böbrek kanserinde prognostik sınıflamalar - uroonkoloji.org · lam ve ark, eur urol 2007...
TRANSCRIPT
Böbrek Kanserinde Prognostik Sınıflamalar
Dr. Özgür Yaycıoğlu
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A.DAdana Uygulama ve Araştırma Merkezi
Üroonkoloji
Derneği Antakya Toplantısı, 8 Mart 2008
Giriş
Böbrek hücreli karsinom (BHK) hastalarının
~ %25-30 tanı anında metastatik
Radikal nefrektomi sonrası nüks ~ %30
Hastaların ~ % 50 – 60’ında metastaz (+)
Giriş
Cerrahi tedavi sonrası nüks olacak hastaların
önceden belirlenmesi (öngörülmesi)
Metastatik hastalıkta tedaviye cevap – prognoz
öngörüsü
Etkin tedavi yöntemleri → hedefe yönelik tedaviler
Giriş
Karmaşık doğal seyir
Birçok prognostik değişken
Prognostik değişkenler arasında etkileşim
Prognozun Öngörüsü
Hekimim kanaati → önyargılı, subjektif
Genel ortalama → objektif ancak kişisel değerlendirmede
yararsız
Öngörü modelleri
Algoritmalar ile risk grupları oluşturulması → grup içi
homojen olmayabilir
Nomogramlar → her hastaya ait riskin belirlenmesini sağlar
Kattan MW, Curr
Op Urol, 2003
Öngörü
Modelleri (Prognostik Modeller)
Prognostik değişkenler arasındaki ilişkinin matematik
denklem halinde tanımlanması
Çoklu regresyon denklemi (Cox multivaryant modeli, lojistik
regresyon) → kullanılması karmaşık
Nomogram: Öngörü modelinin grafik haline dönüştürülmüş
şekli → kullanımı kolay ve pratik
Böbrek Kanserinde Prognostik Faktörler
Tümör ile İlgili Faktörler
Anatomik, Histolojik
Hasta ile İlgili FaktörlerKlinik, Laboratuar
Moleküler FaktörlerHIF (CAIX, VEGF, IGF-1)
Proliferasyon (Ki-67)
Hücre döngüsü (p53, Bcl-2, PTEN, Siklin A, p27)
Hücre adhezyonu (E-Cadherin, α-Catenin, Cadherin-6)
Diğer (Vimetin, CD44, CA 125)
Tümör ile İlgili Prognostik Faktörler
Lokal EvreBoyut
Venöz invazyon
Adrenal invazyon
Perirenal invazyon
Sistemik EvreLenf nodu tutulumu
Metastaz (sayı, boyut ve yer)
Tümör ile İlgili Prognostik Faktörler
kT1 → pT1 / kT1 → pT3a prognoz benzer
Roberts
ve ark, J Urol 2005
T3a≤7cm / T3a>7cm (perinefrik invazyon) farklı prognoz
Lam ve ark, Eur Urol 2007
Hastalıksız sağkalım T2’de T3a’dan (perinefrik invazyon) daha kötü
Murphy
ve ark, BJU Int 2005
Toplayıcı sistem invazyonu pT1/T2’de nadir ancak kötü prognoz
Uzzo
ve ark, J Urol 2002
Terrone
ve ark, Eur Urol 2004
Tümör ile İlgili Prognostik Faktörler
Adrenal invazyon → T4 olarak sınıflanmalı
Thompson
ve ark, J Urol 2005
Siemer
ve ark, J Urol 2005
T3a’da sinüs / perinefrik yağ invazyonu → sinüs daha kötü
Thompson
ve ark, J Urol 2005
T3a’da sinüs / perinefrik yağ invazyonu → benzer prognoz
Margulis
ve ark, J Urol 2007
Tümör ile İlgili Prognostik Faktörler
Histolojik Tip
Berrak hücreli, Papiller, Kromofob, Toplayıcı
kanal, Medüller
Histolojik Derece
Fuhrman sistemi
Tümör ile İlgili Prognostik Faktörler
Histolojik Tip ve Histolojik Derece
Sarkomatoid Elemanlar
Nükleer Morfometri
Mikrovasküler İnvazyon, Nekroz
Hasta ile İlgili Prognostik Faktörler
Semptomlar → insidental / lokal / sistemikPatard
ve ark, Eur Urol 2004
Lee ve ark, Urol Oncol
2002
Laboratuar bulguları → hiperkalsemi, anemi, trombositoz,
ESR, AlP, LDHGöğüş
ve ark, Urology
2004
Sengupta
ve ark, Cancer 2005
Lee ve ark, BJU Int 2006
Magera
JS ve ark, Urology
2007
Genel Sağlık Durumu → ECOG, Karnofsky
ECOG Performans Statüsü
0: Tamamen aktif, hastalık öncesi performansına kısıtlamasız sahip
1: Yorucu fizik aktivitesi kısıtlı
ancak hareketli, hafif ev ve ofis işi görebilir
2: Kendine bakabilir ancak iş/aktivite yapamaz,
zamanının %50’sinde fazlasında ayakta
3: Kendine bakabilme kabiliyeti kısıtlı, zamanının
%50’sinden fazlasında yatağa bağımlı
4: Kendine bakamaz, tamamen yatağa bağımlı
5: Ölü
Able
to
carry
on normal activity
and
to
work; no special
care needed.
100 Normal no complaints; no evidence
of disease.
90Able
to
carry
on normal activity;
minor
signs
or
symptoms
of disease.
80 Normal activity
with
effort; some signs
or
symptoms
of disease.
KARNOFSKY PERFORMANS STATÜSÜ
Unable
to
work; able to
live
at home
and
care
for
most personal
needs;
varying
amount
of assistance
needed.
70Cares
for
self; unable
to
carry
on
normal activity
or
to
do active work.
60Requires
occasional
assistance,
but is able
to
care
for
most
of his personal
needs.
50 Requires
considerable
assistance and
frequent
medical
care.
Unable
to
care
for
self; requires
equivalent
of
institutional
or
hospital care; disease
may
be
progressing
rapidly.
40 Disabled; requires
special
care and
assistance.
30Severely
disabled; hospital
admission
is indicated
although death
not imminent.
20Very
sick; hospital
admission
necessary; active
supportive treatment
necessary.
10 Moribund; fatal
processes progressing
rapidly.
0 Dead
Moleküler Prognostik Faktörler
HIF (CAIX, VEGF, IGF-1)
Proliferasyon (Ki-67)
Hücre döngüsü (p53, Bcl-2, PTEN, Siklin A, p27)
Hücre adhezyonu (E-Cadherin, α-Catenin)
Diğer (Vimetin, CD44, CA 125)
BHK’da
Prognostik Modeller
Lokalize BHK
Nefrektomi Öncesi Modeller (Klinik Değişkenler)
Nefrektomi Sonrası Modeller (Klinik + Patolojik Değişkenler)
Metastatik BHK
BHK’da
Prognostik Modeller
Nefrektomi yapılmadan önce prognozun öngörüsüNeoadjuvan tedavi kararıTedavi şekli (radikal veya minimal invazif)
Patolojik evre ve derecenin belirlenemediği olgular
Klinik çalışmalarda hasta seçimi
Cerrahi sonrası prognozun öngörüsüHastanın bilgilendirilmesi
Takip sıklığının planlanmasıAdjuvan tedavi kararıKlinik çalışmalarda hasta seçimi
Lokal BHK’da
Prognoz Öngörü
Modelleri
Nefrektomi Öncesi Modeller (Klinik)
Johns Hopkins (Yaycıoğlu ve ark. 2001)
Avrupa (çok merkezli) (Cindolo ve ark 2003)
Nefrektomi Sonrası Modeller (Klinik + Patolojik)
MSKCC (Kattan ve ark 2001, Sorbellini ve ark 2005)
UCLA UISS (Zisman ve ark 2002)
Mayo SSIGN (Frank ve ark 2002)
Montreal (Karakiewicz ve ark 2007)
Johns Hopkins (Yaycıoğlu ve ark. 2001)
BHK, nüks riski, algoritma
Semptomlar (insidental/semptomatik)
Radyolojik tümör boyutu
Rrec=1.55
x başvuru
(0-1)
+
0.19
x
radyolojik boyut
(cm)
Rrec
≤3.0 →
düşük
risk
Rrec
>3.0 →
yüksek
risk
Avrupa çok merkezli (Cindolo
ve ark. 2003)
BHK, nüks riski, algoritma
Semptomlar (insidental/semptomatik)
Radyolojik tümör boyutu
RRF=1.28 x başvuru
(0-1)
+
0.13 x
radyolojik boyut
(cm)
RRF
≤1.2 →
düşük
risk,
RRF
>1.2 →
yüksek
risk
MSKCC (Kattan ve ark. 2001)
BHK, nükssüz sağkalım, nomogram
T Evresi (patolojik-TNM 1997)
Tümör boyutu
Histoloji (kromofob/papiller/berrak hücreli)
Semptomlar (insidental/lokal/sistemik)
MSKCC (Sorbellini
ve ark. 2005)
•
Berrak hücreli BHK,
nükssüz sağkalım, nomogram
T Evresi (patolojik-TNM 2002)
Tümör boyutu
Derece (Fuhrman)
Nekroz
Mikrovasküler invazyon
Semptomlar (insidental/lokal/sistemik)
UCLA Integrated
Staging
System
(UISS)
(Zisman
ve ark. 2002)
BHK, sağkalım, algoritma (karar kutuları)
T Evresi (patolojik-TNM 1997)
Derece (Fuhrman)
ECOG PS
Mayo Clinic
Stage, Size, Grade
and
Necrosis Score
(SSIGN), (Frank ve ark. 2002)
Berrak hücreli BHK, sağkalım, algoritma
T, N, M Evresi (patolojik-TNM 1997)
Tümör boyutu (patolojik)
Derece
Nekroz (+ veya -)
D-SSIGN, Thompson
ve ark. 2007
Montreal (Karakiewicz
ve ark. 2007)
BHK, kansere özgü sağkalım, nomogram
T Evresi
N Evresi
M Evresi
Tümör boyutu
Derece (Fuhrman)
Semptom (Asemptomatik, Lokal, Sistemik)
Metastatik
BHK’da
Prognoz Öngörü
Modelleri
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Modeli
Motzer
ve ark. J Clin
Oncol
1999
Motzer
ve ark. J Clin
Oncol
2002
University of California Los Angeles Modeli (SANI)
Leibovich
ve ark. Cancer 2003
Mayo Clinic Modeli
Leibovich
ve ark J urol
2005
UCLA Integrated Staging System + Moleküler Belirteçler
Kim ve ark, J Urol 2005
MSKCC (Motzer
ve ark. 1999)
Metastatik BHK, sağkalım, algoritma, risk
grupları
Karnofsky PS <%80
Laktat dehidrojenaz > 1.5 kat normal
Hb < normalin alt sınırı
Düzeltilmiş serum kalsiyumu > 10 mg/dL
Nefrektomi yapılmamış olması
MSKCC (Motzer
ve ark. 2002)
Metastatik BHK, sağkalım, algoritma, risk
grupları
Karnofsky PS <%80
Laktat dehidrojenaz > 1.5 kat normal
Hb < normalin alt sınırı
Düzeltilmiş serum kalsiyumu > 10 mg/dL
Tanı ile tedavi (IFNα) arasında geçen süre < 1 yıl
Survival
After
Nephrectomy and
Immunotherapy
(SANI Score) (Leibovich
ve ark. 2003)
Metastatik BHK, nefrektomi + IL-2, sağkalım,
algoritma, risk grupları
Lenf nodu tutulumu
Kostitüsyonel semptomlar
Metastazların yeri (tek kemik/akciğer vs tüm diğer)
Sarkomatoid gelişim olması
TSH > 2 mlU/L (immünolojik disfonksiyon?)
Mayo Clinic
(Leibovich
ve ark. 2005)
Metastatik, Berrak hücreli BHK, sist. tedavi + nefrektomi,
sağkalım, algoritma
Kostitüsyonel semptomlar
Kemik metastazı
Karaciğer metastazı
Multipl metastaz
Nefrektomi-metastaz arası süre
Tam rezeksiyon
Tümör tronbüs seviyesi
Nükleer derece
Koagülatif tümör nekrozu
UCLA Integrated
Staging
System
(UISS +
Moleküler Belirteçler) (Kim ve ark. 2005)
Metastatik BHK, sağkalım, nomogram
T Evresi (patolojik-TNM 1997)
ECOG PS
CA9
Vimetin
P53
PTEN
Sonuç
BHK için çok sayıda prognostik öngörü modeli mevcut
BHK’da etkin sistemik tedavi seçeneklerinin
geliştirilmesi prognostik öngörü modellerinin önemini
arttırmaktadır
Klinik çalışmalarda hasta seçimi
Sonuç
Lokal hastalık → neoadjuvan / adjuvan tedavi kararı
takip protokolünün belirlenmesi
Metastatik hastalık → sistemik tedavinin belirlenmesi
Mevcut prognostik modellerin geliştirilmesi (hedefe
yönelik ajanlar) → moleküler belirteçlerin eklenmesi