sugammadex proporciona más rápida reversión de vecuronio
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Sugammadex Proporciona más rápida reversión de vecuronio-bloqueo neuromuscular inducido por comparación con neostigmina
Anesthesia & AnalgesiaNúmero: Volumen 110 (1), enero de 2010, pp 64-73
A pesar de fármacos bloqueantes neuromusculares (NMBDs) se utilizan
ampliamente para facilitar los procedimientos quirúrgicos y la intubación
traqueal durante la anestesia, han surgido preocupaciones sobre los riesgos de
bloqueo neuromuscular residual postoperatorio, que puede estar asociada con
obstrucción de vías respiratorias, complicaciones pulmonares, la hipoxia y
aumento de la mortalidad. 1-3 y rápida reversión completa del bloqueo
neuromuscular al final de la cirugía es por tanto obligatorio.
inhibidores de la acetilcolinesterasa, como neostigmina y el edrofonio, se
utilizan para la reversión de bloqueo neuromuscular no despolarizante, pero
conllevan el riesgo de efectos no deseados, tales como bradicardia,
hipotensión, broncoconstricción, salivación excesiva y, posiblemente, náuseas
y vómitos. 4,5Los fármacos anticolinérgicos, como la atropina o glicopirrolato,
por lo administra junto a contrarrestar estos efectos adversos, pero también
pueden causar sus propios efectos secundarios, como taquicardia, visión
borrosa, sedación, confusión y suave posible, y debe utilizarse con precaución
en los ancianos 6y en pacientes con enfermedad cardiovascular . Debido a
estas limitaciones, hay una necesidad de inversión de las drogas nuevas con
un perfil de tolerabilidad mejorado.
Sugammadex, una soluble en agua, modificada gamma] [-ciclodextrina, es un
nuevo fármaco desarrollado específicamente para la reversión rápida del
bloqueo neuromuscular inducido por el rocuronio NMBD esteroideos.
Sugammadex actúa encapsulando rocuronio no consolidados y, en menor
medida, también las moléculas de vecuronio, y la reducción de la fracción
NMBD libres en la unión neuromuscular. 7,8Los estudios realizados en
pacientes quirúrgicos han demostrado que sugammadex con rapidez y eficacia
invierte rocuronio inducida por el bloqueo neuromuscular. 9-12 La efectos de
vecuronio, un compuesto muy similar al rocuronio, también puede ser revertido
por sugammadex. 11,13,14Sin embargo, sólo unos pocos pacientes 11han
recibido la dosis recomendada de 2 mg / kg después de sugammadex
vecuronio hasta ahora, y más claramente los datos son necesarios para la
combinación anterior, porque este NMBD es (todavía) ampliamente utilizado en
todo el mundo.
Los dos brazos presente estudio fue diseñado para comparar la eficacia y los
efectos secundarios de sugammadex neostigmina frente, el estándar de
inversión de la corriente de drogas, por rocuronio o vecuronio inducida por el
bloqueo neuromuscular en pacientes programados para cirugía electiva bajo
anestesia con sevoflurano. Debido a que sólo una cantidad insuficiente de
datos están disponibles para la inversión de sugammadex de rocuronio, * este
documento se centra en el brazo vecuronio del estudio. anestesia con
sevoflurano fue elegido porque es un fármaco inhalado ampliamente utilizado
en la práctica clínica.
El objetivo principal de este estudio fue comparar la recuperación del vecuronio
inducida por el bloqueo neuromuscular con sugammadex a que con
neostigmina, y el objetivo secundario fue evaluar los efectos secundarios de
una dosis única de sugammadex 2 mg / kg o neostigmina 50 mg / kg ( además
glicopirrolato) en pacientes adultos.
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MÉTODOS
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Diseño del estudio y selección de pacientes
Este fue un estudio multicéntrico, aleatorizado, de control activo, el evaluador
ciego ensayo de seguridad realizado en 13 sitios en Austria, Bélgica, Alemania,
Italia, España, Suecia y el Reino Unido entre noviembre de 2005 y marzo de
2006. El protocolo del ensayo fue aprobado por el Comité de Ética
independiente de cada centro y realizado de acuerdo con la versión revisada
de la Declaración de Helsinki, la Conferencia Internacional sobre Armonización
de Directrices de Buenas Prácticas Clínicas, y los requisitos reglamentarios
aplicables. El juicio se ha registrado en clinicaltrials.gov (identificador
NCT00451217).
Los pacientes fueron elegibles para su inclusión en el estudio después de dar
consentimiento informado por escrito si ellos tenían una edad> = 18 años, ASA
clase I-III, y programado para un procedimiento quirúrgico bajo anestesia
general en una posición de decúbito supino que requieren intubación traqueal.
criterios de exclusión fueron la anticipación de una vía aérea difícil, se sabe o
sospecha de alteraciones neuromusculares, disfunción renal significativa,
conocidos o sospechosos antecedentes familiares de hipertermia maligna, y las
alergias a los narcóticos, los relajantes musculares, u otros medicamentos
utilizados durante la anestesia general. Los pacientes que reciben medicación
en dosis y / o punto de tiempo pueden interferir con NMBDs y en quienes el uso
de neostigmina y / o glicopirrolato puede estar contraindicado también fueron
excluidos, al igual que aquellos que ya habían participado en un ensayo
sugammadex anterior. Las pacientes que estaban embarazadas, en periodo de
lactancia o en edad fértil que utilicen anticonceptivos hormonales o sólo sin
medios de control de la natalidad también fueron excluidos.
horarios de aleatorización fueron preparados por Schering-Plough. Los códigos
de aleatorización se introdujeron en un sistema de asignación al azar central
que formaba parte de un sitio web seguro juicio, durante la puesta en marcha
de este sistema. Todos los pacientes enrolados fueron asignados un número
de sujetos en orden secuencial de su inscripción en el estudio y recibieron un
código de tratamiento utilizando el sistema de asignación al azar central.
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Estudio de Procedimientos
Una cánula IV se inserta en una vena del antebrazo para la administración de
los fármacos anestésicos, vecuronio, y sugammadex o neostigmina. Una
segunda cánula IV se insertó en el brazo opuesto para el muestreo de sangre
(análisis de seguridad) en los puntos de tiempo predefinido durante y después
de la anestesia. control estándar consistía en el electrocardiograma, la sangre
no invasiva mediciones de la presión arterial y la oximetría de pulso, así como
de la espiración de CO final 2y mediciones sevoflurano.
La anestesia fue inducida con un opiáceo IV (elección se dejaba a la discreción
del investigador) y propofol, y mantiene utilizando sevoflurano en anestesia 1-2
concentración alveolar mínima (MAC) final de la espiración y los opiáceos, de
acuerdo con las necesidades de cada paciente. Después de la inducción de la
anestesia, pero antes de la administración de vecuronio, el seguimiento de la
actividad neuromuscular se inició utilizando aceleromiografia (TOF-Watch ®
SX, Schering-Plough Irlanda, Dublín, Irlanda) en el músculo aductor del pulgar.
Repetitivo en cadena de cuatro (TOF) se aplicó en la estimulación del nervio
cubital en la muñeca cada 15 s hasta el final de la anestesia, o por lo menos
hasta que la recuperación de la relación TOF a 0,9. Estabilización y calibración
de la SX-Watch TOF se realizaron según la práctica clínica una buena
investigación en los estudios farmacodinámicos de NMBD. 15Durante ese
tiempo (3-10 min) 'pulmones los pacientes fueron ventilados con máscara facial
con oxígeno / aire a normocapnia. los datos fueron recogidos a través de
Neuromusculares un transductor fijo a la parte superior del pulgar con el SX-
Watch Programa de Monitoreo del TOF. Después de puesta en marcha y
estabilización de la SX-Watch TOF, una sola dosis en bolo IV de vecuronio 0.1
mg / kg se administró en 10 s en una duración de infusión rápida, y la
intubación traqueal se realizó después de la aparición de bloqueo completo.
Mantenimiento dosis de vecuronio (0,02-0,03 mg / kg) se puede administrar
como sea necesario en la reaparición de la contracción segundo ( T 2) del TOF
(como lo indica el TOF-Watch SX) si es clínicamente necesario.
En reaparición de T 2después de la última dosis de vecuronio, ya sea
sugammadex 2 mg / kg (la dosis recomendada para la inversión de vecuronio
poco profundas) o neostigmina 50 mg / kg 16(hasta un máximo de 5 mg) más
glicopirrolato 10 mg / kg, en las un orden aleatorio en forma de bolo IV, dentro
de 10 s. La concentración de sevoflurano en el momento de la inversión se
mantuvo en <1.5 del MAC (0,3-2,8% vol final de la espiración) hasta que la
recuperación de la relación TOF a 0,9. El sevoflurano se suspendió antes de la
extubación traqueal, que se realizó únicamente en la recuperación de la
relación TOF a 0,9. Inmediatamente después de la extubación traqueal,
"niveles de conciencia pacientes fueron evaluados, es decir, si estaban
despiertos y orientado, arousable con estimulación mínima, o sólo responde a
la estimulación táctil. Para los pacientes considerados de cooperación, una
cabeza-s-lift de prueba de 5 y un cheque por la debilidad muscular en general
se han realizado. Estas evaluaciones se repitieron cada 15 minutos a partir de
entonces hasta que la cabeza-elevación primera prueba se logró. control
neuromuscular fue detenido cuando se llegó a 0,9 TOF o continuar hasta el
final de la cirugía, dependiendo de la duración del procedimiento y la
preferencia del anestesiólogo responsable.
La temperatura central del cuerpo se mantuvo en> = 35 ° C. La frecuencia
cardiaca no invasiva y las mediciones de presión arterial se realizaron de forma
continua y grabado en la anestesia estable, justo antes de la administración de
vecuronio, a los 2, 5, 10, y 30 min después de la administración de
sugammadex o neostigmina y en la visita de la recuperación postanestésica.
saturación de oxígeno y la frecuencia del DPA respiratorias fueron
monitoreadas como parte de la rutina clínica para un mínimo de 60 minutos en
la sala de recuperación. Tres muestras de 10 mL de sangre fueron recogidas
para análisis de seguridad justo antes de la administración de vecuronio, a 4-6
h tras la administración de sugammadex o neostigmina y en la visita de la
recuperación postanestésica. Las muestras de orina fueron recogidas para
análisis de orina el día antes de la cirugía o antes de salir para el quirófano y en
la visita de recuperación postanestésica, y un examen físico se realizó durante
los 7 días antes de la cirugía y en la visita de la recuperación postanestésica.
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Variables de eficacia
La variable principal de eficacia fue el tiempo desde el comienzo de la
administración de sugammadex o neostigmina hasta la recuperación de la
relación TOF a 0,9. las variables secundarias de eficacia incluyeron el tiempo
desde el comienzo de la administración de sugammadex o neostigmina hasta
la recuperación de la relación TOF a 0,7, tiempo de recuperación de la relación
TOF a 0,8, y las evaluaciones de los signos clínicos de la recuperación (nivel
de conciencia, la cabeza 5-s prueba de elevación, y debilidad muscular
general) antes de la transferencia a la sala de recuperación después de la
extubación traqueal y antes del alta de la sala de recuperación.
.
Evaluación de la seguridad
Las evaluaciones de seguridad incluyeron eventos pre-tratamiento (desde la
firma del consentimiento informado hasta de sugammadex o neostigmina) la
administración, los procedimientos de enjuiciamiento relacionados con eventos
graves (hasta 7 días después de la dosis), y los signos vitales (frecuencia
cardiaca y presión arterial) en el cribado, prevecuronium, presugammadex, o
neostigmina y en 2, 5, 10, y 30 después de la dosis min, y en la visita de la
recuperación postanestésica. Las muestras de sangre fueron evaluados para
detectar anomalías en la bioquímica de rutina. Un análisis de orina incluyen
análisis de microalbúmina, [beta] 2-microglobulina, y N acetil-glucosaminidasa
niveles.
Los acontecimientos adversos y acontecimientos adversos graves se
registraron a partir del momento de la administración de sugammadex o
neostigmina hasta 7 días después de la dosis, y cualquier cambio clínicamente
significativo en la exploración física entre la primera evaluación y la evaluación
de recuperación postanestésica fueron registrados. Los signos clínicos de una
posible parálisis residual o la recurrencia del bloqueo neuromuscular que se
relacionó.
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Estadística
análisis de eficacia se realizó con datos de la intención de tratar (ITT), que
consistía en todos los sujetos asignados al azar que recibieron sugammadex o
neostigmina y tuvo al menos una medición de la eficacia. Tiempo desde el
inicio de la administración de sugammadex o neostigmina hasta la
recuperación de la relación TOF a 0,7, 0,8 y 0,9 se analizó mediante un análisis
en dos vías del modelo de varianza en el que grupo de tratamiento y centro de
ensayo fueron los factores del modelo. Como era de esperar que la varianza de
los tiempos de recuperación después de la administración de sugammadex y
neostigmina sería diferente, el análisis de varianza se aplicó a tiempos de
recuperación transformado-logaritmo.17,18 † cara estadística prueba-Two se
utilizara en un nivel de significancia del 5%.
De forma separada, se realizó también en el que faltan tiempos de
recuperación fueron imputados utilizando un enfoque conservador hacia
sugammadex. Se consideró prudente porque la recuperación relativamente
largos tiempos fueron imputados por los sujetos sugammadex con tiempos de
recuperación que faltan y relativamente corto tiempo de recuperación para los
sujetos fueron imputados neostigmina ( Apéndice ).
Debido a tiempos de recuperación, en ambos grupos siguieron una distribución
sesgada, ya que las observaciones y grandes tienen una gran influencia en la
media aritmética, esta medida resumen es propenso al error de muestreo.19Sin
embargo, la media geométrica es robusto frente a las observaciones derivadas
de grandes datos con distribución asimétrica y estaba justificada en el estudio
actual. 19Por lo tanto, los tiempos de recuperación de la administración de
sugammadex o neostigmina a una relación de TOF de 0,7, 0,8, 0,9 se
resumieron mediante la media geométrica (calcula tomando el logaritmo de la
recuperación de tiempo siempre que cada una de ellas TOF 0,7 , 0,8, 0,9, y
luego calcular la media aritmética de los datos transformados, logaritmos, y
finalmente transformando de nuevo en la escala de tiempo original, tomando el
antilogaritmo). Los datos se resumen también de la mediana y rango.
.
RESULTADOS
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Características basales
Cien pacientes fueron incluidos en el estudio, de los cuales 51 fueron
asignados al azar al grupo de sugammadex y 49 al grupo de neostigmina. Tres
sujetos en el grupo de sugammadex y cuatro en el grupo de neostigmina no
recibieron el fármaco en estudio. Razones para la interrupción en el grupo de
sugammadex se denegación de procedimiento quirúrgico ( n = 1) y TOF-Watch
problemas SX ( n = 2). En el grupo de neostigmina, los pacientes se suspendió
debido a la falta de disponibilidad de personal del lugar para realizar el
protocolo (n = 1), la falta de aleatorización ( n = 1), de retirada de cirujano de
consentimiento para el tiempo de quirófano para el equipo de investigación
( n = 1), y un reloj-SX problema TOF ( n = 1). Por lo tanto, 48 pacientes en el
grupo de sugammadex y 45 en el grupo de neostigmina fueron tratados (en
representación de la--todos los sujetos tratados con la población). Todos los
pacientes tratados tuvieron al menos una medición de la eficacia y por lo tanto
el--todos los temas tratados fue la población equivalente a la población ITT.
Los grupos de tratamiento tenían características similares de referencia
( Cuadro 1 ). Tabla 1
.
Eficacia
En la población ITT, el tiempo desde el inicio de la administración del fármaco
del estudio para la recuperación de la relación TOF a 0,9 se estimó en 6,6
veces más rápido con sugammadex en comparación con neostigmina
(intervalo de confianza del 95% [IC]: 4,7-9,3). La media geométrica de los
tiempos (95% IC) para la recuperación de la relación TOF a 0,9 fueron de 2,7
(2,2-3,3) minutos después de sugammadex y 17,9 (13,1-24,3) minutos después
de neostigmina ( P <0,0001) ( Tabla 2 ). El percentil 95 del tiempo a la
recuperación de la relación TOF fue 6,95 a 0,9 min en el grupo de
sugammadex y 76,15 min en el grupo de neostigmina.
Cuadro 2
Además, los tiempos promedio de recuperación de la relación TOF a 0,7 y 0,8
también fueron significativamente más rápido con sugammadex en
comparación con neostigmina ( Cuadro 2 ). El percentil 95 del tiempo a la
recuperación de la relación TOF fue de 3,7 a 0,8 min en el grupo de
sugammadex y 41,4 min en el grupo de neostigmina. Una comparación de los
resultados de este conjunto de datos (llamado el conjunto de datos completa
de los casos), que incluye sólo a los pacientes, y proporcionan a las relaciones
de tiempos TOF de 0,9, 0,8, 0,7, se hizo con los resultados de un conjunto de
datos de análisis de datos imputado (TOF veces para 0,9, 0,8 , o el 0,7 fueron
imputados en aquellos pacientes con valores perdidos) y muestra
prácticamente ninguna diferencia entre los dos enfoques (Cuadro 3 ).
Cuadro 3
La figura 1 muestra el perfil de recuperación neuromuscular para dos pacientes
tras la administración de sugammadex y neostigmina. Figura 2 muestra el
porcentaje de pacientes que habían alcanzado una proporción de 0,9 TOF en
el transcurso del estudio. En el grupo de sugammadex, el seguimiento se
detuvo en una mediana (rango) de 17 (1-105) minutos después de TOF> 0,9
fue alcanzado, y 13 pacientes (28%) fueron controlados durante> 30 min. En el
grupo de neostigmina, las grabaciones TOF fueron detenidos en una mediana
(rango) de 5 (1-177) min (cinco asignaturas [11%] en> 30 min) después de la
última evaluación TOF. Ocho pacientes del grupo de neostigmina no pudo
alcanzar un ratio del 0,9 TOF durante el período de seguimiento. Tres
pacientes neostigmina otros dos pacientes sugammadex no se incluyen en la
figura 2 , porque el tiempo para una relación de 0,9 TOF no estaba disponible
(control neuromuscular se detuvo antes de tiempo de 30 minutos después de la
administración del fármaco del estudio en un paciente en el grupo de
neostigmina) o se consideran poco fiables ( n = 2 en ambos grupos). Dos
pacientes que recibieron sugammadex, hubo una recuperación largos tiempos
de forma inesperada a un ratio de 0,9 TOF (20 y 64 min), pero estuvieron
dentro del rango normal para el tiempo de recuperación a una relación de TOF
de 0,8 (4,3 y 3,7 min, respectivamente). Antes y después de la revocación, las
concentraciones de sevoflurano fueron similares entre los dos grupos.
Figura 1
Figura 2
De los sujetos asignados al azar para recibir sugammadex por inversión de
vecuronio inducida por el bloqueo neuromuscular, y que proporcionaron datos
evaluables para el tiempo de recuperación al TOF 0,9 ( n = 46), 27 recibieron
sólo una dosis de intubación y 19 recibieron una dosis de intubación y una o
más dosis de mantenimiento (rango de dosis de mantenimiento 1-15). De los
pacientes evaluables en el grupo de neostigmina ( n = 34), 27 pacientes
recibieron sólo una dosis de intubación de vecuronio y 7 recibieron una o más
dosis de mantenimiento (rango de dosis de mantenimiento 1-4). La media
geométrica de tiempo de recuperación de la relación TOF a 0,9 después de la
administración de sugammadex fue ligeramente menor en los pacientes que
recibieron una dosis de intubación de vecuronio solamente, en comparación
con aquellos que recibieron al menos una dosis de mantenimiento de
vecuronio, mientras que la recuperación de la relación TOF a 0,9 después de
neostigmina fue considerablemente más corta en los que recibieron una dosis
única de intubación ( Tabla 4 ). Como no la comparación de tiempos de
recuperación después de la dosis de mantenimiento estaba previsto en el
protocolo, sólo información descriptiva se puede dar en la mencionada tabla de
arriba. Cuadro 4
En cuanto a los signos clínicos de recuperación, 29 de 48 pacientes (60,4%) en
el grupo de sugammadex y 26 de 45 pacientes (57,8%) en el grupo de
neostigmina estaban despiertos y orientados antes de la transferencia a la sala
de recuperación, y todos, excepto 7 pacientes en cada grupo fueron
cooperativa. Sólo un paciente en el grupo de sugammadex y seis en el grupo
de neostigmina no pudieron realizar el levantar la cabeza 5-s antes de la
transferencia a la sala de recuperación, y debilidad muscular general, se
informó en cuatro y seis pacientes en cada grupo, respectivamente. Antes del
alta de la sala de recuperación, los signos clínicos de la recuperación fueron
similares en ambos grupos. A excepción de un tema en el grupo de
neostigmina, que era arousable con estimulación mínima, todos los pacientes
estaban despiertos y orientado, cooperativas, y poder efectuar el levantar la
cabeza 5-s, y ninguno tenía debilidad muscular general.
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Seguridad
No se produjeron reacciones adversas graves o graves hechos de prueba
relacionadas con el procedimiento en este estudio. Ningún paciente interrumpió
el ensayo debido a un evento adverso. Diecisiete pacientes experimentaron
uno o más eventos adversos que fueron considerados por el investigador como
posible, probable o definitivamente relacionadas con el fármaco en estudio: 7
(14,6%) en el grupo de sugammadex y 10 (22,2%) en el grupo de neostigmina.
Los acontecimientos adversos relacionados con la droga se producen en cada
grupo se resumen en la Tabla 5 . Todos estos fueron de intensidad leve o
moderada en la naturaleza a excepción de dos eventos en el grupo de
neostigmina que fueron clasificadas por el investigador como graves: un caso
de bloqueo neuromuscular prolongado y un trastorno del sueño. Ninguno de
los eventos relacionados con las drogas fue reportado como un efecto adverso
grave. Tabla 5
En general, no hubo diferencias marcadas en las variables de laboratorio de
rutina entre los grupos de sugammadex y neostigmina.
Los valores medios de presión arterial diastólica y sistólica y la frecuencia
cardíaca de la visita de selección de la visita postanestésica fueron similares
en ambos grupos de tratamiento. Superior significa presión arterial diastólica a
2 minutos después de la dosis con neostigmina (64 vs 59 mm Hg) y una
frecuencia cardíaca más rápida con neostigmina a 2 minutos (74 frente a 61 lat
/ min) y 5 min después de la dosis (70 vs 62 lpm) en comparación con
sugammadex se observaron (Figs. 3 y 4 ). la temperatura corporal central se
mantuvo en> 35 ° C = en todos los pacientes, excepto uno en el grupo de
neostigmina y dos en el grupo de sugammadex. Como las desviaciones de
temperatura fueron menores y sólo por periodos cortos, éstos no fueron
considerados para tener un efecto sobre la recuperación de estos pacientes.
Figura 3
Figura 4
No hubo evidencia clínica de recurrencia del bloqueo neuromuscular o el
bloqueo neuromuscular residual en ninguno de los grupos.
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DISCUSIÓN
Los resultados de este estudio aleatorizado, controlado activamente estudio
demuestran que logra sugammadex inversión de vecuronio inducida por el
bloqueo neuromuscular significativamente más rápido que la neostigmina. La
media (geométrica) veces para alcanzar una proporción de 0,9 TOF con
sugammadex y neostigmina fueron del 2,7 y 17,9 minutos, respectivamente,
resultando en una inversión del tiempo que fue casi siete veces más rápido con
sugammadex en comparación con neostigmina.
Los resultados presentados son para completar los casos sólo, es decir,
pacientes en los que los tiempos de recuperación a los respectivos TOF ratio
del 0,7, 0,8, 0,9 estaban disponibles. Otro análisis se llevó a cabo también en
los tiempos que faltan de recuperación se imputaron utilizando un enfoque
conservador para sugammadex y un mejor escenario para la neostigmina. No
hubo diferencia estadística entre los casos notificados análisis realizado aquí y
el análisis de los datos imputados.
El tiempo medio geométrico para la reversión del bloqueo neuromuscular (TOF
de 0,9) con sugammadex 2,0 mg / kg en este estudio está en consonancia con
los resultados observados previamente en un estudio de dosis de investigación,
en el que sugammadex 2,0 mg / kg administrada en la reaparición de T 2Se
encontró para revertir el bloqueo neuromuscular en un tiempo medio de 2,3
min, después de la administración de la misma dosis de vecuronio (0,1 mg / kg)
bajo anestesia con una infusión blanco controlada de propofol. 11Estos
resultados sugieren que después de vecuronio inducida por el tiempo bloqueo
neuromuscular a la recuperación de la administración de sugammadex a un
ratio de 0,9 TOF está en el rango de 2-3 min. En comparación, aún más rápido
el tiempo de recuperación, en el rango de 1-2 min, se han observado para la
neutralización del bloqueo inducido por rocuronio con sugammadex. 9-12
Recuperación de una relación TOF de al menos 0,9 es ahora considerado el
estándar de oro "para la recuperación neuromuscular tras la administración de
NMBD. 15,19,20Por esta razón, el tiempo para alcanzar una proporción de 0,9
TOF fue seleccionada como la eficacia variable principal de valoración en este
estudio. Aunque el uso de aceleromiografia es más propensa a los artefactos
que mechanomyography, es ampliamente aceptado para la
investigación. 15Como es más fácil de usar en el ámbito clínico, monitoreo
neuromuscular se realizó con aceleromiografia en este estudio, de acuerdo con
los ensayos sugammadex anterior.
La neostigmina debe ser administrado solamente cuando algunos signos de
recuperación del bloqueo neuromuscular se producen 15,16y, por consiguiente
reaparición de T 2(medida por el TOF-Watch SX) fue elegido. Este enfoque
podría permitir la transferencia de los datos obtenidos en este estudio a la
práctica clínica. Muchos clínicos desgracia aún, utilizar un estimulador de
nervio periférico para controlar la función neuromuscular y la reaparición de
la T 2también se puede determinar con dispositivos de monitoreo no
cuantitativo.
bloqueo neuromuscular residual se puede observar en los pacientes en la sala
de recuperación después de la cirugía y se ha demostrado que se asocia con
una morbilidad significativa. 1,3,21,22En un estudio, el bloqueo residual
definida como un TOF ratio de <0,9 se informó a la llegada a la sala de
recuperación en el 45% de pacientes se administró una sola dosis de
intubación una acción intermedia NMBD sin inversión, y el 16% de los
pacientes tenían una relación tan bajo como TOF <0,7. 22No hubo evidencia
clínica de bloqueo neuromuscular residual en nuestro estudio después de la
inversión ya sea con sugammadex o neostigmina. Ocho pacientes del grupo de
neostigmina no pudo alcanzar un TOF de> = 0,9; sevoflurano se interrumpió en
estos pacientes, ya sea porque la recuperación tomó demasiado tiempo o la
cirugía había terminado y la extubación traqueal se realizó antes de una
relación TOF de 0,9 (y, ocasionalmente, 0,8) se llegó a . Esta recuperación
prolongada y la extubación traqueal temprana puede asociarse con un posible
riesgo de parálisis residual. Sin embargo, incluso después de una reversión
temprana de altas dosis de rocuronio (1,2 mg / kg) con sugammadex,
adecuada los valores TOF se mantuvieron, 23sin evidencia de reparalysis. La
imposibilidad de lograr un TOF de> = 0.9 en algunos pacientes neostigmina en
el presente estudio puede haber estado relacionado con el uso de sevoflurano,
que se ha demostrado para mejorar el efecto de NMBDs 24y retrasar la
reversión del bloqueo neuromuscular con neostigmina. 25Por el contrario,
todos los pacientes en el grupo de sugammadex logrado una de> = 0,9,
aunque dos pacientes tenían TOF inesperadamente largo tiempo de
recuperación (20 y 64 min). Un posible efecto de la hipotermia puede ser
excluido porque la temperatura del núcleo central y temperatura de la piel por
encima del músculo tenar se mantuvo por encima de 35 ° C y 33 ° C,
respectivamente. Ya sea que se trataba de una recuperación prolongada del
bloqueo neuromuscular o el efecto del sevoflurano es desconocida. Ambos
pacientes se recuperaron clínicamente. resultados anteriores sugieren que el
sevoflurano no tiene un efecto sobre la acción de sugammadex cuando se
administra para la inversión en T 2.12Para uno de los pacientes con tiempos de
recuperación periféricas, el tiempo para lograr un TOF de> = 0,9 en tres
consecutivos estímulos TOF se prolongó, aunque la relación TOF regresó a 0,7
y el 0,8 al 2,2 y 3,7 min, respectivamente. TOF recuperación fue definida por el
primero de los tres valores consecutivos del TOF. El primero> = 0,9 TOF se
alcanzó a 8,7 minutos, la curva con variaciones entre 0,79 y 0,93 TOF con tres
valores consecutivos del TOF de> = 0,9 se alcanza después de sólo 64 min.
Por el otro paciente, la relación TOF regresó a 0,7 y 0,8 después de 2,3 y 4,3
min, respectivamente, pero una meseta TOF ratio de 0.85-0.87 se observó
durante 10 min. Así, el 95 por ciento del tiempo a la recuperación de la relación
TOF a 0,8 fue sólo el 3,7 min en el grupo de sugammadex, mucho más corto
que el 95 por ciento del tiempo a la recuperación de la relación TOF a 0,9 de
6,95 min. Por el contrario, el 95 por ciento del tiempo a la recuperación de la
relación TOF fue de 41,4 a 0,8 min en el grupo de neostigmina. Aunque el uso
de sevoflurano pueden haber influido en el tiempo de recuperación, ya que
mejora el efecto de NMBDs, fue seleccionado porque es un medicamento
inhalado de uso frecuente en la práctica clínica. las concentraciones de
sevoflurano administrado durante la recuperación se encontraban en la misma
gama (y siempre por debajo de 1,5 CAM) en ambos grupos.
Cuadro 4 muestra que la media geométrica para el tiempo de recuperación
TOF ratio de 0,9 para los pacientes que recibieron una dosis de intubación del
vecuronio es sólo ligeramente menor en comparación con los pacientes que
recibieron dosis de mantenimiento o más uno. Debido al pequeño número de
pacientes que recibieron dosis de mantenimiento, sin análisis estadístico fue
planeado o ejecutado. No hubo correlación aparente entre el tiempo de
recuperación y el número de dosis de mantenimiento administrada. El único
paciente que recibió 15 dosis de mantenimiento de vecuronio seguido de
sugammadex se recuperó en 1,7 min, uno de los más rápidos tiempos de
recuperación en el grupo de sugammadex. Además, en el caso de neostigmina,
el tiempo de recuperación al cociente de 0,9 TOF no aumentó con un creciente
número de dosis de mantenimiento.
La incidencia y el perfil de acontecimientos adversos relacionados con las
drogas fue en general baja y similar en los grupos de sugammadex y
neostigmina, y no hubo reportes de eventos adversos graves. En general, la
incidencia de acontecimientos adversos relacionados con las drogas fue
ligeramente superior en el grupo de neostigmina en comparación con el grupo
de sugammadex (22,2% vs 14,6% de los pacientes), y esto fue en gran medida
a una mayor incidencia de sequedad de boca (cuatro casos) y complicaciones
de procedimientos de a moderada intensidad leve (un caso de bradicardia y
tres casos de taquicardia). El perfil de tolerabilidad similar de sugammadex y
neostigmina reportados en este estudio fue inesperado dado el hecho de que, a
diferencia de la neostigmina, sugammadex no afecta a la transmisión
colinérgica y por lo tanto poco probable que cause efectos secundarios
colinérgicos. 26Sin embargo, cabe señalar que este estudio se que no estén
específicamente diseñados para evaluar las diferencias entre sugammadex y
neostigmina en términos de otros efectos secundarios o cardiovasculares y por
lo tanto no existen estadísticas comparativas se han aplicado aquí.
Evaluación de los cambios en los signos vitales durante el estudio sugieren, sin
embargo, que sugammadex puede estar asociada con menos efectos
hemodinámicos en comparación con neostigmina. Aunque el curso para la
presión arterial sistólica fue similar en ambos grupos, el aumento de la presión
arterial diastólica después de la dosis en 2 min fue mayor en comparación con
neostigmina con sugammadex, como fue el aumento de la frecuencia cardíaca
media a los 2 y 5 después de la dosis min.
En conclusión, los resultados de este estudio muestran que sugammadex bajo
anestesia con sevoflurano es significativamente más eficaz que la neostigmina
para la recuperación del bloqueo neuromuscular inducido por vecuronio.
.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen a los investigadores principales de otros por su
participación en el estudio: el Prof. Manfred Blobner, München, Alemania, el
Profesor Giorgio Della Rocca, Udine, Italia; Lars Prof. I. Eriksson, Estocolmo,
Suecia, al Prof. Guido F. Fanelli Mahajan, Parma, Italia, el Profesor M. Ravi,
Nottingham, Reino Unido; Motsch Prof. Johann, Heidelberg, Alemania, el
Profesor Jens Scholz, Kiel, Alemania, el Profesor Michel D. Struys, Gante,
Bélgica. Dan las gracias a Martine E. Prins, MSc, el Clinical Research Scientist
responsable del estudio (Schering-Plough, Oss, Países Bajos). asistencia en la
edición fue proporcionado por Valerie Moss, PhD (Primer Medica, Knutsford,
Cheshire, Reino Unido), durante la preparación de este documento.
.
APÉNDICE
.
Método para la imputación de falta los tiempos de recuperación
En los casos en que los tiempos desde el inicio de la administración de
sugammadex o neostigmina hasta la recuperación de la relación TOF a 0,7,
0,8, y 0,9 han desaparecido, los valores se imputaron utilizando un enfoque
conservador para sugammadex. Por lo tanto, los tiempos de recuperación
relativamente largo para los sujetos fueron imputados sugammadex y tiempos
de recuperación relativamente corto para los sujetos fueron imputados
neostigmina con tiempos de recuperación que faltan.
.
Casos en los tiempos de TOF ratio de 0,9 faltaban
Si el tiempo de recuperación de la tasa del 0,8 TOF estaba disponible, a
continuación, la imputación de ese momento a un ratio de 0,9 TOF se realizó
de la siguiente manera:
* Grupo Sugammadex: para todos los sujetos que fueron aleatorizados para
recibir sugammadex y había veces a la recuperación de la relación TOF a 0,8 y
0,9, la diferencia entre estos dos tiempos de recuperación se determinó. El
percentil 95 (lo que representa un intervalo de tiempo para la recuperación de
0,8 a 0,9 TOF) de estas diferencias se calculó y se añaden el tiempo de
recuperación de la relación TOF a 0,8.
* Grupo de neostigmina: el mismo procedimiento que para los sujetos con los
tiempos que faltan sugammadex se realizó pero sólo sujetos asignados al azar
para recibir neostigmina utilizados fueron, el percentil 5 (que representa un
intervalo de tiempo corto para la recuperación de 0,8 a 0,9 TOF) de las
diferencias en el tiempo de recuperación de la relación TOF a 0,8 y 0,9 se
calculó, y se agrega al tiempo de recuperación de la relación TOF a 0,8.
* Si en un tema determinado, los tiempos desde el inicio de la administración
del fármaco del estudio para la recuperación de la relación TOF a 0,8 están
también desaparecidos, pero el tiempo a la relación de 0,7 TOF estaba
disponible, entonces el momento de la imputación a una relación TOF de 0,9 se
realizó de la siguiente manera:
* Grupo Sugammadex: para todos los sujetos que fueron asignados al azar a
sugammadex y había veces a la recuperación de la relación TOF a 0,7 y 0,9
disponibles, la diferencia entre estos dos tiempos de recuperación se
determinó. El percentil 95 de estas diferencias se calculó y se añaden el tiempo
de recuperación de la relación TOF a 0,7.
* Grupo de neostigmina: el mismo procedimiento que para los sujetos
sugammadex se realizó, pero sólo sujetos asignados al azar para recibir
neostigmina utilizados fueron, el percentil 5 de las diferencias de tiempo de
recuperación de la relación TOF a 0,7 y 0,9 se calculó, y añadió al tiempo a la
recuperación de la relación TOF a 0,7.
* Para todos los pacientes tratados con sugammadex, donde los tiempos de la
recuperación de la relación TOF a 0,9, 0,8, y 0,7 no estaban disponibles, el
tiempo de imputados en la recuperación a una tasa del 0,9 TOF fue el 95 por
ciento del tiempo a la recuperación de la relación TOF al 0,9 observado en
todos los temas asignados aleatoriamente para recibir sugammadex. Del
mismo modo, para todos los pacientes tratados con neostigmina, donde el
tiempo de recuperación de la relación TOF a 0,9, 0,8, y 0,7 no estaba
disponible, el tiempo de imputados en la recuperación a una tasa del 0,9 TOF
fue el percentil 5 del tiempo de recuperación del TOF relación al 0,9 observado
en todos los sujetos asignados al azar para recibir neostigmina.
.
Casos en los tiempos de TOF ratio de 0,8 que faltan
La imputación de los tiempos que faltan desde el inicio de la administración del
fármaco del estudio para la recuperación de la relación TOF a 0,8 seguido un
procedimiento correspondiente a la utilizada para los tiempos que faltan a una
relación de 0,9 TOF: el percentil 95 (sugammadex) o percentil 5 (neostigmina),
de las diferencias en el tiempo entre la recuperación de la relación TOF a 0,7 y
0,8 se utilizó.
.
Casos en los tiempos de TOF ratio del 0,7 faltaban
La 95a observó el tiempo del percentil de los sujetos asignados al azar a
sugammadex y 5 º percentil de tiempo observado sujetos asignados al azar a la
neostigmina fueron imputados para los sujetos en los que el tiempo de
recuperación de la relación TOF a 0,7 no estaba disponible. [Link] Contexto
.
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