Fakültesi Sürekli Etkinlikleri

Ni;ruloji Di: i,i Nn: -12 • 2U05; :- . 87-102

Bilinç Olan Hastaya

Ooç. Or. Silxl

TANIM VE SENDROMLAR kendinden ve haberdar olma hali olarak

Bilinç ile ilgili veya mental fonksiyonun olarak da kognitif ve affektif men tal fonksiyonla-

etkileyen durumlardan kaynaklanabilir. ile ilgili bilinç düzeyini, iç ve ortamlardan kaynaklanan yo-

ve uygun ise bilinç içeri-belirler.

Bilinç düzeyi ile ilgili tam halinden derin koma ve-ya haline dek uzanan bir spektrumu içerir. Hekimler

terminolojinin yorumlanabilmesi nedeni ile duru-munu bir biçimde bilgi verici ve güvenilir-dir. Bununla birlikte, bilinç düzeyini kategorize eden terimlerin

için bilmek gerekir.

Letarji veya somnolans, bir uyaran ile uy-ku halidir. Sözlü yamt veya uyarana uygun ekstremite Stu-por sürekli ve uyaranla kesilebilen ve hiçbir za-man tam patolojik uyku halidir. Sözlü minimal olmakla birlik-te, uyarana uygun ekstremite hareketi korunabilir. Mental ve fizik aktivitder minimum düzeydedir. Koma, herhangi bir amaca yönelik turmak üzere gözlerinin durumdur. uyarana refleks, primitif veya organize olmayan (de-kortikasyon, deserebrasyon gibi) hafif koma ve hiçbir ya-

derin koma olmak üzere iki alt gruba

87

• Sibel Ertan

durumlar koma ile veya hastada takiben bu du-rumlardan biri döngüsü sonra ko-ma söz konusu

Vejetatif durum, kognitif nörolojik veya olma ha-linin bununla birlikte döngüsünün, kalp so lunum, kan otonom gibi vejetatif ko-

durumdur. Hasta objeleri takip ediyor gibi gözükebilir. ye r-yutabilir, ancak sesli uyarana yoktur,

gibi hissetmez. içten gelen ajitasyon ve ma duygusal tepkiler ya da ilkel motor reflekslerd e n öteye gitmez. Beyin göreceli olarak ancak kortikal gri veya beyaz cevherin söz konusu Eskiden

sendrom, koma vijil, alfa koma, neokortikal ölüm g ibi terim-lerden Vejatetif durum uzun süreli gözlem

kitlenme ("]ocked-in") sendromunda, hastalar bilinçlidirler, ancak tet-ve alt kraniyal sinirlerin etkilenmesi nedeniyle dünya ile en-

kortikospinal, kortikopontin ve kortikobulber içe-ren bilateral ventral pons olarak Hastalar

nefes veremez ve ekstremitelerini hareket ettiremezler. ola-rak sadece gözlerini vertikal düzlemde hareket ettirebilir ve/veya ler. Assandan retiküler aktive edici sistem için korun-

baziler arter pons gö-rülür. sebepler santral pontin miyelinolizis ve beyin kitle

yer kitlenme sendromuna benzer bir durum polinöro-pati, miyastenia gravis ve nöromusküler blok yapan ajanlarla da görülebilir.

Deliryum, önceden mevcut demansiyel bir sendromdan olarak akut veya subakut fluktuasyonlu seyreden ve bilinç lik eden kognitif Dikkat psikomotor aktivite, uyku-

döngü tabloya eder. Oldukça etyolo-jilerden kaynaklanabilen beyin global bir so-nucudur.

Abuli, spontan hareket apati tablosudur. bilinci yerindedir. Bilateral frontal mediyal lezyonlarda görülür.

Psikojen psikiyatrik bir fenomen olup, fizyolojik olarak nor-mal ve Gözlerini açma pasif bir direnç gösterir. Kas tonu-su normaldir. Buzlu su ile kalorik testlerde sadece hastal<1rda saptanan nistagmus görülür.

88

lili•~ Olan Hastaya

Bilinç düzeyini prognozu belirleme ve klinik izlemi stan-dart yapabilmek için uluslar kabul gören skalalar Bu n-

en 1974 olan Glasgow konrn skil-Tab lo 1 'de gibi bu skalada spon-

tan ya da (sözlü, motor ve sözlü pu-

Tablo 1.

Göz açma

Motor

Sözlü

VE

Spontan Söz lü ile

ile Yok

Sözlü uygun lokalizasyonu var

Normal fleksiyon Anormal fleksiyon Ekstansiyon Yok

Oriyente Düzensiz

sözler sesler

Yok

Koma, bilaleral serebra l hemisfer disfonksiyonu veya beyin (mczenscfa lon , pons) retiküler aktive ed ici s iste m veya her iki böl-genin e tkilen mesi nd en Unilateral kortikal he-misfer veyil retiküler sekonder kompresyona neden sü-rece komil sebebi

Mezensefolonu yüksek uyaran m erkez görm ek mümkündür. Mezensefalik retikü ler formasyond aki bir korteksi lik için, bekleyen bir duruma Bu durum elek tro-ensefo lografik o larak alfa koma Korteksin istirahat halindeki elektrik aktiv ites i no rmal gözükmekle beraber iç veya u yaran larla ril emez. Assa nd a n retiküler aktive edici sis tem ve

89

• Sibel Ertan

talamusa kollateraller ile her majör ve duyusal yoldan d irekt veya indirekt o larak Mezensefalonun üç ana projeksi-yon undan birincisi talamik retiküler çekirdek üzerinden kortekse, ikincisi hi-pota lamus üzerinden bazal ön beyin ve [imbik sisteme, ise bey in mediyan rafe ve [okus seruleus üzerinden olarak neokortekse

Korteks üzerine tala musun inhibitör aza ltmak veya art-su reti il e mezensefa lik assa nda n retiküler ak tive edic i sistem nörona[

veya bir rol

kendinden ve haberdar olabilmesi içi n sadece yeterli ve serebra l korteksin rctiküler s is tem ile interaksiyonunu ge-rektirir. Serebra l hemisferlerin prim.er senso ri yel bunlara a it assosias-yo n korteksleri ile birbirlerine intra- ve inte rhem isferi yo llar ve bu subkortikal çekirdekler bilinç sorumlu ana-to mik

Ge rek bilinç gerekse bilinç dü zey inden so rumlu sa -dece anatomik olarak yeterli Bu yö nde n de yeterli durumda serebra l kan pH ve

hücrelere enerji glukoz ve o ksijen de yeterli ol-arn ve maddelerin eksiksiz gerekmekted ir.

Bilinç anatomik kökenli bilinç (ABB) ve lik kökenli bilinç olmak üzere iki ana grup ta incelenebilir.

kendi içinde supratentoriyel (iateral/sa ntral transtentoriyel hern ias-yo n, bihemisferik lezyonlar) veya infra tentoriyel (intra-aksiyel beyin

ekstra-aksiye[ lezyonlar ve/veya o lma-ise intrakraniyel veya sekonder ekstrakraniyel sebep-

lere gö re alt gruplara

Akut/subakut ve yol açan supra- ve infra tentoriyel ne-d enler Tablo 2' de Özellikle genç has talarda serebra l abse veya ep idural ampiyem gibi otojen intrakraniyel komplikasyonlar da

tümörlerin önceden bir belirti vermede n akut/subakut bilinç ile ortaya genellikle beklenmemekle birlikte, epileptik bir nöbe te neden olarak, kendi içlerine kanayarak veya akut hidrosefa li ile ABB nedeni olabilirler.

90

Bilinç Olan Hastaya

Tablo 2. ve yol

Supratentoriyel nedenler

lntraserebral hematom Sub/epi-dural hematomlar

lokal enfarktlar Dural/venöz sinus

nedenler

Beyin infarkt veya Beyin demiyelinizasyonu Serebellar infarkl/hematom/kitleler Posterior fossa epi/sub-dural

Primer nonkonvulsif epileptikus, postiktal kon-fü zyon, subaraknoid (nan-anatomik), menenjit, ensefalit gibi sebepler

Sckondcr neden olan durum, ve sendromlar bir-kaç ana grupta toplanabilir:

1. veya a. b. Hipoksi c. Hipoglisemi

d. Ko-faktör

2. organ a. Endokrin olmayan organ b. Endokrin organ c. sistemik (Diyabet, kanser, porfiri, sepsis vd.)

3. elektrolit denge

4.

5. Eksoje11 loksinler, ilaçlar

iLE HASTANIN Bilinç bow ile gelen muilyenesi, beynin d es tekl e-

yecek dü zeyde vital ve temel biyokimyilsal yeterli olup saptamilkla Muayeneye önce,

solunum ve oksijen satürasyonunun yeterli ve hipoglisemid e veya emin reil ni-

prensipleri Öykü önemli olmakla birlikte ek-siktir, öykünün yoktur veya yönlendiricidir. Bilinç

91

• Sibel Ertan

ortaya zamansal (akut, subakut, tedrici), ön-cesinde nörolojik olup bilinen bir sistemik ve-ya organ ilaç, alkol veya toksik madde ba-

travma öyküsü ve psikiyatrik özellikler mutlak Ör-subakut gösterirken,

kardiyak veya serebrovasküler bir neden veya dozda ilaç ak-la getirir.

muayenenin önemli bir Travma izleri, ciltteki renk yüzde asimetri, ve/veya göz deviasyonu, istem hare-

ketler, vücudun bir az veya hiç hareket alt ekstremite-nin deviasyonu, gözlerin spontan olarak veya gözlen-melidir. nefes kokusu da etyoloji ye yönelik önemli bilgiler ve-rebilir.

MUAYENE

bilinç düzeyi sözlü veya uyaranlara verilen sesli ve motor ile belirlenirken, bilinç zaman, yer, oriyentasyonu, dikkat,

bellek ve soyut test ederek, gözleyerek irilir.

Anormal solunum patternleri beynin seviyelerindeki patolojilere eder. Cheyne-Stokes solunumunda hiper- ve hipoventilasyonun

osilasyonu (30 respirasyon /dak/bir siklus) ve apneler Üst pons yuka-bilateral hemisferik veya diensefalik lezyonlarda görülür.

Cheyne-Stokes solunumunun daha sikluslu seyreden bir kafa içi alt pons ve arka çukur lez-

söz konusudur. Santral nörojenik solunum santral tegmen-tal pons (40-70 respirasyon/ dak) bir solunum tipidir. Metabolik asidoza reaktif hiperventilasyondan edilme-lidir. Apneik solunumda derin inspirasyonu takiben ekspirasyon öncesi bir duraksama olur ve apne pons hipoglisemi, ,rnoksi ve menenjit görülür. Cluster solunumunda,

gelen, amplitüd ve düzensiz bir solunum söz konusudur ve medulla, alt pons eder. Ataksik solunumda ap-neik bir intervali takiben gelen süreli (7-10 respirasyon) bir solunum

Bulbus ve sedatif etkili ilaçlara görülür.

92

Bilinç BozukluQu Olan Hastaya •

Ense mutlaka Ancak kraniyo-servikal travma geçiren hastalarda bu muayeneye Ense akla öncelikle me-nenjit, subaraknoid kanama veya tonsiller herniasyonu getirmelidir. Direnç

fleksiyon-ekstansiyon yanlara hareketinde de olan bir daha çok kemik-eklem patolojilerini veya parkinsoniyen rijiditeyi

ponksiyon (LP) planlanan bir hastada mutlaka be-yin görüntüleme yöntemlerine tonsiller herniasyon

Derin koma subaraknoid kanama veya santral sinir sistemi erken dönemlerinde ense saptanmayabilir.

Nörooftalmolojik muayenede pupillalar, fundus ve göz ile göz küresi hareketleri incelenir. çap, ve normal

beyin (özellikle mezensefalon-pons) nu gösterir. Normal pupilla göre 2-6 mm Fizyolojik anizokoride iki pupilla çap 1 mm' den fazla refleksi optik sinir, optik ki yazma, optik traktus, posterior diensefalon, mezensefalondaki Edinger -Westphal çekirdek-leri ve okulomotor sinirin parasempatik lifleri ile pupilla sfinkterine iletilir.

Diensefalik pupillalar çift hemisferik disfonksiyon veya talamik lez-yonlarda ortaya küçi.ik ve reaksiyonu olan Pupilla bo-

hipotalamusdan alan sempatik sinirlerin dis-fonksiyonuna Orta hatta, reaksiyon vermeyen (4-7 mm) pupillalar ise direkt mezensefalonun tektal bölümünün eder. Pupilla boyutu hem inen sempatik liflerin hem de okulomotor kompleksin parasempatik lif-lerinin tutulumunu gösterir. dilate ve fikse bir pupilla genellikle direkt

sinirin tutulumundan ve parasempatik tonusun Bu duruma ptozis ve ekstraoküler

kas (özellikle gözün addüksiyonu) de eder. Okulomotor sinir tcmporal insisuradaki lokalizasyonu nedeni ile temporal lob

olarak dilate ve fikse bir pupillaya neden olur. Toplu ba-küçi.ik (] mm) pupillalar genellikle ilk 24-48 ile

geçici bir bulgu olarak Bazen büyüteçle çok bir reaksiyonu gözlenebilir. Söz konusu tablo inen sempatik yol-

orta hatta ve fikse pupillalar ponsla ilgili fonk-siyon görülür. Tablo 3'de bilinç olan hastalarda pu-pilla boyutunda meydana gelen nedenleri

93

• Sibel Ertan

Tablo 3. Bili11ç

A. pupillalar Miozis a. Anatomik nedenler

tip TTH • erken dönemi 2. Akut hidrosefali krizi 3. Pons

b. Metabolik nedenler 1.Morfin-eroin intoksikasyonu 2. metabolik ensefalopatiler

8. Anizokorik pupillalar Unilateral (Horner sendromu)

1. lezyon,

2. karotis arter disseksiyonu

'7TI-I:

Midriazis a. Anatomik nedenler

TTH dönemi 2. Mezensefalik lezyonlar

b. Melabolik nedenler 1 2. Anlikolinerjik intoksikasyonu

Unilateral 1. Lateral (unkal) TTH 2. Unilateral lezyon 3. Epilepsi nöbeti 4. Kavernöz sinüs

çok önemli b ir özellik, kö-kenli bilinç ta blonun ileri dönem lerine kadar pupilla ya-

Bu nedenle, spontan veya refleks hareketleri, solunumu o lmaya n a ncak reaktif olan derin komadaki bir hasta aksi ispatlan-

sürece metabolik komada kabul ed ilmelidir.

ilaçlar pupilla ve etki lerler. Opiyat lar ka-rakteris tik o larak naloxone ile düzelen toplu pupillalara, a tropin gi-bi parasempatolitik ajanlar ise dilate ve fikse pupillalara neden olurla r.

Fundoskopik mua yenede, papilla yol açan veya sis temik hipe rtansiyon-hipertans if ensefa lopa tiyi Papiller-

peripapiller subhiya loid kanamalar intraserebra l-subaraknoid bir kanamaya edeb ilir. Retina daha çok sistemik hipertansiyonu, ka n

diskrazilerini veya kanama gösteren ve se-rebral akla getirir.

Muayene göz kürelerinin pozisyon ve hareketleri izlenmeli, se-rebral hemisferle r ve beyin entegrasyonunun olup

için belli prosedürler Normal oküler hare-ketler beynin büyük bir serebellum ve beyin entegrasyonuna

ve pontomedüller vestibüler çekirdek-

94

Bilinç Olan Hastaya

]erden okulomotor nükleusa kadar beyin gösterir. Komadaki bir hastada istemli oküler rnotilite

için refleks göz küresi hareketlerine Normal bir gözler konjugedir ve orta hatta yer Fizyolojik uyku ve

somnolans hallerinde latent vertikal veya horizontal strabismus bilir ve diskonjuge neden olabilir. Beyin ölümü olan has-

gözler ortil hatta döner. Parsiyel veya kombine ekstraoküler sinir felç-leri göz kürelerinin neden olur. Tablo 4'de bilinç

ile gelen bir hastada saptanan göz küresi hareketlerinin lezyon lo-kalizasyonu ve etyolojik

Spontiln göz deviilsyonu konjuge veya diskonjuge olur. Konjuge lateral göz deviasyonu ipsilateral frontal göz 8. ala-

bir lezyona birlikte, ipsilateral frontal göz kont-rnlateral pilrapontin retiküler formasyoya (PPRF) kadar uzanan yollardilki herhangi bir tutulumundan da kaynaklanabilir.

Horizontill konjuge göz küresi hareketlerinin kontrolü frontal göz cfan inen lifler alt medullada çapraz yaparak pons seviyesind e PPRF'de

PPRF'den alan nöronlar ipsilateral 6. kraniyal sinir nuk-leusuna projekte olurlar ve PPRF il e tarafta yer alan ve frontal göz

kontralaterillindeki lateral rektus stimule olur. sinir nukle-usundan alan orta geçerek mediyal longitudi-

fassikulus (MLF) boyunca yol ve mezensefalonda okulomotor s inirin medial rektus nukleusuna Frontal göz merkezine ipsilatera l göz-de ilddi.iksiyon meydana gelir. frontal göz veya oradan illan inen liflerde bir hasar göz ler lezyon deviye o lil-

Tersine pons seviyesindeki bir lezyonda PPRF'nin hasarn so-nu cu nda gözler lezyonun deviye Yüzen ("roving") göz küresi hareketleri konjuge latera le gid ip gelen hareketlerdir ve horizon-ta l içi n beyin eder. Bu durumda koma-

sebebi ge nellikle metabolik, toksik veya beyin yer çift Yüzen göz küresi hareketlerini epi lepsi nöbeti geçiren göz küresi hareketlerind en etmek gerekir. Epilepsi nö-betlerindeki göz küresi hareketleri tarzda ve bir latera-lize

Diskonjuge lateral göz hareketi abduksiyon yapiln gözde VI. sinir felci, ild-duksiyon yapan gözde ili. sinir felci veya bir internüklear oftalmopleji sonucu ortaya MLF MLF'e ipsililteral gözde addüksiyon gerçek-

95

• Sibel Ertan

ko ntralatera l gözde abdüks iyon korunur ve ve n istagmus olur. 13u tip d iskonjuge göz hareketine internüklear oftalmopleji ve rilir. Gözle-rin horizontal düzlemden deviasyonu genellikle beyin

tektal kompresyon) hi poglisem i g ibi bo-zukluklara ve subtalamik lezyonlar gözün ve içe deviasyonuna nede n o lurlar. Hastalar burun g ibi gözükürler. Uyku, nöbet, senkop, C hey ne-Stokes solunu mu apnes i, vermis beyi n veya gözü n deviasyonuna neden olur. Lo-ka li zasyon Bir gözün göre da ha yer "skew" deviasyon (hipe rtropi) gene llikle beyi n veya serebellu m ile ilgili bir arka lezyonun c1 eder.

Tablo 4. Bilinç ile gelen göz lezyon uc etyolojik

1. Yüzen göz küresi hareketleri • Bilateral serebral hemisfer • Hafif metabolik koma

2. Periyodik-a lternan ping-pong • Bilateral serebral infarktlar • Serebellar-verm ian hemorajile r

3. Primer pozisyonda diskonjuge oküler deviasyon • Eski strabismus • Beyin lezyonu

4. Göz kürelerinin lateral tonik deviasyonu • Hemipleji ile ters yönde: hemisferik (anatomik) lezyonlarda • Hemipleji ile yönde: Kontralateral talamik veya pons lezyonu

5. Göz kürelerinin verlikal tonik

Anatomik

yönelik

Metabolik • Pons lezyonu • Hepatik koma

• Hipogl isemi

Anatomik • Mezensefalon • Pons lezyonu

yönelik

Metabolik • Global iskemi • Kardiyak arrest

hasta sözlü emirleri yerine getiremiyo rsa , beyin entegrasyonunu belirlemek için iki tes t Bu testler PPRF'yi kortikal yolla rlc1 ves-tibüler yollar ile Okulosefalik man evra'da,

veya vertika l düzlemlerde döndürülür ve zamanda göz ile or-birbirlerine göre pozisyonunu po ns (horizontal)

96

Bilinç Olan Hastaya •

veya mezensefalon (vertikal) merkezleri ise, gözler orbitada ro-tasyon yapan ters yönü ne hareket etmelidirle r. Gözlerin hareket etme-m esi halinde pons veya mezensefalon disfonksiyonu Hori-zontal okulosefalik ma nevra la r horizonta l göz küresi hareke tl eri içi n

Bu nedenl e durumlarda oku loves tibüler

Okulovestibüler kulak yolunun veya su ile irrigas-yonu sonucu ortaya refleks göz küresi hareketleridir. yatay düzleme göre 30° yükseltilir, kulak veya perfore timpan

incelenir. Elli-100 mi su kanala enjekte edilir. ay-ya pmak için 5 dak. beklenir. su kontralateral PPRF'ye o lan to-

nik vestibüler Bu nedenl e irrigasyon ya-tonik, konjuge bir d eviasyon o lur. hastada yöne düzel-

tici bir nis tag moid hareket Bilinci has tada nis tagmus komponenti olmaz. sadece gözlerin to nik deviasyonu söz konusu ise il -gili pons ve m ezensefa lik

pons-m ezen sefalon disfonksiyonunu gös terir. kulak yö-nüne ipsilatera l gözün hare ke ti kontralatera l gözde herhangi bir ha reket kontralateral MLF'de bir Görü-

bilinci bir ha s tada nista gmus hafif komada ve-ya psikojen içinde gösterir. Okulovestibi.iler konju-ge veya para lizisi nin kortikal (serebral veya beyin

(pons) olup et tirir. Sadece ile bir patolojide okulovest ibüler

komalarda doz barbiturat) okulosefa lik ve okul ovestibi.il er Bu durumda pupilla korunuyor

m etabolik kökenli önemli bir bulgudur.

Göz kürele rinin hareketi bobbing") gözlerin bir ve hori zontal düz leme geri il e b-

rakle rizedir. pons görülür ve horizonta l göz küresi ha-re ke tlerinin bununla birlikte mezensefa lo n il e VL'r-

göz küresi hareke tlerinin Sü-rekli talamus veya pretektum il e serebra l hipoksi sonra-

görülür.

Bilinç ile getirilen bir has tada mutlaka postür s pontan hareketler, is tem hareketler gözlenmeli ve refleks motor

ve motor hareketleri indükleyici

97

• Sibel Ertan

Bir rotasyonu ve/veya kayma, pipo belirtisi (paretik tarafta soluk verme ile gibi hemi-parczi veya -plejiye

olan bir postür ve öncelikle anatomik bir lezyo-Yine spontan olarak bir taraf ekstre-

tarafa gö re daha hareket ettirmesi veya hareket ettirme-mesi de veya pleji lehine bir bulgudur. Tek plantilf ekstansör ya-

(Babinski), bir tarafta derin tendon reflekslerinin ve beraberinde to-nus kontralateral hemisferik bir lezyona i:;;aret edecektir. l'rognoz

motor sistem ile ilgili en iyi belirt i dört ekstremi tenin de simetrik ve hareketli uyarana verilen uygun motor duyu

fonksiyone l ve kortikospinal traktusun de o lsa entegrasyonu n gösterir. bir supraorbital veya veya boyun ci ldine uyaran için yeterli o labilir.

Refleks motor hafif uyaran veya ense fleksiyonu ile Dekortikasyon postürü kollar, el bilekleri ve fleksiyonu,

üst ekstrem itelerin addüksiyonu ile ekstansiyonu, içe rotasyonu ve plantar fleksiyondan Deserebrasyon postürü ekstansiyon, ad-düksiyon ve hiper pronasyonundan bir postürdür. l3oyunda opistoto-nik postür edeb ilir. Alt ekstremitelerin postürü dekortikasyon postürün-deki gibid ir. Anatomik spesifik o lmamaklil birlikte bilateral desereb-rasyon postürü mezensefalon ve pons dekortikasyon postürü ise kortikospinal trnktus lezyonunu

Deserebrasyon postürü prognoz daha kötü bir postürdür. Bu-nunla birlikte ancak potansiyel geri mümkün tabolik kornalarda da görülebilir. Bir taraf dekortikasyon,

ise deserebrasyon postürü sadece anatom ik gözlenir ve ge-nellikle nadiren de beyin eder. Buna her iki üst a lt ekstremitclerde flek-sör ise alt pons (vestibüler çekirdekler) düzeyinde bir etkilenmeyi göste-

Uygun kortikal olarak bacaklarda meydana gelen çekilme hareketi motor olarak Ayak

veya bir kalça, diz fleksiyonu ve ayak dorsif-leks iyonu meydana gelir (üçlü fl eksör Bu durum, serebral

spi nalis refleks en tegrasyonunun gösterir.

Stupor veya komadaki bir hastada motor epilepsi öncelikle anatomik kont-ralateral lezyonlara ede rken, hipoglisemi, sepsis ve ba-

komalarda da foka! nöbetlerin ortaya unutulmama-

98

Bilinç Olan Hastaya

Miyokloniler genellikle metabolik bir nedene dü-Multifokal miyokloniler üremi, karbondioksit ensefalopatisi ve hi-

perosmolar-hiperglisemik komalarda görülür. Daha bilateral masif jeneralize miyoklonilerin ise anoksiyi "Flap-ping" tremor veya asteriksis kolu gergin el veya gözlenen tremor) bir tremor ise öncelikle hepatik

Laboratuar ve Tedavi Komadaki bir hastaya ilk müdahale hava yolunu açmak ve

kardiyovasküler stabilize etmeye yönelik Daha son-ra hastada nörolojik muayaneye ve anamnez

olarak belli laboratuar testler ve ilk basamak tedavi (Tablo 5).

Tablo 5. ile acil servise getirilen hastada serckli lal,a-rat

Kan testleri Tam kan Glukoz. elektrolitler, kalsiyum, BUN,

fonksiyon testleri, serum amonyak düzeyi Koagulasyon testleri Arteryel kan

Tiroid fonksiyon testleri· Magnezyum· Serum ozmolaritesi • Kan kültürü· testleri Tam idrar tahlili

ozmolaritesi• kültürü·

Görüntüleme

EKG

Kraniyal tomografi. kraniyal MR grafisi

Lomber ponksiyon· EEG

99

• Sibel Ertan

kan nötrofilik bir lökositoz bakteriyel enfeksiyon, serebra l görülebilirken, lökopeni bir immun veya

kan edebilir. Bilinç düzeyi seyreden bir hastada öncelikle komalar akla gelmelidir. enziml eri an-

bir yükselme göstermese de hepatik koma ve nedenlerini için amonyak düzeyi

Bilinç yol açan nedenin ve-ya irritasyona neden olan bir durumun söz konusu ise be-yin görüntüleme yöntemlerine en sürede gerekir. Acil nörolo-jide kraniyal tomografi ilk tercih edilecek yöntemidir ve kraniyal

acil MR' üstün-dür. EEC sadece özel durumlarda Metabolik da EEC'de beklenir. aktivite ilaç (iirn. aktivite ensefalopatileri rür. Trifazik ise öncelikle veya üremik cnsefalopati-yi akla getirir. Nedeni bilinmeyen ve akut-subakut gösteren bilinç bo-

ilk Tablo 6'da

Tablo 6. Ncdmi ilk

• Hipoglisemi • lntoksikasyonlar • Hepatik • • Non-konvulsif status epileptikus • Viral ensefalit

Hastada hipoglisemi varsa veya sebebi belli L V. 25-50 %50 dekstroz verilmeli, ancak öncesinde özellikle kronik alkolik-lerde serebral ve Wernicke ensefalopatisini en-gellemek I.V. 100 mg Diyabetik ve molar komadaki bir hastada bu miktarda verilecek glukozun mevcut merkez sinir sistemi bir yol beklenmez, ancak hasta hi-poglisemide ise glukoz verilmesindeki herhangi bir gecikmenin geri mü olmayan bir ensefalopati tablosuna yol

100

Bilinç Olan Hastaya •

Kafa içi lehine bulgular söz konusu ise en recek yöntem hipervcntilasyondur. Ancak bu etki geçicidir. Bu nedenle %20'1ik Mannitol solüsyonu 0.75-1.5 gr /kg dozunda perfüzyon verilmelidir. Prntik bir hasta için 250-300 cc %20 Mannitoli.i perfüzyon vermek ve 4-6 saatlik ara-larla 100-150 cc olilrnk Mannitol uzun süreli bir te-davi ve süre (l-2 gün ozmolaritesi ve elektro litl eri nin kontrolü gerekir. Yer neden va-zojenik ödemi azaltmak kortikosteroidler ancak etkile-ri akut Bu genellikle mannitol ile olarak metazon 8 mg I.V. verilir ve daha sonra her 6 saatte 4-8 J.V veya I.M. o la-rnk

Elektrolit olan tedavi dikkat edilmesi ge-reken iinemli bir özellik de hiponatremik hastalarda serum sodyumunu nor-mal get irirken günde 15 mosm'ün üstünde bir düzeltmeye gid il-memesidir. Aksi takdirde bu ha sta lard a santral pontin miyelinolizis denilen ve genellikle kronik alkolikler, malabsorpsiyonu ve o lan

da gözlenebile n pons il e seyreden ve alt sinir tutulumu, flask tetrapleji, içe kitlenme veya koma tablosu ile

killenen klinik bir tablo ile

Akut inme tablosu ile gelen hastalarda sistolik kan 220 di-astolik kan 120 üzerine sürece kan memeli, verilen kan 160-180/90-100 mmHg düzeylerinde

PROGNOZ

koma ile ilgili prognozun spontan motor hareke t-leri, uyarana uygun motor ve okulo-scfil lik ve okulovcstibi.iler olan hastalarda genellikle iyi nu ortilya ilrrcst koma derinse ve hasta ilk 72 h içinde prognoz kötüdür.

Metabolik cnsefa lopillis i veya dozdil ilaç olanlarda prognoz sa-dece bilinç seviyesi ile belirlenemez. olan bir

solunum, okülovcstibüler ve EEG'de serebral aktivi-te birlikte düzelme

101

• Sibel Ertan

KAYNAKLAR ! . Lvwis Si., JL. of thc rnm,11\)SL' in WJ, Got'tz CG (l.'Jsl, lor thc

Lippin\:ott & 2004; 58•70.

lk•r~L·r JR . to slupor in WC, RU, FcnichL'l CD (cdsl, in 13oslon: 2000; 37•57.

Hk-cl... Tl'. Com,ciousnt.•ss in CuL'lz CC, EJ (cds). ol W.13. Comp,rny, 2-lb.

1. S, Bilinç I Aciller (Editi)rlcr: Z, Z, J' .

102

SUrckli EtkinlildL'ri Sempozyum No:29. 2002; 191-21•L

Ll·\,·is SL. TPJ'l'I iL. WcinL'r WJ, (t!ds), Emeq.~L·nt Uq~L·tH Phil,1ddphi,1: Willi,11ns & l'NQ; 1-22.

• r 1