benefÍcio da utilizaÇÃo de droga vasoativa: uma...

HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA

RESIDÊNCIA DE MEDICINA INTENSIVA

TÚLIO SUGETTE DE AGUIAR

BENEFÍCIO DA UTILIZAÇÃO DE DROGA VASOATIVA: UMA QUESTÃO DE

TEMPO!

FORTALEZA

2015

2



TEMPO!

Orientador: Francisco Albano de Meneses

Coorientador: Carlos Augusto Ramos Feijó

FORTALEZA

2015

Monografia submetida à Escola de Saúde

Pública do Ceará, como parte dos

requisitos para obtenção de conclusão de

Residência Médica em Medicina Intensiva

3



TEMPO!

Residência Médica em Medicina Intensiva

Escola de Saúde Pública do Ceará

Aprovado em ____/____/____

Banca Examinadora:

___________________________________________

_________________________________________

4

RESUMO

O uso de drogas vasoativas (DVA) na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é prática comum

no cotidiano do intensivista. A instabilidade hemodinâmica refratária à reanimação volêmica,

caracterizando o estado de choque, é a indicação mais habitual do uso da DVA. A despeito do

seu uso há décadas, questiona-se os seus os potenciais malefícios inerentes ao tempo de uso.

Este trabalho tem como objetivo avaliar a correlação entre o tempo de uso de DVA e desfecho

na UTI. Dessa forma, foi realizado um estudo retrospectivo incluindo pacientes internados no

Centro de Terapia Intensiva do Hospital Geral de Fortaleza/SESA, no período de novembro

de 2014 a fevereiro de 2015. Os pacientes foram caracterizados quanto a demografia,

gravidade, uso de DVA e desfechos – na UTI e no hospital. Utilizada análise estatística

descritiva, para caracteres demográficos, T-test para avaliação das variáveis contínuas e qui-

quadrado para as nominais. De um total de 86 pacientes, 51,2% eram homens, a idade média

53,95 ± 19,99 anos, APACHE II 14,47 ± 7,2 pontos e 40 (46,5%) necessitaram de DVA em

algum período do internamento na UTI, 39 (97,5%) noradrenalina, 4 (10%) dopamina e 7

(17,5%), simultaneamente, noradrenalina e vasopressina. O tempo médio de uso de DVA foi

5,5 ± 4,98 dias, e de noradrenalina, em particular, 6,26 ± 4,98 dias. Quer na UTI, quer no

hospital, evidenciou-se maior mortalidade naqueles que necessitaram de DVA (58,6 x 14%,

p

5

ABSTRACT

The use of vasoactive drugs (VAD) in the Intensive Care Unit (ICU) is common practice in

the intensivist daily life. The hemodynamic instability refractory to volemic resuscitation,

featuring shock state, is the most common indication for VAD use. Despite its use for

decades, the question is the potential harms inherent to protracted length of use. This study

aims to evaluate correlation between length of use of VAD and ICU outcome. It performed a

retrospective study of patients admitted to the General Hospital of Fortaleza’s ICU, from

November 2014 to February 2015. Patients were characterized as far as demographics,

severity scores, use of vasoactive drugs and outcomes - in the ICU and in-hospital .

Descriptive statistical analysis was utilized for demographic characters, T-test for evaluation

of continuous variables and chi-square test for categorical variables. A total of 86 patients,

51.2% were menthe average age 53.95 ± 19.99 years, APACHE II 14.47 ± 7.2 points and 40

(46.5%) required DVA at some time of ICU stay, 39 (97.5%) noradrenaline, 4 (10%)

dopamine and 7 (17.5%) both noradrenaline and vasopressin. The average time of VAS use

was 5.5 ± 4.98 days, and noradrenaline, in particular, 6.26 ± 4.98 days. Either in the ICU or

in-hospital, evidence showed a higher mortality amongst those who required VAD (58.6 x

14%, p

6

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABNT – Associação Brasileira de Normas Técnicas

DL – decilitro

DVA – Droga Vasoativa

G – grama

HGF – Hospital Geral de Fortaleza

KG – Kilograma

MG – miligram

NAC – Núcleo de atendimento ao Cliente

NO – óxido nítrico

PA – Pressão arterial

PAM – Pressão Arterial Média

UTI – Unidade de Terapia Intensiva

7

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 08

2. OBJETIVOS.............................................................................................................,,,,,..... 09

3. REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................................ 10

4. METODOLOGIA.............................................................................................................. 13

4.1 TIPO DE ESTUDO............................................................................................................ 13

4.2 Local e Período............................................................................................................. ..... 13

4.3 População, Amostra e Sujeitos da Pesquisa....................................................................... 13

4.4 Instrumento de Coleta de Dados... .................................................................................... 13

4.5 Procedimentos de Coleta de Dados.................................................................................... 13

4.6 Análise estatística ......................... ................................................................................ .... 14

4.7 Aspectos Éticos da Pesquisa.............................................................................................. 14

5. RESULTADOS E DISCUSSÃO....................................................................................... 16

6. CONCLUSÃO........................ ........................................................................................... 18

7.REFERÊNCIAS ................................................................................................................. 19

8. ANEXO ............................... ........................................................................................... 21

8

1. INTRODUÇÃO

O choque séptico continua a ser uma causa significativa de morbidade e mortalidade

na unidade de terapia intensiva (UTI) moderna. Depois da ressuscitação volêmica inicial, o

uso de suporte vasopressor para manter a perfusão tissular é a estratégia essencial de suporte

hemodinâmico(1).

No tratamento dos vários tipos de choque circulatório, vários inotrópicos e

vasopressores tem sido utilizados. Os inotrópicos atuam aumentando a contratilidade do

miocárdio e, consequentemente, o índice cardíaco. Já os agentes vasopressores aumentam o

tônus vascular e, assim, aumentam a pressão arterial média (PAM). Estas drogas são

utilizadas principalmente em pacientes criticamente instáveis hemodinamicamente, estando

sua perfusão tecidual incapaz de atender às exigências metabólicas.

A escolha destes agentes vasoativos leva em consideração a sua fisiologia básica e

seus princípios farmacológicos, preferências clínicas e protocolos baseados em Instituições.

Apesar do importante papel exercido pelas catecolaminas no tratamento do choque

circulatório em medicina intensiva, estas drogas tem sido submetidas a poucos ensaios

randomizados controlados com alta qualidade metodológica e desfechos centrados no

paciente.

Dopamina, noradrenalina, adrenalina e vasopressina são os agentes vasopressores mais

utilizados na prática médica.

9

2. OBJETIVOS

Avaliar a existência de uma eficácia ou benefício seguro com a utilização de drogas

vasoativas no tratamento do choque circulatório em paciente crítico, além de correlacionar o

seu tempo de uso em um paciente internado e o seu desfecho na UTI.

10

3. REVISÃO DE LITERATURA

As drogas vasoativas são frequentemente utilizadas, nas unidades de terapia intensiva,

para a condução de pacientes críticos. Conhecer a sua farmacocinética e farmacodinâmica é

essencial para que o intensivista possa ter sucesso no tratamento do doente.

O termo droga vasoativa se refere às substâncias com efeitos vasculares periféricos,

pulmonares ou cardíacos, com respostas dose dependente de efeito rápido e curto, através de

receptores situados no endotélio vascular(2). Portanto, o uso de monitorização hemodinâmica

é frequentemente necessária para acompanhamento fidedigno dos parâmetros circulatórios e

respiratórios do paciente grave(3).

Algumas circunstâncias como choque séptico, trauma, cirurgia de grande porte podem

ocasionar uma hipoperfusão tissular que pode persistir apesar da expansão de volume

vigorosa. Agentes vasopressores sistêmicos potentes como noradrenalina e a dopamina podem

ser utilizados para restaurar uma pressão arterial aceitável (4,5). A justificativa para se manter

este estado hemodinâmico mínimo é decorrente do fato de que se a pressão arterial cai, o

fluxo sanguíneo de órgãos também diminui, podendo induzir a isquemia de órgãos que, por

sua vez, pode contribuir para a insuficiência destes. Desta forma, a restauração da pressão

arterial é uma meta terapêutica na busca, por exemplo, da proteção renal(6).

O mecanismo do choque distributivo parece ser muito complexo e ainda não

completamente compreendido. No entanto, estudos sugerem que há, pelo menos, três

prováveis fatores principais envolvidos nesta perda do tônus vascular periférico. Um desses

agentes causadores seria o excesso de produção de óxido nítrico (NO), contribuindo

significativamente para o choque circulatório (7), além de também podem exercer os seus

efeitos através da ativação vasodilatadora dos canais de potássio na membrana plasmática de

células do músculo liso vascular(8). Outro importante fator seria o potencial de membrana das

células do músculo liso vascular na regulação do tônus vascular. A hiperpolarização fecha os

canais de cálcio, diminuindo assim a concentração de cálcio citosólico, resultando em

relaxamento(9). Por último, a vasopressina, um hormônio peptídeo, é um componente

essencial da homeostase cardiovascular, esta com seus níveis plasmáticos inadequadamente

baixos no paciente em choque séptico(10).

As drogas adrenérgicos são capazes de restaurar a circulação através os seus efeitos

sobre os receptores α-adrenérgicos (vasoconstrição), receptores β-adrenérgicos (inotrópicos),

ou ambos(11). Noradrenalina, adrenalina e dopamina são as catecolaminas naturais mais

utilizadas. Estes agentes exibem seletividade para o receptor e diferentes efeitos clínicos.

Noradrenalina, adrenalina e dopamina possuem efeitos vasoconstritores se manifestam por

meio de sua atividade agonista α1-adrenérgicos. Estas catecolaminas também exercem algum

efeito inotrópico por sua ação sobre os receptores β1.

11

DOPAMINA

A dopamina, quando administrada terapeuticamente, age sobre os receptores

dopaminérgicos adrenérgicos resultando em uma multiplicidade de efeitos clínicos (Tabela 1).

Em dose baixa (< 5µg/kg/min) pode aumentar o fluxo renal através do seu efeito sobre os

receptores dopaminérgicos. A evidência é, no entanto, ambígua. Embora estudos evidenciem

este aumento do fluxo sanguíneo(12), nenhum efeito foi comprovado sobre o pH da mucosa

gástrica ou mesmo sobre o fluxo sanguíneo da mucosa do intestinal(13). Em doses

intermediárias (5 a 10 µg/kg/min), a dopamina liga-se fracamente a receptores β1

adrenérgicos, promovendo efeitos inotrópicos, resultando em aumento da contratilidade

cardíaca e da cronotropismo, com um pequeno aumento da resistência vascular sistêmica.

Com taxas de infusão maiores (10 a 20 µg/kg/min), predominam ação sobre os receptores α1-

adrenérgicos, predominando efeitos vasoconstrictores(14).

Ao comparar os efeitos regionais da dopamina, noradrenalina e adrenalina, estudos

mostraram que, em pacientes em choque séptico, a dopamina exerceu efeito mais benéfico na

circulação hepatoesplancnico(15). No entanto, há um consenso de que, embora em dose baixa

a dopamina possa aumentar a diurese, não existem dados para apoiar o uso de baixa dose

dopamina com a finalidade de proteção renal(16, 17).

NORADRENALINA

A noradrenalina é um potente agonista α-adrenérgico com efeito β-adrenérgico menos

pronunciado. A vasoconstrição efetuada pela noradrenalina aumenta a pressão arterial, com

10 a 15% de aumento no débito cardíaco e no volume sistólico(18, 19). A noradrenalina é

mais potente do que a dopamina e pode ser mais eficaz em reverter a hipotensão em pacientes

com choque séptico. A administração, em ensaios abertos, de doses de noradrenalina entre

0,01 a 3,3µg/kg/min aumentou a pressão arterial média de pacientes que permaneceram

hipotensos mesmo após a reanimação volêmica e com dopamina(20-22). Além disso, este

agente possui mínimo efeito cronotrópico, sendo sua utilização desejada em casos onde a

estimulação da frequência cardíaca possa ser prejudicial. No entanto, a infusão prolongada de

noradrenalina pode ter um efeito tóxico direto sobre os cardiomiócitos por apoptose induzida

pela ativação da via proteína quinase A e pelo aumento do influxo citosólico de cálcio(23).

ADRENALINA

A adrenalina é uma catecolamina endógena com elevada afinidade pelos receptores

β1, β2 e α1 cardíacos e da musculatura lisa vascular. Efeitos β-adrenérgicos são mais

acentuados em doses baixas e efeitos α1-adrenérgicos em doses elevadas. A principal

preocupação com o uso da adrenalina em pacientes sépticos é o potencial para diminuir fluxo

sanguíneo regional, principalmente na circulação esplâncnica(24).

12

VASOPRESSINA

A vasopressina é um hormônio sintetizado no hipotálamo, sendo secretado em

resposta à diminuição do volume sanguíneo e ao aumento da osmolaridade plasmática. A

vasopressina contrai o músculo liso vascular diretamente através de receptores V1 e também

aumenta a capacidade da resposta dos vasos às catecolaminas(25). Este agente também pode

aumentar a PA por inibição do óxido nítrico produzido pelo músculo liso vascular e dos

canais de potássio(26,27). A vasopressina causa vasoconstrição coronária e cerebral menos

direta do que as catecolaminas e tem uma ação neutra ou inibitória sobre o débito cardíaco,

dependendo da sua dose. Os efeitos vasopressores da vasopressina são relativamente

preservados durante condições hipóxicas e acidóticas que comumente desenvolvem durante o

choque de qualquer origem.

Um estudo sobre as catecolaminas endógenas foi desenvolvido em uma revisão sistemática

publicada na Cochrane Collaboration em 2004(28). Nele, foram analisados alguns

vasopressores (noradrenalina, adrenalina, dopamina, dobutamina e vasopressina) e sua ação

na redução da mortalidade geral em pacientes criticamente doentes com circulatório choque.

Tabela 01

13

4. METODOLOGIA

4.1 Tipo de Estudo

Trata-se de estudo retrospectivo, observacional, transversal e descritivo.

4.2 Local e Período

O presente estudo foi desenvolvido na UTI “AZUL” do Hospital Geral de Fortaleza

(HGF), localizado na rua Ávila Goulart, nº 900, bairro Papicu, Fortaleza – CE, no período de

novembro de 2014 a fevereiro de 2015.

4.3 População, Amostra e Sujeitos da Pesquisa

Este estudo foi realizado através da construção de um banco de dados provenientes da

análise de prontuários de pacientes internados na UTI “AZUL” do HGF, no período de

novembro de 2014 a fevereiro de 2015.

4.4 Instrumento de Coleta de Dados

Ficha de banco de dados preenchida para cada paciente, baseada nas informações dos

prontuários.

4.5 Procedimentos de Coleta de Dados

- Local: Núcleo de atendimento ao Cliente (NAC) e Centro de terapia Intensiva do HGF.

- Instrumentos: informações de prontuários, com tópicos referentes a:

IDENTIFICAÇÃO: nome, gênero, idade, data de admissão ao hospital, data de

admissão à UTI;

14

TIPO DE ADMISSÃO: cirúrgico (incluindo tipo de cirurgia e sítio anatômico) ou

não-cirúrgico, local de origem do paciente;

DOENÇAS ATUAIS E COMORBIDADES: critério de prioridade de admissão à UTI,

diagnósticos, critérios para sepse e sua gravidade, e comorbidades;

DISFUNÇÕES E GRAVIDADE: disfunções orgânicas, escore APACHE II e SOFA,

medidas de suporte e dispositivos utilizados à admissão e durante o internamento à

UTI;

DESFECHO: desfecho na UTI e no hospital (alta ou óbito);

4.6 Análise Estatística

O programa de análise estatística Statistical Package for the Social Sciences recebeu

os dados coletados na ficha de banco de dados desse estudo. As características demográficas

(ex: sexo, idade, escores de gravidade APACHE II e SOFA, o uso de suportes intensivos,

diagnósticos, etc) foram expostas como média e desvio padrão quando distribuídas de forma

normal. Do contrário, foram expressas como mediana. Foi utilizada análise estatística

descritiva, para caracteres demográficos, T-test para avaliação das variáveis contínuas e qui-

quadrado para as nominais.

4.7 Aspectos Éticos da Pesquisa

Este trabalho teve seu projeto de pesquisa encaminhado para avaliação do Comitê de

Ética em Pesquisa do HGF, o qual foi submetido e aprovado sob o parecer nº

53419416.8.0000.5040, após cadastro na plataforma Brasil, estando os objetivos deste

incluídos no projeto integrado referido.

A inclusão dos pacientes neste estudo foi feita após assinatura do termo de fiel

depositário pelo gerente do Núcleo de atendimento ao Cliente (NAC) do HGF e assinatura do

Termo de Consentimento Livre Esclarecido – TCLE, pelo paciente ou seu responsável legal.

O estudo atende aos critérios estabelecidos pela resolução 466/12 de 12 de dezembro de 2012,

do Conselho Nacional de Saúde, que regulamenta as pesquisas em seres humanos. Respeita os

princípios éticos no que diz respeito a não maleficência, uma vez que não apresenta riscos ou

desconfortos, nem serão utilizados procedimentos invasivos; no que concerne à justiça, todos

os sujeitos da pesquisa foram submetidos aos mesmos procedimentos, estando igualmente

beneficiados dos resultados; sobre a autonomia, foi utilizado o termo de fiel depositário e o

15

termo de consentimento livre esclarecido, assegurando o direito de retirar sua autorização a

qualquer momento, permanecendo todas as informações prestadas confidenciais e guardadas

por força do sigilo profissional, conforme resolução 466/12 do CNS ⁄ MS; quanto à

beneficência, acreditamos que a pesquisa possui relevância com vantagens significativas para

a população, visto que o estudo pode ajudar a médicos e familiares sobre o prognóstico do

paciente internado em ambiente de UTI, colaborando para a decisão sobre intervenções

terapêuticas e diagnósticas a serem tomadas, sem incorporar nenhum custo adicional ao

cuidado do paciente crítico.

16

5. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foi analisado um total de 86 pacientes, 51,2% eram homens, a idade média 53,95 ±

19,99 anos, APACHE II 14,47 ± 7,2 pontos e 40 (46,5%) necessitaram de DVA em algum

período do internamento na UTI, 39 (97,5%) noradrenalina, 4 (10%) dopamina e 7 (17,5%),

simultaneamente, noradrenalina e vasopressina. O tempo médio de uso de DVA foi 5,5 ± 4,98

dias, e de noradrenalina, em particular, 6,26 ± 4,98 dias.

17

Quer na UTI, quer no hospital, evidenciou-se maior mortalidade naqueles que

necessitaram de DVA (58,6 x 14%, p

18

6. CONCLUSÃO

Conclui-se que, em sintonia com o recomendado na literatura, a noradrenalina foi a

DVA mais frequentemente utilizada. Nosso estudo sugere associação entre o tempo de uso de

DVA e a mortalidade, quer na UTI, quer no hospital, sendo mais prevalente entre os pacientes

que o fizeram por mais de três dias.

19

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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21

ANEXO 1

benefÍcio da utilizaÇÃo de droga vasoativa: uma...

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