BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Identitas Pasien

Tanggal masuk RSJ : 27-12-2007

Pengkajian dilakukan pada tanggal 30-12-2007 di ruang VI (Gatot Kaca) RSJ Amino

Gondohutomo Semarang, dengan diagnosa medik : Skizofrenia berkelanjutan. Klien

bernama Tn. I, umur 27 tahun, jenis kelamin laki-laki, pendidikan klien SMK, dan

bekerja dibengkel motor, klien tinggal di kali gayam,talang, tegal dan klien dibawa ke

RS. Jiwa oleh kakaknya Tn.B, jenis kelamin laki-laki sebagai penanggung jawab dari

klien selama dirawat di RS. Jiwa. Klien masuk ke RS. Jiwa pada tanggal : 27-12-2007

B. Riwayat Keperawatan

1. Alasan Masuk

Kurang lebih 2 minggu suka main pukul, klien sering ngomong sendiri, mudah

tersinggung dan mudah curiga dengan keluarga karena klien selalu dilarang oleh

anggota keluarga ketika klien mau melakukan kegiatan misal: memancing dan

menyuruh klien untuk mencari kerjaan yang lain, yang lebih bermanfaat,

hubungan dengan anggota keluarga renggang, makan, mandi, berpakaian inisiatif

sendiri.

2. Faktor Prersdiposisi

Dianggota keluarga klien, tidak ada yang sakit seperti yang diderita klien saat ini

dan klien belum pernah mengalami sakit seperti yang diderita saat ini.

Pengalaman yang tidak menyenangkan dari klien adalah klien ditinggal mati oleh

ayahnya., dan sampai saat ini masih teringat-ingat ayahnya yang sudah meninggal

yang sudah meninggal sejak tahun 1997 yang lalu jadi sudah 10 tahun klien

ditinggal pergi ayahnya. Klien mengatakan jarang berorganisasi di kelompok

masyarakat karena klien merasa tidak nyaman disebabkan tetangganya merasa iri

dengan klien yang memiliki harta yang lebih. Klien pernah melakukan aksi

kekerasan dengan main pukul dengan anggota keluarga, karena ada salah satu

keluarga yang menyinggung perasaanya

3. Faktor Presipitasi

Dimasyarakat ada tetangga yang menyuruh klien untuk kerja padahal klien merasa

belum sembuh

4. Riwayat Penyakit sekarang

Selama klien di rumah sakit sering mendengar suara suara yang tidak jelas

sumbernya dan menyuruhnya untuk melakukan sesuatu kegiatan. Klien sering

ngomong sendiri, sering melamun dan berdiam diri. Klien jarang kumpul dengan

temannya di rumah sakit, makan, mandi, dan berpakaian inisiatif sendiri.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda Vital : Tekanan Darah : 120/80 mmHg, Nadi : 80 kali/menit

2. Ukur : Tinggi Badan : 150 cm, Berat Badan : 50 kg

3. Keadaan Fisik :

Kepala : Rambut kelihatan kotor, kurang rapi karena tidak di sisir, warna hitam,

Mata tidak ikterik, Hidung : Simetris, Tidak ada penumpukan sekret, Telinga :

Simetris, Mulut : Bibir kering, Tidak ada stomatitis, gigi kurang bersih, Leher :

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, Kulit : Kulit kering, warna sawo matang,

turgor kulit baik, Ekstimitas : Tidak ada uedem, bebas gerak, Keluhan fisik :

Klien mengeluh bagian dada dan pinggang terasa sakit.

D. Psikososial

1. Genogram

Skema 3, Genogram.

Klien anak ke 8 dari 9 bersaudara, klien tinggal 1 rumah dengan ibu dan kedua

kakaknya yang 2 dan 3 serta anak dari kakaknya yang ke 3 ikut tinggal serumah

dengan klien jadi klien tinggal berlima dirumah.

Pola klien dalam keluarga, terjadi komunikasi tidak baik antara klien dengan

anggota keluarga, misal : dengan kakaknya klien jarang-jarang ngobrol atau

ngomong-ngomong padahal kedua kakaknya tinggal satu rumah dengan klien

dan klien mengatakan dalam keluarga apabila mau memutuskan sesuatu masalah

tidak pernah di ajak bermusyawarah karena perbedaan pendapat serta klien tidak

dipercaya oleh keluarga karena kien malas dan tidak mau bekerja. Dalam

mengambil keputusan sesuatu dikeluarga adalah Ibu klien dan klien dirumah

hanya dimintai bantuan saja apabila dibutuhkan.

2. Konsep Diri :

a. Gambaran Diri : Klien ,mengatakan menyukai semua bagian anggota

tubuhnya dan senang dengan keadaan tubuhnya yang sekarang

b. Identitas : Klien adalah anak kedelapan dari sembilan bersaudara dan klien

merasa puas sebagai seorang anak laki-laki

c. Peran : Klien dikeluarga adalah sebagai anak dan peran di keluarga baik

karena kien dirumah sering dimintai bantuan oleh ibunya, dan klien

mengatakan senang apabila dimintai bantuan apabila ada waktu.Di

lingkungan sosial klien tidak pernah mengikuti organisasi di tingkat

masyarakat.serta klien di RS tidak pernah dimintai bantuan oleh perawat

d. Ideal Diri : Klien mengatakan dalam hidupnya ingin menjadi orang yang

bermanfaat bagi dirinya dan orang lain, keinginan tersebut sudah sedikit

tercapai dan klien merasa kurang puas, klien ingin sembuh dan cepat pulang

karena klien ingin bekerja setelah bisa pulang.

Masalah keperawatan : Gangguan Ideal Diri

e. Harga diri : Klien mengatakan dilingkungan sering diejek atau diolok-olok

temenya karena temennya iri dengan klien dan klien sering disuruh-suruh

tetangganya untuk bekerja padahal klien merasa belum sembuh.

3. Hubungan Sosial

Klien mengatakan orang yang berarti bagi klien adalah ayah dan ibu, hubungan

pasien dengan keluarga dan masyarakat kurang baik. Klien mengatakan kadang

sering diajak ngobrol ngobrol oleh temanya dan klien mengatakan jarang

berorganisasi dikelompok masyarakat dan klien di RS malas untuk bergaul

dengan temanya.

Hambatan sosial

Klien mengatakan dimasyarakat memiliki hambatan yaitu klien merasa tidak

nyaman karena tetangganya merasa iri dengan klien, yang memiliki harta yang

lebih, yang membuat klien tidak mau berhubungan dengan oarng lain. Hambatan

di RS klien merasa tidak bisa seperti temen yang lain bisa membantu kegiatan

4. Spiritual

a. Nilai Keyakinan : Klien beragama Islam

b. Kegiatan Ibadah : Klien jarang-jarang beribadah

E. Status Mental

1. Penampilan

Klien kurang bersih, pakaian, rambut dan dandananya kurang rapi

2. Pembicaraan

Kualitas dan kuantitas cukup dan klien tidak ngelantur waktu berinteraksi serta

kooperatif

3. Aktifitas Motorik

Klien kelihatan gelisah, sering berdiam diri, kelihatan bicara sendiri, pandangan

mata tajam, wajah kelihatan tegang, dan melamun. Klien tidak pernah

melakukan kegiatan di RS.

4. Alam Perasaan

Klien mengatakan sedih, karena keluarga tidak menjenguknya

5. Afek

Afek kien tidak sesuai, yaitu saat diajak tertawa dia ikut tertawa, tapi wajah

masih cemberut dan klien sedih.

6. Interaksi Selama Wawancara

Pada waktu interaksi klien kelihatan kooperatif, kontak mata klien dengan

perawat kadang berpaling.

7. Persepsi

Halusinasi pendengaran, klien sering mendengar susra-suara tanpa ada sumber

yang jelas dan menyuruhnya untuk melakukan sesuatu kegiatan misalnya

memancing, bekerja. Halusinasi terjadi pada saat waktu senggang yaitu akan

mau tidur dan saat berdiam diri, frekuensi halusinasi cuma sebentar tidak ada

satu menit terus hilang. Terjadinya halusinasi lebih dari tiga kali dalam sehari

yaitu pada saat akan tidur, pada saat klien sendirian dan melamun, Klien

mengatakan senang apabila halusinasi sesuai dengan keinginan dan klien merasa

terganggu apabila halusinasi tidak sesuai dengan keinginannya, perasaan klien

menjadi jengkel dan kesal.

Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi dengar

8. Proses Pikir

Klien mudah lupa, ketika disuruh mengulang cara mengontrol halusinasi klien

klien tidak inget lagi/lupa.

9. Isi pikir

Klien mengatakan takut dengan penyakitnya karena tidak sembuh sembuh dan

merasa tetangganya pada iri dengan klien

10. Tingkat Kesadaran

Orientasi klien terhadap tempat dan waktu baik, klien tahu bahwa dirinya sedang

berada diRS untuk berobat, klien dapat mengingat orang yang sudah dikenal

11. Memori

Daya ingat klien jangka panjang baik karena klien masih ingat tanggal lahirnya

sendiri dan tanggal meninggalnya ayah klien, daya ingat jangka pendek klien

juga bagus, klien mampu mengingat nama perawat yang jaga di ruangan

12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung

Tingkat konsentrasi klien baik, klien mampu menyebutkan semua keluarganya

dan mampu berhitung sederhana, misal : 10+10 = 20

F. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Klien makan tiga kali sehari 1 porsi habis yang disediakan di RS. Klien

mengatakan suka dengan makanan yang disajikan di RS. Klien mengatakan suka

dengan makanan yang disajikan oleh RS. Klien makan bareng bareng sama

temenya.

2. Eliminasi

Klien mengatakan BAB 1-2 kali sehari, klien BAB di WC dan BAK kurang

lebih antara 3-4 kali dalam sehari, dilakukan secara mandiri.

3. Mandi

Klien mengatakan selama di RSJ mandi 2x dalam sehari, disertai juga dengan

gosok gigi dan kramas tapi jarang-jarang dilakukan.

4. Berpakaian atau Berhias

Klien mampu berpakaian secara mandiri, klien mampu memilih pakaian yang

cocok untuk dirinya, dandanan klien tampak kurang rapi

5. Kebersihan diri

Kebersihan diri klien kurang bersih klien mandi 2x kalau klien pengan mandi,

jadi perawatan diri klien juga kurang.

6. Istirahat dan tidur

Klien mengatakan biasa tidur siang, dan klien mengatakan tidur malam mulai

jam 20.00 sampai jam 05.00 aktifitas sebelum tidur klien hanya berdiam sambil

melamun

7. Penggunaan obat

Selama di RSJ pasien Mendapatkan terapi obat, dan pemberian obat dengan

bantuan oleh perawat

8. Mekanisme koping

Klien mengatakan kalau ada masalah pada dirinya sering di pendam sendiri dan

banyak menyendiri, karena dia merasa omongannya tidak digunakan atau

dipercaya oleh keluarga.

G. Penatalaksanaan

1. Diagnosa Medik : Skizofrenia Berkelanjutan, Kode : F2.00

2. Therapi Obat :

Haloperidrol : 2 x 5mg IM

Triheksiprinidil : 2 x 2mg

Perpenazim : 2 x 8mg

ECT : 1 kali

3. Laboratorium Tanggal : 28 desember 2007

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 Glukosa sewaktu 108 Mg/ 100 ml < 140 mg/100 ml

2 Ureum 14 Mg/ 100 ml 10-50 mg/100 ml

3 Creatinin 1,0 Mg/ 100 ml L: 0,6-1,1 P: 0,5-09

4 Kolesterol total 13,4 Mg/ 100 ml 150-220

5 Trigliserida 109 Mg/ 100 ml s/d 150

6 Protein total 6,5 Mg/ 100 ml 6,3 – 8,0

7 Albumin 3,8 Mg/ 100 ml 3,8 – 5,1

8 SGOT 52 Unit / l L : s/d 37 P : s/d 31

9 SGPT 46 Unit / l L : s/d 42 P : s/d 32

10 Uric Acid 6,0 Mg/ 100 ml L : 3,5-7 P : 2,5-5,7

H. Analisa Data

Tanggal 30 – 12 - 2007

NO DATA MASALAH

1 S : Klien mengatakan suka mendengar suara-suara yang sering muncul membisikin telinganya dan menyuruh untuk melakukan kegiatanmisal : menyuruh untuk bekerja dan memencing, .suara itu muncul pada waktu senggang atau lagi sendirian dan waktu akan tidur. Klien mengatakan halusinasi muncul cuma sebentar yaitu tidak ada satu menit terus hilang dan terjadinya halusinasi lebih dari tiga kali dalam sehari yaitu pada saat akan tidur, pada saat klien sendirian dan melamun

O : - Klien sering berdiam diri - Kadang klien kelihatan bicara

sendiri

Perubahan presepsi sensori : Halusinasi

2 S : Klien mengatakan sewaktu mendengar suara-suara yang tidak sesuai dengan keinginanya klien merasa terganggu dengan suara yang didengar.perasaan klien menjadi jengkel dan kesal

O : - Klien di ruangan sering melamun

- Pandangan mata tajam - Kontak mata klien dengan

perawat kadang berpaling.

Resiko m,encederai diri, orang lain dan lingkungan

3 S : Klien mengatakan di lingkungan tidak merasa nyaman karena tetangganya merasa iri dengan klien karena klien memiliki harta yang banyak, sehingga yang membuat klien tidak mau berhubungan dengan klien

O : - Klien diruangan sering melamun - Jarang bercakap-cakap dengan

temanya - Klien jarang kumpul dengan

pasien lain dan klien sering berdiam diri

- Klien malas melakukan kegiatan di RS

Isolasi diri : menarik diri

I. Pohon Masalah

Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Perubahan persepsi sensori : halusinasi Pendengaran Core Probelum

Isolasi diri : Menarik diri

Skema 4, Pohon Masalah Halusinasi Pendengaran

J. Diagnosa Keperawatan / Tanggal : 30-12-2007

1. Resiko mencederai Diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan

perubahan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran

2. Perubahan persepsi sensori : Halusinasi berhubungan dengan menarik diri

K. Rencana Tindakan Keperawatan Tanggal 30-12-2007

Perencanaan No No DP

Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional

1 1 Resiko men cederai diri, orang lain, dan lingku ngan berhu bungan de ngan halusi nasi pende ngaran

TUM : Klien tidak mencederai orang lain. TUK 1 Klien dapat membina hubungan saling percaya

Ekspresi wajah bersahabat, me nunjukkan rasa senang, ada kon tak mata, mau berjabat tangan dan menyebut nama, mau men jawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutara kan masalah yang dihadapi

Bina hubungan asling peraya dengan klien menggunakan prinsip komunikasi terapeutik : a. Sapa klien dengan ramah baik

dengan verbal maupun non verbal b. Perkenalkan diri dengan sopan c. Tanyakan nama lengkap klien dan

nama panggilan yang disukai klien

d. Jelaskan tujuan pertemuan e. Jujur dan menepati janji f. Tunjukkan siap menerima klien

apa adanya g. Beri perhatian kepada klien dan

perhatikan kebutuhan dasar klien.

Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk hubungan interaksi selanjutnya

TUK 2 Klien dapat mengenali halusinasi

1. Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnya halusinasi

2. Klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap halusinasinya

a. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap

b. Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya bicara dan tertawa sendiri tanpa distimulus, memandang kiri / ke kanan / ke atas atau ke bawah seolah-olah ada teman bicaranya.

c. Bantu klien mengenali halusinasinya : 1) Jika menemukan klien yang

halusinasi, tanyakan apakah ada suara yang didengar

2) Jika klien menjawab ada, lanjutkan apa yang dikatakan

3) Katakan bahwa perawat percaya bahwa klien mendengar suara itu, namun perawat sendiri tidak mendengarnya (dengan nada bersahabat tanpa menuduh dan menghakimi)

4) Katakan bahwa klien lain juga ada seperti klien

d. Diskusikan dengan klien : 1) Situasi yang menimbulkan halusinasi

e. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (takut, marah, sedih)

Mengenal perilaku pada saat halusinasi timbul memudahkan perawat dalam melakukan intervensi

TUK 3 Klien dapat mengontrol halusinasinya

1. Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasa dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya

2. Klien dapat menyebutkan cara baru

3. Klien dapat memilih cara mengatasi halusinasi seperti yang telah didiskusikan

a. Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakuakn jika terjadi halusinasi (tidur, marah, menyembunyikan diri, dan lain-lain)

b. Jelaskan cara manfaat yang dilakukan klien, jika bermanfaat beri pujian

c. Diskusikan cara baru untuk memutus atau mengontrol halusinasi : 1) Katakan saya tidak mau mendengar kamu (pada saat halusinasi) 2) Menemui orang lain (perawat, teman / anggota keluarga) untuk bercakap-cakap atau mengatakan halusinasi yang terdengar 3) Membuat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak sampai muncul

d. Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara bertahap.

e. Beri kesempatan cara yang telah dilatih, evaluasi halusinasinya dan beri pujian jika berhasil.

f. Anjurkan klien mengikujti terapi aktifitas kelompok, orientasi, realita, stimulus persepsi.

Upaya untuk memutus siklus halusinasi sehingga halusinasi tidak berlanjut.

TUK 4 Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya.

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat

2. Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda, dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi

a. Anjurkan klien untuk membantu keluarga jika mengalami halusinasi

b. Diskusikan dengan keluarga (pada saat keluarga berkunjung / pada saat kunjungan rumah) 1) Gejala halusinasi yang dialami

klien 2) Cara yang dapat dilakukan

klien dan keluarga untuk memutus halusinasi

3) Cara merawat anggota keluarga yang terkena halusinasi di rumah, beri kegiatan, jangan dibiarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama

c. Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan; halusinasi tidak terkontrol, dan resiko mencederai orang lain.

Untuk mendapatkan bantuan keluarga mengontrol halusinasi.

TUK 5

Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik

1. Klien dan keluarga dapat menyebutkan manfaat dosis dan efek samping obat

2. Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar

3. Klien dapat informasi tentang efek samping obat

a. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi, dan manfaat obat

b. Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya

c. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping obat yang dirasakan.

Dengan menyebutkan dosis frekuensi, dan manfaat obat, diharapkan klien melaksanakan program pengobatan.

L. Implementasi dan Evaluasi Keparawatan

TGL / JAM NO.DP IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

30/12/07 jam

10.00

31/12/07

jam 10.00

1

TUK 1 dan 2 Membina hubungan saling percaya a) Menyapa klien dengan

ucapan selamat pagi b) Memperkanalkan diri dengan

menyebut nama lengkap, nama panggilan, alamat dan berjabat tangan

c) Menanyakan nama lengkap klien, nama panggilan klien,menanyakan klien.

d) Menjelaskan tujuanpertemuan, yaitu ingin membantu penyelesaian masalah klien.

e) Menanyakan pada klien tentang waktu, isi dan frekuensi terjadinya halusinasi.

f) Menanyakan apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi

TUK 3 a) Memvalidasi tuk 2 b) Menanyakan pada klien

tentang cara yang di lakukan klien saat halusinasi datang dan apakah cara itu bisa mengurangi suara-suara itu

c) Mengajarkan pada klien cara baru yaitu 1. menghardik halusinasi

S : Klien menjawab salam “

selamat pagi nama saya Tn. I saya suka dipanggil saya dari tegal” dan klien mampu menjawab pertanyaan perawat “saya sering mendengar susra-suara tanpa ada sumber yang jelas dan menyuruhnya untuk melakukan satu kegiatan misal : menyuruh memancing, bekerja. tidur dan kalau ada waktu Halusinasi terjadi pada saat saya sendirian atau melamun, akan mau senggang, terjadi cuma sebentar tidak ada 1 menit terus hilang. Klien mengatakan senang apabila halusinasi tersebut menyuruh ke hal yang baik dan tidak senang apabila halusinasi itu merasa menggagu dirinya serta ingin menghilangkannya.

O : Klien berjabat tangan dengan perawat, tersenyum, klien kooperatif dan kontak mata klien dengan perawat baik saat interaksi. Klien mau menceritakan masalahnya.

A : TUK 1 dan 2 Tercapai P : Lanjut TUK 3, yaitu cara

mengontrol halusinasi S : Klien menjawab pertannyaan

perawat “ kalau suara itu datang dan saya merasa terganggu, saya pengen sekali menghilangkan suara-suara itu tapi saya tidak tau caranya” Tapi setelah saya diberitahu perawat cara mengendalikan halusinasi saya langsung bisa mempraktekkannya yaitu dengan mengusirnya “ sana pergi aku gak mau denger kamu lagi”

Jam 13.00

1-01-08 jam

10.00

2. Mengajarkan cara mengontrol halusinasi dengancara Menemui orang lain ( perawat, teman/anggota keluarga ) untuk bercakap-cakap atau mengatakan halusinasi yang terdengar

3. Membuat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak sampai muncul

O : Klien mau mendengarkan instruksi perawat dan mampu mendemonstrasikan cara menghardiks

A : TUK 3,cara menghardik Tercapai

P : Klien dapat mengingat kembali cara menghardiks yang sudah diajarkan, lanjut TUK 3,mengontrol halusinasi dengan cara Menemui orang lain ( perawat, teman/anggota keluarga ) untuk bercakap-cakap atau mengatakan halusinasi yang terdengar

S : Klien mengatakan halusinasi masih membisiki telinganya, klien mengatakan sudah jelas cara yang di ajarkan yaitu apabila suara-suara datang saya akan bercakap-cakap dengan teman/anggota keluarga dan mengatakan halusinasi yang saya dengar.

O : - Klien mau mendengarkan instruksi perawat dan mampu mendemonstrasikan

- Klien kelihatan tenang A : TUK 3,cara mengontrol

dengan bercakap-cakap tercapai

P : Lanjut TUK 3,cara mengontrol halusinasi dengan membuat jadwal harian/aktifitas.

S : Klien mengatakan halusinasi

sudah mulai berkurang, Klien mengatakan apabila halusinasi muncul lagi saya akan melakukan aktifitas yang saya sukai

O : - Klien mampu mendengarkan intriksi dari perawat dan dapat menyebutkan kegiatan -yang klien sukai

- Klien kooperatif - Kontak mata kadang

berpaling A : TUK 3, mengontrol

halusinasi dengan membuat jadwal harian tercapai

P : Lanjut ke TUK 5 yaitu Klien dapat memanfaatkan obat

2-01-08 jam

09.00

TUK 5 Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik a) Diskusikan dengan klien

dosis, frekuensi dan manfaat obat

b) Anjurkan klien minta obat pada perawat dan merasakan manfaatnya

c) Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping obat yang dirasakan

dengan baik S : Klien mengatakan ” Saya

tidak tahu nama obat yang saya minum” Setelah dikasih tahu oleh perawat atau berdiskusi dengan perawat, saya menjadi tahu nama obat, manfaat obat, efek samping, waktu minum obat yang benar dan apabila sudah waktunya minum obat saya akan minta pada perawat.

O : - Klien mampu mendengarkan intruksi dari perawat

- Klien mampu menyebutkan kembali manfaat obat,nama obat, efek samping

- Klien kooperatif - Kontak mata kadang

berpaling - Bicara klien tidak keras

tapi mudah dipahami A : TUK 5 Tercapai P : - Optimalkan - Klien dapat mengingat

kembali nama obat, manfaat obat, dosis dan efek samping dengan benar

M. RENCANA KEPERAWATAN Tanggal, 11-01-08

No

Diagnosa keperawatan Tujuan Kriteria hasil Tindakan keperawatan Rasional

1 Resiko tinggi perubahan persepsi sensori ; halusinasi b/d menarik diri

TUM:klien tidak terjadi perubahan persepsi sensori ; halusinasi TUK 1: Klien dapat membina hubungan saling percaya

1. Ekspresi wajah

bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan , mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi.

1.1 BHSP untuk

mengungkapkan prinsip komunikasi teraupetik

1.2 Sapa klien dengan ramah baik verbal mupun non verbal

1.3 Perkenalkan diri perawat

1.4 Tanyakan nama lengkap klien,nama panggilan yang disukai

1.5 Jelaskan tujuan pertemuan

1.6 Jujur dan menepati janji

1.7 Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya

1.8 Berikan perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhandasar

Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya.

Tuk2: Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri

1. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri yang berasal dari diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

1.1 Kaji pengetahuan klien tentang menarik diri dan tanda –tandanya.

1.2 Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik dir iatau tidak mau bergaul.

Diketahuinya Penyebab akan dapatdihubungkan dengan faktor presipitasi yang dialami klien

1.3 Diskusikan

bersama klien tentang perilaku menarik diri,tanda-tanda serta penyebab yang muncul

1.4 Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaanya.

Tuk3: Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang alin dan kerugian tidak berhubungan dengan orang l

1. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain misalnya banyak teman, tidak sendirian, bisa diskusi

2. Klien dapat

menyebutkan kerugian berhubungan dengan orang lain misalnya: sendirian,tidak punya teman,sepi

1.1 Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan

1.2 Berikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaanya tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain

1.3 Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain

1.4 Beri reinforcement positif mengungkapkan peraasan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain

2.1 Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain

2.2 Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang

Klien harus mencoba interaksi secara bertahap agar terbiasa membina hubungan yang sehat dengan orang lain. Mengevaluasi manfaat yang dirasakan klien sehingga timbul motivasi untuk berinteraksi

lain. 2.3 Diskusikan

bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.

2.4 Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.

Tuk4: Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap

1. Klien dapat mendemostrasikan hubungan sosial secara bertahap antara lain :

k-p k-p-p lain k-p-p lain –k lain k-kelp/ masyarakat

1.1 Kaji kemampuan klien membina hubungan saling percaya dengan orang lain.

1.2 Dorong dan bantu klien untuk berhubungan dengan orang lain mulai tahap : k-p k-p-p lain k-p-p lain-k lain k-kelp / masayarakat

1.3 Beri reinforcement positif terhadap kebiasaan yang telah tercapai.

1.4 Bantu klien untuk memvalidasi manfaat berhubungan.

1.5 Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu.

1.6 Motivasi klien untuk mendiskusikan kegiatan.

1.7 Beri

reinforcement

Agar terbina suatu hubunganyang sehat, dengan orang lain

positif atas kegiatan klien dalam ruanga.

Tuk5: Klien dapat mengungkapkan perasaanya setelah berhubungan dengan orang lain

1. Klien dapat mengungkapkan perasan setelah berhubungan dengan orang lain untuk diri sendiri,orang lain.

1.1 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan bisa berhubungan dengan orang lain

1.2 Diskusikan kepada klien tentang perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain.

1.3 Beri reinforcement positif atas kemampuan klien berhubungan dengan orang lain

Dengan mengungkapkan perasaan klien akan merasa lebih baik.

Tuk 6: Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga

1. Keluarga dapat menjelaskan perasaannya.

2. Menjelaskan cara menarik diri.

3. Mendemonstrasikan cara perawatan klien menarik diri.

4. Berpartisipasi dalam perawatan klien menarik diri

BHSP dengan keluarga

N. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

TGL /JAM

DX. Keperawatan IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

11-01-08 jam

09.00

Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran berhubungan dengan Menarik Diri

TUK 1, 2, dan 3 1. Membina hubungan saling

percaya untuk mengungkapkan komunikasi terapeutik.

2. Menyapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal

3. Memperkenalkan diri perawat

4. Menanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien

5. Jelaskan tujuan pertemuan 6. Jujur dan menepati janji 7. Menunjukkan sikap empati

dan menerima apa adanya

S : - Klien menjawab salam selamat pagi nama saya Tn. I Saya suka dipanggil I, saya dari tegal, Klien mengatakan dilingkungan tidak merasa nyaman karena tetangganya merasa iri dengan klien karena klien memiliki harta yang lebih banayak, yang membuat klien tidak mau berhubungan dengan orang lain dan di RS tidak bisa seperti temenya yang lain bisa membantu kegiatan.

8. Memeberi perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar

9. Mengkaji pengetahuan klien tentang perilaku MD dan tanda-tanda

10. Memberi kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab MD

11. Mendiskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda penyebab menarik diri

- Klien mengatakan senang bila berhubungan dengan orang lain karena bisa banyak teman untuk bisa diajak ngibrol

- Saya merasa kecewa bila tidak punya teman karena tidak ada yang diajak ngobrol dan klien menjadi merasa kesepian

12. Memberi pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaanya

O : - Klien kooperatif - Kontak mata kadang

berpaling - Suara pelan tapi mudah

dipahami

13. Mengkaji pengetahuan pasien tentang manfaat dan keuntungan berhubungan dengan orang lain

14. Memberi kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang berhubungan dengan orang lain

15. Mendiskusikan perasaan klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain

A : - TUK 1 Tercapai (Klien dapat membina hubungan saling percaya)

- TUK 2 Tercapai (Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri )

- TUK 3 Tercapai (Klien mengetahui keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian berhubungan dengan

16. Memberi reinforment positif terhadap kemampuan klien mengungkapkan keuntungan berhubungan dengan orang lain

17. Mengkaji pengetahuan tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain

orang lain ) P : - Lanjutkan TUK 4 Klien mampu membina

hubungan sosial secara bertahap

18. Memberi kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain

19. Mendiskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain

20. Memberi reinforment positif terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.

12-01-18 jam

08.00

TUK 4 Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap 1. Mengkaji kemampuan klien

membina hubungan dengan orang lain

2. Mendorong dan membantu klien untuk membina hubungan/ berkenalan dengan perawat dan perawat yang lain

3. Memberi reinforment positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai

S : - Klien mengatakan ”Saya kalau ingin banyak teman ya harus berkenalan, saya mau diajari cara berkenalan yang baik

- Baik saya mau latihan berkenalan dengan mas eko dan juga teman mas eko

O : - Kontak mata kadang berpaling

- Klien kooperatif - Mau berkenalan

dengan perawat dan perawat yang lain

A : TUK 4 teratasi sebagian, ( klien mampu membina hubungan sosial secara bertahap)

P : - Lanjutkan TUK 4 - Anjurkan klien untuk

berlatih berkenalan

Jam 11.00

TUK 4 1. Membantu memfalidasi

manfaat berhubungan dengan orang lain

2. Membantu klien untuk memfalidasi cara kenalan yang sudah di ajarkan

S : - Klien mengatakan saya senang bisa berhubungan dengan orang lain karena bisa banyak teman untuk ngobrol-ngobrol.

- Nama saya I, rumah

kemarin 3. Memberi reinforment positif

atas kemempuan klien menjawab pertanyaan

4. Membantu klien untuk membina hubungan dengan temanya

5. Memberi reinforment positif terhadap kebiasaan yang telah dicapai

saya tegal, hobi saya memancing.Nama kamu siapa?

O : - Kooperatif - Kontak mata kadang

berpaling - Suara pelan - Klien mau berjabat

tangan dan berkenalan dengan temanya.

A : TUK 4 tercapai sebagian P : Lanjutkan TUK 4 - Anjurkan klien untuk

latihan berkenalan Jam

02.00

TUK 4 : 1. Membantu klien

memfalidasi manfaat berhubungan dengan orang lain

2. Membantu klien untuk memvalidasi cara berkenalan dengan perawat, perawat lain dan klien yang lain yang telah diajarkan

3. Mendorong klien untuk membina hubungan sosial dengan memperkenalkan diri dalam satu kelompok

4. Memberi reinforment positif terhadap kebiasaan yang telah dicapai

5. Mendiskusikan jadwal harian yang dapat dlakukan bersama klien untuk mengisi waktu

6. Memotifasi klien untuk mendiskusikan kegiatan

7. Memberi reinformen positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan

S : - Saya senang bisa berhubungan dengan orang lain karena bisa banyak teman untuk ngobrol-ngobrol dan tolong menolong

- Perkenalkan nama saya I, Rumah saya di Tegal dan hobi saya memancing

- Saya mau punya kegiatan untuk mengisi waktu di sini.

O : - Klien Kooperatif - Kontak mata kadang

berpaling - Mau memperkenalkan

diri pada kelompok dalam kelompok

A : TUK 4 Tercapai ( Klien mampu membina hubungan sosial secara bertahap )

P : - Anjurkan klien untuk berkenalan dengan teman dan masyarakat

- Lanjutkan TUK 5 Klien dapat

mengungkapkan perasaan setelah berhubungan dengan orang lain.

13-01-08 Jam

10.00

TUK 5: 1. Mendorong klien untuk

mengungkapkan perasaannya bisa berhubungan dengan orang lain

2. Mendiskusikan dengan klien tentang perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain.

3. Memberi reinformen positif atas kemampuan klien berhubungan dengan orang lain

S : - Klien mengatakan perasaannya senang karena bisa banyak teman untuk ngobrol-ngobrol dan bisa saling tolong menolong, serta orang lain juga jadi mengenal saya dan kadang mengajak saya ngobrol-ngobrol.

O :- Klien mampu mengungkapkan perasaanya

- Klien tenang dan kooperatif

- Kontak mata kadang berpaling

A : - TUK 5 teratasi (klien mampu mengungkapkan perasaan setelah berhubungan dengan orang lain)

P : - Optimalkan dan lanjut TUK 6 ( klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga )