bẢn tin thÔng tin thuỐc -...

BỆNH VIỆN QUẬN BÌNH THẠNH

TỔ THÔNG TIN THUỐC – DƯỢC LÂM SÀNG

BẢN TIN

THÔNG TIN THUỐC

DƯỢC LÂM SÀNG

2018

Celecoxib: những điều cần biết để sử dụng thuốc hợp lý, an toàn

Mối quan hệ giữa Bác sĩ, Dược sĩ và Điều dưỡng

Thuốc cản quang chứa iod và phản ứng dị ứng liên quan

Hướng dẫn pha và bảo quản một số thuốc tiêm truyền

MỤC LỤC

Mở đầu .................................................................................................................................................... 4

Mối quan hệ giữa bác sĩ, dược sĩ và điều dưỡng .......................................................................................... 4

Điểm tin mới .......................................................................................................................................... 6

Bút tiêm tự động epinephrine thuộc dòng generic đầu tiên được chấp thuận bởi FDA .............................. 6

Giới hạn đóng gói để tăng cường an toàn khi sử dụng loperamid không kê đơn: khuyến cáo từ FDA Hoa Kỳ ................................................................................................................................................................... 8

Khuyến cáo từ Ủy ban đánh giá nguy cơ Cảnh giác Dược: các biện pháp mới nhằm tránh phơi nhiễm valproat trong thời kỳ mang thai ................................................................................................................... 9

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh ................................................................................................................... 10

Khuyến cáo của Hoa Kỳ: thận trọng khi kê đơn clarithromycin cho người bệnh có bệnh lý tim ................ 11

Khuyến cáo từ cơ quan Quản lý Dược Pháp: Sử dụng hợp lý amoxicilin đường tiêm trong giảm thiểu nguy cơ lắng cặn tinh thể trong nước tiểu .................................................................................................. 12

Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả ................................................................................... 13

Sử dụng hợp lý, an toàn thuốc ức chế bơm proton .................................................................................... 13

Celecoxib: những điều cần biết để sử dụng thuốc hợp lý, an toàn ............................................................ 18

Điều trị đau bằng gabapentin: bằng chứng mới về dữ liệu ẩn .................................................................... 21

Thông tin về tính an toàn của các thuốc sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors .............................. 24

Cập nhật thuốc ức chế dipeptidyl peptidase – 4 trong điều trị đái tháo đường tuýp 2…………………………..25

Giảm thiểu biến cố tim mạch liên quan đến các thuốc chống tăng đường huyết ở người bệnh đái tháo đường .......................................................................................................................................................... 30

Thời điểm sử dụng thuốc ............................................................................................................................. 35

Hướng dẫn pha và bảo quản một số thuốc tiêm truyền ............................................................................. 45

Cảnh giác dược ................................................................................................................................... 54

Phản ứng có hại của thuốc cản quang chứa iod .......................................................................................... 54

Tránh sử dụng nifedipine tác dụng ngắn (Adalat) trong điều trị cơn tăng huyết áp khẩn cấp ................... 60

Thông tin khác ..................................................................................................................................... 62

Cảnh báo sự gia tăng đáng kể dịch bệnh sởi tại các nước châu Âu trong nửa đầu năm 2018 ................... 62

5 tiến bộ y khoa vượt bậc năm 2018 ........................................................................................................... 64

1

3

4

5

2

Bản tin Thông tin thuốc – Dược lâm sàng I 4

MỞ ĐẦU

MỐI QUAN HỆ GIỮA BÁC SĨ, DƯỢC SĨ VÀ ĐIỀU DƯỠNG

Ở góc nhìn vĩ mô, một hệ thống y tế trong đó các cơ quan, đơn vị phối hợp nhịp nhàng thì chất lượng chăm sóc y tế mới cải thiện nhanh chóng. Ở góc nhìn vi mô, việc làm việc nhóm ăn ý, tương hỗ nhau giữa các nhân viên y tế, đặc biệt là giữa 3 thành tố nòng cốt là bác sĩ – dược sĩ – điều dưỡng, đóng vai trò thiết yếu để có thể chăm sóc y tế cho người bệnh được tối ưu.

Bác sĩ là người chịu trách nhiệm cao nhất để đưa ra quyết định chẩn đoán và điều trị. Bác sĩ là người có nền tảng kiến thức bao quát nhất (từ giải phẫu, sinh lý, bệnh lý, chẩn đoán, điều trị) chịu trách nhiệm thu thập tất cả các thông tin liên quan đến người bệnh để có thể đưa ra quyết định điều trị hợp lý nhất. Các thông tin thu thập đến từ trao đổi với người bệnh, đơn thuốc, bệnh án, cũng như trao đổi thông tin với dược sĩ và điều dưỡng.

Dược sĩ là người được đào tạo chuyên sâu về thuốc, chịu trách nhiệm tìm hiểu sâu việc tối ưu dùng thuốc cho từng người bệnh cụ thể: như chọn thuốc, liều dùng, đường dùng, hướng dẫn cách dùng và theo dõi – kiểm soát tác dụng có hại của thuốc. Việc dùng thuốc đang ngày càng trở nên phức tạp do số lượng thuốc trên thị trường ngày càng phong phú về chủng loại, dạng bào chế; người bệnh thường phải dùng nhiều thuốc điều trị một lúc nên nguy cơ gặp tương tác giữa các thuốc rất cao; số lượng người bệnh mạn tính đòi hỏi dùng thuốc điều trị kéo dài có xu hướng tăng nhanh trong khi việc sử dụng thuốc hợp lý ở đối tượng này còn rất nhiều sai sót. Vì vậy, vai trò của người dược sĩ trong việc hỗ trợ bác sĩ, điều dưỡng cũng như người bệnh trong việc tư vấn sử dụng thuốc hợp lý ngày càng được đề cao. Tại Mỹ, kể từ năm 1997, toàn bộ các Trường đại học Dược ở Mỹ bắt buộc phải chuyển đổi từ hệ đào tạo cử nhân (hệ 5 năm) sang hệ đào tạo PharmD (hệ 6 năm) nếu muốn được cấp chứng chỉ hành nghề dược. Và trong chương trình đào tạo dược sỹ, các môn học lâm sàng và sử dụng thuốc được tăng cường tối đa. Các dược sĩ tại Mỹ sau khi

tốt nghiệp đa số làm việc tại nhà thuốc, phần còn lại làm việc tại các bệnh viện.

Ở Việt Nam, chương trình đào tạo dược sĩ hiện tại vẫn duy trì đào tạo 5 năm. Thời gian học các môn lâm sàng và sử dụng thuốc cũng có xu hướng tăng lên giống như của thế giới, tuy có chậm hơn. Tuy nhiên, để bảo đảm đào tạo dược sĩ có năng lực lâm sàng và kiến thức về thuốc đủ vững để có thể làm việc nhóm với bác sĩ, điều dưỡng, và người bệnh, trong chương trình đào tạo dược sĩ cần phải: tăng hơn nữa thời gian dạy các môn lâm sàng và sử dụng thuốc, tăng thời gian đi thực tập tại nhà thuốc và bệnh viện, áp dụng các phương pháp học tích cực (thảo luận nhóm, học dựa theo tính huống – vấn đề).

Điều dưỡng là người tiếp xúc trực tiếp với người bệnh nhiều nhất, chịu trách nhiệm chăm sóc y tế, cho người bệnh dùng thuốc và tư vấn cho người bệnh. Khối lượng công việc của một điều dưỡng thường nặng nề, vất vả và áp lực. Do đó, điều dưỡng có lẽ là thành viên dễ bị tổn thương nhất trong nhóm nhân viên y tế. Vì vậy, người điều dưỡng rất cần sự hợp tác chặt chẽ của bác sĩ và dược sĩ để có thể hoàn thành tốt công việc của mình. Mặt khác, bác sĩ và dược sĩ cũng rất cần điều dưỡng vì điều dưỡng là người tiếp xúc người bệnh nhiều nhất, có thể cung cấp cho bác sĩ và dược sĩ nhiều thông tin quan trọng.

Nếu ví hệ thống y tế giống như lĩnh vực hàng không, để có thể lái chiếc máy bay đưa người bệnh từ nơi nguy hiểm tính mạng đến nơi an toàn (khỏi bệnh và không bị tác dụng có hại của thuốc), thì không thể thiếu sự hợp tác giữa bác sĩ đóng vai trò là một phi công trưởng, dược sĩ (phi công phụ lái) và các điều dưỡng (các nữ tiếp viên). Để có thể làm việc nhóm được nhịp nhàng, hiệu quả, thì mỗi thành viên của nhóm phải:

Hiểu được sứ mạnh chung của mỗi thành viên là sự an toàn và hiệu quả điều trị cho người bệnh.


MỞ ĐẦU

Tôn trọng vai trò, năng lực và đóng góp của các thành viên khác nhau trong nhóm. Không phân biệt đối xử về vị trí công tác giữa các thành viên, giữa những người giỏi hoặc kém hơn mình.

Giao tiếp, trao đổi thông tin thường xuyên, cởi mở với nhau. Duy trì sự đối thoại tích cực trên tinh thần xây dựng trong công việc hàng ngày như hội chẩn, sinh hoạt chuyên môn khoa học, trao đổi những vấn đề liên quan người bệnh.

Có thiện chí giải quyết, hỗ trợ về mọi vấn đề trong quá trình làm việc.

Để có thể đạt được điều đó, trong chương trình đào tạo ở nhiều nước đã triển khai dạy chung một số môn cho cả sinh viên y, dược, điều dưỡng. Các bạn sinh viên được giao các bài tập nhóm để làm chung. Qua đó, các bạn sinh

viên sớm làm quen với nhau, biết được vai trò – điểm mạnh – điểm yếu của nhau cũng như tập các kĩ năng làm việc nhóm. Các nghiên cứu đều cho thấy với phương pháp đào tạo chung này đã có tác dụng tích cực nâng cao khả năng làm việc nhóm của các sinh viên này sau khi ra trường.

Trong nghề y, việc phối hợp giữa các nhân viên y tế, đặc biệt giữa bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng có ý nghĩa quan trọng nhằm cứu chữa người bệnh một cách kịp thời và có hiệu quả cao nhất. Là nhân viên y tế, dù ở bất kì lĩnh vực nào cũng mang trong mình mong muốn cao nhất và duy nhất là mỗi lần người bệnh sử dụng dịch vụ y tế, cũng giống như đi một chuyến máy bay đều có một chuyến bay an toàn và bình yên.

Nguồn: Nhịp cầu Dược lâm sàng


ĐIỂM TIN MỚI

BÚT TIÊM TỰ ĐỘNG EPINEPHRINE THUỘC DÒNG GENERIC ĐẦU TIÊN ĐƯỢC CHẤP THUẬN BỞI FDA

FDA đã chấp thuận bút tiêm tự động epinephrine thuộc dòng thuốc generic đầu tiên để điều trị khẩn cấp các phản ứng dị ứng, bao gồm cả sốc phản vệ. Sản phẩm của hãng Dược phẩm Teva, EpiPen và EpiPen Jr với hàm lượng 0.3mg và 0.15mg, được chỉ định cho người lớn và trẻ em nặng trên 33 pounds.

“Sự chấp thuận sản phẩm generic đầu tiên của bút tiêm tự động epinephrine được kê toa rộng rãi nhất ở Mỹ là một phần trong cam kết lâu dài để tiếp cận các thuốc generic thay thế với chi phí thấp hơn, an toàn và hiệu quả khi các bằng sáng chế và bảo hộ độc quyền của thuốc gốc không còn hiệu lực”, ủy viên FDA, bác sĩ Scott Gottlieb phát biểu. “Sự chấp thuận này đồng nghĩa với những người bệnh sống cùng với các dị ứng nghiêm trọng cần phải sử dụng thường xuyên epinephrine sẽ có được lựa chọn thuốc với chi phí thấp hơn, và đồng thời giải quyết tình trạng thiếu thuốc như trong thời gian thuốc gốc được bảo hộ độc quyền.”

Các phản ứng dị ứng đe dọa tính mạng bao gồm các phản ứng với vết cắn hoặc đốt côn trùng, thực phẩm, thuốc, mủ cao su hoặc các nguyên nhân khác. Sốc phản vệ là một trường hợp cấp cứu y tế ảnh hưởng đến toàn bộ cơ thể và trong một số trường hợp, có thể dẫn đến tử vong. Tỉ lệ sốc phản vệ ở Mỹ xấp xỉ 1/50 người. Những người bệnh đã từng bị sốc phản vệ có nguy cơ bị lại sau đó. Do đó họ phải luôn mang theo một liều khẩn cấp epinephrine. Nhiều người phải giữ nhiều hơn một liều.

Trong phát biểu với Pharmacy Times, Giám đốc điều hành của Trung tâm nghiên cứu và Giáo dục về Dị ứng thực phẩm (FARE), một tổ chức vận động quốc gia, Lisa Gable hoan nghênh quyết định của FDA trong việc phê duyệt sản phẩm generic của hãng Teva Pharmaceuticals. Bà cho rằng: “Trong một thời gian dài, các gia đình kiểm soát dị ứng thực phẩm đã phải vật lộn để mua bơm tiêm tự động epinephrine, hoặc thậm chí việc cung ứng cũng gặp tình trạng thiếu hụt hàng trên toàn quốc”. Trung tâm nghiên cứu và Giáo dục về Dị ứng thực phẩm (FARE) từ lâu đã kêu gọi để gia tăng sự cạnh tranh trên thị tường thuốc, từ đó cải thiện về mặt giá cả.

Thuốc tiêm epinephrine này dùng để tiêm ngay cho người bệnh. Khi tiêm bắp hoặc tiêm dưới da, nó khởi phát tác dụng nhanh và có thời gian tác dụng ngắn. Epinephrine có tác dụng giảm sưng nề đường hô hấp và tăng lưu lượng máu trong tĩnh mạch.

Các tác dụng phụ thường gặp nhất khi tiêm epinephrine là lo âu, sợ hãi, bồn chồn, run, mệt mỏi, chóng mặt, đổ mồ hôi, đánh trống ngực, buồn ngủ, buồn nôn và nôn, đau đầu và khó thở. Các ca hiếm gặp với nhiễm trùng da và mô mềm nghiêm trọng đã được báo cáo sau khi sử dụng thuốc. Ở những người bệnh bị bệnh tim, việc sử dụng thuốc tiêm epinephrine có thể gây đau ngực hoặc nhịp tim bất thường. Sau khi tiêm epinephrine, người bệnh nên đến các cơ sở y tế hoặc bệnh viện ngay lập tức.

Bút tiêm tự động epinephrine được cài đặt sẵn để tự động tiêm một liều epinephrine vào đùi người bệnh giúp ngăn chặn phản ứng dị ứng. FDA đã phê duyệt một số sản phẩm bút tiêm tự động epinephrine dưới hồ sơ cấp phép thuốc mới để điều trị sốc phản vệ, bao gồm EpiPen, Adrenaclick và Auvi-Q. Ngoài ra, các phiên bản “thuốc generic được ủy quyền ” của EpiPen và Adrenaclick cũng được bán trên thị


ĐIỂM TIN MỚI

trường mà không có tên thuốc gốc. Một thuốc generic được ủy quyền sẽ được sản xuất dưới sự tồn tại hồ sơ cấp phép thuốc mới của thuốc gốc bằng cách sử dụng cùng một công thức, quy trình và cơ sở sản xuất được hãng dược phẩm sử dụng. Tuy nhiên, việc dán nhãn hoặc đóng gói đã thay đổi để loại bỏ tên thương hiệu hoặc bao bì thương mại khác. Trong một số trường hợp, một công ty có thể chọn bán một loại thuốc generic được ủy quyền với chi phí thấp hơn so với sản phẩm thuốc gốc.

“Mười lăm triệu người Mỹ bị dị ứng thức ăn – và tỷ lệ này ở trẻ em đã tăng hơn 50% từ năm 1997 đến 2011 – vì vậy điều quan trọng là loại thuốc bảo vệ tính mạng này có thể dễ dàng tiếp cận và giá cả thuốc phải chăng cho bất kỳ ai có nguy cơ sốc phản vệ”, Gable nói trong bản phát biểu dự thảo. “Chúng tôi mong muốn tìm hiểu thêm về cấu trúc giá và tính có sẵn của sản phẩm mới này và sẽ đăng thêm thông tin tại www.foodallergy.org khi thuốc có mặt trên thị trường.”

Các sản phẩm bút tiêm tự động epinephrine được biết như là “sản phẩm kết hợp” bởi vì chúng bao gồm một loại thuốc (epinephrine) và một thiết bị (bộ bút tiêm tự động). Sự phát triển của các sản phẩm thuốc kết hợp thuộc dòng generic có thể thách thức hơn các sản phẩm thuốc điển hình, và FDA thường xuyên thực hiện các bước để hỗ trợ hướng dẫn các công ty thông qua quá trình này.

Tiến sĩ Gottlieb nói thêm: “Con đường phát triển các sản phẩm thuốc generic có sự kết hợp giữa thuốc và thiết bị như thế này là một thách thức. Chúng tôi vẫn cam kết về trách nhiệm của chúng tôi – cung cấp thông tin khoa học và các quy định cho các nhà tài trợ tìm cách phát triển các loại thuốc generic phức tạp, cũng như ưu tiên chấp thuận các loại thuốc có ít hoặc không có đối thủ cạnh tranh, như một phần trong nỗ lực bao quát của chúng tôi để loại bỏ các rào cản đối với sự phát triển của thuốc generic và việc xâm nhập thị trường đối với các loại thuốc đặc biệt quan trọng.”


Tài liệu tham khảo

FDA approves first generic version of EpiPen [news release]. Silver Spring, MD; August 16, 2018: FDA website. http://www.pharmacytimes.com/link/205. Accessed August 16, 2018.


ĐIỂM TIN MỚI

GIỚI HẠN ĐÓNG GÓI ĐỂ TĂNG CƯỜNG AN TOÀN KHI SỬ DỤNG LOPERAMID KHÔNG KÊ ĐƠN: KHUYẾN CÁO TỪ FDA HOA KỲ

Theo thông báo ngày 30/01/2018, để tăng cường an toàn khi sử dụng thuốc điều trị tiêu chảy loperamid dạng không cần kê đơn (OTC), FDA Hoa Kỳ đang làm việc với các nhà sản xuất để chuyển sang đóng gói dưới dạng vỉ thuốc hoặc dạng đóng gói đơn liều, đồng thời, giới hạn số lượng liều trong một đơn vị đóng gói. Thông báo này được đưa ra do FDA Hoa Kỳ tiếp tục nhận được báo cáo về các tai biến nghiêm trọng trên tim và các trường hợp tử vong liên quan đến việc sử dụng loperamid với liều cao hơn so với khuyến cáo. Các trường hợp này chủ yếu xảy ra ở những người dùng sai có chủ ý hoặc lạm dụng thuốc mặc dù các thông tin cảnh báo đã được bổ sung vào nhãn thuốc và được FDA Hoa Kỳ thông báo trước đó.

Loperamid có tác dụng trên các receptor opioid trên đường tiêu hóa, làm giảm nhu động ruột và giảm số lần đại tiện. Liều tối đa được phê duyệt cho người lớn là 8 mg/ngày với dạng không cần kê đơn và 16 mg/ngày với dạng cần kê đơn. Thuốc này an toàn khi dùng trong mức liều được phê duyệt. Tuy nhiên, khi dùng liều cao hơn so với liều khuyến cáo, thuốc có thể gây ra các vấn đề nghiêm trọng, bao gồm loạn nhịp tim và tử vong. FDA Hoa Kỳ đang tiếp tục đánh giá vấn đề an toàn này và sẽ cập nhật cho cộng đồng khi có thông tin bổ sung.

Khuyến cáo dành cho cán bộ y tế:

- Nhận thức được về việc sử dụng loperamid với liều cao hơn so với khuyến cáo, có hoặc không có chủ ý, có thể gây ra các biến cố bất lợi trên tim nghiêm trọng, bao gồm kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh hoặc các rối loạn nhịp thất khác, ngất và ngừng tim. Trong trường hợp lạm dụng thuốc, người bệnh thường sử dụng loperamid kết hợp với các thuốc khác để làm tăng khả năng hấp thụ và thâm nhập của thuốc qua hàng rào máu - não, ức chế chuyển hóa loperamid và tăng tác dụng tạo ảo giác. Một số người bệnh dùng loperamid liều cao để điều trị các triệu chứng cai opioid. Trong trường hợp nghi ngờ xuất hiện độc tính của loperamid, cần ngừng ngay thuốc và xử trí kịp thời. Trong trường hợp loạn nhịp tim không kiểm soát hiệu quả bởi thuốc, cân nhắc tạo nhịp hoặc khử rung bằng sốc điện.

- Khuyến cáo người bệnh sử dụng loperamid theo liều được kê đơn hoặc theo hướng dẫn sử dụng trên nhãn thuốc không cần kê đơn. Tư vấn cho người bệnh về tương tác giữa loperamid với các thuốc thường dùng khác có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện biến cố nghiêm trọng trên tim.

Nguồn: Nhịp cầu dược lâm sàng


ĐIỂM TIN MỚI

KHUYẾN CÁO TỪ ỦY BAN ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CẢNH GIÁC DƯỢC:

CÁC BIỆN PHÁP MỚI NHẰM TRÁNH PHƠI NHIỄM VALPROAT TRONG THỜI KỲ MANG THAI

Ngày 09/02/2018, Ủy ban Đánh giá Nguy cơ Cảnh giác dược (PRAC) thuộc Cơ quan Quản lý

Dược phẩm châu Âu (EMA) đã đưa ra một số khuyến cáo mới nhằm tránh việc trẻ phơi nhiễm với

valproat trong thai kỳ do nguy cơ gây dị tật thai và các vấn đề về phát triển ở trẻ có mẹ sử dụng

valproat trong thai kỳ.

Các biện pháp chính được PRAC khuyến cáo

- Với chỉ định điều trị đau nửa đầu hoặc rối loạn lưỡng cực:

+ Ở phụ nữ mang thai: Không được sử dụng valproat.

+ Ở người bệnh nữ có khả năng sinh sản: Không được sử dụng valproat trừ khi thỏa mãn các

điều kiện được nêu trong Chương trình dự phòng mang thai mới.

- Đối với thuốc có chỉ định động kinh:

+ Ở phụ nữ mang thai: Không được sử dụng valproat. Tuy nhiên, có một số phụ nữ mắc động

kinh không thể ngừng sử dụng valproat và vẫn cần tiếp tục sử dụng thuốc trong khi mang thai

(cần tư vấn chuyên khoa phù hợp).

+ Ở người bệnh nữ có khả năng sinh sản: Không được sử dụng valproat trừ khi thỏa mãn các

điều kiện trong Chương trình dự phòng mang thai mới.

- PRAC cũng khuyến cáo bao bì ngoài của các thuốc chứa valproat phải có cảnh báo quan sát

được bằng mắt thường về nguy cơ khi mang thai.

- Thẻ nhắc nhở người bệnh cũng cần được đính kèm vào bao bì ngoài để dược sĩ trao đổi với

người bệnh về nguy cơ trên trong mỗi lần cấp phát thuốc.

Các điểm quan trọng trong Chương trình dự phòng mang thai khi sử dụng thuốc

- Đánh giá khả năng mang thai của người bệnh, bao gồm cả xem xét hoàn cảnh cá nhân của

người bệnh và phân tích giúp họ đưa ra quyết định.

- Thử thai trước và trong quá trình điều trị nếu cần thiết.

- Tư vấn cho người bệnh về các nguy cơ có thể xảy ra khi sử dụng valproat.

- Giải thích cho người bệnh về tính cần thiết của việc tránh thai hiệu quả trong suốt thời gian

điều trị.

- Bác sĩ chuyên khoa định kỳ đánh giá lại việc điều trị, tối thiểu là hàng năm.

- Giới thiệu cho người bệnh về biểu mẫu thông tin về nhận thức nguy cơ mới. Trong đó, bác

sĩ và người bệnh cùng rà soát từng điểm nhằm đảm bảo bác sĩ đã cung cấp cho người bệnh các

khuyến cáo phù hợp và người bệnh cũng đã nắm được các khuyến cáo này.

Nguồn: Cảnh giác dược


ĐIỂM TIN MỚI

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH

1. Xác định rõ bệnh lý nhiễm khuẩn cần thiết chỉ định sử dụng kháng sinh.

2. Phân nhóm bệnh nhân dựa trên yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn kháng thuốc và mức độ nặng của bệnh, để chọn kháng sinh phù hợp nhất.

3. Khai thác kỹ tiền sử dị ứng của bệnh nhân trước khi chỉ định sử dụng kháng sinh.

4. Lấy bệnh phẩm (đúng quy cách) để tìm tác nhân gây bệnh trước khi sử dụng kháng sinh nhưng tránh làm trì hoãn việc sử dụng kháng sinh: cần tiến hành nhuộm Gram, nuôi cấy, định danh và làm kháng sinh đồ… Đo nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) nếu cần thiết.

5. Kháng sinh cần được chỉ định sử dụng càng sớm càng tốt; đặc biệt trong nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn, bệnh nhân phải được sử dụng kháng sinh trong giờ đầu tiên.

6. Giải quyết triệt để các ổ nhiễm, nguồn lây,ngõ vào (như ổ áp-xe, ống dẫn lưu, catheter,…) đồng thời với việc sử dụng kháng sinh.

7. Áp dụng chiến lược xuống thang trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm: dựa vào tình hình mầm bệnh và dữ liệu về độ nhạy kháng sinh tại đơn vị khi chưa có kết quả kháng sinh đồ; cần chọn một hoặc nhiều loại thuốc đảm bảo hiệu quả điều trị mầm bệnh (vi khuẩn và/hoặc vi nấm, virus…); đặc biệt, đối với những trường hợp bệnh nặng, bệnh nhân có giảm bạch cầu trung tính, nghi ngờ bệnh nhân nhiễm khuẩn đa kháng như Enterobacteriaceae sinh ESBL, Pseudomonas, Acinetobacter, nhiễm Candida trong máu,… sau khi có kết quả kháng sinh đồ cần xét đến khả năng xuống thang điều trị phù hợp.

8. Ứng dụng các thông số về dược động – dược lực học (PK/PD) khi sử dụng kháng sinh để đạt được hiệu quả tối đa và hạn chế tác dụng ngoại ý, phản ứng bất lợi của kháng sinh.

9. Tránh xu hướng phối hợp nhiều kháng sinh nếu không thực sự cần thiết; lưu ý kháng sinh phổ rộng thuộc nhóm Beta-lactamase (BL-BLI), Carbapenem… có phổ hiệu quả trên vi khuẩn yếm khí, thì không dùng Metronidazole phối hợp (với mục đích điều trị vi khuẩn yếm khí).

10. Khi sử dụng kháng sinh, cần đánh giá lại bệnh nhân mỗi ngày, thời gian điều trị với kháng sinh thông thường từ 7-10 ngày (có thể kéo dài hơn đối với bệnh nhân đáp ứng điều trị chậm, kháng sinh khó thâm nhập ổ nhiễm, không thể dẫn lưu ổ nhiễm, vi khuẩn có độc lực cao, đa nhiễm hoặc bệnh nhân suy giảm miễn dịch...

Nguồn: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong bệnh viện – Sở y tế


ĐIỂM TIN MỚI

KHUYẾN CÁO CỦA HOA KỲ: THẬN TRỌNG KHI KÊ ĐƠN CLARITHROMYCIN CHO NGƯỜI BỆNH CÓ BỆNH LÝ TIM

Ngày 22/02/2018, Cơ quan Quản lý Thuốc và

Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA Hoa Kỳ) đã đưa ra

khuyến cáo thận trọng khi kê đơn

clarithromycin cho người bệnh có bệnh lý tim

do tăng nguy cơ các vấn đề trên tim hoặc tử

vong xảy ra sau vài năm. Khuyến cáo của FDA

Hoa Kỳ dựa trên kết quả rà soát dữ liệu của một

nghiên cứu theo dõi kéo dài 10 năm trên người

bệnh có bệnh lý mạch vành được thu nhận từ

một thử nghiệm lâm sàng lớn mà trong đó, lần đầu tiên vấn đề này được ghi nhận.

Thử nghiệm lâm sàng lớn được đề cập ở trên mang tên CLARICOR, đã ghi nhận hiện tượng

tăng số trường hợp tử vong ngoài dự kiến ở nhóm người bệnh mắc bệnh lý mạch vành có tiền sử

dùng clarithromycin với thời gian điều trị kéo dài 2 tuần. Hiện tượng này được ghi nhận khá rõ

ràng khi người bệnh được theo dõi trong thời gian một năm hoặc dài hơn. Hiện chưa có giải thích

rõ ràng cho quan sát tăng tỷ lệ tử vong ở nhóm dùng clarithromycin so với placebo trong thử

nghiệm này. Một số nghiên cứu quan sát cũng ghi nhận các trường hợp tử vong hoặc gặp vấn đề

nghiêm trọng về tim mạch tăng lên khi sử dụng clarithromycin, trong khi một số nghiên cứu khác

lại không cho thấy kết quả tương tự. Cần lưu ý, tất cả các nghiên cứu nói trên đều có những hạn

chế nhất định về thiết kế nghiên cứu. Trong 6 nghiên cứu quan sát đã được công bố đến nay, trên

người bệnh mắc kèm hoặc không mắc kèm bệnh lý mạch vành, có 2 nghiên cứu đã chỉ ra nguy cơ

dài hạn khi sử dụng clarithromycin trong khi 4 nghiên cứu còn lại không cho thấy vấn đề tương

tự. Nhìn chung, kết quả từ thử nghiệm lâm sàng có đối chứng với placebo CLARICOR đã cung cấp

bằng chứng mạnh nhất về việc tăng nguy cơ này so với kết quả từ các nghiên cứu quan sát.

Từ các kết quả trên, FDA Hoa Kỳ đã yêu cầu bổ sung cảnh báo về việc tăng nguy cơ tử vong

trên người bệnh có bệnh lý tim và khuyến cáo bác sĩ kê đơn cần cân nhắc sử dụng các kháng sinh

thay thế phù hợp cho người bệnh. FDA Hoa Kỳ cũng sẽ yêu cầu bổ sung kết quả của nghiên cứu

trên vào tờ hướng dẫn sử dụng thuốc.

Khuyến cáo dành cho cán bộ y tế

- Nhận thức được về các nguy cơ nghiêm trọng trên và đánh giá cân bằng lợi ích - nguy cơ

của clarithromycin trước khi kê đơn cho người bệnh, đặc biệt với người bệnh có bệnh lý tim

mạch và ngay cả trong các đợt điều trị ngắn, cân nhắc sử dụng các kháng sinh khác thay thế.

- Tư vấn cho người bệnh có bệnh lý tim mạch về các dấu hiệu và triệu chứng bất thường trên

tim mạch, bất kể clarithromycin được sử dụng với chỉ định nào trên người bệnh đó.



ĐIỂM TIN MỚI

KHUYẾN CÁO TỪ CƠ QUAN QUẢN LÝ DƯỢC PHÁP (ANSM): SỬ DỤNG HỢP LÝ AMOXICILIN ĐƯỜNG TIÊM TRONG GIẢM THIỂU NGUY CƠ LẮNG CẶN TINH THỂ TRONG NƯỚC TIỂU

Nguy cơ xuất hiện cặn tinh thể trong nước tiểu khi điều trị bằng amoxicilin đã được ghi nhận

và chủ yếu liên quan đến dạng tiêm, phối hợp hoặc không phối hợp với acid clavulanic, trong điều

trị hoặc sử dụng kháng sinh với mục đích dự phòng. Đặc biệt, từ năm 2010, số trường hợp xuất

hiện biến cố này được ghi nhận tại Pháp đã gia tăng đáng kể.

Khuyến cáo dành cho cán bộ y tế

* Tuân thủ chế độ liều, chuẩn bị dung dịch tiêm và cách tiêm truyền:

- Với amoxicilin đơn độc, cần tuân thủ:

+ Liều tối đa trong ngày là 200mg/kg/ngày, không vượt quá 12g/ngày.

+ Liều tối đa 2g trong mỗi lần truyền và truyền chậm (từ 20-30 phút).

+ Khoảng thời gian từ khi hoàn nguyên thuốc đến khi kết thúc truyền: Tối đa 1 giờ (nếu pha loãng bằng dung dịch glucose) hoặc tối đa 6 giờ (nếu pha loãng trong nước muối sinh lý).

- Với dự phòng bằng dạng phối hợp amoxicilin/acid clavulanic, cần tuân thủ:

+ Liều tối đa 2g/200 mg/lần truyền và truyền chậm (từ 30-40 phút).

+ Thể tích hoàn nguyên: 50ml đến 100ml tùy theo chế phẩm.

+ Dịch pha truyền: Không sử dụng dung dịch glucose để pha.

+ Khoảng thời gian từ khi hoàn nguyên thuốc đến khi kết thúc truyền: Tối đa 1 giờ.

* Đảm bảo bù đủ nước cho người bệnh để duy trì chức năng tiết niệu.

* Kiềm hóa nước tiểu (pH trung tính đến kiềm) ở người bệnh có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ.

* Theo dõi thường xuyên chức năng thận và lượng nước tiểu của người bệnh trong quá trình điều trị.

* Nếu điều trị bằng kháng sinh liều cao, định lượng amoxicilin trong huyết thanh để hiệu chỉnh liều phù hợp.



SỬ DỤNG THUỐC AN TOÀN, HỢP LÝ, HIỆU QUẢ

SỬ DỤNG HỢP LÝ, AN TOÀN THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON

Sử dụng PPI

Việc điều trị các triệu chứng liên quan đến tăng tiết acid dịch vị đã bắt đầu từ thời Hy Lạp cổ đại với việc sử

dụng bột san hô (calci carbonat) để làm giảm chứng khó tiêu. Trong những năm 1970 và 1980, các thuốc đối kháng thụ thể H2, như ranitidin đã ra đời, tiếp đó là các thuốc ức chế bơm proton (PPI) có hiệu quả cao hơn trong giảm tiết acid dịch vị. Hiện PPI đã thay thế phần lớn các thuốc đối kháng thụ thể H2 giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho nhiều người bệnh. Lợi ích này là nguyên nhân khiến PPI được dùng rộng rãi hơn trong chăm sóc sức khỏe ban đầu so với các nhóm thuốc khác trong điều trị các bệnh lý liên quan đến tăng tiết acid dịch vị.

Năm 2013, trong 1000 người bệnh đăng ký điều trị, có 428 người được kê đơn omeprazol, khiến omeprazol trở thành thuốc được kê đơn phổ biến thứ ba tại New Zealand. Số người bệnh được kê đơn PPI tăng đều đặn trong 5 năm vừa qua. Trong năm 2013, các cơ sở y tế ở New Zealand đã chi 4,28 triệu đô la cho riêng viên nang omeprazol 40mg, dạng bào chế có hàm lượng cao nhất sẵn có trên thị trường.

Các PPI chính sử dụng trong thực hành lâm sàng

Ở New Zealand, có 3 thuốc PPI được bảo hiểm xã hội chi trả hoàn toàn trong Danh mục thuốc: omeprazol, lansoprazol và pantoprazol. 3 thuốc này cũng có thể mua với số lượng hạn chế, không cần kê đơn tại các hiệu thuốc. Rabeprazol hiện chưa được bảo hiểm chi trả và cần được kê đơn. Bác sĩ và dược sĩ cần tìm hiểu xem người bệnh có sử dụng thuốc không kê đơn nào không trước khi cho người bệnh sử dụng thuốc ức chế tiết acid.

Các PPI có hiệu quả tương tự nhau khi được dùng ở liều khuyến cáo. Kết quả từ một phân tích gộp cho thấy không có khác biệt về hiệu quả giữa các PPI trong điều trị viêm thực quản. Sự sẵn có của 3 thuốc PPI được bảo hiểm chi trả giúp người bệnh có thể chuyển đổi dùng thuốc khác nếu gặp các tác dụng bất lợi với một PPI

V

Thuốc ức chế bơm proton (PPI) là một trong những thuốc được sử dụng rộng rãi nhất

trong thực hành lâm sàng. PPI có hiệu quả cao trong việc làm giảm các triệu chứng gây ra

do tăng tiết acid dịch vị và nhìn chung được dung nạp khá tốt. Tuy nhiên, không nên kê đơn

PPI vô thời hạn mà không đánh giá lại người bệnh. PPI nên được dùng ở liều thấp nhất có

hiệu quả và trong thời gian ngắn nhất có thể. Việc sử dụng “khi cần” có thể phù hợp hơn

việc dùng hàng ngày với một số người bệnh. Người bệnh nên cảnh báo về hiện tượng tăng

tiết acid hồi ứng thường xuất hiện thậm chí trong vòng 4 tuần sau khi ngừng điều trị. Nhiều

người bệnh có thể kiểm soát các triệu chứng sau khi ngưng thuốc này bằng các thuốc thay

thế khác như antacid.

Các PPI được chỉ định để:

- Điều trị bệnh trào ngược dạ dày – thực

quản (GERD), bao gồm cả bệnh thực quản

Barrett.

- Dự phòng loét dạ dày – tá tràng liên quan

đến NSAIDs.

- Điều trị loét dạ dày – tá tràng lành tính.

- Diệt Helicobacter pylori (phối hợp với

kháng sinh).

- Điều trị hội chứng Zollinger – Ellison.



và có thêm lựa chọn về dạng bào chế, ví dụ: pantoprazol dạng viên nén nhỏ phù hợp hơn cho người bệnh khó nuốt.

Kê đơn PPI khi nào và như thế nào được coi là phù hợp?

Khi bắt đầu sử dụng PPI, cần trao đổi với người bệnh về liệu trình điều trị dự kiến, nhằm giúp họ hiểu quá trình điều trị không kéo dài vô thời hạn, trừ khi còn có chỉ định tiếp tục dùng thuốc, cũng như giúp trao đổi lại về việc hiệu chỉnh liều và ngừng điều trị dễ dàng. Đối với đa số người bệnh, liều khởi đầu phù hợp là omeprazol 20mg, 1 lần/ngày (tùy thuộc chỉ định). Với một số người bệnh, có thể cần tăng liều lên 40mg (dùng hàng ngày) nếu không kiểm soát được triệu chứng, nhưng liều khởi đầu omeprazol 40mg (1 lần/ngày) hiếm khi được chỉ định trong chăm sóc sức khỏe ban đầu. Sau đó, tùy theo chỉ định, có thể giảm liều PPI, ví dụ: giảm liều omeprazol từ 20mg xuống 10mg (dùng hàng ngày), hoặc dùng “khi cần” nếu các triệu chứng đã được kiểm soát thích hợp.

Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản (GERD)

Thuốc ức chế bơm proton được chỉ định để điều trị các trường hợp nghi ngờ có chẩn đoán xác định GERD. Phác đồ điều trị phụ thuộc vào mức độ nặng của các triệu chứng và khả năng xuất hiện biến chứng. PPI có thể sử dụng để:

- Thiết lập chẩn đoán GERD thông qua điều trị theo kinh nghiệm trong vài tuần.

- Giảm nhẹ triệu chứng “khi cần” ở người bệnh mắc GERD mức độ nhẹ hơn.

- Giảm nhẹ triệu chứng hàng ngày ở người bệnh có các triệu chứng nặng hơn.

Khi điều trị người bệnh GERD mức độ nhẹ,

cần thống nhất giữa người bệnh và bác sĩ rằng chế độ điều trị sẽ được đánh giá định kỳ, với mục tiêu kiểm soát các triệu chứng bằng thay đổi lối sống phụ thuộc tối thiểu vào thuốc. Liều thấp nhất có hiệu quả của PPI nên được dùng trong thời gian ngắn nhất có thể.

Loét liên quan đến thuốc chống viêm không steroid (NSAID)

PPI được chỉ định để ngăn ngừa và điều trị loét, trợt xước do sử dụng NSAID ở những người bệnh có nguy cơ (xem bên dưới) và điều trị chứng khó tiêu do NSAID. PPI nên dùng hàng ngày hơn là “khi cần” để ngăn ngừa phản ứng có hại của NSAID, vì loét hay xuất huyết tiêu hóa có thể xảy ra mà không có biểu hiện khó tiêu.

PPI là biện pháp dự phòng phù hợp cho người bệnh đang dùng NSAID dài ngày có bất cứ yếu tố nguy cơ nào kể trên. Khuyến cáo người bệnh báo cáo bất cứ triệu chứng nào trên đường tiêu hóa (như ợ nóng, đi ngoài phân đen) có thể liên quan đến loét hay trợt xước. Đồng thời, cân nhắc xét nghiệm huyết sắc tố (hemoglobin) sau 1 tháng điều trị với NSAID.

Để dự phòng loét, phác đồ khuyến cáo là omeprazol 20mg (1 lần/ngày) trong thời gian sử dụng NSAID. Để điều trị loét dạ dày – tá tràng liên quan đến NSAID, phác đồ khuyến cáo là omeprazol 20mg (1 lần/ngày) trong 4 tuần, có

Lưu ý:

Trước khi kê đơn PPI, cần cân nhắc các yếu

tố nguy cơ liên quan đến ung thư dạ dày, do

sử dụng PPI có thể che giấu các triệu chứng

của bệnh này. Tỷ lệ mắc ung thư dạ dày tăng

đáng kể sau tuổi 55 và có thể sớm hơn 10

năm ở người gốc châu Á.

Các yếu tố nguy cơ tăng tác dụng bất lợi trên

đường tiêu hóa (như thủng, loét hay chảy

máu) liên quan đến việc sử dụng NSAID bao

gồm:

- Tuổi cao >65 tuổi.

- Tiền sử gặp phản ứng có hại với NSAID.

Sử dụng đồng thời với các thuốc có thể làm

tăng tác dụng bất lợi trên đường tiêu hóa,

như thuốc chống đông , thuốc chống kết tập

tiểu cầu hay corticosteroid.

- Tiền sử mắc bệnh tim mạch.

- Bệnh gan.

- Hút thuốc.

- Nghiện rượu.

Nhiều yếu tố nguy cơ trong số này cũng là

các chống chỉ định sử dụng NSAID.



thể kéo dài hơn trong trường hợp cần thiết. Pantoprazol là lựa chọn thay thế cho cả 2 phác đồ trên nếu người bệnh không dung nạp omeprazol. Lansoprazol không được chỉ định để dự phòng loét ở người bệnh đang dùng NSAID, nhưng có thể được dùng để điều trị loét.

Diệt trừ H.pylori

Sử dụng PPI được khuyến cáo trong phác đồ bộ 3 diệt trừ H. pylori. Ví dụ, một liệu trình điều trị 7 ngày bao gồm:

- Omeprazol 20mg, 2 lần/ngày; - Clarithromycin 500mg, 2 lần/ngày; - Amoxicilin 1g, 2 lần/ngày (hoặc

metronidazol 400mg, 2 lần/ngày, cho người bệnh dị ứng với penicilin).

Việc khẳng định diệt trừ H.pylori sau khi dùng phác đồ bộ 3 không nhất thiết phải làm đối với đa số người bệnh. Việc này chỉ nên được cân nhắc nếu các triệu chứng tái phát, có biến chứng loét hoặc khi người bệnh có bệnh lý mắc kèm quan trọng.

Khi nào có thể cân nhắc ngừng sử dụng PPI?

Nhiều người bệnh như người bệnh thực quản Barrett cần sử dụng PPI kéo dài và sẽ không phù hợp nếu ngưng thuốc. Với các người bệnh khác, như có tiền sử viêm loét thực quản nặng, chỉ nên cân nhắc ngưng PPI sau khi trao đổi với bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa. Tuy nhiên, một số người bệnh có thể giảm liều PPI đã được kê đơn, như giảm liều omeprazol từ 20mg (1 lần/ngày) xuống 10mg (1 lần/ngày) hoặc chuyển sang chế độ điều trị “khi cần”. Với người bệnh dùng PPI kéo dài, nên đánh giá lại sự cần thiết phải tiếp tục điều trị trong tất cả các lần tái khám.

Kỳ vọng của người bệnh lần đầu được kê đơn PPI đóng vai trò quan trọng trong việc người bệnh chấp thuận đề nghị giảm liều hoặc ngừng PPI. Chưa có bằng chứng rõ ràng về chế độ tốt nhất để giảm liều PPI, nhưng nhìn chung, nên cân nhắc giảm liều từ từ khi đã kiểm soát được các triệu chứng. Ví dụ, một người bệnh được kê đơn omeprazol 20mg, dùng hàng ngày, trong 4-6 tuần để kiểm soát triệu chứng của GERD.

Người bệnh có đáp ứng điều trị tốt và triệu chứng được cải thiện. Sau đó, giảm liều xuống còn 10mg, dùng hàng ngày, trong 2 tuần, rồi ngưng thuốc. Người bệnh được kê đơn omeprazol 20mg dùng “khi cần” nếu các triệu chứng tái phát.

Tư vấn cho người bệnh về nguy cơ tăng tiết acid hồi ứng

Tăng tiết acid hồi ứng có thể xảy ra khi ngừng sử dụng PPI. Kết quả từ một nghiên cứu cho thấy hơn 40% người bệnh không có triệu chứng bị khó tiêu 1 tuần sau khi kết thúc đợt điều trị 4 tuần với pantoprazol. Định lượng chỉ thị huyết thanh gợi ý có sự tiết acid 1 tuần sau khi ngừng điều trị PPI nhưng sau đó trở lại bình thường trong vòng 2 tuần.

Các triệu chứng tăng tiết acid hồi ứng, như trào ngược dạ dày-thực quản, cũng là những triệu chứng để chỉ định PPI. Do vậy, có thể điều trị củng cố nếu việc điều trị ban đầu gây ra các triệu chứng yêu cầu phải tiếp tục điều trị. Nên trao đổi với người bệnh về nguy cơ tăng tiết acid hồi ứng để người bệnh chuẩn bị sẵn sàng sau khi ngừng sử dụng PPI.

Các antacid và chất chống đầy hơi có thể có hiệu quả điều trị tăng tiết acid hồi ứng tốt nhất. Các thuốc này được kê đơn như thuốc “giải nguy” và nếu có tái phát triệu chứng.

Tính an toàn của PPI?

Tỷ lệ gặp tác dụng bất lợi liên quan đến PPI hầu như thấp.

Tuy nhiên, cần trao đổi với người bệnh và cân nhắc giám sát định kỳ đối với các người bệnh có nguy cơ cao.

Tất cả các PPI đều có thể gây đau đầu và các biến cố bất lợi trên tiêu hóa, như buồn nôn, nôn, đau bụng, đầy hơi, tiêu chảy hoặc táo bón. Các biến cố bất lợi trên tiêu hóa của PPI đôi khi có thể bị nhầm lẫn với triệu chứng của GERD, làm cho bác sĩ điều trị tăng liều PPI đang dùng cho người bệnh vì cho rằng thuốc chưa đạt hiệu quả mong đợi. Ở mức độ ít gặp hơn, dùng PPI có thể gây khô miệng, phù ngoại vi, hoa mắt, rối loạn giấc ngủ, mệt, rối loạn cảm giác, đau khớp, đau cơ, phát ban, ngứa và viêm thận kẽ.



Chưa phát hiện mối liên quan giữa PPI và tăng tỷ lệ dị tật thai nhi trên người. Do đó, PPI được coi là an toàn trong thai kỳ. Có thể cân nhắc đến các liệu pháp khác phù hợp cho phụ nữ mang thai cần thuốc ức chế acid bao gồm antacid (calci carbonat; alginat) hoặc ranitidin. Nếu những thuốc này không đạt hiệu quả mong muốn thì cân nhắc sử dụng PPI.

Nên tránh dùng PPI liều cao hơn ở người bệnh có bệnh gan mức độ trung bình hoặc nặng, do giảm chuyển hóa ở gan có thể gây tích lũy thuốc.

Tăng nguy cơ nhiễm trùng

Tác dụng ức chế tiết acid dịch vị của PPI làm tăng nguy cơ nhiễm trùng từ các căn nguyên ở đường tiêu hóa hay hô hấp, dù nguy cơ khá thấp. Nguy cơ cao hơn được cho là do giảm tác dụng bảo vệ dạ dày của “bức tường acid”, khiến các mầm bệnh sống có thể di chuyển lên hoặc xuống trong đường tiêu hóa và xâm lấn đường hô hấp dưới.

Nếu có thể, cân nhắc trì hoãn sử dụng PPI cho người bệnh có nguy cơ nhiễm trùng tăng, như người bệnh cao tuổi có người nhà bị cúm, người bệnh đang dùng kháng sinh. Chưa rõ việc ngừng sử dụng PPI tạm thời trong thời gian người bệnh có nguy cơ nhiễm trùng cao có đem lại lợi ích hay không.

Một phân tích gộp gồm 12 nghiên cứu, bao gồm gần 3000 người bệnh cho thấy điều trị ức chế tiết acid làm tăng nguy cơ nhiễm Clostridium difficile. Nguy cơ này tăng 1,7 lần khi dùng PPI 1 lần/ngày và tăng 2,4 lần nếu dùng nhiều hơn 1 lần/ngày. Sáu nghiên cứu đã phát hiện nguy cơ nhiễm Salmonella, Campylobacter và Shigella tăng cao hơn 3 lần ở người bệnh dùng PPI. Một nghiên cứu khác trên 360.000 người phát hiện mối liên quan giữa việc sử dụng PPI và tăng nguy cơ viêm phổi. Nguy cơ này tăng lên khi tăng liều PPI. Tỷ lệ mắc viêm phổi ở người bệnh dùng PPI là 2,45 trên 100 người bệnh – năm và ở người bệnh không dùng PPI là 0,6 trên 100 người bệnh – năm. Một nghiên cứu khác phát hiện khả năng người bệnh bị viêm phổi tăng 5 lần trong tuần đầu

điều trị với PPI, sau đó giảm còn 1,3 lần ở người bệnh được điều trị từ 3 tháng trở lên.

Kém hấp thu các chất dinh dưỡng

Acid dịch vị làm tăng độ tan của các chất ở dạng muối không tan (như calci, sắt) và giúp hấp thu các vitamin liên kết với protein (như vitamin B12). Do đó, việc giảm tiết acid dịch vị có thể làm giảm hấp thu một số chất dinh dưỡng, dẫn đến tăng tỷ lệ bệnh liên quan đến kém hấp thu. Tuy nhiên, mối liên quan này hiện vẫn còn tranh cãi. Ở đa số trường hợp, người bệnh có thể yên tâm rằng chế độ ăn uống cân bằng, đầy đủ, chứa các chất thiết yếu và chất khoáng (như calci, sắt, folat, magnesi) là đủ để loại trừ nguy cơ này.

Dùng PPI kéo dài liên quan đến tăng nhẹ nguy cơ gãy xương

Ủy ban Phản ứng có hại của thuốc New Zealand (MARC) lưu ý rằng mối liên quan giữa sử dụng PPI và nguy cơ gãy xương trong phần lớn các nghiên cứu là nhỏ và hiện chưa cần có biện pháp can thiệp quản lý nào liên quan đến nguy cơ này. Một nghiên cứu trên 15.000 trường hợp gãy xương liên quan đến loãng xương phát hiện tăng tỷ lệ gãy xương hông ở người bệnh sau 5 năm dùng PPI (tỷ số chênh hiệu chỉnh =1,62) và nguy cơ tăng thêm nếu tiếp tục điều trị trong 7 năm (tỷ số chênh hiệu chỉnh =4,55). Người bệnh dùng PPI nhiều hơn 7 năm cũng tăng nguy cơ gãy xương không phải xương hông (tỷ số chênh hiệu chỉnh =1,92).

Hạ magnesi máu nặng liên quan đến việc sử dụng PPI trên một số ít người bệnh, có thể cải thiện khi ngừng PPI. Năm 2012, Cơ quan Quản lý An toàn Thuốc và Thiết bị y tế New Zealand (Medsafe) đã khuyến cáo rằng hạ magnesi máu, và có thể giảm calci máu, là tác dụng bất lợi hiếm gặp của PPI. Omeprazol, ở mức liều 10-40mg/ngày, là liều thường gặp nhất liên quan đến các thiếu hụt trên. Magnesi được biết đến có tác động ổn định nội môi của calci bằng cách giảm tiết hormon tuyến cận giáp, giảm đáp ứng của thận và xương với hormon tuyến cận giáp.

Người bệnh đang sử dụng PPI, có tiền sử nghiện rượu, có nguy cơ hạ magnesi máu tăng



lên do tác dụng hiệp đồng của sử dụng ethanol mạn tính đến chức năng chuyển hóa. Sử dụng thuốc lợi tiểu, ciclosporin hoặc kháng sinh aminoglycosid đồng thời với PPI làm tăng nguy cơ hạ magnesi máu. Các triệu chứng của hạ magnesi máu thường không rõ ràng, có thể bao gồm chuột rút, yếu cơ, dễ bị kích thích hoặc lú lẫn.

Không khuyến cáo xét nghiệm magnesi định kỳ ở người bệnh dùng PPI. Trong trường hợp người bệnh đang sử dụng PPI kéo dài và có các triệu chứng không rõ nguyên nhân, tương tự các triệu chứng của hạ magnesi máu thì nên cân nhắc xét nghiệm magnesi máu. Tăng sử dụng đồ ăn giàu magnesi, ví dụ các loại hạt, rau mồng tơi, lúa mì, hoặc thực phẩm bổ sung có chứa magnesi có thể giúp cải thiện nồng độ magnesi máu trong quá trình điều trị bằng PPI.

Thiếu hụt vitamin B12 liên quan đến sử dụng PPI ở người bệnh cao tuổi

Một số nghiên cứu cho thấy PPI làm giảm hấp thu vitamin B12 trong thức ăn. Ở người bệnh cao tuổi có chế độ dinh dưỡng kém, đang dùng PPI kéo dài, cần cân nhắc xét nghiệm vitamin B12 định kỳ.

Giảm natri máu liên quan đến việc sử dụng PPI gặp ở rất ít người bệnh, và thường gặp hơn ở người cao tuổi.

Viêm thận kẽ cấp tính liên quan đến PPI

Tính đến tháng 6/2011, Trung tâm Theo dõi Phản ứng có hại của thuốc New Zealand (CARM) đã ghi nhận 65 trường hợp viêm thận kẽ bao gồm: sốt, nổi ban, tăng bạch cầu ái toan, khó chịu, đau cơ, đau khớp, giảm cân, thay đổi lượng nước tiểu, tiểu ra máu hoặc mủ có kèm hoặc không kèm theo tăng huyết áp. NSAID cũng được biết đến khá rõ về nguy cơ gây độc thận, do đó, nên chú ý nghi ngờ hơn khả năng viêm thận kẽ ở người bệnh đang sử dụng NSAID có xuất hiện các triệu chứng này. Các yếu tố nguy cơ gây viêm thận kẽ khác bao gồm kháng sinh beta lactam (penicilin, cephalosporin),

sulfonamid, thuốc lợi tiểu, bệnh lý nhiễm trùng, rối loạn miễn dịch ung thư. Trong trường hợp nghi ngờ viêm thận kẽ, cần soi nước tiểu và kiểm tra chức năng thận. Người bệnh cũng nên được gửi khám chuyên khoa thận. Để chẩn đoán xác định viêm thận kẽ, bắt buộc phải sinh thiết thận.

Tương tác thuốc

Quan ngại về khả năng tương tác giữa omeprazol và clopidogrel không chắc chắn có ý nghĩa lâm sàng

MARC đã đánh giá bằng chứng về tương tác giữa PPI và clopidogrel và kết luận rằng bằng chứng hiện có cho thấy PPI có thể ảnh hưởng đến hoạt tính của clopidogrel in vitro, nhưng điều này chưa ngoại suy được có dẫn đến hậu quả bất lợi có ý nghĩa lâm sàng. Tuy nhiên, nếu bác sĩ đang cân nhắc kê đơn PPI và clopidogrel, thì nên chọn pantoprazol.


Những điểm cần lưu ý về PPI:

- Rà soát toàn bộ các người bệnh đang

dùng PPI kéo dài và đánh giá xem có nên tiếp

tục sử dụng hay có thể giảm liều hoặc ngừng

điều trị.

- Với người bệnh lần đầu dùng PPI, cần trao

đổi với người bệnh về thời gian điều trị dự

kiến và có kế hoạch giảm liều hoặc ngừng

điều trị.

- Đa số người bệnh trong chăm sóc sức

khỏe ban đầu không cần dùng omeprazol

với liều khởi đầu 40mg/ngày (hoặc tương

đương).

- Cân nhắc, chế độ liều “khi cần” có phù

hợp cho người bệnh đang dùng PPI hàng

ngày hay không.

- Tư vấn để người bệnh về nguy cơ tăng tiết

acic hồi ứng có thể xảy ra khi ngừng sử dụng

PPI. Trong trường hợp đó, có thể dùng

thuốc kháng acid như một thuốc “giải nguy”

để làm giảm triệu chứng.



CELECOXIB: NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT ĐỂ SỬ DỤNG THUỐC HỢP LÝ, AN TOÀN

Tại New Zealand,

celecoxib dạng viên nang

(100 và 200mg) đã được

bảo hiểm chi trả hoàn

toàn từ ngày 01/06/2017.

Nhìn chung, celecoxib có

hiệu quả tương đương với

naproxen, ibuprofen và

diclofenac về tác dụng giảm đau và chống viêm.

Celecoxib có thể được cân nhắc sử dụng trong các trường hợp:

- Đau cấp tính.

- Viêm xương khớp.

- Viêm khớp dạng thấp.

- Viêm đốt sống cứng khớp.

- Đau bụng kinh nguyên phát.

Tương tự các NSAID khác, celecoxib bị chống chỉ định ở người bệnh quá mẫn với NSAID, bao gồm người bệnh có tiền sử hen, mày đay cơ địa, phù mạch hoặc viêm mũi liên quan đến sử dụng NSAID hay aspirin. Celecoxib và các NSAID khác cũng bị chống chỉ định ở người bệnh có bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh mạch não, bệnh động mạch ngoại vi, suy tim các mức độ từ nhẹ đến nặng, có loét hoặc xuất huyết tiêu hóa tiến triển hoặc trong bệnh lý đại tràng do viêm. Cần thận trọng khi sử dụng celecoxib cho người bệnh cao tuổi, có suy giảm chức năng thận, có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa và người bệnh sử dụng các thuốc có thể tương tác với NSAID, bao gồm thuốc lợi tiểu và thuốc ức chế men chuyển angiotensin. Sử dụng celecoxib có liên quan đến gia tăng các biến cố tim mạch, tuy nhiên, nguy cơ này tương đương với các NSAID không chọn lọc.

Lợi ích và nguy cơ của celecoxib do tác dụng ức chế cyclo-oxygenase

Tác dụng điều trị và tác dụng không mong muốn của NSAID liên quan đến khả năng ức chế các enzym cyclo-oxygenase-1 (COX-1) và/hoặc cyclo-oxygenase-2 (COX-2). Ái lực khác nhau của các thuốc trong nhóm với COX-1 và COX-2 là nguyên nhân dẫn đến khác biệt về độc tính trên tiêu hóa và nguy cơ tim mạch của các thuốc này. Ức chế COX-1 làm giảm khả năng bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa, có thể gây ra các tác dụng không mong muốn như loét và xuất huyết tiêu hóa. Ức chế COX-2 làm giảm sản sinh prostaglandin, là chất trung gian hóa học trong quá trình đau, viêm và sốt. Tuy nhiên, khi tính chọn lọc trong ức chế COX-2 tăng lên, nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch cũng tăng theo.

Tác dụng không mong muốn của celecoxib

Celecoxib là thuốc ức chế chọn lọc COX-2, có nguy cơ gây tác dụng không mong muốn nghiêm trọng trên tiêu hóa thấp hơn so với các NSAID không chọn lọc, như naproxen hay ibuprofen. Tuy nhiên, celecoxib vẫn có tác dụng ức chế COX-1 khi dùng liều cao. Do đó, các tác dụng không mong muốn của celecoxib nói chung tương tự với các NSAID không chọn lọc, nhưng tần suất xuất hiện các phản ứng này có thể khác nhau.

Các tác dụng không mong muốn của celecoxib bao gồm:

- Các triệu chứng trên tiêu hóa ở các mức độ khác nhau từ khó tiêu đến xuất huyết tiêu hóa.

- Tăng huyết áp.

- Đau đầu.

Celecoxib là thuốc ức chế chọn lọc cyclo-oxygenase-2 được sử dụng điều trị đau đầu cấp tính,

các bệnh lý nền của khớp hoặc đau bụng kinh nguyên phát như là lựa chọn thay thế cho các

thuốc chống viêm không steroid (NSAID) như naproxen hay ibuprofen. Ưu điểm của celecoxib

là nguy cơ xuất huyết tiêu hóa thấp hơn các NSAID không chọn lọc .



- Chóng mặt.

- Giữ natri và nước.

Khi nào nên cân nhắc kê đơn celecoxib

Đặc điểm lâm sàng của người bệnh, các thuốc dùng đồng thời và đặc tính dược lý của NSAID là các yếu tố được sử dụng để đánh giá việc sử dụng NSAID có phù hợp hay không và nên lựa chọn NSAID nào. Các yếu tố cần xem xét khi đánh giá người bệnh bao gồm các nguy cơ về:

- Bệnh tim mạch.

- Biến chứng tiêu hóa.

- Bệnh thận mạn.

- Tiền sử quá mẫn với NSAID.

- Tương tác thuốc, ví dụ tránh sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II kết hợp với thuốc lợi tiểu và NSAID (triple whammy).

Nguy cơ tim mạch của celecoxib tương đương các NSAID không chọn lọc

Tất cả NSAID, bao gồm cả naproxen, cần được sử dụng thận trọng trên người bệnh có nguy cơ mắc các bệnh tim mạch. Nguyên nhân do tất cả các NSAID (trừ aspirin) đều liên quan đến gia tăng nguy cơ các biến cố tim mạch, phụ thuộc liều, có thể xuất hiện trong những tuần đầu điều trị. Việc sử dụng NSAID liều cao hàng ngày trong thời gian từ 8-30 ngày được chứng minh là có nguy cơ cao nhất, ví dụ sử dụng celecoxib >200mg, diclofenac >100mg, ibuprofen >1.200mg và naproxen >750mg. Người bệnh mắc bệnh tim mạch, đặc biệt là người mới bị nhồi máu cơ tim hoặc được phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành, có nguy cơ cao nhất gặp các biến cố tim mạch liên quan đến NSAID. Cũng nên lưu ý, nguy cơ này cũng có thể xuất hiện ở người bệnh không có bệnh lý tim mạch.

Lưu ý chung về việc sử dụng NSAID liên quan đến nguy cơ tim mạch đã được cập nhật so với các hướng dẫn trước đây. Trước đó, naproxen hoặc ibuprofen sử dụng ở liều tương đối thấp được coi là không liên quan đến gia tăng nguy

cơ tim mạch. Tuy nhiên, bằng chứng từ các nghiên cứu gần đây cho thấy việc sử dụng các NSAID này cũng có nguy cơ tim mạch tương đương với celecoxib.

Gần đây, một nghiên cứu từ dữ liệu thực tế trên hơn 440.000 người bệnh, trong đó có hơn 61.000 ca nhồi máu cơ tim đã chỉ ra rằng việc sử dụng tất cả các NSAID đều liên quan đến tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim. Nguy cơ nhồi máu cơ tim trên người bệnh sử dụng celecoxib tương đương với nhóm người bệnh dùng các NSAID không chọn lọc và thấp hơn ở người bệnh dùng rofecoxib.

Tác dụng không mong muốn trên tiêu hóa của celecoxib thấp hơn các NSAID không chọn lọc

Celecoxib được khuyến cáo sử dụng cho người bệnh có tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa có chỉ định sử dụng NSAID, do có nguy cơ gây xuất huyết tiêu hóa thấp hơn các NSAID không chọn lọc. Tuy nhiên, do thuốc cũng có khả năng ức chế COX-1, việc sử dụng celecoxib ở người bệnh có tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cũng có nguy cơ gây ra phản ứng có hại trên hệ cơ quan này. Thêm vào đó, enzym COX-2 có thể tham gia vào quá trình làm lành tổn thương ở dạ dày. Vì vậy, celecoxib có thể ngăn cản quá trình hồi phục tổn thương loét đã có trước đó. Ở người bệnh có nguy cơ cao gặp các biến chứng trên tiêu hóa, như có tiền sử xuất huyết tiêu hóa do NSAID, nên kê đơn kèm theo thuốc ức chế bơm proton (PPI). Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tác dụng không mong muốn trên tiêu hóa của NSAID bao gồm:

- Người bệnh trên 65 tuổi.

- Có tiền sử xuất huyết tiêu hóa.

- Sử dụng các thuốc làm tăng nguy cơ xuất huyết, như aspirin, warfarin, dabigatran, các thuốc chống trầm cảm ức chế tái thu hồi chọn lọc serotonin và corticosteroid.

- Bệnh gan.

- Bệnh thận mạn tính.

- Sử dụng quá nhiều đồ uống chứa cồn.



Người bệnh cần được cấp cứu nếu có biểu hiện nôn ra máu, đại tiện phân đen hoặc các triệu chứng thiếu máu. Người bệnh có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao nên được đánh giá lại trong tháng điều trị đầu tiên, bao gồm xét nghiệm hemoglobin.

Ở người bệnh có tiền sử xuất huyết tiêu hóa liên quan đến NSAID, dùng kèm một PPI với celecoxib giúp làm giảm nguy cơ gặp xuất huyết tiêu hóa.

Celecoxib có nguy cơ gây biến cố bất lợi trên thận tương đương các NSAID không chọn lọc

Prostaglandin được tổng hợp nhờ xúc tác của các enzym COX có tác động đến chức năng của thận thông qua điều hòa sự co mạch và lưu lượng máu đến thận. Ức chế COX-1 làm giảm mức lọc cầu thận, trong khi việc ức chế COX-2 liên quan đến giữ natri. Sử dụng NSAID không chọn lọc hoặc thuốc ức chế chọn lọc COX-2 làm tăng khoảng 2 lần nguy cơ xuất hiện tổn thương thận cấp.

Celecoxib có nguy cơ phản ứng quá mẫn với NSAID thấp hơn các NSAID không chọn lọc

Một số ít người bệnh sử dụng NSAID sẽ gặp phản ứng quá mẫn, co thắt phế quản do NSAID liên quan đến ức chế COX-1, làm mất cân bằng

giữa các chất trung gian tiền viêm và kháng viêm. Celecoxib không ức chế COX-1 mạnh như các NSAID không chọn lọc, do đó ít có khả năng gây phản ứng quá mẫn hơn. Tuy nhiên, cần lưu ý thuốc vẫn bị chống chỉ định cho người bệnh có tiền sử quá mẫn với NSAID. Cần hội chẩn dị ứng nếu có ý định sử dụng celecoxib cho các người bệnh này.

Tóm tắt lâm sàng: celecoxib được ưu tiên sử dụng trên người bệnh có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa

Celecoxib là NSAID được khuyến cáo sử dụng cho các người bệnh có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa. Thuốc cũng có nguy cơ gây phản ứng quá mẫn với NSAID gián tiếp thông qua ức chế COX-1 thấp hơn so với các NSAID không chọn lọc (bảng 1). Không có sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng giữa celecoxib và các NSAID không chọn lọc về tác dụng giảm đau. Nguy cơ xuất hiện các biến cố bất lợi trên tim mạch và thận là tương đương nhau giữa các thuốc này. Tương tự các NSAID khác, có thể giảm thiểu nguy cơ xuất hiện tác dụng không mong muốn bằng cách sử dụng celecoxib ở mức liều thấp nhất có hiệu quả, trong thời gian ngắn nhất có thể và luôn đánh giá sự cần thiết tiếp tục dùng thuốc trong mỗi lần tái khám.

Bảng 1. So sánh lợi ích và nguy cơ giữa celecoxib và các NSAID không chọn lọc

Tác dụng lâm sàng Celecoxib Các NSAID không chọn lọc Ghi chú

Nguy cơ tim mạch = = : Nguy cơ thấp hơn;

: Nguy cơ cao hơn;

= : Nguy cơ tương đương (hoặc lợi ích tương đương với tác dụng giảm đau).

Biến chứng tiêu hóa = =

Tác dụng không mong muốn trên thận

Co thắt phế quản do NSAID




ĐIỀU TRỊ ĐAU BẰNG GABAPENTIN: BẰNG CHỨNG MỚI VỀ DỮ LIỆU ẨN

Giới thiệu

Gabapentin (Neurotin) được cấp phép ở Canada vào năm 1993 để điều trị bổ trợ chứng động kinh. Vào năm 1998, hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đôi có đối chứng (double blind randomized controlled trials – DBRCT) cho thấy tác dụng giảm đau nhẹ của gabapentin trong bệnh thần kinh ngoại vi do đái tháo đường gây đau (painful diabetic peripheral neuropathy- PDPN)1 và chứng đau dây thần kinh sau zona (post-herpetic neuralgia – PHN). Sau đó, bùng nổ việc sử dụng chỉ định chưa được cấp phép của gabapentin cho điều trị đau, đau nửa đầu, và thậm chí là một chất ổn định tâm trạng (“mood stabiliser”).

Bài báo “Therapeutics Letter số 33” (tháng 1 và 2 năm 2000) đã đánh giá lại vai trò của gabapentin trong điều trị đau. Gabapentin được thải trừ qua lọc ở thận (thời gian bán thải 6 giờ với chức năng thận bình thường) và giảm đau trung bình 1-2 điểm trên thang đau 0-10, sau 2 tuần, NNT=4 với lợi ích “vừa phải hoặc rõ rệt”. Bài báo này đưa ra kết luận: “Gabapentin giúp ích tốt nhất cho một số ít người bệnh mắc bệnh thần kinh do đái tháo đường hoặc chứng đau thần kinh sau zona. Độc tính phụ thuộc vào liều nhưng tác dụng giảm đau thì không phụ thuộc liều”. Tương tự, một bài tổng quan hệ thống của Cochrane năm 2005 ghi nhận NNT là 4,3, tương ứng khoảng 23% người bệnh cải thiện.

Sau đó, một vụ kiện tại Mỹ phát hiện việc quảng cáo chỉ định ngoài hướng dẫn (off-label) của Neurontin được trợ giúp bởi việc xuất bản và trích dẫn một cách có chọn lọc các nghiên cứu với kết quả thuận lợi. Tiếp cận các nghiên cứu chưa được công bố theo lệnh của tòa án cho phép chúng tôi đưa ra ước tính chính xác hơn về hiệu quả lâm sàng của gabapentin.

Neurontin đã trở thành bom tấn như thế nào?

Gabapentin chưa bao giờ đạt được thành công thương mại chính trong vai trò là thuốc chống co giật. Năm 1995, nhân viên marketing Parke-Davis đã đề xuất một chương trình thử nghiệm để kiểm tra những khẳng định mang tính giai thoại về hiệu quả của dùng gabapentin trong điều trị các chứng đau thần kinh và các hội chứng khác. Các kết quả nghiên cứu sẽ được xuất bản “nếu có kết quả tích cực”. Ngay lập tức sau các ấn phẩm của JAMA xuất bản năm 1998, Parke-Davis đã khởi động một chương trình xuất bản chọn lọc và marketing tích cực, với sự trợ giúp bởi những nhà lãnh đạo đưa ra các quan điểm then chốt (Key Opinion Leaders: KOL). Lời chứng có cam đoan tại tòa chỉ ra rằng , Parke-Davis đã sử dụng các trình dược viên để “kết nối lâm sàng” và các nhà lãnh đạo KOL để tiếp thị Neuronin điều trị “cho mọi thứ”. Vào năm 2003, doanh số bán hàng gabapetin hàng năm của Mỹ tăng từ 98 triệu USD lên 2,7 tỷ USD/năm.

Chỉ định đau thần kinh dần dần được mở rộng và đã trở thành thị trường bền nhất của gabapentin, được củng cố bởi các hướng dẫn đề cập đến gabapentin là thuốc hàng đầu trong điều trị. Ở British Columbia, lượng tiêu thụ vẫn tăng, với chi phí vượt quá 30 triệu USD trong năm 2009, 63% từ quỹ công lập.

Tháng 2 năm 2010, một tòa án Hoa Kỳ ở Boston được nghe bằng chứng chi tiết từ các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên mù đôi có đối



chứng đã xuất bản và chưa xuất bản về gabapentin cho điều trị đau và các cách chỉ định khác chưa được phê duyệt trong một phiên tòa dân sự cáo buộc gian lận trong chỉ định ngoài hướng dẫn của Neurotin trước năm 2004.

Đánh giá lại từ các dữ liệu (bao gồm các thử nghiệm chưa được công bố)

Các bằng chứng trước hội đồng bồi thẩm đoàn của Boston bao gồm một đánh giá phản biện năm 2008 và phân tích meta của tất cả các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đã biết của gabapentin trong điều trị đau thần kinh mãn tính và cấp tính, bao gồm các báo cáo nghiên cứu chi tiết chỉ công khai nhờ vụ kiện ở Hoa Kỳ. Chi tiết có trong Drug Industry Documents Database (Cơ sở dữ liệu tài liệu ngành dược) ở UCSF. DBRCT thường kéo dài từ 2-8 tuần, ở những người bệnh được sàng lọc để loại bỏ nhiều bệnh tật đồng thời, như bệnh thận. Các nghiên cứu sử dụng thay đổi liều gabapentin hoặc cố định liều gabapentin, với liều tối đa điển hình là 1.800-2.400 mg/ngày.

Đau “thần kinh” mạn tính:

Lợi ích: 9 thử nghiệm (N=1.917) đánh giá thuốc có tác dụng giảm đau trung bình so với ban đầu. Gabapentin giảm điểm số đau trung bình có trọng số -0,78 (-0,99;-0,58) so với giả dược ở thang điểm 0-10 điểm. 7 thử nghiệm (N=1971) đánh giá người bệnh báo cáo “cải thiện vừa phải hoặc cải thiện nhiều”: Gabapentin 37,7%, giả dược 20,2%, khác biệt 17,5%, NNT=6. Các thử nghiệm (N=1.028) đánh giá tỷ lệ phần trăm người bệnh giảm được ít nhất 50% điểm trên thang đau: Gabapentin 31,4%, giả dược 18,4%, khác biệt 13%, NNT=8. Hiệu quả cao hơn khi chỉ định giảm đau thần kinh sau zona so với các triệu chứng đau khác.

Tác hại: Trong 12 thử nghiệm (N=2.362), gabapentin làm tăng các biến cố có hại: gabapentin 67,6%, giả dược 55,2%; khác biệt 12,4%, NNH=8. Các tác dụng phụ cụ thể bao gồm: Chóng mặt (NNH=6), buồn ngủ (NNH=7), nhầm lẫn hoặc mất điều hòa (NNH=10) và phù (NNH=11).

So sánh gabapentin với thuốc chống trầm cảm ba vòng thì cả hai thuốc đều không thích hợp cho các chỉ định trên, mặc dù các phản ứng bất lợi của hai thuốc là khác nhau về đặc tính.

Đau cảm thụ thần kinh cấp tính:

4 thử nghiệm DBRCT (N=1.371) so sánh gabapentin với giả dược, acetaminophen, naproxen và hydrocodone, sử dụng đơn độc hoặc kết hợp cho người bệnh đau cấp sau khi phẫu thuật nha khoa, phẫu thuật chỉnh hình hoặc đợt cấp viêm xương khớp. Trái ngược với thuốc giảm đau thông thường, gabapentin không có hiệu quả đối với đau cấp tính. Những nghiên cứu này chưa bao giờ được công bố.

Phụ thuộc liều:

Nhiều DBRCT cung cấp không có bằng chứng cho thấy liều lượng lớn gây giảm đau nhiều hơn, trong khi độc tính rõ ràng là phụ thuộc vào liều.

Các DBRCT bổ sung từ năm 1999:

Một DBRCT (N=87) ở bệnh zona cấp tính cho thấy gabapentin điều chỉnh liều từ 300 tới 1800 mg/ngày không tốt hơn Placebo sau 4 tuần, trong khi oxycodon CR điều chỉnh liều từ 20 tới 120 mg/ngày, giảm điểm đau trung bình xuống 1,2 điểm so với giả dược trên thang điểm 0-10. Một nghiên cứu DBRCT chéo kép được tài trợ (N=57) so sánh gabapentin và morphin đơn thuần điều

trị chứng đau thần kinh mãn tính (đau thần kinh do đái tháo đường và đau thần kinh sau zona). Các tác giả giải thích thí nghiệm rất phức tạp này là bằng chứng cho thấy gabapentin có thể tăng cường hiệu quả giảm đau của morphin. Một cách diễn giải kết quả bởi các tác giả khác lại cho thấy gabapentin không có hiệu quả đối với đau thần kinh so với giả dược. Các tác giả tương tự đã so sánh gabapentin và

nortriptyline đơn độc hoặc phối hợp trong một DBRCT kéo dài 3 giai đoạn chéo khác (N=56) trong một quần thể tương tự. Kết hợp nortriptyline/gabapentin giảm điểm số đau trung bình hàng ngày là 0,6 so với nortriptyline đơn độc, và giảm 0,9 so với dùng gabapentin đơn thuần (thang điểm 0-10). Kiểm tra cẩn thận dữ liệu đồ họa ban đầu cho thấy tác dụng của gabapentin không tăng với liều cao hơn cũng



như không tăng theo thời gian. DBRCT của gabapentin phóng thích chậm cho PDPN và PHN đã được hoàn thành vào tháng 7 năm 2007 và tháng 10 năm 2009, nhưng các kết quả chỉ được báo cáo một phần.

So sánh với pregabalin như thế nào?

Pregabalin (Lyrica) chưa được so sánh với gabapentin cho chứng đau mạn tính. Một đánh giá các thuốc thông dụng Common Drug Review20 vào tháng 9 năm 2009 đã khuyến cáo là phản đối việc đưa pregabalin vào danh sách

thuốc của địa phương vì các nghiên cứu mới đưa ra các câu hỏi bổ sung nghi ngờ về hiệu quả của nó đối với đau thần kinh. Một DBRCT chưa được công bố so sánh pregabalin với một chất đối chứng có hoạt tính cho thấy amitriptyline tốt hơn placebo đối với PDPN, trong khi pregabalin thì không tốt hơn placebo. Giống như gabapentin, hiệu quả của thuốc dường như ngay lập tức. Trong năm 2009, người dân British Columbia đã chi khoảng 10 triệu USD cho pregabalin.

Kết luận và khuyến cáo

Quảng cáo gian dối đã đẩy gabapentin thành bom tấn; bằng chứng khoa học cho thấy gabapentin có vai trò nhỏ trong kiểm soát đau.

Gabapentin giảm đau thần kinh <1 điểm trên thang điểm 0-10 và lợi ích khoảng 15% trên các người bệnh được lựa chọn cẩn thận(NNT=6-8).

Một tỷ lệ tương tự người gặp tác dụng phụ (NNH=8).

Có thể tiến hành thử đánh giá về lợi ích/nguy cơ dùng gabapentin sau 1-2 ngày với liều thấp (100-900 mg/ngày).

Hiệu quả không tăng khi tăng liều hoặc kéo dài thời gian điều trị.

Opioid có tác dụng giảm đau thần kinh mãn tính tốt hơn, với những phản ứng bất lợi khác về đặc tính.

Sử dụng thận trọng với những người có nguy cơ bị suy giảm nhận thức, mất thăng bằng, ngã hoặc bị phù nề (Ví dụ bệnh mạch ngoại biên ở người cao tuổi).

Đánh giá lại người bệnh đã uống gabapentin ít nhất 2 tháng một lần. Thời gian bán thải ngắn cho phép đánh giá lại lợi ích và nguy cơ bằng cách dừng thuốc trong 1-2 ngày (lâu hơn nếu chức năng thận suy giảm).

Gabapentin không có vai trò trong giảm đau cảm thụ thần kinh cấp tính.

Lợi ích và tác hại của pregabalin tương tự như gabapentin, nhưng chi phí cao hơn.

Chú thích: NNH: Số người bệnh cần điều trị để gây ra 1 biến cố có hại.

NNT: Số người bệnh cần điều trị để giảm 1 ca bệnh.

RCT: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng.

DBRCT: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đôi có đối chứng.

PDPN: Bệnh thần kinh ngoại vi do đái tháo đường.

PHN: Đau thần kinh sau zona.




THÔNG TIN VỀ TÍNH AN TOÀN CỦA CÁC THUỐC

SODIUM-GLUCOSE CO-TRANSPORTER-2 INHIBITORS

Các chất ức chế Sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors (SGLT2) thuộc nhóm thuốc giúp kiểm soát đường huyết (glucose) ở người bệnh đái tháo đường tuýp 2, thường dùng phối hợp cùng chế độ ăn và tập luyện. Các thuốc này làm thận tăng thải đường qua nước tiểu do đó làm giảm đường huyết. Được phê duyệt lần đầu tiên vào năm 2013, các thuốc trong nhóm bao gồm canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin. Ngoài ra, empagliflozin được phê duyệt để làm giảm nguy cơ tử vong do cơn đau thắt ngực và đột quỵ ở người lớn mắc đái tháo đường tuýp 2 và bệnh tim.

1. Khuyến cáo của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ

Ngày 29/8/2018, Cơ quan quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa kỳ (FDA) cảnh báo nguy cơ nhiễm khuẩn vùng sinh dục hiếm gặp nhưng nghiêm trọng khi sử dụng thuốc SGLT2 điều trị đái tháo đường.

FDA cảnh báo một số trường hợp nhiễm khuẩn vùng sinh dục hiếm gặp nhưng nghiêm trọng đã được báo cáo liên quan đến sử dụng thuốc ức chế SGLT2 điều trị đái tháo đường tuýp 2. Tình trạng này

được gọi là viêm mô hoại tử vùng đáy chậu hay hoại tử Fournier (Fournier’s gangrene). FDA đang yêu cầu bổ sung cảnh báo về nguy cơ trên vào thông tin kê đơn của tất cả các thuốc ức chế SGLT2 và Hướng dẫn dành cho người bệnh.

Khuyến cáo người bệnh

- Gọi hỗ trợ y tế ngay nếu xuất hiện một trong các triệu chứng như đau, đỏ, sưng bộ phận sinh dục hoặc khu vực từ bộ phận sinh dục hoặc đến trực tràng và có nhiệt độ cao hơn 100,4oF (38oC).

- Đọc kỹ Hướng dẫn cho người bệnh khi được kê đơn thuốc ức chế SGLT2 do có thể có các thông tin mới, quan trọng được bổ sung, cung cấp thêm thông tin về cân bằng lợi ích nguy cơ khi sử dụng thuốc.

Khuyến cáo cán bộ y tế

Đánh giá người bệnh mắc hoại tử Fournier nếu có các biểu hiện của bệnh. Nếu nghi ngờ người bệnh mắc phản ứng có hại này, khởi đầu điều trị ngay bằng kháng sinh phổ rộng và phẫu thuật nếu cần thiết.

Ngừng dùng thuốc ức chế SGLT2, theo dõi chặt chẽ nồng độ đường huyết và áp dụng biện pháp điều trị thay thế phù hợp để kiểm soát đường huyết.

2. Khuyến cáo của Cơ quan quản lý Dược phẩm Úc

Ngày 18/7/2018, Cơ quan quản lý Dược phẩm Úc (TGA) khuyến cáo độ an toàn các thuốc ức chế SGLT2. TGA đang làm việc với các công ty cung cấp thuốc ức chế SGLT2 để cập nhật thông tin thuốc nhằm tăng cường cảnh báo nguy cơ nhiễm toan ceton do đái tháo đường. Đặc biệt nguy cơ này tăng ở người bệnh được làm thủ thuật hoặc phẫu thuật. Động thái này được bắt đầu sau khi TGA nhận thấy số lượng báo cáo các trường hợp nhiễm toan ceton do đái tháo đường tăng lên ở các người bệnh đã dùng các thuốc ức chế SGLT 2.



Có mối liên quan giữa việc sử dụng thuốc ức chế SGLT2 và nhiễm toan ceton do đái tháo đường. Các thông tin về tác dụng phụ tiềm tàng này đã được ghi trong thông tin sản phẩm và thông tin thuốc cho người sử dụng của các chế phẩm này. TGA cũng đã đưa ra thông báo về vấn đề này trong bản tin Medicine Safety Update tháng 10/2015.

Thông tin cho cán bộ y tế

Các yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến nhiễm toan ceton ở người bệnh đái tháo đường:

- Phẫu thuật.

- Bệnh cấp tính, đặc biệt là các bệnh nhiễm khuẩn.

- Giảm liều insulin.

- Chế độ ăn ít tinh bột.

- Suy dinh dưỡng/ chế độ ăn ít calo.

- Mất nước nặng.

- Nhiễm toan ceton trước đó.

- Thiếu insulin do bất cứ nguyên nhân nào.

- Lạm dụng rượu.

Nên ngừng điều trị bằng thuốc ức chế SGLT2 trước khi phẫu thuật. Khởi đầu điều trị lại khi tình trạng người bệnh ổn định sau phẫu thuật và có thể ăn uống bình thường. Đối với các trường hợp có nguy cơ nhiễm toan ceton, cân nhắc theo dõi nhiễm toan ceton và tạm thời ngừng dùng thuốc ức chế SGLT2.

Giáo dục người bệnh về dấu hiệu và triệu chứng nhiễm toan ceton do đái tháo đường và hướng dẫn người bệnh liên hệ ngay với cán bộ y tế.

Người bệnh có các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm toan ceton do đái tháo đường cần được đánh giá tình trạng nhiễm toan chuyển hóa, ngay cả khi nồng độ đường huyết dưới 14 mmol/L, để kịp thời chẩn đoán và điều trị.




CẬP NHẬT THUỐC ỨC CHẾ DIPEPTIDYL PEPTIDASE – 4 TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP 2

Sự hiểu biết ngày càng sâu sắc về cơ chế bệnh sinh của bệnh đái tháo đường tuýp 2 giúp cho việc điều trị bệnh ngày càng hiệu quả hơn. Trong nhiều thập niên qua, đã có nhiều loại thuốc uống hạ đường huyết được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng như các sulfonylurea, metformin, acarbose, thiazolidinedione…Từng loại thuốc đã chứng minh được hiệu quả điều trị cũng như tính an toàn khi sử dụng. Sự đa dạng của thuốc đã giúp cho việc điều trị đái tháo đường tuýp 2 có thêm nhiều chọn lựa nhằm đạt được hiệu quả cao nhất trên từng đối tượng cụ thể. Các thuốc mới luôn được kỳ vọng đem lại hiệu quả cao hơn, an toàn hơn và thuận tiện hơn trong điều trị.

Ngày 17/10/2006, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt thuốc Januvia (biệt dược của sitagliptin) trong điều trị bệnh đái tháo đường tuýp 2. Đây là thời điểm ghi nhận sự phát triển của một nhóm thuốc mới trong điều trị bệnh đái tháo đường tuýp 2: nhóm ức chế enzym dipeptidyl peptidase-4. Nhóm thuốc mới này có liên quan đến một hormone được tiết ra ở ruột là incretin. Tính đến nay đã có nhiều loại thuốc trong nhóm này được các công ty dược phẩm phát triển và sử dụng trong điều trị. Các thuốc thuộc nhóm này bao gồm:

- Sitagliptin (Januvia): FDA chấp thuận năm 2006, được tiếp thị bởi công ty Merck.

- Vildagliptin (Galvus): EU chấp thuận năm 2007, được tiếp thị bởi công ty Novartis.

- Saxagliptin (Onglyza): được FDA chấp thuận năm 2009.

- Linagliptin (Tradjenta): được FDA chấp thuận năm 2011, tiếp thị bởi Eli Lilly Co và Boehringer Ingelheim.

- Gemigliptin: được Korea FDA chấp thuận năm 2012, tiếp thị bởi LG Life Sciences, Korea.

- Alogliptin: được FDA chấp thuận năm 2013, tiếp thị bởi Takeda Pharmaceutical Company.

- Dutogliptin (đang được phát triển bởi Phenomix Corporation, Phase III).

1. Vai trò sinh lý của incretin và cơ chế tác dụng DPP-4i

Từ lâu người ta đã biết rằng việc hấp thu glucose bằng đường uống sẽ kích thích tiết insulin nhiều hơn so với truyền glucose tĩnh mạch. Sự khác nhau này là do vai trò của incretin. Incretin kích thích tuyến tụy tiết insulin từ đó làm hạ đường huyết.

Incretin là những hormone dạng peptide. Chúng được tiết vào máu chỉ vài phút sau khi thức ăn tác động lên niêm mạc ruột. Ở người, các incretin chính gồm glucagon-like peptide-1 (GLP-1) và glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP). GLP-1 được tiết ra từ tế bào L ở hồi tràng và đại tràng, còn GIP được tiết từ tế bào K ở tá tràng.

Cả 2 loại incretin trên đều có tác dụng kiểu hormone trên nhiều cơ quan của cơ thể, nhất là trên tụy nội tiết, trên ruột và trên não. Vai trò chính của chúng là giúp điều hòa sự ổn định năng lượng. Chúng kích thích tuyến tụy tiết insulin thông qua tác động của glucose, làm chậm vơi dạ dày và ức chế sự ngon miệng. Kết hợp các tác dụng này tạo ra kết quả có lợi trong điều hòa đường huyết, đặc biệt là kiểm soát đường huyết sau ăn. Sau này các nghiên cứu đã phát hiện thêm những tác dụng có lợi khác của incretin như cải thiện sự nhạy cảm của tuyến tụy đối với glucose. Ngoài ra chúng còn kích thích sự tăng sinh tế bào β và giảm sự chết chương trình của tế bào β tụy trên động vật thí nghiệm.

Incretin tác dụng thông qua các thụ thể đặc hiệu. Về phương diện lâm sàng có sự khác nhau trong phân bố các thụ thể này tại các mô. Thụ thể GLP-1 có ở tế bào α và β của đảo tụy, tim, hệ thần kinh trung ương, thận, phổi và dạ dày- ruột. Thụ thể GIP chủ yếu có ở tế bào β đảo tụy, một ít ở hệ thần kinh trung ương và mô mỡ.



Đáp ứng của incrtetin kéo dài 2 - 3 giờ sau ăn do kích thích của thức ăn ở ruột kéo dài làm tiếp tục tiết incretin dù incretin có chu trình chuyển hóa nhanh và thời gian bán hủy ngắn chỉ 1-2 phút. Incretin bị bất hoạt và phân hủy bởi enzyme dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4), men này có ở khắp nơi kể cả tế bào niêm mạc. Các thuốc ức chế DPP-4 ức chế enzyme này, do đó làm tăng nồng độ và kéo dài thời gian tác dụng của incretin, làm tăng tiết insulin và giảm tiết glucagon trong tuần hoàn, dẫn đến giảm đường huyết.

2. Chỉ định điều trị và chống chỉ định

Các thuốc ức chế DPP-4 được sử dụng trong điều trị đái tháo đường tuýp 2 khi không đáp ứng với chế độ ăn và vận động.

Hầu hết các thuốc ức chế DPP-4 được sử dụng trong phác đồ phối hợp khi việc sử dụng một thuốc đơn độc (metformin hoặc các thuốc khác) không kiểm soát được đường huyết như mong muốn.

Có thể phối hợp các thuốc ức chế DPP-4 với Metformin/Sulfonylureas/Thiazolidinedione.

Không sử dụng các thuốc này để thay thế insulin nhưng có thể phối hợp với insulin.

Chống chỉ định cho các trường hợp bị quá mẫn với các thành phần của thuốc.

Thận trọng khi sử dụng ở người bệnh suy gan, suy thận nặng.

Phụ nữ có thai và cho con bú: Các nghiên cứu trên động vật không cho thấy dấu hiệu bất thường về khả năng sinh sản hoặc gây quái thai trên chuột cũng như trên thỏ. Tuy nhiên, do không có các nghiên cứu đầy đủ và kiểm soát tốt trên phụ nữ có thai nên không được sử dụng thuốc trong thời kỳ mang thai, trừ khi lợi ích

mang lại cho người mẹ lớn hơn nguy cơ tiềm tàng cho thai nhi.

3. Lợi ích của thuốc qua kết quả các nghiên cứu

Bất kỳ một loại thuốc điều trị đái tháo đường tuýp 2 có hiệu quả và an toàn đều phải đạt được các mục tiêu sau:

- Kiểm soát được đường huyết.

- Ít gây hạ đường huyết nặng.

- Có lợi trên tim mạch: giảm các biến cố tim mạch, giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch.

Với những kỳ vọng vào nhóm thuốc mới này, nhiều nghiên cứu đã được tiến hành nhằm so sánh tính hiệu quả cũng như độ an toàn trong điều trị của nhóm thuốc ức chế DPP-4 so với các thuốc điều trị đái tháo đường trước đây. Dưới đây là một số nghiên cứu tiêu biểu.

- Yanai Hidekatsu và Adachi Hiroki (2011) đã nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trị của nhóm thuốc ức chế DPP-4 và các thuốc điều trị đái tháo đường khác trên người lớn tuổi, có hoặc không có xơ gan, viêm gan mạn. Kết quả cho thấy các thuốc ức chế DPP-4 giúp cải thiện tình trạng tăng đường huyết sau ăn, có tỷ lệ hạ đường huyết do thuốc thấp, ngăn ngừa sự phát triển của béo phì và một vài biến cố khác. Như vậy, các thuốc ức chế DPP-4 có thể sử dụng an toàn cho người đái tháo đường lớn tuổi, béo phì, xơ gan hoặc viêm gan mạn.

- Engel S Samuel và cộng sự (2013) thực hiện một phân tích gộp đánh giá tính an toàn trên tim mạch giữa nhóm người bệnh có dùng sitagliptin 100mg/ngày và nhóm người bệnh không dùng sitagliptin (giả dược hoặc một thuốc sulfonylurea) trên 14.611 người bệnh từ 25 nghiên cứu mù đôi. Kết quả cho thấy sitagliptin không làm tăng nguy cơ tim mạch ở người bệnh đái tháo đường tuýp 2. Ngoài ra, tỷ lệ các biến cố tim mạch ở nhóm dùng sulfonylurea cao hơn so với nhóm dùng sitagliptin.

- Leibovitz Eyal và cộng sự (2013) theo dõi các biến cố tim mạch tại bệnh viện ở 445 người bệnh đái tháo đường tham gia vào nghiên cứu



hội chứng mạch vành cấp tại Israel. Người bệnh được chia làm 3 nhóm điều trị gồm (1) ức chế DPP-4 (đơn độc hoặc phối hợp); (2) Metformin (đơn độc hoặc phối hợp); và (3) dùng thuốc uống hạ đường huyết khác. Kết quả nhóm dùng ức chế DPP-4 có tỷ lệ các biến cố (đau ngực sau nhồi máu cơ tim, tái nhồi máu, phù phổi, nhiễm khuẩn, suy thận cấp) chiếm 9,7%, thấp hơn so với 2 nhóm còn lại (24,4% và 45,5% tương ứng). Như vậy, việc điều trị với thuốc ức chế DPP-4 có tác dụng bảo vệ tim mạch ở người bệnh đái tháo đường có hội chứng mạch vành cấp.

- Charbonnel Bernard và cộng sự (2006) nghiên cứu trên 701 người bệnh đái tháo đường tuýp 2 không kiểm soát tốt đường huyết bằng metformin đơn độc. Đối tượng nghiên cứu được chia làm 2 nhóm: (1) dùng metformin (1,500 mg/day) kết hợp với giả dược và (2) dùng metformin (1,500 mg/day) kết hợp với sitagliptin 100mg một lần/ngày trong 24 tuần. Kết quả so với giả dược, nhóm điều trị với sitagliptin làm giảm HbA1c (0,65%), đường huyết lúc đói và đường huyết 2 giờ sau ăn. Insulin lúc đói, C-peptide lúc đói, insulin và C-peptide sau ăn, chỉ số HOMA-IR đều cải thiện có ý nghĩa ở nhóm dùng sitagliptin. 47% người bệnh ở nhóm sử dụng sitagliptin đạt mức HbA1c <7% trong khi ở nhóm còn lại chỉ 18,3% đạt mức HbA1c <7%. Nguy cơ hạ đường huyết và các tác dụng phụ đường tiêu hóa không gia tăng ở nhóm dùng sitagliptin so với giả dược. Giảm cân nặng thì tương đồng ở cả 2 nhóm.

Như vậy, việc phối hợp sitagliptin 100mg 1 lần/ngày với metformin có hiệu quả và được dung nạp tốt hơn ở người bệnh đái tháo đường tuýp 2 không kiểm soát đường huyết so với sử dụng metformin đơn độc.

Một thống kê tổng hợp kết quả từ 11 nghiên cứu với cỡ mẫu hơn 6000 người bệnh, theo dõi từ 12 đến 52 tuần với đơn trị liệu hoặc phối hợp cho thấy sitagliptin giảm mức HbA1c trung bình 0,7%. Sitagliptin cũng làm giảm có ý nghĩa mức đường huyết khi đói và sau ăn. Sitagliptin không làm tăng hoặc giảm cân. Hạ đường huyết không thường gặp với sitagliptin. Hạ đường huyết từ nhẹ đến trung bình xảy ra khi dùng kết hợp

sitagliptin với các thuốc uống hạ đường huyết khác đặc biệt là sulfonylureas.

Tóm lại, kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy các thuốc ức chế DPP-4 có hiệu quả điều trị tốt, có nhiều tác dụng có lợi trên tim mạch và đặc biệt hầu như không có tác dụng phụ hạ đường huyết nghiêm trọng trong các phác đồ phối hợp thuốc.

4. Những cảnh báo gần đây

Đã có một số cảnh báo gần đây về nguy cơ trên tụy ở những người bệnh đái tháo đường tuýp 2 đang sử dụng nhóm thuốc ức chế DPP-4. Các dấu hiệu cảnh báo gồm: tăng tần suất viêm tụy cấp và tăng kích thước tụy bất thường.

Trước đây, FDA đã cảnh báo về các trường hợp viêm tụy cấp liên quan đến exenatide và sitagliptin được báo cáo trong giai đoạn thuốc lưu hành trên thị trường, bao gồm cả những trường hợp nghiêm trọng, thậm chí tử vong. Một nghiên cứu mới được công bố gần đây cũng cho thấy việc sử dụng exenatide và sitagliptin có thể làm tăng gấp đôi nguy cơ viêm tụy cấp. Cảnh báo này đã được bổ sung vào mục “Cảnh báo và thận trọng” trong tờ nhãn thuốc và hướng dẫn kê đơn của thuốc nhóm incretin. Tuy nhiên, về khả năng gây biến đổi tế bào tiền ung thư và khả năng làm phát triển ung thư tuyến tụy của các thuốc nhóm incretin, FDA vẫn chưa có bất kỳ thông báo hay kết luận nào cho tới thời điểm này.

Do đó, người bệnh được điều trị bằng các thuốc nhóm incretin không nên dừng thuốc đột ngột khi chưa trao đổi với cán bộ y tế. Đối với cán bộ y tế, việc kê đơn phải tuân thủ đúng các hướng dẫn trong tờ thông tin sản phẩm. Đồng thời, FDA khuyến khích người bệnh và cán bộ y tế báo cáo các phản ứng có hại nghi ngờ liên quan đến thuốc nhóm incretin.

Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu (EMA) cũng đã cập nhật cảnh báo về nguy cơ trên tụy tạng của các thuốc nhóm incretin trong điều trị đái tháo đường túyp 2. Cơ quan này đang tiến hành xem xét lại các dữ liệu liên quan trước khi đưa ra quyết định quản lý phù hợp. Theo đó, “những người bệnh đái tháo đường tuýp 2



đang điều trị bằng phác đồ có thuốc ức chế DPP-4 có nguy cơ làm tăng sự phát triển bất thường của tụy cao hơn so với những người bệnh đái tháo đường được điều trị bằng những phương pháp khác”- báo cáo của các nhà nghiên cứu từ trung tâm nghiên cứu L.Larry Hillblom Islet và trung tâm nghiên cứu bệnh đái tháo đường ở đại học Florida.

Ngày 28/08/2015, FDA đưa ra cảnh báo các thuốc điều trị đái tháo đường túyp 2 thuộc nhóm ức chế DPP-4 có thể gây đau khớp nặng và dẫn đến tàn tật.

Nguy cơ này sẽ được bổ sung vào phần Cảnh báo và thận trọng trên nhãn thuốc và tờ hướng dẫn sử dụng của tất cả các thuốc trong nhóm trên.

Trước nguy cơ về phản ứng có hại trên, FDA khuyến cáo người bệnh không được tự ý ngừng

sử dụng các thuốc ức chế DPP-4 và liên lạc ngay với cán bộ y tế khi phát hiện có đau khớp nặng kéo dài. Các cán bộ y tế cần lưu ý tác dụng gây đau khớp nặng có thể gây bởi các chất ức chế DPP-4 và cân nhắc ngừng thuốc hợp lý cho người bệnh.

5. Kết luận

Nhóm thuốc ức chế DPP-4 là một nhóm thuốc uống hạ đường huyết mới đầy tiềm năng, giúp cho các thầy thuốc lâm sàng có thêm phương tiện kiểm soát đường huyết hiệu quả hơn mà không gây hạ đường huyết trầm trọng. Thuốc cũng có tác dụng tốt lên đường huyết sau ăn, tình trạng cân nặng, và có các tác dụng có lợi về tim mạch. Tuy nhiên, với những cảnh báo gần đây đòi hỏi phải có nhiều nghiên cứu hơn nữa để chứng minh hiệu quả và tính an toàn của thuốc khi sử dụng lâu dài trên người bệnh.

TS. BS. Võ Bảo Dũng



GIẢM THIỂU BIẾN CỐ TIM MẠCH LIÊN QUAN ĐẾN CÁC THUỐC CHỐNG TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT

Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Bệnh tim mạch tiếp tục là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở cả nam và nữ giới ở Hoa Kỳ. Một nghiên

cứu về nguyên nhân tử vong trên người bệnh đái tháo đường đã đánh giá 123.205 ca tử vong trong số 823.900 người và phát hiện tử vong do mọi nguyên nhân tăng 1,8 lần (95% CI:1,71-1,90); tử vong liên quan đến mạch máu tăng 2,32 lần (95% CI: 2,11-2,56); tử vong do ung thư tăng 1,25 lần (95% CI: 1,19-1,31); và tử vong do nguyên nhân khác tăng 1,73 lần (95% CI: 1,62-1,85). Các vấn đề tim mạch là một trong những biến chứng của đái tháo đường tuýp 1 và tuýp 2 không được điều trị hoặc được kiểm soát kém.

Năm 2014, Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) và Hội Tim Hoa Kỳ (AHA) đã công bố một báo cáo chung về biến cố tim mạch ở người bệnh đái tháo đường tuýp 1 (T1DM). Theo đó, tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ lớn đối với bệnh tim mạch ở người bệnh đái tháo đường tuýp 1, và là yếu tố nguy cơ trung bình với đái tháo đường tuýp 2 (T2DM); tăng lipid huyết và kháng insulin cũng là các yếu tố đáng kể góp phần gây ra các bệnh tim mạch với T2DM, và là tác nhân trung bình với T1DM. Albumin niệu vi thể và kiểm soát đường huyết kém là các yếu tố liên quan chặt chẽ nhất với bệnh tim mạch ở cả T1DM và T2DM. Các thuốc đóng vai trò quan trọng trong điều chỉnh các yếu tố nguy cơ cũng được đề cập trong báo cáo của ADA/AHA. Bài viết này sẽ tập trung trao đổi về việc kiểm soát đường huyết và sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường để giảm thiểu các kết quả bất lợi trên tim mạch.

Một nghiên cứu tiến cứu về đái tháo đường

tại Anh (UKPDS 33) cho thấy kiểm soát đường huyết tích cực (thường với insulin hoặc một sulfonylure) dẫn đến giảm đáng kể (12%; p<0,03) tất cả các tiêu chí liên quan đến đái tháo đường ở người bệnh T2DM. Phần lớn tác dụng là góp phần làm giảm các biến chứng mạch máu. Đáng chú ý, các chỉ tiêu lâm sàng liên quan đến đái tháo đường giảm 24% (p<0,005) được ghi nhận khi huyết áp được kiểm soát tích cực. Lợi ích đáng kể tiếp tục tồn tại trong 10 năm sau khi kết thúc thử nghiệm - giảm 9% các chỉ tiêu lâm sàng liên quan đến đái tháo đường - trong nhóm điều trị tích cực, trên những đối tượng ban đầu được phân ngẫu nhiên sử dụng liệu pháp hạ đường huyết.

Mục tiêu đường huyết và kiểm soát đường huyết

Việc xác định mục tiêu đường huyết chính xác để giảm thiểu các biến cố tim mạch trên người bệnh đái tháo đường còn gặp khó khăn, đồng thời giá trị HbA1c mục tiêu đề xuất còn gây tranh cãi. Trong một số thử nghiệm về đái tháo đường (UKPDS, DCCT), các biện pháp can thiệp tích cực hơn và mức HbA1c thấp hơn đã cho thấy sự cải thiện các kết cục trên người bệnh. Tuy nhiên, với mục tiêu HbA1c thấp hơn nhiều (dưới 6%), biến cố tim mạch và tử vong lại trầm trọng hơn so với mục tiêu ở mức độ vừa phải (7,0-7,9%). Trong thử nghiệm ACCORD, sự gia tăng tỷ lệ tử vong có thể liên quan đến gia tăng tỷ lệ hạ đường huyết nặng trong nhóm điều trị tích cực, vẫn chưa xác định được liệu các mục tiêu HbA1c thấp hơn có đem lại lợi ích hay không trong trường hợp không xuất hiện hạ đường huyết quá mức. Mục tiêu HbA1c được chấp nhận phổ biến nhất với hầu hết các người bệnh T1DM và T2DM là <7,0% trong trường hợp có thể giảm thiểu hạ đường huyết.



Insulin với T1DM

T1DM không được điều trị sẽ dẫn đến tử vong. Chỉ có insulin ngoại sinh mới có thể duy trì cuộc sống ở những người bệnh này, trong khi các liệu pháp khác cũng có thể đem lại lợi ích nhưng chỉ có tính bổ trợ. Một số vấn đề chính từ công bố của ADA/AHA liên quan đến kiểm soát đường huyết và tác dụng của insulin ở người bệnh T1DM bao gồm:

- Kiểm soát đường huyết tối ưu sớm ở người bệnh T1DM đem lại những lợi ích lâu dài đối với bệnh tim mạch.

- Tình trạng béo phì và kháng insulin liên quan ở người bệnh T1DM đang gia tăng.

- Dữ liệu về những thay đổi của béo phì hoặc kháng insulin trên người bệnh T1DM còn hạn chế.

- Một số bằng chứng cho thấy tăng cân trong trường hợp có cải thiện kiểm soát đường huyết liên quan đến giảm nguy cơ tim mạch.

Có thể nói, việc sử dụng insulin ở người bệnh T1DM hợp lý nhất (cũng như tất cả các thuốc điều trị T1DM hoặc T2DM) khi đạt được kiểm soát đường huyết phù hợp trong khi vẫn giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết. Với mục đích này, liệu pháp bơm insulin (insulin-pump) gần đây tỏ ra vượt trội hơn so với insulin tiêm dưới da (SC) do có tỷ lệ hạ đường huyết nặng và nhiễm toan ceton thấp hơn. Điều này rất đáng chú ý do bơm insulin có thể giúp cải thiện kiểm soát đường huyết ở trẻ em, thanh thiếu niên và người trưởng thành trẻ tuổi mắc T1DM. Trong khi đó, với T2DM, bằng chứng lớn nhất về điều trị đặc hiệu làm thay đổi biến cố tim mạch dựa trên những thử nghiệm lâm sàng gần đây liên quan đến các thuốc tương đối mới.

Các thuốc điều trị đặc hiệu cho T2DM

Khác với T1DM, T2DM không hoàn toàn bắt buộc người bệnh sử dụng insulin và T2DM có nhiều lựa chọn điều trị khác nhau. Một số thuốc điều trị T2DM mới nhất, bao gồm thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT-2) và thuốc tương tự peptid-1 giống glucagon (GLP-1), đã chứng minh khả năng làm giảm các biến chứng tim mạch trong T2DM; trong đó,

một số thuốc đã có chỉ định trong bảo vệ tim mạch được FDA Hoa Kỳ phê duyệt. Do sự gia tăng liên tục dữ liệu trên tim mạch từ các thử nghiệm lâm sàng liên quan đến các thuốc điều trị T2DM, có thể sẽ có thêm các thuốc được công nhận khả năng làm giảm nguy cơ biến chứng tim mạch trong tương lai. Các thuốc được rà soát về biến chứng tim mạch dưới đây bao gồm metformin, thuốc ức chế SGLT-2, thuốc chủ vận GLP-1, thuốc ức chế dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) và các thiazolidinedion (TZD) .

Metformin

Trong các hướng dẫn điều trị, metformin được coi là thuốc đầu tay (trong trường hợp không cần điều trị bằng insulin ngay lập tức) phối hợp với điều chỉnh lối sống ở hầu hết các người bệnh T2DM không có rối loạn chức năng thận (mức lọc cầu thận ước tính >45 mL/phút) và không có các chống chỉ định khác. Thuốc thường được dung nạp tốt, chi phí điều trị tương đối thấp, ít có nguy cơ hạ đường huyết và có tác dụng làm giảm nồng độ HbA1c tương tự các thuốc khác ngoài insulin. Một số lo ngại đáng lưu ý liên quan đến việc sử dụng metformin bao gồm nhiễm toan lactic và rối loạn tiêu hóa do không dung nạp.

Trong nghiên cứu UKPDS 34, những ưu điểm và nhược điểm của metformin trong kiểm soát đường huyết tích cực trên các người bệnh thừa cân mới được chẩn đoán mắc T2DM đã được đánh giá. So với điều trị thông thường, liệu pháp metformin ở những người bệnh này đạt được kết quả ấn tượng, làm giảm 32% (p=0,002) về bất kỳ chỉ tiêu nào liên quan đến đái tháo đường. Metformin có thể làm giảm đột quỵ (p=0,032), giảm tử vong do mọi nguyên nhân (p=0,021) và giảm 42% tử vong do đái tháo đường (p=0,017). So với các thuốc khác, bao gồm các sulfonylure và insulin, metformin gây tăng cân ít hơn và ít có nguy cơ hạ đường huyết hơn. Có mối lo ngại trên những người bệnh đã dùng sulfonylure với liều tối đa được phân ngẫu nhiên sử dụng metformin sớm (người bệnh chưa có triệu chứng tăng đường huyết); tỷ lệ tử vong do đái tháo đường trong nhóm này tăng 96% (p=0,039). Tiếp tục phân



tích không phát hiện nguy cơ đáng kể tử vong do đái tháo đường liên quan đến phối hợp thuốc. Tóm lại, metformin làm giảm đột quỵ, tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong liên quan đến đái tháo đường so với điều trị thông thường.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng khác liên quan đến metformin và các sulfonylure cũng đã được đánh giá. Đây là nghiên cứu tiến cứu, mù đôi, tiến hành trên 304 người bệnh mắc T2DM và bệnh động mạch vành. Các đối tượng tham gia nghiên cứu được phân ngẫu nhiên sử dụng metformin hoặc glipizid trong 3 năm. Các nhóm người bệnh này đạt kết quả kiểm soát đường huyết tương tự nhau (HbA1c trung bình tương ứng 7,0% và 7,1%). Nhóm người bệnh sử dụng metformin xuất hiện ít hơn đáng kể các biến cố tim mạch (bao gồm tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không gây tử vong, đột quỵ không gây tử vong hoặc thủ thuật tái thông động mạch). Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong giữa các nhóm. Tỷ số nguy cơ (hazard ratio) với các biến cố tim mạch trong thời gian theo dõi trung bình 5 năm là 0,54 (95% CI: 0,30-0,90, p<0,03).

Thuốc ức chế SGLT-2

Thuốc ức chế SGLT-2 được chỉ định cho người bệnh T2DM không đạt được nồng độ HbA1c mục tiêu thông qua điều chỉnh lối sống. Hầu hết các hướng dẫn điều trị khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế SGLT-2 như là liệu pháp bổ sung cho metformin, mặc dù sử dụng đơn độc loại thuốc này có thể đem lại hiệu quả. Việc sử dụng nhóm thuốc này liên tục gia tăng kể từ khi được đưa ra thị trường do có nhiều tác dụng tích cực, bao gồm nguy cơ hạ đường huyết thấp; mức độ giảm HbA1c đáng chú ý; bài tiết thẩm thấu glucose tại thận và mất calo tương ứng; và giảm huyết áp vừa phải. Tuy nhiên, các thuốc này có nguy cơ gây nhiễm toan ceton (nồng độ đường huyết bình thường), tổn thương thận cấp, nhiễm trùng tiết niệu - sinh dục và có chi phí điều trị cao. Các báo cáo gần đây cho thấy có hiện tượng tăng cắt cụt chi dưới, đặc biệt với canagliflozin. Do đó, cần sử

dụng thuốc thận trọng hoặc tránh sử dụng trên các người bệnh có bệnh mạch máu ngoại biên.

Thử nghiệm EMPA-REG OUTCOME cho thấy empagliflozin làm giảm nguy cơ tương đối của tử vong do tim mạch 38% so với giả dược (p<0,001) với thời gian theo dõi trung bình 3,1 năm. Nói cách khác, thuốc này làm giảm chung 14% chỉ tiêu bất lợi chính trên tim mạch bao gồm tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không gây tử vong và đột quỵ không gây tử vong. Kết quả này nên được giải thích một cách thận trọng và có thể không phù hợp cho tất cả các người bệnh T2DM, vì trên 99% các người bệnh tham gia nghiên cứu EMPA-REG OUTCOME có bệnh tim mạch.

Gần đây, thử nghiệm CANVAS cho thấy canagliflozin làm giảm các biến cố tim mạch, nhưng có thể tăng nguy cơ cắt cụt chi. Nhánh dự phòng tiên phát của nghiên cứu CANVAS cho thấy mức giảm vừa phải (và không có ý nghĩa thống kê) các biến cố tim mạch; những người bệnh này có nguy cơ mắc bệnh tim mạch nhưng thấp hơn so với các người bệnh trong thử nghiệm EMPA-REG OUTCOME. Nhánh dự phòng thứ phát của CANVAS cho thấy mức giảm mạnh hơn nguy cơ tương đối ở người bệnh đã gặp biến cố tim mạch trước đó. Cuối cùng, CANVAS cho thấy canagliflozin làm giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch, đột quỵ không gây tử vong và nhồi máu cơ tim không gây tử vong so với giả dược (26,9 so với 31,5 trên 1.000 người bệnh-năm; tỷ số nguy cơ [HR]: 0,86; 95% CI: 0,75-0,97; p<0,001 với so sánh không kém hơn; p=0,02 với so sánh vượt trội hơn). Nghiên cứu EMPA-REG OUTCOME không được thiết kế để đánh giá nguy cơ cắt cụt chi, do đó không thể so sánh trực tiếp nguy cơ cắt cụt chi của empagliflozin với canagliflozin từ kết quả của 2 nghiên cứu này.

Thuốc tương tự GLP-1

Các thuốc GLP-1, bao gồm liraglutid, exenatid, semaglutid và các thuốc khác, làm tăng tiết insulin phụ thuộc glucose từ các tế bào beta tuyến tụy. Việc sử dụng các thuốc này có liên quan đến giảm cân nặng từ 1 kg đến khoảng 3,5 kg trong các thử nghiệm khác nhau.



Mặc dù kết quả của các thử nghiệm có sự khác biệt đáng kể nhưng đều thể hiện xu hướng cho thấy, các thuốc chủ vận GLP-1 làm giảm đáng kể HbA1c. Đặc biệt, thử nghiệm DURATION-1 cho thấy HbA1c giảm 1,8% khi sử dụng exenatid 1 lần/tuần và giảm 1,4% với chế độ liều exenatid 2 lần/ngày. Việc sử dụng các thuốc này bị hạn chế do chi phí điều trị cao và tỷ lệ cao xuất hiện tác dụng không mong muốn trên tiêu hóa, bao gồm buồn nôn và tiêu chảy. Ngoài ra, viêm tụy cấp, viêm tụy cận lâm sàng và ung thư tuyến tụy cũng đã được ghi nhận ở người bệnh sử dụng exenatid.

Thử nghiệm LEADER cho thấy liraglutid làm giảm đáng kể nguy cơ tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không gây tử vong và đột quỵ không gây tử vong trong 3,8 năm; thử nghiệm này đáp ứng tất cả các chỉ tiêu chính được đặt ra. Lợi ích trên tim mạch thể hiện rõ ràng hơn ở những người bệnh có bệnh lý tim mạch so với nhóm không có bệnh lý này. Tác dụng không mong muốn trên tiêu hóa và hạ đường huyết cao hơn đáng kể ở nhóm điều trị so với nhóm dùng giả dược. Thử nghiệm LEADER chỉ bao gồm những người bệnh có nguy cơ tim mạch cao, do đó lợi ích trên tim mạch đã được ghi nhận có thể giảm đáng kể trong quần thể người bệnh T2DM nói chung.

Thử nghiệm SUSTAIN-6 cho thấy semaglutid làm giảm đáng kể kết quả chính của nhồi máu cơ tim không gây tử vong lần đầu và đột quỵ không gây tử vong lần đầu. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do tim mạch tương đương nhau giữa nhóm điều trị và nhóm dùng giả dược. SUSTAIN-6 có hạn chế đáng kể là không được thiết kế để xác định tính vượt trội và có thời gian tương đối ngắn (trung bình 2,1 năm).

Thuốc ức chế DPP-4

Các thuốc ức chế DPP-4, bao gồm saxagliptin và alogliptin, có tác dụng làm giảm glucose hiệu quả, ít có nguy cơ hạ đường huyết và tăng cân. Lợi ích trên tim mạch của các thuốc này có thể được kỳ vọng, do có cơ chế tác dụng tương tự một phần với thuốc tương tự GLP-1. Cả 2 nhóm thuốc này đều thể hiện tác dụng thông qua thụ thể incretin. Mục đích chính của các thử

nghiệm của FDA Hoa Kỳ gần đây là phát hiện sự gia tăng nguy cơ các biến cố tim mạch; trong đó SAVOR-TIMI 53 và EXAMINE cho thấy không giảm và cũng không tăng tử vong do tim mạch, đột quỵ không gây tử vong và nhồi máu cơ tim không gây tử vong. Tuy nhiên, trong nghiên cứu SAVOR-TIMI 53, saxagliptin làm tăng tỷ lệ nhập viện do suy tim so với nhóm dùng giả dược, với tỷ lệ cao nhất được ghi nhận trong nhóm người bệnh có tiền sử suy thận mạn và suy tim. Có thể có cơ chế chưa rõ ràng dẫn đến ổn định xơ vữa động mạch; lợi ích này đã được ghi nhận trong các thử nghiệm được thực hiện trước đó. Nhóm thuốc chống tăng đường huyết này có thể không phù hợp cho người bệnh có nguy cơ tim mạch cao. FDA Hoa Kỳ hiện khuyến cáo ngừng sử dụng saxagliptin trong trường hợp người bệnh có suy tim tiến triển.

Các Thiazolidinedion

Các TZD (pioglitazon, rosiglitazon) làm tăng tính nhạy cảm với insulin ở mô ngoại biên, một phần thông qua hoạt hóa các thụ thể hoạt hóa tăng sinh peroxisom. TZD bị chống chỉ định ở người bệnh suy tim có triệu chứng, rối loạn chức năng gan và có các tác dụng không mong muốn kéo dài đáng lưu ý. Từ những phát hiện ban đầu trong thử nghiệm RECORD, FDA Hoa Kỳ đã đưa ra những hạn chế về kê đơn và phân phối rosiglitazon, do lo ngại về nguy cơ tim mạch. Vài năm sau, FDA Hoa Kỳ đã loại bỏ yêu cầu thực hiện Chiến lược Đánh giá và Giảm thiểu Nguy cơ (REMS) đối với thuốc này. Mặc dù thường ghi nhận sự cải thiện về lipoprotein máu khi dùng TZD và không có bằng chứng về lợi ích trên tim mạch cụ thể trên các người bệnh sử dụng TZD, nhưng các thuốc này có thể đem lại lợi ích cho người bệnh thông qua giúp đỡ người bệnh đạt được kiểm soát đường huyết. Việc phân tích một nghiên cứu cũ hơn gợi ý rằng pioglitazon có lợi ích cho tim mạch đáng kể so với rosiglitazon. Tuy nhiên, khả năng ứng dụng, sức thuyết phục và chất lượng của so sánh này còn chưa đầy đủ so với dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng có chất lượng cao hơn liên quan đến một số thuốc ức chế SGLT-2 đặc hiệu và thuốc chủ vận GLP-1.



Vai trò của dược sĩ

Dược sĩ đóng vai trò quan trọng trong việc giáo dục người bệnh, tư vấn cho cán bộ y tế và đưa ra khuyến cáo liên quan đến việc sử dụng thuốc. Dược sĩ có thể:

- Nhận biết dấu hiệu hạ đường huyết trên người bệnh, giúp người bệnh kiểm soát hạ đường huyết và khuyến khích người bệnh trao đổi về các biện pháp phòng tránh với bác sĩ, bao gồm sử dụng thuốc có ít nguy cơ hạ đường huyết hơn.

- Giúp người bệnh đạt được kiểm soát đường huyết thông qua hỗ trợ lựa chọn thuốc hợp lý nhất và quyết định mức HbA1c mục tiêu phù hợp với từng người bệnh để giảm thiểu vấn đề tim mạch trong bệnh đái tháo đường.

- Xác định và giảm thiểu nguyên nhân dẫn đến không tuân thủ điều trị với các thuốc điều trị đái tháo đường.

- Đưa ra khuyến cáo về các thuốc điều trị đái

tháo đường có bằng chứng đầy đủ nhất, có các chỉ định đã được phê duyệt để cải thiện các vấn đề tim mạch trên người bệnh có bệnh lý tim mạch hoặc có nguy cơ mắc bệnh tim mạch, hoặc với người bệnh muốn giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh tim mạch.

Kết luận

Bằng chứng về lợi ích liên quan đến mạch máu của các thuốc điều trị đái tháo đường đã được tích lũy trong nhiều năm. Quy định mới của FDA Hoa Kỳ được đưa ra nhằm đảm bảo các thuốc điều trị đái tháo đường mới không liên quan đến gia tăng nguy cơ tim mạch đã dẫn đến những phát hiện đáng chú ý. Không chỉ một số thuốc mới chứng minh được mức độ an toàn tương đối trên tim mạch, một vài thuốc khác cũng đã cho thấy sự cải thiện đáng kể về biến cố tim mạch. Việc áp dụng các thông tin này một cách hợp lý trên các đối tượng người bệnh phù hợp với các quần thể trong các nghiên cứu đóng vai trò quan trọng. Dữ liệu thu được từ các nghiên cứu đem lại thêm hy vọng trong cải thiện biến chứng trên các người bệnh đái tháo đường và khuyến khích người bệnh sử dụng thuốc đúng theo khuyến cáo.




THỜI ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC

Có nhiều vấn đề khác nhau về thời điểm sử dụng thuốc có thể có ảnh hưởng đến hiệu quả, tác dụng không mong muốn và sự tuân thủ điều trị của người bệnh. Các khuyến cáo về thời điểm sử dụng một số thuốc nhất định dựa trên một số yếu tố khác nhau, chẳng hạn như: cơ chế tác dụng của thuốc, ảnh hưởng của thức ăn lên sự hấp thu, phòng tránh các tác dụng không mong muốn hoặc sự thuận tiện khi sử dụng. Hầu hết các loại thuốc đều hoạt động hiệu quả nhất nếu chúng được sử dụng vào thời điểm cố định mỗi ngày. Với một số loại thuốc, tính ổn định cũng có thể theo dõi chính xác bằng cách giữ mức huyết thanh và hiệu quả lâm sàng ổn định. Việc xem xét thói quen hàng ngày của người bệnh khá quan trọng khi lựa chọn thời điểm đưa thuốc. Ví dụ, nếu một người bệnh không thể nhớ một liều thuốc ban đêm, điều chỉnh thời gian hoặc thay thế thuốc có thể giúp cải thiện tuân thủ mà không ảnh hưởng đến hiệu quả. Việc hiểu tại sao một số thuốc nhất định có khuyến cáo về thời điểm sử dụng cụ thể cũng rất quan trọng cho cả người kê đơn và người bệnh.

Bài viết này có thể hữu ích nếu người bệnh đang gặp khó khăn khi tuân thủ thời điểm được đề nghị hoặc giúp người bệnh điều chỉnh theo các thay đổi ngoài dự tính. Sử dụng bảng dưới đây để giúp tối ưu hóa thời điểm đưa thuốc cho người bệnh.

Lưu ý: Biểu đồ dưới đây chứa một số loại thuốc thông thường và các vấn đề về thời điểm đưa thuốc, nhưng không phải toàn bộ. Thông tin sản phẩm của Canada được sử dụng nếu có khác biệt đáng kể (ví dụ: thận trọng hơn) so với nhãn ở Hoa Kỳ.



Thời điểm Lý do Thuốc/Nhóm thuốc Lưu ý

1. Dùng cùng thức ăn hoặc bữa ăn

Giảm nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn (vd: kích ứng dạ dày)

Các corticoid đường uống Thức ăn làm giảm kích ứng dạ dày.1

Các opioid Thức ăn hoặc sữa có thể giúp giảm các tác dụng không mong muốn đường tiêu hóa.2

Các NSAID Thức ăn hoặc sữa có thể giúp giảm các tác dụng không mong muốn đường tiêu hóa.2

Metformin Thức ăn hoặc sữa có thể giúp giảm các tác dụng không mong muốn đường tiêu hóa. Thường được khuyên dùng trong bữa tối, thường là bữa ăn nhiều nhất trong ngày.3

Cải thiện hấp thu

Lovastatin

Thức ăn làm tăng sinh khả dụng của các viên nén giải phóng tức thì.4

Nước ép bưởi chùm có thể làm tăng nồng độ thuốc trong huyết thanh và nên tránh sử dụng cùng.5

Thức ăn làm giảm sinh khả dụng của các viên nén giải phóng kéo dài và những viên thuốc này không nên đưa cùng thức ăn.4

Rivaroxaban

Đưa cùng bữa ăn tối khi dùng cho người bệnh rung nhĩ không do bệnh van tim.7

Dùng cùng thức ăn trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu/thuyên tắc động mạch phổi, phòng tránh tái phát.7

Sinh khả dụng tuyệt đối phụ thuộc vào liều:

- Liều 10mg cùng/không cùng thức ăn - Liều 15 và 20mg với thức ăn

Cải thiện hiệu quả

Các thuốc ức chế bơm proton PPI

Dùng 30-60 phút trước bữa ăn.8

Thường kém hiệu quả khi dùng trước khi đi ngủ.8

Dexlansoprazol có thể dùng mà không cần quan tâm tới bữa ăn bởi cơ chế giải phóng kép.8




2. Lúc đói; hoặc tránh một số đồ ăn

CHÚ Ý:

Với warfarin, người bệnh không cần tránh thức ăn giàu vitamin K (như: rau xanh ăn lá). Việc dùng những thức ăn này cho kết quả INR ổn định nhất.


Một số kháng sinh (ampicilin, azithromycin giải phóng kéo dài dicloxacilin, rifampin voriconazol…)

Voriconazol: các bữa ăn giàu chất béo làm giảm tốc độ và mức độ hấp thu; dùng một giờ trước hoặc một đến hai giờ sau bữa ăn.9,10

Ampicilin: thức ăn làm giảm tốc độ cũng như mức độ hấp thu; dùng một giờ trước hoặc hai giờ sau ăn.2

Hỗn dịch uống azithromycin giải phóng kéo dài: dùng một giờ trước hoặc hai giờ sau ăn.11

Rifampin: dùng một giờ trước hoặc hai giờ sau ăn để đảm bảo hấp thu tối đa.12

Dicloxacilin: để hấp thu tối đa, dùng một giờ trước hoặc hai giờ sau bữa ăn.2

Sắt

Dùng một giờ trước hoặc hai giờ sau bữa ăn để hấp thu tốt nhất.13

Đặc biệt tránh dùng cùng sữa, thức ăn chứa canxi, ngũ cốc, chất xơ, trà, cà phê, hoặc trứng.13

Sự hấp thu tốt nhất là ở dạ dày có tính acid nhẹ. Do đó, dùng sắt cùng acid ascorbic hoặc nước cam khá hiệu quả.13 Tuy nhiên, 500mg đến 1000mg vitamin C chỉ có thể làm tăng hấp thu khoảng 10%. (Chú ý: một cốc nước cam chứa 124mg vitamin C.)15

Để giảm các tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa, sắt có thể được dùng cùng thức ăn; tuy nhiên, hấp thu sẽ giảm.13

Các biphosphonat (alendronat, risedronate, etidronat,…)

(xem thêm phần “Buổi sáng”)

Hấp thu các biphosphonat bị ảnh hưởng đáng kể bởi thức ăn, đồ uống, canxi, và pH dạ dày. Các thuốc này nên được uống lúc đói.33

Ngoại trừ risedronat giải phóng chậm nên dùng vào buổi sáng ngay lập tức sau bữa sáng.44

Etidronat nên được dùng hai giờ trước hoặc sau ăn.34

Một số thuốc điều trị HIV (didanosin, indinavir)

Didanosin nên được dùng 30 phút (Canada: 90 phút)16 trước hoặc hai giờ sau ăn.17 AUC (diện tích dưới đường cong )thì tương tự nhưng hấp thu có thể chậm hơn khi dùng dạng giải phóng kéo dài.17 Những nghiên cứu mới đây chỉ ra rằng thuốc có thể dùng mà không bị ảnh hưởng bởi thức ăn.




Levothyroxin Xem phần “Buổi sáng”.

Canxi

(sữa hoặc các sản phẩm từ bơ, nước ép tăng lực có thể làm giảm hấp thu

Tetracyclin

Không dùng tetracyclin cùng sữa hoặc thức ăn do giảm hấp thu hoặc có thể là hiệu quả một cách đáng kể.43

Minocyclin có thể được dùng cùng hoặc không cùng thức ăn, bao gồm cả các chế phẩm từ sữa, bởi sự hấp thu có vẻ như không bị ảnh hưởng đáng kể. Dùng cùng thức ăn có thể làm giảm sự kích thích và loét thực quản.20

Hấp thu doxycyclin có vẻ như không bị ảnh hưởng đáng kể bởi thức ăn hoặc sữa và có thể được dùng cùng thức ăn và sữa nếu có xảy ra sự kích thích đường tiêu hóa.21

Quinolon

Ciprofloxacin có thể dùng cùng hoặc không cùng thức ăn. Khi dùng cùng thức ăn, có một sự chậm hấp thu (nhưng không ảnh hưởng tới mức độ hấp thu) ciprofloxacin dạng viên nén, nhưng không với dạng hỗn dịch. Không dùng bất cứ dạng ciprofloxacin nào cùng với một trong các các chế phẩm từ sữa (sữa, sữa chua, …) hoặc nước ép tăng cường canxi do sự giảm hấp thu ciprofloxacin. Ciprofloxacin có thể được dùng cùng bữa ăn có chứa các chế phẩm từ sữa.23

Với norfloxacin, dùng một giờ trước hoặc hai giờ sau bữa ăn hoặc sau khi uống sữa. Sự xuất hiện của thức ăn và các chế phẩm từ sữa có thể làm giảm sự hấp thu của norfloxacin.23

Viên nén levofloxacin có thể dùng mà không bị ảnh hưởng bởi thức ăn. Dùng dung dịch uống levofloxacin (chỉ ở U.S) một giờ trước hoặc hai giờ sau ăn.24

Ofloxacin có thể được dùng cùng hoặc không cùng bữa ăn.25

Canxi không tương tác đáng kể với moxifloxacin và có thể được dùng cùng hoặc không cùng thức ăn.26

Tránh tăng nồng độ thuốc huyết thanh

Một vài amiodaron, erythromycin, felodipin, cisaprid, fluvoxamin,…

Nước ép bưởi chùm làm ức chế enzym CYP3A ở ruột và có thể tương tác với khá nhiều các thuốc uống.




Efavirenz Efavirenz nên được dùng khi đói và không ăn hai giờ sau dùng thuốc. Thức ăn làm tăng nồng độ thuốc trong máu, có thể làm tăng nguy cơ gặp các tác dụng không mong muốn.18

3. Buổi sáng

Cải thiện hiệu quả

Bromocriptin (khi dùng cho người bệnh đái tháo đường tuýp 2)

Khi được dùng để điều trị cho người bệnh đái tháo đường tuýp 2, dùng hai giờ sau khi thức dậy vào buổi sáng.27

Dùng cùng thức ăn để làm giảm các tác dụng không mong muốn đường tiêu hóa (ví dụ: nôn, buồn nôn).27,28


Levothyroxin

Thời gian khuyên dùng và ngay sau khi thức dậy vào buổi sáng, khi đói (60 phút trước bữa sáng, hoặc cà phê).29

Các nghiên cứu dùng thuốc vào buổi tối cũng đã được thực hiện, levothyroxin được đưa hai đến bốn giờ sau bữa ăn cuối cùng trong ngày.29,30,46,47 Xem xét trường hợp này cho người bệnh gặp khó khăn trong việc dùng levothyroxin vào buổi sáng.

Điều quan trọng nhất là phải dùng levothyroxin thường xuyên và nhất quán.

Các biphosphonat (alendronat, risedronat, etidronat,…)

Dùng alendronat và risedronat vào buổi sáng, ít nhất 30 phút (lý tưởng là dài hơn, lên đến hai giờ) trước khi ăn, uống (ngoại trừ nước tinh khiết), và một số thuốc.31,32

Ibandronat nên được dùng vào buổi sángvới 6-8 ounce nước, ít nhất 60 phút trước khi ăn, uống hoặc uống thuốc. Người bệnh nên tránh ăn uống (ngoại trừ nước lọc) 60 phút sau khi dùng thuốc.45

Người bệnh tuyệt đối không được nằm trong vòng 60 phút sau khi dùng biphosphonat bởi nguy cơ kích ứng thực quản.31,32,45

Giảm thiểu nguy cơ gặp các tác dụng không mong muốn

Các corticoid đường uống Dùng thuốc vào buổi sáng có thể làm giảm tối đa sự ức chế trục HPA hạ đồi – tuyến yên – thượng thận.1




Tránh tiểu đêm Các thuốc lợi tiểu (furosemid, hydroclorothiazid)

Dùng vào buổi sáng để nồng độ đỉnh cần thiết để đi tiểu xảy ra suốt thời gian ban ngày.

4. Giờ đi ngủ Cho hiệu quả tối đa

Thuốc kháng H2

(cimetidin, ranitidin, …)

Liều thuốc vào giờ đi ngủ có thể giúp giảm các triệu chứng buổi đêm như ợ nóng. Việc thải trừ acid buổi đêm được điều tiết chủ yếu bởi histamin.48

Các statin

Hầu hết các statin đã được nghiên cứu và được khuyên dùng vào giờ đi ngủ bởi sự tăng sản sinh cholesterol vào ban đêm khi có ít thức ăn trong dạ dày.35

Vẫn có những chứng cứ mâu thuẫn về hiệu quả tốt hơn khi dùng statin khi đi ngủ và không có chứng cứ về việc cải thiện các triệu chứng tim mạch.36

Thời điểm sử dụng tối ưu cho các statin tác dụng ngắn (simvastatin, fluvastatin, lovastatin) có thể là buổi tối. Tuy nhiên, có thể thấy một sự giảm 10-13% LDL-cholesterol khi dùng statin tác dụng ngắn vào buổi sáng.37

Rosuvastatin, atorvastatin, pravastatin, pitavastatin có thời gian bán thải dài hơn do đó có thể thích hợp dùng vào buổi sáng.38

Những công nhân làm ca, và một số khác, nên xem xét việc dùng thuốc vào “giờ đi ngủ” khi họ thực sự phải đi ngủ vào buổi chiều, để đạt nồng độ statin cao nhất trong giấc ngủ.49

Các thuốc điều trị tăng huyết áp tác dụng trên hệ renin-angiotensin-aldosteron (ACEIs, ARBs)

Dùng vào buổi tối có thể giúp bình thường hóa huyết áp hàng ngày để giảm nguy cơ biến chứng tim mạch cũng như tử vong.39

Gabapentin enacarbil (khi sử dụng cho hội chứng chân không yên)

Dùng thuốc lúc 5 giờ chiều để nồng độ huyết thanh và hoạt tính đạt đỉnh qua đêm, để giảm các triệu chứng của hội chứng chân không yên.40

Dùng cùng thức ăn.40




Tránh buồn ngủ ban ngày

Các thuốc giảm đau trung ương

Tránh buồn ngủ.

5. Vào các thời điểm đặc biệt

Tránh kháng thuốc phát triển

Boceprevir

Dùng thuốc mỗi 7-9 giờ cùng thức ăn (thức ăn cũng làm tăng hấp thu boceprevir).41

Kháng thuốc có thể phát triển nếu nồng độ thuốc trong huyết thanh giảm quá thấp (ví dụ, nếu khoảng cách đưa liều quá dài).41

Thuận tiện cho việc lấy máu

Warfarin Nhà thực hành có thể khuyên dùng thuốc vào 6 giờ chiều mỗi ngày để có các kết quả công thức máu buổi sáng nhất quán. Điều này cũng cho phép điều chỉnh liều vào ngày đó khi kết quả được trả về.

Người dịch: DS. Nguyễn Thị Hoài Ly – Trường Đại học Dược Hà Nội

Người hiệu đính: Phan Thị Thu – Khoa Y Dược Đại Học Thành Đô




1. Nesbitt LT Jr. Minimizing complications from systemic glucocorticoid use. DermatolClin

1995;13:925-39.

2. Clinical Pharmacology [database online]. Tampa, FL: Gold Standard, I nc. 2016.

www.clinicalpharmacology.com. (Accessed February 24,2016).

3. Product information for Glucophage and Glucophage XR. Bristol-Myers Squibb Company.

Princeton, NJ 08543. January 2009.

4. Product monograph for Sandoz Lovastatin. Sandoz Canada I nc. Boucherville, QC J4B 7K8.

June 2013.

5. Product information for Mevacor. Merck Sharp & Dohme Corp. Whitehouse Station, NJ

08889. February 2014.

6. Product information for Altoprev. Watson Laboratories. Ft Lauderdale, FL 33314. April

2014.

7. Product information for Xarelto. Janssen Pharmaceuticals, I nc. Titusville, NJ 08560.

September 2015.

8. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines of the diagnosis and management of

gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol2013;108:308-28.

9. Product information with Vfend. Pfizer Inc. New York, NY 10017. February 2015.

10. Product monograph for Vfend. Pfizer Canada Inc. Kirkland, QC H9J 2M5. January 2016.

11. Product information for Zmax. Pfizer Inc. New York, NY 10017. December 2015.

12. Product information for Rifadin. Sanofi-Aventis U.S. LLC. Bridgewater, NJ 08807. February

2013.

13. Schrier SL, Auerbach M. Treatment of iron deficiency anemia in adults. Last updated

February 2016. In UpToDate, Post TW (ed), UpToDate,Waltham, MA 02013.

14. O’Bryant CL, Thompson LA. Anemias. In: Alldredge BK, Corelli RL, Ernst ME, Eds. Koda-

Kimble & Young’s Applied Therapeutics: The ClinicalUse of Drugs. 10 ed. Philadelphia, PA:

Lippincott Williams & Wilkins. 2013:232-51.

15. USDA. National Nutrient Database for Standard Reference Release 28.

https://ndb.nal.usda.gov/ndb/foods/show/2289?fgcd=&manu=&lfacet=&format=&count=&max

=35&offset=&sort=&qlookup=orange+juice. (Accessed April 18, 2016).

16. Product monograph for VidexEC. Bristol-Myers Squibb Canada. Saint-Laurent, QC H4S

0A4. January 2014.

17. Product information for VidexEC. Bristol-Myers Squibb Company. Princeton, NJ 08543.

August 2015.

18. Product information for Sustiva. Bristol-Myers Squibb Company. Princeton, NJ 08543.

March 2015.

19. Product information for Crixivan. Merck & Co., Inc. Whitehouse Station, NJ 08889. March

2015.

20. Product monograph for Solodyn. WellSpring Pharmaceutical Canada Corp. Oakville, ON

L6H 1M5. October 2013.

21. Product information for Vibramycin. Pfizer Labs. New York, NY 10017. May 2015.



22. Product information for Cipro. Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc. Whippany, NJ

07981. March 2015.

23. Product monograph for Teva-norfloxacin. Teva Canada Limited. Toronto, ON M1B 2K9.

May 2015.

24. Product information for Levaquin. Janssen Pharmaceuticals, Inc. Titusville, NJ 08560. June

2014.

25. Product information for Ofloxacin. Larken Laboratories, Inc. Canton, MS 39046. May 2014.

26. Product information for Avelox. Merck Sharp & Dohme Corp. Whitehouse Station, NJ

08889. May 2015.

27. Shivaprasad C, Kalra S. Bromocriptine in type 2 diabetes mellitus. Indian J

docrinolMetab2011;15:s17-24.

28. Product information for Cycloset. Salix Pharmaceuticals. Bridgewater, NJ 08807. October

2015.

29. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism.

Thyroid2014;24:1670-751.

30. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in

adults: cosponsored by the American Association ofClinical Endocrinologists and the American

Thyroid Association. EndocrPract2012;18:988-1028.

31. Product information for Fosamax. Merck Sharp & Dohme Corp. Whitehouse Station, NJ

08889. August 2015.

32. Product information for Actonel. Warner Chilcott (US), LLC. Rockaway, NJ 07866. April

2015.

33. Han HK, Shin HJ, Ha DH. I mproved oral bioavailability of alendronate via the

mucoadhesive liposomal delivery system. EurJ Pharm Sci2012;46:500-7.

34. Product information for Etidronate disodium. Mylan Pharmaceuticals I nc. Morgantown,

WV 26505. April 2015.

35. Simon HB. On call: simvastatin in the morning? October 2011. Harvard Men’s Health

Watch. http://www.health.harvard.edu/hearthealth/simvastatin-in-the-morning. (Accessed

February 12, 2016).

36. Yoon HS, Kim SH, Kim JK, et al. Comparison of effects of morning versus evening

administration of ezetimibe/simvastatin on serumcholesterol in patients with primary

hypercholesterolemia. Ann Pharmacother2011;45:841-9.

37. Wallace A, Chinn D, Rubin G. Taking simvastatin in the morning compared with in the

evening: randomised controlled trial. BMJ2003;327:788.

38. Martin PD, Mitchell PD, Schneck DW. Pharmacodynamic effects and pharmacokinetics of

a new HMG-CoA reductase inhibitor,rosuvastatin, after morning or evening administration in

healthy volunteers. BrJ Clin Pharmacol2002;54:472-7.

39. Stranges PM, Drew AM, Rafferty P, et al. Treatment of hypertension with chronotherapy: is

it time of drug administration? AnnPharmacother2015:49;323-34.

40. Product information for Horizant. Xenoport, Inc. Santa Clara, CA 95051. July 2013.

41. Product information for Victrelis. Merck Sharp & Dohme Corp. Whitehouse Station, NJ

08889. August 2015.



42. Booth SL, Centurelli MA. Vitamin K: a practical guide to the dietary management of patients

on warfarin. NutrRev1999;57:288-96.

43. Product information for Tetracycline Hydrochloride. Chartwell Rx, LLC. Congers, NY

10920. January 2016.

44. Product information for Atelvia. Warner Chilcott (US), Inc. Rockaway, NJ 07866. April

2015.

45. Product information for Boniva. Genentech USA, Inc. South San Francisco, CA 94080.

October 2015.



HƯỚNG DẪN PHA VÀ BẢO QUẢN MỘT SỐ THUỐC TIÊM TRUYỀN

STT Tên hoạt chất Nồng độ/ Hàm

lượng Dạng trình

bày Đường dùng

Thời gian/

Tốc độ Cách pha Bảo quản trước

khi pha Bảo quản sau khi

pha

1 Alpha

chymotrypsin 5000IU

Lọ thuốc + dung môi pha

tiêm Tiêm bắp -

Hòa tan 5mg thuốc trong 2ml NaCl 0,9% (dung môi pha tiêm).4

Nhiệt độ bảo quản không quá 25oC, tránh ánh sáng.4

2 Amikacin sulfat 250mg Lọ thuốc +

ống dung môi pha tiêm

Tiêm bắp - Hòa tan 250mg thuốc trong 2ml NCPT (dung môi pha tiêm).1

Nhiệt độ bảo quản tốt nhất ở 15 - 30oC, ở nơi khô ráo, tránh ánh sáng, tránh đông lạnh.4

Truyền

tĩnh mạch 30 – 60 phút

Thuốc sau khi hòa tan được pha loãng trong 50-100ml NaCl 0,9% hoặc Glucose 5%.1

3 Amikacin sulfat 500mg Lọ thuốc +

ống dung môi pha tiêm

Tiêm bắp - Hòa tan 500mg thuốc trong 4ml NCPT (dung môi pha tiêm).1

Nhiệt độ bảo quản tốt nhất ở 15 - 30oC, ở nơi khô ráo, tránh ánh sáng, tránh đông lạnh.4

Truyền

tĩnh mạch 30 – 60 phút

Thuốc sau khi hòa tan được pha loãng trong 100-200ml NaCl 0,9% hoặc Glucose 5%.1

4 Amoxicillin +

acid clavulanic 1g + 200mg

Lọ bột pha tiêm

Tiêm tĩnh mạch

3 - 4 phút, thời gian tối đa từ sau khi pha cho tới

khi tiêm xong không quá 15

phút

Hòa tan 1,2g thuốc trong 20ml NCPT hoặc NaCl 0,9%.1,2 Nhiệt độ bảo

quản dưới 25oC, ở nơi khô ráo.1

Nên truyền trong vòng 3 – 4 giờ sau khi pha loãng ở 25oC.

Dung dịch sau khi pha bảo quản ở 5oC trong 8 giờ.2 Truyền

tĩnh mạch 30 – 40 phút, thời gian tối

Hòa tan 1,2g thuốc trong 20ml NCPT hoặc NaCl 0,9%, pha loãng






Thời gian/



pha

đa từ sau khi pha cho tới

khi tiêm xong không quá 60

phút

trong 100ml NCPT hoặc NaCl 0,9%.1,2

5 Ampicillin 1g Lọ bột pha

tiêm

Tiêm bắp - Hòa tan 1g thuốc trong 4ml NCPT.2


Dung dịch đã pha nên dùng ngay, có thể bảo quản ở 2-8oC trong 24 giờ.1,2

Tiêm tĩnh mạch

10-15 phút Hòa tan 1g thuốc trong 7,4ml NCPT hoặc NaCl 0,9%.2

Truyền tĩnh mạch

30-60 phút Hòa tan 1g thuốc trong 10ml NCPT, pha loãng trong 100ml NaCl 0,9%.2

6 Ampicillin + Sulbactam

1g + 500mg Lọ bột pha

tiêm

Tiêm bắp - Hòa tan 1,5g thuốc trong 3,2ml NCPT hoặc Lidocain HCl 0,5% hoặc 2%.2

Nhiệt độ bảo quản không quá 30oC.1

Tiêm bắp ngay trong vòng 1 giờ sau pha.

Tiêm tĩnh mạch trong vòng 8 giờ sau pha.

Pha loãng ngay sau khi hòa tan.2

Tiêm tĩnh mạch

10-15 phút Hòa tan 1,5g thuốc trong 3,2ml NCPT.2


15-30 phút Hòa tan 1,5g thuốc trong 3,2ml NCPT, pha loãng trong 50-100ml NaCl 0,9%.2

7 Cefoperazon 1g Lọ bột pha

tiêm Truyền

tĩnh mạch

Truyền tĩnh mạch gián

đoạn khoảng 15-30 phút,

hoặc liên tục2

- Nhiệt độ bảo quản dưới 25oC, tránh ánh sáng.1

Dung dịch đã pha có thể bảo quản ở 25oC trong 24 giờ và trong 5 ngày nếu bảo quản trong tủ lạnh.1






Thời gian/



pha

8 Cefoperazon +

sulbactam 500mg + 500mg



15-60 phút

Hòa tan 1g thuốc trong 3,4ml NCPT hoặc NaCl 0,9% hoặc Glucose 5%, pha loãng thành 20ml với dung dịch hòa tan thuốc.

Nhiệt độ bảo quản dưới 25oC.1

-

9 Cefotaxim 1g Lọ bột pha

tiêm

Tiêm bắp - Hòa tan 1g thuốc trong 3ml NCPT.1

Nhiệt độ bảo quản từ 15-30oC, tránh sáng.1

Dung dịch đã pha nên dùng ngay, có thể bảo quản ở nhiệt độ 2-8oC trong 24 giờ.2

Tiêm tĩnh mạch

3-5 phút Hòa tan 1g thuốc trong 10ml NCPT.2


20-60 phút Hòa tan 1g thuốc trong 4ml NCPT, pha loãng trong 50-100ml Glucose 5% hoặc NaCl 0,9%.2

10 Ceftazidim 1g Lọ thuốc bột

pha tiêm

Tiêm bắp - Hòa tan 1g thuốc trong 3ml NCPT hoặc Lidocain HCl 1%.2

Nhiệt độ bảo quản dưới 25oC, tránh ánh sáng.1

Dung dịch đã pha nên dùng ngay, có thể bảo quản ở nhiệt độ 2-8oC trong 24 giờ.

Tiêm tĩnh mạch



15-30 phút Hòa tan 1g thuốc trong 10ml NCPT, pha loãng trong 100ml NCPT.2

11 Ceftriaxon 1g Lọ bột pha

tiêm

Tiêm bắp - Hòa tan 1g thuốc trong 3,5ml Lidocain HCl 1%. Không tiêm quá 1g tại cùng một vị trí.1



Tiêm tĩnh mạch







Thời gian/



pha


≥ 30 phút3,4

Hòa tan 1g thuốc trong 10ml NCPT, pha loãng với 50-100ml dung môi không có calci tương hợp (Glucose 5%, NaCl 0,9%, NaCl 0,45% và Glucose 2,5%).2

12 Cefuroxim 750mg Lọ bột pha

tiêm

Tiêm bắp - Pha 750mg thuốc trong 3ml NCPT tạo thành hỗn dịch trắng đục.2


Sau khi mở nên dùng ngay hoặc pha loãng, có thể bảo quản ở nhiệt độ 2-8oC trong 24 giờ.2

Tiêm tĩnh mạch

3-5 phút Hòa tan 750mg thuốc trong 6 đến 10ml NCPT.2


15-60 phút1

≥ 30 phút3

Hòa tan 750mg thuốc trong 6 đến 10ml NCPT, pha loãng trong 50-100ml NaCl 0,9%.2

13 Cefuroxim 1,5g Lọ bột pha

tiêm

Tiêm tĩnh mạch

3-5 phút Hòa tan 1,5g thuốc trong 15ml NCPT4. Nhiệt độ bảo

quản không quá 25oC, tránh ánh sáng.1

Sau khi mở nên dùng ngay hoặc pha loãng, có thể bảo quản ở nhiệt độ 2-8oC trong 24 giờ.2


15-60 phút1

≥ 30 phút3

Hòa tan 1,5g thuốc trong 15ml NCPT, pha loãng trong 50-100ml NaCl 0,9%.4

14 Clindamycin

Tiêm bắp - Chỉ nên tiêm bắp ở liều < 600mg - -


10 – 60 phút, tốc độ không

quá 30mg/phút.

Liều < 900mg pha loãng trong 50ml NaCl 0,9%.

Liều > 900mg pha loãng trong 100ml NaCl 0,9%.2








Thời gian/



pha

15 Ciprofloxacin 200mg/100ml Dung dịch

tiêm Truyền

tĩnh mạch ≥ 60 phút1,2 -


Sau khi mở nên dùng ngay.2

16 Esomeprazol 40mg Lọ bột pha

tiêm

Tiêm tĩnh mạch chậm

Ít nhất trong 3 phút

Hòa tan 40mg thuốc trong 5ml NaCl 0,9%.1,4

Nhiệt độ bảo quản từ 15 - 30oC, tránh ánh sáng.1

-


10-30 phút Hòa tan 40mg thuốc trong 5ml NaCl 0,9%, pha loãng tới 100ml để truyền.1,4

17 Gentamicin 80mg/2ml Dung dịch

tiêm

Tiêm bắp - Liều ≥ 4ml nên tiêm ở các vị trí khác nhau.2


Dung dịch đã pha nên dùng ngay, có thể bảo quản ở nhiệt độ 2-8oC trong 24 giờ; dung dịch sau pha loãng ổn định trong 24 giờ ở nhiệt độ 25oC 2.

Tiêm tĩnh mạch

3-5 phút2 -


30-60 phút 1

30-120 phút 2

Pha loãng thuốc trong 50-200ml NaCl 0,9% hoặc Glucose 5%.2

18 Imipenem +

Cilastatin 500mg + 500mg


Tiêm bắp - Hòa tan 1g trong 4ml Lidocain HCl 1% 2.

Nhiệt độ bảo quản không quá 25oC .1

Dung dịch tiêm bắp dùng ngay trong vòng 1 giờ sau khi pha.

Dung dịch truyền bảo quản trong 4 giờ ở nhiệt độ 25oC,


30-60 phút 1

20-30 phút 2

Hòa tan 1g trong 10ml NaCl 0,9%, pha loãng trong 100ml NaCl 0,9% 2.






Thời gian/



pha

trong 24 giờ ở nhiệt độ 2-8oC 4.

19 Kali clorid 10%/10ml Ống Truyền

tĩnh mạch

Tốc độ truyền không

nên quá nhanh, tốc

độ không quá 10mmol/giờ 1

Hòa tan trong một thể tích lớn (1000ml) NaCl 0,9% hoặc Glucose 5% (nồng độ kali tốt nhất là 40mmol/l, không vượt quá 80mmol/l). 1


-

20 Levofloxacin 250mg/50ml

500mg/100ml

Lọ dung dịch tiêm


≥30 phút đối với liều 250mg.

≥60 phút đối với liều 500mg.4

≥90 phút đối với liều 750mg.2

Dịch truyền pha sẵn.

Nhiệt độ bảo quản ở nhiệt độ 15-30oC, tránh ánh sáng.1

Sau khi mở nắp phải dùng ngay.2

21 Meropenem 1g Lọ bột pha

tiêm

Tiêm tĩnh mạch

3-5 phút Hòa tan 1g thuốc trong 20ml NCPT.2 Nhiệt độ bảo

quản không quá 30oC, tránh đông lạnh.1

Dung dịch sau khi pha nên dùng ngay.2 Truyền

tĩnh mạch 15-30 phút

Hòa tan 1g thuốc trong NaCl 0,9% hoặc Glucose 5% để thu được dung dịch cuối có nồng độ từ 1 đến 20mg/ml.2

22 Metoclopramid 10mg/2ml Ống dung dịch tiêm


≥15 phút

Pha loãng trong 50ml dung dịch Glucose 5%, natri clorid 0,9%, Glucose 5% trong 0,45% natri clorid, Ringer lactat.

Nhiệt độ bảo quản từ 15-30oC, tránh ánh sáng.1

Dung dịch sau khi pha bảo quản trong 48 giờ nếu tránh ánh sáng.






Thời gian/



pha

23 Metronidazol 500mg/100ml Chai Truyền

tĩnh mạch

≥ 60 phút hoặc truyền tĩnh mạch liên tục.

Dịch truyền pha sẵn.2


Sau khi mở nắp nên dùng ngay.

24 Moxifloxacin 400mg/250ml Chai Truyền

tĩnh mạch ≥ 60 phút Dịch truyền pha sẵn.2

Nhiệt độ bảo quản từ 15-30oC, ở nơi khô ráo.1

-

25 Octreotid 100mcg/ml Ống Truyền

tĩnh mạch

Truyền ngắt quãng trong 15 -30 phút.

Pha loãng thuốc trong 50-200ml dung dịch tiêm NaCl 0,9% hoặc Glucose 5%.1

Nhiệt độ bảo quản ở 2-8oC, tránh ánh sáng.1

Dung dịch đã pha nên sử dụng trong 24 giờ.1

26

Oxacilin

1g

Lọ + dung môi pha tiêm

Tiêm bắp - Hòa tan 1g thuốc trong 5,7ml NCPT hoặc NaCl 0,45%-0,9%.1, 2

Nhiệt độ bảo quản từ 15-30oC, tránh ánh sáng.4

Dung dịch tiêm ổn định trong 3 ngày ở nhiệt độ phòng và 7 ngày khi bảo quản ở nhiệt độ 2-8oC.1,2

Dung dịch truyền ổn định trong 24 giờ ở 25oC.1

Tiêm tĩnh mạch

≥ 10 phút Hòa tan 1g thuốc trong 10ml NCPT hoặc NaCl 0,45%-0,9%.1,2


-

Hòa tan 1g thuốc trong NaCl 0,9% hoặc Glucose 5% để thu được dung dịch cuối có nồng độ 0,5-40mg/ml.1,2

27 Oxytocin 5IU/ml Ống Truyền

tĩnh mạch -

Pha loãng trong 500ml dung dịch NaCl 0,9% hoặc dung dịch Ringer lactat hoặc dung dịch Glucose 5%.1

Bảo quản ở nhiệt độ thấp hơn 15-25oC, không nên để đóng băng.1

-

28 Piperacilin + tazobactam

4g + 0,5g Lọ bột pha

tiêm

Tiêm tĩnh mạch

3-5 phút Hòa tan 4,5g trong 20ml NCPT hoặc NaCl 0,9%.2 Nhiệt độ bảo

quản không quá 30oC.1

Quá trình hòa tan có thể mất đến 10 phút, dung dịch đã hòa tan nên được


≥ 30 phút Hòa tan 4,5g trong 20ml NCPT hoặc NaCl 0,9% , pha loãng dung






Thời gian/



pha

dịch đã hòa tan trong ít nhất 50ml trong dung môi tương hợp: Glucose 5%, NaCl 0,9%, Ringer lactat.2

bỏ đi sau 24 giờ ở nhiệt độ phòng và sau 48 giờ ở 2-8oC.2

29 Ranitidin 50mg/2ml Ống

Tiêm tĩnh mạch

Tối thiểu 2 phút

Pha loãng trong 20ml NCPT 1. Nhiệt độ bảo quản dưới 25oC, tránh ánh sáng.1

- Truyền

tĩnh mạch 2 giờ -

30 Tobramycin 80mg/2ml Ống

Tiêm tĩnh mạch

3-5 phút Không cần pha loãng.2 Nhiệt độ bảo quản không quá 25oC, tránh để đông lạnh.1

Sau khi mở nên dùng ngay, có thể bảo quản ở 2-8oC trong 24 giờ. 2


20-60 phút Pha loãng trong 50-100ml NaCl 0,9%, Glucose 5% 2.

31 Vancomycin 500mg Lọ + dung

môi pha tiêm


ngắt quãng

≥ 60 phút

Hòa tan 500mg trong 10ml NCPT, pha loãng mỗi dung dịch hòa tan 500mg trong 100ml NaCl 0,9% hoặc Glucose 5%.2 Nhiệt độ bảo

quản từ 15-30oC.1

Sau khi pha nên dùng ngay, có thể bảo quản ở 2-8oC trong 24 giờ.2 Truyền

tĩnh mạch liên tục

24 giờ Pha thuốc với nồng độ 2,5-5mg/ml trong NaCl 0,9% hoặc Glucose 5%.2

32 Vancomycin 1g Lọ + dung

môi pha tiêm


ngắt quãng

≥ 60 phút Hòa tan 1g trong 20ml NCPT, pha loãng trong 100ml NaCl 0,9% hoặc Glucose 5%.2 Nhiệt độ bảo

quản từ 15-30oC.1

Sau khi pha nên dùng ngay, có thể bảo quản ở 2-8oC trong 24 giờ.2 Truyền

tĩnh mạch liên tục

24 giờ Pha thuốc với nồng độ 2,5-5mg/ml trong NaCl 0,9% hoặc Glucose 5%.2






Thời gian/



pha

Ghi chú: NCPT: nước cất pha tiêm.


1. Bộ Y tế, Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2012, Nhà xuất bản Y học, năm 2012.

2. Bộ Y tế, Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015, năm 2015 .

3. Micromedex.

4. Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc Cục Quản lý Dược cấp phép lưu hành.


CẢNH GIÁC DƯỢC

PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC CẢN QUANG CHỨA IOD

Các phản ứng có hại liên quan đến thuốc cản quang chứa iod

Có nhiều cách phân loại phản ứng có hại của thuốc cản quang, bao gồm phân loại dựa trên cơ chế sinh lý bệnh (phản ứng dạng dị ứng/quá mẫn và phản ứng dạng độc tính hóa học), dựa trên hệ cơ quan chịu ảnh hưởng (phản ứng liên quan đến thận và phản ứng không liên quan đến thận) và dựa trên thời gian khởi phát (phản ứng cấp tính và phản ứng xuất hiện muộn). Áp suất thẩm thấu là một trong những tác nhân chính liên quan đến phản ứng quá mẫn cấp tính (immediate hypersensitivity reactions - IHR):

- Phản ứng IHR mức độ từ nhẹ đến trung bình xảy ra trong khoảng từ 5% đến 13% lượt tiêm thuốc cản quang ion hóa có áp suất thẩm thấu cao và từ 0,2% đến 3% lượt tiêm thuốc cản quang không ion hóa có áp suất thẩm thấu thấp.

- Phản ứng nghiêm trọng đe dọa tính mạng cấp tính xuất hiện với tỷ lệ từ 0,04% đến 0,22% lượt tiêm thuốc

cản quang ion hóa có áp suất thẩm thấu cao và từ 0,004% đến 0,04% lượt tiêm thuốc cản quang không ion hóa có áp suất thẩm thấu thấp.

Chi tiết những phản ứng thường gặp và các yếu tố nguy cơ được tóm tắt trong bảng 1.

Bảng 1: Phản ứng có hại liên quan đến thuốc cản quang có chứa iod

1. Phản ứng có hại không liên quan đến thận

Phản ứng cấp tính (xảy ra trong vòng 1 giờ sau khi sử dụng thuốc)

Mức độ

Phản ứng dạng dị ứng/quá mẫn

Phản ứng dạng độc tính hóa học

Nguy cơ

Nhẹ

Phản ứng trên da. Nổi mẩn nhẹ. Ngứa nhẹ. Ban đỏ.

Buồn nôn/nôn nhẹ. Nóng bừng/ớn lạnh. Bồn chồn/lo lắng. Phản ứng thần kinh phế vị có thể tự hồi phục.

- Trẻ em, người cao tuổi. - Người bệnh có tiền sử: + Dị ứng với thuốc cản quang. + Hen phế quản. + Viêm da atopy. + Bệnh tự miễn. + Bệnh lý thận/tim mạch. + Bệnh huyết học/ chuyển hóa.

Trung bình

Nổi mẩn nhiều. Co thắt phế quản nhẹ. Phù mặt/phù thanh quản.

Phản ứng thần kinh phế vị. Thoát mạch: Loét da, sưng phồng, hoại tử mô mềm và hội chứng chèn ép khoang.

Trong giai đoạn từ năm 2012 đến nay, Trung tâm DI&ADR Quốc gia đã ghi nhận một số báo

cáo điển hình liên quan đến phản ứng dị ứng với thuốc cản quang chứa iod, bao gồm các

báo cáo phản ứng từ mức độ nhẹ (ban đỏ, mày đay, mẩn ngứa, sốt, rét run) cho đến mức

độ nghiêm trọng đe dọa tính mạng như sốc phản vệ, ngừng tim, ngừng thở. Số lượng báo

cáo nghiêm trọng qua các năm có xu hướng liên tục tăng cho thấy cần có biện pháp tích cực

hơn nữa để giám sát và quản lý các yếu tố nguy cơ trong quá trình sử dụng thuốc cản quang

nhằm phòng ngừa những hậu quả đáng tiếc có thể xảy ra.



Nặng Sốc tụt huyết áp. Ngừng hô hấp. Ngừng tim.

Loạn nhịp tim. Co giật.

- Sử dụng thuốc cản quang dạng ion hóa áp suất thẩm thấu cao.

- Thuốc sử dụng đồng thời: thuốc chẹn β, UCMC, metformin.

- Tốc độ tiêm/truyền thuốc.

Phản ứng xuất hiện muộn (xảy ra từ sau 1 giờ cho đến vài tuần sau khi sử dụng thuốc)

Phản ứng dạng dị ứng/quá mẫn trên da (ban đỏ, mày đay, dát sẩn), trên hệ tiêu hóa (buồn nôn, nôn, đau vùng thượng vị), trên thần kinh trung ương (chóng mặt, đau đầu), rối loạn toàn thân (rét run, sốt) được ghi nhận với tần suất từ 0,5% đến 14%.

Phản ứng Nguy cơ

Nhiễm độc tuyến giáp

Người bệnh có tiền sử:

- Bệnh Graves. - Bướu giáp đa nhân và bệnh lý tuyến giáp tự miễn, đặc biệt là người cao tuổi/ hoặc sống trong vùng dịch tễ thiếu iod.

2. Phản ứng có hại liên quan đến thận

Phản ứng Nguy cơ

Tổn thương thận cấp sau khi dùng thuốc cản quang:

+ Định nghĩa theo Hiệp hội chẩn đoán hình ảnh niệu sinh dục châu Âu (ESUR):

Nồng độ creatinin huyết thanh tăng ≥0,3mg/dl (hoặc ≥26,5 micromol/l), hoặc tăng ≥1,5 lần so với giá trị ban đầu trong vòng 48-72 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch thuốc cản quang.

+ Định nghĩa theo Hội đồng thuốc và thuốc cản quang của Trường môn Chẩn đoán hình ảnh Hoa Kỳ:

Trong vòng 48 giờ sau khi sử dụng thuốc cản quan xuất hiện một trong những biến cố sau:

1. Nồng độ creatinin huyết thanh tăng ≥0,3mg/dl (≥26,4 micromol/l) hoặc tăng 1,5 lần so với giá trị ban đầu.

2. Lượng nước tiểu giảm ≤0,5ml/kg/giờ trong ít nhất 6 giờ.

Tần suất xuất hiện: Từ 3,3% đến 13,1% tùy thuộc cách định nghĩa tổn thương thận trong từng nghiên cứu.

- Thận phơi nhiễm với thuốc lần đầu:

+ Người bệnh có MLCT <45 ml/phút/1,73m2 trước khi dùng thuốc cản quang qua đường động mạch.

+ Tiêm động mạch liều cao.

- Thận phơi nhiễm với thuốc lần thứ hai:

+ Người bệnh có MLCT <30 ml/phút/1,73m2 trước khi tiêm tĩnh mạch hoặc động mạch.

+ Người bệnh nằm ở khoa ICU.

+ Nghi ngờ có tổn thương thận, mất nước, bệnh lý tim mạch.

+ Thuốc cản quang có áp suất thẩm thấu cao.

+ Tiêm thuốc cản quang nhiều lần trong 48-72 giờ.

*MLCT: Mức lọc cầu thận

Lưu ý: - Ở thời điểm mới xuất hiện, phản ứng có thể chỉ ở mức độ nhẹ, tuy nhiên sau đó có thể tiến triển nặng thêm. - Sự lo lắng của người bệnh có thể gây ra một số triệu chứng sau khi sử dụng thuốc cản quang (hiệu ứng Lalli). Khi thuốc cản quang lần đầu được sử dụng trong khoa phòng, các phản ứng có hại thường được báo cáo nhiều hơn so với thực tế (hiệu ứng Weber).



Trong cơ sở dữ liệu báo cáo ADR của Trung tâm DI & ADR Quốc gia từ năm 2006 đến hết năm 2017 có tổng số 1037 báo cáo liên quan đến thuốc cản quang chứa iod, thông tin trình bày trong bảng 2.

Bảng 2: Số báo cáo ADR trong cơ sở dữ liệu quốc gia từ năm 2006 đến năm 2017

Năm Số lượng báo cáo ADR

liên quan tới thuốc cản quang có chứa iod

Tổng số báo cáo

ADR

Số lượng ADR liên quan tới thuốc cản

quang chứa iod

Tỷ lệ số báo cáo thuốc cản quang chứa iod/ tổng số báo cáo (%)

2006 - 2011 135 10.777 282 1,25

2012 - 2017 902 49.990 1.333 1,80

Tổng 1.037 60.767 1.615 1,70

Số lượng báo cáo ADR liên quan đến thuốc cản quang giai đoạn 2012 – 2017 gấp 6,68 lần số lượng báo cáo giai đoạn 2006 – 2011. Tỷ lệ báo cáo về thuốc cản quang trong cơ sở dữ liệu qua hai giai đoạn này tăng từ 1,25% đến 1,80%. Giai đoạn 2006 – 2011, biệt dược Telebrix (acid ioxitalamic) được báo cáo nhiều nhất (chiếm 54,81%), Xenetic (iodbitridol) chiếm 24,44% và Ultravist (iopromid) chiếm 17,04%. Sang đến giai đoạn 2012 – 2017, Xenetic (iodbitridol) và Ultravist (iopromid) có số lượng báo cáo lớn nhất (lần lượt chiếm 39,14% và 23,50%), sau đó là Omnipaque (iohexol) chiếm 15,30%. Cơ sở dữ liệu cũng đã ghi nhận báo cáo với các thuốc cản quang khác như Pamiray (iopamidol), Iopamiro (iopamidol), Visipaque (iodixanol) và Hexabrix (acid ioxaglic) bảng 3.

Bảng 3: Số lượng báo cáo ADR liên quan đến các loại thuốc cản quang khác nhau

STT Tên thuốc Số báo cáo

(2006-2011) Tỷ lệ %

Số báo cáo (2012-2017)

Tỷ lệ %

1 Telebrix (acid uioxitalamic) 74 54,81 69 7,65

2 Xenetix (iobitridol) 33 24,44 353 39,14

3 Ultravist (iopromid) 23 17,04 212 23,50

4 Pamiray (iopamidol) 4 2,96 0 0

5

Iopamiro (iodpamidol) 1 0,74 45 4,99

Iopamidol (iopamidol) 0 0 5 0,55

Lopamiro (iopamidol) 0 0 4 0,44

6 Omnipaque (iohexol) 0 0 138 15,30

7 Visipaque (iodixanol) 0 0 2 0,22

8 Hexabrix (acid ioxaglic) 0 0 73 8,09

9 Không rõ thông tin về thuốc

0 0 1 0,11

Tổng 135 100 902 100



Trong giai đoạn 2006 – 2017, rối loạn toàn thân được báo cáo nhiều nhất với tỷ trọng ngày càng tăng lên (từ 35,11% lên 43,89%), trong đó tần suất của phản ứng phản vệ/sốc phản vệ đã tăng từ 9,57% lên 24,83%. Rối loạn da và mô dưới da là ADR phổ biến thứ hai sau rối loạn toàn thân, chiếm từ 25,18% (2006 – 2011) đến 27,46% (2006 – 2011) đến 27,46% (2012 – 2017) tổng số báo cáo liên quan đến thuốc cản quang. Rối loạn tiêu hóa và rối loạn hô hấp lần lượt chiếm các vị trí tiếp theo. Cơ sở dữ liệu cũng ghi nhận một số phản ứng ít gặp khác như hạ calci huyết, tăng men gan, ù tai... bảng 4.

Bảng 4: Các hệ cơ quan bị ảnh hưởng bởi ADR liên quan đến thuốc cản quang

STT Hệ cơ quan bị ảnh hưởng Tần số (2006-2011)

Tỷ lệ % (n=282)

Tần số (2012-2017)

Tỷ lệ % (n=1006)

1 Rối loạn toàn thân (phản vệ/sốc phản vệ, sốt, rét run, kích thích,...)

99 35,11 585 43,89

2 Phản vệ/sốc phản vệ 27 9,57 331 24,83

3 Rối loạn da và mô dưới da (ban da, mày đay, mẩn ngứa, dát sẩn,...)

71 25,18 366 27,46

4 Rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, nôn, đau thượng vị,...)

35 12,41 161 12,08

5 Rối loạn hô hấp (khó thở, nóng họng, co thắt phê quản, ho,...)

16 5,67 92 6,90

6 Rối loạn thần kinh trung ương và ngoại biên (đau đầu, chóng mặt, liệt chi dưới,...)

19 6,74 58 4,35

7 Rối loạn mạch (viêm tắc tĩnh mạch, thoát mạch ngoại vi, vỡ ven, sưng phồng nơi tiêm,...)

3 1,06 32 2,40

8 Rối loạn tim mạch (tăng huyết áp, loạn nhịp tim, mạch nhanh,...)

31 10,99 25 1,88

9 Rối loạn thị giác (đỏ mắt, chảy nước mắt) 0 0,00 4 0,30

10 Rối loạn chuyển hóa và dinh dưỡng (hạ calci huyết)

3 1,06 0 0,00

11 Rối loạn thính giác và tiền đình (ù tai) 1 0,35 1 0,08

12 Rối loạn gan mật (tăng enzym gan) 1 0,35 1 0,08

13 Rối loạn tiết niệu (vô niệu) 0 0,00 1 0,08

14 Thiếu thông tin về ADR 3 1,06 7 0,58

Tổng 282 100,00 1210 100,00

Trong khi tổn thương thận là phản ứng có hại đã được ghi nhận trong y văn thì hệ thống báo cáo tự nguyện chỉ thu được 01 trường hợp vô niệu. Để tìm hiểu rõ hơn về tần suất xuất hiện của phản ứng này, Trung tâm DI & ADR Quốc gia đã phối hợp với cơ sở điều trị thực hiện hoạt động giám sát tích cực tổn thương thận liên quan đến thuốc cản quang trên người bệnh. Kết quả cho



thấy tổn thương thận xảy ra trong khoảng từ 6,1% đến 7,1% số người bệnh sử dụng thuốc cản quang, trong đó tỷ lệ bệnh thận do thuốc cản quang có ý nghĩa lâm sàng là 1,1%.

Khi tra cứu cơ sở dữ liệu phản ứng có hại của Tổ chức Y tế Thế giới (Vigibase) đặt tại Trung tâm giám sát quốc tế UMC – WHO tính đến 10/06/2018, khả năng gây ra ADR sốc phản vệ của thuốc cản quang Xenetix (iobitridol), Ultravist (iopromid) và Telebrix (ioxitalamat), Omnipaque (iohexol), Hexabrix (acid ioxaglic) và Iopamiro (iopamidol) so với các thuốc khác là khác biệt có ý nghĩa thống kê (IC025 >0) bảng 5.

Bảng 5: Dữ liệu về thuốc cản quang từ cơ sở dữ liệu WHO-UMC (ngày truy cập: 10/06/2018)

STT Tên biệt dược Tổng số báo cáo

Số lượng báo cáo phản vệ

IC025 của phản vệ

Số lượng báo cáo sốc

phản vệ

IC025 của sốc phản vệ

1 Telebrix (acid ioxitalamic) 956 64 3,19 86 3,06

2 Xenetix (iobitridol) 11.023 128 0,84 195 1,61

3 Ultravist (iopromid) 37.783 425 1,69 815 2,02

4 Omnipaque (iohexol) 26.033 543 1,38 798 2,08

5 Hexabrix (acid ioxaglic) 2.947 146 3,86 176 3,53

6 Iopamiro (iopamidol) 3.853 474 1,65 941 2,80

Các yếu tố nguy cơ

Có nhiều yếu tố nguy cơ làm tăng tần suất xuất hiện ADR liên quan đến thuốc cản quang đã được ghi nhận trong y văn, bao gồm các yếu tố về đặc điểm thuốc cản quang, các yếu tố về cơ địa người bệnh, các yếu tố về bệnh lý mắc kèm và thuốc dùng kèm, các yếu tố về thực hành lâm sàng của cán bộ y tế. Chi tiết yếu tố nguy cơ của từng loại phản ứng xin xem bảng 1.

Xử trí và dự phòng ADR do thuốc cản quang chứa iod gây ra

Để phòng ngừa các phản ứng có hại liên quan đến thuốc cản quang, cần thận trọng khi sử dụng thuốc trên các đối tượng người bệnh có nguy cơ, đặc biệt đối với người bệnh nghi ngờ có bệnh lý thận. Bên cạnh đó, cần khai thác kỹ tiền sử dị ứng của người bệnh và luôn chuẩn bị trang thiết bị để sẵn sàng xử trí các phản ứng cấp tính.

Hiện nay có nhiều protocol dự phòng phản ứng có hại của thuốc cản quang sử dụng các thuốc chống dị ứng như corticoid, kháng histamin nhưng hiệu quả của chúng vẫn còn đang tranh cãi. Để giảm thiểu tác hại trên người bệnh thì việc xử lý kịp thời sốc phản vệ đóng vai trò rất quan trọng.

Bảng 6: Hướng dẫn xử trí sốc phản vệ của ESUR năm 2018

1. Gọi nhóm hồi sức.

2. Làm thông thoáng đường thở nếu cần thiết.

3. Nâng cao chân người bệnh nếu bị tụt huyết áp.

4. Thở oxy (6-10 L/phút).

5. Tiêm bắp adrenalin (epinephrin) [1:1000], 0,5ml (0,5mg) với người lớn, nhắc lại nếu cần.

Đối với trẻ nhỏ từ 6-12 tuổi: 0,3ml (0,3mg), tiêm bắp.

Đối với trẻ nhỏ dưới 6 tuổi: 0,15ml (0,15mg), tiêm bắp.

6. Truyền dịch tĩnh mạch (ví dụ: dung dịch muối sinh lý, dung dịch Ringer lactat).

7. Thuốc kháng histamin H1 (ví dụ: tiêm tĩnh mạch diphenhydramine (Dimedrol) 25-50mg).



Kết luận

Trong vòng 6 năm trở lại đây, các báo cáo ADR liên quan đến thuốc cản quang chứa iod, đặc

biệt là các báo cáo nghiêm trọng có xu hướng tăng lên. Tín hiệu nguy cơ và mối liên quan giữa

việc sử dụng thuốc cản quang và phản ứng sốc phản vệ trên người bệnh đã được ghi nhận từ cơ

sở dữ liệu của Việt Nam cũng như từ cơ sở dữ liệu của Tổ chức Y tế Thế giới. Do vậy, việc xây dựng

và triển khai quy trình quản lý và sử dụng thuốc cản quang tại các cơ sở khám, chữa bệnh cũng

như cập nhật hướng dẫn xử trí sốc phản vệ đóng vai trò quan trọng giúp giảm thiểu các tai biến

liên quan đến thuốc cản quang trong thực hành.

Trong khi hiệu quả của việc dự phòng các ADR do thuốc cản quang vẫn chưa được chứng minh

rõ ràng, cán bộ y tế cần chú ý khai thác tiền sử, thận trọng với các đối tượng có nguy cơ cao, đồng

thời chuẩn bị sẵn sàng bộ cấp cứu sốc phản vệ cũng như kỹ năng xử trí sốc phản vệ trước khi sử

dụng các thuốc này.




TRÁNH SỬ DỤNG NIFEDIPINE TÁC DỤNG NGẮN (ADALAT)

TRONG ĐIỀU TRỊ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP KHẨN CẤP

Nifedipine tác dụng ngắn là thuốc thuộc nhóm chẹn kênh calci, có tác dụng hạ huyết áp nhanh, mạnh và khó kiểm soát. Trong trường hợp tăng huyết áp (THA) khẩn cấp, khuyến cáo KHÔNG dùng nifedipine tác dụng ngắn do hạ huyết áp nhanh không chứng minh được lợi ích mà làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ tại cơ tim, thận và não.

Từ những năm 90, trên thế giới đã có những báo cáo ca nhồi máu cơ tim liên quan nifedipine tác dụng ngắn:

Một người bệnh 62 tuổi, tiền sử THA 10 năm vào viện do đau đầu, huyết áp khi vào viện 230/130mmHg. Người bệnh bỏ thuốc điều trị THA 5 ngày trước vào viện. Sau khi dùng nifedipine 10mg nhỏ dưới lưỡi, huyết áp tâm thu giảm xuống 80mmHg. Người bệnh xuất hiệt đau thắt ở vùng mũi ức, tim nhanh, vã mồ hôi, buồn nôn. Điện tâm đồ: hình ảnh nhồi máu cơ tim cấp. Men tim tăng.

Một người bệnh 52 tuổi, tiền sử THA 12 năm, huyết áp đo được: 180/120mmHg trong một lần khám định kỳ. Thuốc điều trị huyết áp được ngừng trước đó 2 tháng. Sau khi dùng nifedipine 10mg nhỏ dưới lưỡi, trong 5 phút, huyết áp tâm thu hạ xuống 85mmHg. Người bệnh xuất hiện đau ngực, vã mồ hôi, tim nhanh. Điện tâm đồ: hình ảnh nhồi máu cơ tim cấp. Men tim tăng.

Nhiều nghiên cứu sau đó cho thấy việc sử dụng nifedipine tác dụng ngắn điều trị THA tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột quỵ trên người bệnh.

Đối tượng nghiên cứu Thuốc nghiên cứu Kết quả/Tác dụng bất lợi

93 người bệnh THA > 65 tuổi, không bệnh mạch vành

5mg nifedipine (Nhỏ dưới lưỡi)

- Hình ảnh thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ: 7,55% - Biểu hiện đau ngực tương tự đau thắt ngực: 2,2%

13 người bệnh THA cấp tính

10mg nifedipine (Nhỏ dưới lưỡi)

- Giảm tốc độ dòng chảy mạch não: 7,2%

30 người bệnh THA cấp tính

10mg nifedipine (Uống)

- Đau ngực và thay đổi điện tâm đồ: 6,7%

Người bệnh THA > 71 tuổi

Nifedipine tác dụng ngắn

- Nguy cơ tử vong khi sử dụng nifedipin tác dụng ngắn cao hơn 1,7 lần so với sử dụng chẹn beta (RR=1,7, 95%Cl=1,1-2,7)

16.069 người bệnh đột quỵ (Tuổi trung bình: 68)

Nifedipine tác dụng ngắn

- Hồi cứu trên người bệnh đột quỵ, người có dùng Nifedipine tác dụng nhanh trong vòng 7 ngày trước đó có nguy cơ cao hơn 2,5 lần so với người không dùng. (OR 2,56; 95% CI 1,96-3,37)

JNC 6 (1997) nhấn mạnh, nifedipine tác dụng nhanh rất khó kiểm soát tốc độ và mức độ hạ huyết áp, tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ quan, do đó sử dụng thường quy trong THA khẩn cấp là không hợp lý. JNC 7 và 8 không còn đề cập tới vai trò của nifedipine tác dụng nhanh trong cả tăng huyết áp khẩn cấp và tăng huyết áp mạn tính.



Một số thuốc được khuyến cáo trong trường hợp tăng huyết áp khẩn cấp

Khi cần tác dụng hạ áp nhanh chóng trong vài giờ: Sử dụng thuốc hạ áp đường uống (captopril, furosemid).

Khi cần hạ huyết áp trong vài ngày: Bắt đầu 1 thuốc hạ áp đường uống, hoặc tái sử dụng thuốc người bệnh đang dùng, hoặc phối hợp thêm thuốc hạ áp khác.

Trong trường hợp tăng huyết áp cấp cứu (có tổn thương cơ quan đích), khuyến cáo sử dụng thuốc hạ áp truyền tĩnh mạch như nicardipin, nitroglycerin.

Nguồn: Bản tin Dược lâm sàng – Vinmec International Hospital


1. Advance patients safety (Vol. 3), Reducing the Use of Short-acting Nifedipine by

Hypertensives Using a Pharmaceutical Database

2. Jame J, Nifedipine – associated myocardial ischemia or infarction in the treatment of

hypertensive urgencies.

3. JNC 6 Guideline – The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention,

Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure

4. Journal of human hypertention (2008), The dangers of immediate-release nifedipine in the

emergency treatment of hypertension

5. Jung SY (2011), Short-acting nifedipine and risk of stroke in elderly hypertensive patients

6. Holt A(2010), Potentially inappropriate medications in the elderly: the Priscus list

7. Pahor M (1995) Long term survival and use of antihypertensive medications in older

persons.

8. The Ochsner Journal(2014), Acute Hypertension: A Systematic Review and Appraisal of

Guidelines

9. Uptodate(2015), Drugs used for the treatment of hypertensive emergencies

10. Uptodate (2015), Management of severe asymtomatic hypertension (hypertensive urgencies)

in adults


THÔNG TIN KHÁC

CẢNH BÁO SỰ GIA TĂNG ĐÁNG KỂ DỊCH BỆNH SỞI

TẠI CÁC NƯỚC CHÂU ÂU TRONG NỬA ĐẦU NĂM 2018

Sởi là bệnh truyền nhiễm cấp tính do vi rút sởi gây ra và là một trong các nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em. Bệnh chủ yếu lây qua đường hô hấp hoặc tiếp xúc trực tiếp với chất tiết đường mũi họng của người bệnh. Tiêm vắc xin sởi là một biện pháp hiệu quả phòng bệnh sởi.

Hiện nay, Tổ chức Y tế thế giới đang cảnh báo sự gia tăng đáng kể dịch bệnh sởi tại các nước châu Âu trong nửa đầu năm 2018. Riêng trong 6 tháng đầu năm tại các nước châu Âu đã ghi nhận hơn 41.000 trường hợp mắc sởi, cao hơn 70% so với cả năm 2017, trong đó có ít nhất 37 trường hợp tử vong. Số trường hợp ghi nhận mắc trong 6 tháng đầu năm 2018 đã cao hơn số mắc trong 12 tháng của từng năm trong 10 năm qua. 7 quốc gia có số trường hợp mắc cao nhất với trên 1.000 trường hợp mắc gồm: Ucraina, Grudia, Italia, Nga, Serbia, Pháp, Hy Lạp. Trong đó Ucraina có số trường hợp mắc cao nhất với 28.000 trường hợp mắc, Serbia có số trường hợp tử vong cao nhất với 14 trường hợp tử vong. Đặc biệt việc ghi nhận sự lây truyền bệnh sởi xảy ra liên tục ở cả một số nước đã công bố loại trừ bệnh sởi (Đức và Nga), điều này dấy lên mối lo ngại dịch bệnh sởi có thể quay trở lại thành dịch lưu hành ở những nước này.

Các chuyên gia y tế cho rằng, nguyên nhân dịch sởi gia tăng tại các nước châu Âu là do tỷ

lệ bảo phủ vắc xin sởi không đạt yêu cầu tại nhiều nước. Năm 2017, tỷ lệ bao phủ vắc xin sởi toàn châu Âu đạt tỷ lệ trung bình là 90%, trong khi một số nước đạt trên 95% thì còn nhiều nước mới đạt tỷ lệ dưới 70%. Tỷ lệ này đặc biệt thấp tại Ucraina với tỷ lệ tiêm vắc xin sởi 31% vào năm 2016.

Theo WHO, để phòng xảy ra ổ dịch sởi, việc tiêm vắc xin sởi phải đạt tỷ lệ bao phủ trên 95% với 2 liều vắc xin sởi hàng năm ở tất cả các cộng đồng. Tiến sĩ Nedret Emiroglu, Giám đốc Đơn vị Đáp ứng khẩn cấp về y tế và các bệnh truyền nhiễm của WHO khu vực châu Âu cho rằng “Tình trạng này chứng tỏ rằng tất cả mọi người chưa được tiêm phòng sởi đều có nguy cơ mắc sởi, bất kể họ sống ở đâu, mỗi nước đều phải tiếp tục thúc đẩy tăng tỷ lệ bao phủ tiêm vắc xin sởi và không để tình trạng không tiêm chủng, kể cả những nước đã đạt thành tựu loại trừ bệnh sởi”. Hiện nay, WHO đang yêu cầu tất cả các nước châu Âu rà soát lại tỷ lệ tiêm vắc xin sởi kể cả các nước đã công bố loại trừ bệnh sởi để thực hiện các chiến dịch tiêm bổ sung vắc xin sởi cho các khu vực chưa đạt yêu cầu.

Ở nước ta, tại một số nơi vùng sâu, vùng xa và những đô thị có số trẻ di biến động lớn có nhiều trẻ còn chưa được tiêm vắc xin sởi đầy đủ nên có nguy cơ cao ghi nhận các trường hợp mắc và các ổ dịch sởi tại cộng đồng.

Khuyến cáo của Bộ Y tế

1. Chủ động đưa con em từ 9 tháng tuổi chưa tiêm vắc xin sởi hoặc từ 18 tháng tuổi chưa tiêm đủ 2 mũi vắc xin sởi đến trạm y tế xã, phường để tiêm vắc xin phòng sởi.

2. Khi phát hiện có các dấu hiệu sốt, ho, chảy nước mũi, phát ban cần sớm đưa trẻ đến các cơ sở y tế gần nhất để kịp thời khám, điều trị phòng các biến chứng và diễn biến nặng của bệnh sởi, hạn chế đưa trẻ tới các bệnh viện lớn nhằm tránh tình trạng lây nhiễm sởi từ bệnh viện.

3. Bệnh sởi rất dễ lây, không cho trẻ đến gần, tiếp xúc với các trẻ nghi mắc sởi. Thường xuyên rửa tay bằng xà phòng khi chăm sóc trẻ và đảm bảo các biện pháp về tăng cường dinh dưỡng cho trẻ.


THÔNG TIN KHÁC

Nguồn: t4ghcm.org.vn


THÔNG TIN KHÁC

5 TIẾN BỘ Y KHOA VƯỢT BẬC NĂM 2018

Kế thừa và phát huy những phát kiến y học vĩ đại trong các năm trước, năm 2018 dự kiến cũng sẽ ghi nhận những tiến bộ vượt bậc trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cần chú ý.

Vào cuối năm 2016, hệ thống giám sát insulin khép kín đầu tiên được phát triển. Hệ thống này gồm 3 bộ phận riêng biệt bao gồm: thiết bị theo dõi glucose liên tục (CGM); bơm insulin và người bệnh, người bệnh phải sử dụng thông tin từ CGM để xác định lượng insulin cần tiêm thông qua bơm insulin.

Công nghệ mới này cho phép kết nối tự động trực tiếp giữa CGM và bơm insulin, tiết kiệm từ 2 đến 4 lần tiêm kiểm tra mỗi ngày. Cách tiếp cận này không chỉ giúp người bệnh đái tháo đường phụ thuộc insulin quản lý đường huyết của mình dễ dàng mà còn nhận được những kết quả tốt cho việc ổn định đường huyết. Hệ thống mới này đang được giới y học hoan nghênh và

xem như là “tụy nhân tạo” đầu tiên của thế giới.

Các kết quả đáng chú ý đã dẫn đến sự chấp thuận của FDA sớm hơn dự kiến. Thị trường này dự kiến sẽ phát triển bùng nổ vào năm 2018.

Đối với những người bệnh được chẩn đoán ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA), một thiết bị tạo áp suất khí dương liên tục (C.P.A.P.) là phương pháp hiện được chỉ định giúp đem lại giấc ngủ yên tĩnh và an toàn. Tuy nhiên, C.P.A.P. cũng mang lại những phiền toái không mong muốn cho một số người bệnh: tiếng ồn, áp lực không dung nạp, kích ứng mặt nạ, sợ hãi, nghẹt mũi, khô miệng… nên có tới 40% người bệnh từ chối sử dụng C.P.A.P.

Kết quả là Neuromodulation, một phương pháp điều trị dễ chịu hơn, dự kiến sẽ gây bão trong thị trường này vào năm 2018. Hệ thống này bao gồm một cảm biến thở và một bộ phận kích thích chạy bằng một pin nhỏ. Hệ thống được kiểm soát bằng miếng dán trên cơ thể hoặc ngoài cơ thể. Trong thời gian ngủ, hệ thống cảm nhận các mẫu thở và kích thích nhẹ phần lưỡi và cổ họng để giữ cho đường thở luôn mở đủ. Phẫu thuật cấy ghép các thiết bị điều trị ngưng thở khi ngủ mới

1 Hệ thống giám sát insulin khép kín

2 Phương pháp điều trị ngưng thở khi ngủ


THÔNG TIN KHÁC

này chỉ làxâm lấn tối thiểu và có thời gian hồi phục ngắn. Neuromodulation được dự đoán là công nghệ giúp cải thiện giấc ngủ và đem lại cuộc sống khỏe mạnh hơn cho nhiều gia đình.

Sau một khoảng thời gian gián đoạn, năm 2018 sẽ là năm đánh dấu sự quay trở lại mạnh mẽ của liệu pháp gen. Dự kiến FDA sẽ chấp thuận liệu pháp gen trong điều trị một số bệnh võng mạc do di truyền (“IRDs”). Đây là bệnh được xếp vào nhóm các bệnh hiếm và chưa có phương pháp điều trị hữu hiệu. Các nhà nghiên cứu hiện đang rất hy vọng liệu pháp gen

mới sẽ giúp giành lại thị lực ở các người bệnh bị bệnh võng mạc do di truyền và nhiều liệu pháp gen khác nữa sẽ tiếp tục được phát triển trong các điều trị bệnh hiếm.

Mở rộng môi trường chăm sóc sức khoẻ đến tận nhà người bệnh là một mục tiêu của y khoa trong nhiều thập kỷ bởi rất nhiều tiện ích.

Năm 2018, sự phổ biến của các thiết bị kết nối sẽ góp phần thúc đẩy sự phát triển của chăm sóc sức khoẻ từ xa.Các chuyên gia tin rằng yếu tố quan trọng nhất là các công nghệ di động được ghi nhận từ sự phát triển của điện thoại thông minh và sự vượt trội trong kết nốicủa các dịch vụ giúp kết nối nhiều người hơn bao giờ hết. Nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ từ xa bây giờ đã có cơ sở hạ tầng toàn cầu để hỗ trợ và thúc đẩy nó.

Nhiều người bệnh hiện đang được trang bị các thiết bị gắn kết ghi lại và báo cáo các tiến triển hậu phẫu cho bác sĩ, giúp bác sĩ thường xuyên theo dõi tình trạng của người bệnh. Hơn 19 triệu người bệnh dự kiến sử dụng các thiết bị giám sát từ xa cung cấp thông tin cho bác sĩ vào năm 2018. Với đà xây dựng hiện có, các chuyên gia tin vào sự nổi lên và tăng tốc của các công nghệ và dịch vụ chăm sócsức khỏe từ xa trong năm 2018.

Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, có ít hơn 1/4 người bệnh sống sót sau khi ngừng tim, trong khi có tới 44% số ca ngừng tim không được phát hiện kịp thời. Vì vậy, an toàn về báo động hiện là một chủ đề nóng trong chăm sóc sức khoẻ trong các bệnh viện.

Monitor trung tâm dường như là giải pháp cho vấn đề này, trong đó hệ thống sử dụng các thiết bị tiên tiến, bao gồm camera độ nét cao và cáccảm biến để theo dõi huyết áp, nhịp tim, hô hấp, độ bão hòa oxy và nhiều

thông số khác.Các thuật toán phân tầng rủi ro đồng hóa các dữ liệu phức tạp để tự động tạo ra các cảnh báo yêu cầu sự can thiệp tại chỗ của nhân viên y tế, đồng thời loại bỏ rất nhiều các báo động không cần thiết. Vào năm 2016, kết quả từ 13 tháng đầu tiên của hệ thống monitor trung tâm sử dụng các tiêu chí chuẩn đã được Tạp chí Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ công bố cho thấy: có hy

3 Liệu pháp gen cho các bệnh võng mạc do di truyền

4 Công nghệ thông tin ứng dụng trong chăm sóc sức khỏe từ xa

5 Monitor trung tâm – Giải pháp tổng thể cho bệnh viện


THÔNG TIN KHÁC

vọng thực sự giảm tỷ lệ báo động dự phòng không cần thiết trong khi cải thiện kết cục lâm sàng. Trong nghiên cứu, hệ thống monitor trung tâm theo dõi gần 100.000 người bệnh, phát hiện ra các vấn đề nghiêm trọng và cảnh báo chính xác cho 79% các biến cố, giúp cứu sống 93% các trường hợp cấp cứu hô hấp tim mạch được cảnh báo. Quan trọng hơn, hệ thống monitor trung tâm có thể tăng gấp đôi số người bệnh chăm sóc trên mỗi kỹ thuật viên, rút ngắn thời gian cấp cứu, giảm bớt gánh nặng cho bác sĩ cũng như cải thiện việc kiểm soát tình trạng người bệnh.

Các dấu hiệu đều cho thấy 2018 là năm đánh dấu sự phát triển bùng nổ của hệ thống monitor trung tâm trong theo dõi người bệnh tại các bệnh viện.

Nguồn: Hội thầy thuốc trẻ Việt Nam - Univadis®