bab iii
DESCRIPTION
pembahasan kasus dan asuhan keperawatanTRANSCRIPT
BAB III
PEMBAHASAN
Pada Bab ini penulis membahas kasus yang telah diuraikan pada bab
sebelumnya yang dikaitkan pada teori dengan pendekatan proses
keperawatanselama 3 hari, mulaitanggal 12 Juli2012 sampaidengan 14 Juli
2012 telahdidapatkanhasilpengkajiansampaidenganpendokumentasian.
Adapundalampembahasankasusini, penulismengacupada proses
keperawatan yang terdiridari 5 tahap, yaitumulaidaripengkajian, diagnose
keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, danevaluasikemudian di
akhiridenganpendokumentasian. Denganmelihatkesenjanganantarakasusnyata
yang di hadapi di lingkungandenganteori yang di sampaikan di dalam proses
pembelajaransertahambatan-
hambatandalammelaksanakanAsuhanKeperawatanPadaPasienNy”B”
denganKistoma Ovary post TAH-BSO Hari Ke-IIIdi RuangAnggrek I IRNA
1 RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta, di dapatkanpembahasansebagaiberikut:
A. PROSES KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses pengumpulan data yang sistematis dari
berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien.(Nursalam, 2009)
Dalam melakukan pengkajian penulis menggunakan metode
wawancara, observasi, pemeriksan fisik dan studi dokumentasi untuk
mendapatkan data bio, psiko, dan spiritual secara menyeluruh. Sumber
data diperoleh dari pasien, keluarga pasien, tim kesehatan, dan status
pasien.Dalampengumpulan data, penulistidakmengalamikesulitan,
halinidisebabkankarenakeluargadanpasienkelolaansangatkooperatifseh
inggamemudahkanuntukmengumpulkan data. Dari pengkajian
terdapat beberapa data yang di klarifikasi dalam beberapa kategori,
yaitu :
a. Data-data yang sesuai dengan teori dan ada pada kasus :
1) Gaya hiduptidaksehat
Gaya hiduptidaksehatadalahsuatukebiasaan yang
tidakbaikdalammenciptakanhidup yang
sehatdanmelakukankebiasaanburuk yang
dapatmengganggukesehatan,
misalnyacenderungmenyukaimakanansiapsaji yang
kandungangizinyatidakseimbang.Padaumumnyamakanancepatsaji
mengandunglemakdangaramtinggidengankandunganserat yang
rendah.
( Khomsan Ali & Anwar Faisal, 2008 )
Data yang diperolehselamapengkajiantanggal 12 Juli 2012
yaitupasienmengatakansebelumsakitseringmengkonsumsimakanan
instandanberpengawetsepertimieinstan/sarimi.
2) Siklusmenstruasitidakteratur
Siklusmenstruasiadalahsiklusdimanaawalhaidsampaihaidbulanberi
kutnya, normalnya 28hari.
( Manuaba, 2003 )
Selamapengkajiantanggal 12 Juli 2012 penulis memperoleh data
yaitupasienmengatakanbahwasiklusmenstruasitidakteratur
( kadangkurangdari 28 hari, kadanglebihdari 28 hari )
3) Menstruasi di usiadini
Menarche adalahmenstruasipertamaperempuan yang
umumnyaterjadipadausia 12 tahun.
( Manuaba, 2003 )
Ketikapengkajiantanggal 12 Juli 2012 data yang diperoleh penulis
yaitupasienmengatakanmenstruasipertamawaktuSDumur 11 tahun.
4) Nyerisaatmenstruasi
Dismenoreadalahnyerisaatmenstruasi.Dismenoredibedakanmenjadi
2 yaitudismenore primerdansekunder. Dismenore primer
adalahmenstruasi yang
sangatnyeritidakberkaitandenganpenyebabfisik yang nyata,
sedangkandismenoresekunderadalahmenstruasi yang
sangatnyeriberkaitandenganpenyakitpinggul yang nyata.
( Geri Morgan, 2003 )
Data yang diperolehselamapengkajiantanggal 12 Juli 2012
yaitupasienmengatakansejak 1tahun yang
lalumengeluhnyerisaatdansebelummenstruasisampaikepinggang.
b. Data yang ada pada teoritetapi tidak ditemukan pada kasus :
1) FaktorGenetik
Dalamtubuhkitaterdapat gen-gen berpotensimemicukanker, yaitu
yang disebutprotoonkogen,
karenasuatusebabtertentumisalnyakarenamakanan yang
bersifatkarsinogen, polusiatauterpaparzatkimiaataukarenaradiasi,
protoonkogeninidapatberubahmenjadionkogen, yaitu gen
pemicukanker.
( Winkjosastro, 2005 )
Data yang diperolehselamapengkajiantanggal 12 Juli 2012
yaitupasienmengatakantidakadariwayatkeluarga yang
menderitakistaataukanker.
2) Riwayatkistaovariumterdahulu
Kistoma ovarii yaitu suatu kantong abnormal berisi cairan atau
setengah cairan yang tumbuh dalam indung telur (ovarium).
( Yatim, 2005 )
Pada waktu pengkajian tanggal 12 Juli 2012 penulis memperoleh
data
yaitupasienmengataka
npasienbarupertamasakitkistadanbelumpernahopnamesebelumnya.
3) Sulithamil
Sulit hamil atau pasangan yang mengalami gangguan kesuburan
( infertile ) penyebabnya sangat bervariasi bias kerena factor
hormonal, psikologis, patologis yaitu karena penyakit di organ-
organ reproduksi bias dari wanita atau pria.
( Hamidah & Syafrudin, 2009 )
Saat pengkajian pada pasien tanggal 12 Juli 2012 penulis
mendapatkan data bahwa pasien mengatakan umur 43 tahun,
menikah umur 19 tahun, pasien mempunyai 2 orang anak
perempuan, anak pertama berusia 22 tahun, anak kedua 18 tahun.
Pasien menggunakan progam KB dan hanya ingin mempunyai 2
orang anak, walaupun selama ini tidak menggunakan kontrasepsi.
Jadi pasien tidak mengalami kesulitan kehamilan
4) Penderitahipertiroid
Hipertiroidadalahsuatuketidakseimbangan metabolic yang
merupakanakibatdariproduksi hormone tiroid yang berlebihan.
( Doengoes, Marilyn E, dkk.2000 )
Data yang diperolehselamapengkajiantanggal 12 Juli 2012
yaitupasientidakmengalamipembesarankelenjartiroid.
5) Nyeri pada waktu bersenggama
Dispareunia adalah nyeri saat berhubungan seksual, berkaitan
dengan kondisi fisik 50 %, infeksi vagina atauserviks, kelainan
anatomi, endometriosis, tumor atau patologi pelvis lainnya.
( Tomb, David. 2003 )
Data yang diperoleh penulis pada waktu pengkajian tanggal 12 Juli
2012 yaitu pasien mengatakan sudah merasa tua sehingga tidak
melakukan hubungan seksual.
6) Penderitakankerpayudara yang pernahmenjalanikemoterapi
( tamoxifen )
Kanker payudara adalah tumor ganas yang menyerang jaringan
payudara, merupakan penyakit yang ditakuti oleh kaum wanita,
meskipun berdasarkan penemuan terakhir kaum pria pun bias
terkena kanker payudara walaupun masih jarang terjadi.
(Purwoastuti,Endang.2008 )
Data yang diperoleh penulisselamapengkajiantanggal 12 Juli 2012
yaitupasienmengatakanbelumpernahsakitkankerdanbelumpernahop
name.
5) Kramperutbawahataunyeripanggul yang timbultenggelamdantiba-
tibamenusuk.
Nyeriadalahsensasisubyektif rasa tidaknyaman yang
biasanyaberkaitandengankerusakanjaringan actual
ataupotensial.Deskripsinyeribersifatobyektifdansubyektif,
berdasarkan lama ( durasi ), kecepatansensasidanlokasi.
( Corwin, Elizabeth J. 2007 )
Pada waktu pengkajiantanggal 12 Juli 2012 penulis memperoleh
data
yaitupasiensudahtidakmengeluhkramperutbawahataunyeripanggul
yang timbultenggelamdantiba-
tibamenusuklagikarenasudahdilakukanoperasi TAH-BSO,
akantetapimengeluhnyeripadaperutbagianbawahluka post operasi.
6) Nyerisaatbuang air kecil/BAK ataubuang air besar/BAB
Disuria adalah nyeri tau perasaan terbakar saat berkemih.
( Grace, Pierce.2006 )
Data yang diperolehselamapengkajiantanggal 12 Juli 2012
yaitupasienmengatakantidakmengalamisakitsaat BAK ataupun
BAB baiksebelummasuk RS ataupunselamamasuk RS.
7) Mual, muntah, perutterasapenuh
Muntah biasanya disertai dengan mual. Mual merupakan perasaan
yang diakui secara sadar tentang terjadinya eksitasi, muntah adalah
serangkaian gerakan yang kompleks untuk mengeluarkan isi yang
ada dalam usus ketika salah satu bagiannya mengalami iritasi.
(Jordan, Sue.2003 )
Saat pengkajiantanggal 12 Juli 2012 penulis memperoleh data
yaitupasientidakmengeluhmualataumuntah.
8) Perutmembesar
Perut membesar dikarenakan adanya massa pada abdomen.
( Yatim,2005)
Data ini tidak muncul karena pada saat penulis melakukan
pemeriksaan fisik abdomen tanggal 12 Juli 2012 tidak di temukan
masa tumor dalam abdomen karena pasien sudah dilakukan operasi
pengangkatan tumor pada tanggal 09 Juli 2012.
c. Data yang ditemukan pada kasus tetapi tidak ada pada teori :
1) Konjungtiva anemis
Konjungtiva anemis dapat terjadi karena kurangnya hemoglobin
dalam darah yang merupakan pigmen warna darah dan berfungsi
sebagai pengikat oksigen.
( Corwin, Elizabeth J. 2007 )
Data ini ditemukan pada kasus karena pada saat dilakukan
pengkajian pada tanggal 12 juli 2012, pasien terlihat pucat,
kunjungtiva anemis dan HB 10,0 g/dl pada tanggal 10 juli 2012
(normal 12-14 gr/dl).
2) Kelemahan
Kelemahan adalah kondisi dimana seorang individu memiliki
keterbatasan kemampuan terutama secara fisik.
Kelemahan terjadi akibat ketidakadekuatan nutrisi pada sel – sel
tubuh normal akibat adanya metabolisme yang berlebih pada sel-
sel kanker yang menyerap sebagian besar nutrisi yang seharusnya
untuk pertumbuhan sel normal.( Tomb, David. 2003 )
Data ini ditemukan pada kasus karena pada saat dilakukan
pengkajian pada tanggal 12 juli 2012, aktivitas pasien dibantu
keluarga, pasien tampak lemah.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosakeperawatanadalahresponindividupadamasalahkeseha
tan yang actual danpotensial. Yang dimaksuddengan actual
adalahmasalah yang ditemukanpadasaatdilakukanpengkajian,
sedangkanmasalahpotensialadalah yang
kemungkinanakantimbulkemudian. (Rohmah,2010)
Diagnosakeperawatanadalahpernyataan yang
menjelaskanresponmanusia,
dimanaperawatsecaraakuntabilitasmemberikanintervensisecarapastiunt
ukmenjaga status kesehatan. (Carpenito,2006)
Diagnosakeperawatandirumuskanberdasarkan :
P : Problem adalahpernyataansingkat yang menunjukkanmasalah actual
danresikokesehatan.
E :Etiologiadalahungkapansingkattentangkemungkinanpenyebabresikopad
amasalah actual/ masalahresikopasien.
S : Sign/
Symthomadalahpernyataankhusustentangperilakureaksipasiensesuaide
ngankeadaanpasienterhadapmasalahtindakankeperawatandanmanagem
ennya.
Menurut Doenges, 2000ada 10 diagnosa. Setelah dilakukan analisa data,
pada kasus ditemukan 3 diagnosa yang sama dengan teori dan 7 diagnosa
yang tidak sesuai dengan kasus. Dari 4 diagnosa yang muncul pada kasus,
terdapat 1 diagnosa yang tidak ada pada teori.
a. Diagnosakeperawatan yang
munculpadakasusdansesuaidenganteoriadalah:
1) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan faktor biologis : proses perjalanan penyakit,
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh adalah
suatu keadaan individu yang mengalami kekurangan asupan
nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolik. (NANDA, 2010)
Diagnosa ini muncul karena saat pengkajian ditemukan data :
DS:
a) Pasien mengatakan “kemarin sore tanggal 11 juli 2012 makan
habis 2 sendok”
b) Pasien mengatakan “badan terasa lemas”
c) Pasien dan keluarga mengatakan “belum mengetahui tentang
diit TKTP”
d) Pasien mengeluh “pusing”
DO :
a) Wajah pasien tampak pucat
b) Mukosa bibir pasien tampak kering
c) Pasien tampak lemah
d) Konjungtiva Anemis
e) Pasien dan keluarga tampak bingung dan menggelengkan
kepalanya ketika ditanya mengenai diit TKTP
f) Pendidikan Pasien SD
g) Hasil laboratorium tanggal 10 juli 2012 :
Albumin : 2,33 g/dL
Protein total : 4,69 g/dL
Hemogloblin : 10,0 g/dL
Hematokrtit : 29,1 %
2) Nyeri Akut berhubungan dengan Pembedahan
Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak
menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan
yang aktual dan potensial.( NANDA,2010)
Nyeri yang dipersepsikan oleh individu masih belum sepenuhnya
di mengerti. Akan tetapi , bisa tidaknya nyeri dirasakan dan
hingga derajat mana nyeri tersebut mengganggu dipengaruhi oleh
interaksi antara sistem algesia tubuh dan transmisi sistem saraf
serta interpretasi stimulus.( Iqbal,2007)
Diagnosa ini muncul karena saat pengkajian ditemukan data :
DS :
a) Pasien mengatakan ”nyeri perut bagian bawah pada bekas
operasi tanggal 9 Juli 2012”
b) Pasien mengatakan ”nyeri seperti diiris-iris”
c) Pasien mengatakan “nyeri dirasakan waktu duduk”
d) Pasien mengatakan “skala nyeri 5 dari 0-10”
e) Pasien mengatakan ”nyeri kadang hilang kadang muncul setiap
5-10 menit”
DO :
a) Ekspresi wajah pasien terlihat meringis menahan nyeri
b) Pasien tampak berhati-hati saat bergerak merubah posisi
tidurnya dan memegangi perutnya
c) Terdapat nyeri tekan di perut bagian bawah
d) Tanda-tanda Vital :
TD : 110/80 mmHg
R : 20 x/menit
3) Resiko Infeksi berhubungan dengan pembedahan, Prosedur
infasif.
Resiko infeksi adalah suatu kondisi individu yang mengalami
peningkatan resiko terserang organisme patogenik.
(NANDA,2010)
Apabila pada suatu jaringan terdapat jejas akibat trauma,bakteri,
panas, ataupun bahan kimia pada jaringan tersebut akan terjadi
perubahan sekunder yang disebut peradangan. Tanda- tanda
infeksi lokal meliputi rubor yang merupakan tanda yang pertama
terlihat pada daerah infeksi,dolor yaitu nyeri yang terjadi akibat
perubahan PH lokal atau konsentrasi lokal ion- ion tertentu yang
dapat merangsang ujung saraf,kalor yang merupakansifat dari
reaksi infeksi yang terjadi pada permukaan tubuh , tumor karena
pengiriman cairan dan sel-sel dari sirkulasi darah ke jaringan
interstitial dan fungsio laesa.(Iqbal,2007)
Diagnosa ini muncul karena saat pengkajian ditemukan data :
DS :
Pasien mengatakan “daerah luka terasa panas”
DO :
a) Tampak balutan luka bekas operasi ± 7cm sejak tanggal 9 Juli
2012
b) Terpasang Dower Cateter sejak tanggal 9 Juli 2012
c) Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 10 Juli 2012 :
AL : 11,6 10^3/uL
d) Tanda-tanda Vital :
N : 72x/menit
S : 36,5KC
b. Diagnosakeperawatan yang munculpadateoritetapi tidak muncul
pada kasusadalah:
1) Gangguan harga diri berhubungan dengan ketidakmampuan
punya anak, perubahan feminitas, efek hubungan seksual.
Harga diri adalah penilaian individu tentang nilai personal yang
diperoleh dengan menganalisis seberapa baik perilaku seseorang
sesuai dengan ideal dirinya.Harga diri dapat menjadi rendah saat
seseorang kehilangan kasih sayang dan cintakasih dari orang
lain,kehilangan penghargaan dari orang lain, atau saat ia
menjalani hubungan interpersonal yang buruk.( Iqbal,2007)
Penulis tidak memunculkan diagnosa ini karena pasien tidak
mengalami evaluasi diri yang negative tentang kemampuan
dirinya dan pasien juga tidak menunjukkan adanya gejala seperti
ekspresi wajah takut,malu, menarik diri, ataupun depresi.
(Carpenito, 2006)
2) Perubahan eliminasi urinarius (retensi) berhubungan dengan
trauma mekanis, perubahan manipulasi bedah adanya edema
jaringan lokal, hematoma, gangguan sensor/motor, paralisis
saraf.eliminasi urinarius (retensi) berhubungan dengan trauma
mekanis.
Perubahan eliminasi urin adalah suatu keadaan seorang individu
mengalami atau beresiko mengalami disfungsi eliminasi urin.
(Carpenito,2006)
Meskipun produksi urin normal,ada sejumlah faktor atau kondisi
yang dapat mempengaruhi eliminasi urin.Beberapa perubahan
yang terjadi pada pola eliminasi urin akibat kondisi tersebut
antara lain inkontinensia, retensi, enuresis, frekuensi, urgensi, dan
disuria.(Iqbal,2007)
Diagnosa ini tidak muncul karena tidak adanya data yang
menunjang seperti sensasi kandung kemih penuh, tiba-tiba
frekuensi sedikit berkemih atau tidak ada haluaran urine,
inkontinensia, aliran berlebih, distensi kandung kemih.(Doenges,
2010)
3) Resiko tinggi terhadap konstipasi /diare berhubungan dengan
faktor bedah abdominal dengan manipulasi usus, melemahkan
otot abdominal nyeri/ketidaknyamanan abdomen atau perineal,
perubahan masukan diit.
Perjalanan feses yang lama karena jumlah air yang diabsorbsi
sangat kurang menyebabkan feses menjadi kering dan keras.
( Iqbal,2007)
Diagnosa konstipasi/diare tidak diangkat karena pada saat
dilakukan pengkajian pasien sudah dilakukan operasi
pengangkatan tumor sehingga tidak terjadi obstruksi pada usus
besar, selain itu pasien minum cukup yaitu 4-5 gelas ( 1000-1250
cc ) air putih.
4) Berduka berhubungan dengan kehilangan yang diantisipasi dan
kesejahteraan biologis.
Berduka merupakan suatu keadaan dimana individu atau keluarga
mengalami respons manusia alami yang melibatkan reaksi
psikososial dan fisiologis pada kehilangan actual atau dirasakan
(orang, objek, fungsi, status, hubungan).(Carpenito, 2006)
Diagnosa Keperawatan ini tidak muncul karena pasien tidak
melaporkan kehilangan atau yang dirasakan akibat dari
kista.Pasien dapat menerima kondisinya dengan sabar berkat
dukungan keluarga, pasien optimis sembuh karena telah
menjalani pengobatan dan perawatan di RS.
5) Resiko terhadap ketidakefektifan penatalaksanaan program
terapeutik yang berhubungan dengan ketidakcukupan
pengetahuan tentang insisi/perineal, tanda-tanda komplikasi,
pembatasan aktivitas, kehilangan menstruasi, terapi hormon, dan
perawatan tindak lanjut.
Diagnosa ini tidak muncul karena sebelumnya pasien telah
mendapatkan informasi tentang penyakit dan pengobatan yang
harus dilakukan. Dan pasien mau mengikuti program pengobatan
yang harus dijalaninya dengan sabar .(Carpenito, 2006)
6) Ansietas berhubungan dengan diagnosis tumor/kanker, takut akan
rasa nyeri, kehilangan feminitas dan perubahan bentuk tubuh.
Ansietas atau ketakutan adalah perasaan tidak nyaman atau
ketakutan yang tidak jelas dan gelisah dan diikuti respon yang
sumbernya kadang tidak diketahui individu, dan perasaan yang
was-was. (NANDA.2010)
Diagnose ini tidak muncul karena pasien mampu menerima apa
yang terjadi pada dirinya dan mengutamakan kesehatannya.
Pasien juga mendapat dukungan dari keluarga terutama suaminya,
sehingga pasien merasa lebih tenang dan optimis untuk sembuh.
7) Resiko tinggi terhadap disfungsi seksual berhubungan dengan
perubahan struktur tubuh/fungsinya, memendeknya kanal vaginal,
perubahan kadar hormone, perubahan libido, kemungkinan
perubahanpola respon seksual, contoh tak ada irama konstraksi
uterus selama orgasme, ketidaknyamanan/nyeri vaginal.
Disfungsi seksual disebabkan oleh stess emosional dan komponen
fisiologis penyakit ( Carpenito, 2006 )
Diagnosa ini tidak muncul karena pada waktu pengkajian tanggal
12 Juli 2012 pasien mengatakan sudah merasa tua, sehingga tidak
pernah melakukan hubungan seksual.
c. Diagnosakeperawatan yang munculpadakasus tetapi tidak
muncul pada teori adalah:
1) Defisit Self Care : Toileting berhubungan dengan kelemahan
Defisit self care adalah hambatan kemampuan untuk melakukan
atau menyelesaikan aktivitas eliminasi sendiri.( NANDA,2010)
Diagnosa ini muncul karena saat pengkajian ditemukan data :
DS :
a) Pasien mengatakan “aktifitas toileting dibantu keluarga”
b) Pasien mengatakan “badan terasa lemas”
DO :
a) Pasien tampak lemah
b) Aktivitas Toileting score 3 ( dibantu alat dan oranglain )
c) Terpasang Dower Cateter sejak tanggal 9 Juli 2012
d) Keadaan rambut pasien tampak kotor dan lembab
e) Keadaan genetalia tampak kotor
3. PERENCANAAN
Perencanaan merupakan suatu proses penyusunan berbagai
intervensi keperawatan yang dibutuhkan untuk mencegah, menurunkan
atau mengurangi masalah-masalah klien. (Aziz.A, 2007).
Perencanaan memberi kesempatan kepada perawat, klien, keluarga
dan orang terdekat klien untuk merumuskan rencana tindakan keperawatn
guna mengatasi masalah yang dialami klien. (Asmadi,2008).
Perencanaan ini disusun berdasarkan tingkat kebutuhan dasar
manusia menurut Maslow meliputi kebutuhan fisik, biologis, rasa aman
dan nyaman, dicintai dan mencintai, harga diri, aktualisasi dini serta sifat
masalah sesuai dengan kegawatan masalah yaitu :
Segera ;
Apabila perlu pelayanan keperawatan dengan segera karena suatu keadaan
yang mengancam baik keselamatan diri, maupun lingkungan secara aktif.
Urgen :
Apabila perlu pelayanan keperawatan yang tepat terhadap suatu keadaan
yang mengancam baik keselamatan diri sendiri maupun lingkungan secara
aktif.
Non urgen :
Apabila problem timbul secara perlahan - lahan dan dapat ditolerir oleh
pasien sendiri.
Adapun prioritas masalah pada Ny ”B” yaitu :
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b. Nyeri Akut
c. Defisit self care toileting
d. Resiko Infeksi
Sedangkan dalam menentukan tujuan yang akan dicapai penulis
menggunakan dasar SMART (Spesifik, Measurable, Achievable,
Realistic, Time) dan dalam tindakan tersebut mencakup 4 (empat) aspek
yaitu : ONEC (Observasi, Nursing Treatment, Health Education, dan
Colaborasi).
Rencana Keperawatan pada Kistoma Ovary adalah :
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan faktor biologis : proses perjalanan penyakit
Penulis menetapkan waktu 3x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi
pasien dapat terpenuhi dengan kriteria hasil :
1) Pasien mengatakan nafsu makan bertambah
2) Pasien mampu menghabiskan 1 porsi makan
3) Konjungtiva merah muda, mukosa bibir lembab, turgor kulit baik
4) Pasien dan keluarga mengerti tentang diit TKTP
5) Hb : 12 -14 g/dl
6) Albumin : 3,5 – 5,5 g/dl
7) Hematokrit :37-47 %
Intervensi yang ada dalam teori dan ada dalam kasus :
a) Kaji nutrisi secara seksama
Mengidentifikasi kekurangan kebutuhan nutrisi.
Intervensi ini dipilih karena untuk mengetahui jumlah nutrisi yang
masuk pada pasien.Status nutrisi seseorang dalam hai ini dapat
dikaji dengan menggunakan pedoman A (Pengukuran
Antropometri), B ( Data Biomedis ), C ( Tanda-tanda klinis status
nutrisi), D (Diet).Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi
defisiensi nutrisi dan pengaruhnya terhadap status kesehatan.
( Iqbal, 2007 )
b) Auskultasi bising usus
Kembalinya fungsi usus menunjukkan kesiapan untuk memulai
makan lagi.( Doengoes, Marilyn E, dkk.2000 )
Intervensi ini dipilih untuk mengetahui bising usus pasien.
c) Beri makan dan minum dalam porsi kecil tapi sering
Tidak memberi rasa bosan dan pemasukan nutrisi dapat
ditingkatkan ( Doengoes, Marilyn E, dkk.2000 )
Intervensi ini dipilih karena dengan makan sedikit demi sedikit
dapat meningakatkan nafsu makan.Distribusi total asupan kalori
yang merata sepanjang hari membantu mencegah distensi lambung
sehingga selera makan mungkin akan meningkat.
d) Berikan lingkungan yang nyaman saat makan
Dapat mendukung keinginan untuk makan( Doengoes, Marilyn E,
dkk.2000 )
Intervensi ini dipilih karena dengan lingkungan yang nyaman dapat
meningkatkan nafsu makan pasien.
e) Berikan penyuluhan tentang diit TKTP
Meningkatkan pengetahuan pasien tentang nutrisi( Doengoes,
Marilyn E, dkk.2000 ).
Intervensi ini dipilih karena keluarga dan pasien harus mengetahui
pentingnya nutrisi untuk tubuh sehingga masukan bisa lebih
adekuat.Pemberian terapi nutrisi bertujuan untuk memberikan
kalori dalam jumlah besar yang terdiri dari protein, lemak,
karbohidrat, vitamin, dan mineral.
f) Kelola pemberian diit TKTP
Nutrisi berfungsi untuk membentuk dan memelihara jaringan tubuh,
mengatur proses-proses dalam tubuh, sebagai sumber tenaga, serta
untuk melindungi tubuh dari serangan penyakit.(Iqbal,2007)
Intervensi ini dipilih karena pentingnya nutrisi bagi pasien untuk
meningkatkan metabolisme dalam tubuh dan mempercepat
penyembuhan luka post operasi pada pasien dengan diberikan diit
TKTP.
Intervensi yang ada pada kasus tetapi tidak ada dalam teori :
a) Kelola pemberian viliron 1x1 tablet/24jam per oral
Indikasi : obat hematinik( MIMS, 2011/2012 )
Obat hematinik adalah obat yang digunakan untuk menstimulasi
atau memperbaiki proses pembentukan sel-sel darah merah.
( Depkes RI, 2000 )
Intervensi ini dipilih karena Hb=10,0 g/dL
Intervensi yang ada pada teori tetapi tidak ada dalam kasus :
Tidak ada
b. Nyeri akut berhubungan dengan pembedahan
Penulis menetapkan waktu 3x24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang
dengan kriteria hasil :
1) Skala nyeri pada derajat 0-1
2) pasien mengatakan nyeri hilang atau berkurang
3) Wajah pasien tampak rileks
4) Pasien mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam
5) Tanda-tanda vital dalam batas normal:
Tekanan Darah : 110/70-120/90 mmHg
Respirasi: 16-20x/menit
Intervensi yang ada dalam teori dan ada dalam kasus :
a) Kaji nyeri secara komprehensif (P, Q, R, S, T )
Sebagai dasar untuk menentukan tindakan yang sesuai.( Doengoes,
Marilyn E, dkk.2000 )
b) Libatkan pasien dalam modalitas pengurangan nyeri
Mempermudah dalam penanganan nyeri( Doengoes, Marilyn E,
dkk.2000 )
c) Ajarkan penggunaan tehnik non farmakologi: relaksasi nafas
dalam.
Dengan mengalihkan perhatian dan nafas dalam, pasien tidak akan
terfokus pada nyerinya( Doengoes, Marilyn E, dkk.2000 )
d) Kelola pemberian analgetik ( asammefenamat 3x500mg/8jam per
oral )
Analgetik menekan pusat rasa nyeri( Doengoes, Marilyn E,
dkk.2000 )
Intervensi yang ada pada kasus tetapi tidak ada pada teori :
a) Observasi tanda- tanda vital (Tekanan Darah dan Respirasi )
Intervensi ini dipilih karena Keadaan ketegangan saraf merupakan
faktor terpentingyang akan mempengaruhi kecepatan pernapasan
dan kekuatan kerja jantung ( Evelyn, 2006 )
Intervensi yang ada pada teori tetapi tidak ada dalam kasus :
Tidak ada
c. Defisit Self Care : Toileting berhubungan dengan kelemahan
Penulis menetapkan waktu 3 x 24 jam dengan harapan kebutuhan
sehari-hari pasien dapat terpenuhi secara optimal dengan kriteria
hasil :
1) Pasien dapat mandiri dalam perawatan diri ( score 0)
2) Pasien tampak lebih bersih
3) Pasien mampu membersihkan diri setelah toileting
Intervensi yang ada pada kasus tetapi tidak ada pada teori :
a) Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri
Intervensi ini dilakukan untuk menentukan intervensi lebih lanjut.(
NIC, 2006 )
b) Bantu pasien dalam melakukan aktifitas sehari-hari (toileting).
Intervensi ini dilakukan karena dengan bantuan kebutuhan klien
akan terpenuhi.( NIC, 2006 )
c) Latih pasien untuk melakukan aktifitas secara bertahap
Intervensi ini dilakukan untuk mengurangi ketergantungan pasien
terhadap orang lain.( NIC, 2006 )
d) Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan aktivitas pasien.
Intervensi ini dilakukan karena keluarga merupakan orang terdekat
pasien.( NIC, 2006 )
e) Motivasi pasien untuk mobilitas secara bertahap
Intervensi ini dilakukan karena dengan melatih secara bertahap
diharapkan pasien dapat melakukan aktifitas secara mandiri.( NIC,
2006 )
d. Resiko Infeksi berhubungan dengan pembedahan
Penulis menetapkan waktu 3x24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang
dengan kriteria hasil :
1) Tidak muncul tanda- tanda infeksi ( K, D, R, T dan F) pada luka
bekas operasi.
2) suhu :36-37oC
3) Nadi : 60-100x/menit
4) AL 4,8-10,8 x 103/ UL
Intervensi yang ada dalam teori dan ada dalam kasus :
a) Kaji tanda- tanda infeksi ( K,D, R,T dan F )
Intervensi ini dilakukan sebagai deteksi dini untuk menentukan
tindakan selanjutnya.( Doengoes, Marilyn E, dkk.2000 )
b) Observasi tanda-tanda vital ( suhu dan Nadi ) dan hasil
pemeriksaan AL
Intervensi ini dilakukan untuk mengetshui indikasi tanda awal
infeksi( Doengoes, Marilyn E, dkk.2000 )
c) Ciptakan lingkungan yang bersih
Intervensi ini dilakukan karena lingkungan bersih dapat
meminimalkan terjadinya infeksi.( Doengoes, Marilyn E,
dkk.2000)
d) Batasi pengunjung
Intervensi ini dilakukan untuk mencegah INOS/ Infeksi
Nosokomial( Doengoes, Marilyn E, dkk.2000 )
e) Lakukan tindakan perawatan luka dengan prinsip steril
Intervensi ini dilakukan untuk mencegah terjadinya infeksi
seminimal mungkin( Doengoes, Marilyn E, dkk.2000 )
f) Anjurkan pasien untuk menjaga luka tetap bersih dan kering.
Intervensi ini dilakukan karena daerah yang lembab merupakan
tempat berkembang biak kuman.( Doengoes, Marilyn E,
dkk.2000 )
g) Anjurkan pasien mengkonsumsi diit TKTP dan putih telur minimal
3 butir sehari
Intervensi ini dilakukan karena keseimbangan kalori dan protein
mempercepat kesembuhan pasien( Doengoes, Marilyn E, dkk.2000
)
h) Kelola pemberian antibiotik ( cefadroxil 500mg/12jam per oral )
Intervensi ini dilakukan karena antibiotik berfungsi untuk
mencegah terjadinya infeksi( Doengoes, Marilyn E, dkk.2000)
Intervensi yang ada pada kasus tetapi tidak ada pada teori :
a) Ganti linen setiap hari
Intervensi ini dilakukan untuk mencegah kerusakan kulit dan
potensial pertumbuhan bakteri
Intervensi yang ada pada teori tetapi tidak ada dalam kasus :
Tidak ada
4. PELAKSANAAN
Pelaksanaan merupakan langkah keempat dalam tahap proses
keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan
(tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana tindakan
keperawatan. Dalam tahap ini perawat harus mengetahui berbagai hal
diantaranya bahaya-bahaya fisik dan perlindungan pada klien, teknik
komunikasi, kemampuan dalam prosedur tindakan, pemahaman tentang
hak-hak dari pasien serta dalam memahami tingkat perkembangan pasien.
(Aziz.A , 2007)
Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana
asuhan keperawatan ke dalam bentuk intervensi keperawatan guna
membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan ( Asmadi, 2008)
Dalam melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan intervensi
yang disusun pada Ny.”B” penulis bekerjasama dengan perawat diruang
perawatan, dokter yang bertanggung jawab terhadap pasien, serta
melibatkan keluarga pada setiap tindakan keperawatan. Penulis
melaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan yang dibuat sesuai
dengan teori dan kondisi pasien. Pelaksanaan dalam laporan kasus ini
pada dasarnya sesuai dengan perencanaan yang sudah dibuat dalam tiap-
tiap diagnosa. Rencana tindakan yang penulis buat seluruhnya, sebagian
ada yang dapat dilakukan sebagian lagi tidak dilakukan, hal ini didukung
oleh adanya kerjasama yang baik dengan tim kesehatan lain dan keluarga
dalam membantu tercapainya tujuan.
Adapun pembahasannya sebagai berikut :
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan faktor biologis : proses perjalanan penyakit
Tindakan keperawatan yang dilakukan penulis sesuai rencana antara
lain :
1) Mengkaji nutrisi secara seksama
2) Mengauskultasi bising usus
3) Memberi makan dan minum dalam porsi kecil tapi sering,
mengurangi mual dan meningkatkan pemasukan.
4) Memberikan lingkungan yang nyaman saat makan dapat
mendukung keinginan untuk makan.
5) Memberikan penyuluhan tentang diit TKTP
6) Mengelola pemberian diit TKTP
7) Mengelola viliron 1x1 tablet/24jam per oral
b. Nyeri akut berhubungan dengan pembedahan
Tindakan keperawatan yang dilakukan penulis sesuai rencana antara
lain :
1) Melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif (P, Q, R, S, T )
2) Mengobservasi tanda- tanda vital (TD dan R )
3) Memberikan posisi yang nyaman pada pasien
4) Mengajarkan penggunaan tehnik non farmakologi
5) Melibatkan pasien dalam modalitas pengurangan nyeri,
mempermudah dalam melakukan penanganan nyeri.
6) Mengelola analgetik ( asammefenamat 3x500mg/8jam per oral )
c. Defisit Self Care : Toileting berhubungan dengan kelemahan
Tindakan keperawatan yang dilakukan penulis sesuai rencana antara
lain :
1) Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri
2) Membantu pasien dalam melakukan aktifitas sehari-hari (toileting).
3) Melatih pasien untuk melakukan aktifitas secara bertahap
4) Melibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan aktivitas pasien.
5) Memotivasi pasien untuk mobilitas secara bertahap
d. Resiko Infeksi berhubungan dengan pembedahan
Tindakan keperawatan yang dilakukan penulis sesuai rencana antara
lain :
1) Mengkaji tanda- tanda infeksi ( K,D, R,T dan F )
2) Mengobservasi tanda-tanda vital ( suhu dan Nadi ) dan hasil
pemeriksaan AL
3) Menciptakan lingkungan yang bersih
4) Membatasi pengunjung
5) Mengganti linen setiap hari
6) Melakukan tindakan perawatan luka dengan prinsip steril
7) Menganjurkan pasien untuk menjaga luka tetap bersih dan kering.
8) Menganjurkan pasien mengkonsumsi diit TKTP dan putih telur
minimal 3 butir sehari
9) Mengelola pemberian antibiotik ( cefadroxil 500mg/12jam per oral
)
5. EVALUASI
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan
cara melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan
tercapai atau tidak. (Aziz.A , 2007)
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan
perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil akhir yang
teramati dan tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap
perencanaan. (Asmadi, 2008)
Evaluasi yang dilakukan penulis selama mengambil kasus adalah
evaluasi proses dan evaluasi hasil. Dari 4 diagnosa yang muncul, 3
dignosa telah tercapai dan 1 diagnosa telah tercapai sebagian. Setiap hari
dilakukan evaluasi SOAP untuk mengetahui perkembangan klien atau
menilai tercapainya tujuan.
Evaluasi hasil keperawatan dibagi menjadi 3 yaitu :
a. Tujuan tercapai jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan
standar yang telah ditentukan.
b. Tujuan tercapai sebagian/klien masih dalam proses pencapaian tujuan
jika klien menunjukkan perubahan sebagian kriteria yang telah
ditetapkan.
c. Tujuan tidak tercapai jika klien hanya menunjukkan sedikit perubahan
dan tidak ada kemajuan sama sekali serta dapat timbul masalah baru
( Asmadi, 2008 )
Diagnosa keperawatan yang evaluasi hasilnya dapat dicapai sesuai
perencanaan adalah :
1) Nyeri akut berhubungan dengan pembedahan
Tujuan ini tercapai pada tanggal 14 Juli 2012 dengan kriteria :
a) Pasien mengatakan nyeri hilang, skala
b) Wajah tampak rileks
c) Pasien mampu melakukan nafas dalam
d) TD : 110/80
e) R: 20 x/menit
Masalah nyeri teratasi, tetapi penulis memberikan discharge planning
pada pasien karena pasien BLPL ( Boleh Pulang ), yaitu :
Minum obat asammefenamat 3x500mg/8 jam per oral ( jam
08.00/jam16.00/ jam24.00 ) sehabis makan kalau perlu apabila terasa
nyeri.
2) Defisit Self Care : Toileting berhubungan dengan kelemahan
Tujuan ini tercapai pada tanggal 14 Juli 2012 dengan kriteria :
a) Pasien dapat mandiri dalam perawatan diri ( score 0)
b) Pasien tampak lebih bersih
c) Pasien mampu membersihkan diri setelah toileting
Masalah defisit self care toileting teratasi, tetapi penulis memberikan
discharge planning pada pasien karena pasien BLPL ( Boleh Pulang ),
yaitu :
Menganjurkan pasien mandi 2x sehari dan menjaga kebersihan badan.
3) Resiko Infeksi berhubungan dengan pembedahan
Tujuan ini tercapai pada tanggal 14 Juli 2012 dengan kriteria :
a) Tidak muncul tanda- tanda infeksi ( Kalor, Dolor, Rubor, Tumor
dan Fungsiolesa) pada luka bekas operasi.
b) Suhu :36,2oC
c) Nadi : 80x/menit
d) Balutan luka bersih
Masalah resiko infeksi teratasi, tetapi penulis memberikan
discharge planning pada pasien karena pasien BLPL ( Boleh
Pulang ), yaitu :
(1) Jaga luka agar tetap kering
(2) Jika ada tanda-tanda bengkak, sakit dan panas pada luka segera
periksa ke Puskesmas terdekat
(3) Perhatikan kebersihan kassa penutup luka
(4) Makan putih telur minimal 3 butir sehari
(5) Minum obat secara teratur Cefadroxil 2x500mg (jam
08.00/jam20.00 )sehabus makan dan harus dihabiskan.
Diagnosa keperawatan yang evaluasinya tercapai sebagian antara
lain :
1) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan faktor biologis : proses perjalanan penyakit
Tujuan ini tercapai sebagian pada tanggal 14 Juli 2012 dengan
kriteria :
Tujuan yang sudah teratasi :
a) Pasien mengetahui tentang diit TKTP
b) Pasien termotivasi untuk meningkatkan asupan nutrisi
c) Mukosa bibir lembab
d) Bising usus 12x/menit
e) Konjungtiva merah muda
Tujuan yang belum teratasi :
a) Asupan nutrisi pasien ¾ porsi
Tujuan ini belum tercapai karena pada tanggal 14 Juli 2012
asupan nutrisi pasien hanya ¾ porsi diit TKTP, sedangkan
tujuan tercapai apabila pasien mampu menghabiskan 1 porsi
diit TKTP dan minimal 3 butir telur.
Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh teratasi sebagian, tetapi penulis memberikan discharge
planning pada pasien karena pasien BLPL ( Boleh Pulang ),
yaitu :
(1) Tingkatkan asupan nutrisi diit TKTP dan minum sehari 2
liter
(2) Makan putih telur minimal 3 butir sehari
(3) Minum obat secara teratur viliron 1x1/24jam ( jam 08.00 )
sehabis makan
B. DOKUMENTASI
Dokumentasi merupakan kumpulan informasi kesehatan pasien yang
dilakukan perawat sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap
asuhan keperawatan yang dilakukan perawat terhadap pasien dalam
melakukan asuhan keperawatan. ( Iqbal, 2007 )
Untuk dapat mengetahui atau memonitor perkembangan status
kesehatan pasien pendokumentasian dilengkapi mulai dari pengkajian sampai
evaluasi yang dapat berfungsi sebagai sarana komunikasi yang efektif bagi
tim kesehatan.
Pada pasien kelolaan, penulis telah melakukan pendokumentasian
secara lengkap dengan tanggal pelaksanaan, jam pelaksanaan, paraf, dan nama
terang pada pemeriksaan rencana keperawatan. Selain itu penulis telah
mendokumentasikan tindakan keperawatan pada lembar asuahan keperawatan
yang ada di ruang Anggrek 1 RSUP Dr. Sardjito.
Penulis mendokumentasikan seluruh kegiatan yang dilakukan pada
pasien Ny”B” mulai dari :
1. Pengkajian yang meliputi identitas pasien, data fokus serta pemeriksaan
fisik yang kemudian dapat dikelompokkan menjadi data subyektif dan
data obyektif
2. Diagnosa keperawatan setelah dilakukan analisa data terdapat 5 diagnosa
yang muncul. Diagnosa dibagi menjadi 3 yaitu diagnosa aktual, potensial
dan peningkatan kesejahteraan.
3. Perencanaan, disusun berdasarkan kriteria SMART
4. Pelaksanaan, dibagi menjadi 3 yaitu pelaksanaan secara mandiri,
kolaborasi dan rujukan.
5. Evaluasi dibagi menjadi 2 yaitu evaluasi proses yang mengacu pada
intervensi dan evaluasi hasil yang mengacu pada tujuan dengan lembar
perawatan.
Dalam kasus ini penulis langsung mendokumentasikan setiap
implementasi yang dilakukan dengan mencantumkan nama, tanda tangan,
jam, dan tanggal pelaksanaan.
Hal ini untuk menghindari tindakan berulang dan mencegah hilangnya
informasi serta sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat. Dalam
melaksanakan proses keperawatan pada kasus ini penulis telah
mendokumentasikan secara lengkap mulai dari pengkajian sampai
evaluasi, setelah itu penulis mendokumentasikan tindakan keperawatan
dalam sumber asuhan keperawatan.