Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları

Eğitim ve Araştırma Hastanesi

1. Nöroşirürji Kliniği

Şef: Doç.Dr. M.Murat TAŞKIN

Başhekim: Doç.Dr. Medaim YANIK

SERVİKAL DİSK HERNİLERİNDE ANTERİOR SERVİKAL DİSKEKTOMİ VE ANTERİOR SERVİKAL DİSKEKTOMİ İLE ENSTRÜMANTASYON UYGULANAN HASTALARIN UZUN DÖNEM SONUÇLARININ RÖNTGENOGRAFİK OLARAK KARŞILAŞTIRILMASI

(Uzmanlık tezi)

Dr.Kadri Burak ETHEMOĞLU

İSTANBUL - 2009

TEŞEKKÜR

Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi 1. Nöroşirürji Kliniği’nde

asistanlık eğitimime başladığım ilk günden itibaren, asistanı olarak çalışmaktan

onur duyduğum, bilgi ve tecrübelerini bizlerden esirgemeyen, eğitimimiz için

her konuda bizleri teşvik eden, klinik şefimiz sayın hocam Doç. Dr. M. Murat

TAŞKIN’a teşekkürlerimi sunarım.

Asistanlık eğitimim süresince verdikleri desteklerden dolayı 3. Nöroşirürji

Klinik şefi sayın Op. Dr. Halil TOPLAMAOĞLU’na, 2. Nöroşirürji Klinik şefi

sayın Prof. Dr. Hidayet AKDEMİR’e teşekkürlerimi sunarım.

Asistanlık eğitimim boyunca, sabır ve hoşgörü ile bilgi ve tecrübelerini

esirgemeden eğitimime katkıda bulanan kliniğimiz uzman doktorları sayın Op.

Dr. Kemal AVLAR, Op. Dr. Ahmet DİKİLİTAŞ, Op. Dr. Levent UYSAL,Op

Dr. Ali İhsan IŞIK, Op. Dr. Çağatay KEMERLİ ve Op. Dr. Engin OZAR’a

teşekkürlerimi sunarım.

Nöroloji rotasyonum sırasında, yanında çalıştığım 1. Nöroloji Klinik Şefi

Doç. Dr. Baki ARPACI’ya, 2. Nöroloji Klinik Şefi Doç. Dr. Sevim BAYBAŞ’a,

3. Nöroloji Klinik Şefi Doç. Dr. Dursun KIRBAŞ’a teşekkür ederim.

Tezimin istatistik çalışmalarında bana yardımcı olan sayın Op.Dr.Bekir

TUĞCU’ya teşekkür ederim.

Her zaman sevgi , sabır ve desteklerini hissettiğim, eğitimim boyunca her

türlü fedakarlıkta bulunan sevgili eşime ve aileme teşekkür ederim.

Altı yıl boyunca birlikte çalıştığım her konuda yardımlarını gördüğüm

başta 1. Nöroşirürji Servisi hemşire ve çalışanları olmak üzere, poliklinik,

ameliyathane, anestezi ve yoğun bakım hemşire ve çalışanlarına teşekkür

ederim.

Dr. Kadri Burak ETHEMOĞLU

2

İÇİNDEKİLER

1. GİRİŞ 4

2. TARİHÇE 5

3. GENEL BİLGİLER 8

4. MATERYAL VE METOD 54

5. BULGULAR 57

6. İSTATİSTİKSEL SONUÇLAR 73

7. TARTIŞMA 79

8. SONUÇ 86

9. ÖZET 87

10.KAYNAKLAR 89

3

1. GİRİŞ

Vertebra kelimesi latince dönmek anlamına gelen ‘verte’ kelimesinden

gelir.İntervertebral diskler vertebraların birbirleri üzerinde hareket etmesini ve

omurga üzerine binen yükün şiddetinin absorbe edilmesini sağlar.Korpus ağırlık

taşır,nöral ark spinal kordu korur, proçesler ise yaptıkları eklemler sayesinde

omurganın hareketini sağlar.Vücudun hareket fonksiyonunun gerçekleşmesine

yardımcı olan omurganın görevlerini yerine getirmesi için hem rijid hem de

hareketli olması gerekmektedir.Omurganın segmental yapısı ve intervertebral

diskler omurganın fonksiyonel görevini yerine getirmesini sağlar.

Sürekli kuvvet altında kalan intervertebral diskler yaşla birlikte dejenere

olurlar.Kuvvetleri absorbe etme yetenekleri ve dayanıklıkları azalır.Oluşan

dejenerasyon herniasyon için zemin hazırlar.Hareket fonksiyonunu daha fazla

üstlenen omurga segmentlerinde dejenarasyon miktarı artar.Bu nedenle disk

herniasyonu en fazla servikal ve alt lomber bölgede gelişir.

Servikal disk hastalığı; en sık hayatın 3. ve 4. dekadında rastlanılan omurilik ve

kökleri etkileyen,radikülopati ve miyelopati sendromlarına yol açan hastalık

grubudur.Bu nedenle servikal omurga gerek dekompresyon gerekse

stabilizasyon açısından nöroşirürjiyenlerin çok sık uygulama yaptıkları omurga

segmentidir.Bu konuyla ilgili olarak, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları

Hastanesi 1. Nöroşirürji Kliniğinde, 2002-2006 yılları arasında servikal disk

herniasyonu nedeniyle füzyonsuz (Anterior Cervical Diskektomi,ACD) ve

füzyonlu (Anterior Cervical Diskektomi + Füzyon,ACDF)anterior girişim

uygulanan hastalar, retrospektif olarak değerlendirildi.Her iki grupta cerrahi

öncesi ve sonrası elde edilen radyolojik (direkt 4 yönlü servikal röntgenogramlar

kullanılarak) sonuçlar litaratürle karşılaştırılarak tartışıldı.

4

2. TARİHÇE

Edwin Smith papiruslerine göre Mısırlı Hekim İmhotep (MÖ 2686-2613)

omurga ile ilgili 48 kemiksel lezyon tanımlamıştır.Muhtemelen 4630 yıl önce

yazılmış ligamentöz hasarı,vertebral subluksasyon ve dislokasyonları

tanımlamış, üst servikal ve alt servikal yaralanmalarda kuadripleji ve parapleji

olacağını belirtmiştir.(111)

İntervertebral diskin ilk detaylı anatomik tanımlaması anatomist Vesalius

tarafından 1543’de yapılmıştır.1549’da Pare tarafından kemik basıyı kaldırarak

dislokasyonun traksiyonla düzeltilmesi ilk operasyon şekli olmuştur (3).1646’da

Fabricius Hildanus fraktür dislokasyonunda açık dekompresyon ve redüksiyon

uygulamıştır(4).1838-1892 yılları arasında Key ve Gower spondilotik değişimi

vurgulamışlardır.Harda 1891’de servikal fraktürde C6-7 spinöz çıkıntılar

arasında ilk telleme işlemini gerçekleştirmiştir.1850’ler de Virchow ve Lushka

intervertebral disk hernilerini tanımlamışlardır(5).

Sir Victor Horsley spondilotik miyelopatisi olan bir hastaya C6 laminektomi

uygulamış ve elde ettiği başarılı sonuç ile servikal disk hastalığına sadece destek

tedavi uygulanması fikrini ortadan kaldırmıştır (1, 6).1911’de Bailey ve

Casamajor çalışmalarında osteoartritin spinal kanala bası yaparak tümör gibi

davrandığını bildirmiştir(7).1928’de Stookey, servikal disk herniasyonundan

kaynaklanan klinik sendromu yayınladı ama bunun kondroma veya notakord

orjinli bir tümör olduğunu bildirdi.1929’da Dandy bu kondroid materyalin

aslında normal bir disk dokusu olduğunu ortaya koydu.

Avrupa’da Schmorl ve öğrencilerinin, Amerika’da Keyes ve Compere’in

1927-1932 yılları arasında yaptıkları araştırmalarla fizyopatolojinin ve

embriyolojinin anlaşılmaya başlanması sağlanmıştır(9).Mixter ve Barr, 1934’de

sinir kökü basısı semptomlarının lomber intervertebral disk protrüzyonu ile olan

ilişkisini göstermelerinden kısa bir süre sonra servikal intervertebral disklerdeki

5

hasarın üst ekstremitelerde radiküler semptomlara yol açtığı

anlaşılmıştır.Sonraki yıllarda Gowers, Elsberg, Peet, Spurling ve scoville

omurilik kanalı ve foramenler içine uzanan osteofitlerin servikal omuriliğe ve

köklere bası yaptığını ortaya koymuşlardır(11, 1).

1944-1948 yılları arasında Stokey bilateral anterior kord basısı ve Brown-

Sequard sendromunu,Spurlig servikal disk lateral rüptürünün omuz ve kol

ağrısına neden olduğunu, Bull servikal eklem dejeneratif durumunu ve Luschka

eklemini tanımlamışlardır(12).Aynı zamanda Brain servikal kord tutulumunda

vasküler değişikliklerin sorumlu olduğunu belirtmiştir(13).

Frykholm ve Gooding mekanik basının yanı sıra radiküler arter ve venlere bası

sonucunda ortaya çıkan iskeminin de patofizyolojik sürece katkıda bulunduğunu

göstermişlerdir(1).Barnes,Kaplan,Kennedy servikal disk hastalığının

gelişmesinde anormal eklem hareketlerinin ve bu hareketler sırasında

osteofitlerin omuriliğe yaptığı aralıklı basının rolü olduğunu saptamışlardır(14).

O’Connell, Huges ve Wilkinson, servikal disk hastalığında ortaya çıkan

omurilik ve köklere ait farklı tabloları tanımlamışlardır(1).Lord Brain ve

arkadaşları 1952’de bu tabloları miyelopati, radikülopati ve miyelordikülopati

olmak üzere üç grupta toplamışlardır(15).Lees ve Aldren-Turner 1963’de tedavi

uygulanmayan hastalarda hastalığın doğal gidişini belirlemişlerdir(16).

Servikal disk hastalığına yönelik ilk cerrahi girişim Hursley tarafından

posteriordan uygulanmış ancak fazla taraftar bulamamıştır(1).1934’de Mixter ve

Barr posterior laminektomi ve keyhole foraminotomiyi kullanmışlardır(17).

İlk olarak Walker karotid arter ile orta hat yapıları (özafagus,trakea) arasından

diskin ön yüzeyine ulaşarak diskografiyi gerçekleştirmiştir ve emniyetli bir

yöntem olduğunu ispatlamıştır.Bu ilerlemeyle,diske anterior yaklaşımla

kolaylıkla erişilebilineceği anlaşılmış ve kadavra çalışmaları başlatılmıştır.

6

Servikal omurgaya ilk anterior yaklaşımı 1895 yılında Chipault bildirmiştir.1955

yılında Robinson ve Smith, bir yıl sonra Dreymaker günümüzdeki anterior

yaklaşımı tanımlamıştır.1950’li yıllardan sonra anterior girişim yaygınlaşmaya

başlamıştır(18,103).1954 yılında Smith ve Robinson ilk defa kendi adlarıyla

bilinen grefti kullanarak opere ettikleri bir hastayı

yayınlamışlardır(19,111).Daha sonra 1958’de Cloward sirküler greftini(20,111),

ardından da Bailey ve Badgley tek ya da çok düzeyli kullanım için kendi greft

tiplerini yayınlamışlardır (21,111).

Bu yazarların etkisiyle başlangıçda füzyon eklenerek uygulanan anterior

girişimde sonradan füzyonun gerekliliği tartışılmaya başlanmış ve 1960’da

Hirsch’in servikal radikülopati tedavisinde füzyonsuz diskektomininde başarılı

sonuçlar verdiğini bildirmesi, füzyon uygulanmasının bir çok cerrah tarafından

terk edilmesine neden olmuştur(22).1970’ten itibaren internal fiksasyon ve

enstrümantasyon cihazlarının geliştirilmesi, Caspar ve arkadaşları tarafından

anterior servikal girişimlerde kullanılmaya başlanması, servikal disk hastalığının

cerrahi tedavisindeki karmaşayı daha da arttırmıştır.1977’de Callahan ve

arkadaşları kemik kullanarak servikalde lateral faset füzyonu uygulamışlardır.

1979’da Roy-Camille lateral mass vidası kullanmıştır.Böhler 1982’de odontoid

vidasını kullanmıştır.

Fager ve arkadaşları ile Scoville ve Kahn 1970’ler de daha önceleri fazla rağbet

görmeyen posterior girişimi tekrar uygulamaya başlamışlar ve başarılı sonuçlar

bildirmişlerdir(23). Ayrıca Verbiest 1968’de servikal disk hastalığının cerrahi

tedavisinde posterior ve anterior girişimlere ek olarak anterolateral girişimi

tanımlamıştır.1976’da Hakuba, trans-unko-diskal girişimi (24), 1994’de Fox ve

arkadaşları soft disk hernisi ile birlikte multipl spondilotik miyelopatisi olan

hastalarda posterior transdural yaklaşımı kullanmışlardır(25).1996’da Hae-Dong

Jho,servikal radikülopatili hastalarda anterior servikal foraminotomi tekniğini

geliştirmiştir(17).

7

Günümüzde başlıca üç girişim yolu (anterior, posterior, anterolateral) içinde en

çok anterior girişim uygulanmaktadır(26).Hem füzyonlu hem füzyonsuz anterior

girişimle, özellikle spondilozu olmayan yumuşak disk herniasyonlarında

oldukça iyi sonuçlar bildirilmektedir(1, 22, 27, 28).

3. GENEL BİLGİLER

A. EMBRİYOLOJİ VE HİSTOLOJİ

Döllenmeden sonraki 3.haftanın sonunda insan embriyosu oval bir plak

şeklindedir ve amniyon boşluğu ile yolk kesesi arasında yer alır.Bu safhada

emriyonun dıştan içe doğru; Ektoderm, Mezoderm, Endoderm adlı üç tabakası

vardır.

Middorsal hattaki ektoderm hücreleri sayıca hızla artarak nöral plağı

oluştururlar.Santral sinir sistemi nöral plaktan gelişecektir.Nöral plakla

endoderm arasında, embriyonun omurgası ve sinir sistemi için bir aks görevi

gören notokord bulunur.Nöral plağı yanlardan mezodermal somitler çevreler.Bir

kaç gün içinde nöral plağın ortasında bir çöküntü oluşur.Buna sulkus nöralis

denir.Sulkusun yan duvarlarını yapan kıvrımlara plika nöralis adı

verilir.Ektoderm hücreleri çoğaldıkça sulkus derinleşmeye ve plikalar

birbirlerine yaklaşmaya başlar.4.haftada plikalar birbiriyle birleşirler ve nöral

tüp meydana gelir.Nöral plağın ve nöral tüpün kranial 2/3’ü beyni,1/3’ü medulla

spinalisi oluşturur(29).Nöral plak gelişirken bu plağın dış kenarları ile yüzeyel

ektoderm arasında, önden arkaya doğru şerit şeklide bir grup hücre daha

farklılaşır.Bunlara krista nöralis denir ve migrasyon ve değişimleri sonucu tüm

vücuttaki periferik duysal ve otonom sinirler oluşur.

5.ve 6. haftada embriyo resegmente olur ve somitler vertebraya dönüşür.

Somitlerin merkezine migre olan mezenşimal hücreler, Von ebner fissürü denen

yarığı oluştururlar.Bu fissür genişler ve intervertebral diski oluşturur.Bir somitin

kaudal yarısı, bitişik somitin kranial yarısı ile birleşerek primitif vertebra

8

korpusunu yapar.Nöral tüpün dorsaline vertebral korpusdan migre olan hücreler

vertebral arkı, ventral olanlar kot ve kostal proçesleri oluştururlar(26,30).

Fetal fazda vertebral mezenşimde kondrogenezis ve osteogenezis meydana

gelir.Kondrifikasyon vertebranın her iki santral yüzünden başlar ve vertebra

korpusu yumuşak mezenşimal dokudan,sert kartilajinöz dokuya dönüşür.Bu

oluşum notokordal dokuyu intervertebral aralığa doğru zorlar ve notokordal

hücreler burada nukleus pulposus olarak kalır (30).

Vertebral ossifikasyon 21. aydan itibaren korpus ve her iki nöral ark olmak

üzere üç merkezden başlar.Vertebral arkların ossifiye nukleusları ile korpusların

ossifiye nukleuslarının birleşme yerinde sinkondrozis olur ve nörasantral

Luschka eklemi gelişir.Doğumdan sonra adult yaşa kadar ossifikasyon kartilaj

yapılardan gelişir.

B. ANATOMİ

Baş ve gövdeyi birbirine bağlayan ve omurganın en haraketli bölümü olan

servikal omurga 7 omurdan oluşarak fleksiyon, ekstansiyon ve rotasyon

hareketlerine izin veren stabil bir kolondur.Servikal omurganın anatomik

kurvatürü açıklığı arkaya bakan bir yay şeklindedir. 1., 2. ve 7. vertebralar farklı

yapısal özellikler gösterirken 3.,4.,5. ve 6. vertebralar benzer özellikler

gösterirler.Vertebralar üst üste gelerek intervertebral forameni oluştururlar.Bu

foramenin medialinde korpus, lateralinde faset eklem ve lamina tabanı, üst ve alt

sınırında superior ve inferior pediküller bulunur.Foramenin uzunluğu 10 mm,

genişliği 5 mm olup ön arka çapının tamamı kök ve mikst sinirlerle

doludur.Boynun hareketine göre (fleksiyon-ekstansiyon) foramen genişliği

değişir.Fleksiyonda foramenin vertikal çapı artar, ekstansiyonda azalır.

Pediküller laminanın lateralde devamı olan artiküler faset yüzlerini vertebra

korpuslarına bağlarlar.Pedikül genişliği C3’den C7’ye indikçe artar.

9

Servikal vertebralarda C7 hariç transvers çıkıntıların köklerinde içinden

vertebral arterin geçtiği foramen transversarium bulunur.Her iki transvers

foramen medial yüzleri arası mesafe C2-C6 düzeyinde 26-31mm arası

değişmekteyken, C1’de iki vertebral arter arası mesafe 52mm’ye kadar

çıkmaktadır.

C3-C7 arasındaki vertebraların lateral bölümleri çengel görünümlü unsinat

çıkıntılara sahiptir.Vertebral cismin üst yüzeyinde bulunurlar ve bir üst

vertebranın lateral yüzüne (inferior faset) tutunurlar.Bu eklemleşmeye

unkovertebral eklem (Luschka eklemi) adı verilir.Servikal omurganın stabilitesi

ve mobilitesinden sorumludurlar.Bir dereceye kadar lateral fleksiyonu

engellerler.

C1 Atlas

Engeniş servikal vertebra olmasına rağmen korpusu ve spinöz proçesi yoktur.Ön

ve arka iki arkusu vardır. Massa lateralis adı verilen yan parçaları çok

gelişmiştir.Lateral mass’ta oksipital kemik kondillerini içine alan, yüzü yukarı

ve içeri bakan konkav şekilli fovea articularis superior vardır. Arkada ise konkav

bir eklem yüzü olan fovea dentis yer alır.

C2 Aksis

En belirgin özelliği korpustan 1.5-2.0 cm boyunda yukarıya yükselen ve dens

adı verilen (porcessus odontoideus) çıkıntının bulunmasıdır.Densin ön

yüzündeki facies articularis anterior atlasın arcus anteriorunun iç yüzündeki

fovea dentisle sinovyal eklem yapar.Densin arka yüzündeki facies articularis

posterior ise ligamentum transversum ile eklemleşir.Densin üst ucuna apikal

ligaman, yan taraflarına ise alar ligamanlar yapışır.Aksisin ön orta hattına ALL,

arka kenarına ise PLL ve tektorial membran yapışır.Aksisin pedikül ve

laminaları diğer servikal vertebralardan daha kalındır ve ligamentum flavumun

10

yapışma yerini oluşturur.Processus spinosusları kalın,processus transversusları

küçük ve uçları künttür.

C7 Vertebra Prominens

Processus spinosusu en uzun olan servikal vertebradır.Torakale geçiş vertebrası

olduğundan vertebra cismi alt yüzü üst yüzünden daha geniştir. Processus

transversusları oldukça geniş, künttür.

İntervertebral Disk

İntervertebral diskin komponentleri

İntervertebral disk, omurlar arasında omurgaya binen kuvveti emen ve dağıtan

bir yastık görevi görür.Oksiput ile atlas, atlas ile aksis arasında disk

bulunmaz.Disk başlıca 3 komponentten meydana gelmiştir.

1- Kartilaj plak: Hyalin kıkırdakdan oluşur.Nukleus pulposus ile korpusun

trabeküler kemiği arasında omur cismini sınırlar.Longitüdinal büyümede ve

disk ile korpus cismi arasında eklem yüzü görevi yapmada rol oynar.İçinden

geçen damarlar 9. ayda kapanmaya başlar ve 30 yaşında kapanma

tamamlanır.Zamanla beslenmesi ve difüzyonu bozulan plakların kırılması

11

sonucu nukleus pulposus omur cismi içine fıtıklanarak Schmorl nodülleri

denilen dejeneratif lezyonları oluşturur.

2- Annulus Fibrosus: Kartilaj plakdan gelişir.Nukleus pulposusu çevreler ve

diskin şeklini oluşturur.Diskin kuvvetinin büyük bir bölümünü sağlar. Hyalin

kartilaj plaklara tutunur ve diyagonal uzanan kollajen fibrillerin yaptığı

konsantrik lamellerden oluşur.Bunlar sırayla kıkırdak plağın iç yüzüne,

anterior ve posterior longitüdinal ligamana ve vertebranın kemik yapısına

katılırlar.Vertebranın cismine uzanan yüzeyel fibriller (Sharpey Fibriller),

kronik hareketler sonrasında kalsifiye olur.Annulus fibrosus önde daha

sağlamdır ve güçlü olarak ALL’na yapışır, arkada ise PLL’na gevşek olarak

yapışır.

3- Nukleus pulposus:Diskin ortasında yer alır ve diskin %40’ını doldurur.

Kollajen fibrillerin oluşturduğu bir ağ gibidir.Fibrillerin arası proteoglikan bir

matriks ile doldurulmuştur.İçeriğinin %90’nı sudur.Bu oran yaşla birlikte

azalır.Güçlü annulus fibrosusla normal şekil ve pozisyonda tutulur.Nukleus

polposus omurgayı dikey etkileyen kuvvetleri yatay etkileyen kuvvetler haline

dönüştürür ve annulus fibrosusun her tarafına yayar.

Servikal disklerin ön-arka çapları 18-21mm arası değişirken en küçük ön-arka

çap C2-3’de en büyük ön-arka çap C4-5 ve C5-6’dadır.Servikal disklerin

yükseklikleri önde arkadan fazladır.C2-3 diski ortalama 17.9mm, C6-7 diski ise

20.8mm’dir.Disk yüksekliği komşu omur cisimlerinin yüksekliğinin %45’i

kadardır.

Vertebralar arasındaki bağlar ve eklemler

Omur cisimlerinin ön ve arka yüzlerini birbirine bağlayan bağlar omurganın

başından sonuna kadar devam eder.Önde;ALL aşırı ekstansiyonu, arkada; PLL

aşırı fleksiyonu engeller.

Laminaları birbirine bağlayan ligamentum flavum C2’den sakruma kadar

uzanır.Elastikiyetleri ile fleksiyona müsaade ederler.Spinal çıkıntıları birbirine

12

bağlayan bağlar ligamentum interspinaledir.Spinöz çıkıntıların tepelerini

birbirine ligamentum supraspinale bağlar.Bu bağ oksipital kemik ile yedinci

servikal arası kalınlaşıp ligamentum nuchae adını alır.Transvers çıkıntılar

arasındaki ince fibröz bantlar ligamentum intertransversaria adını alır.Yana fazla

eğilmelere engelller.

1-Atlas Oksiput arasındaki bağlar.

A- Anterior atlantooksipital membran:Atlasın arcus anteriorunun üst

kenarı ile foramen magnumun anterior kenarı arasında uzanır.

B- Posterior atlantooksipital membran:Atlasın arcus posteriorunun üst kenarı ile

foramen magnumun arka kenarı arasında uzanır.

1- Aksis Oksiput arasındaki bağlar.

A- Tektorial Membran:Posterior longutüdinal ligamanın yukarıya doğru

devamıdır. Aksis korpusunun arka yüzünden, foramen magnumun anterior ve

anterolateral kenarlarına uzanır.Yukarıda durametere karışır.

B-Alar Ligaman:Başın sağa ve sola rotasyonunu kontrol eder. Occipitoalar ve

atlantoalar olmak üzere iki kısımdır.Occipitoalar ligaman densin

posterolateralinden foramen magnumun lateral kısmına, atlantoalar ligaman

densin posterolateralinden atlasın massa lateralislerine uzanır.10 mm uzunlukta,

4 mm genişlikte ve 8 mm çapındadır.

C- Apikal Ligaman:Densin ucundan foramen magnumun anterior orta kısmına uzanır.2-5 mm genişlikte,1-12 mm uzunluktadır.

13

kranioservikal bileşkedeki ligamanlar

2- Atlas Aksis arasındaki bağlar.

A-Transvers Ligaman:Densin posteriorunu sararak her iki yanda atlasın massa

lateralislere yapışır.Transvers ligaman başın fleksiyon ve öne hareketini

engeller.Rotasyon hareketini destekler.Transvers ligaman ve bundan çıkan

foramen magnum anterioruna giden oksipitotransvers ligaman ile aksis cisminin

posterioruna giden transvers aksoid ligamanın hepsi birden krusiform ligaman

olarak adlandırılır.

Omurganın arka elamanları faset eklemleridir.Servikal bölgede eklem yüzeyleri

düz ve hafif konkav olup önden arkaya ve yukarıdan aşağıya eğik durumdadır.

Bu konum nedeniyle boyun vertebraları her yöne harekete sahiptir.

Omurgadaki geçiş bölgeleri hareket sırasında oluşan stres miktarının en fazla

hissediliği yerlerdir ve dejeneratif değişiklikler daha sık görülür.Servikal disk

hernilerinin %85’inin C5-6, C6-7 seviyelerinde görülmesinin nedeni de budur.

Spinal kordu en dıştan saran dura yukarıda foramen magnuma tutunur. Dura

altında, içinde serebrospinal sıvı bulunan geniş bir subaraknoidal alan ve

araknoid zar bulunur.Piamater korda sıkıca yapışmıştır ve lateralde lineer

katlanmalar yapar.Bunlar medulla spinalis boyunca longitüdinal uzanım

gösterirler.Bu katlanmalar her iki tarafda 20 tane olan “dentat ligaman” lardır.

14

Ventral ve dorsal kökler arasında uzanarak duraya asılırlar.

Dentat ligamanlar hareket sırasında korda hem destek olur, hem de medullanın

duradan daha az harekete katılmasını sağlar.

Dorsal duyusal kökler lateral longitüdinal sulkusdan girer ve ventral motor

kökler ventral lateral sulkusdan korddan çıkarlar.Sinir kökü dura içerisinde

foramene girmeden önce kalınlaşma göstererek dorsal spinal ganglionu

yapar.Dura içerisinde birleşen kökler foramenden çıktıkdan sonra tekrar

ayrılarak dorsal ve ventral spinal sinirlere bölünür.Üç adet sempatik ganglion

M.longus kolli, M.longus kapitis ve karotid kılıftaki yumuşak doku arasında yer

alır (1, 37, 39, 40, 41).

Spinal kord C3-C7 arasında genişleme gösterir ve bu bölgede hafif

fusiformdur.C5 hizasında en büyük genişlemesini yapar(1).Bu seviyede

omiriliğin ön-arka çapı 8mm, genişliği 13 mm’dir(1).

Servikal omuriliğin beslenmesi esas olarak vertebral arterden (VA) olur.

Subklavian arterin ilk ve en büyük dalı olarak bilateral çıkar.C6 da transvers

foramenden girer, C1 lateral mass arkasından posterior kemik arkı tırmanır ve

posterior atlanto-oksipital membrandan geçerek foramen magnuma girer.

Foramenden geçtikden sonra basiller arteri oluşturur.Vertebral arter basiller

arteri oluşturmadan önce bir ön, iki arka dal verir.Ön dallar orta hatta birleşir ve

omuriliğin anteromedian fissüründe seyreden anterior spinal arteri

oluştururlar.Bu arter omuriliğin 2/3 ön kısmını besler,arka dallar posterior spinal

arteri yapar.Bu da arka 1/3 kısmı besler.Anterior ve posterior spinal arterler

sadece üst servikal omurilik için yeterli kanı sağlar.Bu seviyenin altında ise

beslenme; vertebral, derin servikal, assandan servikal ve bazı yüksek intertorasik

arterlerden sağlanır.Diğer kısımları beslenmesi radiküler arterlerle olur.Anterior

radiküler arter anterior sinir rootu ile seyreder ve anterior spinal artere

katılır.Posterior radiküler arter ise dorsal sinir rootunu izler ve posterior spinal

artere katılır(1, 33, 42,111).

15

Omurilik venleri arterlere eşlik ederek radiküler venleri oluşturur ve bunlar

foramenden çıkıp ekstravertebral venöz pleksusa dökülür.Ekstradural venöz

kanallar kafa tabanından sakruma kadar uzanırlar(42, 43).Spinal venöz drenaj,

intrinsik ve ekstrinsik venöz sistemle olur.İntrinsik sistem sulkal ve aksiyal

venlerden oluşur ve aralarında anastomozlar vardır.Ekstrinsik sistem ise pial

venöz ağdır, omiriliğin ön ve arkasında uzanan longitüdinal toplayıcı venleri ve

radiküler venleri içerir(42).İntraspinal venler; basivertebral, internal, radiküler

venlerden oluşur (37,44,111).

C. SERVİKAL BÖLGE BİOMEKANİĞİ

Biyomekaniğe İlişkin Anatomi:

Üst Servikal Bölge

Kranyovertebral bileşke (KVB) C0 (oksiput), C1 ve C2 den oluşmaktadır.

C1 ve Oksipital kondil arasındaki eklemleşme orta derece fleksiyon ekstansiyon

ile yana eğilmeye olanak sağlarken eksenel rotasyona pek izin vermez.C1-C2

arasındaki özel bikonveks eklem C1-C2 hareket segmentinde eksenel rotasyon

olanağı sağlar.KVB’nin biyomekanik açıdan önemli primer ligamanları

transvers ve alar ligamanlardır.Transvers ligamanın görevi densin arkasında

emniyet kemeri gibi durması ve bu bölgede eksenel rotasyonu

kolaylaştırmasıdır.Alar ligamanlar ise C2 deki aşırı rotasyonu frenlerler.Apikal

ligamanın biyomekanik bir etkinliği yoktur.(84)

Alt Servikal Bölge

C3-C7 arasında spinöz çıkıntılar nispeten diğer seviyelere göre daha

büyüktür.Böylece kafaya uygulanan yüklere karşı omurganın eksenine daha

büyük bir moment kolu ile destek verebilirler.Orta ve alt servikal fasetlerin

koronal (45 derece) yönelimleri vardır.Gerek fasetlerin bu yönelimleri gerekse

unkovertebral eklemler, belirli oranda fleksiyon ekstansiyona izin verirken

kayma ve aşırı hareketi kısıtlayıcı işlevleri vardır.ALL ekstansiyona direnç

16

gösterirken, posterior ligamanlar fleksiyona direnç gösterirler.Supraspinöz

ligamanlar flekskiyon ve eksenel rotasyonu kısıtlarken, ligamentum flavumun

da frenleyici etkisi vardır.

Breig tarafından spinal kordun biomekaniği detaylı olarak incelenmiştir

(45).Vasküler elemanları ve bağlantıları ile birlikte spinal kordun aksiyel planda

iyi bir elastik yapıya sahip olduğunu göstermiştir.Spinal kordun kanal içinde

yukarı-aşağı kayma hareketi yoktur.

Spinal yüklenme büyük ölçüde intervertebral disk tarafından emilir.Anulus

fibrosus dışarı ekspanse olarak yükü azaltır.Aksiyal yüklenmeyle beraber

kartilaj end-plaklar arası mesafe daralır, nukleusda yer değişimi olur.50 kg’lık

bir yüklenmede nukleus 0.5mm yer değiştirirken, bu yükün iki katına çıkması

durumunda yer değiştirme %25 oranında artar.

Biomekanik özelliklere ait bazı kavramlar;

Rotasyon ekseni: Omurgayı çevresinde döndüren eksen, rotasyonun anlık

eskeni olarak isimlendirilir (RAE).Genelde her seviye için sabittir(46,

47,110,111).

Hareket yelpazesi: Belirli bir düzlemde yapılan toplam hareketin

miktarıdır.Nötral ve elastik olmak üzere iki zonda ele alınabilir.Fleksiyon ve

ekstansiyonun direçle karşılaşmadan yapılması nötral zonda yapılan hareketdir.

Ligamanları zorlayarak yapılan hareketler elastik zonda yapılır (48, 49,110,111).

Fleksibilite ve sertlik: Fleksibilite uygulanan birim yüke koşut olarak ortaya

çıkan deformasyondur.Sertlik bunun tam tersidir.Sertlik ne kadar çok,

fleksibilite ne kadar az ise, stabilite de o kadar yüksektir(110,111).

İkili hareket (coupling): Omurganın üç boyutlu hareketlerini koordinat

sistemine göre açıklar.Klinikte daha çok Karteziyen koordinat sistemi kullanılır.

X, Y, Z olmak üzere üç eksen vardır.Her bir eksenin her bir yönünde iki hareket,

iki yönde dört hareket, üç eksende toplam oniki hareket yapılır(110,111).

İntervertebral diskin yapısı başın ağırlığını taşımaya uygun bir biomekanik

özelliğe sahiptir.Normal kas tonusu ve anatomik postürde alt servikal disklerde

17

bu yük 5-6 kg/cm². olarak Groh tarafından ölçülmüştür.Eğer kas tonusunu

hesaplamazsak bu 40 kg/cm²’ye çıkar.Nukleus pulposus bu yükün tolere

edilmesinde görevlidir(31).Normal anatomik yapıya göre en fazla fleksiyon

hareketi C5 vertebrası seviyesinde meydana gelir.Bu duruma her zaman bir

miktar rotasyon hareketi de eşlik eder.Normal koşullarda total fleksiyon ve

ekstansiyon 127 derece, total rotasyon 142 derece ve lateral fleksiyon ise 73

derecedir.

Vertebral kolonun fleksiyon hareketini sağlayan kaslar m.longus servisis,

m.sternokleidomastoideus, m.rektus abdominisdir.Ektansiyon hareketini ise;

m.erektör spina, m.splenius, m.semispinalis kapitis ve m.trapezius sağlar.

İntradiskal pozitif basınç genç insanlarda 2249,7 gr/cm². iken ayakta bu basıncın

3 katından fazla olduğu gösterilmiştir.Yapılan deneylerde yük kaldırma ile

intradiskal basıncın arttığı ve beraberinde karın içi basıncınında artmasıyla

toplam yükün %50 kadar azaldığı gösterilmiştir.

Yaşlanma ile servikal mobilitenin azalmasıyla diskde ekspansiyon artışı

olur.Sadece difüzyonla beslenen diskler omurga gelişiminden sonra

damarlanmalarını kaybettikleri için 15-16 yaşlardan itibaren anulus fibrosusda

regresif değişiklikler meydana gelir.Yaşla ilgili olduğundan bu sürece

dejenerasyon denilir.Aynı zamanda dar kanal, segmental hipermobilite ve

anatomik varyasyonlar da mevcut ise klinik olarak kendini ifade eder hale

gelir(50).

Frontal, sagital ve omurganın uzun ekseni çevresinde oluşan hareketler sırasında

nukleus pulposusun görevi var olan basıncı tüm omur aksiyal kesitine eşit olarak

yaymaktır. Bunu hidrodinamik özelliği sayesinde yapar.

Servikal Omurgada İnternal Fiksasyonun Biyomekaniği

Cerrahi Stabilizasyon İlkeleri

18

1- Destek İlkesi:Aksiyel deformiteden korunmayı sağlar.Aksiyel deformiteye

neden olan kuvvetler aksiyel yüklenme, sekonder olarak eğilme veya çekme

kuvvetleridir.Spinal enstrüman yüklenme tarafına ve omurganın desteğe

ihtiyaç duyduğu alana uygulanır.Destek plakları kompresyon ve çekme

kuvvetlerini azaltmak, ayrıca moment güçlerini azaltmakta rol

oynamaktadır.Kemik yüzey ile maksimum ilişki olmalıdır.Destek ilkesine

uygun enstrümanlara en iyi örnek anterior kilitlenebilir servikal

plaklardır(110).

2- Nötralizasyon İlkesi: Nötralizasyon sistemleri, yüklere karşı korunmayı,

bükülme, çekilme ve aksiyel yüklenme kuvvetlerini azaltmayı sağlar.Bu

uygulamalar stabiliteyi arttırırlar ve erken dönemde hareket etmeyi sağlar.Bu

sistemlere örnekler; birden fazla vida kullanılarak plak veya çubuklarla

yapılan basit posterior, lateral ve anterior stabilizasyon sistemleridir(110).

3- Gergin bant ilkesi:Posterior gergin bandı sağlamak için implant kullanıldığı

zaman omurganın kompressif yüklere dayanıklı olması gerekir. Gergin bant

kavramı, gerilebilir kuvvetler ve eğilme momentine dirençlidir. Gergin bant

ilkesi, yük taşıma kolonunda dinamik kompresyona izin verir ve füzyon

oluşumunu sağlar.Ensık örnekleri, posterior tek seviye servikal çengel plaklar

veya posterior tel ile fiksasyondur(110).

4- Köprü fiksasyon ilkesi:Eğer yük taşıma kolonu kompressif yükleri

taşıyamıyorsa,posterior fiksasyon ile stabiliteyi,düzeni ve yeterli uzunluğu

sağlamak için,zayıf segment ile güçlü segment arasında bir köprü

kullanılması gerekir.Kullanılacak implant güçlü ve sert olmalıdır.Bu ilke

birden fazla fiksasyon noktası ile omurganın yük paylaşımını arttırmak ve

enstrüman yorgunluğunu azaltmaktır(110).

D.FİZYOPATOLOJİ

19

Disk Dejenerasyonunun Patolojisi:

Omurga dikey yönde etki yapan vücut ağırlığı ve dış kuvvetlere karşı koymanın

yanında hareket fonksiyonunu da yürütmek durumundadır.Bu stabilite ve

instabilite kombinasyonu iki tür ekleme sahip olmasıyla mümkün olmaktadır;

faset eklemler ve intervertebral diskler.Fasetler sinovyal membranla kaplı

oldukları için minimal dirençle harekete izin verirler.Buna karşın intravertebral

diskler ise amfiartrodial eklemlerdir ve sinovyal membranları yoktur.Yine de

sahip oldukları özel yapı sayesinde hem dikey postürdeki yükü taşırlar, hem de

vertebra korpusları arasındaki harekete izin verirler.Eklemler yaşlanma ile

dejeneratif değişikliklere maruz kalırlar.Dejeneratif olaylar çok yönlü

işlemlerdir ve eklemlerle beraber hareket eden tüm komponentleri

ilgilendirir.Bu komponentler disk mesafesini, faset eklemleri, intra ve paraspinal

dokuların yanı sıra vertebra korpuslarını ve artiküler prosesleri

içerir.Dejenerasyon sonucunda spondiloz, osteofitler ve disk herniasyonu

görülür.

Diskteki dejeneratif işlemler erken çocukluk döneminde başlar. İnfantlların

disklerinde kan damarları vardır ama yaşamın ikinci yılından itibaren bu

damarlar regresyona uğrar.İnfantın yürümeye başlama zamanına denk geldiği

için dik postürle ilgili olabileceği konusunda spekülasyonlar yapılmaktadır.Dik

postüre geçilmesiyle disk üzerine yük binmeye başlaması, kan damarlarının

involusyonuna neden olabilir.4 yaşına gelindiğinde ise artık kondrositlerin tüm

beslenmesi difüzyon yoluyla olmaktadır.Bunun yanı sıra lamina kribrozadaki

porların çapları da zamanla giderek küçülür.Küçülmüş por çapı ile dejeneratif

disk değişiklikleri arasında ilişki olduğu gösterilmiştir.Yetersiz beslenme

3.dekattan itibaren nükleus pulposusun içeriğini değiştirir.Ortaya çıkan ozmotik

değişiklikler ve bunun sonucu diskin su kaybı, diskin hacmini ve yüksekliğini

azaltır.

Yüksekliğin azalması anulusun bombeleşmesine neden olur, bu da komşu

vertebra periostunu kemikten ayırır.Kemikle periost arasında oluşmuş bu boşluk

20

yeni kemik formasyonuyla dolar, böylelikle osteofitler meydana gelir.

Kartilaginöz end-plate’ler incelir ve fissürler oluşur.Yaşlanmakla anulusun

laminer yapısı da bozulur, özellikle posteriorda PLL ile olan bağlantıları gevşer.

Bu da posterolateralde annulusta zayıflamış bir alan ortaya çıkarır ki, burası da

disk herniasyonunun en sık görüldüğü yerdir.Böylece ekstrensik güçler ile

dejenere olmuş bir disk herniye olur.

Spondiloz, dejeneratif disk hastalığına sekonder vertebral osteofitozis olarak

tarif edilebilir.Spondilozda görülen osteofitler intervertebral disk dejenerasyonu

ile birliktedir.Spondilozun varlığı, noninflamatuar disk dejenerasyonunun

varlığıyla tanımlanır.

Disk matriksinin protein içeriğinde hem kalitatif hem de kantitatif değişiklikler

olmaktadır.Kondrotin sülfata oranla keratin sülfat miktarında artış olur.Keratin

sülfatın negatif yükü bir iken, kondrotin sülatın negatif yükü ikidir. Bunun

sonucunda da diskin ozmotik özelliklerinde değişiklikler ortaya çıkar. Daha az

protein, daha az negatif yük sonucu disk içerisine sıvı akışında azalma

olur.Diskin su içeriği %90’dan %70’e iner.Böylece disk yükseklik kaybına

uğrar.Anulus fibrosusun bulgingi, sharpey liflerinin komşu vertebral korpuslara

yapıştığı bölgeden periostun elevasyonuna neden olur.Burada subperiorstal

kemik formasyonu oluşarak, spondilotik çıkıntı veya osteofit meydana gelir.

Diske uygulanan kuvvetler disk herniasyonlarının oluşumunu tam olarak

açıklayamaz.Travma sonrası ortaya çıkan disk herniasyonları tüm disk

herniasyonlarının az bir kısmını oluştururlar.Disk herniasyonları en çok 4.

dekatta görülür ve 50 yaşından sonra giderek azalır.Spondilozda ise bunun tersi

görülür; yaş ilerledikçe insidans da artar.Bunun nedeni ise diskin genişleme

özelliklerinin disk herniasyonlarında hayati rol oynamasıdır.Anulusdaki yırtıklar

yaşlanmayla artmasına karşın, diskin genişleme yeteneği 4. dekattan sonra hızla

düşer.Bu düşüş makromoleküllerdeki değişikliğe bağlı olarak diskin ozmotik

özelliklerinin değişmesi sonucudur.5.dekattan sonra anular yırtıklar daha fazla

21

olmasına karşın diskin genişleme potansiyeli kalmadığı için pek az disk

herniasyonu görülür.

Disk Hastalığının Fizyopatolojisi

Intervertebral disk vücuttaki en büyük avasküler yapıdır.Bu özelliği onun

yapısal bozukluklarının iyileşme potansiyelinin olmadığı anlamına gelir.Kan

dolaşımı olmadığı için yapısal bozukluklar düzelemez ve disk eski haline geri

dönemez. Disk mesafesinde yaşlanmayla ortaya çıkan radyolojik değişikliklerin

moleküler seviyedeki değişiklikler ile yakın ilişkisi vardır.Patolojik disk

matriksi yaşlanmayla uyumlu biokimyasal ve fizyolojik değişiklikler

gösterir.Brown,patolojik işlemin disk materyalindeki asid mukopolisakkaridlerin

hızlı depolarizasyonu sonucu olduğunu öne sürmüştür.Patolojik disklerdeki bu

bozuk jel, vertikal basınçları doğru şekilde dağıtamaz ve anulus fibrosusa

dengelenmemiş güçler yansıtır.

Ligamantöz bir yapı olan anulus gerilim güçleri dışındaki güçlere maruz

kaldığında fibrokartilaginöz metamorfoza uğrar.Yaşlanmayla birlikte nükleus

pulposusun jelatinöz özelliğindeki kayıp, matriksinde yavaş ve hafif bir

değişikliğe neden olur ve bu da anulusda fibrokartilaginöz metamorfoza yol

açar.Normalde bu olaylar yavaş yavaş gelişirken diskteki fiziksel yüklenmeler

diskin mekanik gücünü aşmaz.Sonuçta nükleus ile anulus arasında keskin bir

sınır olmayan, normal yaşlanmış birdisk ortaya çıkar.Buna karşın bazı metabolik

ve fiziksel yüklenmeler nükleusun fiziksel özelliklerinde hızlı bir değişiklik

yaratır.Anulusa binen gücün dağılımında ve yönünde ani bir değişim

olur.Bunların sonucunda ortaya çıkan fibroblastik cevap fiziksel talepleri

karşılayamadığı için anulusta konsantrik ve radial fissürler ortaya çıkar.Yapısal

özelliklerini yitirmiş olan nükleusun fonksiyonel instabilitesi karşısında

zayıflamış olan anulus direnç gösteremez, bulging ve sonunda disk materyalinin

herniasyonu olur.Nükleus içeriği spinal kanal içerisine ekstrüde olduğunda sıvı

çeker ve genişleyeyrek sinir köklerini mekanik olarak irrite eder.Epidural

boşluktaki vasküler yatakta iltihabi yanıt ortaya çıkar ve salgılanan lökosit

22

enzimleri nükleus içeriğini hidrolize etmeye başlar.Mukopoliksakkaritlerin

katabolizması ile çevreye yıkım ürünleri salınır.Bunlar da sinir köklerini irrite

ederek, mekanik irritasyonla beraber ağrının ortaya çıkmasına neden

olurlar.İmmunohistokimyasal tekniklerin kullanımıyla Weinstein sıçan diskinin

anulus fibrozusunun dış kısmında substance P, calcitonin gene-related peptide,

vasoactive intestinal peptide saptamıştır(108).Bu nörotransmitterlerin ağrı

duyusuyla bağlantılı olduğu düşünülmektedir(52,108).Anulus yırtılması sonrası

sinir kökünü direk temas ile irrite ettiği düşünülmektedir(52).

Ekstrüde disk matriksinin major kimyasal ve mekanik komponentleri

temizlenince iltihabi yanıt yatışır.Bu durum yatak istirahati ve antienflamatuar

ilaçlar ile radiküler ağrının geçmesini açıklar(32,87,98).

E. KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR

Semptomlar:

Servikal disk hastalığının klinik belirtileri herniasyonun yerine, hastalığın

süresine bağlı olarak değişkenlik gösterir.Hastalar genelde kök basısından

kaynaklanan radikülopati kliniği ile başvurur.Daha az sıklıkla omurilik basısına

bağlı miyelopati veya kök ve omuriliğin her ikisine olan basıdan dolayı

radikülomiyelopati klinik tabloya hakim olur.Hastaların bir kısmı akut ağrının

başlamasından hemen sonra,bir kısmı ise kronik semptomların artamısı

nedeniyle başvururlar.Akut kök kompresyonlu hastalara zıt olarak, uzun süredir

sinir kökü kompresyonu veya nöral foraminal darlığı olan hastalar ise radiküler

ağrıyı kendi semptomlarının önemli bir komponenti olarak

değerlendirmezler.Bunun yerine sensoryal değişiklikler ve kollarda güçsüzlük

ve bir sinir kökünün veya köklerinin innerve ettiği kaslarda atrofiden yakınırlar.

Santral disk herniasyonu olan hastaların akut radiküler semptomlarla gelme

olasılığı pek yoktur.Bu hastalar boyun ağrısı,üst ekstremitelerde yaygın

güçsüzlük, alt ekstremitelerde beceriksizlik yakınmaları ile başvururlar.Ciddi ve

23

uzun süren spinal kord kompresyonundan sonra ise mesane ve kalın barsak

disfonksiyonu ortaya çıkabilir.

Klinik Bulgular:

Radikülopati:

Servikal disk hernilerinde semptomlar genelde boyun ağrısı, omuz ve kola

yayılan ağrı, parestezi, güç kaybı gibi bulgularıdır.En sık rastlanan bulgu boyun

ağrısıdır.

Hastaların çoğunda paraskapular veya subskapular yansıyan ağrılar olabilir.

Kronik disk herniasyonlarında duyusal değişiklikler, parezi ve atrofi

görülebilir.Santral disk herniasyonlarında üst ekstremilerde parezi, alt

ekstremitede yürümekle oluşan dengesizlik, geniş tabanlı yürüme, sfinkter

kusuru olabilir(57).Spontan başlayan ağrısı,boyun hareketlerinde kısıtlılık,

paraspinal kaslarda spazm, hassasiyet ve bazen akut tortikollisle birlikde

olabilir.Uygun bir konservatif tedaviye rağmen azalmayan her boyun ağrısı

radyolojik olarak incelenip, ağrı kaynağının saptanması gerekir (51).

Ağrıya parestezi eşlik edebilir, parestezi genelde ekstremitenin distalindedir.Bu

duyusal belirtiler daima tek taraflıdır.Boyun hareketleri kısıtlanır ve ağrı boynun

ekstansiyonu ve rotasyonuyla artar.Lezyon olan tarafa doğru boynun eğilmesi ile

artan foraminal basınç etkisiyle ağrının artması “Spurling bulgusu” olarak bilinir

(59).Ayrıca radikülopati ile periferik sinir kompresyonu bulguları birlikte

görülebilir.Kliniğin yumuşak diskemi yoksa osteofit oluşumuna mı bağlı

olduğunu ayırmak zordur(38).Sinir köklerinin innerve ettiği çeşitli kas grupları

olmasına rağmen, her bir sinir kökü için spesifik bir kas grubundan

sözedilmektedir.Erken parezinin saptanmasındaki en duyarlı yol, bu kas

gruplarının test edilmesidir (56).

Servikal disk hastalıklarında ortaya çıkan bulgu ve belirtiler basıya uğrayan sinir

köküne göre değişiklik gösterir.Boyun ağrısı daha çok C3 veya C4

24

radikülopatiye neden olan üst servikal disk herniasyonlarında görülür.Ağrıyı,

gerilim tipi baş ağrısından ayırmak zordur.

C5 radikülopati C4-C5 disk herniasyonlarında görülür.Kolun üst laterelinde ağrı

ve/veya duyu kusuru ayrıca biseps tendon refleksinde de azalma görülür.

Hastalar hissizlik ve lokalize omuz ağrısından yakınırlar.Temel motor defisit

deltoid kasında olduğundan hasta kolunu yukarı kaldırmakla ağrı duyar.Ön kol

ve elde ağrı ve duyusal değişiklikler görülmez.C6 radikülopati C5-C6

disklerinden kaynaklanır.Bu radikülopatide boyundan biseps kasına, önkol distal

anterolateralinde, baş ve işaret parmağında ağrı ve duyu kusuru görülür. El

bileği ve el kaslarında güçsüzlük saptanabilir.Ayrıca biseps ve brakioradial

refleksler azalır ya da kaybolabilir.

C6-C7 mesafesinin en sık görülen servikal disk herniasyonu seviyesi olması

nedeniyle C7 sinir kökü tutulumu en sık gözlenir.C7 radikülopatide omuz

arkasını ve trisepsi çaprazlayan ve ön kol posterolaterali boyunca, orta parmağa

yayılan ağrı ve duyu kusuru vardır.Triseps refleksi erkenden

kaybolabilir.Başlıca triseps kası etkilenir ve dirsek ekstansiyon kuvvetinde

azalma olur.Bazen tek bulgu tenar kas atrofisi olabilir.C8 sinir kökünün duyusal

dağılımı, elin küçük parmağının medial yarısıdır.Elin interosseöz kaslarını

innerve eder.En az oranda ağrıya neden olan radikülopatidir.C8 köküne spesifik

refleks yoktur.Ulnar nöropatiden ayırt ekmek için EMG kullanılır (60).

25

Servikal Disk Hernilerinde Etkilenen kökler ve sebeb oldukları klinik durumlar.

Miyelopati:

Dejeneratif servikal disk hastalıklarında spinal kanal, akut disk herniasyonlarına,

kronik osteofit basısına, PLL kalsifikasyonuna, faset hipertrofisine bağlı olarak

daralabilir.Ligamentum flavumun hipertrofisinde ya da kanal içine

bombeleşmesinde bu tablo daha da ağırlaşır ve omirilik kanalında relatif darlık,

herniasyonun ortaya çıkaracağı belirti ve bulguların daha erken ve daha şiddetli

görülmesine neden olur(38,51,58).Bu kompresyondan dolayı oluşan iskemi

miyelopatide başlıca rolü oynar.

Myelopatinin başlangıcı akut olabilir ve ilk belirtiler nonspesifiktir.Ancak

çoğunlukla sinsi başlar, bulguların ortaya çıkması zaman alır(51,62).Daha çok

5-6. dekatlarda başlar ve erkeklerde daha sıktır.Genellikle uzun dönem stabil

klinik seyir ve ara ara kötüleşmelerle seyreder.C5-6 düzeyi servikal

dejenerasyonun en sık görüldüğü düzeydir(51,58,62).Uzun dönem prognozu

etkileyen en önemli faktörler miyelopatinin şiddeti ve hastalığın görülme

yaşıdır(63).

Bacaklardaki spastik güçsüzlük en yaygın bulgudur.Spastisite ve güçsüzlük

özellikle kalça fleksiyonu, diz fleksiyonu ve ayak bileği dorsofleksiyonunda

belirgindir.Miyelopati şiddetli ise babinski pozitif olabilir.Miyelopati daha

26

proksimalde ise hofmann pozitif olabilir.DTR’de hiperaktivite, dissosiye duyu

kusuru olur ancak dokunma duyusu korunmuş, ağrı, ısı, vibrasyon duyuları

azalmıştır.Ataksi ve üst motor nöron bulguları görülebilir.Alt ve üst

ekstremitede uyuşukluk, parestezi olabilir.Parestezinin ani başlaması, boyun

hareketleri ile vücuda yayılan elektriklenme hissi (Lhermitte Bulgusu) önemli

bulgudur.Sfinkter kusuru %33 hastada görülür.Kök tutulumu, omirilik basısına

bağlı tutulumdan farklı olarak alt motor nöron bulgularına yol açar.Ancak hem

alt hem de üst motor nöron bulguları birlikde görülebilir (1,28,53).

Servikal spondilotik miyelopati oluşumunda servikal kanal stenozu ve vasküler

nedenler rol oynar.En önemli neden ise kanal daralmasıdır(64). Kanal çapını

daraltan diğer statik ve dinamik elemanlar, omurilik basısı yaparak miyelopatiye

neden olabilir.Osteofit,ligamentum flavum hipertrofisi, PLL ossifikasyonu statik

nedenlerdir.Vertebra cisimlerinin antero ve retrolistezisi,ligamentum flavumun

boyun ekstansiyonuna bağlı kıvrımlaşması ile omuriliğin arka elemanlara doğru

şıkışması ise dinamik nedenlerdir.(29,64).Postoperatif fibrosizde omuriliğin

hareketliliğini azaltarak servikal spondilotik miyelopatiye neden olabilir(29).

Osteofitlerin anterior spinal artere bası yapmasıyla omurilikde iskemik

değişikliklerin ortaya çıkabileceği söylenmiştir.Dar kanal zeminindeki boyun

hareketleri ile intramedüller arterlerde gerilme, santral omurilikde makaslama

güçleri, vasküler yapıyı bozar.(29).Fleksiyon ve ekstansiyonda mekanik basıda

vasküler lezyonlarda artış olur.Hipermobil omurlarda ön-arka çap ekstansiyonda

azalır ve omurilik kısalır, kalınlaşır.Subluksasyonda ligaman dura üzerine bası

yapar.Ayrıca tekrarlayan minör travmalar da servikal spondilotik miyelopatiye

neden olabilir (29).Servikal spondilotik miyelopati hastaları yaşlıdır.Yavaş ve

ilerleyici bir öykü vardır.Spastik yürüyüş, ince parmak hareketlerinde azalma,

duyu kusuru olabilir.Kollarda güçsüzlük ve atrofi alt motor nöron tutulumuna

bağlıdır.Miksiyon bozuklukları olabilir.Servikal disk herniasyonunda ise

27

hastalar gençtir ve ağrı ön plandadır.Akut başlangıçlı şikayetler vardır ve tek

kök tutulumu olur.

Nukleus pulposusun kanal içine santral herniasyonu, kanal genişliğine ve

herniasyonun derecesine bağlı olarak değişik derecelerde omurilik basısına

neden olur.Basıya bağlı olarak bir dizi omurilik sendromu gelişebilir.Hafif

basıda nörolojik muayene normal olabilir.Ancak ileri bir basıda o düzeyin

altındaki bütün duyusal ve motor fonksiyonlar etkilenir.Ağır kuadriparezi ve

hatta kuadriplejiye kadar ilerleyebilir.Omurilik fonksiyonunun bozulduğu bu

duruma “tam fonksiyon kaybı”denir(49).Ancak inkomplet fonksiyon kaybı daha

sık görülür(38,51,58).

İnkomlet fonksiyon kayıpları;Santral omurilik sendromu,Brown-Squard

sendromu,Anterior omurilik sendromu’dur.

Santral omurilik sendromunda, etkilenen servikal segmentlerle ilişkili olarak

genellikle üst ekstremitelerde ani güç kaybı olurken alt ekstremitelerin

korunduğu gözlenir(66, 67).Genellikle akut hiperekstansiyon travmasını izler

(1,53).El kaslarında atrofi olur ve pençe el gelişebilir, derin tendon refleksleri

genellikle azalmıştır.Kollarda ve ellerde ağrı, ısı duyusu azalır, derin duyu

çoğunlukla korunmuştur.

Brown-Squard sendromu daha az görülür(68).Omurilik lezyon seviyesinin

altında karşı vücut yarımında ağrı ve ısı duyusu, aynı tarafda motor fonksiyon

kaybı vardır.Pozisyon ve vibrasyon duyuları hasarın karşı tarafında

korunmuştur.

Anterior omurilik sendromunda lezyon düzeyinin altında bütün duyusal ve

motor fonksiyonlar kaybolur.Sadece arka kolon fonksiyonları korunur.Santral

disk herniasyonuna bağlı olarak ön spinal arterde tromboz gelişmesi söz

konusudur.

28

Servikal spondilotik miyelopatide hasta izleme ve prognoz değerlendirmede en

çok Japon Ortopedi Kurumu (JOA) sınıflaması kullanılır(69,70,71).Nurick

derecelendirmesi, Mann ve arkadaşlarının sınıflaması, Crandall ve Hattori

sınıflamasıda kullanılan diğer sınıflamalardır(67).

F. AYIRICI TANI

Kol ağrısının ayırıcı tanısına çok sayıda hastalık girmektedir.Boyun

hareketleriyle artan bir kol ağrısı ve beraberinde nörolojik bulgular varsa sinir

kökü basısı en sık neden olarak bilinir(1,38,51,53,73).

1- TÜMÖRLER:

Servikal omurga tümörlerinde meydana gelen nörolojik defisit ve bulguların

nedeni; tümör basısı, ödem, hemoraji, kemik ve yumuşak dokuda oluşan yapısal

değişiklikler ve skar gibi inflamatuar reaksiyonlardır.Selim tümörlerin bazıları

ve habis tümörlerin çoğu ciddi oranlarda litik destrüksiyonlarla ve büyük

yumuşak doku kitlesiyle birlikte olabilir.Bunlarda miyelopati ve radikülopati

gibi nörolojik değişikliklere neden olur.

İntramedüller spinal tümörler klinik olarak miyelopati bulguları ile ortaya

çıkarlar.Ekstramedüller tümörler ise taraf veren lokalize bulgulara neden

olur.Selim tümörler (osteoblastom, osteidosteom, fibrözdisplazi,

hemanjiom.v.s.)genellikle ciddi nörolojik semptomlara yol açmazlar.

Osteokondromlar; posterior kemik elemanlardan çıkar ve asimetrik yerleşimi

nedeniyle foramende tek bir servikal sinir kökü üzerinde bası

oluştururlar.Schwannomalar; asimetrik olup genellikle kaynaklandıkları sinir

kökünü foramende sıkıştırırlar.Anevrizmal kemik kisti; tipik olarak genişleme

gösteren sert doku kitlesiyle beraber miyelopati semptomlarına neden

olur.Meningiomalar; kadında ve daha çok orta yaşlarda görülür ve

schwannomaya benzer.

29

Ağrı omurga tümörlerinin en sık görülen başlangıç semptomlarındandır.

(74,75,76,78,79).İlk aşamadaki ağrı semptomları nonspesifikdir ve disk

hastalarından ayırt etmek zordur.Disk hastalarında mekanik ağrı vardır aktivite

ile artar, istırahat ile azalır.Omurga tümörinde ise; ağrılar devamlıdır, istirahatle

geçmez, geceleri artar, sürekli fokal radiküler veya yansıyan ağrı olur, bazen

spinal deformiteler ve tortikollis eşlikeder.

Apikal akciğer karsinomu; Horner sendromu ve omuz kavşağında ağrı

yaparken,Pancoast tümörleri genelde tek taraflı üst ekstremite parezisi yapar.

Tiroid, üst özafagus, farinks gibi çevre yapıların tümörleri servikal omurga içine

yayılıp klinik bulgulara sebep olabilir.Skapula, klavikula ve proksimal humerus

tümörleri omuz başında ve kolda ağrı yapabilir.Kontralateral parietal lob fokal

lezyonları sinir kökü ağrısını taklit edebilir.Serebral hemisferin fokal lezyonları

monopareziye neden olur(56).

2-BRAKİAL PLEKSUS PATOLOJİLERİ

A) İdiopatik brakial nöritis:

Kol hareketleriyle artan tek taraflı boyun ve omuz ağrısı ile kendini gösteren

sebebi tam olarak bilinmeyen bir patolojidir.EMG ve sinir ileti çalışmaları ayrıcı

tanıda kullanılabilir.

B) Brakial pleksopati:

Travma, radyoterapi ve postural nedenler sonrası gelişen spesifik klinik

sendromdur.Hasta ciddi bir omuz ağrısından yakınır.Bir kaç hafta sonunda

parezi ve fasikülasyonlar başlar, giderek parezi ileryebilir.Fakat daha sonra

spontan olarak parezi düzelir.EMG tek bir sinir kökü tutulumundan çok birakial

pleksus dağılımındaki nörolojik defisitleri gösterir.

30

3-OMUZ HASTALIKLARI

Omuz üzerinde ağrı ve bölgesel hassasiyet mevcuttur.Ağrı çogunlukla omuz ve

proksimal kolda olur.Rotator kas yırtığında, subakromiyal bursitiste, adhezif

kapsülitte, akromoklavikular eklemin veya glenohumeral eklemin dejeneratif

hastalıklarında hassiyet palpasyonla saptanabilir.Omuz hastalıklarında duysal

semptom ve bulgular nadirdir.EMG ve sinir ileti çalışmaları denervasyonu

göstermeyebilir.

4-ÜST EKSTREMİTE TUZAKLANMA SENDROMLARI

Median Sinir Tuzaklanması:

A) Pronotor Sendrom:

Ön kolun volar yüzünde ağrı ve elin radial üç parmağında ve dördüncü

parmağın yarısında duysal bulgularla kendini gösterir.Direkt travma yada

tekrarlayan pronasyon hareketleri sinirin pronator teresin iki başı arasında

sıkışmasıyla ortaya çıkar.Struthers ligamanının kopresyonuna bağlı olarak da

gelişebilir.Ağrı, zayıf el sıkma, işaret ve baş parmakda lokalize edilen

parestezilere ve ön kol kaslarının kolayca yorulmasına neden olur.C6 ve C7

radikülopatilerini taklit eder.Fakat pronator sendromda C6-7 dağılımındaki

median sinirin innerve ettiği kasların (pronator teres, fleksör karpi radialis)

etkilemesine rağmen, radial sinirin innerve ettiği kaslar(dirsek, el bileği ve

parmak ekstansörleri) korunmuştur(103,110).

B) Anterior İnterosseöz Sendrom:

Median sinirin motor dalı olan bu sinirin kubital fossa distalinde tuzaklanması

sonucu,baş ve işaret parmaklarının distal falankslarının fleksiyon yapamaması

ile karekterize bir tuzak noropatisidir.EMG ayırıcı tanıda yardımcı olabilir.Duyu

kaybı görülmez(103).

C) Palmar Kutanöz Sinir:

31

Bu dal median sinirin karpal tünele girmeden önce ve sinirin radial yüzünden

çıkar ve tenar eminensin duyusunu sağlar.C6 radikülopatiyle karışabilir.Motor

parezi yoktur.

D) Karpal Tünel sendromu:

Üst ekstremitedeki en yaygın tuzak nöropatisidir.Kadın:Erkek oranı 4/1’dir.

Median sinir karpal tünel içindeki seyrinde basıya uğrar.Hastalar özellikle gece

uyuşuk el ile uyanır, baş parmak, işaret parmağı, orta parmak ve yüzük

parmağının radial yarısının palmar yüzünde hissizlik olur.Tenar adelede

güçsüzlük, atrofi olabilir.Phalen testi ve tinel bulgusu pozitif olabilir.Tanıda

EMG kullanılır.

Ulnar Sinir Tuzaklanması:

A) Kubital Tünel Sendromu:

Karpal tünel sendromundan sonra rastlanan ensık 2. tuzak noropatisidir.Kübital

tünelin çatısını fleksör karpi ulnarisin humeral ve ulnar başından orijinini alan

fibröz bir bant olan ‘arcuate ligaman’ oluşturur.Ulnar sinir bu bölgede

sıkışıklığa uğrar.Dirsek iç tarafında ağrı tipikdir,3. ve 4. parmakların fleksör

digitorum profundusları ve interosseöz kaslarda parezi olur.C8 ve T1

radikülopatiden ayırmak güç olabilir.Tanıda klinik hassasiyet, dirseğin medial

yüzünde ağrı ve EMG yardıcı olur.(80)

B) Guyon kanalı sendromu:

Bilekte terminal ulnar sinir, tavanı palmar fascia ve palmaris brevis, tabanı avuç

içinin retinakulumu ve pisohamate ligament olan “guyon kanalına”girer.

Kanalda hiç bir tendon yoktur.Sadece ulnar sinir ve arter vardır.Kanalın

ortasında sinir iki dala ayrılır; yüzeyel dal duysaldır, derin dal ise motor

daldır.C8 ve T1 radikülopatiyi taklit edebilir.Elektrodiyagnostik testler lezyon

yeri tayini için yararlı olabilir.

Radial Sinir Tuzaklanması:

32

Brakial pleksusun posterior kordundan köken alır.Üç farklı bölgede

tuzaklanabilir.1)Humerusun spiral oluğunda,triceps kasının lateral basısı altında.

2)Supinatör kasındaki ‘Frohse kemeri’ altında tuzaklanınca PİS (posterior

interosseöz sinir) sendromu gelişir(3).El bileği proksimalinde yüzeyel dalının

sıkışması (el dorsalinde ağrı ve parestezi) olur.Karekteristik bulgu ise, ekstansör

karpi radialis brevisi şıkıştıran orta parmak dirençli ekstansiyonunda lateral

epikondilde ortak ekstansör çıkışı bölgesinde ağrı olmasıdır(80).

Torasik Outlet Sendromu (TOS):

Torasik outlet sendromu, vasküler, nörolojik veya her ikisinide kapsayan bulgu

ve semptomlarla beraber olabilir.Vasküler ve gerçek nörojenik torasik outlet

sendromu olmak üzere 2 gruba ayrılır.

Gerçek nörojenik TOS; birinci kottan rudimenter servikal kota uzanan bir bant

tarafından, C8, T1 köklerinin veya brakiyal pleksusun proksimal alt trunkusunun

kompresyonu ile gelişir.Hastalarda ağrı, parestezi ve medial ön kolda ve elde

hissizlik görülür.Ancak interosseöz ve hipotenar kaslar (ulnar sinir tarafından

innerve edelir), lateral tenar kaslardan (median sinir) daha az etkilenmiştir.Bu

durum nörojenik torasik outlet için belirleyicidir.

5-SERVİKAL ANJİNA

C5-T1 köklerinin innerve ettiği alana, kardiyak iskemik semptomların

yayılmasıyla meydana gelir.Angina pektorisin ağrısının, nitratlarla azalması ve

boyun hareketleriyle değişmemesi ayırıcıdır.

6-MOTOR NÖRON HASTALIKLARI

Kronik servikal disk hastalıkları bir çok sinir kökünü etkileyebilir.Bu sinir

köklerinin motor bölgesi, sensoryal bölgeden daha fazla etkilenebilir.Bu

etkilenme ciddi düzeyde ise üst ekstremitede ağrısız kuvvet kaybı ve

fasikülasyonlar görülebilir.Servikal kök basısı sendromlarında fasikülasyonlar

geç dönemde nadiren görülür.Böyle bir durumda amyotrofik lateral skleroz

33

(ALS) gibi motor nöron hastalığı tanıda akla gelmelidir.Motor nöron

hastalıklarında, özellikle alt ekstremite tutulumlarında EMG tanı

koydurucudur.ALS’de duysal bozulma olmaz, sfinkter kontrolü korunur ve

istemli göz kasları normaldir.Dilde atrofi ve fasikülasyon, artmış çene refleksi,

dizartri ve disfaji de ALS’de görülebilir(56).

G. RADYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ

Direkt Servikal Grafiler:

Osseöz patoloji saptamada ve tanımlamada ucuz ve hızlı bir yöntemdir. Direkt

grafiler AP, lateral, oblik, instabilite için hiperfleksiyon ve hiperekstansiyonda

dinamik grafiler çekilir.(5)Yedi vertabra korpusu görülecek şekilde

çekilmelidir.Normal lordotik kavis, vertebra cisimleri ve öndeki yumuşak doku

değerlendirilebilir.Retrolistezis, konjenital anomaliler, enfeksiyon veya tümöre

bağlı oluşan destrüktif lezyonlar saptanabilir.Ayrıca kanal çapı ölçümü, PLL

kalsifikasyonu, osteofit oluşumu, spontan füzyon, foraminal spurlar ve nöral

foramenin durumunun değerlendirilmesi yapılabilir.AP çekilen grafiler, luschka

eklemleri, vertebra korpusları ve aks hakkında bilgi verir.Lateral grafide yapılan

ölçümler C1 ve C2 vertebralarının basis crani ve foramen magnumla olan

ilişkisini verir.Ağız açık çekilen grafilerde odontoid prosses, C1 ve C2’nin

lateral mass değerlendirilir.Oblik grafiler faset eklemleri, foramende daralmaları

gösterir.Deformite ve instabilitenin değerlendirilmesinde dinamik grafiler

önemlidir(5,57).

Nötral pozisyondaki lateral grafide spinal kanal ön-arka çapının 13 mm yada

daha az olması, hastanın nörolojik bulgularının gelişmesinde spondilozun katkısı

olduğunu düşündürür (38,58,51). Korpus arka yüzünün orta noktasıyla arkusun

en yakın noktası arasındaki mesafe doğal sagital çapın ölçümünde kullanılır.C3 -

C7 arasında bu mesafe 17 +/- 5 mm’dir.Transvers çap ise vertebra korpusunun

posteriorundan laminanın anterior kenarına uzanan çizgidir.Diagonal çap ise,

34

disk kenarından laminanın anterior kenarına uzanan çaptır.Bu çap transvers çapa

göre kısadır (29).

Servikal Miyelografi :

Herniye olmuş disklerin, osteofitlerin omuriliğe ve köklere yaptığı basının yerini

ve derecesini gösteren bir incelemedir.Suda eriyen noniyonik maddelerle

yapılır.Kontrast madde C1-C2 ponksiyonu ile veya lomber yoldan

verilebilir.Disk mesafesinde veya hafif üstünde kontrast materyal kolonunun

anterolateralinde düzgün kontürlü veya angüler indentasyon olması fokal disk

herniasyonu bulgusudur.Kontrast maddenin intrakranial subaraknoid mesafeye

geçişini engellemek için; baş ve boyun, inceleme süresince ekstansiyonda

tutulur.Ekstradural patolojiler kontrast madde sutunundaki defektlerle kendini

gösterir.İnvaziv oluşu ve tanısal spesifikliğinin yeterli olmaması nedeniyle

miyelografi günümüzde yerini BT ve MRI bırakmıştır(81).İntradural yapıların,

sinir köklerinin daha iyi tespiti için BT ile kombine edilebilir (1,38, 51,53, 58,

73,82).

Servikal BT:

Kemik yapıyı, kemik basısını ve bası derecesini saptamada yararlıdır.Servikal

BT PLL’nın kalsifikasyonunu saptamada yarar sağlar.Omurilik kanalının

transvers ve ön-arka çaplarının ve şeklinin belirlenmesinde en yararlı

yöntemdir.Postoperatif BT’lerle kemik dekompresyonunun tespiti yapılır.

Konjenital darlıkların saptanmasında, osteofit veya ligamanların spinal kanalda

ne kadar yer kapladığını belirlemede aksiyel BT kullanılır.Spinal tomografi ile

üç boyutlu olarak fraktürleri görüntüleyebiliriz.C5-6 fıtıkları genellikle BT’de

iyi görünür, C6-7 diskinde ise, omuz artefaktına bağlı olarak değişkendir, C7-T1

diskinde kötü görüntü alınır (38, 51, 58, 82, 83, 84). İV BT disk kenarının iyi

35

değerlendirilmesini sağlarken, kemik pencere kesitleri nöral foramenin kesin

olarak değerlendirilmesine izin verir(85).İntervertebral foramenin içinde

lateralde yerleşmiş küçük soft disk herniasyonlarının tanınmasında ve soft disk-

osteofit ayırımında etkili bir yöntemdir(5). IV –BT miyelopatik semptomlu

hastada uygulanmaz çünkü omurilik patolojilerini iyi değerlendiremez.Sadece

radiküler semptomları olan hastalar için yararlıdır.Renal komplikasyonları veya

iyotlu kontrast ile ilgili allerjik reasksiyonlar ise diğer dezavantajlarıdır

(39,42,88, 89).

Miyelografik BT :

İnvaziv bir yöntemdir.Servikal spinal stenozun tanısında yararlıdır.Miyelo-

BT’nin tanıda doğruluk derecesi %98’dir.MRI yapılamadığı zaman tercih

edilebilir(89, 90, 1, 53).Servikal disk hernilerinde miyelografik BT tanısal

üstünlük sağlar(39).Soft disk herniasyonuyla beraber olan dural basının

tanımlanmasında ve lateral disk herniasyonunu osteofitik oluşumdan

kaynaklanan foraminal stenozdan ayırt etmede miyelo-BT kullanılabilir.

Miyelografik BT’nin tek başına miyelografiye göre spinal dejeneratif proseslerin

tanımlanmasında daha sensitif ve spesifik olduğu gösterilmiştir (93, 94).

Servikal MRI :

Spinal kordun ve diğer anatomik yumuşak dokuların en iyi ve noninvaziv olarak

değerlendirilebildiği inceleme yöntemidir.Yeterli bir inceleme için sagittal ve

aksiyal olmak üzere en az iki planda yapılmalıdır.Spinal kanalın ayrıntılı

görütülenebilmesi için ince kesit kalınlığı 3-4 mm ve dar kesit aralıkları tercih

edilmelidir (56).

Özellikle omurilik, kök, ekstradural yapılar, epidural yağ, disk ve BOS gibi

yumuşak dokuların anatomik ayrıntılarını ve medulla basısını değerlendirmede

36

çok iyi bir yöntemdir.Vertebral arter, bağlar, yağ dokusu gibi yapılarda iyi

görünür.Kemik patolojilerinin ayırımında çok yararlı değildir (85).

Spinal ve paraspinal anatominin değerlendirilmesi için servikal inceleme T1-T2

sekanslarını kapsamalıdır.Sagital T1 ağırlıklı kesitlerde vertebra

cisimleri,intervertebral diskler,omurilik tekal sak ve posterior elemanlar ayrıntılı

olarak değerlendirilir.Aksiyal T1 ağırlıklı kesitler ise;intratekal sinir

köklerini,omurilik morfolojisini,vertebra cisimlerini, posterior elemanları,

intervertebral kanal ve yumuşak dokuları değerlendirir. T1 ağırlıklı sekanslarda

ana sorun;vertebra cismi korteksinin ve posterio annuler–PLL’nın sinyal

vermemesidir.Servikal kökler koronal planda anteriora doğru 45 derecelik bir

açıyla uzandığından,oblik MRI imajları sagital imajlara göre foramen içi

yapıların değerlendirilmesinde daha etkilidir (95).

MRI’da özellikle gradient-echo ve spin-echo imajları, servikal miyelografik

incelemelere bir alternatifdir(5,96).Avantajları; direkt multiplaner kapasitesi,

kemik artefakt yapmaması, yüksek doku kontrastı olmasıdır(5).MRI’da

gradient-echoda özellikle aksiyel kesitlerde BOS yüksek sinyalde kalırken,

kemik düşük sinyalde ve disk herniasyonu ise intermediate sinyaldedir ve

böylelikle disk herniasyonu ve osteofit ayırımı yapılabilir(97).MRI’da disk

dokusunun fibrotik disk dokusu ve ligamentden ayırmak için Gd-DTPA

kullanılır, fibrotik doku kontrast tutmasıyla kendini belli eder(90).

Sonuç olarak MRI invaziv değildir ve omuriliği tutan patolojilerde, dejeneratif

disk hastalıklarında en duyarlı yöntemdir.MRI tek başına hem BT’den hemde

Miyelo-BT’den üstündür.Litaratürde bunların karşılaştırılması mevcuttur

(85,94,99,100).

EMG :

Özellikle radiküler belirti ve bulguları olan hastaların operasyon öncesi

değerlendirilmesinde kullanılabilir.EMG’nin doğruladığı kök basısı miyelografi

ya da MRI ile desteklenirse tanı için spesifik olur (38, 51, 58).

37

H. TEDAVİ :

Akut başlangıçlı santral disk protrüzyonlarında, erken cerrahi dekompresyon

tavsiye edilir.Geniş tabanlı disklerde, füzyon yapılarak veya yapılmadan

anterior girişim gerekir.Akut başlangıçlı lateral disk lezyonlarında ise

konservatif tedavi (analjezik kullanmak,boyunluk) ile iyileşme görülür. Boyun

egsersizleri ve traksiyon da yararlı olabilir.Ancak şikayetler devam ederse veya

ilerleme olursa o zaman posterior foraminotomi yada anterior yaklaşım

uygulanabilir.Servikal disk hastalarında yaklaşık %75 vaka 10-14 gün arası

uygulanan tedavi sonrası iyileşme görülür.

CERRAHİ TEDAVİ

Temel ilkeler :

Dekompresif uygulama; nöral yapının dekompresyonu için seçilecek cerrahi

yaklaşım lezyonun veya basısının yerine göre belirlenir.Radikülopati ve ya

miyelopati var ise bası yapan lezyon ister yumuşak disk hernisi olsun, ister

osteofit olsun bası öndedir yani anterior yerleşimlidir ve seçilecek tedavide

anterior yaklaşımdır.Spondilozisli olgularda ise, bası yapan lezyon uzun

segment tutarsa korpektomi gerekebilir.Ayrıca bunlarda füzyon yapmak gerekir.

Cerrahi endikasyonlar :

1- Major nörolojik defisit

2- En az 6-8 haftalık konservatif tedaviye cevap vermeyen ağrı

3- İlerleyici ve düzelmeyen nörolojik defisit

Cerrahi tedavi seçenekleri :

1950’li yıllarda servikal disk hernilerinin ve servikal spondilozisin rutin cerrahi

tedavisi posterior yaklaşımla yapılmaktaydı.1955 yılında, Robinson ve smith

patolojik segmenti at nalı şeklindeki bir gerft ile stabilize ederek anterior

38

yaklaşımı öne sürdüler.3 yıl sonra 1958 yılında Cloward anterior diskektomi ve

dekompresyonu içeren kendi tekniğini kullandı.1960’da Bailey ve Badgley

takoz greftleme ile servikal stabilizasyon tekniklerini tarif ettiler (21).

Preoperatif Hazırlık Aşaması :

Belirgin nörolojik defisiti olan hastaların ameliyat öncesi kortikosteroid

kullanması rutin hale gelsede, literatürde bunun üstünlüğünü ortaya koyan bir

çalışma yoktur.Bazı cerrahlar epidural venlerden olacak kanamayı engellemek

için preoperatif 7-10 gün NSAI’ın kesilmesini önermişlerdir.Olabilecek ven

trombozu ve emboloyi engellemek için antiembolik çorap rutin olarak

giydirilmelidir.Hastalar postop 6-8 saat sonra mobilize edilmelidir.Anterior

yaklaşım uygulanacak olgularda boynun hiperekstansiyonu entübasyon sırasında

spinal kanalı daraltarak nörolojik defisitlerin artmasına neden olabilir.Hastanın

tolere edebileceği ekstansiyon derecesi preop belirlenmelidir.Ameliyattaki

ekstansiyonla hasta 90 dakika herhangi bir nörolojik bulgu vermiyorsa,

ameliyatın güvenle yapılabileceğini gösterir.Semptomların birisi test sırasında

artıyorsa hasta fiberoptik entübe edilmeli, operasyon süresince boyun nötral

pozisyonda tutulmalıdır.

SERVİKAL DİSK HERNİSİNDE ANTERİOR YAKLAŞIM VE

ENSTRÜMENTASYON

Hastanın Pozisyonu : Hastanın boynuna tolere edebildiği kadar ekstansiyon

verilmeli, böylelikle üst servikal vertebralara ulaşım kolaylaşacaktır.Sonra

hastanın omuzlarının altına yastık yerleştirilerek kaudal traksiyon sağlanır. Bu

da alt servikal vertebraların ekspozisyonu ve skopi altında kolaylıkla mesafe

39

tayini için önemlidir.Hastanın başı simite yerleştirilir ve endotrakeal tüp

insizyonun karşı tarafına tespit edilir.

Açılım :

Ameliyata başlamadan önce C kollu skopi veya lateral direkt servikal grafi ile

mesafe tayini yapılır veya anatomik landmarklar kullanılarak servikal seviye

belirlenebilir:

C1-2 seviyesi → Mandibula açısı

C3-4 seviyesi → Hyoid kemik

C4-5 seviyesi → Tiroid kartilaj

C5-6 seviyesi → Krikotiroid membran

C6 seviyesi → Karotid tüberkül

C6-7 seviyesi → Krikoid kartilaj

Kozmetik açıdan bir veya iki mesafeli disklerde transvers veya cilt pililerine

paralel hafif kurvilineer bir insizyon yapılabilir.Sternokleoidomastoid kasının

anterior kenarını takip eden oblik insizyon çok mesafeli, korpektomi yada plak

uygulanacak hastalarda tercih edilir.C2-3 mesafesine cerrahi planlanıyorsa da

oblik insizyon kullanılmalıdır.

Sağ elini kullanan cerrahlar için boynun sağ tarafından yaklaşım daha

kolaydır.Fakat alt taraf patolojilerinde sağ tarafdan açılımda rekürrent laringeal

sinirin zarar görmesi sıkdır.Ciltaltı dokusu rostral ve kaudal yönde birkaç cm

40

uzunluğunda platizmadan diseke edilir. Sonra platizma liflerine dik şekilde

kesilir.Yüzeyel servikal fasia geçilir ve künt disseksiyonlarla

sternokleodiomastoid adalesinin medialinden derinleşerek karotid arteri laterale,

trakhea ve özafagusu mediale alarak vertebra korpusuna ulaşılır.Karotis

pulsasyonu hissedilerek sternokleidomastoid kası ile birlikde ekarte

edilir.Trakhea ve özafagusda mediale ekarte edilir.El ekartörleri vertebra

korpuslarına doğru derinleştirilerek yumuşak dokular temizlenir. Prevrtebral

fasia keskin olarak açılır.Mesafe tayini için LP iğnesi yerleştirilerek skopi yada

lateral grafi çekilir.

Orta hat genelde longus kolli kaslarının medial sınırının arasında eşit

uzaklıkdadır.Fakat büyük bir osteofit varsa longus kolli kası normal

pozisyonundan uzaklaşabilir.Seviye tespitinden sonra, longus kolli kasının

medial sınırı koterize edilerek kaslar rostro-kaudal yönde yaklaşık 2-3 cm disk

aralığından disseke edilir.Ekartörler longus kolli adelesinin altına

yerleştirilir.Kaslar laterale yeterli açılmalıdır ki vertebra cisminin ortaya konan

kısmı medial-lateral yönde anteriordan bakıldığında 20mm olmalıdır. Bu amaçla

otomotik caspar yada cloward ekartörleri kullanılabilir.

SCM;sternoklaidomastoid kas O;omohyoid kas T;trakea E;özofagus

41

Kemik, disk ve osteofit eksizyonu sistemli olarak yapılmalı ve mikroskop

kullanılmalıdır.Yeterli dekompresyon için transvers yönde 18-20 mm’lik

dekompresyon gereklidir.Vertebral arteri içeren transvers foraminaların

arasındaki mesafe 3cm’dir.Bu nedenle orta hat tam belirlenmelidir.

Disk aralığı tanımlandıkdan sonra anterior longitüdinal ligaman ve annulus

kesilir.Disk materyalı boşaltılmaya başlanır.Kemik parçaları küret kullanarak

temizlenebilir.Omirilik zedelenme riski olduğundan kerrison yada ronjur yerine

küret tercih edilmelidir.

PLL kalsifikasyonu, özelliklede spinal stenoz varsa dural tüpü komprese

edebilir.PLL kemik kenarından keskin bir bıçakla açılır.Bu ligaman sarı renkde,

çift katlı ve dorsal tabakası dura ile karıştırılabilir.PLL kerrison ile alınırken

traksiyon için sinir kancası kullanılır.Ligaman vaskülerdir.Eğer enstürman

konulmayacaksa foramenler genişletilir.Sinir kancası ile foramenler kontrol

edilir, nöral yapının rahatladığı görülür.Böylece füzyonsuz anterior diskektomi

tamamlanmış olur.

DİSKEKTOMİ VE FÜZYON

42

Servikal disk hastalığında sık kullanılan girişim şekli anterior servikal

diskektomi ve füzyondur.Yumuşak disk herniasyonlu hastaların çoğunda çok az

kemik eksize edildiği için kemik greft veya kafeslerle füzyon yapılmaz (54).Bu

vakaların yaklaşık % 70’in de spontan füzyon görülür.Eğer alınan kemik miktarı

fazla ise, unko-vertebral eklem bozulmuşsa, spondilozis var ise kemik greft

kullanılmalıdır.Greft kullanılmayan hastalarda disk mesafesinin kollabe olduğu,

kifotik deformite sonrası ağrı ve sinir kökü basısı geliştiği görülmüştür.

Değişik füzyon teknikleri tanımlanmıştır.

1- Smith-Robinson Tekniği:

Bu teknikte at nalı şeklinde trikortikal bir gerft kullanılır.Genellikle 8-12 mm

yükseklikte, 12-15 mm derinlikte bir yuva hazırlanır.İliak greft almak daha

alışılmış bir uygulamadır, diskektomiden sonra üst ve alt end plaklar tur uçları

kullanılarak dekortike edilir.Kemik greftine uygun bir yer hazırlanır.Bu teknikte

greftin yerleştirilmesi kolaydır ve ideal bir füzyon yüzeyi oluşur.Dekortikasyona

bağlı kemik füzyon oluşma şansı da çok yüksektir.End plakların ortasına

superior ve inferiora birer drill hole açılırsa greftin vaskularitesi artar.Greft

yerleştirilirken hafif traksiyon uygulanır.Greft, disk aralığını hafif distrakte

etmeli ve mesafeyi tama yakın kapsamalıdır.Greft, korpusların önünde hafif bir

kortikal çıkıntı bırakılarak ve korpus anteriorundan 1-2 mm derinde olacak

şekilde yerleştirilmelidir. Bu çıkıntı greftin ön taraftan çıkmasına engel

olur.Greft emniyetli bulunmaz ise anterior plak ve vida ilave edilir.

Bloom ve Raney greftin çıkması, kollapsı ya da kaynamamasını önlemek için

greftin kortikal kısmını dorsal olarak yerleştirdikleri modifiye bir yöntemi

(Modifiye Smith-Robinson Tekniği) tanımlamışlardır.

43

B1-Smith-Robinson Tekniği B2-Modifiye Smith-Robinson Tekniği

2- Cloward Tekniği:

İntervertebral mesafeye santralize 10,12,14 veya 16 mm çapında, posterior

kortekse kadar uzanan silindirik yuva açılır.Vertebra cisimlerinin çapı ve disk

aralığındaki farklılıktan dolayı farklı çaplarda delik açılması gerekir.Uygun

çapta delik PLL’na kadar açıldıktan sonra açılan delik çapından 1-2 mm daha

büyük, krista iliakadan alınan bikortikal silindirik greft hafif traksiyon altında

sağlam kortikal kısmı anterior yüze gelecek şekilde yerleştirilir.

Cloward tekniği biyomekanik olarak diğer füzyon teknikleri kadar sağlam

değildir.Nispeten kanselöz olan greft, yine vertebra ortasındaki kanselöz

kemikler arasına yerleştirilir.Özellikle osteoporotik bireylerde bu füzyonlar

kollapsa eğilimli olup, kifoza neden olabilir.Eğer multipl seviye füzyonlar

yapılacaksa vertebranın avasküler nekrozu meydana gelebilir.Bu nedenle multipl

seviye füzyonlarda Smith-Robinson tipi greft tercih edilmelidir.

Cloward Tekniği

44

3- Simmons Tekniği:

Diskektomi ve dekompresyondan sonra korpuslar içine intervertebral mesafe

merkezli dikdörtgen şeklinde bir greft yeri hazırlanır.Greftin boyutları,

hazırlanan greft yerinden biraz büyük olmalıdır.Greftin posterior yüzünde

oluşan dikdörtgenin kenarlarının uzunluğu, anterior yüzündeki dikdörtgenin

kenarlarından biraz uzundur.Üst kenarı 14-18 derecede açılı olacak şekilde

anteriordan superiora, alt kenarı aynı şekilde ve aynı açıda anteriordan inferiora

doğru hazırlanır.Bu yüzden kortikal kısım anteriorda olacak şekilde, hafif

traksiyon altında greft çakılır.

Simmons Tekniği

4- Cage ile füzyon:

Cageler son yıllarda spinal cerrahinin önemli enstrümanlarından biri halini

almıştır.Cage uygulanmasının temel ilkesi omur cisimleri arası füzyonu

(interbady füsyon, İBF) sağlamaktır.Kemiğin bir enstrüman olarak kullanılması

fikri 1940’lara dayanmaktadır.Bu yöntem 1944’de Cloward’la kabul

görmüştür.Ancak ekstrüzyon gibi erken komplikasyonların olması, yerleştirilen

kemiğin erken dönemde çökmesi gibi sorunlar başka yöntemlerin araştırılmasına

yol açmıştır.Metalürji ve enstrüman yapım teknolojisindeki gelişmeler sağlam,

güvenilir ve sorunsuz cagelerin yapım ve kullanımına olanak vermiştir.

Cage kullanım fikri bir veteriner olan George Bagby tarafından ortaya

atılmıştır.Atların servikal instabilitesi nedeniyle içi boş, paslanmaz çelikten

yapılmış, üzerinde açık pencereler olan silindirler kullanmıştır. Daha sonra

Stephen Kuslich ile birlikte insanda kullanılmak üzere, içi boş, pencereli,

45

titanyum cageleri tanıtmışlardır(54).Sonraki yıllarda firmalar silindirik şeklini

üretmişler ancak silindirik cagelerin füzyon yüzeylerinin az olması nedeniyle içi

daha fazla kemik greft alabilen dikdörtgen cageler üretilmiştir.Bu ilk metalik

cagelerden sonra, karbon lifli cageler, osteoindüktif özellikli femur

allogreftlerden yapılmış biyolojik cagelerde piyasaya sürülmüştür(21).

Cagelerin materyallerine göre tipleri:

1- Metalik : Genelde titanyum

2- Sentetik : Karbon lifi (carbon fiber) ve peek (polyetereterkarbon) cage

3- Biyolojik: FRA (femur ring allogreft)

Cagelerin şekillerine göre tipleri:

A- Silindirik (dişli)

B- Fasulye tipi

C- Dikdörtgen (dişsiz)

D- Oval

Karbon fiber cage Peek cage

Cage kullanım endikasyonları kısaca vertebra korpuslarını stabilize etmek,

intervertebral disk aralığını yükseltmek, kemik füzyonu hızlandırmak,

omurganın eksenel yüke desteğini arttırmaktır.

46

Kullanılan Füzyon Malzemeleri:

Füzyon başarısı bir çok faktöre bağlıdır. Bunlar:

1- Lokal ve sistemik biyolojik faktörler (kan akımı, greft yuvası

hazırlanması, hormonlar, ilaçlar, sigara içimi).

2- Lokal biyomekanik faktörler (instabilite, yüklenme)

3- Kemik greft ile ilgili faktörler (greft alınan yer, greft tipi, kalitesi,

greftin osteoindüktif-osteokondüktif oranı)

Greft Materyallerinin Özellikleri:

a)Osteokondüksiyon:Kemikleşme sırasında neovaskülaritenin ilerlemesi ve

osteojenil prekürsür hücrelerin inflitrasyonuna izin veren greft materyalinin

fiziksel özellikleridir.Bu materyaller; otojen ve allogreft kemik, demineralize

kemik matriks (DBM), kollajen ve kalsiyum fosfat (CaPO4) seramiklerdir.

b) Osteoindüksiyon: Vücut bölgesine bağlı olmadan yeni kemik oluşumu için

gerekli biyolojik elementleri içerir. Bunlar; DBM ve kemik oluşturucu protein

(KOP).

c) Osteojenik potansiyel: Osteojenik hücreler, kemik oluşturan hücrelere

farklılaşan hücrelerdir. Bu sadece taze otojen ve kemik iliği hücrelerinde vardır.

47

Resim 1:C5-6 ve C6-7 anterior servikal diskektomi ve cage (peek) ile füzyon

uygulanan hastamızın preop ve postop lateral servikal röntgenogramları.

Resim 2:C4-5 Anterior servikal diskektomi ve cage (titanyum) ile füzyon

uygulanan hastamızın preop ve postop röntgenogramları.

48

Resim 3:C5-6 anterior servikal diskektomi + cage + plak uygulanan hastamızın

preop ve postop röntgenogramları.

ANTERİOR SERVİKAL PLAKLAMA

Bu yöntem başlangıçta servikal travmada kullanılmasına rağmen avantajları

nedeniyle dejenaratif vakalarda olduğu kadar servikal omurganın tümör ve

infeksiyonlarında da kullanılmaktadır.Greft çökmesi ve strese karşı koyma

fenomeninin görülmesi, yeni jenerasyon anterior plak sistemlerinin gelişmesine

neden olmuştur.Anterior plaklama hastaların klinik iyileşmelerinde belirgin bir

gelişme sağlamaz ancak kesin olarak allo ve otogreftle füzyonun etkinliğini

arttırır, çok seviyeli diskektomi ve füzyon operasyonları sonrası psödoartroz ve

kifoz gelişim oranlarını azaltır.

1967’de Bohler tarafından yayınlanan servikal spinal tarvmalı bir hasta anterior

servikal plak ve vida fiksasyonunun kullanıldığı ilk vakadır.Anterior servikal

plak başlangıçta servikal travmada kullanıldıysada bu yaklaşımın belirgin

avantajları, zaman içerisinde kullanım endikasyonları allogreftin kullanıldığı çok

seviyeli dekompresyon yapılan ve sigara içen hastaların oluşturduğu dejeneratif

vakalar olduğu kadar tümör ve enfeksiyonları içerecek şekilde

49

genişletmiştir.Plaklama sistemlerinin kullanımındaki artışla birlikte son otuz

yılda implant dizaynlarıda gelişmiştir.Orozco ve Houet 1970 de 1/3 tübüler

plağın kullanımı tariflemişler ve ardından H ve HH plak dizaynlarını

geliştirmişlerdir.Caspar servikal omurgada kullanılmak üzere 1980 yılında

trapezoidal plağı geliştirmiştir ve daha sonra bu plağı revizyon cerrahisi,

tümörler, travmayı içeren birçok endikasyonda kullanmıştır.Eski tasarımlar

vertebra corpusunun posterior korteksine penetrasyonu (bikortikal kavrama)

gerektiriyordu, dural penetrasyon ve belirgin nörolojik defisit riski nedeniyle

tüm dünyada kullanımlarının kabul edilmesi gecikmiştir.En popüler olanlar

ikinci jenerasyon sistemler (CSLP, Orion, Codman) implanta tutturulan vidaları

içeriyorlardı ve yerleşimde vidanın hareketine izin veriyorlardı.En son üçüncü

jenarasyon sistemler yarı doğal dinamik çökmeye izin veren strese karşı

koymayı önleyen sistemlerdir.

Servikal plaklamanın biomekaniği: Ventral servikal plaklamanın karmaşık

biomekaniğinin anlaşılması doğru materyalin seçilmesinde önemlidir.Plağın ve

subaksiyel servikal omurganın üzerindeki güçler çok çeşitlidir ve materyalin

dizaynı ile uzunluğu, omurganın pozisyonu, plak ile vidanın dizaynı gibi birçok

faktöre bağlıdır.

Rijid Plaklar:Plağa fiske edilmiş rijit vidalar vardır ve omurgayı nötral

pozisyonda tutarak ventral distraksiyonun fiksasyonunu sağlayan sabit bir

moment kolu gibi davranır.Genelde bu tarz uyguluma cerrahi sırasında vertebra

gövdelerinin aktif distraksiyonun ve interbody greftin yerleştirmesini

gerektirir.Cerrahi sırasında natürel bir materyal yerleştirildiğinde implant

tarafından oluşturulan aksiyel yük kompresyona karşı koyarak omurgayı etkili

olarak distrakte eder.Ek olarak bu plaklar bir gergin bant gibi davranarak

vertebra gövdelerinin ön yüzlerindeki distraksiona karşı koyarlar.Fleksiyon

güçlerine vida plak yapıları tarafından tam olarak karşı konulamaz ki buda

vidanın çıkması veya plağın kayması ile sonuçlanabilir.Fleksiyon

50

deformasyonunun sınırlayıcısı olarak dorsal spinal stabilitenin varlığı bu tür

potansiyel komplikasyonların oluşmasını azaltabilir.

Yarı rijid (dinamik) plaklar: İki konsept, çökme ve strese karşı koyma bu

plakların anlaşılmasında büyük önem taşır.

Çökme: Greftin kollapsı veya remodelling nedeni ile kemik greftin absorbsiyonu

sonucunda cerrahiyi takiben operasyon bölgesinde omurganın yükseklik kaybını

ifade eder.Greft remodellingi ve rezorpsiyonu kemik iyileşmesi sırasında oluşan

normal kompleks biyolojik bir aşamadır.Çeşitli inflamatuar mediatörler,

humoral büyüme faktörleri ve mekanik güçleri içerir. Sonuçta kemik grefti yeni

sağlam kemik oluşumundan önce kısmen rezorbe olur.Bu aşama kemik greftte

çökmeye neden olur ve patalojik bir aşama olarak

değerlendirilmemelidir.Çökmenin miktarı greftin tipine ve füzyon yapılan

seviyelerin sayısına bağlıdır.

Stres Yalıtım : Spinal implant ve kemik gerfti arasında optimal miktarda bir yük

paylaşımı olmalıdır.Çalışmalar göstermiştir ki akut stabilitenin ve artodezin

optimal olarak sağlanması için yükün % 70’nin omurga üzerinden iletilmesi

gerekir. Kemik en iyi kompresyon altında iyileşir. (Wolfe’un kuralı)

Anterior Cervikal Plak Endikasyonları

Bohler’in anterior servikal plakları tanıtmasından sonra geniş çaplı

kullanımlarına rağmen endikasyonları hakkında geçerli bir görüş birliği

bulunmamaktadır.Plaklar servikal omurganın dejeneratif bozukluklarının,

tümörlerin, travmanın ve deformitelerin tedavisinde sık olarak

kullanılmaktadır.Tümörler ve fraktürler gibi instabil durumların

rekonstrüksiyonunda anterior servikal plak fiksasyonunun kullanılmasının

mantığı açık olsada servikal omurganın sık görülen spondilotik durumunda

anterior plaklamanın gerçekten yararlı olup olmadığı açık değildir.Birçok

çalışma tek mesafe plaklı anterior servikal diskektomi ve füzyon ile birlikte

otogreft kullanımında kaynaşma oranları arasında herhangi bir farklılık

51

gösterememiştir.Ancak plaklama greft kollapsının daha az olmasını ve greft

iyileşirken segmental kifozun daha az olmasına yardımcı olur.Literatürde genel

olarak multi seviye (iki veya daha fazla segment) anterior servikal diskektomi ve

füzyon ile birlikte plaklamanın daha yüzsek füzyon oranları oluşturduğu

bildirilmektedir.Ayrıca bir veya daha fazla seviyeli anterior servikal diskektomi

ve füzyonda plaklama yapılırken yalnızca allogreft kullanılmasının yararını da

bildirmektedir.

Anterior plaklar ayrıca anterior servikal diskektomi ve füzyona ek olarak

korpektomileride stabilize etmekte sık olarak kullanılmaktadır.Bir veya iki

seviye plak kullanılan korpektomiler genel olarak kabul edilebilir sonuçlar

vermektedir.Ancak üç veya daha fazla seviyede plak kullanılan korpektomilerin

çok yüksek başarısızlık oranları olduğu rapor edilmiştir.Her ne kadar bir anterior

servikal plağın eklenmesinin multiseviye strut greft rekonstrüksiyonlarında greft

ilişkili komplikasyonların insidansını azaltabileceğini düşünmek mantıklı olsa

da klinik serilerde plaklı multiseviye korpektomiler plak kullanılmayanlara

oranla daha yüksek greft komplikasyonlarıyla ilişkili bulunmuştur.Bir çalışmada

iki mesafe korpektomi için greft atma oranı % 9 iken, üç mesafe korpektomide

anterior plaklamaya rağmen % 50 bulunmuştur.Bu klinik başarısızlıklara ışık

tutan biomekanik çalışmalar uzun plaklı, strut greftlerin yorgunluk nedeniyle

hızla stabilitelerini kaybettiklerinden mekanik olarak uygun olmadıklarını

düşündürmektedir. Multiseviye plaklı korpektomilerin ayrıca yük transferine

strut greft üzerinden tersine çevirdiği böylece greftin paradoksikal olarak

fleksiyonda yük altında kalmadığı ve ektansiyonda suprafizyolojik düzeylere

kadar yüklendiği invitro olarakta gösterilmiştir.Multiseviye stenozu olan

hastalarda tek bir uzun strut greft kullanılarak multiseviye plaklı korpektomi

uygulamak yerine laminoplasti, kombine anterior dekompresyon ve posterior

fiksasyon veya anterior cerrahi tercih ediliyorsa alternatif korpektomi

yöntemlerinin kullanılması düşünülmelidir.

52

Resim 4:C6 korpektomi, silindirik cage ve plak ile füzyon uygulanan hastanın preop

ve post op röntgenogramları.

I. KOMPLİKASYONLAR:

Komplikasyonlar 4 ana başlık altında toplanabilir (1, 38):

A- Ekspozisyon yaralanmaları: En sık görülen problem geçici boğaz ağrısı,

ses kısıklığı ve yutma güçlüğüdür(104).Özafagus, trakhea, farenks

perforasyonları nadir görülür.Rekürren laringeal sinir hasarına bağlı ses kısıklığı

olabilir.Bu olay %11 geçici, %40 kalıcı olabilir(105).Karotis yaralanmaları ciddi

bir hasar olsada nadir görülür.Daha çok retraksiyonla ilgilidir.Vertebral arter

yaralanması da görülebilir.Travmatik arteriovenöz fistül nadirdir(35).Girişim

sırasında dura yaralanmasına bağlı BOS fistülü görülebilir.Perop fark edilirse

fasya ile tamir edilir, operasyon sonrası fark edilirse sıkı bandaj veya lomber

spinal drenaj yapılabilir.Longus kolli kaslarının yanlara aşırı retraksiyonu

sonucu bu kas içinde seyreden sempatik zincir hasarlanabilir ve sonucunda

Horner Sendromu ortaya çıkabilir(2).

B- Omurilik ve kök yaralanmaları: En ciddi ve en korkulan fakat nadir

görülen komplikasyondur.Hasta entübe edilirken aşırı boyun ekstansiyonundan

kaçınılmalıdır.Miyelopati ve ciddi spondilozlu ve dar kanalı olan hastalarda

pozisyon ve entübasyon sırasında risk artabilir. Diskektomi yaparken laterallere

aşırı gitmek kökün yaralanmasına neden olabilir.Dura zedelenmesi, BOS fistülü

53

ve enfeksiyon(menenjit) görülebilir.Füzyon yaparken kullanılan materyal

dikkatle yerleştirilmeli, greftin kalınlığı mesafe derinliğinden daha az

olmalıdır.Eğer olmazsa omurilik yaralanması kaçınılmaz olabilir.

C- Kemik füzyon problemleri: Kullanılan greft öne ve arkaya kayabilir.

Arkaya kaydığında omurilik basısı, öne kaydığında özafagus, trakhea basısına

yol açabilir.Greft atması yada rezorbsiyon bu tekniklerin hepsinde görülebilir

(1,2). Psödoartroz daha çok füzyon uygulanan mesafe sayısı ile ilgilidir.

Greftin alındığı bölgedeki komplikasyonlar arasında hematom, infeksiyon,

lateral femoral kutanöz sinir hasarı, kas fıtıklanması, barsak perforasyonu ve

iliak krest üzerinde devamlı ağrı bulunur (38).

D- İmplant Komplikasyonları: Coe ve Vaccaro plak ve vida gevşemesi

sıklığını %0 ve %15.4, vidanın kırılmasının sıklığını %0 ve %13.3, plak

kırılımsanının sıklığını %0 ve %21.4, implant malpozisyonunun %0 ve %12.5

arasında değiştiğini bildirmişlerdir.

E- Diğer komplikasyonlar: Ameliyattan sonra boyunda, omuzda, kürek

kemikleri arasında bazı hastalarda aylarca süren baskı ve sıkıntı hissi, bazen

boğazda dolgunluk hissi olabilir.Nadiren görülen bu durum; stellar ganglion

yaralanmasına bağlı refleks sempatik distrofidir.

Servikal anterior diskektomi ve füzyon ameliyatlarından sonra psödoartrozis,

greft kayması, yetersiz dekompresyon, yanlış tanı ve komşu disk mesafelerinde

problemlerin ortaya çıkması ikinci bir ameliyat sebibi olabilir.

4. MATERYAL VE METOD

Bu çalışmada 2002-2006 yılları arasında Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları

Hastanesi 1. Nöroşirürji Kliniğinde servikal disk hernisi nedeniyle opere edilen

98 hasta retrospektif olarak değerlendirildi.Serideki tüm hastalara ait preoperatif

ve postoperatif nörolojik muayene, radyolojik tetkikler ve ameliyat notları

incelenmiş ve klinik bulgularla radyolojik bulguları uyumlu tek ve iki mesafe

54

anterior servikal diskektomi (ACD) ve anterior servikal diskektomi ile füzyon

(ACDF) uygulanan olgular değerlendirmeye alınmıştır. Fraktür, dislokasyon,

travma sonrası instabilitesi olan hastalar ve posterior girişim uygulanan hastalar

bu çalışmaya dahil edilmemişlerdir.

Klinik bulgulara göre hastalar 3 gruba ayrıldı:

Radikülopati grubu:Radiküler ağrı (tek yada iki taraflı), derin tendon

reflekslerinde (DTR) azalma yada alınamama, parezi, dermatomal his kusuru,

atrofi gibi bir ya da birden fazla kök alanında nörolojik bulgulara sahip hastalar

radikülopati olarak kabul edildi.

Miyelopati grubu:Spastik parezi, yürüme bozuklukları, atrofi, mesane

disfonksiyonu, DTR’de artış, patolojik refleks, patella veya aşil klonusu, tonus

artışı ,boyun ağrısına radiküler ağrı eşlik edip yada etmemesi gibi bulgulara

sahip hastalar miyelopati olarak kabul edildi.

Radikülomiyelopati grubu:Her iki kliniği birlikte gösteren hastalar kabul

edildi.

Bütün hastalara ameliyat öncesi 4 yönlü servikal direkt grafi çekildi. Hepsinin

servikal MRI incelemesi mevcuttu.Bazı olgulara ilave olarak servikal BT

yapılmıştı.Bazılarında ise tanıyı desteklemek amacıyla EMG yapılmıştı.

Hastaların bir kısmında soft disk hernisi, bir kısmında spondiloz vardı.Direkt

servikal grafide,lordoz kaybı,foramende daralma,intervertebral mesafede çökme,

ve osteofitler değerlendirildi.Servikal aksın değerlendirilmesinde; lateral

servikal grafide C2 vertebra korpusu posterior sınırı ile C7 vertebra korpusunun

posterior sınırından çizilen doğruların oluşturduğu açı kullanıldı ve aks<0° ise

kifoz, aks 0°–10° ise düz, aks >10° ise lordoz olarak değerlendirildi.

55

servikal lordozun ve servikal kaymanın değerlendirilmesi

A) Servikal angülasyonun nötral pozisyonda lateral servikal grafi ile değerlendirilmesi (C2-7 açısının ölçülmesi şematik olarak gösterilmiştir, 30°) B) Segmental açılanmanın nötral pozisyonda lateral servikal grafi ile değerlendirilmesi (C3-4 mesafesinin segmental açılanması şematik olarak gösterilmiştir, 14°)

Öne açılanma Gore metoduyla hesaplandı ve Martins derecelendirme sistemi

esas alındı. Martins, girişim sonrası servikal omurga dizilimlerine göre hastaları

4 gruba ayırmıştır: normal servikal lordoz sağlanmışsa mükemmel, lordoz kaybı

varsa ve öne açılanma 5° den az ise iyi, öne açılanma 5-15° arası ise orta, 15°

den fazla ise kötü olarak sınıflandırmıştır.

Cerrahi teknik; her iki grupta mikroskobik diskektomi yapıldı, osteofitler

alındı, PLL açıldı. Ameliyat sonrası hastalar 4-6 hafta arası boyunluk

kullandı.ACDF grubundaki hastalara füzyon için titanyum ve peek cage

kullanıldı, kemik füzyon için ise DBM, kemik cips, sentetik greft kullanıldı.

Hastalara postop 1.gün, 18 ve 24.aylarda iki yönlü servikal direkt grafi

çekildi.Klinik durumlarına göre cerrahi sonuçlar, Odom kriterleri kullanılarak

değerlendirildi.

56

Odom kriterleri:

I- Mükemmel sonuç : Nörolojik olarak tam iyileşme

II-İyi sonuç: Ağrı ve parezide iyileşme var, hastanın yaşam tarzı

etkilenmemiş.

III-Orta sonuç: Hasta bağımsız ancak var olan nörolojik defisitler nedeniyle

eski hayatına tam olarak dönememiş.

IV-Kötü sonuç:Hastanın preoperatif klinik ve muayenesinde düzelme yoktur

yada klinik tablo daha kötüdür.

İstatistiksel incelemelerde SPSS for windows 16.0 istatistik paket proğramı

kullanıldı.Karşılaştırmalarda Student’st test, Ki-kare, Fisher Exact test ve

Paired t test kullanıldı. p, 0.05’den düşük değerler istatistiksel olarak anlamlı

kabul edildi.

5. BULGULAR

Çalışma grubunu oluşturan 98 hastanın 32’ine füzyonsuz anterior diskektomi

(ACD), 66’ine füzyonlu anterior diskektomi (ACDF) uygulandı.ACDF

grubundan 15 hastaya servikal plak uygulandı.ACD grubundan 28 hasta tek

mesafe, 4 hasta çift mesafe idi.ACDF grubunda; 34 hasta tek mesafe, 32 hasta

çift mesafe idi.

Yaş-Cins:

ACD grubundaki hastaların ortalama yaşı 44, ACDF grubunda ortalama yaş

48 idi. Hastaların yaş dağılımı grafik 1’de,cinsiyet dağılımı grafik 2’de

gösterilmiştir.

57

0

5

10

15

20

25

30

20-30 31-40 41-50 51-60 61-70

yaş

hast

a sa

yısı

ACD

ACDF

Grafik 1: hasta yaş dağılımı.

12

24

20

42

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

ACD ACDF

ERKEK

KADIN

Grafik 2: hasta cinsiyet dağılımı.

Tüm seri içinde ortalama yaş 47 idi. Hastaların 45’i erkek (%45.9), 53’ü

kadın (%54.08)dı.ACD grubunda kadın hasta sayısı 20 ve ortalama kadın yaşı

41 iken, ACDF grubunda kadın hasta sayısı 42 ve ortalama kadın yaşı 42

idi.Erkek hasta sayısı ACD grubunda 12, ortalama erkek yaşı 44 iken, ADCF

grubunda 24 erkek ve ortalama erkek yaşı 42 idi.

Semptomlar:

58

Semptomların preoperatif ortalama başlangıç süresi 10 aydı ve bu süre 20 gün

ile 30 hafta arasında değişiyordu.ACD grubunda hastalığın preoperatif süresi

ortalama 12 ay iken, ACDF grubunda hastalığın preoperatif süresi artalama 14

ay idi.Semptomların preoperatif süresi açısından, ACD ve ACDF grubundaki

hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu.

Hastaların tamamında görülen semptom; sağ, sol veya her iki kol ağrısı idi. Kol

ağrısına en sık boyun ağrısı eşlik ediyordu (%96).Hastaların %60’ında

ekstremitelerde uyuşukluk, %51’inde ekstremitelerde güçsüzlük, %0.04’ünde de

baş ağrısı kol ağrısına eşlik ediyordu.

Klinik Bulgular:

Klinik olarak 80 hasta (%81.6) radikülopati ile başvururken, 3 hasta (%3.06)

myelopati, 15 hasta ise (%15.3) myeloradikülopati ile başvurmuştur.Klinik

bulgularına göre hastalar aşağıdaki tabloda gösterilmiştir:

Klinik BulguACD ACDF TOPLAM

n % n % n %

Radikülopati 30 %93.75 50 %75.75 80 %81.6

Myelopati 0 0% 3 %4.54 3 %3.06Myeloradikülopati 2 %6.25 13 %19.69 15 %15.03Toplam 32 100% 66 100% 98 100%

n: hasta sayısı.

Hastaların tümüne ayrıntılı nörolojik ve fizik muayene yapıldı.Hem ACD, hem

de ACDF grubundaki hastaların ilk başvuru sırasındaki fizik muayene bulguları

incelendiğinde 70 hastada (%71.4) dermatomal duyu kusuru, 62 hastada (%63)

refleks değişiklikleri, 51 hastada (% 52) değişik derecelerde parezi

saptanmıştır.Nörolojik ve fizik muayene bulguları aşağıdaki tabloda

özetlenmiştir.

59

Fizik Muayene ACD ACDF TOPLAMBulguları n % n % n %

Parezi

Kolda Parezi 18 56% 32 48.4% 50 51%

Hemiparezi 0 0% 0 0% 0 0%

Kuadriparezi 0 0% 1 %1.51 1 %1.02Refleks

Hipoaktif 15 46.8% 40 %60.6 55 %56.1Hiperaktif 2 6.25% 5 %7.57 7 %7.14Normoaktif 15 46.8% 19 %28.7 34 %34.6Alınamıyor 0 0% 2 %3.03 2 %2.04Patolojik Refleks

Hoffman 10 %37.5 22 %33.3 32 %32.6

Klonus 0 0% 3 %4.54 3 %3.06Babinski 0 0% 1 %1.51 1 %1.02Duyu Kusuru 26 81% 54 %81.8 70 71%

Atrofi 3 %9.37 10 %15.5 13 %13.2

Yürüyüş Bozukluğu 0 0% 1 %1.51 1 %1.02

Sfinkter Kusuru 0 0% 1 %1.51 1 %1.02 n:hasta sayısı

Uygulanan Girişimler:

Hastaların 62’sine tek mesafe, 36’sına ise iki mesafe diskektomi uygulandı.Her

iki grupta da en fazla girişim uygulanan mesafe C5-C6,ikinci sıklıkla da C6-C7

idi.Opere edilen disk seviyelerine göre hasta sayısı aşağıdaki tabloda

özetlenmiştir.

60

Opere Edilen ACD ACDF TOPLAMDisk Seviyeleri n % n % n %

Tek Mesafe C3-C4 0 0% 2 %3.03 2 %3.03C4-C5 4 12.5% 4 %6.06 8 %8.16C5-C6 13 40.6% 20 %30.3 33 %33.6C6-C7 11 34.3% 8 %12.1 19 %19.3

Çift Mesafe

C3-4/C5-6 0 0% 1 %1.51 1 %1.02C3-C4/C4-C5 0 0% 2 %3.03 2 %3.03C4-C5/C5-C6 1 3.1% 10 %15.1 11 %11.2C5-C6/C6-C7 3 9.3% 19 %28.7 22 %.22.4

Toplam 32 100% 66 100% 98 100% n:hasta sayısı

Yatış Süresi:

Her iki gruptada operasyon sonrası hastanede yatış süresi ortalama 2 gün

olarak saptandı ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi.

Hasta Takibi:

Hastaların tamamının takip süresi ortalama 12 ay (6ay-24ay) idi.Hastaların

tamamı preoperatif, postoperatif 1.gün, 18.ay ve 24.ay sonunda çekilen direkt

servikal grafilerle röntgenografik olarak ve Odom kriterlerine görede klinik

olarak değerlendirildi.

Postop 6.ay klinik olarak değerlendirme sonuçları:

61

P.O. 6. AYKötü Orta İyi Mükemmel TOPLAM

n % n % n % n % n %ACD 28 hasta(Tek Seviye) 0 0% 3 %10.7 19 %67.8 6 %21.4 28 100%ACD 4 hasta(Çift Seviye) 1 25% 1 25% 1 25% 1 25% 4 100%

ACDF (cage ile füzyon) 30 hasta

(Tek Seviye) 0 0% 1 %3.33 20 %66.6 9 30% 30 100%

ACDF (cage ile füzyon) 18 hasta(iki Seviye) 2 %11.1 3 %16.6 7 %38.8 6 %33.3 18 100%ACDF (cage ile füzyon ve plaklama)(tek seviye) 3 hasta 0 0% 0 0% 2 %66.6 1 %33.3 3 100%

ACDF(cage ile füzyon ve plaklama)12 hastaİki seviye 1 %8.3 1 %8.3 8 %66.6 2 %16.6 12 100%

Anterior Servikal korpektomi silindirik cage ve plak ile stabilize hastalar 3 hasta 0 0% 0 0% 1 %33.3 2 %66.6 3 100%

n:hasta sayısı Odom’s Kriteri (1958)

ACD grubunda postop 6.ayda mükemmel sonuç oranı %21.8, iyi sonuç oranı

%62.5,Mükemmel+iyi sonuç oranı %84.3 olarak bulundu.ACDF grubunda ise

postop 6.ayda mükemmel sonuç oranı %30.3, iyi sonuç oranı %57.5,

Mükemmel+iyi sonuç oranı %86.3 olarak bulundu.

Postop 18.ay klinik olarak değerlendirme sonuçları:

62

P.O.18.AYKötü Orta İyi Mükemmel TOPLAM

n % n % n % n % n %ACD 28 hasta

(Tek Seviye) 0 0% 4 %14.2 20 %71.4 4 %14.2 28 100%ACD4 hasta

(Çift Seviye) 0 0% 2 50% 2 50% 0 0% 4 100%

ACDF (cage ile füzyon) 30 hasta

(Tek Seviye) 0 0% 0 0% 22 %73.3 8 %26.6 30 100%

ACDF (cage ile füzyon) 18 hasta

(iki Seviye) 0 0% 1 %5.5 11 %61.1 6 %33.3 18 100%ACDF (cage ile füzyon ve plaklama)(tek seviye) 3 hasta 0 0% 0 0% 2 %66.6 1 %33.3 3 100%

ACDF(cage ile füzyon ve plaklama)12 hasta

İki seviye 0 0% 2 %16.6 8 %66.6 2 %16.6 12 100%

Anterior Servikal korpektomi sislindirik cage ve plak ile stabilize hastalar 3 hasta 0 0% 1 %33.3 2 %66.6 0 0% 3 100%

n:hasta sayısı Odom’s Kriteri (1958)

ACD grubunda postop 18.ayda mükemmel sonuç oranı %12.5, iyi sonuç oranı

%68.7, Mükemmel+iyi sonuç oranı %81.2 olarak bulundu.ACDF grubunda ise

mükemmel sonuç oranı %25.7, iyi sonuç oranı %68.1, Mükemmel+iyi sonuç

oranı %93.9 olarak bulundu.

Postop 24.ay klinik olarak değerlendirme sonuçları:

P.O.24.AYKötü Orta İyi Mükemmel TOPLAM

n % n % n % n % n %

63

ACD 28 hasta(Tek Seviye) 1 %3.5 3 %10.7 20 %71.4 4 %14.2 28 100%ACD 4 hasta

(Çift Seviye) 0 0% 2 50% 2 50% 0 0% 4 100%

ACDF (cage ile füzyon) 30 hasta

(Tek Seviye) 0 0% 1 %3.3 21 70% 8 %26.6 30 100%

ACDF (cage ile füzyon) 18 hasta

(iki Seviye) 0 0% 0 0% 12 %66.6 6 %33.3 18 100%ACDF (cage ile füzyon ve plaklama)(tek seviye) 3 hasta 0 0% 0 0% 2 %66.6 1 %33.3 3 100%ACDF(cage ile füzyon ve plaklama)12 hasta

İki seviye 0 0% 2 %16.6 8 %66.6 2 %16.6 12 100%

Anterior Servikal korpektomi sislindirik cage ve plak ile stabilize hastalar 3 hasta 0 0% 1 %33.3 2 %66.6 0 0% 3 100%

n:hasta sayısı Odom’s Kriteri (1958)

ACD grubunda postop 24.ayda mükemmel sonuç oranı %12.5, iyi sonuç oranı

%68.7, Mükemmel+iyi sonuç oranı %81.2 olarak bulundu.ACDF grubunda ise

mükemmel sonuç oranı %25.7, iyi sonuç oranı %68.1, Mükemmel+iyi sonuç

oranı %93.9 olarak bulundu.

Ameliyat öncesi ve sonrası çekilen direkt servikal grafilerden yararlanılarak 4

farklı ölçüm kullanıldı.Bu ölçümler: İntervertebral disk mesafesi (İDMY),

Foramen Yüksekliği (FY), Lordoz Kaybı(LK),Osteofit varlığı (OST.) idi.

ACD uygulanan hastaların Preop Ölçümleri

ACD uygulanan hastaların Postop. 1.gün Ölçümleri

Hastanın Hastanın Adı Yaşı Seviye İDMY FY LK OST. Adı Yaşı Seviye İDMY FY LK OST.

1 BA 32 C4-C5 6 11 0 0 1 BA 32 C4-C5 5 10 0 0

64

2 CD 38 C4-C5 7 13 0 1 2 CD 38 C4-C5 6 12 0 03 BE 33 C4-C5 6 13 0 1 3 BE 33 C4-C5 6 12 0 04 HC 41 C4-C5 5 12 0 1 4 HC 41 C4-C5 5 11 0 05 KD 53 C5-C6 5 11 0 1 5 KD 53 C5-C6 4 10 0 06 ÇD 51 C5-C6 7 12 0 0 6 ÇD 51 C5-C6 6 11 0 07 ŞK 45 C5-C6 6 11 0 1 7 ŞK 45 C5-C6 5 10 0 08 OD 29 C5-C6 6 11 0 0 8 OD 29 C5-C6 5 9 0 09 KT 35 C5-C6 8 12 0 0 9 KT 35 C5-C6 6 11 0 0

10 UG 53 C5-C6 6 12 0 0 10 UG 53 C5-C6 5 10 0 011 GY 39 C5-C6 8 14 0 1 11 GY 39 C5-C6 7 12 0 012 EP 45 C5-C6 6 11 0 1 12 EP 45 C5-C6 6 10 0 013 RU 57 C5-C6 6 12 0 1 13 RU 57 C5-C6 5 11 0 014 TY 40 C6-C7 7 12 0 1 14 TY 40 C6-C7 6 12 0 015 PL 33 C6-C7 7 11 0 1 15 PL 33 C6-C7 6 11 0 016 KU 59 C6-C7 6 8 0 1 16 KU 59 C6-C7 5 7 0 017 NH 44 C6-C7 8 10 0 0 17 NH 44 C6-C7 7 9 0 018 BG 55 C6-C7 8 13 0 0 18 BG 55 C6-C7 7 12 0 019 VF 54 C6-C7 5 11 0 0 19 VF 54 C6-C7 5 10 0 020 CD 42 C6-C7 5 8 0 1 20 CD 42 C6-C7 4 7 0 021 DS 38 C6-C7 6 12 0 0 21 DS 38 C6-C7 5 11 0 022 AH 34 C6-C7 6 9 0 1 22 AH 34 C6-C7 5 8 0 023 AT 49 C5-C6 6 12 0 1 23 AT 49 C5-C6 6 11 0 024 HE 42 C5-C6 6 13 0 1 24 HE 42 C5-C6 5 12 0 025 AM 42 C5-C6 4 12 0 1 25 AM 42 C5-C6 4 11 0 026 FM 42 C6-C7 5 13 0 1 26 FM 42 C6-C7 5 12 0 027 ŞY 54 C5-C6 8 11 0 0 27 ŞY 54 C5-C6 7 10 0 028 ÖZ 62 C6-C7 6 13 0 0 28 ÖZ 62 C6-C7 5 12 0 029 NA 50 C4-C5 5 10 0 0 29 NA 50 C4-C5 5 11 0 0 C5-C6 6 9 1 C5-C6 5 8 030 HY 41 C5-C6 4 9 0 1 30 HY 41 C5-C6 4 8 0 0 C6-C7 6 10 1 C6-C7 5 9 031 SÇ 48 C5-C6 5 11 0 1 31 SÇ 48 C5-C6 5 10 0 0 C6-C7 6 10 1 C6-C7 5 9 032 ŞA 52 C5-C6 5 12 0 0 32 ŞA 52 C5-C6 4 11 0 0 C6-C7 5 11 1 C6-C7 5 10 0

1: Var. 0: Yok.

ACD uygulanan hastaların Postop. 18.Ay Ölçümleri

ACD uygulanan hastaların Postop. 24.Ay Ölçümleri

Hastanın Hastanın Adı Yaşı Seviye İDMY FY LK OST. Adı Yaşı Seviye İDMY FY LK OST.

1 BA 32 C4-C5 4 9 0 0 1 BA 32 C4-C5 4 8 0 02 CD 38 C4-C5 5 10 0 1 2 CD 38 C4-C5 5 9 0 13 BE 33 C4-C5 5 11 1 0 3 BE 33 C4-C5 5 11 1 1

65

4 HC 41 C4-C5 5 11 0 0 4 HC 41 C4-C5 5 10 0 15 KD 53 C5-C6 4 10 0 0 5 KD 53 C5-C6 4 10 0 06 ÇD 51 C5-C6 5 9 0 0 6 ÇD 51 C5-C6 5 8 0 07 ŞK 45 C5-C6 5 9 0 1 7 ŞK 45 C5-C6 5 9 0 18 OD 29 C5-C6 4 9 0 0 8 OD 29 C5-C6 4 8 0 09 KT 35 C5-C6 5 10 0 0 9 KT 35 C5-C6 4 8 0 0

10 UG 53 C5-C6 5 8 0 0 10 UG 53 C5-C6 5 8 0 011 GY 39 C5-C6 6 10 0 0 11 GY 39 C5-C6 5 10 0 112 EP 45 C5-C6 5 8 0 0 12 EP 45 C5-C6 5 8 0 113 RU 57 C5-C6 5 10 0 0 13 RU 57 C5-C6 5 9 0 114 TY 40 C6-C7 5 9 0 0 14 TY 40 C6-C7 4 9 0 015 PL 33 C6-C7 5 10 0 0 15 PL 33 C6-C7 5 10 0 116 KU 59 C6-C7 5 8 0 1 16 KU 59 C6-C7 4 7 0 117 NH 44 C6-C7 6 9 0 0 17 NH 44 C6-C7 5 9 0 018 BG 55 C6-C7 5 10 0 0 18 BG 55 C6-C7 5 10 0 019 VF 54 C6-C7 4 8 0 0 19 VF 54 C6-C7 4 8 0 020 CD 42 C6-C7 3 6 0 0 20 CD 42 C6-C7 3 8 0 121 DS 38 C6-C7 4 8 0 0 21 DS 38 C6-C7 4 8 0 022 AH 34 C6-C7 5 9 0 0 22 AH 34 C6-C7 5 9 0 123 AT 49 C5-C6 5 11 0 0 23 AT 49 C5-C6 5 9 0 124 HE 42 C5-C6 4 10 0 0 24 HE 42 C5-C6 4 8 0 025 AM 42 C5-C6 3 9 1 0 25 AM 42 C5-C6 3 8 1 126 FM 42 C6-C7 4 11 0 1 26 FM 42 C6-C7 4 10 0 127 ŞY 54 C5-C6 6 9 0 0 27 ŞY 54 C5-C6 5 9 0 028 ÖZ 62 C6-C7 4 11 0 0 28 ÖZ 62 C6-C7 4 10 0 029 NA 50 C4-C5 3 8 0 0 29 NA 50 C4-C5 3 8 0 0 C5-C6 5 7 1 C5-C6 4 7 130 HY 41 C5-C6 4 7 0 0 30 HY 41 C5-C6 4 7 0 1 C6-C7 5 9 0 C6-C7 5 9 131 SÇ 48 C5-C6 5 9 0 0 31 SÇ 48 C5-C6 5 9 0 1 C6-C7 5 8 1 C6-C7 4 8 032 ŞA 52 C5-C6 4 10 0 0 32 ŞA 52 C5-C6 4 9 0 0 C6-C7 4 9 1 C6-C7 4 9 1

1:Var 0:Yok

ACDF Grubunun Preop. Ölçümleri Hastanın Hastanın Adı Yaşı Seviye İDMY FY LK OST. Adı Yaşı Seviye İDMY FY LK OST.

1 AK 49 C3-C4 9 12 1 133 DR 70 C3-C4 8 12 1 1

2 SP 50 C3-C4 7 9 1 1 C4-C5 8 11 03 ÇC 44 C4-C5 5 9 1 1 3 YR 55 C4-C5 6 10 1 1

66

44 KD 40 C4-C5 6 9 0 1 C5-C6 8 11 1

5 UM 53 C4-C5 5 10 1 135 KM 53 C4-C5 8 11 1 1

6 FR 45 C4-C5 6 10 1 1 C5-C6 7 12 1

7 PE 45 C5-C6 5 8 1 136 MŞ 45 C4-C5 6 13 0 1

8 AS 41 C5-C6 6 11 1 0 C5-C6 8 11 1

9 LU 33 C5-C6 6 12 1 137 KU 54 C4-C5 7 11 1 1

10 ÇK 60 C5-C6 7 9 1 1 C5-C6 7 10 1

11 KS 52 C5-C6 5 10 1 138 HU 50 C4-C5 7 12 1 1

12 LÖ 32 C5-C6 8 12 0 0 C5-C6 6 11 0

13 DE 30 C5-C6 5 5 1 139 HV 52 C5-C6 8 12 0 1

14 FR 44 C5-C6 5 9 1 1 C6-C7 7 11 1

15 ER 49 C5-C6 6 7 1 140 AS 45 C5-C6 6 11 0 1

16 ET 50 C5-C6 6 11 1 0 C6-C7 8 10 0

17 YU 38 C5-C6 6 12 1 141 PL 46 C5-C6 7 11 1 1

18 UI 40 C5-C6 8 13 0 1 C6-C7 6 12 1

19 ÇŞ 50 C5-C6 6 8 1 142 YE 48 C5-C6 4 10 0 0

20 ÖM 44 C5-C6 7 10 1 1 C6-C7 7 10 1

21 NB 43 C5-C6 6 11 1 143 ŞA 50 C5-C6 6 13 1 1

22 BE 41 C5-C6 8 11 1 1 C6-C7 8 12 1

23 KB 52 C5-C6 9 11 0 144 HA 54 C5-C6 7 11 1 1

24 UH 46 C5-C6 7 10 0 1 C6-C7 6 10 1

25 HK 34 C6-C7 6 9 1 145 ZÇ 46 C5-C6 5 9 0 1

26 İL 47 C6-C7 4 9 1 1 C6-C7 7 11 1

27 MT 55 C6-C7 3 8 1 146 AU 44 C5-C6 8 12 1 1

28 HG 46 C6-C7 4 9 1 1 C6-C7 7 10 0

29 YT 57 C6-C7 3 8 1 147 KT 51 C5-C6 5 9 1 1

30 DE 30 C6-C7 5 9 1 1 C6-C7 6 11 1

31 BÇ 39 C3-C4 4 9 1 148 MŞ 48 C5-C6 4 9 1 1

C5-C6 7 10 1 C6-C7 6 11 132 TY 42 C3-C4 7 9 1 1 C4-C5 7 10 1

1:Var 0:Yok

67

ACDF Grubunun Postop.1.Gün Ölçümleri Hastanın Hastanın Adı Yaşı Seviye İDMY FY LK OST. Adı Yaşı Seviye İDMY FY LK OST.

1 AK 49 C3-C4 9 12 0 033 DR 70 C3-C4 10 13 0 0

2 SP 50 C3-C4 8 11 0 0 C4-C5 10 14 0

3 ÇC 44 C4-C5 7 10 0 034 YR 55 C4-C5 10 12 0 0

4 KD 40 C4-C5 8 12 0 0 C5-C6 9 13 0

5 UM 53 C4-C5 8 13 1 035 KM 53 C4-C5 10 13 1 0

6 FR 45 C4-C5 8 11 0 0 C5-C6 9 12 0

7 PE 45 C5-C6 9 12 0 036 MŞ 45 C4-C5 10 14 0 0

8 AS 41 C5-C6 9 13 0 0 C5-C6 9 12 0

9 LU 33 C5-C6 9 14 1 037 KU 54 C4-C5 9 13 0 0

10 ÇK 60 C5-C6 10 13 0 0 C5-C6 9 14 0

11 KS 52 C5-C6 8 11 0 038 HU 50 C4-C5 9 13 0 0

12 LÖ 32 C5-C6 9 12 0 0 C5-C6 9 13 0

13 DE 30 C5-C6 8 11 0 039 HV 52 C5-C6 9 12 0 0

14 FR 44 C5-C6 9 13 0 0 C6-C7 9 13 0

15 ER 49 C5-C6 9 14 1 040 AS 45 C5-C6 10 13 0 0

16 ET 50 C5-C6 9 13 0 0 C6-C7 9 12 0

17 YU 38 C5-C6 10 13 1 041 PL 46 C5-C6 9 12 0 0

18 UI 40 C5-C6 10 14 0 0 C6-C7 10 13 0

19 ÇŞ 50 C5-C6 9 11 1 042 YE 48 C5-C6 10 13 0 0

20 ÖM 44 C5-C6 9 12 0 0 C6-C7 9 13 0

21 NB 43 C5-C6 8 13 0 043 ŞA 50 C5-C6 10 14 0 0

22 BE 41 C5-C6 10 12 0 0 C6-C7 9 12 0

23 KB 52 C5-C6 9 13 0 044 HA 54 C5-C6 9 13 1 0

24 UH 46 C5-C6 9 14 0 0 C6-C7 9 12 0

25 HK 34 C6-C7 9 11 1 045 ZÇ 46 C5-C6 10 13 0 0

26 İL 47 C6-C7 10 13 0 0 C6-C7 9 12 0

27 MT 55 C6-C7 8 12 1 046 AU 44 C5-C6 10 13 0 0

28 HG 46 C6-C7 9 13 1 0 C6-C7 9 12 0

29 YT 57 C6-C7 9 12 0 047 KT 51 C5-C6 8 11 1 0

30 DE 30 C6-C7 10 12 0 0 C6-C7 9 12 0

31 BÇ 39 C3-C4 8 11 1 048 MŞ 48 C5-C6 9 12 0 0

C5-C6 9 13 0 C6-C7 10 13 032 TY 42 C3-C4 9 11 1 0

68

C4-C5 9 13 01:Var 0:Yok

ACDF Grubunun Postop.18.Ay Ölçümleri Hastanın Hastanın Adı Yaşı Seviye İDMY FY LK OST. Adı Yaşı Seviye İDMY FY LK OST.

1 AK 49 C3-C4 9 12 0 033 DR 70 C3-C4 10 13 0 0

2 SP 50 C3-C4 8 11 0 0 C4-C5 10 14 0

3 ÇC 44 C4-C5 7 10 0 034 YR 55 C4-C5 10 12 0 0

4 KD 40 C4-C5 8 12 0 0 C5-C6 9 13 0

5 UM 53 C4-C5 8 13 1 035 KM 53 C4-C5 10 13 0 0

6 FR 45 C4-C5 8 11 0 0 C5-C6 9 12 0

7 PE 45 C5-C6 9 12 0 036 MŞ 45 C4-C5 10 14 0 0

8 AS 41 C5-C6 9 13 0 0 C5-C6 9 12 0

9 LU 33 C5-C6 9 14 0 037 KU 54 C4-C5 9 13 0 0

10 ÇK 60 C5-C6 9 12 0 0 C5-C6 9 14 0

11 KS 52 C5-C6 8 11 0 038 HU 50 C4-C5 9 13 0 0

12 LÖ 32 C5-C6 9 12 0 0 C5-C6 9 13 0

13 DE 30 C5-C6 8 11 0 039 HV 52 C5-C6 9 12 0 0

14 FR 44 C5-C6 9 13 0 0 C6-C7 9 13 0

15 ER 49 C5-C6 9 14 0 040 AS 45 C5-C6 10 13 0 0

16 ET 50 C5-C6 9 13 0 0 C6-C7 9 12 0

17 YU 38 C5-C6 10 13 0 041 PL 46 C5-C6 9 12 0 0

18 UI 40 C5-C6 9 12 0 0 C6-C7 10 13 0

19 ÇŞ 50 C5-C6 9 11 1 042 YE 48 C5-C6 10 13 0 0

20 ÖM 44 C5-C6 9 12 0 0 C6-C7 9 13 0

21 NB 43 C5-C6 8 13 0 043 ŞA 50 C5-C6 10 14 0 0

22 BE 41 C5-C6 10 12 0 0 C6-C7 9 12 0

23 KB 52 C5-C6 9 13 0 044 HA 54 C5-C6 9 13 0 0

24 UH 46 C5-C6 9 14 0 0 C6-C7 9 12 0

25 HK 34 C6-C7 9 11 0 045 ZÇ 46 C5-C6 10 13 0 0

26 İL 47 C6-C7 10 13 0 0 C6-C7 9 12 0

69

27 MT 55 C6-C7 8 12 0 046 AU 44 C5-C6 10 13 0 0

28 HG 46 C6-C7 9 13 0 0 C6-C7 9 12 0

29 YT 57 C6-C7 9 12 0 047 KT 51 C5-C6 8 11 0 0

30 DE 30 C6-C7 10 12 0 0 C6-C7 9 12 0

31 BÇ 39 C3-C4 8 11 0 048 MŞ 48 C5-C6 9 12 0 0

C5-C6 9 13 0 C6-C7 10 13 032 TY 42 C3-C4 9 11 0 0 C4-C5 9 13 0

1:Var 0:Yok

ACDF Grubunun Postop.24.Ay Ölçümleri Hastanın Hastanın Adı Yaşı Seviye İDMY FY LK OST. Adı Yaşı Seviye İDMY FY LK OST.

1 AK 49 C3-C4 9 12 0 033 DR 70 C3-C4 9 13 0 0

2 SP 50 C3-C4 8 11 0 0 C4-C5 9 13 0

3 ÇC 44 C4-C5 7 10 0 034 YR 55 C4-C5 10 12 0 0

4 KD 40 C4-C5 8 12 0 1 C5-C6 9 13 0

5 UM 53 C4-C5 8 13 1 035 KM 53 C4-C5 10 13 0 1

6 FR 45 C4-C5 8 11 0 0 C5-C6 9 12 0

7 PE 45 C5-C6 9 12 0 136 MŞ 45 C4-C5 10 14 0 0

8 AS 41 C5-C6 9 13 0 0 C5-C6 9 12 0

9 LU 33 C5-C6 9 14 0 037 KU 54 C4-C5 9 13 0 0

10 ÇK 60 C5-C6 9 12 0 0 C5-C6 9 14 0

11 KS 52 C5-C6 8 11 0 138 HU 50 C4-C5 9 13 0 0

12 LÖ 32 C5-C6 9 12 0 0 C5-C6 9 13 0

13 DE 30 C5-C6 8 11 0 039 HV 52 C5-C6 9 12 0 1

14 FR 44 C5-C6 9 13 0 0 C6-C7 9 13 0

15 ER 49 C5-C6 9 14 0 040 AS 45 C5-C6 10 13 0 0

16 ET 50 C5-C6 9 13 0 0 C6-C7 9 12 0

17 YU 38 C5-C6 10 13 0 041 PL 46 C5-C6 9 12 0 0

18 UI 40 C5-C6 9 12 0 0 C6-C7 10 13 0

19 ÇŞ 50 C5-C6 9 11 1 042 YE 48 C5-C6 10 13 0 0

20 ÖM 44 C5-C6 9 12 0 1 C6-C7 8 12 021 NB 43 C5-C6 8 13 0 0 4 ŞA 50 C5-C6 10 13 0 0

70

322 BE 41 C5-C6 10 12 0 0 C6-C7 9 12 0

23 KB 52 C5-C6 9 13 0 044 HA 54 C5-C6 9 13 0 0

24 UH 46 C5-C6 9 14 0 0 C6-C7 9 12 0

25 HK 34 C6-C7 9 11 0 045 ZÇ 46 C5-C6 10 13 0 0

26 İL 47 C6-C7 10 13 0 0 C6-C7 9 12 0

27 MT 55 C6-C7 8 12 0 146 AU 44 C5-C6 10 13 0 1

28 HG 46 C6-C7 9 13 0 0 C6-C7 9 12 0

29 YT 57 C6-C7 9 12 0 047 KT 51 C5-C6 8 11 0 0

30 DE 30 C6-C7 10 12 0 0 C6-C7 9 12 0

31 BÇ 39 C3-C4 8 11 0 048 MŞ 48 C5-C6 9 12 0 0

C5-C6 9 13 0 C6-C7 10 13 132 TY 42 C3-C4 9 11 0 0 C4-C5 9 13 1

1:Var 0:Yok

ACDF ve Plak uygulanan hastaların Preop Ölçümleri

ACDF ve Plak uygulanan hastaların Postop. 1.Gün Ölçümleri

Hastanın Hastanın Adı Yaşı Mesafe İDMY FY LK OST. Adı Yaşı Mesafe İDMY FY LK OST.

1 MA 63 C5-C6 5 9 1 1 1 MA 63 C5-C6 9 12 0 02 YÜ 44 C5-C6 6 9 1 1 2 YÜ 44 C5-C6 10 13 0 03 MU 52 C6-C7 4 7 1 1 3 MU 52 C6-C7 9 12 0 04 HE 50 C4-C5 5 8 1 1 4 HE 50 C4-C5 9 13 0 0

C5-C6 4 7 1 C5-C6 9 14 05 AE 47 C4-C5 5 11 1 1 5 AE 47 C4-C5 9 13 0 0

C5-C6 6 12 1 C5-C6 10 13 06 İÜ 59 C4-C5 6 9 1 1 6 İÜ 59 C4-C5 9 11 0 0

C5-C6 4 7 1 C5-C6 9 12 07 SÖ 52 C4-C5 6 9 1 1 7 SÖ 52 C4-C5 9 12 0 0

C5-C6 6 11 1 C5-C6 9 13 08 MS 49 C4-C5 4 8 1 1 8 MS 49 C4-C5 10 12 0 0

C5-C6 6 9 1 C5-C6 10 12 09 HA 57 C5-C6 6 10 1 1 9 HA 57 C5-C6 10 13 0 0

C6-C7 5 9 1 C6-C7 10 12 010 MT 52 C5-C6 4 8 1 1 10 MT 52 C5-C6 10 11 0 0

71

C6-C7 4 9 0 C6-C7 11 14 011 HT 61 C5-C6 5 10 1 1 11 HT 61 C5-C6 9 12 0 0 C6-C7 6 11 1 C6-C7 9 13 012 ŞA 48 C5-C6 4 9 1 1 12 ŞA 48 C5-C6 9 12 0 0 C6-C7 5 10 1 C6-C7 10 14 013 HB 46 C5-C6 5 8 1 1 13 HB 46 C5-C6 9 12 0 0 C6-C7 5 9 0 C6-C7 11 15 014 TÖ 53 C5-C6 6 10 1 1 14 TÖ 53 C5-C6 10 13 0 0 C6-C7 4 8 1 C6-C7 10 12 015 MK 51 C5-C6 5 10 1 1 15 MK 51 C5-C6 9 12 0 0 C6-C7 5 9 0 C6-C7 10 13 0

1:Var 0:Yok

ACDF ve Plak uygulanan hastaların Postop. 18.Ay Ölçümleri

ACDF ve Plak uygulanan hastaların Postop. 24.ay Ölçümleri

Hastanın Hastanın Adı Yaşı Mesafe İDMY FY LK OST. Adı Yaşı Mesafe İDMY FY LK OST.

1 MA 63 C5-C6 9 12 0 0 1 MA 63 C5-C6 9 12 0 02 YÜ 44 C5-C6 10 13 0 0 2 YÜ 44 C5-C6 10 13 0 03 MU 52 C6-C7 9 11 0 0 3 MU 52 C6-C7 9 11 0 04 HE 50 C4-C5 9 13 0 0 4 HE 50 C4-C5 9 13 0 0

C5-C6 9 13 0 C5-C6 9 13 05 AE 47 C4-C5 9 13 0 0 5 AE 47 C4-C5 9 13 0 0

C5-C6 10 13 0 C5-C6 10 13 06 İÜ 59 C4-C5 9 11 0 0 6 İÜ 59 C4-C5 9 11 0 0

C5-C6 9 12 0 C5-C6 9 12 07 SÖ 52 C4-C5 9 12 0 0 7 SÖ 52 C4-C5 9 12 0 0

C5-C6 9 13 0 C5-C6 9 13 08 MS 49 C4-C5 10 12 0 0 8 MS 49 C4-C5 10 12 0 0

C5-C6 10 12 0 C5-C6 10 12 09 HA 57 C5-C6 10 13 0 0 9 HA 57 C5-C6 10 13 0 0

C6-C7 10 12 0 C6-C7 10 12 0

10 MT 52 C5-C6 10 12 0 010 MT 52 C5-C6 10 12 0 0

C6-C7 10 13 0 C6-C7 10 13 011 HT 61 C5-C6 9 12 0 0 1 HT 61 C5-C6 9 12 0 0

72

1 C6-C7 9 13 0 C6-C7 9 12 0

12 ŞA 48 C5-C6 9 12 0 012 ŞA 48 C5-C6 9 12 0 0

C6-C7 10 14 0 C6-C7 10 13 0

13 HB 46 C5-C6 9 12 0 013 HB 46 C5-C6 9 11 0 1

C6-C7 10 14 0 C6-C7 9 14 0

14 TÖ 53 C5-C6 10 13 0 014 TÖ 53 C5-C6 10 13 0 0

C6-C7 10 12 0 C6-C7 10 13 0

15 MK 51 C5-C6 9 12 0 015 MK 51 C5-C6 9 12 0 0

C6-C7 10 13 1 C6-C7 10 13 11:Var 0:Yok

Anterior Cervical Korpektomi + Kafes Cage ve Plak uygulanan hastaların Preop. Ölçümleri

Anterior Cervical Korpektomi + Kafes Cage ve Plak uygulanan hastaların Postop 1.gün Ölçümleri

Hastanın Hastanın Adı Yaşı Mesafe İDMY FY LK OST. Adı Yaşı Mesafe FY LK OST.1 KD 54 C5-C6 3 9 1 1 1 KD 54 C5-C6 11 0 0 C6-C7 4 8 1 C6-C7 12 02 HŞ 69 C5-C6 4 7 1 1 2 HŞ 69 C5-C6 12 0 0 C6-C7 4 7 1 C6-C7 13 03 MK 49 C5-C6 3 8 1 1 3 MK 49 C5-C6 13 0 0

1:Var 0:Yok

Anterior Cervical Korpektomi + Kafes Cage ve Plak uygulanan hastaların Postop. 18.ay Ölçümleri

Anterior Cervical Korpektomi + Kafes Cage ve Plak uygulanan hastaların Postop. 24.ay Ölçümleri

Hastanın Hastanın Adı Yaşı Mesafe FY LK OST. Adı Yaşı Mesafe FY LK OST.1 KD 54 C5-C6 11 0 0 1 KD 54 C5-C6 11 0 0

73

C6-C7 12 0 C6-C7 12 02 HŞ 69 C5-C6 12 0 0 2 HŞ 69 C5-C6 12 0 0 C6-C7 13 0 C6-C7 13 03 MK 49 C5-C6 13 0 0 3 MK 49 C5-C6 13 0 0

1:Var 0:Yok

6.İSTATİSTİKSEL SONUÇLAR

ACDF grubunun yaş ortalaması, ACD grubuna göre anlamlı derecede

daha düşüktü.p<0.05

ACD grubu ACDF grubu PPreop n % n %

LORDOZ kaybı 0 32 100 10 15,2 1 56 84,8 0,001

OSTEOFİT 0 13 40,6 7 10,6 1 19 59,4 59 89,4 0,001

PO.1.gün LORDOZ kaybı

0 32 100 53 80,3 1 13 19,7 0,004

OSTEOFİT 0 32 100 66 100 1

PO.18. AY LORDOZ kaybı

0 30 93,8 64 97,0 1 2 6,2 2 3,0 0,395

OSTEOFİT 0 27 84,4 66 100 1 5 15,6 0.003

PO. 24.AY LORDOZ kaybı

0 30 93,8 64 97,0 1 2 6,2 2 3,0 0,395

OSTEOFİT 0 15 46,9 56 84,8

ACD grubu ACDF grubu

Ortalama SS Ortalama SS p

Yaş 48,30 1.76 44,75 1,81 0,04

74

1 17 53,1 10 15,2 0,001

ACDF grubunda preop osteofit ve lordoz kaybı varlığı ACD grubuna göre

anlamlı derecede yüksekdi.p<0.05

ACDF grubunda Postop.1.gün lordoz kaybı varlığı ACD grubuna göre anlamlı

derecede yüksekdi.p<0.05

ACD grubunda Postop.18.Ay ve Postop.24.Ay ostefit varlığı ACDF grubuna

göre anlamlı derecede yüksekdi.p<0.05

Gruplar arasında Postop.18.Ay ve Postop.24.Ay lordoz kaybı varlığı

bakımından anlamlı fark yoktu.p>0.05

ACD grubunda preop. disk mesafesi yüksekliği ACDF grubuna göre anlamlı

derecede yüksekdi.p<0.05

Disk ACD grubu ACDF grubu

mesafesi Ortalama SS Ortalama SS P

Preop 6,06 1,134 5,88 1,27 0,001Postop.1.gün 5,37 0,87 8,96 0,69 0,001PO.18. Ay 5,84 7,18 8,9 0,64 0,001PO.24.Ay 4,37 0,65 8,85 0,61 0,001

75

ACDF grubunda postop.1.gün , postop.12.ay ve postop.24.ay disk mesafesi

yüksekliği ACD grubuna göre anlamlı derecede yüksekti.p<0.05

Disk mesafesi

0

2

4

6

8

10

12

Preop PO.1.Gün PO.18.Ay PO.24.Ay

ACDACDF

Foramen yüksekliği

ACD grubu ACDF grubu

Ortalama SS Ortalama SS p

Preop 11,34 1,47 9,56 1,5 0,001

Postop.1.gün 10,43 1,39 12,34 0,97 0,001

Postop.18.ay 9,21 1,18 12,24 0,91 0,001

Postop.24.ay 8,81 0,93 12,24 0,91 0,001

76

ACD grubunda preop foramen yüksekliği ACDF grubuna göre anlamlı derecede

yüksekti.p<0.05

ACDF grubunda postop.1.gün , postop.18.ay ve postop.24.ay foramen

yüksekliği anlamlı derecede yüksekti.p<0.05

foramen yüksekliği

0

2

4

6

8

10

12

14

Preop. PO.1.Gün PO.18.Ay PO.24.Ay

ACDACDF

ACD PREOP. P0.1.GÜN Ortalama SS Ortalama SS PDisk mesafesi 6,06 1,13 5,37 0,87 0,001Foramen yüksekliği 11,34 1,47 10,43 1,38 0,001 PREOP. PO.18. AY

Disk mesafesi 6,06 1,13 4,59 0.79 0,001Foramen yüksekliği 11,34 1,47 9,21 1,18 0,001

PREOP. PO.24.AY Disk mesafesi 6,06 1,13 4,37 0,65 0,001Foramen yüksekliği 11,34 1,47 8,81 0,93 0,001

77

ACD grubunda postop.1.gün , postop.18.ay ve postop.24.ay foramen

yüksekliği, preop. değerlerine göre anlamlı derecede düşmüştü.p<0.05

ACD grubunda postop.1.gün , postop.18.ay ve postop.24.ay disk mesafesi

yüksekliği, preop. değerlerine göre anlamlı derecede düşmüştü.p<0.05

ACDF grubunda postop.1.gün , postop.18.ay ve postop.24.ay foramen

yüksekliği, preop. değerlerine göre anlamlı derecede artmıştı.p<0.05

ACDF grubunda postop.1.gün , postop.18.ay ve postop.24.ay disk mesafesi

yüksekliği, preop. değerlerine göre anlamlı derecede artmıştı.p<0.05

Komplikasyonlar:

Çalışmaya dahil edilen toplam 98 hastanın hiçbirinde majör komplikasyonlar

gelişmemiştir.Cerrahi mortalite olmamıştır.Peroperatif dural, vasküler

ACDF PREOP. P0.1.GÜN Ortalama SS Ortalama SS PDisk mesafesi 5,88 1,27 8,96 0,69 0,001Foramen yüksekliği 9,66 1,50 12,34 0,96 0,001 PREOP. PO.18. AY Disk mesafesi 5,88 1,27 8,9 0,64 0,001Foramen yüksekliği 9,66 1,50 12,24 0,91 0,001 PREOP. PO.24.AY Disk mesafesi 5,88 1,27 8,85 0,61 0,001Foramen yüksekliği 9,66 1,50 12,24 0,91 0,001

78

yaralanma, özofagus ve trakeal yaralanma görülmemiştir.Her iki gruptada yanlış

mesafeye diskektomi yapılmamıştır.ACDF grubundan 2 olguda yara yeri

enfeksiyonu, 18 olguda ise postoperatif ağrı şikayeti saptanmıştır. Bu 18

hastadan 15’inin şikayetleri 2 ile 5 gün içerisinde, kalan 3 hastada ise bu

ağrıların 2 hafta ile 2 ay kadar devam ettiği, 2 ay sonunda tamamen geçtiği

görüldü.ACDF grubunda füzyon için kullanılan materyallere ait hiç bir

komplikasyon görülmemiştir.

ACD grubunda ağrı şikayeti olan 10 hastanın postop 1 hafta ile 2 ay arasında

ağrılarının tamamen geçtiği, 2 hastada ise şikayetlerin uzun dönem ( 1 – 1,5 yıl )

devam ettiği saptandı.

ACD grubundan 2 hastada, ACDF grubundan 8 hastada olmak üzere toplam 10

hastada geçiçi ses kısıklığı olduğu ve postop 1 ay içerisinde tamamen geçtiği

görüldü.Komplikasyonlar aşagıdaki tabloda gösterilmiştir.

KomplikasyonlarACD ACDF TOPLAMn % n % n %

Yara yeri enfeksiyonu - 2 - %3.03 2 - %2.04Postop ağrı 10 - %31.25 18 - %27.27 28 - %28.57Geçici Ses kısıklığı 2 - %6.25 8 - %12.12 10 - %10.20Dural/Vasküler yaralanma - - -Ösefagus/trakeal yaralanma - - -Yanlış mesafe açılımı - - -Greft enfeksiyonu - - -Mortalite - - -Toplam 12 - %37.5 28 - %42.42 40 - %40.81

7. TARTIŞMA

Vertebraya uygulanan cerrahi girişimlerin en önemli amaçlarından birisi

vertebral kolonun sagital dizilim dengesini korumak veya yeniden

oluşturmaktır.Servikal aks lordotiktir ve açı dağılımı 10 ile 40 derece arasıdır

79

(72,92). Bununla birlikte komşu segmentler arasındaki açılanmalar farkılık

gösterir.

Anterior servikal diskektomi etkili ve basit olması nedeniyle günümüzde tercih

edilen cerrahi yaklaşım olurken, füzyon tartışmasınıda beraberinde

getirmiştir(102,107).Anterior yaklaşım, posterior tekniklere göre daha az

travmatik olup, stabilizasyonu daha az bozmaktadır.Anterior yaklaşımla

nörovasküler yapıların doğrudan rahatlatılabilmesi, füzyon uygulamasıyla

osteofitlerde gerileme olması, disk mesafesi yüksekliğinin korunması,

ligamentum flavumun katlanmasında azalma ve foramende genişleme

sağlanabilmesi bu yöntemin avantajlarından birkaçıdır.Posterior yaklaşımlarda

osteofit ve hernie olmuş diskin çıkarılması sırasında sinir kökünün hasarlanması

nedeniyle nörolojik defisite neden olabilir.Ayrıca posterior yaklaşımda

anteriordan oluşan basıyı kaldıramama, postop kifoz ve kuğu boynu deformitesi

oluşumu gibi dezavantajları söz konusudur(54,55,81).Bertalanffy’nin

komplikasyonlarla ilgili bir araştırmasında, postoperatif erken dönemde ortaya

çıkan morbiditeler nedeniyle yapılan reeksplorasyonların bazılarında posterior

longitudinal ligamanın şişmesi ve katlanması nedeniyle nöral yapıların

komprese olduğunu saptamıştır(8).

Anterior yaklaşımda servikal disk herniasyonlarına yönelik füzyonlu ve

füzyonsuz anterior servikal diskektomi (ACD-ACDF) olmak üzere iki tip

operasyon şekli vardır. 1950’li yıllarda Bailey ve Badgley travma olgularında

anterior girişim sonuçlarını yayınladıktan sonra anterior girişim giderek önem

kazanmaya başlamıştır(5).1955 yılında önce Smith-Robinson, sonra 1958

yıllında Cloward tarafından geliştirilen anterior diskektomi ve füzyon

tekniklerinin başarılı olması, 1960’dan sonra servikal disk hastalıklarına anterior

yaklaşım ve füzyon kullanımını popüler hale getirmiştir(5,28).Füzyon

taraftarları intervertebral mesafeye yerleştirilen kemik greftin; biyomekanik

stabilitenin hemen sağlanması, füzyonun kolaylaştırılması, osteofitlerin

80

rezorbsiyonunun sağlanması ve foramenlerin genişletilmesi için gerekli

olduğunu savunmaktadırlar.

Robinson ve arkadaşlarının füzyon sonuçlarına göre:

a-Solid füzyon uygulanmasının,uygulanan düzeydeki hareketi sınırlayarak nöral

irritasyonu ortadan kaldırır ve bu da osteofitlerin rezorbe olmasını sağlar.

b-Anterior yaklaşımda omurilik manipulasyonuna gerek yoktur.

c-Kemik gerftin disk mesafesi yüksekliğini koruması, nöral forameni

genişletmesi,PLL ve ligamantum flavumda katlanma sonucu omurilik veya

servikal köklere olabilecek basıyı ortadan kaldırır(85).

Servikal disk hastalığında uygulanan anterior girişimlerde, diskektomi sonrası

mesafenin çökmesine bağlı geç dönemde gelişen kifoz, foraminal stenoza ve

kök basısına neden olduğundan füzyon uygulanmasının gerekliliği

savunulmuştur(54,55,81).Füzyon uygulanmayan anterior servikal

diskektomilerde segmental kifoz birçok olguda gelişmektedir.Literatürlerde

füzyonsuz anterior servikal diskektomi sonrası oluşabilen segmental kifozun

komşu seviyelere ve sagital servikal aksa olan etkisinin problem oluşturduğu

bildirilmektedir(34,36,61,77,102,106,109).

Füzyon için allogreft kullanımı; füzyonsuz basit anterior servikal diskektomi

komplikasyonlarına ek komplikasyonlar eklemiştir.Allogreft kullanımı

operasyon sırasında ikinci bir girişim gerektirir.İliak kanattan alınan otogreftler,

hastaların çoğunda operasyon sonrası gelişen ve uzun dönem devam eden kalça

bölgesinde ağrıya neden olmaktadır.Aronson ve arkadaşlarının 86 hastadan

oluşan serilerinde 7 hastanın greft alınan yerdeki kalça ağrılarının 36 ay sonra

bile devam ettiğini bildirmişlerdir(2). De palma ve arkadaşları akut dönemde

iliak greft yerinde % 9 oranında çeşitli komplikasyonlar (enfeksiyon, his kaybı,

ağrı) görüldüğünü, yapılan uzun dönem takiplerinde hastaların %36’sında greft

alınan yerdeki ağrının sürdüğünü yayınlamışlardır.

81

Greft yerinde meydana gelen komplikasyonları engellemek için kadavradan

alınan kemiğin füzyon materyali olarak kullanımı gündeme gelmiş, fakat bu da

olası viral ve diğer enfeksiyöz ajanların bulaşma riskini doğurmuştur.

Enfeksiyon bulaş riskini ortadan kaldırmak ve inaktive etmek için kemiğe

kurutma ve dondurma işlemleri uygulanmış, bu işlem ise kemiğin mekanik

özelliklerinin bozulmasına neden olmuştur.Dolayısıyla füzyon başarısını

azaltmıştır. Robinson ve arkadaşları, anterior servikal füzyonda %12 oranında

başarısızlık olduğunu, füzyon uygulanan mesafe sayısı arttıkça ters orantılı

olarak füzyon başarı oranının azaldığını, tek mesafe için füzyon başarı oranı %

94 iken, iki mesafe için %73, üç mesafe için %50 olduğunu saptamışlardır(95).

Bizim çalışmamızda füzyon amaçlı olarak cage sistemleri ve demineralize bone

matriks (DBM) kullanılmıştır ve bu tür komplikasyonların hiç birini

olgularımızda saptanmamıştır.

Anterior servikal diskektomi sonrası füzyon amacıyla intervertebral aralığa

yerleştirilen cageler, günümüzde kolay uygulanışı, fizyolojik disk yüksekliğini

korumaları, distraksiyon sağlamaları, açısal instabiliteyi düzeltmeleri ve kemik

greftle füzyon amaçlanan cerrahide artan komplikasyonlar nedeniyle ilk tercih

olmuştur.Uygulama alanlarına göre cage’leri iki ana grupta

toplayabiliriz.Diskektomi sonrası vertebra gövdeleri arasında kaynamayı

sağlamak amacıyla kullanılan silindirik, dikdörtgen, fasulye şeklinde olan peek

(poli-eter-eter-keton), karbon veya titanyumdan yapılmış olan cageler bir grubu

oluştururken, korpektomi sonrası omur gövdeleri arası kaynamayı sağlayan

titanyum veya çelikden yapılmış daha büyük hacimli silindirik cageler ikinci

grubu oluştururlar.Füzyon oranını kullanılan cagelerin geometrik şekilleride

etkiler.Geometrik olarak silindirik, dikdörtgen, oval veya atipik şekilli (wing

cage) olabilirler.İlk kullanılan cageler silindirik yüzeyli idi.Silindirik yüzeyin

temas yüzeyinin daha az olması ve aynı boyuttaki dikdörtgen prizmaya göre

içerisine daha az kemik alacağı göz önünde tutularak dikdörtgen şekilli cageler

üretilmiştir (18).Çalışmamızda hem oval hem de dikdörtgen cageler kullandık.

82

Her iki tipde de füzyon saptandı ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı kabul

edilmedi.

Son yıllarda gittikçe artan ve dinamikleşen spinal enstrümantasyonun temel

amacı; vertebranın stabilizasyonu korumak veya yeniden oluşturmaktır.Cageler

interkorporal füzyon amacıyla disk mesafesine yerleştirilen

implantlardır.Füzyon cerrahisinin temel taşı olan cageler tek başlarına yada

fiksasyon sistemleri (cervikal plaklar) ile birlikte iyi ve güvenilir klinik ve

radyolojik başarılar sağlamaktadır.Cagelerin görevleri, en önemlisi füzyon

olmakla beraber, omurga korpuslarını stabilize etmek, orijinal intervertebral

mesafeye yakın bir yüksekliği korumak ve erken dönemde eksenel yüklere

direnmektir. Bu önemli görevlerinden yola çıkarak,çalışmamızda özellikle cage

kullanımı sonrası yapılan kontrollerde opere edilen mesafenin fizyolojik

yüksekliğinin korunduğunu saptadık.

Cage kulanımının endikasyon ve avantajlarını değerlendirebilmek için cerrahide

geçen süre, ağrısız mobilizasyon, postoperatif boyunluk kullanma ihtiyacı,

postoperatif boyun ağrısının süresi, 6 ay sonra disk mesafesinde yükseklik kaybı

olup olmadığı, füzyon süresi gibi faktörlere bakmak gerekir.Çalışmamızda baz

aldığımız kriterler bunları içermektedir. Elde ettiğimiz sonuçlar literatür ile

paraleldir.Bohlman ve arkadaşları, Smith-Robinson yöntemiyle ameliyat

ettikleri 162 olgunun %95’de kol ağrısının ve %69’da boyun ağrısının geçtiğni

saptamışlardır(13). Gore ve Sepic; ACDF uyguladıkları 146 olguluk serilerinde,

erken postoperatif dönemde ağrının düzelmesi oranını %78 olarak

bildirmişlerdir(39). Aronson ve arkadaşları, Smith Robinson tekniğini

uyguladıkları 44 olguluk seride, yumuşak disk herniasyonu nedeniyle olan kol

ağrısının giderilmesinde anterior girişimin ve füzyonun üstünlüğünü

bildirmişlerdir(13). ACDF uygulaması ile disk boşluğu ve foramen yüksekliği

yeniden oluşturulur. Elde edilen dekompresyon füzyonlu olgularda , füzyonsuz

olgulara göre daha fazladır. Ağrının erken dönemde ortadan kalkması füzyonlu

83

ameliyatlarda daha ön plandadır. Füzyonsuz ameliyatlarda nöral foramen

yüksekliği azalabilir ve bu da kolda ağrıya sebeb olur(46).

Serimizdeki olguların %96’sı kliniğimize kol ve boyun ağrısı ile

başvurmuşlardır.Postoperatif erken dönemde ACD grubunda; 10 hastanın

ağrısının bir süre devam ettiği ve operasyon öncesi ağrıya göre biraz hafiflediği

saptandı. 2 hastada ise 1 yıl sonrası kontrollerinde ağrının halen devam ettiği

gözlendi.Füzyon uygulanan ACDF hasta grubunda ise 18 olguda erken

dönemde olan ve 1 hafta içinde tamamen geçen ağrıları oldu.3 olguda ise bu

ağrıların 2 ay sonunda tamamen geçtiği görüldü.Bu sonuçlar Bohlman, Gore,

Sepic, Aronson ve arkadaşlarının sonuçları ile uyumlu bulundu.

Kafes uygulamasında başarısızlığın en büyük sebebi uygunsuz cage seçimi ve

yanlış endikasyondur(68).Cerrahi endikasyonlar; travma, enfeksiyon, tümör,

dejeneratif hastalıklardır.Cagelerle sağlıklı bir füzyon yapabilmek için;lezyonlu

segment düzeyini doğru olarak saptamak, lezyonu düzeltmek için doğru tekniğin

cage uygulamak oluduğuna karar vermek, lezyona yapı, boyut, şekil olarak en

uygun implantı seçmek, tek mesafe füzyonun birden fazla mesafeye göre daha

iyi olduğunu unutmayarak gereksiz işlemlerden kaçınmak ve implant ile birlikte

kemik greft kulllanmak gerekir.Çalışmamıza dahil ettiğimiz hasta gruplarının

tümünde dejeneratif disk hastalığı mevcuttu. Operasyon kararı alırken yukarıda

belirtilen kurallar göz önünde tutulmuştur.Hastalar için doğru mesafe ve cage

sistemi belirlenmiştir.Kemik greft kullanılmıştır.Bazı hastalarda implant

atmasını önlemek, segmental kifozu engellemek, erken dönemde fizyolojik

servikal lordozu sağlamak için cagelere ek olarak cervikal plak sistemi

kullanılmıştır.Titizlikle incelenen hasta gruplarında bu nedenle ne cage, ne

kemik greft ne de plak ile ilgili hiçbir komplikasyona rastlanılmadı.Doğru

endikasyonun, iyi cerrahi sonuçlar ve hasta memnuniyetini beraberinde getirdiği

bir kez daha görüldü.

84

Spondilozis, disk herniasyonları, fraktürler ve neoplastik lezyonlar gibi birçok

farklı servikal patolojide anterior yaklaşımın önemli bir yeri mevcuttur.Cloward

ve Smith-Robinson’un kullanmaya başlamasından beri anterior diskektomininin

farklı teknik modifikasyonları geliştirilmiştir. Bununla birlikte en uygun teknik

ile ilgili oluşturulmuş bir fikir birliği olmamıştır. Diskektomiden sonra plak,

cage yada greft kullanılmasına ait tartışmalar halen sürmektedir(68).

Bir çok cerrah, yalnızca dekompresyonun yeterli olduğunu düşünmektedir.

Opere edilen disk seviyesinde çökme ve kifotik angulasyon oluşup, daha sonra

bu şekilde füzyon oluştuğu kabul edilmiştir. 20 yıldan daha uzun bir süre önce

Wilson ve Campbell simple diskektomi sonrası 6. ayda hastaların %85’inde

oldukça iyi ve mükemmel sonuçlar elde edildiğini bildirmişlerdir. Son dönemde

yaptıkları randomize bir klinik çalışmada Savolavinen ve arkadaşları simple

diskektomi yapılan hastaların sonuçlarının plaklı veya plaksız iliak greft

kullanılarak elde edilen sonuçlarla benzerlik olduğunu belirtmişlerdir.Oysa

Troyanovich plak-vida fiksasyonu uygulanmış ve uygulanmamış, tek seviye

füzyonlu anterior servikal diskektomi yapılan 57 olgudan oluşan serisinde,

segmental aks ve tüm servikal aksların değişimi konusunda retrospektif

çalışmasını yayımlamış; plak-vida uygulanmamış grupta segmental aksın

ortalama 2.5 derece kifoza gittiğini, plak-vida uygulanmış grupta segmental

aksın ortalam 5.67 derece daha lordoz kazandığını rapor etmiştir(103).

Disk yüksekliği ve omurganın aksının korunarak füzyon oluşması arzu edilen bir

durum olup, aksi halde artan yük ve hareketliliğin spondilozisin

patofizyolojisinde yeri olduğu bilinmektedir(18,68). Bizim çalışmamızda yer

alan hasta gruplarından cage yada plak ile füzyon yapmadığımız simple

diskektomi yapılan olgularda şikayetlerin devam ettiği ya da bir süre sonra bu

hastaların benzer şikayetlerle tekrar başvurduğu görülmüştür.

Waters ve Levinthal anterior servikal diskektomi ve füzyon uygulanan

hastaların, yalnızca anterior servikal diskektomi yapılanlara göre mevcut

85

bulguların ve şikayetlerinin daha erken dönemde düzeldiği ve uzun dönemde de

daha iyi sonuçlar elde edildiğini belirtmişlerdir. Bu sonuçlarla paralel sonuçlar

çalışmamızdaki olgularımızda da tespit edilmiştir.Olgularımızın erken dönemde

iyileşmenin hızla başladığı ve uzun dönem takiplerinde şikayet ve bulgularının

tamamen düzeldiği gösterilmiştir.Füzyonlu yada füzyonsuz olarak anterior

servikal mikrodiskektomi güvenli ve etkin bir biçimde uygulanabilmesine ve

allogreft ile otogreftinde benzer şekilde başarılı olmasına rağmen biz yaptığımız

çalışmada; tek ve çift seviye dejeneratif disk hastalığında cage sistemi, plak ve

kemik füzyon kullanılması ile yapılan intercorporal füzyonun mevcut

endikasyonlara uygun olarak yapıldığı takdirde basit ve güvenilir bir metod

olduğunu göstermek istedik.

Füzyon yapılmayan anterior mikro servikal diskektomi de nöral foraminal

distraksiyon sağlanamaz ve ligamantum flavumun kanala protrüzyonu

azaltılamaz. Füzyonsuz anteriror mikrodiskektomi de disk aralığı kollabe olur ve

hızla kifoz gelişir. Bu kifoz genelde 5 dereceden azdır ve klinik olarak önemi

tam bilinmemektedir. Spontan füzyon oranı %28-100 arasında değişir. Ayrıca

hastaların %10’unda radikülopotiyle beraber seyreden ağrılı diskojenik sendrom

gelişir. Bu hastaların önemli bir bölümü tekrar cerrahiye ihtiyaç duyar.

Serimizde 32 hastaya tek seviye, 4 hastaya çift seviye anterior servikal

mikrodiskektomi yapıldı.Hastaların tümünün preop 4 yönlü servikal

röntgenografileri erken postop, postop 18. ay ve postop 24. ay servikal

röntgenografileri karşılaştırıldığında, disk mesafelerinin çöktüğü, foramen

yüksekliklerinde kayıp olduğu ve bazı olgularda mevcut lordoz kaybının post op

devam ettiği görüldü.

Anterior servikal mikrodiskektomi cage ile füzyon ve plaklama yaptığımız 66

hastalık grubumuzda ise, hastaların preop servikal 4 yönlü röntgenografileri ile

postop takip röntgenografileri karşılaştırıldığında disk mesafelerinde çökme

olmadığı, disk mesafelerinin distrakte olduğu ve foramen yüksekliklerinin

86

korunduğu veya arttığı, mevcut olan preop lordoz kayıpları ve öne

açılanmaların, servikal kaymaların erken post op dönemde düzeldiği

görüldü.Her iki gruptaki hastaların ölçümleri istatistiksel program ile

karşılaştırıldı.

İntervertebral disk mesafesini ve foramen yüksekliğini korumaları, morbiditeyi

azaltmaları, deformiteyi düzeltmeleri, artrodez olana kadar stabilizasyonu

sağlamaları, eksenel yüklere karşı mekanik kuvvet sağlamaları, cagelerin ve

plakların günümüz nöroşirürji pratiğinde kullanım endikasyonlarını

oluşturur.Bizim çalışmamızdada özellikle vurgulamak istediğimiz de belirtildiği

gibi fizyolojik disk mesafesinin yüksekliğini korumak, foramenin yükseklik

kaybı ve daralmasını engellemek ve dolayısıyla sinir kompresyonunu önleyerek

morbiditeyi azaltmaktır.

8. SONUÇLAR

Anterior servikal diskektomi etkili ve basit olması, nörovasküler yapıların

doğrudan rahatlatılabilmesi, omurilik ve köklerin dekompresyonu için etkin ve

güvenilir bir yöntemdir.

Servikal disk hastalığında en sık görülen semptom olgularımızda olduğu gibi

boyun ve kol ağrısıdır.Erken postop dönemde ağrının geçmesi seçilen girişimin

doğru endikasyon zemininde yapıldığını ve başarılı olduğunun

göstergesidir.Olgularımızda anterior servikal mikrodiskektomi, cage ve plak ile

füzyon yaptığımız grupta ağrı kontrolü, füzyonsuz anterior mikrodiskektomi

yaptığımız gruptaki sonuçlara göre daha iyi olduğu görülmüştür.

Anterior servikal mikrodiskektomi yapılan hastaların preop ve post op servikal

röntgenografileri karşılaştırıldığında; disk mesafesinde çökme, foramen

yüksekliğinde azalma, cervikal lordozda azalma olduğu tespit edilmiştir.Servikal

cage ve plak ile füzyon yapılan anterior servikal mikrodiskektomi hasta

grubunun preop ve postop servikal röntgenografileri kıyaslandığında ise; mevcut

dejenere olmuş disk mesafesinin yüksekliğinin arttığı, bununla orantılı olarak

87

foramen yüksekliğinin arttığı, bozulmuş servikal lordotik açının düzeldiği

görülmüştür.

Her iki grup hastalar, erken postoperatif dönem, postop 18. ay, post op 24. ay

sonunda değerlendirilmiş ve klinik sonuçlar Odom Kriterlerine göre cage ve

plak ile füzyon yapılan anterior servikal mikrodiskektomi grubunda mükemmel

+iyi oranı (%96.6), füzyonsuz anterior servikal mikrodiskektomi yapılan gruba

(%85.6) kıyasla daha fazladır.

Her hasta için cerrahi endikasyon ve teknik farklı olabilmektedir.Uygun hasta,

doğru seviye seçimi, uygun ameliyat kararı, doğru teknik sonucun başarısını

arttıracaktır.Yapılan bütün çalışmalara rağmen servikal disk hastalığında

anterior servikal mikrodiskektomi yapılan hastalarda cage veya cage ve plağın

füzyon için kullanım endikasyonları halen tartışma konusudur.Kesin sonuçlar

için daha büyük serilerde, randomize ve prospektif çalışmalar yapılmalıdır.

9. ÖZET

2002-2006 yılları arasında Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve

Araştırma Hastanesi 1. Nöroşirürji Kliniğinde servikal disk hastalığı tanısıyla

anterior servikal girişim uygulanan hastalardan 98 olgu bu çalışmaya dahil

edilmiştir.

Hastalardan 32’sine füzyonsuz anterior servikal diskektomi (ACD), 48’ine cage,

osteoindüktif greft materyali (DBM, KOP), 15’ine cage + plak,3’üne ise

korpektomi + kafes cage + plak kullanılarak füzyonlu anterior servikal

diskektomi uygulandı.Hastaların 45’i erkek, 53’ü kadın olup, yaş ortalamaları

tüm seri içinde 47 idi. Semptomların preoperatif ortalama süresi 10 aydı ve bu

süre 20 gün ile 30 hafta arasında değişiyordu.ACD grubunda hastalığın

preoperatif süresi ortalama 12 ay iken, ACDF grubunda hastalığın preoperatif

süresi artalama 14 ay idi.Semptomların preoperatif süresi açısından, ACD ve

ACDF grubundaki hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu.

Hastaların tamamında görülen semptom sağ, sol veya her iki kol ağrısı idi. Kol

88

ağrısına en sık boyun ağrısı eşlik ediyordu (hastaların %96’sında).Hastaların

%60’ında ekstremitelerde uyuşukluk, % 51’inde ekstremitelerde güçsüzlük,

%0.04 oranıylada baş ağrısı kol ağrısına eşlik ediyordu.Klinik bulgulara göre

hastalar 3 ayrı grupta ele alındı. Klinik olarak 80 (%81.6) hastada radikülopati, 3

(%3.06) hastada myelopati, 15 (%15.3) hastada myeloradikülopati mevcuttu.

Tüm hastalara preoperatif, postop 1.gün, postop 18. ay ve postop 24. ay direk

servikal 4 yönlü röntgenogramları çekildi.Hastaların operasyon öncesi servikal

BT, MRI ve EMG tetkikleri de mevcuttu, ancak bu tetkikler çalışmaya dahil

edilmedi.

Hastaların 62’sinde tek, 36’sında ise iki mesafe disk hernisi mevcuttu.Her iki

grupta da en fazla girişim uygulanan mesafenin C5-C6 olduğu görüldü.Bunu

C6-C7 mesafesi takip ediyordu.Daha sonra sırasıyla C4-C5 ve C3-C4

mesafelerinin geldiği görülmekteydi.Hastaların tümü post op dönemdeki klinik

sonuçlarına göre Odom kriterlerine göre değerlendirildi.ACDF grubunda

mükemmel+iyi oranının daha yüksek olduğu görüldü.Serimizdeki hastalarda

majör komplikasyon görülmedi.Oluşan komplikasyonlar klinik sonuçları

etkilemeyen kısa süreli şikayetlerdi.Cerrahi mortalitemiz olmadı.

Serimizdeki tüm hastaların preop ve postop erken dönem, postop 18. ay ve 24.

ay direkt servikal 4 yönlü röntgenogramları kullanılarak; intervertebral disk

mesafesi, foramen yükseklikleri, lordoz kaybı ölçüldü.Elde edilen ölçümler

istatistiksel testler (İstatistiksel incelemeler SPSS for windows 16.0 istatistik

paket proğramı kullanıldı.Karşılaştırmalarda Student’st test, Ki-kare, Fisher

Exact test ve Paired t test kullanıldı. p, 0.05’den düşük değerler istatistiksel

olarak anlamlı kabul edildi.ACD ve ACDF grublarındaki hastaların postop

direkt grafileri kullanılarak ölçülen parametler preop değerleriyle

karşılaştırıldı.ACD ve ACDF grublarının sonuçları birbirleri ile

karşılaştırıldı.Çalışma sonunda füzyon uygulanan hastaların özellikle disk

mesafesi ve foramen yüksekliğinin korunduğu hatta arttığı tespit edildi.Füzyon

89

uygulanan hastaların postop takiplerinde bozulmuş olan servikal lordozlarının

düzeldiği görüldü.ACD grubunda ise postop mesafede çökme, foramende

daralma ve ileri takiplerinde servikal lordozda kayıp olduğu bazı hastalarda ise

öne açılanma olduğu görüldü.Sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı idi.

Çalışmamızda servikal disk hastalığında uygun endikasyonlar dahilinde anterior

diskektominin yanı sıra bir füzyon sistemi ve greft materyali kullanmanın,

postop dönemde kilinik olarak iyileşmeye, uzun dönemde radyolojik olarak da

anlamlı ve olumlu değişimlere yol açtığını göstermek istedik. Literatürde halen

anterior servikal diskektomide füzyon gerekliliği ve enstrümentasyon kullanımı

tartışılmaktadır.Bu nedenle çalışmamızın sonuçlarının ileri dönemde yapılacak

araştırmalara katkıda bulunması açısından anlamlı olacaktır.

SUMMARY

OBJECTİVE:In our research, 98 patients who had anterior cervical discectomy with the diagnosis of cervical disc herniation between the years 2002-2006 were examined. The aim of the study is to investigate the outcome of anterior cervical discectomy (ACD) and anterior cervical discectomy with interbody cage(ACDF).

METHODS:Patient investigated in this study were grouped into two. The 32 patients had ACD in the first group. There were 66 patients in the ACDF group. Cage is applied in 48 patients, cage with plate fixation is applied in 15 patients and corpectomy with cage is applied in 3 of the patients. In all cases, preoperational and post operational direct servical X-rays were applied. Post operational X-ray was applied in 1st day, 18th month and 24th month after the operation. In all patients intervertebral disk distance, height of the foramen, cervical lordosis angle is measured using pre and post operational X-ray. Comparisons between two group were done by using SPSS for windows. The studies have used Students’test, Chi- Square, and Paired T Test.

RESULTS: In 62 of the cases one level hernia is detected, wherease 36 showed two level hernia. All of the patients were classified in 3 groups as excellent, good, medium and bad with respect to Odom criteria in the postoperational period. In ACDF group excellent and good results were common. None of the patients have showed major complications. The complications were short termed that did not affect clinical results. No surgical mortalities happened. The greft materials used increased the fusion and decreased the complications resulting from greft. CONCLUSİONS:ACD caused decreased intervertebral disk distance, height of the foramen and cervical lordosis in long periyod. İntervertebral disk distance and height of foramen did not change or increased and cervical lordosis got better in ACDF group.

9. KAYNAKLAR

1- Adams R D, Victor M: Principles of Neurology 2nd ed. Mc Graw Hill:

New York, 1981

90

2- Aronson NI: The management of soft cervical disk protrusions using the

Smith-Robinson approach.Clin. Neurosurg 20: 253, 1973

3- Badami JP, Norman D;Barbaro NM, et al:Metrizamide CT myelography

in cervical myelopathy and radiculopathy: Correlation with conventional

myelography and surgical findings.AJNR 6:59-64, 1985

4- Bagby GW. Arthrodesis by the distraction-compression method using a

stainless steel implant.Orthopedics 11: 931-934, 1988

5- Bailey RW, Badgley CE: Stabilization of the cervical spine by anterior

fusion. J, Bone Joint Surg. 42 A: 565-594, 1960

6- Baleriaux D, Noterman J, Ticket L:Recognition of cervical soft disc

herniation by contrast-enhanced CT. AJNR 4: 607,1983

7- Bernard TNJR, Whitecloud TS III Cervical spondylotic myelopathy and

myeloradiculopathy:Anterior decompression and stabilization autogenous

fibula strut graft. Clin Orthop 221: 149-160, 1987

8- Bertalanffy H, Eggert HR.Clinical long term-results of anterior

discectomy without fusion for treatment of cervical radiculopathy and

myelopathy.A follow-up of 164 cases. Acta Neurochirurgie (Wien): 90:

127-135, 1988

9- Bertalanffy H, eggert HR:Complications of anterior cervical discectomy

qithout fusion in 450 consecutive patients. Acta Neurochirurgie (Wien):

99: 41-50, 1989

10- Bloom MH, Raney FL:Anterior intervertebral fusion of the cervical spine. J

Bone Joint Surg (Am) 63: 842, 1981

11- Blumberg KD;Simeone FA:Indications for surgery in cervical

myelopathy.Anterior versus posterior approach. In the spine (Rothman RH;

Simeone FA eds) WB Saunders Co. 3. ed. Vol 1: 613-625, 1992

12- Boger DC:Traction device to improve CT imaging of lower cervical spine.

AJNR 7: 719, 1986

91

13- Bohlman H:Cervical spnodylosis qith moderate to severe myelopathy.

Spine 2: 151-162, 1977

14- Bozbuğa M:Nöroşirürji el kitabı(çeviri).Nobel Tıp Kitabevi İstanbul 1996:

482, Mark S Greenberg, Handbook of Neurosurgery 1994

15-Brain WR, Nortfield D, Qilkinson M: The Neurological Manifestations of

Cervical Spondylosisi. Brain 75: 187, 1952

16-Brain WR: Rupture of the intervertebral disc in the cervical region. Proc.

Roy. Soc. Med. 49:509, 1948

17-Brant-Zawadzki M, Norman D: magnetic resonance imaging of the central

nervous system. New York: Raven Press, 1987

18-Brantigan JW, Mc Afee PC et all: Intercorporal lomber fusion using a

carbon fiber cage implant versus allograft bone. Spine 19: 1436-1444, 1994

19-Breig A: Biomechanics of the Nervaus System: Some basic normal ant

pathologic phenomena Stockholm, Almquist&Wiksell, 1960

20-Bridwell KH; de Wald RL: Management of cervical disc disease. In the

textbook of spinal surgery. Mc Guire DJ (ed), vol 2, 249-770, 1978

21- Brigham CD, Tsahakis PJ:Anterior cervical foraminotomy and fusion.

Surgical ltechnique and results. Spine Apr 1; 20 (7): 766-770, 1995

22-Brown BM, Schwartz RH, et all: Preoperative evaluation of cervical

radiculopathy and myelopathy bye surface-coil MR imaging. AJNR 9:

859-866, 1988

23- Bulgar R, Rejowski et al:Vocal cord paralysis associated qith anterior

cervical fusion: Considerations for prevention and treatment. J Neurosurg

62: 657, 1985

24- Caner HH, Özek MM, Baybek M, Benli K et al:Cervical spondylotic

myelopathy. Turk Neurosurg. Suppl 1; 51-53, 1989

25-Caspar W, Barbier DD, Klara PM: anterior cervical fusion and Caspar Plate

stabilization for cervical trauma. Neurosurgery 25: 491, 1989

92

26-Clark CR: Differential diagnosis and nonoperative management. Ch 63 in

The adult Spine 2nd ed. Frymoqer JW (ed) 1997.

27-Cloward RB: Complications of anterior cervical disc operation and tehir

teratment. Surgery 69/2, 175-182, 1971

28-Cloward RB: The anterior approach for removal of ruptered cervical disc. J

Neurosurg. 15: 602-617, 1958

29-Connolly ES, Seymour RJ, adams JE: clinical evaluation of anterior

cervical fusion degenerative cervical disc disease: J Neurosurg 23: 431,

1965

30-Cosgrove GR; Theron J: Vertebral arteriovenous fistula following anterior

cervical spine surgery. J Neurosurg. 66: 297, 1987

31-Dandy WE: Loose cartilage from intervertebral disc simulating tumor of

spinal cord. Arch. Surg, 19: 660-672, 1929

32- Dowd GC; Wirth FP:anterior discectomy:is fusion necessary?J.Neurosurg

(Spine 1) 90: 8-12, 1999

33- Dvorak J, Sandler A:Historical perspective: Hubert Von Luschka, pioneer

of clinical anatomy. Spine 19: 2478, 1994

34- Eck JC, Humphreys SC, Lim TH, et al:Biomechanical study on the effect

of cervical spine fusion on adjacent-level intradiscal pressure and segmental

motion. Spine 27: 2431-2434, 2002

35- Epstein BS; ebstein JA, Jones MD:Cervical spine stenosis. Radiol clin.

Nort. Am. 15: 215, 1997

36-Epstein NE: anterior cervical discectomy and fusion without plate

instrumentation in 178 patients. J. Spinal Disord 13: 1-8, 2000

37- Fox MW, Onofrio BM:Transdural approach to the anterior cervical canal in

patients qith cervical spondylotic myelopaty and superimposed central soft

disc herniation. Neurosurgery, Vol. 34, No. 4, April 1994

93

38-Fukushima T, Ikata T, Taoka Y, et al: Magnetic imaging study on spinal

cord plasticity in patients with cervical compression myelopathy. Spine,

volume 16, number 10 supplement, pp: 534-538, 1991

39- Galera RG and Tov D:Anterior disc excision with interbody fusion in

cervical spondylotic myelopathy and rhizopathy.J Neurosurg 28: 305, 1968

40-Garland H, Greenberg J: Infarction of the spinal cord. Brain 89: 645, 1966

41-Gelber ND; Ragland RL, Knorr JR. Gd-DTPA enhanced MRI of cervical

anterior epidural venous plexus, J Comp asst Tomogr 1: 760-763, 1992

42-Gowers WR: Diseases of the nervous system, Second edition Vol 1,

London, churchill, 1982, p. 260

43- Greenberg MS: Spine and spinal cord:Handbook of neurosurgery. Third

edition.Editor:MarkS.Greenberg.Greenberg Graphics,Inc, Lakeland-USA.

Chapter 42, pp: 463-513, 1994

44- Gregorius FK; estrin T, Crondall PH:Cervical spondylotic radiculopathy

and myelopathy: A long-term follow up study.Arch Neuor. 33; 618, 1976

45-Grignon B, Mainard D. The structure of the cartilaginous end plates in

elder people. Surgcal and Radiologic Anatomy 2000; 22 (1): 13-19.

46- Grisoli F, Graziani N; Fabrizi AP, et al:Anterior cervical discectomy

without fusion for treatment of lateral cervcal disc extrusion:A follow up of

120 cases. Neurosurgery, 24: 853-859, 1986

47-Gu WY, Mao XG, Foster RJ: The anisotropic hydraulic permeability of

human lumbar anulus fibrosus influence age of, degeneration, direction and

water contect. Spine 1999; 24 (23): 2449-2455.

48- Hadley MN, Sonntag VKH:Cervical disc herniations. The anterior

approach to symptomatic interspace pathology.Neurosurg Clin North am 4:

45-52, 1993.

49-Hakuba A: Trans-unco-discal approach. A combined anterior and lateral

approach to cervical discs. J Neurusurg. 45: 284-291, 1976

94

50- Hanai K, Fuminori F, Kamei K:Subtotal vertebrectomy and spinal fusion

for cervical spondylotic myelopathy. Spine 11: 310-315, 1986.

51-Hayashi K, Tabuchi K: The position of the superior articular procses of the

cervical spine. Its relationship to cervical spondylotic radikulopathy.

Radiology 124: 501, 1977.

52-Hayashi N, Lee H, Weinstein JN: The source of pain in the spine. In

Bridwell KH, De Wald RL ed The Textbook of Spinal Surgery , second

edition, Vol: 2, Philadelphia, Lipincoot Raven Publishers: 1503-1514,

1997.

53-Henry HS, Wesley WP: Developmental anatomy Chapter 1. The Cervical

Spine, 1989.

54-Herkowitz HN, Kurz LT, Overholt DP: Surgical management of cervical

disc disease. In: Rothman RH; Simeone FA (ed): The spine Philedelphia,

WB Saunders Company. Third edition, pp: 597-608, 1992

55-Herzberger EE, and at al: Anterior interbody fusion in the treatment or

certain disorderns of the cervical spine. Clin Orthoped 24: 83, 1962.

56- Hunt WE, Miller CA:Managemenet of cervical radiculopathy.Clin

Neurosurg 33: 485-502, 1986.

57- Jho HD:Microsurgical anterior cervical foraminotomy for radiculopathy: A

New Approach to Cervical Disc Herniation. J. Neurosurg. Vol 84,

February, 1996.

58-Johnson EF, Jones W, Stewart A, et al: The distribution and arrangement of

elastic fibres in the intervertebral disc of the adult human. J Anat 1982 Sep;

135 (Pt2) 301.

59-Karnaze MG; Gado MH; Sartor KJ, et al: Comprasion of MR and CT

myelography in imaging the cervical and thorasic spine. AJNR 8: 983-989,

November, 1987.

60- Kaufman HH, Jones E:The principles of spinal fusion. Neurosurgery 24:

264-270, 1989.

95

61- Katsuura A, Hukuda S, Saruhashi Y, et al:Kyphotic maningment after

anterior cervical fusion is one of the factors promoting the degenerative

process in adjacent intervertebral levels. Eur Spine J 10: 320-324, 2001.

62-Key CA: on paraplegia depending on the ligaments of the spine. Guy’s

Hosp. Rep, 3: 17, 1988.

63-Keyes DC, Compere EL: The normal and pathological physiology of the

nucleus pulposus of the intervertebral disc. An anatomical, clinical and

experimental study, J, Bone Jt Surg. 14: 897, 1982.

64-Kikuchi S, Macnab I, Moreau P: Localization of the level of cervical disc

degeneration. JBJS (Br) 63: 272-277, 1981.

65-Kubo Y, Waga S, Kojima T; et al: Microsurgical anatomy of the lower

cervical spine and cord. Neurosurgery, vol. 34, no 5, May 1994.

66-Kuran O: Columma vertebralis İn Sistematic Anatomy (Kuran O, ed), 3.

baskı, Filiz Kitabevi, pp 74, 1993.

67-Landman JA, Hoffman JC, Braun IF, et al: Value of computed tomographic

myelography in the recognition of cervical herniated disc. AJNR 5:

391-394, 1984.

68-Lange M, Philipp A, Fink U, Oecler R: Anterior cervical spine fusion using

RABEA-Titan-Cages avoiding iliac crest spongiosa: first experiences and

results. Neurol Neurochir Pol 34: 64-69.

69-Larson EM, Holtas S, Cronwist S, et al: Comparison of myelography, CT

myelography and magnetic resonance imaging in cervical spondylosis and

disc herniation: Pre-postoperative findings. Acta Radiol 30: 233-239, 1989.

70-Lees F, Aldren-Turner JW: Natural history and prognosis of cervical

spondylosis. Br. Med J 2: 1607-1610, 1963.

71-Litt AW. Imaging and the diagnosis of degenerative disease of the cervical

spine. In: Cooper PR; ed. Degenerative disease of the cervical spine. Park

ridge, IL, American association of Neurosurgical Surgens, 1992, pp 73-90.

96

72-Loder RT: Profiles of the cervical, thoracic and lumbosacral spine in

children and adolescent qith lumbosacral spondylolisthesis. J Spinal Disord

14: 465-471, 2001.

73-Mair WG and Druckman R: The pathology of spinal cord lesions and their

relations to the clinical features in protrusion of cervical intervertebral

discs. Brain 76: 70-91, 1953.

74-Mann KS; Khosla VK; Gulati DR: Cervical spondylotic myelopathy treated

by single-stage multilevel anterior decompression: A prospective sutdy. J.

Neurosurg. 60: 81-87, 1984.

75-Mark NH; Volker KH; Sonntag MD: Cervical disc herniations: The

anterior approach to symptomatic interspace pathology Neurosurgery

Clinics of North America 4: 45; 1993.

76-Masaryk TJ, Modic MT; Geisinger MA, et al: Cervical myelopathy: A

comprasion of magnetic resonance and myelography. J Comput Assist

Tomog 7: 126-129, 1986.

77-Matsunaga S, Kabayama S, Yamamoto T; et al: Strain on intervertebral

discs after anterior cervical decompression and fusion. Spine 24: 670-675,

1999.

78-Mixter WJ, Barry JS: Rupture of the intervertebral disc with involvement

of the spinal canal. New Eng. J Med 211: 210, 1964.

79-Miyasaka K; Isu T, Iwasaki Y, et al: High resolution computed tomography

in the diagnosis of cervical disc disease. Neuroradiology 24: 253, 1983.

80-Modic MT; Masaryk TJ, Ross JS, et al: cervical radiculopathy value of

oblique MR imaging. Radiology 163: 227-231, 1987.

81-Murphey MA, Trimble MB; Peidmonte MR; Kalfas IH: Changes in the

cervical foraminal area anterior discectomy with and without a graft.

Neurosurgery 34: 93, 1994.

97

82- Naderi S, Özgen S, Pamin MN; Özek MM; Erzen C: Cervical spondylotic

myelopathy.Surgical results and factors affecting prognosis. Neurosurg

43/1; 43, 1998.

83-Naderi S: Intervertebral kafesler, Zileli M; Özer F. Omurilik ve omurga

cerrahisi. Meta Basım. Bornova, İzmir, 2002, pp, 1687-1694.

84-Naderi S: Erişkin Omurgasının sagittal dengesi ile biomekanik ve kinetik

özellikleri.Naderi S(ed):Spinal biomekaniğin temelleri.Meta basım İzmir.

2003.pp 37-44.

85-Nakstad PH; Hald Jk, Bakke SJ, et al. MRI in cervical disc herniation

neuroradiology 31: 382-385, 1989.

86-Newhouse K; Lindsey R; Clark C, et al: Esophageal perforation following

anterior cervical spine surgery, Spine 14: 1051, 1989.

87-Olaoire SA; Thomas DGT: Spinal cord compression due to prolapse of

cervical intervertebral disc (herination of nucleus pulposus). Treatment in

26 cases by discectomy without bone graft. J Neurosurg 59: 847-853, 1983.

88-Pait TG; James A, and et al: Surgical anatomy of the anterior cervical

spine: The disc space, vertebral artery and associated bony structures.

Neurosurgery 39: 769, 1996.

89-Panjabi MM; Pelker RR, White AA: Biomechanics of the spine. Neurosurg,

Mc Graw Hill 1985.

90-Panjabi MM: The stabilizing system of the spine. Part I. Function,

dysfunction, adaptation and enhancement. J Spinal Disord 5: 383-389,

1992.

91-Panjabi MM: The stabilizing system of the spine. Part II. Neural zone and

instability hypothesis. J Spinal Disord 5: 390-397, 1992.

92-Penning L: Normal movements of the cervical spine. AJR 130: 317-326,

1978.

98

93-Prolo DJ, Pedrotti MA, White DH: ethylene oxide sterilization of bone,

dura mater, and fascia lata for human transplantation. Neurosurgery 6:

529-539, 1980.

94-Prolo DJ, Rodrigo JJ: Contemporary bone graft physiology and surgery.

Clin Orthop 2000: 322-342, 1985.

95-Rengachary SS; Redford JB: Partial median corpectomy for cervical

spondylotic myelopathy. In Neurosurgery Update II. New York, Mc Graw

Hill, 1991, pp. 356-359.

96-Riley L; Robison R; Johnson K, et al: The results of anterior interbody

fusion of the cervical spine. J. Neurosurg 30: 127, 1969.

97-Roberts S, Urban JPG, Evans H: Transport properties of the human

cartilage endplate in relation to its compositon and calcification. Spine 21

(4); 415-420, 1996.

98-Robertson JT: Anterior removal of cervical disc without fusion. Clin

Neurosurg 20: 259-261, 1973.

99-Rufai A, Benjamin M, Ralphs JR: The development of fibrocartilage in the

rat intervertebral disc. Anatomy and Embryology 192 (1): 53-62, 1995.

100-Ruman CS, Baskin DS: Brown-Sequard syndrome produced by cervical

disc herniation. Case report and literatire review. Surg Neurol 45/4,; 359,

1996.

101-Savolainen S, Rinne J, Hernesniemi J: A prospective randomized study of

anterior single-level cervical disc operations with long term follow-up.

Neurosurgery 43 (1): 51-55, 1998.

102-Troyanovich SJ, Stroink AR, Kattner KA; et al: Does anterior plating

maintain cervical lordosis versus conventional fusion techniques? A

retrospective analysis of patients receiving single-level fusions. J. Spinal

Disord Tech 15: 69-74, 2002.

103-Türk Noroşirurji Derneği Yayınları.Cilt 2.2005. Bölüm 140.

99

104-Urban JPG, Roberts S, Ralphs JR: The nucleus of the intervertebral disc

from development to degeneration.American Zoologist pp: 53-61, 2000.

105-Vaccaro AR: Spine Anatomy. In: Garfin SR; Vaccaro AR(ed): Orthopedic

Knowledge Update Spine. American Academy of Orthopedic Surgery, pp.

3-17, 1997.

106-Wang JC, McDonough PW, Endow K, et al: The effect of cervical plating

on single-level anterior cervical discectomy and fusion. J. Spinal Disord 12:

467-471, 1999.

107-Wirth FP, Dowd GC; Sanders HF, Wirth C: A prospective analysis of

three operative techniques. Suurg Neurol; 53, 340-348, 2000.

108-Weinstein J. Mechanism of spinal pain. The dorsal root ganglion and it’s

role as mediator of back pain. Spine : 11, 999-1001, 1986.

109-Yamamato I, Ikeda A, Shibuya N; Tsugane R, Sato O: Clinical long-term

results of anterior discectomy without interbody fusion for cervical disease.

Spine 16: 272-279, 1991.

110-Zileli M, Özer F: Omurilik ve Omurga Cerrahisi. Birinci

cilt,Bölüm1-7-14-21 Saray Kitabevi, İzmir 2002.

111-Zileli M: Servikal spondilotik miyelopati.Bölüm 21: Zileli M, Özer F:

Omurilik ve Omurga Cerrahisi, 1997.

100

101

102