de los datos
Una vez realizada la recogida de datos con el instrumento descrito
previamente se procederaacute a verificar que las entrevistas se hayan hecho
de acuerdo a lo establecido
Posterior a la evaluacioacuten de la calidad de los datos se realizaraacute la digitacioacuten
en una base de datos del programa estadiacutestico SPSS versioacuten 240
Asimismo una vez obtenidos los resultados con la valoracioacuten estadiacutestica
correspondiente se elaboraraacuten los graacuteficos de los resultados relevantes
45 Aspectos eacuteticos
Se tomaraacuten precauciones para resguardar la identidad de los individuos
estudiados aseguraacutendonos asiacute la conservacioacuten de su integridad ademaacutes
se garantizaraacute que su participacioacuten no sea usada en contra de ellos de
acuerdo con los principios establecidos el Reporte de Belmont
La intervencioacuten que se llevaraacute a cabo seraacute potencialmente beneficiosa para
los pacientes estudiados ya que determinaraacute la presencia de bloqueo
neuromuscular en ellos con lo cual podraacuten ser manejados de manera
oportuna ademaacutes de permitir obtener informacioacuten relevante para el estudio
La investigacioacuten se llevaraacute a cabo cuando se obtenga la aprobacioacuten y
autorizacioacuten por parte del Comiteacute de Eacutetica en Investigacioacuten del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
CRONOGRAMA
MES 2017 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
ACTIVIDAD MENSUAL
Presentacioacuten proyecto investigacioacuten
X
Investigacioacuten bibliograacutefica
X X X X X X X X X X X
Solicitud de realizacioacuten de estudio
X
Procedimiento X X X X X X X X X
Registro de informacioacuten en ficha
X X X X X X X X X
Anaacutelisis de la informacioacuten
X X
Revisioacuten de resultados X X
Elaboracioacuten del informe final
X X
Presentacioacuten de Trabajo de investigacioacuten
X
RECURSOS
1 Humanos
- Asesor de la investigacioacuten
- Metodoacutelogo
- Especialista en estilo
- Estadiacutestico
- Mecanoacutegrafo o digitador
- Revisor del informe final
2 Econoacutemicos
- Peculio personal
3 Fiacutesicos
- TOF-Watchreg
- Historias cliacutenicas
- Escritorio
- Computadora
- Internet
- Impresora
- Utileriacutea
- Software SPSS
Presupuesto
Rubro Detalle Monto
Asesoriacutea Metodoacutelogo 500
Estilo 500
Estadiacutestico 500
Utileriacutea TOF-Watchreg 1500
Papel 20
Tinta 100
Lapiceros 10
Laacutepices 10
Folder 30
Corrector 10
Borrador 10
Servicios Internet 300
Imprenta 300
Empaste 300
Mantenimiento Impresora 100
PC 100
TOTAL
4290
-
FUENTES BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Murphy GS Brull SJ ndash Residual neuromuscular block lessons
unlearned Part I definitions incidence and adverse physiologic effects
of residual neuromuscular block Anesth Analg 2010111120-128
2 Baillard C Gehan G Reboul-Marty J Residual curarization in the
recovery room after vecuronium Br J Anesth 200884394-395
3 Oliveira A Bastos C Serafi m M Avaliacao do bloqueio neuromuscular
residual na sala de recuperacao pos-anestesica Rev Bras Anestesiol
199747502-511
4 Murphy GS Szokol JW Marymont JH Franklin M Avram MJ Vender
JS Residual paralysis at the time of tracheal extubation Anesth amp Analg
20051001840-1845
5 Norton M Xaraacute D Parente D Barbosa M Abelha FJ
Residual neuromuscular block as a risk factor for critical respiratory
events in the post anesthesia care unit Rev Esp Anestesiol
Reanim 2013 Apr60(4)190-6
6 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Residual Neuromuscular Block in the
Elderly Incidence and Clinical Implications Anesthesiology 2015
Dec123(6)1322-36
7 Ariza F Dorado F Enriacutequez L Gonzaacuteles V Relajacioacuten residual
postoperatoria en la unidad de cuidados postanesteacutesicos de un hospital
universitario estudio de corte transversal Revista Colombiana de
Anestesiologiacutea 2017 4515-21 ndash Vol 45 Nuacutemero 1
8 Barajas R Camarena J Castellanos A Determinacioacuten de la incidencia
de la paraacutelisis residual postanesteacutesica con el uso de agentes
bloqueadores neuromusculares en Meacutexico Rev Mex Anestesiol 2011
Vol 34 No 3
9 Chiguala E Paraacutelisis neuromuscular residual postoperatoria en la unidad
de recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Arzobispo Loayza
enero a marzo 2010 Act Per Anestesiol 2012208-12
10 Yu B Ouyang B Ge S Luo Y Incidence of postoperative residual
neuromuscular blockade after general anesthesia a prospective
multicenter anesthetist-blind observational study Curr Med Res
Opin 201632(1)1-9
11 Aytac I Postaci A Aytac B Sacan O Survey of postoperative
residual curarization acute respiratory events and approach of
anesthesiologists Braz J Anesthesiol 2016 Jan-Feb66(1)55-62
12 Mari-Zapata D Aacutengeles R Aguirre C Bloqueo residual neuromuscular
en pacientes hospitalizados versus ambulatorios en la Unidad de
Cuidados Postanesteacutesicos Revista Mexicana de Anestesiologiacutea vol 39
nuacutemero 2 abril-junio 2016 pp97-105
13 Brueckmann B Sasaki N Grobara P Li MK Woo T Effects of
sugammadex on incidence of postoperative residual neuromuscular
blockade a randomized controlled study Br J Anaesth 2015
Nov115(5)743-51
14 Fortier LP McKeen D Turner K The RECITE Study A Canadian
Prospective Multicenter Study of the Incidence and Severity of Residual
Neuromuscular Blockade Anesth Analg 2015 Aug121(2)366-72
15 Osuna SG Gonzaacuteles A Paraacutelisis neuromuscular residual en la Unidad
de Cuidados Postanesteacutesiccos en pacientes sometidos a anestesia
general balanceada Archivos de Salud de Sinaloa 2015 Vol 9 Num 3
16 Piccioni F Mariani L Bogno L Rivetti I An acceleromyographic train-of-
four ratio of 10 reliably excludes respiratory muscle weakness after
major abdominal surgery a randomized double-blind study Can J
Anaesth 2014 Jul61(7)641-9
17 Diacuteaz T Athiacutee J Martiacutenez V Reversioacuten satisfactoria y eficaz del bloqueo
neuromuscular residual Neostigmina versus sugammadex en pacientes
sometidos a rinoseptoplastia en el Hospital Aacutengeles Mocel Acta Meacutedica
Grupo Aacutengeles Volumen 12 No 4 octubre-diciembre 2014
18 Turhan Kara Ozgur Ozbagriacik Hacer Sebnem Turk Canan Tulay Isil
Sugammadex versus neostigmina en pacientes pediaacutetricos estudio
prospectivo y aleatorizado Brazilian Journal of Anesthesiology Volume
64 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 400-405
19 Armendaacuteriz-Buil I Lobato-Solores F Aguilera-Celorrio L Morros-Diacuteaz E
Residual neuromuscular block in type II diabetes mellitus after
rocuronium a prospective observational study Eur J Anaesthesiol 2014
Aug31(8)411-6
20 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Greenberg SB Shear T Vender JS
Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with
impaired clinical recovery Anesth Analg 2013 Jul117(1)133-41
21 Pietraszewski P Gaszyński T Residual neuromuscular block in elderly
patients after surgical procedures under general anaesthesia with
rocuronium Anaesthesiol Intensive Ther 2013 Apr-Jun45(2)77-81
22 Esteves S Martins M Barros F Canas M Vitor P Incidence of
postoperative residual neuromuscular blockade in the postanaesthesia
care unit an observational multicentre study in Portugal Eur J
Anaesthesiol 2013 May30(5)243-9
23 Kumar GV Nair AP Murthy HS Residual neuromuscular
blockade affects postoperative pulmonary function Anesthesiology 2012
Dec117(6)1234-44
24 Sauer M Stahn A Soltesz S Noeldge-Schomburg G Mencke T The
influence of residual neuromuscular block on the incidence of critical
respiratory events A randomised prospective placebo-controlled trial
Eur J Anaesthesiol 2011 Dec28(12)842-8
25 Silva H Mariacutea G Rojas C Carmen E Incidencia de paraacutelisis muscular
residual con el uso de relajantes musculares no despolarizantes de
duracioacuten intermedia Rev chil anest40(4)305-310
26 Arintildeo-Irujo J Calbet A De la Calle P Velasco J Monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular 1ra parte Rev Esp Anestesiol Reanim 2010
57 153-160
27 Miller R Eriksson L Fleisher L Wiener-Kronish J Young W Miller
Anestesia Seacuteptima edicioacuten Editorial Elsevier Barcelona Espantildea 2010
28 Butterworth J Mackey D Wasnick J Morgan and Mikhals Clinical
Anesthesiology Fifth edition McGraw Hill 2013
29 Andrade L Gracco R Paraacutelisis residual postoperatoria Revista
Brasilentildea de Anestesiologiacutea 2012 vol 62 num 3 439-450
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 Formulacioacuten de la hipoacutetesis
La incidencia de bloqueo neuromuscular residual seriacutea alta en la sala de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
32 Variables y su operacionalizacioacuten
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Bloqueo
neuromuscular
residual
Persistencia del
efecto de faacutermacos
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Relacioacuten T1T4 del
TOF
Nominal
Presente
Ausente
TOF lt 09
TOF gt 09
Registro de monitor
neuromuscular
Relajante
neuromuscular
Faacutermaco que
bloqueante del
receptor de
acetilcolina
Cuantitativa
Nuacutemero de dosis
administradas
Nominal
Dosis uacutenica
Dosis repetida
1
gt1
Hoja de registro de
anestesia
Reversioacuten de
bloqueo
neuromuscular
Empleo de faacutermacos
antagonistas de los
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Administracioacuten de
faacutermaco
anticolinesteraacutesico
Nominal
Presente
Ausente
Administracioacuten de
neostigmina
No administracioacuten de
neostigmina
Hoja de registro de
anestesia
Edad
Tiempo que ha vivido
una persona desde
su nacimiento
Cuantitativa
Nuacutemero de antildeos
cumplidos
Intervalo
Joven
Adulto
Adulto Mayor
18 ndash 25 antildeos
25 ndash 65 antildeos
gt65 antildeos
Historia Cliacutenica
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Hipotermia
Temperatura corporal
central menor de
36degC
Cualitativa
Temperatura
medida en grados
Celsius
Ordinal
Leve
Moderada
Severa
32 ndash 36 degC
28 ndash 32 degC
Menos de 28degC
Hoja de registro de
anestesia
Acidosis
Aumento de la
concentracioacuten de
hidrogeniones
Cualitativa
pH sanguiacuteneo
Nominal
Presente
Ausente
pH lt 735
pH gt 735
Resultado de
examen de anaacutelisis
de gases arteriales
Disfuncioacuten
renal
Incapacidad de los
rintildeones de filtrar
adecuadamente las
sustancias de
deshecho
Cualitativa
Depuracioacuten de
creatinina
Nominal
Presente
Ausente
lt 60 mlmin173m2
gt60 mlmin173m2
Historia Cliacutenica
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Tipo y disentildeo de la investigacioacuten
Tipo de investigacioacuten Cuantitativa
Disentildeo de investigacioacuten
Seguacuten la intervencioacuten Observacional
Seguacuten el alcance de los resultados Descriptivo
Seguacuten el nuacutemero de mediciones de las variables de estudio
Transversal
Seguacuten la planificacioacuten de la toma de datos Prospectivo
42 Disentildeo muestral
421 Poblacioacuten universo
Conjunto de pacientes que ingresen a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
422 Poblacioacuten de estudio
Pacientes mayores de 18 antildeos ingresados a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins tras haber
recibido anestesia general para cirugiacutea periodo de julio a diciembre de
2017
423 Tamantildeo de muestra
Se determinoacute una muestra representativa de 227 participantes teniendo
como criterios estadiacutesticos una poblacioacuten de estudio de 550 pacientes un
nivel de confianza de 95 y un margen de error de 5
424 Muestreo
El meacutetodo empleado para la identificacioacuten de los participan seraacute a traveacutes de
un muestreo propabiliacutestico de tipo aleatorio simple
425 Criterios de seleccioacuten
Criterios de inclusioacuten
Sujetos ingresados a la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Sujetos mayores de 18 antildeos
Pacientes que reciban anestesia general con empleo de relajantes
neuromusculares no despolarizantes
Pacientes sometidos a cirugiacutea electiva de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con llenado inadecuado de hoja de registro de anestesia en
la que no se especifican dosis de faacutermacos ni tiempos de
administracioacuten de los mismos
Pacientes con historia cliacutenica incompleta
Pacientes que presenten complicaciones durante la induccioacuten
mantenimiento o despertar de la anestesia
Pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica que sufrieron
complicaciones de tipo quiruacutergico durante el procedimiento
Pacientes que recibieron bloqueantes neuromusculares
despolarizantes de manera conjunta a los no despolarizantes
43 Procedimientos de recoleccioacuten de datos
Las fuentes de donde se obtendraacuten los datos requeridos para el estudio
seraacuten las hojas de registro de anestesia historia cliacutenica y registro de
monitoreo neuromuscular con patroacuten de tren de cuatro
Los datos seraacuten registrados en un formato disentildeado para la investigacioacuten
de acuerdo a los objetivos de la misma que incluye las variables
consignadas en la seccioacuten de operacionalizacioacuten de variables
44 Procesamiento y anaacutelisis de los datos
Una vez realizada la recogida de datos con el instrumento descrito
previamente se procederaacute a verificar que las entrevistas se hayan hecho
de acuerdo a lo establecido
Posterior a la evaluacioacuten de la calidad de los datos se realizaraacute la digitacioacuten
en una base de datos del programa estadiacutestico SPSS versioacuten 240
Asimismo una vez obtenidos los resultados con la valoracioacuten estadiacutestica
correspondiente se elaboraraacuten los graacuteficos de los resultados relevantes
45 Aspectos eacuteticos
Se tomaraacuten precauciones para resguardar la identidad de los individuos
estudiados aseguraacutendonos asiacute la conservacioacuten de su integridad ademaacutes
se garantizaraacute que su participacioacuten no sea usada en contra de ellos de
acuerdo con los principios establecidos el Reporte de Belmont
La intervencioacuten que se llevaraacute a cabo seraacute potencialmente beneficiosa para
los pacientes estudiados ya que determinaraacute la presencia de bloqueo
neuromuscular en ellos con lo cual podraacuten ser manejados de manera
oportuna ademaacutes de permitir obtener informacioacuten relevante para el estudio
La investigacioacuten se llevaraacute a cabo cuando se obtenga la aprobacioacuten y
autorizacioacuten por parte del Comiteacute de Eacutetica en Investigacioacuten del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
CRONOGRAMA
MES 2017 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
ACTIVIDAD MENSUAL
Presentacioacuten proyecto investigacioacuten
X
Investigacioacuten bibliograacutefica
X X X X X X X X X X X
Solicitud de realizacioacuten de estudio
X
Procedimiento X X X X X X X X X
Registro de informacioacuten en ficha
X X X X X X X X X
Anaacutelisis de la informacioacuten
X X
Revisioacuten de resultados X X
Elaboracioacuten del informe final
X X
Presentacioacuten de Trabajo de investigacioacuten
X
RECURSOS
1 Humanos
- Asesor de la investigacioacuten
- Metodoacutelogo
- Especialista en estilo
- Estadiacutestico
- Mecanoacutegrafo o digitador
- Revisor del informe final
2 Econoacutemicos
- Peculio personal
3 Fiacutesicos
- TOF-Watchreg
- Historias cliacutenicas
- Escritorio
- Computadora
- Internet
- Impresora
- Utileriacutea
- Software SPSS
Presupuesto
Rubro Detalle Monto
Asesoriacutea Metodoacutelogo 500
Estilo 500
Estadiacutestico 500
Utileriacutea TOF-Watchreg 1500
Papel 20
Tinta 100
Lapiceros 10
Laacutepices 10
Folder 30
Corrector 10
Borrador 10
Servicios Internet 300
Imprenta 300
Empaste 300
Mantenimiento Impresora 100
PC 100
TOTAL
4290
-
FUENTES BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Murphy GS Brull SJ ndash Residual neuromuscular block lessons
unlearned Part I definitions incidence and adverse physiologic effects
of residual neuromuscular block Anesth Analg 2010111120-128
2 Baillard C Gehan G Reboul-Marty J Residual curarization in the
recovery room after vecuronium Br J Anesth 200884394-395
3 Oliveira A Bastos C Serafi m M Avaliacao do bloqueio neuromuscular
residual na sala de recuperacao pos-anestesica Rev Bras Anestesiol
199747502-511
4 Murphy GS Szokol JW Marymont JH Franklin M Avram MJ Vender
JS Residual paralysis at the time of tracheal extubation Anesth amp Analg
20051001840-1845
5 Norton M Xaraacute D Parente D Barbosa M Abelha FJ
Residual neuromuscular block as a risk factor for critical respiratory
events in the post anesthesia care unit Rev Esp Anestesiol
Reanim 2013 Apr60(4)190-6
6 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Residual Neuromuscular Block in the
Elderly Incidence and Clinical Implications Anesthesiology 2015
Dec123(6)1322-36
7 Ariza F Dorado F Enriacutequez L Gonzaacuteles V Relajacioacuten residual
postoperatoria en la unidad de cuidados postanesteacutesicos de un hospital
universitario estudio de corte transversal Revista Colombiana de
Anestesiologiacutea 2017 4515-21 ndash Vol 45 Nuacutemero 1
8 Barajas R Camarena J Castellanos A Determinacioacuten de la incidencia
de la paraacutelisis residual postanesteacutesica con el uso de agentes
bloqueadores neuromusculares en Meacutexico Rev Mex Anestesiol 2011
Vol 34 No 3
9 Chiguala E Paraacutelisis neuromuscular residual postoperatoria en la unidad
de recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Arzobispo Loayza
enero a marzo 2010 Act Per Anestesiol 2012208-12
10 Yu B Ouyang B Ge S Luo Y Incidence of postoperative residual
neuromuscular blockade after general anesthesia a prospective
multicenter anesthetist-blind observational study Curr Med Res
Opin 201632(1)1-9
11 Aytac I Postaci A Aytac B Sacan O Survey of postoperative
residual curarization acute respiratory events and approach of
anesthesiologists Braz J Anesthesiol 2016 Jan-Feb66(1)55-62
12 Mari-Zapata D Aacutengeles R Aguirre C Bloqueo residual neuromuscular
en pacientes hospitalizados versus ambulatorios en la Unidad de
Cuidados Postanesteacutesicos Revista Mexicana de Anestesiologiacutea vol 39
nuacutemero 2 abril-junio 2016 pp97-105
13 Brueckmann B Sasaki N Grobara P Li MK Woo T Effects of
sugammadex on incidence of postoperative residual neuromuscular
blockade a randomized controlled study Br J Anaesth 2015
Nov115(5)743-51
14 Fortier LP McKeen D Turner K The RECITE Study A Canadian
Prospective Multicenter Study of the Incidence and Severity of Residual
Neuromuscular Blockade Anesth Analg 2015 Aug121(2)366-72
15 Osuna SG Gonzaacuteles A Paraacutelisis neuromuscular residual en la Unidad
de Cuidados Postanesteacutesiccos en pacientes sometidos a anestesia
general balanceada Archivos de Salud de Sinaloa 2015 Vol 9 Num 3
16 Piccioni F Mariani L Bogno L Rivetti I An acceleromyographic train-of-
four ratio of 10 reliably excludes respiratory muscle weakness after
major abdominal surgery a randomized double-blind study Can J
Anaesth 2014 Jul61(7)641-9
17 Diacuteaz T Athiacutee J Martiacutenez V Reversioacuten satisfactoria y eficaz del bloqueo
neuromuscular residual Neostigmina versus sugammadex en pacientes
sometidos a rinoseptoplastia en el Hospital Aacutengeles Mocel Acta Meacutedica
Grupo Aacutengeles Volumen 12 No 4 octubre-diciembre 2014
18 Turhan Kara Ozgur Ozbagriacik Hacer Sebnem Turk Canan Tulay Isil
Sugammadex versus neostigmina en pacientes pediaacutetricos estudio
prospectivo y aleatorizado Brazilian Journal of Anesthesiology Volume
64 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 400-405
19 Armendaacuteriz-Buil I Lobato-Solores F Aguilera-Celorrio L Morros-Diacuteaz E
Residual neuromuscular block in type II diabetes mellitus after
rocuronium a prospective observational study Eur J Anaesthesiol 2014
Aug31(8)411-6
20 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Greenberg SB Shear T Vender JS
Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with
impaired clinical recovery Anesth Analg 2013 Jul117(1)133-41
21 Pietraszewski P Gaszyński T Residual neuromuscular block in elderly
patients after surgical procedures under general anaesthesia with
rocuronium Anaesthesiol Intensive Ther 2013 Apr-Jun45(2)77-81
22 Esteves S Martins M Barros F Canas M Vitor P Incidence of
postoperative residual neuromuscular blockade in the postanaesthesia
care unit an observational multicentre study in Portugal Eur J
Anaesthesiol 2013 May30(5)243-9
23 Kumar GV Nair AP Murthy HS Residual neuromuscular
blockade affects postoperative pulmonary function Anesthesiology 2012
Dec117(6)1234-44
24 Sauer M Stahn A Soltesz S Noeldge-Schomburg G Mencke T The
influence of residual neuromuscular block on the incidence of critical
respiratory events A randomised prospective placebo-controlled trial
Eur J Anaesthesiol 2011 Dec28(12)842-8
25 Silva H Mariacutea G Rojas C Carmen E Incidencia de paraacutelisis muscular
residual con el uso de relajantes musculares no despolarizantes de
duracioacuten intermedia Rev chil anest40(4)305-310
26 Arintildeo-Irujo J Calbet A De la Calle P Velasco J Monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular 1ra parte Rev Esp Anestesiol Reanim 2010
57 153-160
27 Miller R Eriksson L Fleisher L Wiener-Kronish J Young W Miller
Anestesia Seacuteptima edicioacuten Editorial Elsevier Barcelona Espantildea 2010
28 Butterworth J Mackey D Wasnick J Morgan and Mikhals Clinical
Anesthesiology Fifth edition McGraw Hill 2013
29 Andrade L Gracco R Paraacutelisis residual postoperatoria Revista
Brasilentildea de Anestesiologiacutea 2012 vol 62 num 3 439-450
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
32 Variables y su operacionalizacioacuten
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Bloqueo
neuromuscular
residual
Persistencia del
efecto de faacutermacos
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Relacioacuten T1T4 del
TOF
Nominal
Presente
Ausente
TOF lt 09
TOF gt 09
Registro de monitor
neuromuscular
Relajante
neuromuscular
Faacutermaco que
bloqueante del
receptor de
acetilcolina
Cuantitativa
Nuacutemero de dosis
administradas
Nominal
Dosis uacutenica
Dosis repetida
1
gt1
Hoja de registro de
anestesia
Reversioacuten de
bloqueo
neuromuscular
Empleo de faacutermacos
antagonistas de los
bloqueadores
neuromusculares
Cualitativa
Administracioacuten de
faacutermaco
anticolinesteraacutesico
Nominal
Presente
Ausente
Administracioacuten de
neostigmina
No administracioacuten de
neostigmina
Hoja de registro de
anestesia
Edad
Tiempo que ha vivido
una persona desde
su nacimiento
Cuantitativa
Nuacutemero de antildeos
cumplidos
Intervalo
Joven
Adulto
Adulto Mayor
18 ndash 25 antildeos
25 ndash 65 antildeos
gt65 antildeos
Historia Cliacutenica
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Hipotermia
Temperatura corporal
central menor de
36degC
Cualitativa
Temperatura
medida en grados
Celsius
Ordinal
Leve
Moderada
Severa
32 ndash 36 degC
28 ndash 32 degC
Menos de 28degC
Hoja de registro de
anestesia
Acidosis
Aumento de la
concentracioacuten de
hidrogeniones
Cualitativa
pH sanguiacuteneo
Nominal
Presente
Ausente
pH lt 735
pH gt 735
Resultado de
examen de anaacutelisis
de gases arteriales
Disfuncioacuten
renal
Incapacidad de los
rintildeones de filtrar
adecuadamente las
sustancias de
deshecho
Cualitativa
Depuracioacuten de
creatinina
Nominal
Presente
Ausente
lt 60 mlmin173m2
gt60 mlmin173m2
Historia Cliacutenica
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Tipo y disentildeo de la investigacioacuten
Tipo de investigacioacuten Cuantitativa
Disentildeo de investigacioacuten
Seguacuten la intervencioacuten Observacional
Seguacuten el alcance de los resultados Descriptivo
Seguacuten el nuacutemero de mediciones de las variables de estudio
Transversal
Seguacuten la planificacioacuten de la toma de datos Prospectivo
42 Disentildeo muestral
421 Poblacioacuten universo
Conjunto de pacientes que ingresen a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
422 Poblacioacuten de estudio
Pacientes mayores de 18 antildeos ingresados a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins tras haber
recibido anestesia general para cirugiacutea periodo de julio a diciembre de
2017
423 Tamantildeo de muestra
Se determinoacute una muestra representativa de 227 participantes teniendo
como criterios estadiacutesticos una poblacioacuten de estudio de 550 pacientes un
nivel de confianza de 95 y un margen de error de 5
424 Muestreo
El meacutetodo empleado para la identificacioacuten de los participan seraacute a traveacutes de
un muestreo propabiliacutestico de tipo aleatorio simple
425 Criterios de seleccioacuten
Criterios de inclusioacuten
Sujetos ingresados a la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Sujetos mayores de 18 antildeos
Pacientes que reciban anestesia general con empleo de relajantes
neuromusculares no despolarizantes
Pacientes sometidos a cirugiacutea electiva de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con llenado inadecuado de hoja de registro de anestesia en
la que no se especifican dosis de faacutermacos ni tiempos de
administracioacuten de los mismos
Pacientes con historia cliacutenica incompleta
Pacientes que presenten complicaciones durante la induccioacuten
mantenimiento o despertar de la anestesia
Pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica que sufrieron
complicaciones de tipo quiruacutergico durante el procedimiento
Pacientes que recibieron bloqueantes neuromusculares
despolarizantes de manera conjunta a los no despolarizantes
43 Procedimientos de recoleccioacuten de datos
Las fuentes de donde se obtendraacuten los datos requeridos para el estudio
seraacuten las hojas de registro de anestesia historia cliacutenica y registro de
monitoreo neuromuscular con patroacuten de tren de cuatro
Los datos seraacuten registrados en un formato disentildeado para la investigacioacuten
de acuerdo a los objetivos de la misma que incluye las variables
consignadas en la seccioacuten de operacionalizacioacuten de variables
44 Procesamiento y anaacutelisis de los datos
Una vez realizada la recogida de datos con el instrumento descrito
previamente se procederaacute a verificar que las entrevistas se hayan hecho
de acuerdo a lo establecido
Posterior a la evaluacioacuten de la calidad de los datos se realizaraacute la digitacioacuten
en una base de datos del programa estadiacutestico SPSS versioacuten 240
Asimismo una vez obtenidos los resultados con la valoracioacuten estadiacutestica
correspondiente se elaboraraacuten los graacuteficos de los resultados relevantes
45 Aspectos eacuteticos
Se tomaraacuten precauciones para resguardar la identidad de los individuos
estudiados aseguraacutendonos asiacute la conservacioacuten de su integridad ademaacutes
se garantizaraacute que su participacioacuten no sea usada en contra de ellos de
acuerdo con los principios establecidos el Reporte de Belmont
La intervencioacuten que se llevaraacute a cabo seraacute potencialmente beneficiosa para
los pacientes estudiados ya que determinaraacute la presencia de bloqueo
neuromuscular en ellos con lo cual podraacuten ser manejados de manera
oportuna ademaacutes de permitir obtener informacioacuten relevante para el estudio
La investigacioacuten se llevaraacute a cabo cuando se obtenga la aprobacioacuten y
autorizacioacuten por parte del Comiteacute de Eacutetica en Investigacioacuten del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
CRONOGRAMA
MES 2017 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
ACTIVIDAD MENSUAL
Presentacioacuten proyecto investigacioacuten
X
Investigacioacuten bibliograacutefica
X X X X X X X X X X X
Solicitud de realizacioacuten de estudio
X
Procedimiento X X X X X X X X X
Registro de informacioacuten en ficha
X X X X X X X X X
Anaacutelisis de la informacioacuten
X X
Revisioacuten de resultados X X
Elaboracioacuten del informe final
X X
Presentacioacuten de Trabajo de investigacioacuten
X
RECURSOS
1 Humanos
- Asesor de la investigacioacuten
- Metodoacutelogo
- Especialista en estilo
- Estadiacutestico
- Mecanoacutegrafo o digitador
- Revisor del informe final
2 Econoacutemicos
- Peculio personal
3 Fiacutesicos
- TOF-Watchreg
- Historias cliacutenicas
- Escritorio
- Computadora
- Internet
- Impresora
- Utileriacutea
- Software SPSS
Presupuesto
Rubro Detalle Monto
Asesoriacutea Metodoacutelogo 500
Estilo 500
Estadiacutestico 500
Utileriacutea TOF-Watchreg 1500
Papel 20
Tinta 100
Lapiceros 10
Laacutepices 10
Folder 30
Corrector 10
Borrador 10
Servicios Internet 300
Imprenta 300
Empaste 300
Mantenimiento Impresora 100
PC 100
TOTAL
4290
-
FUENTES BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Murphy GS Brull SJ ndash Residual neuromuscular block lessons
unlearned Part I definitions incidence and adverse physiologic effects
of residual neuromuscular block Anesth Analg 2010111120-128
2 Baillard C Gehan G Reboul-Marty J Residual curarization in the
recovery room after vecuronium Br J Anesth 200884394-395
3 Oliveira A Bastos C Serafi m M Avaliacao do bloqueio neuromuscular
residual na sala de recuperacao pos-anestesica Rev Bras Anestesiol
199747502-511
4 Murphy GS Szokol JW Marymont JH Franklin M Avram MJ Vender
JS Residual paralysis at the time of tracheal extubation Anesth amp Analg
20051001840-1845
5 Norton M Xaraacute D Parente D Barbosa M Abelha FJ
Residual neuromuscular block as a risk factor for critical respiratory
events in the post anesthesia care unit Rev Esp Anestesiol
Reanim 2013 Apr60(4)190-6
6 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Residual Neuromuscular Block in the
Elderly Incidence and Clinical Implications Anesthesiology 2015
Dec123(6)1322-36
7 Ariza F Dorado F Enriacutequez L Gonzaacuteles V Relajacioacuten residual
postoperatoria en la unidad de cuidados postanesteacutesicos de un hospital
universitario estudio de corte transversal Revista Colombiana de
Anestesiologiacutea 2017 4515-21 ndash Vol 45 Nuacutemero 1
8 Barajas R Camarena J Castellanos A Determinacioacuten de la incidencia
de la paraacutelisis residual postanesteacutesica con el uso de agentes
bloqueadores neuromusculares en Meacutexico Rev Mex Anestesiol 2011
Vol 34 No 3
9 Chiguala E Paraacutelisis neuromuscular residual postoperatoria en la unidad
de recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Arzobispo Loayza
enero a marzo 2010 Act Per Anestesiol 2012208-12
10 Yu B Ouyang B Ge S Luo Y Incidence of postoperative residual
neuromuscular blockade after general anesthesia a prospective
multicenter anesthetist-blind observational study Curr Med Res
Opin 201632(1)1-9
11 Aytac I Postaci A Aytac B Sacan O Survey of postoperative
residual curarization acute respiratory events and approach of
anesthesiologists Braz J Anesthesiol 2016 Jan-Feb66(1)55-62
12 Mari-Zapata D Aacutengeles R Aguirre C Bloqueo residual neuromuscular
en pacientes hospitalizados versus ambulatorios en la Unidad de
Cuidados Postanesteacutesicos Revista Mexicana de Anestesiologiacutea vol 39
nuacutemero 2 abril-junio 2016 pp97-105
13 Brueckmann B Sasaki N Grobara P Li MK Woo T Effects of
sugammadex on incidence of postoperative residual neuromuscular
blockade a randomized controlled study Br J Anaesth 2015
Nov115(5)743-51
14 Fortier LP McKeen D Turner K The RECITE Study A Canadian
Prospective Multicenter Study of the Incidence and Severity of Residual
Neuromuscular Blockade Anesth Analg 2015 Aug121(2)366-72
15 Osuna SG Gonzaacuteles A Paraacutelisis neuromuscular residual en la Unidad
de Cuidados Postanesteacutesiccos en pacientes sometidos a anestesia
general balanceada Archivos de Salud de Sinaloa 2015 Vol 9 Num 3
16 Piccioni F Mariani L Bogno L Rivetti I An acceleromyographic train-of-
four ratio of 10 reliably excludes respiratory muscle weakness after
major abdominal surgery a randomized double-blind study Can J
Anaesth 2014 Jul61(7)641-9
17 Diacuteaz T Athiacutee J Martiacutenez V Reversioacuten satisfactoria y eficaz del bloqueo
neuromuscular residual Neostigmina versus sugammadex en pacientes
sometidos a rinoseptoplastia en el Hospital Aacutengeles Mocel Acta Meacutedica
Grupo Aacutengeles Volumen 12 No 4 octubre-diciembre 2014
18 Turhan Kara Ozgur Ozbagriacik Hacer Sebnem Turk Canan Tulay Isil
Sugammadex versus neostigmina en pacientes pediaacutetricos estudio
prospectivo y aleatorizado Brazilian Journal of Anesthesiology Volume
64 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 400-405
19 Armendaacuteriz-Buil I Lobato-Solores F Aguilera-Celorrio L Morros-Diacuteaz E
Residual neuromuscular block in type II diabetes mellitus after
rocuronium a prospective observational study Eur J Anaesthesiol 2014
Aug31(8)411-6
20 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Greenberg SB Shear T Vender JS
Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with
impaired clinical recovery Anesth Analg 2013 Jul117(1)133-41
21 Pietraszewski P Gaszyński T Residual neuromuscular block in elderly
patients after surgical procedures under general anaesthesia with
rocuronium Anaesthesiol Intensive Ther 2013 Apr-Jun45(2)77-81
22 Esteves S Martins M Barros F Canas M Vitor P Incidence of
postoperative residual neuromuscular blockade in the postanaesthesia
care unit an observational multicentre study in Portugal Eur J
Anaesthesiol 2013 May30(5)243-9
23 Kumar GV Nair AP Murthy HS Residual neuromuscular
blockade affects postoperative pulmonary function Anesthesiology 2012
Dec117(6)1234-44
24 Sauer M Stahn A Soltesz S Noeldge-Schomburg G Mencke T The
influence of residual neuromuscular block on the incidence of critical
respiratory events A randomised prospective placebo-controlled trial
Eur J Anaesthesiol 2011 Dec28(12)842-8
25 Silva H Mariacutea G Rojas C Carmen E Incidencia de paraacutelisis muscular
residual con el uso de relajantes musculares no despolarizantes de
duracioacuten intermedia Rev chil anest40(4)305-310
26 Arintildeo-Irujo J Calbet A De la Calle P Velasco J Monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular 1ra parte Rev Esp Anestesiol Reanim 2010
57 153-160
27 Miller R Eriksson L Fleisher L Wiener-Kronish J Young W Miller
Anestesia Seacuteptima edicioacuten Editorial Elsevier Barcelona Espantildea 2010
28 Butterworth J Mackey D Wasnick J Morgan and Mikhals Clinical
Anesthesiology Fifth edition McGraw Hill 2013
29 Andrade L Gracco R Paraacutelisis residual postoperatoria Revista
Brasilentildea de Anestesiologiacutea 2012 vol 62 num 3 439-450
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
VARIABLE
DEFINICIOacuteN
TIPO POR SU
NATURALEZA
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIOacuteN
CATEGORIacuteAS
VALORES DE LA
CATEGORIacuteA
MEDIO DE
VERIFICACIOacuteN
Hipotermia
Temperatura corporal
central menor de
36degC
Cualitativa
Temperatura
medida en grados
Celsius
Ordinal
Leve
Moderada
Severa
32 ndash 36 degC
28 ndash 32 degC
Menos de 28degC
Hoja de registro de
anestesia
Acidosis
Aumento de la
concentracioacuten de
hidrogeniones
Cualitativa
pH sanguiacuteneo
Nominal
Presente
Ausente
pH lt 735
pH gt 735
Resultado de
examen de anaacutelisis
de gases arteriales
Disfuncioacuten
renal
Incapacidad de los
rintildeones de filtrar
adecuadamente las
sustancias de
deshecho
Cualitativa
Depuracioacuten de
creatinina
Nominal
Presente
Ausente
lt 60 mlmin173m2
gt60 mlmin173m2
Historia Cliacutenica
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Tipo y disentildeo de la investigacioacuten
Tipo de investigacioacuten Cuantitativa
Disentildeo de investigacioacuten
Seguacuten la intervencioacuten Observacional
Seguacuten el alcance de los resultados Descriptivo
Seguacuten el nuacutemero de mediciones de las variables de estudio
Transversal
Seguacuten la planificacioacuten de la toma de datos Prospectivo
42 Disentildeo muestral
421 Poblacioacuten universo
Conjunto de pacientes que ingresen a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
422 Poblacioacuten de estudio
Pacientes mayores de 18 antildeos ingresados a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins tras haber
recibido anestesia general para cirugiacutea periodo de julio a diciembre de
2017
423 Tamantildeo de muestra
Se determinoacute una muestra representativa de 227 participantes teniendo
como criterios estadiacutesticos una poblacioacuten de estudio de 550 pacientes un
nivel de confianza de 95 y un margen de error de 5
424 Muestreo
El meacutetodo empleado para la identificacioacuten de los participan seraacute a traveacutes de
un muestreo propabiliacutestico de tipo aleatorio simple
425 Criterios de seleccioacuten
Criterios de inclusioacuten
Sujetos ingresados a la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Sujetos mayores de 18 antildeos
Pacientes que reciban anestesia general con empleo de relajantes
neuromusculares no despolarizantes
Pacientes sometidos a cirugiacutea electiva de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con llenado inadecuado de hoja de registro de anestesia en
la que no se especifican dosis de faacutermacos ni tiempos de
administracioacuten de los mismos
Pacientes con historia cliacutenica incompleta
Pacientes que presenten complicaciones durante la induccioacuten
mantenimiento o despertar de la anestesia
Pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica que sufrieron
complicaciones de tipo quiruacutergico durante el procedimiento
Pacientes que recibieron bloqueantes neuromusculares
despolarizantes de manera conjunta a los no despolarizantes
43 Procedimientos de recoleccioacuten de datos
Las fuentes de donde se obtendraacuten los datos requeridos para el estudio
seraacuten las hojas de registro de anestesia historia cliacutenica y registro de
monitoreo neuromuscular con patroacuten de tren de cuatro
Los datos seraacuten registrados en un formato disentildeado para la investigacioacuten
de acuerdo a los objetivos de la misma que incluye las variables
consignadas en la seccioacuten de operacionalizacioacuten de variables
44 Procesamiento y anaacutelisis de los datos
Una vez realizada la recogida de datos con el instrumento descrito
previamente se procederaacute a verificar que las entrevistas se hayan hecho
de acuerdo a lo establecido
Posterior a la evaluacioacuten de la calidad de los datos se realizaraacute la digitacioacuten
en una base de datos del programa estadiacutestico SPSS versioacuten 240
Asimismo una vez obtenidos los resultados con la valoracioacuten estadiacutestica
correspondiente se elaboraraacuten los graacuteficos de los resultados relevantes
45 Aspectos eacuteticos
Se tomaraacuten precauciones para resguardar la identidad de los individuos
estudiados aseguraacutendonos asiacute la conservacioacuten de su integridad ademaacutes
se garantizaraacute que su participacioacuten no sea usada en contra de ellos de
acuerdo con los principios establecidos el Reporte de Belmont
La intervencioacuten que se llevaraacute a cabo seraacute potencialmente beneficiosa para
los pacientes estudiados ya que determinaraacute la presencia de bloqueo
neuromuscular en ellos con lo cual podraacuten ser manejados de manera
oportuna ademaacutes de permitir obtener informacioacuten relevante para el estudio
La investigacioacuten se llevaraacute a cabo cuando se obtenga la aprobacioacuten y
autorizacioacuten por parte del Comiteacute de Eacutetica en Investigacioacuten del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
CRONOGRAMA
MES 2017 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
ACTIVIDAD MENSUAL
Presentacioacuten proyecto investigacioacuten
X
Investigacioacuten bibliograacutefica
X X X X X X X X X X X
Solicitud de realizacioacuten de estudio
X
Procedimiento X X X X X X X X X
Registro de informacioacuten en ficha
X X X X X X X X X
Anaacutelisis de la informacioacuten
X X
Revisioacuten de resultados X X
Elaboracioacuten del informe final
X X
Presentacioacuten de Trabajo de investigacioacuten
X
RECURSOS
1 Humanos
- Asesor de la investigacioacuten
- Metodoacutelogo
- Especialista en estilo
- Estadiacutestico
- Mecanoacutegrafo o digitador
- Revisor del informe final
2 Econoacutemicos
- Peculio personal
3 Fiacutesicos
- TOF-Watchreg
- Historias cliacutenicas
- Escritorio
- Computadora
- Internet
- Impresora
- Utileriacutea
- Software SPSS
Presupuesto
Rubro Detalle Monto
Asesoriacutea Metodoacutelogo 500
Estilo 500
Estadiacutestico 500
Utileriacutea TOF-Watchreg 1500
Papel 20
Tinta 100
Lapiceros 10
Laacutepices 10
Folder 30
Corrector 10
Borrador 10
Servicios Internet 300
Imprenta 300
Empaste 300
Mantenimiento Impresora 100
PC 100
TOTAL
4290
-
FUENTES BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Murphy GS Brull SJ ndash Residual neuromuscular block lessons
unlearned Part I definitions incidence and adverse physiologic effects
of residual neuromuscular block Anesth Analg 2010111120-128
2 Baillard C Gehan G Reboul-Marty J Residual curarization in the
recovery room after vecuronium Br J Anesth 200884394-395
3 Oliveira A Bastos C Serafi m M Avaliacao do bloqueio neuromuscular
residual na sala de recuperacao pos-anestesica Rev Bras Anestesiol
199747502-511
4 Murphy GS Szokol JW Marymont JH Franklin M Avram MJ Vender
JS Residual paralysis at the time of tracheal extubation Anesth amp Analg
20051001840-1845
5 Norton M Xaraacute D Parente D Barbosa M Abelha FJ
Residual neuromuscular block as a risk factor for critical respiratory
events in the post anesthesia care unit Rev Esp Anestesiol
Reanim 2013 Apr60(4)190-6
6 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Residual Neuromuscular Block in the
Elderly Incidence and Clinical Implications Anesthesiology 2015
Dec123(6)1322-36
7 Ariza F Dorado F Enriacutequez L Gonzaacuteles V Relajacioacuten residual
postoperatoria en la unidad de cuidados postanesteacutesicos de un hospital
universitario estudio de corte transversal Revista Colombiana de
Anestesiologiacutea 2017 4515-21 ndash Vol 45 Nuacutemero 1
8 Barajas R Camarena J Castellanos A Determinacioacuten de la incidencia
de la paraacutelisis residual postanesteacutesica con el uso de agentes
bloqueadores neuromusculares en Meacutexico Rev Mex Anestesiol 2011
Vol 34 No 3
9 Chiguala E Paraacutelisis neuromuscular residual postoperatoria en la unidad
de recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Arzobispo Loayza
enero a marzo 2010 Act Per Anestesiol 2012208-12
10 Yu B Ouyang B Ge S Luo Y Incidence of postoperative residual
neuromuscular blockade after general anesthesia a prospective
multicenter anesthetist-blind observational study Curr Med Res
Opin 201632(1)1-9
11 Aytac I Postaci A Aytac B Sacan O Survey of postoperative
residual curarization acute respiratory events and approach of
anesthesiologists Braz J Anesthesiol 2016 Jan-Feb66(1)55-62
12 Mari-Zapata D Aacutengeles R Aguirre C Bloqueo residual neuromuscular
en pacientes hospitalizados versus ambulatorios en la Unidad de
Cuidados Postanesteacutesicos Revista Mexicana de Anestesiologiacutea vol 39
nuacutemero 2 abril-junio 2016 pp97-105
13 Brueckmann B Sasaki N Grobara P Li MK Woo T Effects of
sugammadex on incidence of postoperative residual neuromuscular
blockade a randomized controlled study Br J Anaesth 2015
Nov115(5)743-51
14 Fortier LP McKeen D Turner K The RECITE Study A Canadian
Prospective Multicenter Study of the Incidence and Severity of Residual
Neuromuscular Blockade Anesth Analg 2015 Aug121(2)366-72
15 Osuna SG Gonzaacuteles A Paraacutelisis neuromuscular residual en la Unidad
de Cuidados Postanesteacutesiccos en pacientes sometidos a anestesia
general balanceada Archivos de Salud de Sinaloa 2015 Vol 9 Num 3
16 Piccioni F Mariani L Bogno L Rivetti I An acceleromyographic train-of-
four ratio of 10 reliably excludes respiratory muscle weakness after
major abdominal surgery a randomized double-blind study Can J
Anaesth 2014 Jul61(7)641-9
17 Diacuteaz T Athiacutee J Martiacutenez V Reversioacuten satisfactoria y eficaz del bloqueo
neuromuscular residual Neostigmina versus sugammadex en pacientes
sometidos a rinoseptoplastia en el Hospital Aacutengeles Mocel Acta Meacutedica
Grupo Aacutengeles Volumen 12 No 4 octubre-diciembre 2014
18 Turhan Kara Ozgur Ozbagriacik Hacer Sebnem Turk Canan Tulay Isil
Sugammadex versus neostigmina en pacientes pediaacutetricos estudio
prospectivo y aleatorizado Brazilian Journal of Anesthesiology Volume
64 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 400-405
19 Armendaacuteriz-Buil I Lobato-Solores F Aguilera-Celorrio L Morros-Diacuteaz E
Residual neuromuscular block in type II diabetes mellitus after
rocuronium a prospective observational study Eur J Anaesthesiol 2014
Aug31(8)411-6
20 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Greenberg SB Shear T Vender JS
Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with
impaired clinical recovery Anesth Analg 2013 Jul117(1)133-41
21 Pietraszewski P Gaszyński T Residual neuromuscular block in elderly
patients after surgical procedures under general anaesthesia with
rocuronium Anaesthesiol Intensive Ther 2013 Apr-Jun45(2)77-81
22 Esteves S Martins M Barros F Canas M Vitor P Incidence of
postoperative residual neuromuscular blockade in the postanaesthesia
care unit an observational multicentre study in Portugal Eur J
Anaesthesiol 2013 May30(5)243-9
23 Kumar GV Nair AP Murthy HS Residual neuromuscular
blockade affects postoperative pulmonary function Anesthesiology 2012
Dec117(6)1234-44
24 Sauer M Stahn A Soltesz S Noeldge-Schomburg G Mencke T The
influence of residual neuromuscular block on the incidence of critical
respiratory events A randomised prospective placebo-controlled trial
Eur J Anaesthesiol 2011 Dec28(12)842-8
25 Silva H Mariacutea G Rojas C Carmen E Incidencia de paraacutelisis muscular
residual con el uso de relajantes musculares no despolarizantes de
duracioacuten intermedia Rev chil anest40(4)305-310
26 Arintildeo-Irujo J Calbet A De la Calle P Velasco J Monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular 1ra parte Rev Esp Anestesiol Reanim 2010
57 153-160
27 Miller R Eriksson L Fleisher L Wiener-Kronish J Young W Miller
Anestesia Seacuteptima edicioacuten Editorial Elsevier Barcelona Espantildea 2010
28 Butterworth J Mackey D Wasnick J Morgan and Mikhals Clinical
Anesthesiology Fifth edition McGraw Hill 2013
29 Andrade L Gracco R Paraacutelisis residual postoperatoria Revista
Brasilentildea de Anestesiologiacutea 2012 vol 62 num 3 439-450
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 Tipo y disentildeo de la investigacioacuten
Tipo de investigacioacuten Cuantitativa
Disentildeo de investigacioacuten
Seguacuten la intervencioacuten Observacional
Seguacuten el alcance de los resultados Descriptivo
Seguacuten el nuacutemero de mediciones de las variables de estudio
Transversal
Seguacuten la planificacioacuten de la toma de datos Prospectivo
42 Disentildeo muestral
421 Poblacioacuten universo
Conjunto de pacientes que ingresen a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
422 Poblacioacuten de estudio
Pacientes mayores de 18 antildeos ingresados a la sala de recuperacioacuten
postanesteacutesica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins tras haber
recibido anestesia general para cirugiacutea periodo de julio a diciembre de
2017
423 Tamantildeo de muestra
Se determinoacute una muestra representativa de 227 participantes teniendo
como criterios estadiacutesticos una poblacioacuten de estudio de 550 pacientes un
nivel de confianza de 95 y un margen de error de 5
424 Muestreo
El meacutetodo empleado para la identificacioacuten de los participan seraacute a traveacutes de
un muestreo propabiliacutestico de tipo aleatorio simple
425 Criterios de seleccioacuten
Criterios de inclusioacuten
Sujetos ingresados a la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Sujetos mayores de 18 antildeos
Pacientes que reciban anestesia general con empleo de relajantes
neuromusculares no despolarizantes
Pacientes sometidos a cirugiacutea electiva de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con llenado inadecuado de hoja de registro de anestesia en
la que no se especifican dosis de faacutermacos ni tiempos de
administracioacuten de los mismos
Pacientes con historia cliacutenica incompleta
Pacientes que presenten complicaciones durante la induccioacuten
mantenimiento o despertar de la anestesia
Pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica que sufrieron
complicaciones de tipo quiruacutergico durante el procedimiento
Pacientes que recibieron bloqueantes neuromusculares
despolarizantes de manera conjunta a los no despolarizantes
43 Procedimientos de recoleccioacuten de datos
Las fuentes de donde se obtendraacuten los datos requeridos para el estudio
seraacuten las hojas de registro de anestesia historia cliacutenica y registro de
monitoreo neuromuscular con patroacuten de tren de cuatro
Los datos seraacuten registrados en un formato disentildeado para la investigacioacuten
de acuerdo a los objetivos de la misma que incluye las variables
consignadas en la seccioacuten de operacionalizacioacuten de variables
44 Procesamiento y anaacutelisis de los datos
Una vez realizada la recogida de datos con el instrumento descrito
previamente se procederaacute a verificar que las entrevistas se hayan hecho
de acuerdo a lo establecido
Posterior a la evaluacioacuten de la calidad de los datos se realizaraacute la digitacioacuten
en una base de datos del programa estadiacutestico SPSS versioacuten 240
Asimismo una vez obtenidos los resultados con la valoracioacuten estadiacutestica
correspondiente se elaboraraacuten los graacuteficos de los resultados relevantes
45 Aspectos eacuteticos
Se tomaraacuten precauciones para resguardar la identidad de los individuos
estudiados aseguraacutendonos asiacute la conservacioacuten de su integridad ademaacutes
se garantizaraacute que su participacioacuten no sea usada en contra de ellos de
acuerdo con los principios establecidos el Reporte de Belmont
La intervencioacuten que se llevaraacute a cabo seraacute potencialmente beneficiosa para
los pacientes estudiados ya que determinaraacute la presencia de bloqueo
neuromuscular en ellos con lo cual podraacuten ser manejados de manera
oportuna ademaacutes de permitir obtener informacioacuten relevante para el estudio
La investigacioacuten se llevaraacute a cabo cuando se obtenga la aprobacioacuten y
autorizacioacuten por parte del Comiteacute de Eacutetica en Investigacioacuten del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
CRONOGRAMA
MES 2017 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
ACTIVIDAD MENSUAL
Presentacioacuten proyecto investigacioacuten
X
Investigacioacuten bibliograacutefica
X X X X X X X X X X X
Solicitud de realizacioacuten de estudio
X
Procedimiento X X X X X X X X X
Registro de informacioacuten en ficha
X X X X X X X X X
Anaacutelisis de la informacioacuten
X X
Revisioacuten de resultados X X
Elaboracioacuten del informe final
X X
Presentacioacuten de Trabajo de investigacioacuten
X
RECURSOS
1 Humanos
- Asesor de la investigacioacuten
- Metodoacutelogo
- Especialista en estilo
- Estadiacutestico
- Mecanoacutegrafo o digitador
- Revisor del informe final
2 Econoacutemicos
- Peculio personal
3 Fiacutesicos
- TOF-Watchreg
- Historias cliacutenicas
- Escritorio
- Computadora
- Internet
- Impresora
- Utileriacutea
- Software SPSS
Presupuesto
Rubro Detalle Monto
Asesoriacutea Metodoacutelogo 500
Estilo 500
Estadiacutestico 500
Utileriacutea TOF-Watchreg 1500
Papel 20
Tinta 100
Lapiceros 10
Laacutepices 10
Folder 30
Corrector 10
Borrador 10
Servicios Internet 300
Imprenta 300
Empaste 300
Mantenimiento Impresora 100
PC 100
TOTAL
4290
-
FUENTES BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Murphy GS Brull SJ ndash Residual neuromuscular block lessons
unlearned Part I definitions incidence and adverse physiologic effects
of residual neuromuscular block Anesth Analg 2010111120-128
2 Baillard C Gehan G Reboul-Marty J Residual curarization in the
recovery room after vecuronium Br J Anesth 200884394-395
3 Oliveira A Bastos C Serafi m M Avaliacao do bloqueio neuromuscular
residual na sala de recuperacao pos-anestesica Rev Bras Anestesiol
199747502-511
4 Murphy GS Szokol JW Marymont JH Franklin M Avram MJ Vender
JS Residual paralysis at the time of tracheal extubation Anesth amp Analg
20051001840-1845
5 Norton M Xaraacute D Parente D Barbosa M Abelha FJ
Residual neuromuscular block as a risk factor for critical respiratory
events in the post anesthesia care unit Rev Esp Anestesiol
Reanim 2013 Apr60(4)190-6
6 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Residual Neuromuscular Block in the
Elderly Incidence and Clinical Implications Anesthesiology 2015
Dec123(6)1322-36
7 Ariza F Dorado F Enriacutequez L Gonzaacuteles V Relajacioacuten residual
postoperatoria en la unidad de cuidados postanesteacutesicos de un hospital
universitario estudio de corte transversal Revista Colombiana de
Anestesiologiacutea 2017 4515-21 ndash Vol 45 Nuacutemero 1
8 Barajas R Camarena J Castellanos A Determinacioacuten de la incidencia
de la paraacutelisis residual postanesteacutesica con el uso de agentes
bloqueadores neuromusculares en Meacutexico Rev Mex Anestesiol 2011
Vol 34 No 3
9 Chiguala E Paraacutelisis neuromuscular residual postoperatoria en la unidad
de recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Arzobispo Loayza
enero a marzo 2010 Act Per Anestesiol 2012208-12
10 Yu B Ouyang B Ge S Luo Y Incidence of postoperative residual
neuromuscular blockade after general anesthesia a prospective
multicenter anesthetist-blind observational study Curr Med Res
Opin 201632(1)1-9
11 Aytac I Postaci A Aytac B Sacan O Survey of postoperative
residual curarization acute respiratory events and approach of
anesthesiologists Braz J Anesthesiol 2016 Jan-Feb66(1)55-62
12 Mari-Zapata D Aacutengeles R Aguirre C Bloqueo residual neuromuscular
en pacientes hospitalizados versus ambulatorios en la Unidad de
Cuidados Postanesteacutesicos Revista Mexicana de Anestesiologiacutea vol 39
nuacutemero 2 abril-junio 2016 pp97-105
13 Brueckmann B Sasaki N Grobara P Li MK Woo T Effects of
sugammadex on incidence of postoperative residual neuromuscular
blockade a randomized controlled study Br J Anaesth 2015
Nov115(5)743-51
14 Fortier LP McKeen D Turner K The RECITE Study A Canadian
Prospective Multicenter Study of the Incidence and Severity of Residual
Neuromuscular Blockade Anesth Analg 2015 Aug121(2)366-72
15 Osuna SG Gonzaacuteles A Paraacutelisis neuromuscular residual en la Unidad
de Cuidados Postanesteacutesiccos en pacientes sometidos a anestesia
general balanceada Archivos de Salud de Sinaloa 2015 Vol 9 Num 3
16 Piccioni F Mariani L Bogno L Rivetti I An acceleromyographic train-of-
four ratio of 10 reliably excludes respiratory muscle weakness after
major abdominal surgery a randomized double-blind study Can J
Anaesth 2014 Jul61(7)641-9
17 Diacuteaz T Athiacutee J Martiacutenez V Reversioacuten satisfactoria y eficaz del bloqueo
neuromuscular residual Neostigmina versus sugammadex en pacientes
sometidos a rinoseptoplastia en el Hospital Aacutengeles Mocel Acta Meacutedica
Grupo Aacutengeles Volumen 12 No 4 octubre-diciembre 2014
18 Turhan Kara Ozgur Ozbagriacik Hacer Sebnem Turk Canan Tulay Isil
Sugammadex versus neostigmina en pacientes pediaacutetricos estudio
prospectivo y aleatorizado Brazilian Journal of Anesthesiology Volume
64 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 400-405
19 Armendaacuteriz-Buil I Lobato-Solores F Aguilera-Celorrio L Morros-Diacuteaz E
Residual neuromuscular block in type II diabetes mellitus after
rocuronium a prospective observational study Eur J Anaesthesiol 2014
Aug31(8)411-6
20 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Greenberg SB Shear T Vender JS
Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with
impaired clinical recovery Anesth Analg 2013 Jul117(1)133-41
21 Pietraszewski P Gaszyński T Residual neuromuscular block in elderly
patients after surgical procedures under general anaesthesia with
rocuronium Anaesthesiol Intensive Ther 2013 Apr-Jun45(2)77-81
22 Esteves S Martins M Barros F Canas M Vitor P Incidence of
postoperative residual neuromuscular blockade in the postanaesthesia
care unit an observational multicentre study in Portugal Eur J
Anaesthesiol 2013 May30(5)243-9
23 Kumar GV Nair AP Murthy HS Residual neuromuscular
blockade affects postoperative pulmonary function Anesthesiology 2012
Dec117(6)1234-44
24 Sauer M Stahn A Soltesz S Noeldge-Schomburg G Mencke T The
influence of residual neuromuscular block on the incidence of critical
respiratory events A randomised prospective placebo-controlled trial
Eur J Anaesthesiol 2011 Dec28(12)842-8
25 Silva H Mariacutea G Rojas C Carmen E Incidencia de paraacutelisis muscular
residual con el uso de relajantes musculares no despolarizantes de
duracioacuten intermedia Rev chil anest40(4)305-310
26 Arintildeo-Irujo J Calbet A De la Calle P Velasco J Monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular 1ra parte Rev Esp Anestesiol Reanim 2010
57 153-160
27 Miller R Eriksson L Fleisher L Wiener-Kronish J Young W Miller
Anestesia Seacuteptima edicioacuten Editorial Elsevier Barcelona Espantildea 2010
28 Butterworth J Mackey D Wasnick J Morgan and Mikhals Clinical
Anesthesiology Fifth edition McGraw Hill 2013
29 Andrade L Gracco R Paraacutelisis residual postoperatoria Revista
Brasilentildea de Anestesiologiacutea 2012 vol 62 num 3 439-450
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
425 Criterios de seleccioacuten
Criterios de inclusioacuten
Sujetos ingresados a la sala de recuperacioacuten postanesteacutesica del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el 2017
Sujetos mayores de 18 antildeos
Pacientes que reciban anestesia general con empleo de relajantes
neuromusculares no despolarizantes
Pacientes sometidos a cirugiacutea electiva de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con llenado inadecuado de hoja de registro de anestesia en
la que no se especifican dosis de faacutermacos ni tiempos de
administracioacuten de los mismos
Pacientes con historia cliacutenica incompleta
Pacientes que presenten complicaciones durante la induccioacuten
mantenimiento o despertar de la anestesia
Pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica que sufrieron
complicaciones de tipo quiruacutergico durante el procedimiento
Pacientes que recibieron bloqueantes neuromusculares
despolarizantes de manera conjunta a los no despolarizantes
43 Procedimientos de recoleccioacuten de datos
Las fuentes de donde se obtendraacuten los datos requeridos para el estudio
seraacuten las hojas de registro de anestesia historia cliacutenica y registro de
monitoreo neuromuscular con patroacuten de tren de cuatro
Los datos seraacuten registrados en un formato disentildeado para la investigacioacuten
de acuerdo a los objetivos de la misma que incluye las variables
consignadas en la seccioacuten de operacionalizacioacuten de variables
44 Procesamiento y anaacutelisis de los datos
Una vez realizada la recogida de datos con el instrumento descrito
previamente se procederaacute a verificar que las entrevistas se hayan hecho
de acuerdo a lo establecido
Posterior a la evaluacioacuten de la calidad de los datos se realizaraacute la digitacioacuten
en una base de datos del programa estadiacutestico SPSS versioacuten 240
Asimismo una vez obtenidos los resultados con la valoracioacuten estadiacutestica
correspondiente se elaboraraacuten los graacuteficos de los resultados relevantes
45 Aspectos eacuteticos
Se tomaraacuten precauciones para resguardar la identidad de los individuos
estudiados aseguraacutendonos asiacute la conservacioacuten de su integridad ademaacutes
se garantizaraacute que su participacioacuten no sea usada en contra de ellos de
acuerdo con los principios establecidos el Reporte de Belmont
La intervencioacuten que se llevaraacute a cabo seraacute potencialmente beneficiosa para
los pacientes estudiados ya que determinaraacute la presencia de bloqueo
neuromuscular en ellos con lo cual podraacuten ser manejados de manera
oportuna ademaacutes de permitir obtener informacioacuten relevante para el estudio
La investigacioacuten se llevaraacute a cabo cuando se obtenga la aprobacioacuten y
autorizacioacuten por parte del Comiteacute de Eacutetica en Investigacioacuten del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
CRONOGRAMA
MES 2017 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
ACTIVIDAD MENSUAL
Presentacioacuten proyecto investigacioacuten
X
Investigacioacuten bibliograacutefica
X X X X X X X X X X X
Solicitud de realizacioacuten de estudio
X
Procedimiento X X X X X X X X X
Registro de informacioacuten en ficha
X X X X X X X X X
Anaacutelisis de la informacioacuten
X X
Revisioacuten de resultados X X
Elaboracioacuten del informe final
X X
Presentacioacuten de Trabajo de investigacioacuten
X
RECURSOS
1 Humanos
- Asesor de la investigacioacuten
- Metodoacutelogo
- Especialista en estilo
- Estadiacutestico
- Mecanoacutegrafo o digitador
- Revisor del informe final
2 Econoacutemicos
- Peculio personal
3 Fiacutesicos
- TOF-Watchreg
- Historias cliacutenicas
- Escritorio
- Computadora
- Internet
- Impresora
- Utileriacutea
- Software SPSS
Presupuesto
Rubro Detalle Monto
Asesoriacutea Metodoacutelogo 500
Estilo 500
Estadiacutestico 500
Utileriacutea TOF-Watchreg 1500
Papel 20
Tinta 100
Lapiceros 10
Laacutepices 10
Folder 30
Corrector 10
Borrador 10
Servicios Internet 300
Imprenta 300
Empaste 300
Mantenimiento Impresora 100
PC 100
TOTAL
4290
-
FUENTES BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Murphy GS Brull SJ ndash Residual neuromuscular block lessons
unlearned Part I definitions incidence and adverse physiologic effects
of residual neuromuscular block Anesth Analg 2010111120-128
2 Baillard C Gehan G Reboul-Marty J Residual curarization in the
recovery room after vecuronium Br J Anesth 200884394-395
3 Oliveira A Bastos C Serafi m M Avaliacao do bloqueio neuromuscular
residual na sala de recuperacao pos-anestesica Rev Bras Anestesiol
199747502-511
4 Murphy GS Szokol JW Marymont JH Franklin M Avram MJ Vender
JS Residual paralysis at the time of tracheal extubation Anesth amp Analg
20051001840-1845
5 Norton M Xaraacute D Parente D Barbosa M Abelha FJ
Residual neuromuscular block as a risk factor for critical respiratory
events in the post anesthesia care unit Rev Esp Anestesiol
Reanim 2013 Apr60(4)190-6
6 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Residual Neuromuscular Block in the
Elderly Incidence and Clinical Implications Anesthesiology 2015
Dec123(6)1322-36
7 Ariza F Dorado F Enriacutequez L Gonzaacuteles V Relajacioacuten residual
postoperatoria en la unidad de cuidados postanesteacutesicos de un hospital
universitario estudio de corte transversal Revista Colombiana de
Anestesiologiacutea 2017 4515-21 ndash Vol 45 Nuacutemero 1
8 Barajas R Camarena J Castellanos A Determinacioacuten de la incidencia
de la paraacutelisis residual postanesteacutesica con el uso de agentes
bloqueadores neuromusculares en Meacutexico Rev Mex Anestesiol 2011
Vol 34 No 3
9 Chiguala E Paraacutelisis neuromuscular residual postoperatoria en la unidad
de recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Arzobispo Loayza
enero a marzo 2010 Act Per Anestesiol 2012208-12
10 Yu B Ouyang B Ge S Luo Y Incidence of postoperative residual
neuromuscular blockade after general anesthesia a prospective
multicenter anesthetist-blind observational study Curr Med Res
Opin 201632(1)1-9
11 Aytac I Postaci A Aytac B Sacan O Survey of postoperative
residual curarization acute respiratory events and approach of
anesthesiologists Braz J Anesthesiol 2016 Jan-Feb66(1)55-62
12 Mari-Zapata D Aacutengeles R Aguirre C Bloqueo residual neuromuscular
en pacientes hospitalizados versus ambulatorios en la Unidad de
Cuidados Postanesteacutesicos Revista Mexicana de Anestesiologiacutea vol 39
nuacutemero 2 abril-junio 2016 pp97-105
13 Brueckmann B Sasaki N Grobara P Li MK Woo T Effects of
sugammadex on incidence of postoperative residual neuromuscular
blockade a randomized controlled study Br J Anaesth 2015
Nov115(5)743-51
14 Fortier LP McKeen D Turner K The RECITE Study A Canadian
Prospective Multicenter Study of the Incidence and Severity of Residual
Neuromuscular Blockade Anesth Analg 2015 Aug121(2)366-72
15 Osuna SG Gonzaacuteles A Paraacutelisis neuromuscular residual en la Unidad
de Cuidados Postanesteacutesiccos en pacientes sometidos a anestesia
general balanceada Archivos de Salud de Sinaloa 2015 Vol 9 Num 3
16 Piccioni F Mariani L Bogno L Rivetti I An acceleromyographic train-of-
four ratio of 10 reliably excludes respiratory muscle weakness after
major abdominal surgery a randomized double-blind study Can J
Anaesth 2014 Jul61(7)641-9
17 Diacuteaz T Athiacutee J Martiacutenez V Reversioacuten satisfactoria y eficaz del bloqueo
neuromuscular residual Neostigmina versus sugammadex en pacientes
sometidos a rinoseptoplastia en el Hospital Aacutengeles Mocel Acta Meacutedica
Grupo Aacutengeles Volumen 12 No 4 octubre-diciembre 2014
18 Turhan Kara Ozgur Ozbagriacik Hacer Sebnem Turk Canan Tulay Isil
Sugammadex versus neostigmina en pacientes pediaacutetricos estudio
prospectivo y aleatorizado Brazilian Journal of Anesthesiology Volume
64 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 400-405
19 Armendaacuteriz-Buil I Lobato-Solores F Aguilera-Celorrio L Morros-Diacuteaz E
Residual neuromuscular block in type II diabetes mellitus after
rocuronium a prospective observational study Eur J Anaesthesiol 2014
Aug31(8)411-6
20 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Greenberg SB Shear T Vender JS
Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with
impaired clinical recovery Anesth Analg 2013 Jul117(1)133-41
21 Pietraszewski P Gaszyński T Residual neuromuscular block in elderly
patients after surgical procedures under general anaesthesia with
rocuronium Anaesthesiol Intensive Ther 2013 Apr-Jun45(2)77-81
22 Esteves S Martins M Barros F Canas M Vitor P Incidence of
postoperative residual neuromuscular blockade in the postanaesthesia
care unit an observational multicentre study in Portugal Eur J
Anaesthesiol 2013 May30(5)243-9
23 Kumar GV Nair AP Murthy HS Residual neuromuscular
blockade affects postoperative pulmonary function Anesthesiology 2012
Dec117(6)1234-44
24 Sauer M Stahn A Soltesz S Noeldge-Schomburg G Mencke T The
influence of residual neuromuscular block on the incidence of critical
respiratory events A randomised prospective placebo-controlled trial
Eur J Anaesthesiol 2011 Dec28(12)842-8
25 Silva H Mariacutea G Rojas C Carmen E Incidencia de paraacutelisis muscular
residual con el uso de relajantes musculares no despolarizantes de
duracioacuten intermedia Rev chil anest40(4)305-310
26 Arintildeo-Irujo J Calbet A De la Calle P Velasco J Monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular 1ra parte Rev Esp Anestesiol Reanim 2010
57 153-160
27 Miller R Eriksson L Fleisher L Wiener-Kronish J Young W Miller
Anestesia Seacuteptima edicioacuten Editorial Elsevier Barcelona Espantildea 2010
28 Butterworth J Mackey D Wasnick J Morgan and Mikhals Clinical
Anesthesiology Fifth edition McGraw Hill 2013
29 Andrade L Gracco R Paraacutelisis residual postoperatoria Revista
Brasilentildea de Anestesiologiacutea 2012 vol 62 num 3 439-450
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
44 Procesamiento y anaacutelisis de los datos
Una vez realizada la recogida de datos con el instrumento descrito
previamente se procederaacute a verificar que las entrevistas se hayan hecho
de acuerdo a lo establecido
Posterior a la evaluacioacuten de la calidad de los datos se realizaraacute la digitacioacuten
en una base de datos del programa estadiacutestico SPSS versioacuten 240
Asimismo una vez obtenidos los resultados con la valoracioacuten estadiacutestica
correspondiente se elaboraraacuten los graacuteficos de los resultados relevantes
45 Aspectos eacuteticos
Se tomaraacuten precauciones para resguardar la identidad de los individuos
estudiados aseguraacutendonos asiacute la conservacioacuten de su integridad ademaacutes
se garantizaraacute que su participacioacuten no sea usada en contra de ellos de
acuerdo con los principios establecidos el Reporte de Belmont
La intervencioacuten que se llevaraacute a cabo seraacute potencialmente beneficiosa para
los pacientes estudiados ya que determinaraacute la presencia de bloqueo
neuromuscular en ellos con lo cual podraacuten ser manejados de manera
oportuna ademaacutes de permitir obtener informacioacuten relevante para el estudio
La investigacioacuten se llevaraacute a cabo cuando se obtenga la aprobacioacuten y
autorizacioacuten por parte del Comiteacute de Eacutetica en Investigacioacuten del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
CRONOGRAMA
MES 2017 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
ACTIVIDAD MENSUAL
Presentacioacuten proyecto investigacioacuten
X
Investigacioacuten bibliograacutefica
X X X X X X X X X X X
Solicitud de realizacioacuten de estudio
X
Procedimiento X X X X X X X X X
Registro de informacioacuten en ficha
X X X X X X X X X
Anaacutelisis de la informacioacuten
X X
Revisioacuten de resultados X X
Elaboracioacuten del informe final
X X
Presentacioacuten de Trabajo de investigacioacuten
X
RECURSOS
1 Humanos
- Asesor de la investigacioacuten
- Metodoacutelogo
- Especialista en estilo
- Estadiacutestico
- Mecanoacutegrafo o digitador
- Revisor del informe final
2 Econoacutemicos
- Peculio personal
3 Fiacutesicos
- TOF-Watchreg
- Historias cliacutenicas
- Escritorio
- Computadora
- Internet
- Impresora
- Utileriacutea
- Software SPSS
Presupuesto
Rubro Detalle Monto
Asesoriacutea Metodoacutelogo 500
Estilo 500
Estadiacutestico 500
Utileriacutea TOF-Watchreg 1500
Papel 20
Tinta 100
Lapiceros 10
Laacutepices 10
Folder 30
Corrector 10
Borrador 10
Servicios Internet 300
Imprenta 300
Empaste 300
Mantenimiento Impresora 100
PC 100
TOTAL
4290
-
FUENTES BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Murphy GS Brull SJ ndash Residual neuromuscular block lessons
unlearned Part I definitions incidence and adverse physiologic effects
of residual neuromuscular block Anesth Analg 2010111120-128
2 Baillard C Gehan G Reboul-Marty J Residual curarization in the
recovery room after vecuronium Br J Anesth 200884394-395
3 Oliveira A Bastos C Serafi m M Avaliacao do bloqueio neuromuscular
residual na sala de recuperacao pos-anestesica Rev Bras Anestesiol
199747502-511
4 Murphy GS Szokol JW Marymont JH Franklin M Avram MJ Vender
JS Residual paralysis at the time of tracheal extubation Anesth amp Analg
20051001840-1845
5 Norton M Xaraacute D Parente D Barbosa M Abelha FJ
Residual neuromuscular block as a risk factor for critical respiratory
events in the post anesthesia care unit Rev Esp Anestesiol
Reanim 2013 Apr60(4)190-6
6 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Residual Neuromuscular Block in the
Elderly Incidence and Clinical Implications Anesthesiology 2015
Dec123(6)1322-36
7 Ariza F Dorado F Enriacutequez L Gonzaacuteles V Relajacioacuten residual
postoperatoria en la unidad de cuidados postanesteacutesicos de un hospital
universitario estudio de corte transversal Revista Colombiana de
Anestesiologiacutea 2017 4515-21 ndash Vol 45 Nuacutemero 1
8 Barajas R Camarena J Castellanos A Determinacioacuten de la incidencia
de la paraacutelisis residual postanesteacutesica con el uso de agentes
bloqueadores neuromusculares en Meacutexico Rev Mex Anestesiol 2011
Vol 34 No 3
9 Chiguala E Paraacutelisis neuromuscular residual postoperatoria en la unidad
de recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Arzobispo Loayza
enero a marzo 2010 Act Per Anestesiol 2012208-12
10 Yu B Ouyang B Ge S Luo Y Incidence of postoperative residual
neuromuscular blockade after general anesthesia a prospective
multicenter anesthetist-blind observational study Curr Med Res
Opin 201632(1)1-9
11 Aytac I Postaci A Aytac B Sacan O Survey of postoperative
residual curarization acute respiratory events and approach of
anesthesiologists Braz J Anesthesiol 2016 Jan-Feb66(1)55-62
12 Mari-Zapata D Aacutengeles R Aguirre C Bloqueo residual neuromuscular
en pacientes hospitalizados versus ambulatorios en la Unidad de
Cuidados Postanesteacutesicos Revista Mexicana de Anestesiologiacutea vol 39
nuacutemero 2 abril-junio 2016 pp97-105
13 Brueckmann B Sasaki N Grobara P Li MK Woo T Effects of
sugammadex on incidence of postoperative residual neuromuscular
blockade a randomized controlled study Br J Anaesth 2015
Nov115(5)743-51
14 Fortier LP McKeen D Turner K The RECITE Study A Canadian
Prospective Multicenter Study of the Incidence and Severity of Residual
Neuromuscular Blockade Anesth Analg 2015 Aug121(2)366-72
15 Osuna SG Gonzaacuteles A Paraacutelisis neuromuscular residual en la Unidad
de Cuidados Postanesteacutesiccos en pacientes sometidos a anestesia
general balanceada Archivos de Salud de Sinaloa 2015 Vol 9 Num 3
16 Piccioni F Mariani L Bogno L Rivetti I An acceleromyographic train-of-
four ratio of 10 reliably excludes respiratory muscle weakness after
major abdominal surgery a randomized double-blind study Can J
Anaesth 2014 Jul61(7)641-9
17 Diacuteaz T Athiacutee J Martiacutenez V Reversioacuten satisfactoria y eficaz del bloqueo
neuromuscular residual Neostigmina versus sugammadex en pacientes
sometidos a rinoseptoplastia en el Hospital Aacutengeles Mocel Acta Meacutedica
Grupo Aacutengeles Volumen 12 No 4 octubre-diciembre 2014
18 Turhan Kara Ozgur Ozbagriacik Hacer Sebnem Turk Canan Tulay Isil
Sugammadex versus neostigmina en pacientes pediaacutetricos estudio
prospectivo y aleatorizado Brazilian Journal of Anesthesiology Volume
64 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 400-405
19 Armendaacuteriz-Buil I Lobato-Solores F Aguilera-Celorrio L Morros-Diacuteaz E
Residual neuromuscular block in type II diabetes mellitus after
rocuronium a prospective observational study Eur J Anaesthesiol 2014
Aug31(8)411-6
20 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Greenberg SB Shear T Vender JS
Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with
impaired clinical recovery Anesth Analg 2013 Jul117(1)133-41
21 Pietraszewski P Gaszyński T Residual neuromuscular block in elderly
patients after surgical procedures under general anaesthesia with
rocuronium Anaesthesiol Intensive Ther 2013 Apr-Jun45(2)77-81
22 Esteves S Martins M Barros F Canas M Vitor P Incidence of
postoperative residual neuromuscular blockade in the postanaesthesia
care unit an observational multicentre study in Portugal Eur J
Anaesthesiol 2013 May30(5)243-9
23 Kumar GV Nair AP Murthy HS Residual neuromuscular
blockade affects postoperative pulmonary function Anesthesiology 2012
Dec117(6)1234-44
24 Sauer M Stahn A Soltesz S Noeldge-Schomburg G Mencke T The
influence of residual neuromuscular block on the incidence of critical
respiratory events A randomised prospective placebo-controlled trial
Eur J Anaesthesiol 2011 Dec28(12)842-8
25 Silva H Mariacutea G Rojas C Carmen E Incidencia de paraacutelisis muscular
residual con el uso de relajantes musculares no despolarizantes de
duracioacuten intermedia Rev chil anest40(4)305-310
26 Arintildeo-Irujo J Calbet A De la Calle P Velasco J Monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular 1ra parte Rev Esp Anestesiol Reanim 2010
57 153-160
27 Miller R Eriksson L Fleisher L Wiener-Kronish J Young W Miller
Anestesia Seacuteptima edicioacuten Editorial Elsevier Barcelona Espantildea 2010
28 Butterworth J Mackey D Wasnick J Morgan and Mikhals Clinical
Anesthesiology Fifth edition McGraw Hill 2013
29 Andrade L Gracco R Paraacutelisis residual postoperatoria Revista
Brasilentildea de Anestesiologiacutea 2012 vol 62 num 3 439-450
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
CRONOGRAMA
MES 2017 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
ACTIVIDAD MENSUAL
Presentacioacuten proyecto investigacioacuten
X
Investigacioacuten bibliograacutefica
X X X X X X X X X X X
Solicitud de realizacioacuten de estudio
X
Procedimiento X X X X X X X X X
Registro de informacioacuten en ficha
X X X X X X X X X
Anaacutelisis de la informacioacuten
X X
Revisioacuten de resultados X X
Elaboracioacuten del informe final
X X
Presentacioacuten de Trabajo de investigacioacuten
X
RECURSOS
1 Humanos
- Asesor de la investigacioacuten
- Metodoacutelogo
- Especialista en estilo
- Estadiacutestico
- Mecanoacutegrafo o digitador
- Revisor del informe final
2 Econoacutemicos
- Peculio personal
3 Fiacutesicos
- TOF-Watchreg
- Historias cliacutenicas
- Escritorio
- Computadora
- Internet
- Impresora
- Utileriacutea
- Software SPSS
Presupuesto
Rubro Detalle Monto
Asesoriacutea Metodoacutelogo 500
Estilo 500
Estadiacutestico 500
Utileriacutea TOF-Watchreg 1500
Papel 20
Tinta 100
Lapiceros 10
Laacutepices 10
Folder 30
Corrector 10
Borrador 10
Servicios Internet 300
Imprenta 300
Empaste 300
Mantenimiento Impresora 100
PC 100
TOTAL
4290
-
FUENTES BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Murphy GS Brull SJ ndash Residual neuromuscular block lessons
unlearned Part I definitions incidence and adverse physiologic effects
of residual neuromuscular block Anesth Analg 2010111120-128
2 Baillard C Gehan G Reboul-Marty J Residual curarization in the
recovery room after vecuronium Br J Anesth 200884394-395
3 Oliveira A Bastos C Serafi m M Avaliacao do bloqueio neuromuscular
residual na sala de recuperacao pos-anestesica Rev Bras Anestesiol
199747502-511
4 Murphy GS Szokol JW Marymont JH Franklin M Avram MJ Vender
JS Residual paralysis at the time of tracheal extubation Anesth amp Analg
20051001840-1845
5 Norton M Xaraacute D Parente D Barbosa M Abelha FJ
Residual neuromuscular block as a risk factor for critical respiratory
events in the post anesthesia care unit Rev Esp Anestesiol
Reanim 2013 Apr60(4)190-6
6 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Residual Neuromuscular Block in the
Elderly Incidence and Clinical Implications Anesthesiology 2015
Dec123(6)1322-36
7 Ariza F Dorado F Enriacutequez L Gonzaacuteles V Relajacioacuten residual
postoperatoria en la unidad de cuidados postanesteacutesicos de un hospital
universitario estudio de corte transversal Revista Colombiana de
Anestesiologiacutea 2017 4515-21 ndash Vol 45 Nuacutemero 1
8 Barajas R Camarena J Castellanos A Determinacioacuten de la incidencia
de la paraacutelisis residual postanesteacutesica con el uso de agentes
bloqueadores neuromusculares en Meacutexico Rev Mex Anestesiol 2011
Vol 34 No 3
9 Chiguala E Paraacutelisis neuromuscular residual postoperatoria en la unidad
de recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Arzobispo Loayza
enero a marzo 2010 Act Per Anestesiol 2012208-12
10 Yu B Ouyang B Ge S Luo Y Incidence of postoperative residual
neuromuscular blockade after general anesthesia a prospective
multicenter anesthetist-blind observational study Curr Med Res
Opin 201632(1)1-9
11 Aytac I Postaci A Aytac B Sacan O Survey of postoperative
residual curarization acute respiratory events and approach of
anesthesiologists Braz J Anesthesiol 2016 Jan-Feb66(1)55-62
12 Mari-Zapata D Aacutengeles R Aguirre C Bloqueo residual neuromuscular
en pacientes hospitalizados versus ambulatorios en la Unidad de
Cuidados Postanesteacutesicos Revista Mexicana de Anestesiologiacutea vol 39
nuacutemero 2 abril-junio 2016 pp97-105
13 Brueckmann B Sasaki N Grobara P Li MK Woo T Effects of
sugammadex on incidence of postoperative residual neuromuscular
blockade a randomized controlled study Br J Anaesth 2015
Nov115(5)743-51
14 Fortier LP McKeen D Turner K The RECITE Study A Canadian
Prospective Multicenter Study of the Incidence and Severity of Residual
Neuromuscular Blockade Anesth Analg 2015 Aug121(2)366-72
15 Osuna SG Gonzaacuteles A Paraacutelisis neuromuscular residual en la Unidad
de Cuidados Postanesteacutesiccos en pacientes sometidos a anestesia
general balanceada Archivos de Salud de Sinaloa 2015 Vol 9 Num 3
16 Piccioni F Mariani L Bogno L Rivetti I An acceleromyographic train-of-
four ratio of 10 reliably excludes respiratory muscle weakness after
major abdominal surgery a randomized double-blind study Can J
Anaesth 2014 Jul61(7)641-9
17 Diacuteaz T Athiacutee J Martiacutenez V Reversioacuten satisfactoria y eficaz del bloqueo
neuromuscular residual Neostigmina versus sugammadex en pacientes
sometidos a rinoseptoplastia en el Hospital Aacutengeles Mocel Acta Meacutedica
Grupo Aacutengeles Volumen 12 No 4 octubre-diciembre 2014
18 Turhan Kara Ozgur Ozbagriacik Hacer Sebnem Turk Canan Tulay Isil
Sugammadex versus neostigmina en pacientes pediaacutetricos estudio
prospectivo y aleatorizado Brazilian Journal of Anesthesiology Volume
64 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 400-405
19 Armendaacuteriz-Buil I Lobato-Solores F Aguilera-Celorrio L Morros-Diacuteaz E
Residual neuromuscular block in type II diabetes mellitus after
rocuronium a prospective observational study Eur J Anaesthesiol 2014
Aug31(8)411-6
20 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Greenberg SB Shear T Vender JS
Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with
impaired clinical recovery Anesth Analg 2013 Jul117(1)133-41
21 Pietraszewski P Gaszyński T Residual neuromuscular block in elderly
patients after surgical procedures under general anaesthesia with
rocuronium Anaesthesiol Intensive Ther 2013 Apr-Jun45(2)77-81
22 Esteves S Martins M Barros F Canas M Vitor P Incidence of
postoperative residual neuromuscular blockade in the postanaesthesia
care unit an observational multicentre study in Portugal Eur J
Anaesthesiol 2013 May30(5)243-9
23 Kumar GV Nair AP Murthy HS Residual neuromuscular
blockade affects postoperative pulmonary function Anesthesiology 2012
Dec117(6)1234-44
24 Sauer M Stahn A Soltesz S Noeldge-Schomburg G Mencke T The
influence of residual neuromuscular block on the incidence of critical
respiratory events A randomised prospective placebo-controlled trial
Eur J Anaesthesiol 2011 Dec28(12)842-8
25 Silva H Mariacutea G Rojas C Carmen E Incidencia de paraacutelisis muscular
residual con el uso de relajantes musculares no despolarizantes de
duracioacuten intermedia Rev chil anest40(4)305-310
26 Arintildeo-Irujo J Calbet A De la Calle P Velasco J Monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular 1ra parte Rev Esp Anestesiol Reanim 2010
57 153-160
27 Miller R Eriksson L Fleisher L Wiener-Kronish J Young W Miller
Anestesia Seacuteptima edicioacuten Editorial Elsevier Barcelona Espantildea 2010
28 Butterworth J Mackey D Wasnick J Morgan and Mikhals Clinical
Anesthesiology Fifth edition McGraw Hill 2013
29 Andrade L Gracco R Paraacutelisis residual postoperatoria Revista
Brasilentildea de Anestesiologiacutea 2012 vol 62 num 3 439-450
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
RECURSOS
1 Humanos
- Asesor de la investigacioacuten
- Metodoacutelogo
- Especialista en estilo
- Estadiacutestico
- Mecanoacutegrafo o digitador
- Revisor del informe final
2 Econoacutemicos
- Peculio personal
3 Fiacutesicos
- TOF-Watchreg
- Historias cliacutenicas
- Escritorio
- Computadora
- Internet
- Impresora
- Utileriacutea
- Software SPSS
Presupuesto
Rubro Detalle Monto
Asesoriacutea Metodoacutelogo 500
Estilo 500
Estadiacutestico 500
Utileriacutea TOF-Watchreg 1500
Papel 20
Tinta 100
Lapiceros 10
Laacutepices 10
Folder 30
Corrector 10
Borrador 10
Servicios Internet 300
Imprenta 300
Empaste 300
Mantenimiento Impresora 100
PC 100
TOTAL
4290
-
FUENTES BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Murphy GS Brull SJ ndash Residual neuromuscular block lessons
unlearned Part I definitions incidence and adverse physiologic effects
of residual neuromuscular block Anesth Analg 2010111120-128
2 Baillard C Gehan G Reboul-Marty J Residual curarization in the
recovery room after vecuronium Br J Anesth 200884394-395
3 Oliveira A Bastos C Serafi m M Avaliacao do bloqueio neuromuscular
residual na sala de recuperacao pos-anestesica Rev Bras Anestesiol
199747502-511
4 Murphy GS Szokol JW Marymont JH Franklin M Avram MJ Vender
JS Residual paralysis at the time of tracheal extubation Anesth amp Analg
20051001840-1845
5 Norton M Xaraacute D Parente D Barbosa M Abelha FJ
Residual neuromuscular block as a risk factor for critical respiratory
events in the post anesthesia care unit Rev Esp Anestesiol
Reanim 2013 Apr60(4)190-6
6 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Residual Neuromuscular Block in the
Elderly Incidence and Clinical Implications Anesthesiology 2015
Dec123(6)1322-36
7 Ariza F Dorado F Enriacutequez L Gonzaacuteles V Relajacioacuten residual
postoperatoria en la unidad de cuidados postanesteacutesicos de un hospital
universitario estudio de corte transversal Revista Colombiana de
Anestesiologiacutea 2017 4515-21 ndash Vol 45 Nuacutemero 1
8 Barajas R Camarena J Castellanos A Determinacioacuten de la incidencia
de la paraacutelisis residual postanesteacutesica con el uso de agentes
bloqueadores neuromusculares en Meacutexico Rev Mex Anestesiol 2011
Vol 34 No 3
9 Chiguala E Paraacutelisis neuromuscular residual postoperatoria en la unidad
de recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Arzobispo Loayza
enero a marzo 2010 Act Per Anestesiol 2012208-12
10 Yu B Ouyang B Ge S Luo Y Incidence of postoperative residual
neuromuscular blockade after general anesthesia a prospective
multicenter anesthetist-blind observational study Curr Med Res
Opin 201632(1)1-9
11 Aytac I Postaci A Aytac B Sacan O Survey of postoperative
residual curarization acute respiratory events and approach of
anesthesiologists Braz J Anesthesiol 2016 Jan-Feb66(1)55-62
12 Mari-Zapata D Aacutengeles R Aguirre C Bloqueo residual neuromuscular
en pacientes hospitalizados versus ambulatorios en la Unidad de
Cuidados Postanesteacutesicos Revista Mexicana de Anestesiologiacutea vol 39
nuacutemero 2 abril-junio 2016 pp97-105
13 Brueckmann B Sasaki N Grobara P Li MK Woo T Effects of
sugammadex on incidence of postoperative residual neuromuscular
blockade a randomized controlled study Br J Anaesth 2015
Nov115(5)743-51
14 Fortier LP McKeen D Turner K The RECITE Study A Canadian
Prospective Multicenter Study of the Incidence and Severity of Residual
Neuromuscular Blockade Anesth Analg 2015 Aug121(2)366-72
15 Osuna SG Gonzaacuteles A Paraacutelisis neuromuscular residual en la Unidad
de Cuidados Postanesteacutesiccos en pacientes sometidos a anestesia
general balanceada Archivos de Salud de Sinaloa 2015 Vol 9 Num 3
16 Piccioni F Mariani L Bogno L Rivetti I An acceleromyographic train-of-
four ratio of 10 reliably excludes respiratory muscle weakness after
major abdominal surgery a randomized double-blind study Can J
Anaesth 2014 Jul61(7)641-9
17 Diacuteaz T Athiacutee J Martiacutenez V Reversioacuten satisfactoria y eficaz del bloqueo
neuromuscular residual Neostigmina versus sugammadex en pacientes
sometidos a rinoseptoplastia en el Hospital Aacutengeles Mocel Acta Meacutedica
Grupo Aacutengeles Volumen 12 No 4 octubre-diciembre 2014
18 Turhan Kara Ozgur Ozbagriacik Hacer Sebnem Turk Canan Tulay Isil
Sugammadex versus neostigmina en pacientes pediaacutetricos estudio
prospectivo y aleatorizado Brazilian Journal of Anesthesiology Volume
64 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 400-405
19 Armendaacuteriz-Buil I Lobato-Solores F Aguilera-Celorrio L Morros-Diacuteaz E
Residual neuromuscular block in type II diabetes mellitus after
rocuronium a prospective observational study Eur J Anaesthesiol 2014
Aug31(8)411-6
20 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Greenberg SB Shear T Vender JS
Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with
impaired clinical recovery Anesth Analg 2013 Jul117(1)133-41
21 Pietraszewski P Gaszyński T Residual neuromuscular block in elderly
patients after surgical procedures under general anaesthesia with
rocuronium Anaesthesiol Intensive Ther 2013 Apr-Jun45(2)77-81
22 Esteves S Martins M Barros F Canas M Vitor P Incidence of
postoperative residual neuromuscular blockade in the postanaesthesia
care unit an observational multicentre study in Portugal Eur J
Anaesthesiol 2013 May30(5)243-9
23 Kumar GV Nair AP Murthy HS Residual neuromuscular
blockade affects postoperative pulmonary function Anesthesiology 2012
Dec117(6)1234-44
24 Sauer M Stahn A Soltesz S Noeldge-Schomburg G Mencke T The
influence of residual neuromuscular block on the incidence of critical
respiratory events A randomised prospective placebo-controlled trial
Eur J Anaesthesiol 2011 Dec28(12)842-8
25 Silva H Mariacutea G Rojas C Carmen E Incidencia de paraacutelisis muscular
residual con el uso de relajantes musculares no despolarizantes de
duracioacuten intermedia Rev chil anest40(4)305-310
26 Arintildeo-Irujo J Calbet A De la Calle P Velasco J Monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular 1ra parte Rev Esp Anestesiol Reanim 2010
57 153-160
27 Miller R Eriksson L Fleisher L Wiener-Kronish J Young W Miller
Anestesia Seacuteptima edicioacuten Editorial Elsevier Barcelona Espantildea 2010
28 Butterworth J Mackey D Wasnick J Morgan and Mikhals Clinical
Anesthesiology Fifth edition McGraw Hill 2013
29 Andrade L Gracco R Paraacutelisis residual postoperatoria Revista
Brasilentildea de Anestesiologiacutea 2012 vol 62 num 3 439-450
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
Presupuesto
Rubro Detalle Monto
Asesoriacutea Metodoacutelogo 500
Estilo 500
Estadiacutestico 500
Utileriacutea TOF-Watchreg 1500
Papel 20
Tinta 100
Lapiceros 10
Laacutepices 10
Folder 30
Corrector 10
Borrador 10
Servicios Internet 300
Imprenta 300
Empaste 300
Mantenimiento Impresora 100
PC 100
TOTAL
4290
-
FUENTES BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Murphy GS Brull SJ ndash Residual neuromuscular block lessons
unlearned Part I definitions incidence and adverse physiologic effects
of residual neuromuscular block Anesth Analg 2010111120-128
2 Baillard C Gehan G Reboul-Marty J Residual curarization in the
recovery room after vecuronium Br J Anesth 200884394-395
3 Oliveira A Bastos C Serafi m M Avaliacao do bloqueio neuromuscular
residual na sala de recuperacao pos-anestesica Rev Bras Anestesiol
199747502-511
4 Murphy GS Szokol JW Marymont JH Franklin M Avram MJ Vender
JS Residual paralysis at the time of tracheal extubation Anesth amp Analg
20051001840-1845
5 Norton M Xaraacute D Parente D Barbosa M Abelha FJ
Residual neuromuscular block as a risk factor for critical respiratory
events in the post anesthesia care unit Rev Esp Anestesiol
Reanim 2013 Apr60(4)190-6
6 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Residual Neuromuscular Block in the
Elderly Incidence and Clinical Implications Anesthesiology 2015
Dec123(6)1322-36
7 Ariza F Dorado F Enriacutequez L Gonzaacuteles V Relajacioacuten residual
postoperatoria en la unidad de cuidados postanesteacutesicos de un hospital
universitario estudio de corte transversal Revista Colombiana de
Anestesiologiacutea 2017 4515-21 ndash Vol 45 Nuacutemero 1
8 Barajas R Camarena J Castellanos A Determinacioacuten de la incidencia
de la paraacutelisis residual postanesteacutesica con el uso de agentes
bloqueadores neuromusculares en Meacutexico Rev Mex Anestesiol 2011
Vol 34 No 3
9 Chiguala E Paraacutelisis neuromuscular residual postoperatoria en la unidad
de recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Arzobispo Loayza
enero a marzo 2010 Act Per Anestesiol 2012208-12
10 Yu B Ouyang B Ge S Luo Y Incidence of postoperative residual
neuromuscular blockade after general anesthesia a prospective
multicenter anesthetist-blind observational study Curr Med Res
Opin 201632(1)1-9
11 Aytac I Postaci A Aytac B Sacan O Survey of postoperative
residual curarization acute respiratory events and approach of
anesthesiologists Braz J Anesthesiol 2016 Jan-Feb66(1)55-62
12 Mari-Zapata D Aacutengeles R Aguirre C Bloqueo residual neuromuscular
en pacientes hospitalizados versus ambulatorios en la Unidad de
Cuidados Postanesteacutesicos Revista Mexicana de Anestesiologiacutea vol 39
nuacutemero 2 abril-junio 2016 pp97-105
13 Brueckmann B Sasaki N Grobara P Li MK Woo T Effects of
sugammadex on incidence of postoperative residual neuromuscular
blockade a randomized controlled study Br J Anaesth 2015
Nov115(5)743-51
14 Fortier LP McKeen D Turner K The RECITE Study A Canadian
Prospective Multicenter Study of the Incidence and Severity of Residual
Neuromuscular Blockade Anesth Analg 2015 Aug121(2)366-72
15 Osuna SG Gonzaacuteles A Paraacutelisis neuromuscular residual en la Unidad
de Cuidados Postanesteacutesiccos en pacientes sometidos a anestesia
general balanceada Archivos de Salud de Sinaloa 2015 Vol 9 Num 3
16 Piccioni F Mariani L Bogno L Rivetti I An acceleromyographic train-of-
four ratio of 10 reliably excludes respiratory muscle weakness after
major abdominal surgery a randomized double-blind study Can J
Anaesth 2014 Jul61(7)641-9
17 Diacuteaz T Athiacutee J Martiacutenez V Reversioacuten satisfactoria y eficaz del bloqueo
neuromuscular residual Neostigmina versus sugammadex en pacientes
sometidos a rinoseptoplastia en el Hospital Aacutengeles Mocel Acta Meacutedica
Grupo Aacutengeles Volumen 12 No 4 octubre-diciembre 2014
18 Turhan Kara Ozgur Ozbagriacik Hacer Sebnem Turk Canan Tulay Isil
Sugammadex versus neostigmina en pacientes pediaacutetricos estudio
prospectivo y aleatorizado Brazilian Journal of Anesthesiology Volume
64 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 400-405
19 Armendaacuteriz-Buil I Lobato-Solores F Aguilera-Celorrio L Morros-Diacuteaz E
Residual neuromuscular block in type II diabetes mellitus after
rocuronium a prospective observational study Eur J Anaesthesiol 2014
Aug31(8)411-6
20 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Greenberg SB Shear T Vender JS
Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with
impaired clinical recovery Anesth Analg 2013 Jul117(1)133-41
21 Pietraszewski P Gaszyński T Residual neuromuscular block in elderly
patients after surgical procedures under general anaesthesia with
rocuronium Anaesthesiol Intensive Ther 2013 Apr-Jun45(2)77-81
22 Esteves S Martins M Barros F Canas M Vitor P Incidence of
postoperative residual neuromuscular blockade in the postanaesthesia
care unit an observational multicentre study in Portugal Eur J
Anaesthesiol 2013 May30(5)243-9
23 Kumar GV Nair AP Murthy HS Residual neuromuscular
blockade affects postoperative pulmonary function Anesthesiology 2012
Dec117(6)1234-44
24 Sauer M Stahn A Soltesz S Noeldge-Schomburg G Mencke T The
influence of residual neuromuscular block on the incidence of critical
respiratory events A randomised prospective placebo-controlled trial
Eur J Anaesthesiol 2011 Dec28(12)842-8
25 Silva H Mariacutea G Rojas C Carmen E Incidencia de paraacutelisis muscular
residual con el uso de relajantes musculares no despolarizantes de
duracioacuten intermedia Rev chil anest40(4)305-310
26 Arintildeo-Irujo J Calbet A De la Calle P Velasco J Monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular 1ra parte Rev Esp Anestesiol Reanim 2010
57 153-160
27 Miller R Eriksson L Fleisher L Wiener-Kronish J Young W Miller
Anestesia Seacuteptima edicioacuten Editorial Elsevier Barcelona Espantildea 2010
28 Butterworth J Mackey D Wasnick J Morgan and Mikhals Clinical
Anesthesiology Fifth edition McGraw Hill 2013
29 Andrade L Gracco R Paraacutelisis residual postoperatoria Revista
Brasilentildea de Anestesiologiacutea 2012 vol 62 num 3 439-450
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
FUENTES BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Murphy GS Brull SJ ndash Residual neuromuscular block lessons
unlearned Part I definitions incidence and adverse physiologic effects
of residual neuromuscular block Anesth Analg 2010111120-128
2 Baillard C Gehan G Reboul-Marty J Residual curarization in the
recovery room after vecuronium Br J Anesth 200884394-395
3 Oliveira A Bastos C Serafi m M Avaliacao do bloqueio neuromuscular
residual na sala de recuperacao pos-anestesica Rev Bras Anestesiol
199747502-511
4 Murphy GS Szokol JW Marymont JH Franklin M Avram MJ Vender
JS Residual paralysis at the time of tracheal extubation Anesth amp Analg
20051001840-1845
5 Norton M Xaraacute D Parente D Barbosa M Abelha FJ
Residual neuromuscular block as a risk factor for critical respiratory
events in the post anesthesia care unit Rev Esp Anestesiol
Reanim 2013 Apr60(4)190-6
6 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Residual Neuromuscular Block in the
Elderly Incidence and Clinical Implications Anesthesiology 2015
Dec123(6)1322-36
7 Ariza F Dorado F Enriacutequez L Gonzaacuteles V Relajacioacuten residual
postoperatoria en la unidad de cuidados postanesteacutesicos de un hospital
universitario estudio de corte transversal Revista Colombiana de
Anestesiologiacutea 2017 4515-21 ndash Vol 45 Nuacutemero 1
8 Barajas R Camarena J Castellanos A Determinacioacuten de la incidencia
de la paraacutelisis residual postanesteacutesica con el uso de agentes
bloqueadores neuromusculares en Meacutexico Rev Mex Anestesiol 2011
Vol 34 No 3
9 Chiguala E Paraacutelisis neuromuscular residual postoperatoria en la unidad
de recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Arzobispo Loayza
enero a marzo 2010 Act Per Anestesiol 2012208-12
10 Yu B Ouyang B Ge S Luo Y Incidence of postoperative residual
neuromuscular blockade after general anesthesia a prospective
multicenter anesthetist-blind observational study Curr Med Res
Opin 201632(1)1-9
11 Aytac I Postaci A Aytac B Sacan O Survey of postoperative
residual curarization acute respiratory events and approach of
anesthesiologists Braz J Anesthesiol 2016 Jan-Feb66(1)55-62
12 Mari-Zapata D Aacutengeles R Aguirre C Bloqueo residual neuromuscular
en pacientes hospitalizados versus ambulatorios en la Unidad de
Cuidados Postanesteacutesicos Revista Mexicana de Anestesiologiacutea vol 39
nuacutemero 2 abril-junio 2016 pp97-105
13 Brueckmann B Sasaki N Grobara P Li MK Woo T Effects of
sugammadex on incidence of postoperative residual neuromuscular
blockade a randomized controlled study Br J Anaesth 2015
Nov115(5)743-51
14 Fortier LP McKeen D Turner K The RECITE Study A Canadian
Prospective Multicenter Study of the Incidence and Severity of Residual
Neuromuscular Blockade Anesth Analg 2015 Aug121(2)366-72
15 Osuna SG Gonzaacuteles A Paraacutelisis neuromuscular residual en la Unidad
de Cuidados Postanesteacutesiccos en pacientes sometidos a anestesia
general balanceada Archivos de Salud de Sinaloa 2015 Vol 9 Num 3
16 Piccioni F Mariani L Bogno L Rivetti I An acceleromyographic train-of-
four ratio of 10 reliably excludes respiratory muscle weakness after
major abdominal surgery a randomized double-blind study Can J
Anaesth 2014 Jul61(7)641-9
17 Diacuteaz T Athiacutee J Martiacutenez V Reversioacuten satisfactoria y eficaz del bloqueo
neuromuscular residual Neostigmina versus sugammadex en pacientes
sometidos a rinoseptoplastia en el Hospital Aacutengeles Mocel Acta Meacutedica
Grupo Aacutengeles Volumen 12 No 4 octubre-diciembre 2014
18 Turhan Kara Ozgur Ozbagriacik Hacer Sebnem Turk Canan Tulay Isil
Sugammadex versus neostigmina en pacientes pediaacutetricos estudio
prospectivo y aleatorizado Brazilian Journal of Anesthesiology Volume
64 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 400-405
19 Armendaacuteriz-Buil I Lobato-Solores F Aguilera-Celorrio L Morros-Diacuteaz E
Residual neuromuscular block in type II diabetes mellitus after
rocuronium a prospective observational study Eur J Anaesthesiol 2014
Aug31(8)411-6
20 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Greenberg SB Shear T Vender JS
Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with
impaired clinical recovery Anesth Analg 2013 Jul117(1)133-41
21 Pietraszewski P Gaszyński T Residual neuromuscular block in elderly
patients after surgical procedures under general anaesthesia with
rocuronium Anaesthesiol Intensive Ther 2013 Apr-Jun45(2)77-81
22 Esteves S Martins M Barros F Canas M Vitor P Incidence of
postoperative residual neuromuscular blockade in the postanaesthesia
care unit an observational multicentre study in Portugal Eur J
Anaesthesiol 2013 May30(5)243-9
23 Kumar GV Nair AP Murthy HS Residual neuromuscular
blockade affects postoperative pulmonary function Anesthesiology 2012
Dec117(6)1234-44
24 Sauer M Stahn A Soltesz S Noeldge-Schomburg G Mencke T The
influence of residual neuromuscular block on the incidence of critical
respiratory events A randomised prospective placebo-controlled trial
Eur J Anaesthesiol 2011 Dec28(12)842-8
25 Silva H Mariacutea G Rojas C Carmen E Incidencia de paraacutelisis muscular
residual con el uso de relajantes musculares no despolarizantes de
duracioacuten intermedia Rev chil anest40(4)305-310
26 Arintildeo-Irujo J Calbet A De la Calle P Velasco J Monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular 1ra parte Rev Esp Anestesiol Reanim 2010
57 153-160
27 Miller R Eriksson L Fleisher L Wiener-Kronish J Young W Miller
Anestesia Seacuteptima edicioacuten Editorial Elsevier Barcelona Espantildea 2010
28 Butterworth J Mackey D Wasnick J Morgan and Mikhals Clinical
Anesthesiology Fifth edition McGraw Hill 2013
29 Andrade L Gracco R Paraacutelisis residual postoperatoria Revista
Brasilentildea de Anestesiologiacutea 2012 vol 62 num 3 439-450
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
bloqueadores neuromusculares en Meacutexico Rev Mex Anestesiol 2011
Vol 34 No 3
9 Chiguala E Paraacutelisis neuromuscular residual postoperatoria en la unidad
de recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital Nacional Arzobispo Loayza
enero a marzo 2010 Act Per Anestesiol 2012208-12
10 Yu B Ouyang B Ge S Luo Y Incidence of postoperative residual
neuromuscular blockade after general anesthesia a prospective
multicenter anesthetist-blind observational study Curr Med Res
Opin 201632(1)1-9
11 Aytac I Postaci A Aytac B Sacan O Survey of postoperative
residual curarization acute respiratory events and approach of
anesthesiologists Braz J Anesthesiol 2016 Jan-Feb66(1)55-62
12 Mari-Zapata D Aacutengeles R Aguirre C Bloqueo residual neuromuscular
en pacientes hospitalizados versus ambulatorios en la Unidad de
Cuidados Postanesteacutesicos Revista Mexicana de Anestesiologiacutea vol 39
nuacutemero 2 abril-junio 2016 pp97-105
13 Brueckmann B Sasaki N Grobara P Li MK Woo T Effects of
sugammadex on incidence of postoperative residual neuromuscular
blockade a randomized controlled study Br J Anaesth 2015
Nov115(5)743-51
14 Fortier LP McKeen D Turner K The RECITE Study A Canadian
Prospective Multicenter Study of the Incidence and Severity of Residual
Neuromuscular Blockade Anesth Analg 2015 Aug121(2)366-72
15 Osuna SG Gonzaacuteles A Paraacutelisis neuromuscular residual en la Unidad
de Cuidados Postanesteacutesiccos en pacientes sometidos a anestesia
general balanceada Archivos de Salud de Sinaloa 2015 Vol 9 Num 3
16 Piccioni F Mariani L Bogno L Rivetti I An acceleromyographic train-of-
four ratio of 10 reliably excludes respiratory muscle weakness after
major abdominal surgery a randomized double-blind study Can J
Anaesth 2014 Jul61(7)641-9
17 Diacuteaz T Athiacutee J Martiacutenez V Reversioacuten satisfactoria y eficaz del bloqueo
neuromuscular residual Neostigmina versus sugammadex en pacientes
sometidos a rinoseptoplastia en el Hospital Aacutengeles Mocel Acta Meacutedica
Grupo Aacutengeles Volumen 12 No 4 octubre-diciembre 2014
18 Turhan Kara Ozgur Ozbagriacik Hacer Sebnem Turk Canan Tulay Isil
Sugammadex versus neostigmina en pacientes pediaacutetricos estudio
prospectivo y aleatorizado Brazilian Journal of Anesthesiology Volume
64 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 400-405
19 Armendaacuteriz-Buil I Lobato-Solores F Aguilera-Celorrio L Morros-Diacuteaz E
Residual neuromuscular block in type II diabetes mellitus after
rocuronium a prospective observational study Eur J Anaesthesiol 2014
Aug31(8)411-6
20 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Greenberg SB Shear T Vender JS
Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with
impaired clinical recovery Anesth Analg 2013 Jul117(1)133-41
21 Pietraszewski P Gaszyński T Residual neuromuscular block in elderly
patients after surgical procedures under general anaesthesia with
rocuronium Anaesthesiol Intensive Ther 2013 Apr-Jun45(2)77-81
22 Esteves S Martins M Barros F Canas M Vitor P Incidence of
postoperative residual neuromuscular blockade in the postanaesthesia
care unit an observational multicentre study in Portugal Eur J
Anaesthesiol 2013 May30(5)243-9
23 Kumar GV Nair AP Murthy HS Residual neuromuscular
blockade affects postoperative pulmonary function Anesthesiology 2012
Dec117(6)1234-44
24 Sauer M Stahn A Soltesz S Noeldge-Schomburg G Mencke T The
influence of residual neuromuscular block on the incidence of critical
respiratory events A randomised prospective placebo-controlled trial
Eur J Anaesthesiol 2011 Dec28(12)842-8
25 Silva H Mariacutea G Rojas C Carmen E Incidencia de paraacutelisis muscular
residual con el uso de relajantes musculares no despolarizantes de
duracioacuten intermedia Rev chil anest40(4)305-310
26 Arintildeo-Irujo J Calbet A De la Calle P Velasco J Monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular 1ra parte Rev Esp Anestesiol Reanim 2010
57 153-160
27 Miller R Eriksson L Fleisher L Wiener-Kronish J Young W Miller
Anestesia Seacuteptima edicioacuten Editorial Elsevier Barcelona Espantildea 2010
28 Butterworth J Mackey D Wasnick J Morgan and Mikhals Clinical
Anesthesiology Fifth edition McGraw Hill 2013
29 Andrade L Gracco R Paraacutelisis residual postoperatoria Revista
Brasilentildea de Anestesiologiacutea 2012 vol 62 num 3 439-450
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
15 Osuna SG Gonzaacuteles A Paraacutelisis neuromuscular residual en la Unidad
de Cuidados Postanesteacutesiccos en pacientes sometidos a anestesia
general balanceada Archivos de Salud de Sinaloa 2015 Vol 9 Num 3
16 Piccioni F Mariani L Bogno L Rivetti I An acceleromyographic train-of-
four ratio of 10 reliably excludes respiratory muscle weakness after
major abdominal surgery a randomized double-blind study Can J
Anaesth 2014 Jul61(7)641-9
17 Diacuteaz T Athiacutee J Martiacutenez V Reversioacuten satisfactoria y eficaz del bloqueo
neuromuscular residual Neostigmina versus sugammadex en pacientes
sometidos a rinoseptoplastia en el Hospital Aacutengeles Mocel Acta Meacutedica
Grupo Aacutengeles Volumen 12 No 4 octubre-diciembre 2014
18 Turhan Kara Ozgur Ozbagriacik Hacer Sebnem Turk Canan Tulay Isil
Sugammadex versus neostigmina en pacientes pediaacutetricos estudio
prospectivo y aleatorizado Brazilian Journal of Anesthesiology Volume
64 Issue 6 NovemberndashDecember 2014 Pages 400-405
19 Armendaacuteriz-Buil I Lobato-Solores F Aguilera-Celorrio L Morros-Diacuteaz E
Residual neuromuscular block in type II diabetes mellitus after
rocuronium a prospective observational study Eur J Anaesthesiol 2014
Aug31(8)411-6
20 Murphy GS Szokol JW Avram MJ Greenberg SB Shear T Vender JS
Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with
impaired clinical recovery Anesth Analg 2013 Jul117(1)133-41
21 Pietraszewski P Gaszyński T Residual neuromuscular block in elderly
patients after surgical procedures under general anaesthesia with
rocuronium Anaesthesiol Intensive Ther 2013 Apr-Jun45(2)77-81
22 Esteves S Martins M Barros F Canas M Vitor P Incidence of
postoperative residual neuromuscular blockade in the postanaesthesia
care unit an observational multicentre study in Portugal Eur J
Anaesthesiol 2013 May30(5)243-9
23 Kumar GV Nair AP Murthy HS Residual neuromuscular
blockade affects postoperative pulmonary function Anesthesiology 2012
Dec117(6)1234-44
24 Sauer M Stahn A Soltesz S Noeldge-Schomburg G Mencke T The
influence of residual neuromuscular block on the incidence of critical
respiratory events A randomised prospective placebo-controlled trial
Eur J Anaesthesiol 2011 Dec28(12)842-8
25 Silva H Mariacutea G Rojas C Carmen E Incidencia de paraacutelisis muscular
residual con el uso de relajantes musculares no despolarizantes de
duracioacuten intermedia Rev chil anest40(4)305-310
26 Arintildeo-Irujo J Calbet A De la Calle P Velasco J Monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular 1ra parte Rev Esp Anestesiol Reanim 2010
57 153-160
27 Miller R Eriksson L Fleisher L Wiener-Kronish J Young W Miller
Anestesia Seacuteptima edicioacuten Editorial Elsevier Barcelona Espantildea 2010
28 Butterworth J Mackey D Wasnick J Morgan and Mikhals Clinical
Anesthesiology Fifth edition McGraw Hill 2013
29 Andrade L Gracco R Paraacutelisis residual postoperatoria Revista
Brasilentildea de Anestesiologiacutea 2012 vol 62 num 3 439-450
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
22 Esteves S Martins M Barros F Canas M Vitor P Incidence of
postoperative residual neuromuscular blockade in the postanaesthesia
care unit an observational multicentre study in Portugal Eur J
Anaesthesiol 2013 May30(5)243-9
23 Kumar GV Nair AP Murthy HS Residual neuromuscular
blockade affects postoperative pulmonary function Anesthesiology 2012
Dec117(6)1234-44
24 Sauer M Stahn A Soltesz S Noeldge-Schomburg G Mencke T The
influence of residual neuromuscular block on the incidence of critical
respiratory events A randomised prospective placebo-controlled trial
Eur J Anaesthesiol 2011 Dec28(12)842-8
25 Silva H Mariacutea G Rojas C Carmen E Incidencia de paraacutelisis muscular
residual con el uso de relajantes musculares no despolarizantes de
duracioacuten intermedia Rev chil anest40(4)305-310
26 Arintildeo-Irujo J Calbet A De la Calle P Velasco J Monitorizacioacuten del
bloqueo neuromuscular 1ra parte Rev Esp Anestesiol Reanim 2010
57 153-160
27 Miller R Eriksson L Fleisher L Wiener-Kronish J Young W Miller
Anestesia Seacuteptima edicioacuten Editorial Elsevier Barcelona Espantildea 2010
28 Butterworth J Mackey D Wasnick J Morgan and Mikhals Clinical
Anesthesiology Fifth edition McGraw Hill 2013
29 Andrade L Gracco R Paraacutelisis residual postoperatoria Revista
Brasilentildea de Anestesiologiacutea 2012 vol 62 num 3 439-450
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
ANEXOS
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
ANEXO 01
Tiacutetulo de la
investigacioacuten
Pregunta de
Investigacioacuten Objetivos de la Investigacioacuten Hipoacutetesis
Tipo y disentildeo
de estudio
Poblacioacuten de estudio
y procesamiento de
datos
Instrumento
de
recoleccioacuten
Presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en la
unidad de
recuperacioacuten
postanesteacutesica
Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins
2017
iquestCuaacuteles son los
factores de riesgo
asociados a la
presencia de
bloqueo
neuromuscular
residual en pacientes
de 18 a 65 antildeos que
recibieron anestesia
general en la unidad
de recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins durante el
2017
Objetivo general
Identificar los factores de riesgo
asociados a la presencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Objetivos especiacuteficos
Determinar la incidencia de bloqueo
neuromuscular residual en la unidad de
recuperacioacuten postanesteacutesica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
durante el 2017
Evaluar la relacioacuten entre el empleo de
dosis uacutenicas o repetidas de relajantes
neuromusculares y el desarrollo de
La incidencia de
bloqueo
neuromuscular
residual seriacutea
alta en la sala
de recuperacioacuten
postanesteacutesica
del Hospital
Nacional
Edgardo
Rebagliati
Martins durante
el 2017
Estudio
observacional
descriptivo de
tipo transversal
y retrospectivo
Pacientes mayores de
18 antildeos ingresados a
la sala de
recuperacioacuten
postanesteacutesica del
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
Martins tras haber
recibido anestesia
general para cirugiacutea
de colecistectomiacutea
laparoscoacutepica durante
el 2017
Ficha de
recoleccioacuten de
datos
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
paraacutelisis residual
Analizar la influencia de la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular al final de la
anestesia con anticolinesteraacutesicos sobre
el bloqueo neuromuscular residual de
acuerdo a dosis e intervalo de uso
Determinar si la edad de los pacientes
actuacutea como factor de riesgo en el
desarrollo de paraacutelisis neuromuscular
residual
Analizar la presencia de paraacutelisis residual
en pacientes con disfuncioacuten renal
hepaacutetica cardiacuteaca o neuromuscular
Determinar la asociacioacuten entre
alteraciones del medio interno y la
hipotermia intraoperatoria con la
presencia de bloqueo neuromuscular
residual
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
-
ANEXO 02
INSTRUMENTO DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL EN LA UNIDAD DE RECUPERACIOacuteN
POSTANESTEacuteSICA 2017
DATOS GENERALES
Sexo F ( ) M ( )
Edad 18-25 antildeos ( ) 26-65antildeos ( ) gt65 antildeos ( )
BLOQUEO RESIDUAL
Siacute TOF gt 09 ( ) No TOF lt 09 ( )
RELAJANTE NEUROMUSCULAR
Faacutermacohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nuacutemero de dosis administradas helliphelliphelliphelliphellip
Tiempo desde uacuteltima dosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
REVERSIOacuteN DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Antagonismo de bloqueo neuromuscular Siacute( ) No ( )
Faacutermaco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dosis de antagonista helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACTORES ASOCIADOS
Temperatura gt36degC ( ) 32-36degC ( ) 28-32degC ( ) lt28degC ( )
Acidosis pH lt 735 ( ) pH gt 735 ( )
Comorbilidades Enf Renal ( ) Enf Hepaacutetica ( ) Diabetes ( )
Miopatiacutea ( ) Otroshelliphellip
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
- CARATULA
- PLAN DE TESIS - CARLA CARDENAS (1)
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