BAB IIILAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS PENDERITANama:MAKDUmur:45 tahun Jenis Kelamin:Perempuan Bangsa: IndonesiaSuku:BaliAgama:HinduPendidikan:Tamat SMAStatus Perkawinan:Sudah menikahPekerjaan:Ibu rumah tanggaAlamat: Jalan Nangka Gang XI No. 18, DenutTanggal MRS:11 Januari 2016Tanggal Pemeriksaan : 12 Januari 2016

3.2 ANAMNESIS Keluhan utama : Sesak nafasa. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke UGD RSUP Sanglah dengan keluhan sesak nafas pada tanggal 11 Januari 2016. Keluhan ini dikatakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas dirasakan terus-menerus sepanjang hari, dan tidak membaik dengan pernafasan profusi. Sesak nafas dikatakan seperti tertindih benda berat sehingga pasien susah untuk bernafas. Keluhan sesak nafas ini tidak membaik dengan perubahan posisi.Pasien juga mengeluh adanya batuk. Batuk dirasakan muncul tiba tiba sejak 3 hari yang lalu, kemudian memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk ini dirasakan muncul jarang-jarang. Pasien juga mengeluh ada batuk kering sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat batuk disertai darah disangkal oleh pasien. Selain itu, pasien didapatkan keluhan demam yang dikatakan hilang timbul, kurang lebih 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, dan naik mendadak sejak kemarin, panas juga membaik saat minum obat penurun panas. Pasien dikatakan nafsu makan dan minum menurun sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien menyangkal nyeri menelan. Pasien dikatakan juga merasa pengecapannya agak berkurang. Hal ini membuat pasien kehilangan nafsu makan, dan mengalami penurunan berat badan sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Pasien mengatakan tidak tahu berapa perkiraan penurunan berat badan yang dialami. Pasien tidak mengeluh adanya mual dan muntah. Selain itu, pasien juga mengeluh badannya rasa lemas dan kaku.BAK pasien dikatakan masih seperti biasa, dengan frekuensi 2-3 kali sehari, warna kuning kejernihan. BAB dikatakan konsistensi cair sejak 5 hari yang lalu, dengan frekuensi sekitar 5 kali sejak kemarin (05/01/2016). Volume tiap BAB 1 hingga 2 gelas, warna kuning kecoklatan, tidak mengandung darah atau nanah.b. Riwayat Penyakit Sebelumnya dan PengobatanPasien mengatakan dirinya tidak memiliki riwayat asma, hipertensi diabetes mellitus, dan riwayat penyakit jantung. Riwayat infeksi B24 sejak 15 tahun dahulu. Pasien mengatakan dirinya tidak pernah merokok atau minum alkohol. Pasien menyangkal penggunaan narkoba, jarum suntik yang tidak steril, tranfusi darah, dan obat- obatan terlarang lainnya.c. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit asma, hipertensi, jantung, diabetes mellitus dan ginjal pada keluarga disangkal.d. Riwayat Sosial EkonomiPasien saat ini tidak bekerja, pasien seorang ibu rumah tangga. Pasien telah menikah.

3.3 PEMERIKSAAN FISIK Status Present (23 Desember 2015) :Keadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentis (GCS : E4V5M6 )Tekanan darah: 120/80 mmHgNadi: 90 x/ menit, regular, isi cukupRR: 20 x/ menit, regularSuhu badan: 37,5 CTinggi badan : 155 cmBerat badan: 40 kgBMI: 16.6 kg/ m2 Status nutrisi: Kurang gizi

Status general (23 Desember 2015) :Mata : Anemis-/- , ikterus -/- , refleks pupil +/+ isokor, edema palpebral (-)THT: Telinga: bentuk normal, tanda radang (-/-), bekas luka (-/-)Hidung: bentuk normal, tanda radang (-), secret (-)Tenggorok: tonsil (T1/T1), faring hiperemis (-)Mulut: sianosis (-), atrofi lidah (-), oral plak (-), pursed-lips breathing (-)Leher: pembesaran kelenjar (-), JVP PR + 0 cmH2O, pembesaran tiroid (-)Thorax: Simetris (+), retraksi dinding dada (-), sela iga melebar (-)Cor Inspeksi: Tidak tampak pulsasi iktus cordisPalpasi: Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-)Perkusi: Batas atas: ICS II Batas bawah : ICS V Batas kanan: PSL dekstra Batas kiri: MCL sinistra ICS VAuskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)Pulmo Inspeksi : Simetris statis dan dinamisPalpasi : Vocal fremitus (/N)Perkusi : (sonor/sonor) (redup/redup) (sonor/sonor)

Auskultasi : vesikuler + +, Rhonchi - - , Wheezing - - + + - - - - + + - - - -

AbdomenInspeksi: Distensi (-)Auskultasi: Bising usus (+) normalPalpasi: Nyeri tekan (-),ballotment (-) Hepar / lien tidak terabaPerkusi: Timpani (+), ascites (-)

Ekstremitas: Akral hangat + + Edema - - + + - -

3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah lengkap (11 Januari 2016)ParameterResultUnitRemarksReference range

WBC2.32103/LNormal4,1 11,00

Ne72.52% 72.52103/LNormal47,00 80,00 %

Ly17.89%1.25103/LNormal13,0 40,0 %

Mo8.97%0.570103/LNormal2,00 11,00 %

Eo0.19%0.01103/LNormal0,00 0,50 %

Ba0.42%0.031103/LNormal0,00 2,00 %

RBC3.15106/LRendah4,50 5,20

HGB9.12g/dLRendah13.5 17.5

HCT28.93%Rendah36,00-46,00

MCV91.75FlNormal80,00 100,00

MCH28.91PgNormal26,00 34,00

MCHC31.51g/dLNormal31,00 36,00

RDW17.94%Rendah11,60 14,80

PLT27.27103/LRendah140,0 440,0

MPV10.3fLRendah6,80 10,00

Kimia Klinik (11 Januari 2016)ParameterResultUnitRemarksReference range

SGOT68U/LTinggi11,00 33,00

SGPT22U/LNormal11,00 50,00

BUN27.57mg/dLTinggi8,00 23,00

Creatinine1.4mg/dLNormal0,70 1,20

Random blood glucose88mg/dLNormal70,00 140,00

Natrium131mmol/LTinggi135 145

Kalium3mmol/LRendah3,50 5,10

Albumin2.5Mmol/LRendah3.40 - 4.90

Kimia Klinik (11 Januari 2016)ParameterResultUnitRemarksReference range

Ph7,5-Tinggi7,35 7,45

pCO219mmHgRendah35,00 45,00

pO2205mmHgTinggi80,00 100,00

HCO3-14.8mmol/LRendah22,00 26,00

TCO225.4mmol/LNormal24,00 30,00

BEecf-8.4mmol/L-2 2

SO2c100%Normal95%-100%

Foto Toraks AP (11 Januari 2016)Cor: besar dan bentuk kesan normalPulmo: Tampak konsolidasi di parakardial kanan dan kiri Sinus pleura kanan kiri tajam Diafragma kanan kiri normal Tulang- tulang tak tampak kelainanKesan:-Cor dan pulmo tidak tampak kelainan

3.5 DIAGNOSIS KERJAInfeksi HIV St IV (WHO)Wasting syndromeSuspek Pneumonia Pneumocystis (PCP)

3.6 PENATALAKSANAANa. Terapi MRS IVFD NaCl 0,9% 12 tetes/menit Oksigen 4 liter/menit (nasal kanul) Diet lunak tinggi kalori, tinggi protein Cotrimoxazole 3 x 500mg PO Parasetamol 3 x 500mg PO ARV Edukasi pasien dan keluargab. Rencana diagnostik: CD4 (bila B24 sudah tegak) Foto Thorax ulang KOH swab Sputum gram / kultur / sensitivity testc. Rencana monitoring: Tanda vital Keluhan

3.7 PROGNOSISAt Vitam: dubia at malamAt Fungsionam: dubia at malamAt Sanasionam: dubia at malam