BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

III.1 DefinisiNyeri kepala/sakit kepala/sefalgia adalah rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada daerah atas kepala memanjang dari orbital sampai ke daerah belakang kepala (area oksipital dan sebagian daerah tengkuk).1Nyeri kepala adalah nyeri yang berlokasi di atas garis orbitomeatal. Pendapat lain mengatakan nyeri atau perasaan tidak enak diantara daerah orbital dan oksipital yang muncul dari struktur nyeri yang sensitif.

III.2 EtiologiNyeri kepala penyebabnya multifaktorial, seperti:1. Kelainan emosional,2. Cedera kepala,3. Migrain,4. Demam,5. Kelainan vaskuler intrakranial otot,6. Massa intrakranial,7. Penyakit mata,8. Telinga/hidung.

III.3 PatogenesisMenurut H.G.Wolf terdapat 6 mekanisme dasar yang menimbulkan nyeri kepala yang berasal dari sumber intrakranial 1. Tarikan pada vena yang berjalan ke sinus venosus dari permukaan otak dan pergeseran sinus-sinus venosus utama. 2. Tarikan pada A. Meningea media 3. Tarikan pada pembuluh-pembuluh arteri besar di otak atau tarikan pada cabang-cabangnya. 4. Distensi dan dilatasi pembuluh-pembuluh nadi intrakranial (A.Frontalis, A. Temporalis, A. Discipitalies) 5. Inflamasi pada atau sekitar struktur kepala yang peka terhadap nyeri meliputi kulit kepala, periosteum, (m. frontalis, Ni temporalis, m.orsipiutlis. 6. Tekanan langsung pada nervus cranialis V, IX, X saraf spinal dan cervikalis bagian atas yang berisi banyak serabut aferen rasa nyeri.

Daerah yang tidak peka terhadap nyeri adalah parenkim otak, ependim ventrikel, pleksus koroideus, sebagian besar duramater, piarachnoid meningen meliputi konvektivitas otak dan tulang kepala. Tetapi rasa nyeri tersebut dapat dibangkitkan oleh karena tindakan fisik seperti batuk, mengejan yang meningkatkan tekanan intrakranial dan dapat memperburuk nyeri kepala berhubungan dengan perdarahan atau massa intrakranial. Setelah dilakukan lumbal fungsi (LP) rasa nyeri semakin hebat pada waktu mengangkat kepala dan berkurang dengan meletakkan kepala relatif lebih rendah. Pada nyeri kepala nocturnal tipe migraine kadang-kadang diperberat dengan posisi berbaring dan berkurang rasa nyeri jika penderita berdiri tegak.

III.4 Klasifikasi Nyeri KepalaI. Nyeri kepala PRIMER a. Migren b. Tension Type Headachec. Cluster headached. Other primary headaches

Nyeri kepala SEKUNDERa. Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan/atau leher.b. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler cranial atau servikalc. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non vaskuler intracranial.d. Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi atau withdrawalnya.e. Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi.f. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan hemostasisg. Nyeri kepala atau nyeri vaskuler berkaitan dengan kelainan kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau struktur facial atau kranial lainnya.h. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatrik.

TENSION TYPE HEADACHEDefinisi Tension Type Headache (TTH)Merupakan sensasi nyeri pada daerah kepala akibat kontraksi terus menerus otot-otot kepala dan tengkuk (M.splenius kapitis, M.temporalis, M.maseter, M.sternokleidomastoid, M.trapezius, M.servikalis posterior, dan M.levator skapula).

Etiologi dan Faktor Resiko Tension Type Headache (TTH)Etiologi dan Faktor Resiko Tension Type Headache (TTH) adalah:a. Stressb. Depresi,c. Bekerja dalam posisi yang menetap dalam waktu lama,d. Kelelahan mata,e. Kontraksi otot yang berlebihan,f. Berkurangnya aliran darah, dang. Ketidakseimbangan neurotransmitter seperti dopamin, serotonin, noerpinefrin, dan enkephalin.

Epidemiologi Tension Type Headache (TTH)TTH terjadi 78 % sepanjang hidup dimana Tension Type Headache episodik terjadi 63 % dan Tension Type Headache kronik terjadi 3 %. Tension Type Headache episodik lebih banyak mengenai pasien wanita yaitu sebesar 71% sedangkan pada pria sebanyak 56 %. Biasanya mengenai umur 20 40 tahun.

Klasifikasi Tension Type Headache (TTH)Nyeri kepala tipe tegang atau tension headche dapat diklasifikasikan:1) TTH episodik yang infrequent(paling tidak terdapat 10 episode serangan dalam 15 hari/bulannya dalam waktu > 3 bulan atau >180 hari/tahun).a. TTH kronik berhubungan dengan nyeri tekan perikranial.Ditambah gejala nyeri tekan yang bertambah pada daerah perikranial terhadap palpasi manual.b. TTH kronik tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial.Tanpa ada gejala pertambahan nyeri tekan pada daerah perikranial terhadap palpasi manual.

4) Probable TTHDijumpai memenuhi kriteria TTH akan tetapi kurang satu kritearia untuk TTh bercampur dengan salah satu kriteria probable migrain.a. Probable TTH episodik yang infrequentEpisode memenuhi kriteria ETTH akan tetapi kurang satu kriteria saja dari TTH episodik infrequent dan tidak memenuhi kriteria migrain tanpa aura dan tidak ada hubungan dengan penyakit nyeri kepala lain.b. Probable TTH episodik yang frequentEpisode memenuhi kriteria ETTH akan tetapi kurang satu kriteria saja dari TTH episodik frequent dan tidak memenuhi kriteria migrain tanpa aura dan tidak ada hubungan dengan penyakit nyeri kepala lain.c. Probable TTH episodik kronikNyeri kepala berlangsung > 15 hari/bulan selama > 3 bulan atau >180 hari/tahun, nyeri kepala berlangsung selama sekian jam atau terus menerus kontinyu, bilateral, rasa menekan/mengikat, intensitas ringan-sedang, tidak ada mual/muntah, mungkin ada fotofobia/fonofobia.

Gejala KlinikNyeri kepala tegang otot biasa berlangsung selama 30 menit hingga 1 minggu penuh. Nyeri bisa dirasakan kadang kadang atau terus menerus. Nyeri pada awalnya dirasakan pasien pada leher bagian belakang kemudian menjalar ke kepala bagian belakang selanjutnya menjalar ke bagian depan. Selain itu, nyeri ini juga dapat menjalar ke bahu. Nyeri kepala dirasakan seperti kepala berat, pegal, rasa kencang pada daerah bitemporal dan bioksipital, atau seperti diikat di sekeliling kepala. Nyeri kepala tipe ini tidak berdenyut..1,2,8Pada nyeri kepala ini tidak disertai mual ataupun muntah tetapi anoreksia mungkin saja terjadi. Pasien juga mengalami fotofobia dan fonofobia. Gejala lain yang juga dapat ditemukan seperti insomnia (gangguan tidur yang sering terbangun atau bangun dini hari), nafas pendek, konstipasi, berat badan menurun, palpitasi dan gangguan haid.1,8,9Pada nyeri kepala tegang otot yang kronis biasanya merupakan manifestasi konflik psikologis yang mendasarinya seperti kecemasan dan depresi. Oleh sebab itu, perlu dievaluasi adanya stres kehidupan, pekerjaan, kebiasaan, sifat kepribadian tipe perfeksionis, kehidupan perkawinan, kehidupan sosial, seksual, dan cara pasien mengatasinya. Keluhan emosi antara lain perasaan bersalah, putus asa, tidak berharga, takut sakit ataupun takut mati.1,9Pemeriksaan FisikTidak ada pemeriksaan fisik yang berarti untuk mendiagnosis nyeri kepala tegang otot ini. Pada pemeriksaan fisik, tanda vital harus normal, pemeriksaan neurologis normal.1,4Pemeriksaan yang dilakukan berupa pemeriksaan kepala dan leher serta pemeriksaan neurologis yang meliputi kekuatan motorik, refleks, koordinasi, dan sensasi. Pemeriksaan mata dilakukan untuk mengetahui adanya peningkatan tekanan pada bola mata yang bisa menyebabkan sakit kepala. Pemeriksaan daya ingat jangka pendek dan fungsi mental pasien juga dilakukan dengan menanyakan beberapa pertanyaan. Pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan berbagai penyakit yang serius yang memiliki gejala nyeri kepala seperti tumor atau aneurisma dan penyakit lainnya.1,4

Patofisiologi Tension Type Headache (TTH)Patofisiologi TTH masih belum jelas diketahui. Pada beberapa literatur dan hasil penelitian disebutkan beberapa keadaan yang berhubungan dengan terjadinya TTH sebagai berikut : (1) disfungsi sistem saraf pusat yang lebih berperan daripada sistem saraf perifer dimana disfungsi sistem saraf perifer lebih mengarah pada ETTH sedangkan disfungsi sistem saraf pusat mengarah kepada CTTH, (2) disfungsi saraf perifer meliputi kontraksi otot yang involunter dan permanen tanpa disertai iskemia otot, (3) transmisi nyeri TTH melalui nukleus trigeminoservikalis pars kaudalis yang akan mensensitasi second order neuron pada nukleus trigeminal dan kornu dorsalis ( aktivasi molekul NO) sehingga meningkatkan input nosiseptif pada jaringan perikranial dan miofasial lalu akan terjadi regulasi mekanisme perifer yang akan meningkatkan aktivitas otot perikranial. Hal ini akan meningkatkan pelepasan neurotransmitter pada jaringan miofasial, (4) hiperflesibilitas neuron sentral nosiseptif pada nukleus trigeminal, talamus, dan korteks serebri yang diikuti hipesensitifitas supraspinal (limbik) terhadap nosiseptif. Nilai ambang deteksi nyeri ( tekanan, elektrik, dan termal) akan menurun di sefalik dan ekstrasefalik. Selain itu, terdapat juga penurunan supraspinal decending pain inhibit activity, (5) kelainan fungsi filter nyeri di batang otak sehingga menyebabkan kesalahan interpretasi info pada otak yang diartikan sebagai nyeri, (6) terdapat hubungan jalur serotonergik dan monoaminergik pada batang otak dan hipotalamus dengan terjadinya TTH. Defisiensi kadar serotonin dan noradrenalin di otak, dan juga abnormal serotonin platelet, penurunan beta endorfin di CSF dan penekanan eksteroseptif pada otot temporal dan maseter, (7) faktor psikogenik ( stres mental) dan keadaan non-physiological motor stress pada TTH sehingga melepaskan zat iritatif yang akan menstimulasi perifer dan aktivasi struktur persepsi nyeri supraspinal lalu modulasi nyeri sentral. Depresi dan ansietas akan meningkatkan frekuensi TTH dengan mempertahankan sensitisasi sentral pada jalur transmisi nyeri, (8) aktifasi NOS (Nitric Oxide Synthetase) dan NO pada kornu dorsalis.Pada kasus dijumpai adanya stress yang memicu sakit kepala. Ada beberapa teori yang menjelaskan hal tersebut yaitu (1) adanya stress fisik (kelelahan) akan menyebabkan pernafasan hiperventilasi sehingga kadar CO2 dalam darah menurun yang akan mengganggu keseimbangan asam basa dalam darah. Hal ini akan menyebabkan terjadinya alkalosis yang selanjutnya akan mengakibatkan ion kalsium masuk ke dalam sel dan menimbulkan kontraksi otot yang berlebihan sehingga terjadilah nyeri kepala. (2) stress mengaktifasi saraf simpatis sehingga terjadi dilatasi pembuluh darah otak selanjutnya akan mengaktifasi nosiseptor lalu aktifasi aferen gamma trigeminus yang akan menghasilkan neuropeptida (substansi P). Neuropeptida ini akan merangsang ganglion trigeminus (pons). (3) stress dapat dibagi menjadi 3 tahap yaitu alarm reaction, stage of resistance, dan stage of exhausted. Alarm reaction dimana stress menyebabkan vasokontriksi perifer yang akan mengakibatkan kekurangan asupan oksigen lalu terjadilah metabolisme anaerob. Metabolisme anaerob akan mengakibatkan penumpukan asam laktat sehingga merangsang pengeluaran bradikinin dan enzim proteolitik yang selanjutnya akan menstimulasi jaras nyeri. Stage of resistance dimana sumber energi yang digunakan berasal dari glikogen yang akan merangsang peningkatan aldosteron, dimana aldosteron akan menjaga simpanan ion kalium. Stage of exhausted dimana sumber energi yang digunakan berasal dari protein dan aldosteron pun menurun sehingga terjadi deplesi K+. Deplesi ion ini akan menyebabkan disfungsi saraf.

Diagnosa Tension Type Headache (TTH)Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis dan pemeriksaan fisis yang normal. Anamnesis yang menunjukkan adanya faktor psikis sebagai latar belakang nyeri kepala ini semakin mengarahkan ke jenis nyeri kepala tegang otot. Selain itu karakteristik gejalanya juga dijadikan dasar untuk mendiagnosis nyeri kepala tipe ini sehingga informasi tentang tipe nyeri, lokasi, frekuensi dan durasinya harus jelas.8Tension Type Headache harus memenuhi syarat yaitu sekurang-kurangnya dua dari berikut ini :(1) adanya sensasi tertekan/terjepit/terikat,(2) intensitas ringan-sedang,(3) lokasi bilateral(4) tidak diperburuk aktivitas.(5) Selain itu, tidak ada mual muntah, (6) Mungkin ada fotofobia atau fonofobia.

Gejala klinis dapat berupa nyeri ringan- sedang-\berat, tumpul seperti ditekan atau diikat, tidak berdenyut, menyeluruh, nyeri lebih hebat pada daerah kulit kepala, oksipital, dan belakang leher, terjadi spontan, memburuk oleh stress, insomnia, kelelahan kronis, iritabilitas, gangguan konsentrasi, kadang vertigo, dan rasa tidak nyaman pada bagian leher, rahang serta temporomandibular.

Pemeriksaan Penunjang Tension Type Headache (TTH)Tidak ada uji spesifik untuk mendiagnosis TTH dan pada saat dilakukan pemeriksaa neurologik tidak ditemukan kelainan apapun. TTH biasanya tidak memerlukan pemeriksaan darah, rontgen, CT scan kepala maupun MRI.

Diferensial Diagnosa Tension Type Headache (TTH)1. MigrainIstilah migrain berasal dari kata Yunani yang berarti sakit kepala sesisi. Memang pada 2/3 penderita migrain, nyeri dirasakan secara unilateral, tetapi pada 1/3 lainnya dinyatakan pada kedua belah sisi secara bergantian dan tidak teratur. Rasa nyeri ini disebabkan oleh adanya dilatasi pembuluh darah besar intrakranial dan dibebaskannya substansi neurokinin ketika vasodilatasi terjadi. Penyebab vasodilatasi ini belum diketahui.3,10Terdapat dua syndrome klinis migrain, yaitu migrain dengan aura dan migrain tanpa aura. Selama beberapa tahun, migrain dengan aura dikatakan sebagai migrain klasik dan sindrom yang kedua dikatakan sebagai migrain umum. Migrain disertai aura diawali dengan adanya gangguan pada fungsi saraf, terutama visual, diikuti oleh nyeri kepala hemikranial (unilateral), mual, dan kadang muntah, kejadian ini terjadi berurutan selama beberapa jam kadang pula terjadi dalam sehari penuh bahkan lebih. Migrain tanpa aura merupakan nyeri kepala hemikranial disertai atau tanpa mual muntah yang terjadi secara tiba-tiba tanpa gangguan fungsi saraf sebagai pertanda dan gejala ini terjadi dalam beberapa menit atau jam. Aspek hemikranial dan sensasi berdenyut merupakan karakteristik paling khas yang membedakan migrain dengan jenis nyeri kepala lainnya.3,10

2. Nyeri kepala ClusterNyeri kepala cluster merupakan sindroma nyeri kepala yang lebih sering terjadi pada pria dibanding wanita. Nyeri kepala cluster ini pada umumnya terjadi pada usia yang lebih tua dibanding dengan migraine. Nyeri pada sindrom ini terjadi hemikranial pada daerah yang lebih kecil dibanding migraine, sering kali pada daerah orbital, sehingga dikatakan sebagai klaster. Jika serangan terjadi, nyeri ini dirasakan sangat berat, nyeri tidak berdenyut konstan selama beberapa menit hingga 2 jam. Namun pada penelitian yang dilakukan oleh Donnet, kebanyakan pasien mengalami serangan dengan durasi 30 hingga 60 menit.10 Tidak seperti migraine, nyeri kepala cluster selalu unilateral dan biasanya terjadi pada region yang sama secara berulang-ulang. Nyeri kepala ini umumnya terjadi pada malam hari, membangunkan pasien dari tidur, terjadi tiap hari, seringkali terjadi lebih dari sekali dalam satu hari. Nyeri kepala ini bermulai sebagai sensasi terbakar (burning sensastion) pada aspek lateral dari hidung atau sebagai sensasi tekanan pada mata. Injeksi konjunctiva dan lakrimasi ipsilateral, kongesti nasal, ptosis, photophobia, sindrom Horner, bahkan ditemukan pula pasien dengan gejala gastrointestinal.10

Terapi Tension Type Headache (TTH)Pembinaan hubungan empati awal yang hangat antara dokter dan pasien merupakan langkah pertama yang sangat penting untuk keberhasilan pengobatan. Penjelasan dokter yang meyakinkan pasien bahwa tidak ditemukan kelainan fisik dalam rongga kepala atau otaknya dapat menghilangkan rasa takut akan adanya tumor otak atau penyakit intrakranial lainnya.2Penilaian adanya kecemasan atau depresi harus segera dilakukan. Sebagian pasien menerima bahwa kepalanya berkaitan dengan penyakit depresinya dan bersedia ikut program pengobatan sedangkan pasien lain berusaha menyangkalnya. Oleh sebab itu, pengobatan harus ditujukan kepada penyakit yang mendasari dengan obat anti cemas atau anti depresi serta modifikasi pola hidup yang salah, disamping pengobatan nyeri kepalanya. Bila depresi berat dengan kemungkinan bunuh diri maka pasien harus dirujuk ke ahli jiwa2Saat nyeri timbul dapat diberikan beberapa obat untuk menghentikan atau mengurangi sakit yang dirasakan saat serangan muncul. Penghilang sakit yang sering digunakan adalah: acetaminophen dan NSAID seperti aspirin, ibuprofen, naproxen, dan ketoprofen. Acetaminophen efektif untuk sakit kepala sedang sampai berat dalam dosis tinggi. Efek samping acetaminophen lebih jarang ditemukan, tetapi penggunaan dalam dosis besar untuk waktu yang lama bisa menyebabkan kerusakan hati yang berat. NSAID efektif dalam dosis yang lebih rendah. Efek samping yang ditemukan antara lain mual, diare atau konstipasi, sakit perut, perdarahan dan ulkus. Pengobatan kombinasi antara acetaminophen atau aspirin dengan kafein atau obat sedatif biasa digunakan bersamaan. Cara ini lebih efektif untuk menghilangkan sakitnya, tetapi jangan digunakan lebih dari 2 hari dalam seminggu dan penggunaannya harus diawasi oleh dokter.4,5,8Relaksasi selalu dapat menyembuhkan TTH. Pasien harus dibimbing untuk mengetahui arti dari relaksasi yang mana dapat termasuk bed rest, massage, dan/ atau latihan biofeedback. Pengobatan farmakologi adalah simpel analgesia dan/atau mucles relaxants. Ibuprofen dan naproxen sodium merupakan obat yang efektif untuk kebanyakan orang. Jika pengobatan simpel analgesia (asetaminofen, aspirin, ibuprofen, dll.) gagal maka dapat ditambah butalbital dan kafein (dalam bentuk kombinasi seperti Fiorinal) yang akan menambah efektifitas pengobatan.

Prognosis dan Komplikasi Tension Type Headache (TTH)TTH pada kondisi dapat menyebabkan nyeri yang menyakitkan tetapi tidak membahayakan. Nyeri ini dapat sembuh dengan perawatan ataupun dengan menyelesaikan masalah yang menjadi latar belakangnya jika penyebab TTH berupa pengaruh psikis. Nyeri kepala ini dapat sembuh dengan terapi obat berupa analgesia. TTH biasanya mudah diobati sendiri. Prognonis penyakit ini baik, dan dengan penatalaksanaan yang baik maka > 90 % pasien dapat disembuhkan.Komplikasi TTH adalah rebound headache yaitu nyeri kepala yang disebabkan oleh penggunaan obat-obatan analgesia seperti aspirin, asetaminofen, dll yang berlebihan.

Pencegahan Tension Type Headache (TTH)Pencegahan TTH adalah dengan mencegah terjadinya stress dengan olahraga teratur, istirahat yang cukup, relaksasi otot (massage, yoga, stretching), meditasi, dan biofeedback. Jika penyebabnya adalah kecemasan atau depresi maka dapat dilakukan behavioral therapy. Selain itu, TTH dapat dicegah dengan mengganti bantal atau mengubah posisi tidur dan mengkonsumsi makanan yang sehat.

14