LAPORAN KASUS ILMU BEDAH

ABSES PEDIS DAN GANGREN DIABETIKUM

Disusun oleh:Oliviane Kurnia Saftika

012116482

Pembimbing:dr. Radian Tunjung B., Sp. B., M.Si.Med

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD KOTA SEMARANG

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2015

HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Oliviane Kurnia Saftika

NIM : 01.211.6482

Fakultas : Kedokteran Umum

Universitas : Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Bidang Pendidikan : Ilmu Bedah

Pembimbing : dr. Radian Tunjung B., Sp. B., M.Si.Med

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal November 2015

Pembimbing,

dr. Radian Tunjung B., Sp. B., M.Si.Med

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

- Nama : Tn. Wahyudi

- Umur : 35 tahun

- No. CM : 210489

- Pekerjaan : Swasta

- Alamat : Jolotundo II Gayamsari Semarang

- Pendidikan Terakhir : SMA

- Penjamin : BPJS PBI

II. ANAMNESA

Diambil dari anamnesis pada tanggal 3 November 2015 pukul 17.10 WIB

di bangsal Prabu Kresna dan status rekam medik.

A. Keluhan Utama

Nyeri pada kaki kanan hingga ke lutut kanan sejak empat hari

sebelum masuk rumah sakit.

B. Keluhan Tambahan

Kaki terasa panas, bengkak, serta sulit untuk digerakkan bahkan tidak

bisa berjalan. Sejak satu hari setelah masuk rumah sakit, kaki kanan

mengeluarkan cairan berwarna putih kental. Pasien merasa pusing,

mual, badan terasa panas dan menggigil.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Onset

Tn. W datang ke Poli Bedah Umum RSUD Kota Semarang,

pada tanggal 2 November 2015 dengan keluhan nyeri pada

kaki kanan sejak empat hari yang lalu.

Kualitas

Nyeri yang dirasakan adalah panas dan terasa sulit untuk

melakukan aktivitas.

Kuantitas

Nyeri yang dialami berlangsung terus menerus bahkan jika

pasien sudah beristirahat.

Faktor memperberat

Nyeri timbul saat kaki kanan digunakan untuk bergerak

ataupun berjalan.

Faktor memperingan

Tidak ada, karena nyeri yang dirasakan tidak pernah mereda.

Gejala penyerta

Kaki terasa panas, bengkak, serta sulit untuk digerakkan

bahkan tidak bisa berjalan. Sejak satu hari setelah masuk

rumah sakit, kaki kanan mengeluarkan cairan berwarna putih

kental serta darah. Pasien merasa pusing, mual, badan terasa

panas dan menggigil.

Kronologis

Pasien datang ke Poli Bedah Umum RSUD Kota Semarang

pada tanggal 2 November 2015 dengan keluhan nyeri pada

kaki kanan hingga ke lutut kanan sejak empat hari yang lalu.

Nyeri yang dirasakan adalah nyeri panas serta tidak bisa

digunakan untuk aktivitas, berlangsung setiap hari, dan nyeri

tersebut tidak akan mereda walaupun pasien sudah

beristirahat. Kaki kanan pasien membengkak hingga ke mata

kaki, sementara sejak masuk rumah sakit, kaki kanan pasien

mengeluarkan cairan berwarna putih kental serta darah.

Keluhan pusing, mual, badan terasa panas dan menggigil.,

dirasakan sejak empat hari yang lalu.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

R. Diabetes : ada

R. Asma : disangkal

R. Jantung : disangkal

R. Hipertensi : disangkal

R. Alergi : disangkal

R. Sakit Kemih : disangkal

Pasien sebelumnya pernah menderita penyakit seperti ini,

awalnya karena jatuh dari motor dan luka setelah jatuh tersebut

tidak kunjung sembuh akibat penyakit diabetes yang dimiliki,

namun telah dilakukan tindakan debridement pada bulan April

2015. Setelah itu, pasien rajin kontrol, namun sudah tidak kontrol

lagi sejak bulan Juni 2015 hingga November 2015, karena

mengaku kakinya sudah dalam kondisi baik.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

R. Diabetes : ada, ayah pasien menderita diabetes.

R. Asma : disangkal

R. Jantung : disangkal

R. Hipertensi : disangkal

R. Alergi : disangkal

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien saat ini bekerja sebagai pekerja bengkel dan berobat dengan

menggunakan jaminan BPJS PBI.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Tanda Vital

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Nadi : 82 kali/menit

Suhu : 37,8 C

Pernapasan : 18 kali/menit

Berat Badan : 62 kg

Tinggi Badan : 161 cm

Kepala : Normocephali, rambut hitam

Mata : Conjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/-, Mata

cekung -/-. Injeksi konjungtiva -/-, Kornea jernih,

Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+, edema

palpebra -/-.

Hidung : Simetris, Sekret (-), Deviasi septum (-)

Mulut : Sianosis (-), ginggivitis (-)

Telinga : Normotia, Sekret (-)

Tenggorokan : Arkus faring simetris, Tonsil T1-T1

Leher : KGB tidak teraba, trachea di tengah, kelenjar tiroid

tidak membesar.

Thorax :

Dada Bagian Belakang

Inspeksi : Bentuk dada bagian belakang normal

Bentuk skapula simetris.

Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan.

Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-).

Palpasi : Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus

kanan kiri sama kuat.

Perkusi : Pada dada bagian belakang terdengar bunyi

sonor.

Auskultasi :

Kiri : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki -/-, wheezing

-/-

Kanan : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki -/-, wheezing

-/-

Dada Bagian Depan

Inspeksi : Kulit sama dengan warna kulit sekitar.

Tidak tampak deviasi trachea.

Pernapasan terlihat normal.

Tidak tampak retraksi suprasternal.

Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah

bening (supraklavikula, submandibula,

cervical, dan aksila).

Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus

kanan kiri sama kuat.

Perkusi : Pada dada bagian depan terdengar bunyi sonor.

Auskultasi

Kiri : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki -/-,

wheezing -/-

Kanan : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki -/-,

wheezing -/-

Cor

Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus cordis.

Palpasi : Iktus cordis tidak teraba.

Perkusi :

Batas atas jantung berada di ICS 2 linea sternalis dextra.

Batas pinggang jantung berada di ICS 2 linea parasternalis sinistra.

Batas bawah jantung kanan berada di ICS 4 linea sternalis dextra.

Batas bawah jantung kiri berada di ICS 5 linea midclavicularis

sinistra.

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, murmur(-),

gallop(-)

Abdomen :

Inspeksi : Perut buncit, warna kulit sama dengan sekitar, striae (-),

venektasi vena (-), smiling umbilicus (-).

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Perkusi :

Didapatkan bunyi timpani.

Ukuran hepar: 8 cm (kanan), 4 cm (kiri).

Pekak sisi (-), pekak alih (-).

Shifting dullness (-)

Palpasi : Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan (-),

tepi hepar teraba dengan palpasi bimanual, lien tidak

teraba.

Ekstremitas

o Pada kedua ekstremitas atas normal, tidak pucat, tidak tampak edema.

o Pada kedua ekstremitas bawah tidak simetris, pada kaki kanan lebih besar

daripada kaki kiri, swelling kaki kanan tampak lebih berat daripada kaki

kiri, flapping tremor (-), eritema (+) pada kaki kanan.

o Nyeri tekan pada kaki kanan bawah.

o A. dorsalis pedis masih teraba pada kedua ekstremitas bawah.

B. STATUS LOKALIS

Terdapat nyeri pada kaki kanan hingga ke lutut kanan.

Inspeksi :

o Terlihat adanya bentuk dan ukuran yang berbeda antara kaki kanan

dan kaki kiri.

o Warna merah pada kaki kanan, bengkak (+), tampak cairan

berwarna putih kental dan darah merembes dari perban.

o Ketika kaki digerakkan, hanya ada gerakan yang terbatas, namun

lutut masih dapat ditekuk normal.

Palpasi :

o Teraba suhu yang berbeda antara regio kruris kanan dan regio

pedis kanan. Nyeri tekan (+). Tidak muncul cairan berwarna putih

kental ataupun darah ketika ditekan.

o Ukuran ulkus ± 5 cm x 3 cm pada dorsum pedis, serta ± 2 cm x 3

cm pada plantar pedis.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi 02/11/2015

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemoglobin 12.1 13.2 – 17.3

Hematokrit 36.10 40 – 52

Jumlah leukosit 33.7 3.8 – 10.6

Jumlah trombosit 220 150 – 400

Kimia Klinik 02/11/2015

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

GDS 158 70 – 115

Ureum 67.9 8.0 – 20.0

Creatinin 1.0 0.6 – 1.1

SGOT 12 < 50

SGPT 7 < 50

Natrium 122 135 – 147

Kalium 4.50 3.5 – 5.0

Calsium 1.19 1.12 – 1.32

Pemeriksaan Imuno-serologi 02/11/2015

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

HbsAg Negatif Negatif

X Foto Thorax

Kesan:

Cor: Normal.

Pulmo: Tak tampak kelainan.

V. RESUME

Telah diperiksa seorang pria, usia 35 tahun dengan keluhan nyeri pada

kaki kanan hingga ke lutut kanan sejak empat sebelum masuk rumah sakit.

Nyeri yang dirasakan adalah nyeri panas serta tidak bisa digunakan untuk

aktivitas, berlangsung setiap hari, dan nyeri tersebut tidak akan mereda

walaupun pasien sudah beristirahat. Kaki kanan pasien membengkak hingga

ke mata kaki, sementara sejak masuk rumah sakit, kaki kanan pasien

mengeluarkan cairan berwarna putih kental serta darah. Keluhan pusing,

mual, badan terasa panas dan menggigil., dirasakan sejak empat hari yang

lalu.

Terdapat riwayat penyakit diabetes dan asien sebelumnya pernah

menderita penyakit seperti ini, awalnya karena jatuh dari motor dan luka

setelah jatuh tersebut tidak kunjung sembuh akibat penyakit diabetes yang

dimiliki, namun telah dilakukan tindakan debridement pada bulan April

2015. Setelah itu, pasien rajin kontrol, namun sudah tidak kontrol lagi sejak

bulan Juni 2015 hingga November 2015, karena mengaku kakinya sudah

dalam kondisi baik.

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan nyeri pada kaki kanan hingga ke

lutut kanan. Pada inspeksi terlihat adanya bentuk dan ukuran yang berbeda

antara kaki kanan dan kaki kiri. Warna merah pada kaki kanan, bengkak (+),

tampak cairan berwarna putih kental dan darah merembes dari perban.

Ketika kaki digerakkan, hanya ada gerakan yang terbatas, namun lutut

masih dapat ditekuk normal.

Pada palpasi, teraba suhu yang berbeda antara regio kruris kanan dan

regio pedis kanan. Nyeri tekan (+). Tidak muncul cairan berwarna putih

kental ataupun darah ketika ditekan. Ukuran ulkus ± 5 cm x 3 cm pada

dorsum pedis, serta ± 2 cm x 3 cm pada plantar pedis.

Pada pemeriksaan laboratorium pada tanggal 2 November 2015,

didapatkan leukositosis dengan jumlah leukosit 33.700. Gula Darah

Sewaktu 158, meningkat daripada normal, namun masih dibawah 200.

Ureum sebesar 67.9, meningkat. Terdapat elektrolit imbalance, berupa

Natrium 122.

VI. DIAGNOSIS

- Abses pedis dextra.

- Gangren diabetikum.

VII. TATALAKSANA

a. Pre operasi

Pro debridement pedis dextra

Infus futrolit/aminofluid 30 tpm

Inj. Ampicillin sulbactam 1500 mg/8 jam

Inj. Metronidazol 500 mg/8 jam

Inj. Tramadol 3 x 1 ampul

PCT 3 x 500 mg

b. Post operasi

Inj. Ampicillin sulbactam 1500 mg/8 jam

Inj. Metronidazol 500 mg/8 jam

Inj. Tramadol 3 x 1 ampul

Inj. Dexketoprofen 50 mg setiap 8 jam

Inj. Ranitidin 1 ampul/8 jam

VIII. KOMPLIKASI

o Osteomyelitis

o Gangren diabetikum seluruh kaki

IX. PROGNOSIS

- Ad Vitam : Dubia

- Ad Functionam : Dubia

- Ad Sanam : Dubia