bilinç bozukluğu olan hastaya İlk yardım

Doç. Dr. Onur POLAT

Bu ünitede;

Bilinç değişikliği olan hastalara genel yaklaşım

anlatılacaktır.

Bilinç değişikliğinin birçok nedeni belirtilmiş,

bu hastalara genel yaklaşımda izlenecek yol ile

epilepsi ve inme hakkında kısa bilgi verilmiş

ve bu durumlarda alınacak acil önlemlerin

neler olduğu anlatılacaktır.

Bilinç kaybı, ilkyardım uygulayıcıları tarafından

oldukça sık karşılaşılan bir durumdur ve genellikle

endişe verici bir tablodur, çünkü birçok nedenden

kaynaklanabilir.

Paramediklerle diğer sağlık çalışanları arasında doğru

iletişimin sağlanması, hastanın ilk mental durumu ve

hastanın kliniğindeki sonraki değişimlerin doğru tespiti

için kısa bir anatomi bilgisi ve bazı özel tanımların

bilinmesi gereklidir.

BİLİNÇ BOZUKLUĞU OLAN HASTADA İLK YARDIM

Vücut fonksiyonlarını kontrol eden sinir sistemi iki ana

kısma ayrılır; beyin ve omurilikten (spinal kord) oluşan

santral sinir sistemi ve kranial ve spinal sinirlerden oluşan

periferik sinir sistemi.

Beyin ve omurilik, sinirsel bilgi bağlantısının ve

tamamlanmasının meydana geldiği ana merkezlerdir. Beyin

ve omurilik, menings olarak adlandırılan zarlarla (dura

mater, araknoid mater ve pia mater) çevrilidir. Subaraknoid

boşlukta bulunan, beyin omurilik sıvısı (BOS), beyni ve

omuriliği sarar. Beyin, kafatası kemikleri ile, omurilik ise

omurga (vertebral kolon) ile muhafaza edilir.

Bilinç: Uyanıklık, basit göz açma ve tetikte olma

fonksiyonlarını içerir. Ayrıca farkında olma, lisan,

muhakeme, uzaysal bağlantı bütünleşmesi, duygular

ve bizi insan yapan sayısız karmaşık fonksiyonu

kapsar. Serebral korteksteki nöronal yapılar bu

işlevlerden sorumludur.

Konfüzyon: Hafıza, uyanıklık ve dikkat gibi yüksek

serebral fonksiyonlardaki değişimi ifade eder. Sözlü

iletişim kurulabilir fakat dikkat dağınıktır.

Demans: Uyanıklık fonksiyonlarının nispeten

korunmuş, bilinç içeriği bozulmuştur.

Deliryum: Uyanıklık sisteminin disfonksiyonudur, ayrıca

bilinç içeriği de etkilenmiştir. Halüsinasyon vardır ve hasta

ajitedir.

Koma: Spontan göz açmanın olmadığı, uyanıklık

sisteminin tam kaybıdır.

Stupor: Bilinç var olmakla beraber spontan aktivite yok ya

da azdır, güçlü uyarana yanıt alınır, uyanıklık ciddi derecede

bozulmuştur.

Psikiyatrik tepkisizlik: Oldukça sıktır, konversiyon

rahatsızlığı bu durumun en önde gelen nedenidir. Fakat bu

tanı konmadan önce diğer tüm tanılar dışlanmalıdır

Travmatik: Subdural/epidural kanama

Hipovolemik şok

Vasküler: Hipertansif ensefalopati

Subaraknoid/intraserebral kanama

Venöz tıkanıklık

Nörolojik: İnme/Transient(geçici) İskemik Atak(TİA)

Epileptik nöbet/Postiktal durum

Nörojenik şok

Beyin tümörleri

BİLİNÇ DEĞİŞİKLİĞİ SEBEPLERİ

Kardiyak: Miyokard enfarktüsü

Konjestif kalp yetmezliği

Kardiyojenik şok

Pulmoner emboli

Kardiyak arrest

Enfeksiyon: Menenjit/ensefalit

Üriner sistem enfeksiyonu

Pnömoni

Sepsis


Metabolik: Hipoglisemi/hiperglisemi

Hipoksi/CO2 narkozu

Elektrolit dengesizliği

Asidoz/alkaloz

Üremi

Hepatik ensefalopati

Endokrin: Hipotroidi/hipertroidi

Feokromasitoma

Hematolojik: Anemi

Porfiri


Çevresel: Hipotermi/hipertermi

Toksik: CO, siyanür, hidrojen sülfür zehirlenmesi

Alkol, narkotik, sedatifler

Antikonvülzanlar

Psikotropikler

Ağır metaller

Otoimmün: Serebral vaskülit

Alerjik: Anaflaktik şok

Psikiyatrik: Histeri (Konversiyon)


Bilinç kaybı olan hastaya yardımda, ilk olarak temel

yaşam desteği gereksinimi değerlendirilmelidir.

Sonra bilinç kaybının nedenini belirlemek için

çalışılmalıdır.

Destek tedavisi sağlamak, tedavi edilerek geri

çevrilebilen ve hayatı tehdit eden sebepleri hızlı bir

şekilde tanımlamak ve kesin tanıya sistematik

yaklaşım gereklidir.

GENEL YAKLAŞIM

Bilinç kaybı olan tüm hastalar öncelikle, spesifik nedene

bakılmaksızın benzer acil tıbbi tedaviye ihtiyaç duyarlar.

Öncelikle havayolu açıklığı sağlanmalıdır. Bu aşamada

mutlaka boyun stabilize edilmelidir, çünkü bilinç kaybı

travmaya bağlı gelişmiş olabilir ve aksi kanıtlanana

kadar omurga yaralanması var kabul edilmelidir. Sonra

bak-dinle-hisset yöntemiyle solunum değerlendirilir.

Solunum yok ise 2 soluk verilir ve ardından dolaşımı

değerlendirilmek üzere nabza bakılır. Nabız alınamazsa

kardiyolpulmoner resüsitasyona başlanmalıdır.

GENEL YAKLAŞIM

Nabız var ise dakikada 5-6 kez olacak şekilde soluk verilir

ve 2 dakika aralarla dolaşım kontrolü yapılır. Eğer hastanın

solunum ve dolaşımı varsa bilinci kapalı olduğundan

kusmuk, kırık diş ve hastanın dilinin geri kaçması ile

solunum yolu tıkanabilir. Bu durumları önlemek için hasta

koma (kurtarma, recovery) pozisyonuna alınmalıdır.

GENEL YAKLAŞIM

Sekresyonlar aspire edilmelidir. Travma hastaları

boyun, göğüs ya da beldeki omurgalarda yaralanma

şüphesi nedeniyle bu pozisyona alınamayabilir ve

sırtüstü yatar şekilde ve mümkünse airway takılarak

takip edilmelidir.

GENEL YAKLAŞIM

Temel yaşam desteği sonrası tanı aşamasında

öncelikle hayatı en çok tehdit eden olası nedenler

akla getirilmelidir. Mental durum değişikliğinin belli

başlı sebeplerinin baş harflerinden oluşan kısaltma,

hatırlamayı kolaylaştıracaktır (AEIOU-TIPS):

GENEL YAKLAŞIM

Müdahale sırasında mümkünse olayı aydınlatacak bir

hikaye alınmalıdır. Hikayede hastanın kronik hastalıkları

(diabet, tiroid hastalığı, epilepsi vb.), olayın ani

başlangıçlı mı (subaraknoid kanama) yoksa saatler-

günler içinde mi geliştiği (enfeksiyon), olay öncesi

herhangi bir yakınmasının olup olmadığı, olgunun bir

travmaya maruz kalıp kalmadığı ve sürekli kullandığı

ilaçlar kısaca sorgulanmalıdır. Dönüşümsüz beyin

hasarını önlemek için belirti ve bulgular dikkatli

değerlendirilerek erken tanı ve tedavi yapılmalıdır.

GENEL YAKLAŞIM

Hastanın vital bulguları alınmalıdır. Bu sayede doğru

tanıya daha hızlı ulaşılır. Bradikardi ya da taşikardi

olması, solunum sayısı, ateşin yüksek olup

olmaması önemlidir.

Bu hastalarda bilinç durumunun değerlendirilmesi

için nörolojik muayene yapılmalıdır. Mental aktivite

değişikliğinin tanımlanması için nörolojik bulguları

temel alan metotlar geliştirilmiştir. Glasgow Koma

Skalası (GKS) bunlar içinde en sık kullanılanıdır

(Şekil 2). GKS ≤ 8 ise koma olarak adlandırılır.

GENEL YAKLAŞIM

Glasgow Koma Skalası

Çocuklarda ise, bilinç düzeyi daha kolay

kullanılabilen AVPU skalası ile değerlendirilebilir.

GENEL YAKLAŞIM

Ayrıca, pupillerin değerlendirilmesi tanıda

oldukça yardımcıdır: çok küçük pupiller opiat

zehirlenmesi ve pons lezyonlarını düşündürürken;

çok büyük pupiller ciddi beyin hasarını gösterir.

GENEL YAKLAŞIM

• Sekresyonları temizleyin. Solunum yetersizse 5-10 litre/dakika O2 verin.

• Geniş bir damar yolu açın, ve damar yolu açık kalacak şekilde serum fizyolojik takın.

• Kalp ritm monitörizasyonu yapın.

• Kan şekerini ölçün: Düşük ise ya da ölçme imkanı yoksa 25-50 gr glikoz (50-100 ml %50 Dekstroz) verin. Hasta kliniğinde düzelme varsa %10 Dekstroz ile devam edin. Glikoz uygulaması laktatı artırarak iskemik alanlarda beyin hasarını ilerletebileceğinden, inme akut fazında ve kardiyak arrest sonrasında serum glikoz değeri normal ise glikoz verilmemelidir.

Acil Önlemler

• Özellikle alkoliklerde ve malnütrisyonu olan hastalara 100 mg Tiamin (vitamin B1) verin.

• Narkotik zehirlenmesi şüphesinde yetişkinlerde ve 5 yaş üstü çocuklarda intravenöz 0.4-2 mg Naloksan verin (5 yaş altında 0.1 mg/kg).

• Şok tedavisi: Deliryum ve konfüzyon, kanama gibi periferik perfüzyonun azaldığı durumlara bağlı olabilir. Bu durumlarda hidrasyonu artırın.

• Solunum düzensizliği: Hipoksi ve hiperkapniyi düzeltin.

• Hipertermi ya da hipotermi varsa düzeltin.

• Ciddi hipertansiyon tedavisi: Hipertansif ensefalopati, miyokard enfarktüsü, aort diseksiyonu gibi durumlarda kan basıncını kontrollü olarak düşürün.

Acil Önlemler

• Komalı hastanın kusabileceği ve kusmuğunu aspire etmesi sonucu solunum problemlerinin ortaya çıkacağı düşünülerek nazogastrik sonda yerleştirilmeli ve sondanın ucu yatak seviyesinin altında kalan temiz bir kabın içine konulmalıdır. Böylelikle hastanın kusarak kaybettiği sıvı miktarı da hesaplanabilir. Daha sonra bu sonda, hastanın beslenmesi amacıyla kullanılabilir.

• Enfeksiyon kaynaklı bilinç değişikliği olasılığı nedeniyle, antibiyotikler nedeni bilinmeyen tüm koma hastalarında düşünülmelidir (özellikle ateş ya da hipotermi varsa).

• Bu hastaların bir sağlık kurumuna nakli sırasında sık vital takibi ve yakın bilinç takibi yapılmalıdır.

Acil Önlemler

Tekrarlayan nöbetlerle karakterize bir durumdur.

Nöbet yani konvülziyon ise beyinde şiddetli motor

aktivite ve bilinç düzeyinde değişiklikler meydana

getiren bir bozukluktur. Tüm nöbetler epilepsiye

bağlı değildir; kafa travması, inme, menenjit,

hipertansif ensefalopati, ilaç zehirlenmesi ya da

yoksunluğu, hipertermi, hipoglisemi gibi nedenler

de nöbete neden olabilir.

EPİLEPSİ

Farklı biçimlerde epileptik nöbetler vardır. Generalize

nöbetlerde, atağı haber veren ses, endişe, seğirme vb.

şeklinde hastanın bildiği bir aura dönemi ve ardından

konvülziyon gerçekleşir. Çenede kasılmaya, istemsiz

idrar ve/veya gaita kaçırmaya neden olur. Konvülziyon

genelde birkaç dakika, nadiren de daha uzun sürer.

Nöbet sonrası, birkaç on dakika süren bilinç kaybının

olduğu, postiktal dönem denen bir süreç olur. Postiktal

dönem iyileşme fazıdır. Parsiyel nöbetlerde ise olay bir

ya da daha fazla ekstremitede ya da vücudun bir

tarafında sınırlıdır. Bilinç kaybı olmayabilir.

EPİLEPSİ

Nöbet geçiren hastada alınması gereken ilk önlem,

hastanın kendisine zarar vermesini engellemektir. Nöbet

sırasında baş, kollar ve bacaklar, çevredeki eşyalara

çarpmaması için korunmalıdır.

Oksijen verilmeli, damar yolu açılmalıdır. Dişler kenetli

iken ağza bir şey sokulmaya çalışılmamalıdır. Postiktal

dönemde bilinç kaybı devam ediyordur, hastanın hava

yolu tükrük ya da kusmuk ile tıkanabilir bu nedenle

havayolu kontrol edilmelidir. Nöbet sırasında da dilin

geriye kaçmasını ve kusmuk ya da kanın solunum yolunu

tıkamasını engellemek için hasta koma pozisyonuna

alınmalıdır.

Acil Önlemler

Epilepsi hikayesi olan hastalar genelde nöbetten

sonra tam iyileşme gösterir ve hastaneye nakil

gerekmez. 5 dakikadan uzun süren nöbet ya da bir

nöbet biter bitmez hemen diğer bir nöbetin

başlaması status epileptikus olarak adlandırılır ve

bu durumda hasta, oksijen desteği ile hastaneye

nakledilmeli, mümkünse intravenöz 5-10 mg

diazepam uygulanmalıdır.

Acil Önlemler

Beynin fokal bir bölgesindeki kan akımında bozulmaya

yol açan herhangi bir hastalık sürecidir ve iskemik veya

hemorajik (kanama) kökenli olabilir. Etkilenen kan

damarının beslediği beyin bölgesine göre klinik, çeşitlilik

gösterir.

İskemik inme nedenleri arasında en sık karşılaşılanı,

aterosklerotik sürece bağlı damar çeperindeki

daralmadan kaynaklanan trombozdur. Miyokard

enfarktüsü veya kalp ritim bozuklarında oluşan

trombüsün beyin damarlarına embolisi, kalp

yetmezliğine bağlı beyin oksijenlenmesinin azalması

diğer iskemik inme nedenleridir.

İNME (STROKE)

Hemorajik inme, intraserebral ya da subaraknoid

kanama şeklinde olabilir.

Geçici iskemik atak (TİA) terimi, 30 dakika ile 24

saat arasında kendiliğinden düzelen nörolojik

bozukluğu tarif eder.

İNME (STROKE)

Havayolu yönetimi ve oksijen desteği önemlidir.

Genelde tüm hastalara oksijen verilmelidir. Baş hafif

yukarıda olmalı, damar yolu açılmalı, kardiyak

monitörizasyon sağlanmalıdır. Hipotansiyon

olmadıkça, beyin ödemini önlemek için intravenöz

sıvılar tedbirli verilmelidir.

Acil Önlemler

Mümkünse kan şekerine bakılmalıdır. Kan şekeri

düşük olmadıkça dekstroz verilmemelidir. Hayatı

tehdit eden hipoglisemi, klinik olarak inmeyi taklit

edebilir. Hipoglisemi durumunda %50 dekstroz

solüsyonu kullanılır. İskemik inmelerde ilk 3 saat

“altın saat” olarak kabul edilir ve bu nedenle hasta

hızlı bir şekilde hastaneye nakledilmelidir. 3 saat

içinde hastaneye ulaştırılabilen iskemik inmelerde

trombolitik (trombüs eritici) tedavi verilerek

hastanın sakatlıktan kurtulma şansı artar.

Acil Önlemler

İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM

bilinç bozukluğu olan hastaya İlk yardım

Documents