bab iii
DESCRIPTION
collegeTRANSCRIPT
57
BAB III
TINJAUAN KASUS3.1 FORMAT
MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALINTanggal masuk : 03-03-2015Ruangan : KEBIDANANNo Register: 071467
I.DATA SUBJEKTIF
A.IDENTITAS Nama Istri: Ny.Berta MarianiNama Suami: Tn.DilhetmusUmur: 21Umur: 25Agama : katolikAgama: KatolikSuku / Bangsa: Dayak/Indonesia Suku / Bangsa: Dayak/IndonesiaPendidikan :SMAPendidikan : SMAPekerjaan : IRTPekerjaan : KariawanAlamat : KelompuAlamat : KelompuTelepon:-Telepon: -
B. RIWAYAT MENSTRUASI
Umur haid pertama: 13 tahunTeratur/tidak: TeraturLamanya: 7 hariDismenore: tidak
HPHT: 05-05-2014TP: 12-02-2015
C.RIWAYAT KESEHATAN
Operasi yang pernah dialami: tidak ada : - tahun
Penyakit yang pernah diderita : tidak ada
Pernah alergi/makanaa/obat : tidak ada : - tahun
Merokok
: Ya/Tidak
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Penyakit keturunan dalam keluarga: tidak ada
Keturunan kembar
: tidak ada
E.RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
Gravida : IPara: 0 AB:0 Mati: 0
ANC di Puskesmas/Rumah bersalin/Klinik bersalin
Teratur: Ya/Tidak
Imunisasi: 2 x
Keluhan saat hamil
Trimester I: Mual muntah,pusing
Trimester II: Pusing
Trimester III: Nyeri pinggang,sering kencing
Keluhan utama
Kontraksi : ada Mulai sejak tanggal: 03-03-2015 jam: 07:00 WIB
Teratur : Ya/tidak
Frekuensi: 3 X, setiap 10 menit
Lamanya: 30 detik
Pergerakan janin 24 jam terakhir : 10 xPengeluaran
Darah lendir: ada Mulai sejak tanggal : 03-03-15 Jam : 09:00 WIBAir ketuban : tidak ada Mulai sejak tanggal : tidak ada
Jam : tidak ada
Darah encer : tidak ada Mulai sejak tanggal : tidak ada
Jam : tidak ada
Mekonium : tidak ada Mulai sejak tanggal : tidak ada
Jam : tidak ada
F. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALUHamil KeTgl.
LahirUsia
KehamilanJenis
PersalinanPenolongPenyulit / MasalahJenis
KelaminBBLKeadaan
HamilBersalinNifas
1Yang ini
2
3
4
G. RIWAYAT PSIKOSOSIALKehamilan direncanakan: Ya/TidakDukungan dari keluarga: Ya/TidakKebiasaan selama hamil yang mempengaruhi kehamilan:Tidak adaStatus emosional
: Baik
II.DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum: Baik Kesadaran: compos mentis
Tinggi badan: 165cm
Berat badan: 78kg
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 120/70 mmhgDenyut nadi: 80x/mntSifat: teratur
Pernafasan: 20x/mntSifat: teratur
Suhu
: 36,6 3. Muka
Udem
: Ya/Tidak
Di: -
Konjungtiva mata
: tidak pucat
Skelera mata
: tidak ikterusPernafasan cuping hidung : Ya/Tidak4. Abdomen
Pembesaran: - udem: Ada/Tidak Asites : Ada/Tidak
Striae: Ada/Tidak
Bekas luka operasi : Ada/Tidak5. Palpasi supra pubik kandung kemih : tidak teraba penuh6. Pinggang
Nyeri: Ada/Tidak7. EkstremitasOedema: - tangan dan jari : Ada/Tidak Tibia dan kaki : Ada/TidakBetis: - Merah : Ada/Tidak Lembek : Ada/Tidak Keras : Ada/TidakVarises
: Ada/TidakRefleks patella kanan
: Positif/Negatif
Refleks patella kiri
: Positif/Negatif
B.Pemeriksaan Khusus
1.Abdomen
Pembesaran perut : sesuai usia kehamilan
TFU
: 33 cm ( jari di bawah px)
Letak janin
: normal
Presentasi janin: pres-kep
Punggung janin: PU-KA
Penurunan bagian terendah janin: kepala masuk PAP
TBBJ
: 3,410 gram
Kontraksi uterus: - Teratur
: Ya/Tidak
Frekuensi: 3 x setiap 10 menit
Lamanya: 30 detik
Auskultasi DJJ: - Teratur
: Ya/Tidak Frekuensi: 130 x/mnt
2.Genitalia
Vulva dan vagina : - varises
: Ada/Tidak Luka
: Ada/Tidak Kemerahan: Ada/Tidak Nyeri
: Ada/Tidak Perdarahan: Ada/Tidak Lain-lain
:
Perineum: - kaku
: Ada/Tidak Tipis
: Ada/Tidak Menonjol
: Ada/Tidak Bekas luka/luka parut: Ada/Tidak
Pemeriksaan dalam
Vagina
: - Hangat: Ya/Tidak
Tumor: Ya/Tidak
Serviks
: -
konsistensi: Lunak
Posisi: anterior
Pembukaan : 8 cm
Penipisan: cm
Udem: Ada/Tidak Varises: Ada/Tidak Tumor: Ada/TidakSelaput keputihan: utuh/tidakBagian terendah anak: - letak belakang kepala: Ya/Tidak Hodge: III Caput succedaneum: Ada/Tidak Moulage: Ada/tidak
Bagian yang menumbung: Ada/tidakKeadaan panggul: - promontorium: teraba/tidak Linea innominata
: teraba/tidak Spina ischiadika
: menonjol/tidak Arcus pubis
: 90 derajat Kesan panggul
: Luas Pemeriksaan laboratortiumDilakukan pada tanggal: 03-03-2015Pukul
: 13:00 WIBDarah : - HB
: - gr% - Rhesus: +Golongan darah: B- Lain-lain: -Urin
: -
protein: -- glukose: -Lain-lain: -
Pemeriksaan penunjang lainnya: tidak dilakukan
3.2 SOAPKALA I
Data Subjektif.
Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah menjalar sampi ke pinggang
Ibu mengatakan ini kehamilannya yang ke-I Ibu mengatakan ada pergerakan anaknya masih aktif Ibu mengatakan ada pengeluaran darah bercampur lendir sejak pukul 09:00 wib
Ibu mengatakan HPHT tanggal 05-05-2014
Data Objektif Keadaan umum : Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Obs. TTV
: TD : 120/70 mmHgN: 80 x/mnt
R : 20x/mnt
S: 36,6 C
Pemeriksaan Head to toe : Normal
Palpasi abdomen
Leopold I : Tfu 33 cm, pada fundus teraba bundar, lembut tidak melenting yaitu bokong
Leopold II : Pada bagian kanan teraba keras memanjang yaitu punggung
Leopold III: Pada simfisis terba bulat keras melenting yaitu kepala dan sudah masuk PAP
Leopold IV: Kedudukan kepala berada pada hodge III DJJ
: 130 x/mnt
TBBJ
: 3,410 gram
TP
: 12-02-2015 Kontraksi
: 3 x dalam 10 menit lamanya 30 detik
PD pukul
: 14:30 wib
Vagina teraba hangat, tidak ada tumor, konsistensi lunak, posisi anterior, pembukaan 8 cm, selaput ketuban utuh,pres-kep UUK kiri depan, kedudukan kepala hodge III , penurunan kepala , tidak ada Caput dan molase.Asassment
Ny. B Umur 21tahun tahun GI P0 A0 M0, hamil 42 minggu,TFU 33cm,PU-KA,kepala masuk PAP di H-III, janin tunggal hidup intra uterin , ibu inpartu kala I fase aktif.Planing Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Memberitahu keadaan ibu dan janin yaitu baik Mengobservasi TTV dan keadaan umum ibu Mengobservasi his, nadi, djj setiap 30 menit, suhu tiap 2 jam, TD dan PD setiap 4 jam Mengobservasi kemajuan persalinan setiap 4 jam Menjelaskan tentang kemajuan persalinan kepada ibu Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih Memenuhi kebutuhan nitrisi dan cairan ibu seperti makan dan minum Mengatur posisi ibu senyaman mungkin Melakukan massase pada punggung ibu Mengajarkan ibu tehnik relaksasi Menjelaskan pada ibu akan dilakukan pemecahan air ketuban (amiotomi) Mengobservasi infus ibu,karena mengunakan drip oksitosin 10 Iu ( 30 tetes per menit ) Mengobservasi tanda gejala kala II Memastikan ibu sudah masuk kala II Menyiapkan alat, obat, dan diri.Tanggal
: 04-03-2015
Pukul :20:30 WIBKeadaan ibu : Baik
TTV
: TD : 130/70 mmHg N : 80x/mnt
R: 24x/mntS : 36,8C
Kontraksi : 3x dalam 10 menit lamanya 30 detik
Djj
: 130x/mnt
PD
: Vagina teraba hangat, tidak ada tumor, konsistensi sudah tidak teraba lagi, porsio sudah tidak teraba lagi, pembukaan 10 cm, pres-kep UUK kiri depan,dilakukan amiotomi,air ketuban putih keruh 150 cc, penurunan kepala 1/5,kepala di H-III, tidak ada caput dan molase.KALA II
Data subjektif Ibu mengatakan sakitnya semakin kuat
Ibu mengatakan pengeluaran darah bercampur lendir semakin banyak
Ibu mengatakan ada rasa ingin meneran
Data Objektif Keadaan umun : Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Obs. TTV
: TD: 130/80 mmHg N:80x/mntR: 24 x/mntS: 36,8 C
Djj
: 148 x/mnt
Kontraksi
: 5 x dalam 10 menit lamanya 45 detik
PD Pukul
: 21:30 Wib, Paembukaan lengkap 10 cm, dilakukan amiotomi,persentasi kepala di H-III
Ibu ada dorongan untuk meneran, merasa ada tekanan pada anus, perinium menonjol, vulva dan anus membuka
Assament Ny. B Umur 21 tahun, GI P0 A0 M0, hamil 42 minggu, janin intra uterin tunggal hidup intra uterin, ibu inpartu kala II.
Planing Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin baik
Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu sudah boleh meneran
Membimbing ibu untuk meneran yang benar
Mengatur posisi ibu senyaman mungkin
Menghadirkan pendamping persalinan ( Suami )
Menanjurkan ibu untuk meneran pada saat his, dan jika tidak ada his menganjurkan ibu untuk istirahat
Meminta keluarga untuk memenuhi kebutuhan cairan ibu
Memberi dorongan kepada ibu
Melakukan episiotomi (derajat II ),berharap memperlebar jalan lahir
Menolong persalinan dengan tehnik APN :
Saat kepala berada 5-6 cm di depan vulva tangan kanan menahan perinium tangan kiri menahan pu cak kepala supaya tidak terjadi defleksi yang terlalu kuat, setelah kepala lahir periksa lilitan tali pusat dan tunggu putarab faksi luar, kemudian letakan tangan secara bifariental tarik kebawah untu, mengeluakan bahu anterir, tarik ke atas untuk mengeluarkan bahu posterior sanggah susur dan nilai.
Tanggal : 04-04-2015
Pukul : 21:35 Wib Ibu partus spontan pukul 21:30 WIB, Bayi perempuan dengan BB 3600 gram, PB 50 cm, apgar score 7/9 ,warna kulit kemerahan,tonus otot baik,anus ada,belitan tali pusat,tidak ada kelainan. Kondisi ibu baik Perdarahan normalKALA IIIData Subjektif Ibu mnegatakan lelah habis melahirkan
Ibu mengatakan perutnya mulas
Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir
Data Objektif Keadaan umum ibu
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Kontraksi
: Baik
Kandung kemih
: Tidak teraba penuh
Perdarahan
: 150 cc
Tampak tanda pelepasan plasenta : perubahan pada TFU, semburan darah secara tiba-tiba,tali pusat semakin panjang.
Assament Ny. B Umur 21 tahun, PIA0M0, ibu berada dalam proses persalinan kala III
Planning Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Menjelaskan pada ibu bahwa plasentanya belum lahir
Menganjurkan keluarga memberi minum
Memastikan tidak ada janin kedua
Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
Melakukan peregangan tali pusat terkendali
Memeriksa kelengkapan plasenta : plasenta lahir lengkap berat : 500 gram,diameter 15 cm,tebat : 3 cm, panjang tali pusat 52 cm, kontiledon lengkap,tidak ada pengkapuran Melakukan massase pada fundus
Melihat adanya robekan jalan lahir
Menjadi asistern heacting Tanggal : 04-03-2015
pukul : 21:40 WIB
Plasenta lahir lengkap secara spontan, warna merah segar, kotiledon lengkap tidak ada pengapuran, 500 gram, panjang kurang lebih 52 cm, insersi tali pusat sentralis terdapat 2 vena dan 1 arteri, TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, perinium ruptur derajat II.
KALA IVData subjektif Ibu mengatakan perutya mulas
Ibu mengatakan nyeri daerah jalan lahir
Ibu mengatakan lelah
Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya
Data Objektif Keadaan umum : Baik Kesadaran
: compos mentis Obs. TTV
: TD: 130/90 mmHg, N:82 x/mnt,R : 24 x/mnt, S: 36,6C TFU
: I jari di bawah pusat Perdarahan
: 150 cc Perineum
: terdapat robekan episiotomi derajat IIAssasment
Ny. B Umur 21 tahun PIA0M0, ibu berada dalam proses persalinan kala IV
Planning
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Mengobservasi TTV tiap 15 menit satu jam pertama, dan 30 menit satu jam kedua
Menjelaskan pada ibu akan dilakukan penjahitan pada perineumnya
Melakukan penjahitan teknik jelujur
Membersihkan alat genitalia ibu agar ibu merasa nyaman Menganjurkan ibu untuk membersihkan genitalianya dengan air bersih
Menganjurkan ibu untuk tidak menarik apa bila ada terasa benang saat mencuci kemaluannya.
Menganjurkan ibu untuk tidak pantang terhadap makanan Mengajarkan ibu dan kelurga massase fundus
Mengobservasi kontraksi uterus, kandung kemih dan perdarahan
Merapikan ibu,pasang pembalut,dan sarung ibu
Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK
Memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan ibu
Menganjurkan ibu untuk miring kiri dan kanan
Menganjurkan ibu untuk ambulasi dini
Memindahkan ibu ke ruangan nifas.Tanggal : 04-04-2015
pukul : 23:40 WIB
Keadan umum ibu baik
Kesadaran compos mentis
Tfu I jari di bawah pusat
TTV TD: 120/70 mmHg, N: 78 x mnt, R: 20 x/mnt, S:36,6 C
Ibu sudah menyusui bayinya
Uterus teraba keras
Ibu sudah miring kiri dan kanan
Ibu mengerti penjelsan bidan NAMA : DEWI MARINI NOVARISA
NIM : 121140981541161
TEMPAT PRAKTEK : RSUD.SANGGAU
PEMBIMBING : YUYUN YUNIARTI S.ST
TANGGAL: 04-03-2015
PRODI III KEBIDANAN
AKADEMI KEBIDANAN PANCA BHAKTI PONTIANAK
Gambar 3.1
Observasi DJJ
Gambar 3.2
Memeriksa belitan tali pusat
Gambar 3.3. pemeriksaan plasenta
Gambar 3.3
Dua jam setelah persalinan
44